第一篇：2013.1業(yè)務(wù)學習核心制度

時間：2013.1.8

地點：產(chǎn)科護辦

內(nèi)容：護理核心制度

組織：孟平

主講：孟平

參加：魏秀云，趙麗麗，賈曉陽，馬艷芬，邵忠麗，實習生：杜娟

未參加自學后請簽字：

學習要點

1.值班交接班制度

2.查對制度

3.危重患者搶救制度。

答題：見1月三基考試卷

▲值班交接班制度

一、各病區(qū)應(yīng)安排護理人員晝夜值班，值班人員應(yīng)堅守工作崗位，有效履行職責。

二、根據(jù)病區(qū)情況安排兩班制或APN排班。各護理單元在病區(qū)正常排班的基礎(chǔ)上實施彈性排班，根據(jù)各時段工作量變動情況合理調(diào)配、使用病區(qū)護理人員。

三、各護理單元在正?？茖W合理排班的情況下，設(shè)立一線、二線聽班，聽班人員必須保證電話24小時暢通，一線聽班在接到電話后半小時內(nèi)到位，二線聽班在1小時內(nèi)到位。當班護士在值班期間突遇護理工作量驟增，本班護理人員難以應(yīng)對時，責任組長須向病區(qū)護士長提出申請，護士長立即啟動一、二線聽班，協(xié)助完成相應(yīng)工作，保證護理質(zhì)量。

四、每班必須按時交接班，接班者應(yīng)提前10分鐘進入病區(qū)，閱讀交班記錄及相關(guān)護理文書。在接班者未到之前，交班者不得離開崗位。

五、值班者必須在交班前完成本班的各項工作，遇有特殊情況，必須做詳細交代，與接班者共同做好交接后方可離去。各班必須寫好交班記錄；白班為夜班做 1

好用物準備，如消毒敷料、試管、標本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于夜班工作。

六、所有患者都須床頭交接班。交班中發(fā)現(xiàn)病情、治療器械、物品交代不清，應(yīng)立即查問。接班時發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負責；接班后如因交班不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負責。

七、晨會集體交班由護士長主持，晚交班由帶班組長組織，在班人員應(yīng)認真聽取交班報告，要求做到交班時護理文書要寫清，口頭要講清，患者床頭要看清，如交代不清不得下班。

八、交班內(nèi)容

（一）患者總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)以及新入院、危重患者、搶救患者、大手術(shù)后或有特殊檢查處理、病情變化及思想情緒波動的患者，均應(yīng)詳細交代。

（二）醫(yī)囑執(zhí)行情況、重癥護理記錄、各種檢查標本采集及各種處置完成情況，對尚未完成的工作，應(yīng)向接班者交代清楚。

（三）查看昏迷、癱瘓等危重患者有無壓瘡，基礎(chǔ)護理完成情況，各種導管固定和通暢情況。

（四）常備貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、功能狀態(tài)等，接班者簽全名。

（五）交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求，查看各項工作的落實情況。

九、遇有下列情況時，不得進行交接班

（一）處理緊急事故或搶救時（但可在告一段落時，得到護士長同意，進行交接班）；

（二）交班人員因特殊情況暫時離開工作崗位時；

（三）接班人員遇意外情況無法正常接班時。

▲查對制度

在臨床診療過程中，須嚴格確認患者身份，履行“查對制度”，至少同時使用姓名、住院號（門診號）兩項核對患者身份。為了確保安全也可另加年齡、性別、床號等信息進一步確認患者身份，禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)。確認患者身份時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，讓患者陪同人員陳述患者姓名。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對，確保對正確的患者實施正確的治療。

一、醫(yī)囑查對

（一）醫(yī)師開具醫(yī)囑、處方或進行診療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）等信息。

（二）執(zhí)行醫(yī)囑時，值班護士必須認真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，對有疑問的醫(yī)囑須與醫(yī)師確認，無誤后打印各種執(zhí)行單。

（三）處理醫(yī)囑，應(yīng)做到班班查對。

（四）處理醫(yī)囑者及查對者，均應(yīng)簽全名。臨時醫(yī)囑執(zhí)行者，要記錄執(zhí)行時間。

（五）所有醫(yī)囑須經(jīng)核對無誤后方可執(zhí)行，特殊醫(yī)囑須有第二人核對后方可執(zhí)行。

（六）搶救患者時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復誦一遍，醫(yī)師核實無誤后方可執(zhí)行，并保留用過的空安瓿，搶救完畢，醫(yī)師要及時補開醫(yī)囑并簽名。安瓿保留至搶救結(jié)束，經(jīng)兩人核實后方可棄去。

二、服藥、注射、處置查對

（一）服藥、注射、處置前必須嚴格執(zhí)行“三查十對一注意”制度（三查：操作前查、操作中查、操作后查；十對：對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期；一注意：注意用藥后的反應(yīng)）。

（二）備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑有無變質(zhì)；安瓿、針劑有無裂痕，注意有效期和批號，溶液有無沉淀、渾濁、絮狀物等（須在振動后觀察）。如質(zhì)量不符合要求、有疑問、標簽不清者，一律不得使用。

（三）擺藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。

（四）口服藥應(yīng)協(xié)助患者服用后，方可離開。

（五）易致過敏藥物，如青霉素、頭孢類等，給藥前必須詢問有無過敏史，檢查皮試結(jié)果，皮試陰性方可應(yīng)用；如皮試陽性，禁止應(yīng)用，并在病歷牌、腕帶予以標識。對于存在個體差異，易引起過敏反應(yīng)的藥物，也必須在用藥前詢問患者有無過敏史。例如：磺胺類藥物等。使用毒麻、精神類及高危藥品時，要經(jīng)過雙人核對，用后保留安瓿。

（六）多種藥物同時應(yīng)用時，必須注意藥物配伍禁忌。

（七）發(fā)藥、注射時，如患者提出疑問，應(yīng)及時查對，無誤方可執(zhí)行。

三、輸血查對

（一）血樣采集查對

1、采血前須確認患者信息，將專用標簽（條形碼）貼于試管。

2、醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者病室、床號、住院號/門急診號、姓名、性別、年齡、手腕帶、血型和診斷，采集者簽名。

3、抽血時如有疑問，不能在錯誤的輸血申請單和標簽上直接修改，應(yīng)重新核對，確認無誤后重新填寫（打印）輸血申請單及標簽。

4、醫(yī)務(wù)人員將血樣標本送至輸血科，并與輸血科工作人員當面共同核對患者相關(guān)信息。

（二）發(fā)血取血查對

1、血型鑒定和交叉配血試驗，輸血科工作人員要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

2、發(fā)血時，輸血科工作人員要與取血人員共同查對科別、病室、床號、住院號/門急診號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液質(zhì)量。發(fā)血后，受血者血液標本保留24小時，以備必要時查對。

3、遇有下列情形之一，一律不得發(fā)?。海?）標簽破損、字跡不清；（2）血袋破損、漏血；（3）血液中有明顯的凝塊；（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色；（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；（6）未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；（7）紅細胞層呈紫紅色；（8）過期或其他須查證的情況。

4、醫(yī)務(wù)人員到輸血科取血時，取血人員與輸血科人員共同核對科別、病室、床號、住院號/門急診號、姓名、性別、住院號、交叉配血實驗結(jié)果。

5、對血袋包裝進行核查：血站的名稱及其許可證號、獻血者血型、血液品種、血量、采血日期、有效期及時間、儲存條件、血袋編號、血液外觀，確認無誤后注明取血時間并簽名。

（三）輸血查對

1、輸血前患者查對：須由2名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單上患者床號、姓名、住院號、血型、血量，核對血袋上標簽的編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進行下一步檢查。

2、輸血前用物查對：檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。

3、輸血時，由兩名醫(yī)護人員（攜帶病歷及輸血記錄單）共同到患者床旁確認受血者，并核對患者床號、姓名、住院號、手腕帶、血型、血液成分、血量，血袋編號、與病人的交叉配血結(jié)果等。

4、輸血后，再次核對醫(yī)囑及輸血信息，將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫），至少保存24小時。

