第一篇：重點檔案的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)管措施

文章標(biāo)題：重點檔案的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)管措施

加強(qiáng)檔案工作監(jiān)管，是檔案行政管理部門依法行政的主要任務(wù)，而突出重點，抓好重點檔案管理，是檔案依法治理的重中之重。因為重點檔案真實記載了本地區(qū)政治、經(jīng)濟(jì)、科學(xué)、技術(shù)、文化、教育、宗教等重大活動或重要事項，反映了本地區(qū)社會進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的進(jìn)程，只有依法加強(qiáng)對重點檔案的監(jiān)管，才能確保重

點檔案的完整、準(zhǔn)確、系統(tǒng)與安全。

一、界定重點檔案范圍

根據(jù)《上海市檔案條例》第十八條第二款“重點收集和保管的檔案的具體范圍，由市或者區(qū)、縣檔案行政管理部門確定并通知有關(guān)的法人、其他組織或者個人”的規(guī)定，作為檔案行政管理部門首要任務(wù)是正確劃定重點檔案的范圍，經(jīng)過多年的探索，我局界定重點檔案的標(biāo)準(zhǔn)為：區(qū)級機(jī)關(guān)、街道、鎮(zhèn)、群眾團(tuán)體、民主黨派；區(qū)屬二級醫(yī)院，區(qū)內(nèi)市、區(qū)重點學(xué)校及其它重點事業(yè)單位；區(qū)管企業(yè)、區(qū)屬骨干企業(yè)、重點民營企業(yè)；區(qū)重點基建工程項目、實事項目、技改項目、重點科研項目及本區(qū)范圍舉行的重大活動。根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)，確定重點檔案內(nèi)容和需履行檔案登記義務(wù)的具體相對人，為下一步重點檔案依法監(jiān)管提供必要依據(jù)。

二、依法監(jiān)管重點檔案

突出重點，加強(qiáng)管理，確保重點檔案完整、安全，是上海地方法規(guī)賦予檔案行政管理部門的職權(quán)和職責(zé)，依法對重點檔案進(jìn)行監(jiān)管，可從以下幾個環(huán)節(jié)進(jìn)行。

1、告知。將重點檔案登記義務(wù)和具體登記事項通知有關(guān)單位，并明確重點檔案登記具有法定性，被列入登記范圍的單位必須到檔案行政管理部門進(jìn)行登記，逾期不登記，將承擔(dān)法律責(zé)任。

2、登記。各單位在法定期限內(nèi)攜各門類檔案案卷目錄和重點檔案登記證進(jìn)行登記，在受理登記過程中檔案行政管理部門根據(jù)登記材料檢查其歸檔文件材料是否完整、齊全，案卷質(zhì)量是否符合規(guī)范，對不符合規(guī)范的單位責(zé)令其進(jìn)行整改。

3、檢查。對未按時進(jìn)行重點檔案登記的單位進(jìn)行專項行政檢查，依法敦促其整改，顯示檔案行政管理部門工作的權(quán)威性和強(qiáng)制性，保證了重點檔案登記工作的依法開展。

4、服務(wù)。服務(wù)是檔案工作永恒的主題。為確保重點檔案登記備案工作的順利進(jìn)行，必須實施監(jiān)管指導(dǎo)并重，對列入重點檔案登記名錄的單位要開展重點指導(dǎo)，在服務(wù)中實施監(jiān)管，在服務(wù)中體現(xiàn)指導(dǎo)，保證了重點檔案的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。

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第二篇：重點部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施標(biāo)準(zhǔn)與措施

醫(yī)療質(zhì)量重點部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

靜樂縣人民醫(yī)院

醫(yī) 務(wù) 科

醫(yī)療質(zhì)量重點部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

一、手術(shù)室管理標(biāo)準(zhǔn)和措施

（一）標(biāo)準(zhǔn)：

1.術(shù)前檢查齊全，準(zhǔn)備完善。

2.術(shù)前小結(jié)，大型手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)、危重病例、新開展手術(shù)有術(shù)前討論，制定有較詳細(xì)的手術(shù)方案。

3.擇期手術(shù)應(yīng)予手術(shù)前一日，急診手術(shù)提前30分鐘通知麻醉手術(shù)科，參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員必須按時做好準(zhǔn)備和參加手術(shù)，急診手術(shù)隨叫隨到。

4.麻醉師術(shù)前必須查看病員，制定麻醉方案。5.病歷書寫按照《病歷書寫規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

6.術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。7.手術(shù)人員安排按照《手術(shù)分級管理》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

8.消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

9.手術(shù)室布局合理、流程規(guī)范，手術(shù)室器械、藥品和設(shè)備必須滿足手術(shù)麻醉需要。10.醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。

（二）措施：

1.嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)和圍手術(shù)期管理制度。

2.擇期手術(shù)前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進(jìn)行術(shù)前討論。3.做好各項術(shù)前準(zhǔn)備工作，糾正手術(shù)禁忌癥及相對禁忌癥。

4.術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署好規(guī)定的手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。5.嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度。

6.提前通知手術(shù)相關(guān)部門做好手術(shù)準(zhǔn)備。

7.嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范，仔細(xì)解剖，準(zhǔn)確操作，愛護(hù)組織。

8.麻醉師必須進(jìn)行麻醉探視、術(shù)前討論。做好麻醉準(zhǔn)備、術(shù)中管理、術(shù)后管理和隨訪。嚴(yán)格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病房。

9.嚴(yán)格遵守手術(shù)室工作制度，遵守?zé)o菌原則。10.嚴(yán)格手術(shù)器械管理，術(shù)前術(shù)后清點無誤。11.嚴(yán)格查對制定。

12.嚴(yán)格請示匯報制定手術(shù)安排的變動、術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常、“意外”等均應(yīng)及時請示上級醫(yī)師、科主任，必要時應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)科、業(yè)務(wù)副院長或院長匯報。13.及時書寫認(rèn)真填寫各種錄單，粘貼各種標(biāo)簽存放病歷中。14.標(biāo)本必須送病檢，必要時展示給病員及家屬。

15.麻醉師、術(shù)者、護(hù)士共同護(hù)送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在24小時內(nèi)作好隨訪記錄，特殊情況時及時、多次隨訪。

16.主管（刀）醫(yī)生及時下達(dá)術(shù)后醫(yī)囑，及時完成手術(shù)相關(guān)記錄，向值班醫(yī)生做好床旁交班。

17.病區(qū)護(hù)理根據(jù