四、飲食查對

（一）每日查對醫(yī)囑后，核對床號、姓名及飲食種類。

（二）飲食前查對飲食與醫(yī)囑是否相符。

（三）開飯時在患者床前再次查對。

（四）對特殊治療飲食、檢查飲食，護士應(yīng)查對落實。

▲危重患者搶救制度

一、危重患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負責組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師或本科聽班人員。特殊患者或需跨科協(xié)同搶救的患者應(yīng)及時報請醫(yī)務(wù)科、護理部和分管院長，以便組織有關(guān)科室共同進行搶救工作。

二、各科室接到搶救急會診通知，應(yīng)由主治醫(yī)師資格及以上人員在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場參加搶救工作，主治醫(yī)師及以上人員如因其他醫(yī)療工作需要無法及時會診，應(yīng)由住院總醫(yī)師或者值班醫(yī)師先到達現(xiàn)場參加搶救，不得以任何借口拒絕、延誤搶救。同時將情況向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師在其他醫(yī)療工作結(jié)束后應(yīng)及時到達現(xiàn)場，指導搶救工作。

三、參加搶救的醫(yī)護人員應(yīng)嚴格遵守相關(guān)法律法規(guī)，執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度和各種技術(shù)操作規(guī)程，尊重患者及家屬的知情同意權(quán)，嚴防差錯事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

四、參加搶救工作的護理人員應(yīng)嚴格執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，密切觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，醫(yī)師應(yīng)及時補開醫(yī)囑。

五、搶救過程應(yīng)由責任醫(yī)師及時、詳實、準確記錄，搶救過程中來不及記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記。

六、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應(yīng)有專人負責，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。房間進行終末消毒。

七、安排有權(quán)威的專門人員及時向患者家屬或單位講明病情及預后，以期取得家屬或單位的配合。涉及到醫(yī)療糾紛及法律法規(guī)的，應(yīng)及時報醫(yī)務(wù)科、護理部等相應(yīng)部門。

八、需跨科搶救的危重患者，原則上由醫(yī)務(wù)科或分管院長領(lǐng)導搶救工作，并指定主持搶救工作者。

九、搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。

十、科主任、護士長應(yīng)定期對搶救病例組織討論，總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓，不斷提高危重患者搶救水平。

第二篇：青年教師業(yè)務(wù)學習培訓制度

青年教師業(yè)務(wù)學習培訓制度

青年教師的快速成長和進步是學院實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵所在，對學院的未來有著至關(guān)重要的作用。為加快青年教師群體的成長，培養(yǎng)造就一支師德高、理念新、業(yè)務(wù)精、能力強的青年教師團隊，特制訂本制度。

一、指導思想

結(jié)合我院青年教師的實際，圍繞思想信仰、敬業(yè)態(tài)度、操守德行、學問修養(yǎng)、業(yè)務(wù)能力、管理水平等方面，努力開展以理想、責任、敬業(yè)、奉獻為主旋律的師德師風教育活動，開展業(yè)務(wù)培訓，全面提升青年教師的思想水平、道德修養(yǎng)、學科素質(zhì)、工作技能、科研能力、實踐與創(chuàng)新能力，努力建設(shè)一支綜合素質(zhì)優(yōu)良、思想穩(wěn)定、富有活力和創(chuàng)新精神的青年教師隊伍，為我院更好發(fā)展奠定堅實的人才基礎(chǔ)。

二、培養(yǎng)對象 青年教師。

三、培養(yǎng)目標

⒈熱愛培訓事業(yè)，愛崗敬業(yè)，具有強烈的事業(yè)心和責任感，具有高尚的職業(yè)道德修養(yǎng)。

⒉具有扎實的教學基本功，能夠熟練運用現(xiàn)代教育技術(shù)和信息技術(shù)以及心理學、管理學方面的知識。⒊具有扎實的基礎(chǔ)理論和專業(yè)知識，具備一定的教科研能力，能夠獨擋一面，勝任培訓工作。

⒋具備較強的教育管理能力，勝任管理工作。

四、培養(yǎng)途徑和方法

1.制定發(fā)展規(guī)劃：明確發(fā)展培養(yǎng)目標，建立完善獎勵考核制度。

2.學院組織培訓：培訓內(nèi)容包括教育法律法規(guī)和政策、現(xiàn)代教育教學理論與實踐、教育科研基本知識、師德修養(yǎng)、提高教育教學質(zhì)量的策略與方法、心智模式修煉、心理健康教育與教師心理素質(zhì)提高等內(nèi)容。

培訓師資多渠道：請外面的專家講學，或請本地、本院的優(yōu)秀教師作講座。

培訓形式有：自學、集中培訓、小組討論、專題研究等。3.加強理論學習：培養(yǎng)良好的自我學習習慣，鼓勵教師閱讀教育、教學理論書籍，考取相關(guān)職業(yè)資格。

4.進行教學業(yè)務(wù)學習：主要以觀看名師教學錄像和點評講座等形式。

5.舉行教學展示：鼓勵青年教師參加各級、各類教學比武活動，對獲得榮譽的教師，學院給予獎勵。鼓勵青年教師主動請纓，向?qū)W院提出申請，開設(shè)公開課，學校協(xié)助邀請他人指導和觀摩。6.組織參觀學習：學院組織青年教師外出參觀學習、聽課評課、對口交流等活動。

7.召開各種座談：⑴學員座談會：聽取學員對青年教師的意見，并及時將意見反饋給教師；⑵青年教師座談會：聽取有關(guān)學習、工作、生活等方面的意見，交流、總結(jié)教學實踐中的得失與體會；⑶行政領(lǐng)導研討會：就青年教師培養(yǎng)工作專題進行意見交流，總結(jié)經(jīng)驗，完善培養(yǎng)措施。

五、考核評比

1.定期對青年教師進行全面考核，考核結(jié)果分為優(yōu)秀、良好、合格、基本合格和不合格五個等級。

其中：師德方面有嚴重問題者，視為考核不合格；不思進取，業(yè)務(wù)能力無長進，學員反映強烈不滿者，視為考核不合格。

2.對于考核優(yōu)秀的青年教師，給予表彰獎勵。同時，優(yōu)先推薦參加上級組織的評優(yōu)、評先、晉升，優(yōu)先安排參加更高級別教師培訓。

第三篇：調(diào)度業(yè)務(wù)學習培訓制度（定稿）

中國神華能源神東煤炭集團錦界煤礦

調(diào)度業(yè)務(wù)學習培訓制度

為了進一步提高調(diào)度質(zhì)量，充分發(fā)揮調(diào)度在生產(chǎn)中的指揮協(xié)調(diào)作用，確保礦井各項任務(wù)順利完成，特制定調(diào)度業(yè)務(wù)學習培訓制度。

一、培訓原則：

1、理論與實踐相結(jié)合的原則

結(jié)合礦井實際生產(chǎn)情況，要學以致用，使所學的理論知識能夠為礦井安全生產(chǎn)服務(wù)。

2、因地制宜的原則

本學習計劃以自學為主，對專業(yè)性較強的有關(guān)知識，聘請本礦的工程技術(shù)人員和專業(yè)技術(shù)人員作輔導（不包括公司組織的培訓）。

3、“請進來、走出去”原則。

結(jié)合礦井實際，利用廠家服務(wù)工程師在礦現(xiàn)場進行培訓、使調(diào)度員不斷掌握現(xiàn)代知識。利用休息時間，到各礦井和公司進行現(xiàn)場參觀學習、提高感性認識、提高實踐應(yīng)用水平。

4、循序漸進的原則。

運用科學的學習方法，扎扎實實的從基礎(chǔ)理論學起，不貪多求快，不搞形式主義。

二、培訓目標：

1、通過培訓學習，使調(diào)度人員進一步掌握《煤礦安全規(guī)程》、《作業(yè)規(guī)程》、《操作規(guī)程》，掌握了各種規(guī)程，做到按章指揮礦井生產(chǎn)，達到無“三違”現(xiàn)象發(fā)生的目標。

2、通過政治學習來提高思想覺悟，培養(yǎng)人人爭做優(yōu)秀調(diào)度員的意識，做到在崗一分鐘，奉獻六十秒。

3、熟悉調(diào)度業(yè)務(wù)理論知識，掌握調(diào)度的應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容，能夠勝任錦界煤礦調(diào)度室

中國神華能源神東煤炭集團錦界煤礦

調(diào)度本職工作，通過學習逐步提高業(yè)務(wù)水平和工作質(zhì)量，在原來調(diào)度工作的基礎(chǔ)上有明顯的提高。

三、培訓辦法及紀律：

1、每周調(diào)度室所有人員進行一次集中學習，主要學習公司及礦里的規(guī)章制度，使調(diào)度員熟悉各種規(guī)章制度，做到按章指揮礦井安全生產(chǎn)。

2、每月請礦里的工程技術(shù)人員給調(diào)度員進行培訓，主要學習采、掘、機電、運輸、通風等方面的專業(yè)知識。使調(diào)度員熟悉礦井各系統(tǒng)的知識，做到指揮生產(chǎn)有序，合理。

3、每月組織調(diào)度員深入現(xiàn)場不少于10次，讓調(diào)度員熟悉現(xiàn)場情況，做到指揮生產(chǎn)不盲目。

4、調(diào)度室要積極參加礦里的各種講座和培訓，不斷提高各種專業(yè)理論知識，熟悉最新的采掘工藝和技術(shù)要求。

5、每三個月進行一次模擬考試，主要考核調(diào)度員對各專業(yè)及現(xiàn)場的熟悉和理解程度，按照考試成績有針對性的進行培訓。讓培訓成為提高調(diào)度員業(yè)務(wù)水平的有效手段，使調(diào)度業(yè)務(wù)水平不斷提升，更好的為礦井安全生產(chǎn)服務(wù)。

錦界煤礦調(diào)度室

第四篇：調(diào)度業(yè)務(wù)學習培訓制度

調(diào)度業(yè)務(wù)學習培訓制度

一、培訓原則：

1、理論與實踐相結(jié)合的原則 結(jié)合礦井實際生產(chǎn)情況，要學以致用，使所學的理論知識能夠為 礦井安全生產(chǎn)服務(wù)。

2、因地制宜的原則 本學習計劃以自學為主，對專業(yè)性

較強的有關(guān)知識，聘請本礦的 工程技術(shù)人員和專業(yè)技術(shù)人

員作輔導（不包括公司組織的培訓）。

3、“請進來、走出去”原則。結(jié)合礦井實際，利用廠

家服務(wù)工程師在礦現(xiàn)場進行培訓、使調(diào)度 員不斷掌握現(xiàn)代

知識。利用休息時間，到各礦井和公司進行現(xiàn)場參觀 學習、提高感性認識、提高實踐應(yīng)用水平。

4、循序漸進的原則。運用科學的學習方法，扎扎實實的從基礎(chǔ)理論學起，不貪多求快，不搞形式主義。

二、培訓目標：

1、通過培訓學習，使調(diào)度人員進一步掌握 《煤礦安全

規(guī)程》 《作、業(yè)規(guī)程》、《操作規(guī)程》，掌握了各種規(guī)程，做到按章指揮礦井生產(chǎn)，達到無“三違”現(xiàn)象發(fā)生的目標。

2、通 過政治學習來提高思想覺悟，培養(yǎng)人人爭做優(yōu)秀

調(diào)度員的意 識，做到在崗一分鐘，奉獻六十秒。

3、熟悉調(diào)度業(yè)務(wù)理論知識，掌握調(diào)度的應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容，通過學習逐步提高業(yè)務(wù)水平和工作質(zhì)量，在原來調(diào)度工作的基礎(chǔ)上有明顯的提高。

三、培訓辦法及紀律：

1、每周調(diào)度室所有人員進行一次集中學習，主要學習

公司及礦里 的規(guī)章制度，使調(diào)度員熟悉各種規(guī)章制度，做到按章指揮礦井安全生產(chǎn)。

2、每月請礦里的工程技術(shù)人員給調(diào)度員進行培訓，主

要學習采、掘、機電、運輸、通風等方面的專業(yè)知識。使調(diào)度員熟悉礦井各系統(tǒng) 的知識，做到指揮生產(chǎn)有序，合理。

3、每月組織調(diào)度員深入現(xiàn)場不少于 10 次，讓調(diào)度員

熟悉現(xiàn)場情 況，做到指揮生產(chǎn)不盲目。

4、調(diào)度室要積極參加礦里的各種講座和培訓，不斷提

高各種專業(yè) 理論知識，熟悉最新的采掘工藝和技術(shù)要求。

5、每三個月進行一次模擬考試，主要考核調(diào)度員對各

專業(yè)及現(xiàn)場 的熟悉和理解程度，按照考試成績有針對性的進行培訓。讓培訓成為 提高調(diào)度員業(yè)務(wù)水平的有效手段，使調(diào)度業(yè)務(wù)水平不斷提升，更好的 為礦井安全生產(chǎn)服務(wù)。

第五篇：核心制度(修訂)

醫(yī)療核心制度目錄

1.醫(yī)療質(zhì)量管理制度 2.首診負責制 3.查房制度 4.會診制度 5.轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度 6.查對制度 7.病例討論制度 8.值班、交接班制度

9.重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故及異常醫(yī)療信息報告制度10.醫(yī)療技術(shù)管理制度

11.手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級管理規(guī)范 12.急危重病人搶救及報告制度 13.病歷書寫基本規(guī)范 14.分級護理指導原則 15.患者知情同意告知制度 16.手術(shù)安全核查制度

醫(yī)療質(zhì)量管理制度

一、院、科二級醫(yī)療質(zhì)量體系：

（一）院級質(zhì)控職能部門：由醫(yī)務(wù)科、護理部、院感科行使院級質(zhì)控職能，對臨床醫(yī)技科室進行指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督。

（二）科級質(zhì)控：科室主任、護士長、質(zhì)控員，行使科級質(zhì)控職能，全面負責本科醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

（三）院級質(zhì)控組織：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會。

二、制定質(zhì)量管理方案

質(zhì)量管理方案內(nèi)容包括：本科質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。

三、落實醫(yī)療核心制度在病歷質(zhì)量中的管理 重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理。

四、落實員工質(zhì)量、安全教育、培訓

（一）進行全員質(zhì)量和安全教育，樹立質(zhì)量、安全意識；

（二）嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；

（三）醫(yī)務(wù)人員“三基”（基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能）訓練人人達標。

五、質(zhì)量管理方案落實及結(jié)果考核

（一）各級質(zhì)管組織通過檢查、分析、評價、反饋等措施形成質(zhì)控報告，定期、逐級上報；

（二）考核：每月醫(yī)療質(zhì)量與安全評價結(jié)果，納入科室中干、員工績效評價及科室目標考核。

六、加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量管理

（一）用《診療常規(guī)》指導診療工作；

（一）用“臨床路徑”，規(guī)范診療行為。

七、建立不良醫(yī)療事件報告及質(zhì)詢制度

（一）鼓勵不良事件報告

（二）質(zhì)詢、分析不良事件發(fā)生的原因，促進對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運行機制與程序的改進。

首診負責制

一、首診：病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時對病人進行必要的檢查、初步診斷與處理，并書寫病歷。詳細登記門診日志，注明病人的去向或轉(zhuǎn)歸備查。

二、多科會診救治：

（一）診斷為非本科疾患，需請其它科會診。請會診前須先經(jīng)本科上級醫(yī)師查看病人并同意。被邀科室須有二線醫(yī)師以上人員參加會診。

（二）若屬危重搶救病人，首診醫(yī)師必須及時搶救病人，同時向上級醫(yī)師匯報。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。

（三）被邀會診的科室醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫(yī)師書面交待。

（四）會診意見執(zhí)行：兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫(yī)師負責處理并上報醫(yī)務(wù)科或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。

（五）復合傷救治：復合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應(yīng)的處理并及時做病歷記錄。

三、暢通首診綠色通道

先救先治后補手續(xù)：醫(yī)師對需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時由病人陪同人員辦理掛號和交費等手續(xù)，不得因強調(diào)掛號、交費等手續(xù)延誤搶救時機。

四、認真評估，把握轉(zhuǎn)診

首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，可由責任醫(yī)師(必要時由醫(yī)務(wù)科或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。

五、罰則

凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當事人和科室的責任。

查房制度

一、查房基本要求

（一）參加人員：科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房應(yīng)有住院醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加。

（二）查房頻次：

1、科主任、主任醫(yī)師查房每周１—２次；

2、主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進行；

3、住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。對危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。

4、護士長組織護理人員每月進行一次護理查房，主要檢查護理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實際教學。

（三）查房程序：

1、查房前醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、Ｘ光片，各項有關(guān)檢查報告及所需用的檢查器材等。

2、查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責：

①經(jīng)治的住院醫(yī)師：報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。②主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。

二、查房的內(nèi)容：

（一）科主任、主任醫(yī)師查房： 1.要解決疑難病例；

2.審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃； 3.決定重大手術(shù)及特殊檢查治療； 4.抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量； 5.聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見； 6.進行必要的教學工作。

（二）主治醫(yī)生查房：

1.對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；

2.聽取醫(yī)師和護士的反映； 3.傾聽病員的陳述；

4.檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；

5.了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見； 6.檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果； 7.決定出、轉(zhuǎn)院問題。

（三）住院醫(yī)師查房：

1.要求先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時巡視一般病員； 2.檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見； 3.檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；

4.給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑； 5.檢查病員飲食情況；

6.主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。

（四）院領(lǐng)導及職能部門查房

醫(yī)院主管或分管業(yè)務(wù)院領(lǐng)導及醫(yī)療、護理、院感科室主任每月參加1次各科查房，檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。

會診制度

一、會診范圍

1.疑難病人，三日內(nèi)不能確診者； 2.門診病人二日內(nèi)不能確診者； 3.危重病人；

4.對治療效果不滿意的病人；

5.本科住院病人合并其他科疾病，需協(xié)助診斷和處置的病人； 6.有醫(yī)療糾紛的病人； 7.發(fā)生交叉感染的病人；

8.出現(xiàn)異常或者嚴重合并癥的病人；

二、會診申請及組織實施

（一）會診形式

1.科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。

2.科間平會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診申請單。應(yīng)邀醫(yī)師在兩天（48小時）內(nèi)完成，并寫會診記錄。如需?？茣\的輕病員，主管醫(yī)師與?？漆t(yī)師溝通后可到?？茩z查。

3.急診會診：危重病人可以電話邀請，院區(qū)內(nèi)急會診必須在10分鐘內(nèi)到位，搶救患者時被邀請的人員必須隨請隨到，被邀請科室不得以任何理由拒絕會診，嚴禁會診醫(yī)師不親自查看病人進行電話會診。

4.院內(nèi)大會診：由請會診科室科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，確定會診時間，通知有關(guān)人員參加。由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。

①由主管科室主任提出，醫(yī)務(wù)科審批；

②醫(yī)務(wù)科聯(lián)系院外會診專家，通知有關(guān)人員參加并主持會診； ③經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史，做好會診前的準備和會診記錄。5．院際間會診制度：科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診（院外會診）

①本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，主管醫(yī)師填寫《豐都縣人民醫(yī)院邀請院外專家會診申請單》（以下簡稱《邀請院外專家會診申請單》）經(jīng)本科室主任審批簽字；

②《邀請院外專家會診申請單》內(nèi)容包括患者病歷摘要、會診目的、確定請求會診醫(yī)院的相關(guān)專業(yè)(或會診醫(yī)師)、會診時間、患者或其親屬書面意見等；

③報醫(yī)務(wù)科審批后與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診相關(guān)事宜；

④必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進行書面會診。

⑤會診時由醫(yī)務(wù)科或分管業(yè)務(wù)領(lǐng)導主持，科主任或受委托的副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師陪同，主管醫(yī)師要詳細介紹病情，做好會診前的準備工作，并做好會診記錄。

（二）會診申請?zhí)顚? 1.會診由病房主治醫(yī)師決定，住院醫(yī)師填寫會診單；

2.會診單須詳細填寫申請單的申請會診項目，簡要重點描述病人的病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請時間具體到日。

（三）會診醫(yī)師資格認定: 1.由有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的總住院醫(yī)師(二線)或主治醫(yī)師職稱以上的醫(yī)師承擔院內(nèi)會診工作。2.如被邀請科室的會診醫(yī)師因故不能及時到場，須請該科其他同級醫(yī)師或上級醫(yī)師代為會診。

3.對特殊或疑難重癥病人需要專家或科主任會診者，須由申請會診科室的科室主任(或副主任醫(yī)師)同意。4.院內(nèi)急會診如二線醫(yī)師正在手術(shù)或搶救病人，由三線醫(yī)師或上級醫(yī)師（副主任以上醫(yī)師或科主任）及時完成會診。

（四）會診醫(yī)師職責及注意事項:

1、詳細閱讀病歷，了解患者的病情，親自診察病人；

2、會診后須書寫會診記錄。①會診記錄包括會診意見和建議；

②會診醫(yī)師的科室、會診時間及會診醫(yī)師簽名。

3、會診過程中要嚴格執(zhí)行診療規(guī)范，充分尊重病人的知情權(quán)，對疑難病例、診斷不清或處理有困難時，須及時請本科上級醫(yī)師協(xié)助會診。

4、會診時須有申請科室醫(yī)師陪同、介紹病情。

5、會診后確認需轉(zhuǎn)科的病例：

①由會診醫(yī)師簽署轉(zhuǎn)科意見，自簽署時起，病人的診療責任由轉(zhuǎn)入科室（原科室）負責。②因各種原因暫時不能轉(zhuǎn)入時，轉(zhuǎn)入科室須確保病人不發(fā)生診療延誤。③搶救及危重病人須及時轉(zhuǎn)入，確有困難時須上報醫(yī)務(wù)科、護理部協(xié)調(diào)解決。

轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度

一、因限于我院技術(shù)和設(shè)備條件不能診治需轉(zhuǎn)院的病員，由科內(nèi)討論或由科主任提出并填寫“豐都縣人民醫(yī)院轉(zhuǎn)診申請表”及“豐都縣醫(yī)療保險局參保病人轉(zhuǎn)診住院審批表”，經(jīng)醫(yī)務(wù)科或主管業(yè)務(wù)副院長批準后方可轉(zhuǎn)院。審批后的“豐都縣人民醫(yī)院轉(zhuǎn)診申請表”由醫(yī)務(wù)科編號登記存檔。下列情況不得直接轉(zhuǎn)診：

（一）跨科轉(zhuǎn)診病人。

（二）本科病人因他科疾病轉(zhuǎn)診，而未請他科?？漆t(yī)師會診者。

（三）門診醫(yī)師開寫轉(zhuǎn)診申請而未經(jīng)住院部?？漆t(yī)師會診者（皮膚、口腔科除外）。

（四）未經(jīng)科主任或副主任醫(yī)師職稱以上醫(yī)師查看的患者。

二、轉(zhuǎn)診風險告知 病員轉(zhuǎn)院應(yīng)向患者本人或家屬充分告知，如估計途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險過后，再行轉(zhuǎn)院。

三、轉(zhuǎn)診護送 較重病人轉(zhuǎn)院時應(yīng)征求患者及其家屬意見，派醫(yī)護人員護送。病員轉(zhuǎn)院時，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。病員在轉(zhuǎn)入醫(yī)院出院時，應(yīng)寫治療小結(jié)，交病案室，退回轉(zhuǎn)出醫(yī)院。轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的病員只帶病歷摘要。

四、病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診同意。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并通知住院處和營養(yǎng)室。

查對制度

一、臨床科室

（一）開醫(yī)囑、處方或進行治療時：應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

（二）執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：

1、三查： ①擺藥后查；

②服藥、注射、處置前查； ③服藥、注射處置后查。

2、七對：①對床號②姓名和服用藥的藥名③劑量④濃度⑤時間⑥用法⑦有效期。

（三）清點藥品時和使用藥品前：檢查質(zhì)量、標簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。

（四）給藥前： ①注意詢問有無過敏史；

②使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復核對； ③靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫； ④給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

（五）輸血前：需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。

二、手術(shù)室

（一）接病員時：要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、擬施手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶的術(shù)中用藥以和病歷與資料、術(shù)前備皮等。

（二）實施麻醉前：麻醉師必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途經(jīng)。同時要知道患者是否有已知的藥物過敏。

（三）手術(shù)切皮前：實行“暫定”，由手術(shù)者與麻醉師、護士再次核對姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開展手術(shù)。

（四）凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。

（五）除手術(shù)過程中神志清醒的患者外，應(yīng)使用“腕帶”作為核對患者信息依據(jù)。

（六）對使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之前，應(yīng)對其標示內(nèi)容與有效期的進行逐一核查。

三、藥房

（一）配方時：查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽名是否正確。

（二）發(fā)藥時：查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

四、血庫

（一）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。逐步推廣使用條形碼進行核對。

（二）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。

五、檢驗科(一)(二)(三)(四)(五)采取標本時：查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

收集標本時：查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。檢驗時：查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符，以及標本的質(zhì)量。檢驗后：查對目的、結(jié)果。發(fā)報告時：查對科別、病房。

六、病理科(一)(二)(三)(四)收集標本時：查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。制片時：查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。診斷時：查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。發(fā)報告時：查對單位。

七、醫(yī)學影像科(一)(二)(三)(四)檢查時：查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。治療時：查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。使用造影劑時：應(yīng)查對病人對造影劑過敏 發(fā)報告時：查對科別、病房。

八、理療科及針灸室(一)(二)(三)(四)各種治療時：查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。低頻治療時：并查對極性、電流量、次數(shù)。高頻治療時：并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

針刺治療前：檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。

九、供應(yīng)室(一)(二)(三)(四)準備器械包時：查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。發(fā)器械包時：查對名稱、消毒日期。

收器械包時：查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標

十、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等）(一)(二)(三)檢查時：查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。診斷時：查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。發(fā)報告時：查對科別、病房。

十一、其他科室

應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。

病例討論制度

一、臨床病例（臨床病理）討論(一)

臨床病例（臨床病理）討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行，包括病理室，稱“臨床病理討論會”。

(二)各臨床科室可選擇適當?shù)脑谠夯蛞殉鲈海ɑ蛩劳觯┑牟±e行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論會。

(三)多科臨床病例（臨床病理）討論會：

1、可由醫(yī)務(wù)科、分管業(yè)務(wù)領(lǐng)導或主管科室副主任以上職稱醫(yī)師（科主任）主持；

2、事先做好準備，負責主治的科將有關(guān)材料加以整理，作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預作發(fā)言準備；

3、開會時由主治科的主任或主治醫(yī)師負責介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報告）；

4、會議結(jié)束時由主持人作總結(jié)。(四)臨床病例（臨床病理）討論會應(yīng)有記錄，摘要歸入病歷內(nèi)容。

二、出院病例討論

（一）每月定期舉行１次出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查。

（二）出院病例討論會可以分科舉行（由主任或主任（副主任）醫(yī)師主持）或分病室（組）舉行（由主任（副主任）醫(yī)師或主治醫(yī)師主持），經(jīng)管的住院醫(yī)師和實習醫(yī)師參加。

（三）出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進行審查。①記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏。②是否按規(guī)律順序排列。③確定出院診斷和治療結(jié)果。④是否存在問題，取得那些經(jīng)驗教訓。

三、疑難病例討論會：

（一）凡遇疑難病例，由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，（二）認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

四、術(shù)前病例討論會：

（一）對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。

（二）由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。

（三）訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項、護理要求等。

（四）討論情況記入病歷。

（五）一般手術(shù)，也要進行相應(yīng)討論。

五、死亡病例討論會：

（一）討論時間：

1、凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開；

2、特殊病例應(yīng)及時討論；

3、尸檢病例，待病理報告做出后一周進行。

（二）主持：由科主任主持，醫(yī)護和有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)科、護理部等部門人員參 加。

（三）討論目的：分析死亡原因，吸取診療過程中的經(jīng)驗與教訓。

（四）記錄：要有完整的討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷。

值班、交接班制度

一、醫(yī)師值班與交接班：

（一）各科在非辦公時間及節(jié)假日，必須設(shè)置一線、二線值班。

（二）值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。

（三）各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。

（四）值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。

（五）值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。

（六）值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應(yīng)立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。

（七）值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時，應(yīng)根據(jù)情況給予適當補休；

（八）每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

二、護士值班與交接班：

（一）病房護士實行三班輪流值班。值班人員應(yīng)嚴格遵照醫(yī)囑和護士長安排，對病員進行護理工作。

（二）交班前，護士長應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄，重點巡視危重病員和新病員，并安排護理工作。

（三）病房應(yīng)建立日、夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。

1.交班人必須將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù)； 2.新病員的診斷、病情、治療、護理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況； 3.送留各種檢驗標本數(shù)目；

4.常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。

（四）晨間交接班時：由夜班護士重點報告危重病員和新病員病情診斷以及與護理有關(guān)的事項。

（五）早晚交班時，日夜班護士應(yīng)詳細閱讀交班簿，了解病員動態(tài)，然后由護士長或主管護士陪同日夜班重點巡視病員作床前交班。交班者應(yīng)給下一班作好必需用品的準備，以減少接班人的忙亂。

三、藥房、檢驗、超聲、醫(yī)學影像等科室： 值班人員應(yīng)完成在班時間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行，并做好交接記錄。

重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故及異常醫(yī)療信息報告制度

為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，我院根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》及衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告系統(tǒng)》的要求，建立臨床醫(yī)技科室重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故及異常醫(yī)療信息報告制度與運行機制。

一、醫(yī)院建立院科兩級醫(yī)療不良事件和事故監(jiān)控體系：

（一）醫(yī)務(wù)科、護理部、院感科、醫(yī)院總值班行使相應(yīng)院級監(jiān)控職能。

（二）臨床醫(yī)技科室主任、護士長、質(zhì)控員、主治以上職稱醫(yī)師行使科級監(jiān)控職能。

二、報告重點內(nèi)容

（一）醫(yī)療及護理差錯；

（二）輸血反應(yīng)及輸血感染疾??；

（三）藥物不良反應(yīng)；

（四）醫(yī)療器械所致不良事件等項目的監(jiān)測、報告、登記、處理制度。

（五）重危、疑難、特殊（縣級以上領(lǐng)導、外賓、僑胞）、焦點、三無、糾紛等病人。

三、報告形式

報告可根據(jù)事件的情況采用書面（填寫《豐都縣人民醫(yī)院患者不良事件（異常醫(yī)療信息）報告表》）、電話、網(wǎng)絡(luò)等多種形式報告。

四、處理

（一）各級監(jiān)控人員在接到需要批示的請示報告后，應(yīng)在三日內(nèi)做出明確的批復并積極處理。

（二）緊急情況應(yīng)當即決定或請示相應(yīng)部門、責任領(lǐng)導協(xié)助緊急處理。

五、要求及罰則

（一）任何人不得瞞報、漏報、謊報、亂報、越級報。

（二）醫(yī)務(wù)科、護理部、院感科應(yīng)做好督查、督辦，確保報告程序暢通。

（三）對不負責任、不履行崗位職責、不按照有關(guān)規(guī)定報告者，視情節(jié)予以處理。

（四）發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為后，當事人應(yīng)首先報告科主任、護士長、專業(yè)組上級醫(yī)師，由科主任、護士長報總值班、醫(yī)務(wù)科、護理部、院感科或分管業(yè)務(wù)領(lǐng)導，醫(yī)務(wù)科應(yīng)于12 小時內(nèi)向豐都縣衛(wèi)生局醫(yī)政科報告。

下列情況應(yīng)向縣衛(wèi)生局作出書面報告：

1、醫(yī)療事故爭議未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由雙方當事人自行協(xié)商解決的；

2、醫(yī)療事故爭議經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當事人協(xié)商或縣衛(wèi)生局主持調(diào)解解決的；

3、醫(yī)療事故爭議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的。

醫(yī)療技術(shù)管理制度

一、醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定

（一）各臨床醫(yī)技科室提供的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，應(yīng)當是核準的執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。

（二）各科不得使用未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)；

（三）各科不得使用在臨床應(yīng)用衛(wèi)生部廢除或禁止使用的醫(yī)療技術(shù)。

（四）對須經(jīng)衛(wèi)生行政部門特許批準范圍的特殊醫(yī)療技術(shù)項目，必須遵循醫(yī)學倫理與職業(yè)道德，嚴格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，醫(yī)院與醫(yī)師應(yīng)按照法規(guī)要求報批，未經(jīng)批準的醫(yī)院與醫(yī)師嚴禁開展此類技術(shù)服務(wù)。

（五）進行的醫(yī)療技術(shù)科研項目，必需符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定批準。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護患者安全，不得向患者收取相關(guān)費用。

（六）各科建立完善的醫(yī)療技術(shù)風險預警機制與醫(yī)療技術(shù)損害處置預案，并組織實施。

二、各科擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)須報經(jīng)醫(yī)務(wù)科、護理部審批后方能實施開展，要求：

（一）擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)須與我院的等級、功能任務(wù)、核準的診療科目相適應(yīng)；

（二）有相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)能力、設(shè)備與設(shè)施及確保病人安全的方案；

（三）當技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能會影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當中止此項技術(shù)。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。

三、建立健全醫(yī)療技術(shù)檔案

（一）對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風險，并采取應(yīng)對措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?，（二）建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。

四、建立診療規(guī)范及質(zhì)量考核標準

新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在臨床正式應(yīng)用后，醫(yī)院及時制定發(fā)布臨床診療規(guī)范、操作常規(guī)及質(zhì)量考評標準，并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。

手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級管理規(guī)范

第一章 總則

第一條 為加強手術(shù)技術(shù)臨床應(yīng)用管理，確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，預防醫(yī)療事故發(fā)生，加強各外科科室和醫(yī)師的手術(shù)管理，制定本制度。

第二條 本制度根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理條例》及衛(wèi)生醫(yī)政發(fā)[2009]18號文件《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》并結(jié)合我院實際而制定。

第三條 本規(guī)范適用于、全院手術(shù)科室。

第二章 臨床手術(shù)分級

第四條 手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)），《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》依據(jù)技術(shù)難度、復雜性和風險度，將手術(shù)分為四級：

(一)一級手術(shù)是指風險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；

(二)二級手術(shù)是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；(三)三級手術(shù)是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術(shù)；(四)四級手術(shù)是指風險高、過程復雜、難度大的重大手術(shù)。

第三章 手術(shù)醫(yī)師分級及技術(shù)準入

第五條 所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。

(一)住院醫(yī)師

1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師2年以內(nèi)者。在上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術(shù)。

2、高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師2年以上者。在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術(shù)。

(二)主治醫(yī)師

1、低年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師3年以內(nèi)，或臨床博士生畢業(yè)2年以內(nèi)者?？芍鞒侄壥中g(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展三級手術(shù)。

1、高年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師3年以上，或臨床博士生畢業(yè)2年以上者，可主持三級手術(shù)。

(三)副主任醫(yī)師

1、低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)，或博士后從事臨床工作2年以上者，可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術(shù)。

2、高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以上者?？芍鞒炙募壥中g(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。

(四)主任醫(yī)師

受聘主任醫(yī)師崗位工作者，可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準的高風險科研項目手術(shù)。

第六條 根據(jù)手術(shù)醫(yī)師從事專業(yè)、手術(shù)資格以及實際操作技能等，應(yīng)明確手術(shù)醫(yī)師可主持開展的手術(shù)項目，并實行動態(tài)管理。

（一）資格準入：各級醫(yī)師在規(guī)定的具有申報資格的相應(yīng)手術(shù)分類中同時具備下列條件者可獲得相應(yīng)手術(shù)資格準入：做為一助完成例數(shù)＞15例；在上級醫(yī)師指導下作為術(shù)者完成例數(shù)＞5例者；該類手術(shù)操作及治療過程中無嚴重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛；經(jīng)病區(qū)、科室兩級評議通過者。

（二）資格取消：對于同一項手術(shù)操作一年內(nèi)連續(xù)發(fā)生兩起及以上嚴重并發(fā)癥或醫(yī)療糾紛者，取消其該項手術(shù)資格。

（三）重新準入：對取消資格者，當其在上級醫(yī)師指導下作為術(shù)者完成例數(shù)＞5例；該類手術(shù)操作及治療過程中無嚴重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛時，再次經(jīng)評定獲得資格準入。

第五章 手術(shù)及手術(shù)權(quán)限審批

第七條 手術(shù)審批權(quán)限是指對各類手術(shù)的審批權(quán)限，是控制和手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。

一、手術(shù)審批

（一）常規(guī)手術(shù)

1、一級手術(shù)由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。

2、二級手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。

3、三級手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報醫(yī)務(wù)科備案。

4、四級手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報醫(yī)務(wù)科備案。(二)特殊手術(shù)

凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：

1、被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的；

2、被手術(shù)者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人；

3、各種原因?qū)е職莼蛑職埖模?/p>

4、可能引起司法糾紛的；

5、同一患者24小時內(nèi)需再次手術(shù)的；

6、高風險手術(shù)；

7、外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；

8、大器官移植。

9、重大、疑難、致殘手術(shù)。

以上手術(shù)，由病房主治醫(yī)師提出，科主任組織科內(nèi)討論，科主任（或科主任授權(quán)科室正、副主任醫(yī)師）根據(jù)科內(nèi)討論情況，審定后簽署意見，報醫(yī)務(wù)科或分管業(yè)務(wù)副院長審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單后才能手術(shù)。

執(zhí)業(yè)醫(yī)師為異單位，異地行醫(yī)手術(shù)，需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外藉醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關(guān)規(guī)定審批。

（三）急診手術(shù)審批

1、一般急診，預期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可通知并施行手術(shù)；手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時，應(yīng)立即口頭上報請示。

2、急重癥若屬高風險手術(shù)或預期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)緊急報責任規(guī)定的科主任（正、副主任醫(yī)師）或上二線班醫(yī)師批準，需要時再逐級上報。原則上應(yīng)由具備實施手術(shù)的相應(yīng)級別的醫(yī)師主持手術(shù)。

3、在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)生暫時不能到場主持手術(shù)期間，任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機。

（四）新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)

1、一般新技術(shù)、新項目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，在科主任填寫《手術(shù)審批單》，簽署同意意見后報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科備案并提交業(yè)務(wù)副院長或院長審批。

2、高風險的新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)應(yīng)提交院技術(shù)委員會審議通過后實施。對重大的涉及生命安全和社會環(huán)境的手術(shù)項目還需按規(guī)定上報縣市衛(wèi)生局。

3、開展重大的新手術(shù)以及探索性(科研性)手術(shù)項目，需經(jīng)市衛(wèi)生局指定的學術(shù)團體論證，并經(jīng)醫(yī)學倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實施。對重大涉及生命安全、社會環(huán)境和社會倫理學等的項目還需按規(guī)定上報國家有關(guān)部門批復。

二、手術(shù)權(quán)限審批，原則上逐級審批

1、低年資（1-3）年住院醫(yī)師主持手術(shù)，由總住院醫(yī)師審批。

2、高年資（3年以上）住院醫(yī)師主持手術(shù)，由主治醫(yī)師審批。

3、主治醫(yī)師主持手術(shù)，由科主任（正副主任醫(yī)師）審批。

4、審批者應(yīng)按手術(shù)分級標準審批，特殊情況經(jīng)科主任批準，可將手術(shù)分級標準的檔次提高或降低。

5、進修、實習醫(yī)師無手術(shù)審批權(quán)。

6、未經(jīng)批準而越級或未按上述規(guī)定履行手術(shù)審批程序而自行手術(shù)者，由手術(shù)者個人承擔一切責任。

第六章 手術(shù)過程管理規(guī)范

第八條 凡需住院手術(shù)的患者，應(yīng)做好手術(shù)前各項檢查，明確診斷，選擇好手術(shù)適應(yīng)證后，方可決定手術(shù)，科室要嚴格遵照各級醫(yī)師手術(shù)范圍合理安排手術(shù)人員。

第九條 手術(shù)前,負責醫(yī)師填寫好手術(shù)知情同意書,患者填寫委托書者,可由被委托人簽署。患者危重急需手術(shù),但無行為能力且家屬不在時,由科室或急診值班醫(yī)師報告醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班,批準后方可手術(shù),但病歷中必須詳細記錄以便備查。

第十條 凡住院施行的手術(shù),手術(shù)前負責醫(yī)師都要寫好術(shù)前小結(jié),并由上級醫(yī)師審閱簽字。第十一條 重大、疑難、復雜手術(shù)、致殘手術(shù)以及新開展的手術(shù)、外賓和省、市級領(lǐng)導手術(shù),均應(yīng)采取慎重態(tài)度,填寫特殊手術(shù)申請報告單報醫(yī)務(wù)科,經(jīng)院領(lǐng)導審批后方可實行。此類手術(shù)必須進行術(shù)前討論,由科主任或主任（副)醫(yī)師主持,手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護士長及有關(guān)人員參加。討論內(nèi)容由負責醫(yī)師記入病歷,并報告醫(yī)務(wù)科,必要時醫(yī)務(wù)科派人參加術(shù)前討論。

第十二條 手術(shù)前1天，手術(shù)醫(yī)師填寫手術(shù)通知單,科主任或主任(副)醫(yī)師簽字后送手術(shù)室,由手術(shù)室安排手術(shù)。

第十三條 急癥手術(shù),負責醫(yī)師填寫急診手術(shù)通知單,手術(shù)負責醫(yī)師簽字后送手術(shù)室,手術(shù)室或麻醉科應(yīng)積極主動配合急診手術(shù),不準無故刁難、推脫或拒絕。

第十四條 術(shù)前麻醉師必須檢查手術(shù)患者,如術(shù)前準備不符合麻醉要求,麻醉師有權(quán)決定延期手術(shù)。

第十五條 各級醫(yī)師要嚴格按照制定的“各級醫(yī)師手術(shù)范圍”進行手術(shù)。第十六條 進修醫(yī)師及學生參加的手術(shù),必須有本院醫(yī)師參加并負責進行指導,手術(shù)中出現(xiàn)的任何問題,均由本院醫(yī)師負責。

第十七條 參加手術(shù)人員要嚴格執(zhí)行手術(shù)室的各項規(guī)定,對違反制度以及不按無菌技術(shù)進行操作的醫(yī)務(wù)人員,護士長有權(quán)停止手術(shù),并根據(jù)情節(jié)及造成的后果追究個人責任。

第十八條 手術(shù)中,術(shù)者和助手應(yīng)密切配合。

一、參加手術(shù)人員在術(shù)中對患者應(yīng)高度負責,不得談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的話題,在患者緊張狀態(tài)下更應(yīng)嚴格執(zhí)行醫(yī)療保護性制度。

二、臺上會診時,有關(guān)人員應(yīng)隨請隨到,如發(fā)生意外,臺上和臺下醫(yī)務(wù)人員要積極采取措施,由主刀醫(yī)師負責組織搶救,并酌情請示上級醫(yī)師或報告有關(guān)領(lǐng)導協(xié)助處理。

三、手術(shù)當中主刀或助手發(fā)生意外(如暈倒等情況),由在場的最高職稱人員決定替代人員或啟動人員緊急替代程序。

第十九條 嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，防止差錯事故。縫合前,術(shù)者和助手應(yīng)仔細檢查術(shù)野內(nèi)是否有活動出血和異物存留。手術(shù)結(jié)束,要對患者的全身情況和手術(shù)情況做一全面嚴格檢查。

第二十條 患者手術(shù)后如病情允許,由手術(shù)室護工、負責醫(yī)師一同送回病房,全麻或重危患者及麻醉師或手術(shù)醫(yī)師認為有必要的患者,麻醉師應(yīng)陪同送回病房。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)開好術(shù)后醫(yī)囑,并向病房值班人員交待注意事項。

第二十一條 手術(shù)前應(yīng)由麻醉科會診,填寫麻醉談話單,由患者本人簽字,患者填寫委托書者,可由被委托人簽字。手術(shù)后,麻醉醫(yī)師在將患者送回病房前應(yīng)與病房醫(yī)師、護士交待手術(shù)、麻醉經(jīng)過及注意事項,當面測血壓、脈搏、呼吸。

急危重病人搶救及報告制度

一、凡疑難手術(shù)、新技術(shù)、特殊技術(shù)、重大疑難病例、重大合并癥的搶救，包括急診搶救手術(shù)、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救，特殊治療，包括特殊化療方案，尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查，各主管醫(yī)師必須報告科主任，如有異常醫(yī)療信息及時報告醫(yī)務(wù)科、護理部等職能部門和分管院領(lǐng)導。

二、上述診治活動需要外請專家協(xié)助時，經(jīng)科主任同意后，上報醫(yī)務(wù)科和分管院領(lǐng)導，并負責組織安排專家會診討論。

三、對于搶救過程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配，由科主任提出上報醫(yī)務(wù)科或分管院領(lǐng)導協(xié)調(diào)搶救事宜。

四、科室應(yīng)指派專人向有關(guān)部門提供搶救情況匯報，書寫搶救記錄以備檢查。凡是報醫(yī)療管理部門的治療搶救意見及過程要實事求是，如實報告病例情況。

五、上述所有醫(yī)療活動，必須嚴格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序，逐級負責，責任到人，嚴格紀律，避免發(fā)生一些不必要的技術(shù)糾紛。

六、如未履行醫(yī)療有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照有關(guān)法律法規(guī)對當事人追究責任。

病歷書寫基本規(guī)范

根據(jù)衛(wèi)生部2010年3月1日《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定：

一、病案首頁

準確地填寫首頁各個項目，對個人信息要核實、不能空項。

二、入院記錄

1.要求患者入院后24小時內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師完成入院記錄。

（1）患者入院不足24小時出院的，應(yīng)于患者出院后24小時內(nèi)完成入出院記錄；（2）患者入院不足24小時死亡的，應(yīng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成死亡記錄。

2.一般項目：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者，須填寫齊全。

3.主訴：是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間，能導出第一診斷。4.現(xiàn)病史：

（1）是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。

（2）與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

（3）現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；要求重點突出、層次分明、概念明確、運用術(shù)語準確。5.既往史、個人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全。主要記錄與本次疾病相關(guān)的情況。6.體格檢查項目齊全；應(yīng)按照系統(tǒng)循序進行書寫。7.專科情況：應(yīng)當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

8.輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。

9.初步診斷：是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。

三、病程記錄

（一）概念

1、首次病程記錄：是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括病例特點、斷依據(jù)及鑒別診斷分析、診療計劃三部分。

2、日常病程記錄：是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。

（二）病程記錄書寫基本要求：

1.對病?；颊撸簯?yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。

2.對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。3.對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

4.病程記錄內(nèi)容要求要及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察。5.記錄更改重要醫(yī)囑的原因。6.輔助檢查結(jié)果異常的處理措施。

7.記錄診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。

8.應(yīng)有出院前一天的病程記錄，內(nèi)容包括患者病情現(xiàn)狀，出院標準是否達到，上級醫(yī)師是否同意出院等意見。

9.會診及病例討論的內(nèi)容記錄應(yīng)在當日完成（1）會診和討論后對診斷與治療提出意見與建議。

（2）記錄應(yīng)在討論當日完成，并經(jīng)科主任、上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷。

10.上級醫(yī)師查房記錄：是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

（1）主治醫(yī)師首次查房記錄：應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

（2）主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。

（3）科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。

（4）病危患者每天、病重病人至少三天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人五天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。（5）對診斷不清、治療不順利的疑難危重病人，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。

11.住院病歷的其它記錄應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)完成

（1）住院醫(yī)師變更交接，應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師完成交班記錄，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成；

（2）轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成；

（3）搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成；

（三）特殊記錄

1、手術(shù)科室相關(guān)記錄（含介入診療）：

（1）術(shù)前一天病程記錄/術(shù)前小結(jié)：術(shù)前要有手術(shù)者查看患者的記錄。

（2）術(shù)前討論記錄：中等以上的手術(shù)應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑下達之前完成討論，并有記錄。（3）麻醉前訪視記錄

（4）手術(shù)記錄：麻醉師查看病人的記錄.①是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。

②手術(shù)記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

（5）手術(shù)安全核查記錄

是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。

（6）手術(shù)清點記錄

是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。

（7）術(shù)后首次病程記錄

是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的事項等。

術(shù)后連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。（8）麻醉術(shù)后訪視記錄

是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

2、知情同意書：（1）手術(shù)同意書

應(yīng)手術(shù)醫(yī)囑下達之日完成雙方簽署；內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

（2）特殊檢查、特殊治療同意書

應(yīng)醫(yī)囑下達之日完成雙方簽署；內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

3、出院記錄：

（1）內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，康復指導與出院隨訪復診意見等的重點摘錄。

（2）與交出院患者聯(lián)/或進入門診病歷聯(lián)內(nèi)容一致。

（3）住院病歷必須在患者出院（或死亡）后24小時內(nèi)完成所有項目的填寫，包括患者主管醫(yī)師（主治醫(yī)師）對病案首頁的簽字。

4、死亡病例討論會

（1）凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后1周內(nèi)召開。（2）特殊病例應(yīng)及時討論。

（3）尸檢病例，待病理報告做出后1周進行，要有完整的討論記錄，有死亡原因分析，并經(jīng)科主任、上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷。

四、輔助檢查

①住院48 小時以上要有血尿常規(guī)化驗結(jié)果。

②輸血前要求查乙肝五項、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV。③對輔助檢查陽性與重要陰性結(jié)果，應(yīng)在收到報告后48 小時有分析記錄 ④對屬醫(yī)院規(guī)定的檢驗“危急值報告”結(jié)果，收到后有分析記錄。

五、醫(yī)囑單的基本要求

（一）無錯別字自造字，不允許有任何涂改。

（二）打印病歷不能有重復拷貝，要符合有關(guān)規(guī)定。

（三）醫(yī)囑執(zhí)行與停止均須有手簽全名及時間，要能辨認。

（四）醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。

（五）一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。

六、打印病歷管理

（一）打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。打印病歷應(yīng)當按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。

（二）打印病歷應(yīng)當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。

（三）打印病歷編輯過程中應(yīng)當按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

分級護理指導原則

一、分級護理：是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。

二、分級護理原則

（一）確定患者護理級別的依據(jù)：以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。

（二）分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。

1、特級護理

①病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者； ②重癥監(jiān)護患者；

③各種復雜或者大手術(shù)后的患者； ④嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

⑤使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；

⑥實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者； ⑦其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。

2、一級護理：

①病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

②手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者； ③生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； ④生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

3、二級護理: ①病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； ②生活部分自理的患者。

4、三級護理：

①生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； ②生活完全自理且處于康復期的患者。

三、分級護理工作要點

（一）護士實施的護理工作包括：

1、密切觀察患者的生命體征和病情變化；

2、正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；

3、根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；

4、提供護理相關(guān)的健康指導。

（二）特級護理護理要點：

1、嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；

2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

3、根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；

4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

5、保持患者的舒適和功能體位；

6、實施床旁交接班。

（三）一級護理護理要點：

1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

5、提供護理相關(guān)的健康指導。

（四）二級護理要點：

1、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4、根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

5、提供護理相關(guān)的健康指導。

（五）三級護理要點：

1、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4、提供護理相關(guān)的健康指導。

（六）護士在工作中應(yīng)當關(guān)心和愛護患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當及時與醫(yī)師溝通。

患者知情同意告知制度

一、患者知情同意即是患者對病情、診療（手術(shù)）方案、風險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。

二、履行患者知情同意可根據(jù)操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風險與后果等情況，履行書面同意手續(xù)。

三、由患者本人或其監(jiān)護人、委托代理人行使知情同意權(quán)，對不能完全具備自主行為能力的患者，應(yīng)由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。

四、對急診、危重患者，需實施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時間內(nèi)到達，病情可能危及患者生命安全時，應(yīng)緊急請示報告科主任、醫(yī)務(wù)科、院總值班、分管業(yè)務(wù)領(lǐng)導批準。

五、臨床醫(yī)師對病人初步診斷后應(yīng)向病人進行告知疾病特點及檢查、治療方案、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，并讓患者書面選擇治療方案。

六、進行臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、輸血以及其他特殊檢查或治療前，主管醫(yī)師應(yīng)向病人及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，由病人及家屬簽署同意檢查、治療的知情、理解、同意的書面意見后，方可實施。

（一）如病人對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應(yīng)在病程錄中作詳細記錄，向病人做出進一步的解釋，病人仍拒絕接受處理等情況，也應(yīng)在病程記錄中說明，并向上級醫(yī)師或科主任報告。

（二）如病人執(zhí)意不同意接受應(yīng)該施行的檢查或治療，應(yīng)告知可能產(chǎn)生的后果，由病人或委托人在知情同意書上簽字。

七、手術(shù)、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)告知病人擬施手術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由病人或家屬簽署同意手術(shù)、麻醉的書面意見。

八、施行器官移植手術(shù)必須遵循國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門的規(guī)定執(zhí)行。

九、死亡病人進行尸體解剖病理檢查前，必須有病人直系親屬的簽字同意；國家有法規(guī)規(guī)定需行尸檢（如傳染?。┘耙蛩痉üぷ餍枰M行尸檢者除外。

手術(shù)安全核查制度

一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。

二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。

三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。

四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。

五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。

（一）麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。

（二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。

（三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。

（四）三方確認后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。

八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負責保存一年。

九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責任人。

十、醫(yī)務(wù)科、護理部應(yīng)加強對本院手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。

2011患者安全目標

目標

一、嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準確性 措施：

1.醫(yī)務(wù)科、護理部、臨床、醫(yī)技科室共同合作制定準確確認病人身份的制度和程序。健全與完善各科室（部門）患者身份識別制度。

在標本采集、給藥或輸血前等各類診療活動前，必須嚴格執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少同時使用二種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別唯一依據(jù)）

2.實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作

3.完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房之間流程）的患者識別措施

4.建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識 24 病人的一種有效的手段（ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室）5.職能部門（醫(yī)務(wù)處、護理部、門診部）落實督導職能，有記錄

目標

二、提高用藥安全 措施：

1.診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品管理 2.有誤用風險的藥品管理制度/規(guī)范

3.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都應(yīng)有嚴格核對程序，且有簽字證明 4.在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌

5.輸液操作規(guī)范與安全管理制度、有預防輸液反應(yīng)措施、醫(yī)院能集中配制、或病區(qū)有配制專用設(shè)施

6.病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，醫(yī)師、護士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明。

7.臨床藥師應(yīng)為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導

8.合理使用抗菌藥物

目標

三、嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑 措施：

1.在通常診療活動中醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑。

2.只有在對危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑，護士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實施雙重檢查。

3.接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗結(jié)果和報告者的姓名與電話，進行復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。

目標

四、嚴格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤 措施：

1.擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達之時，表明該手術(shù)前的各項準備工作已經(jīng)全部完成。2.建立手術(shù)部位識別標志制度。

3手術(shù)科室與手術(shù)室制定手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與工作流程。

目標

五、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求 措施：

1.手部衛(wèi)生。貫徹并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施

2.操作。醫(yī)護人員在任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性

3.器材。使用合格的無菌醫(yī)療器械

4.環(huán)境。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求 5.手術(shù)后的廢棄物。應(yīng)當遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求

目標

六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度 措施：

1.制定 “危急值”報告制度。

2.“危急值”報告應(yīng)有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提供咨詢服務(wù)。

“危急值”報告重點對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的急危重癥患者。

3.“危急值”項目包括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等。

4.對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規(guī)定，并認真落實。

目標

七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生 措施：

1.對體檢、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、挽扶、請人幫助或警示標識等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生 2.建立跌倒報告與傷情認定制度和程序 3.認真實施有效的跌倒防范制度與措施

4.護理服務(wù)有適宜的人力資源保障，與服務(wù)對象的配置合理（開放床位與出勤護士比為1：0.4）

目標

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 措施：

1.建立壓瘡風險評估與報告制度和程序 2.認真實施有效的壓瘡防范制度與措施 3.有壓瘡診療與護理規(guī)范實施措施

目標

九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件 措施：

1.建立積極倡導醫(yī)護人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度（非處罰性）與措施 2.鼓勵醫(yī)務(wù)人員積極參加衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》網(wǎng)上報告活動

3.進行“醫(yī)院安全文化”建設(shè)活動

4.將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進

目標

十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全 措施：

1.針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識的教育，協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇 2.主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)性操作）前和藥物治療時

3.教育患者在就診時應(yīng)提供真實病情和真實信息，并告知其對診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性

4.公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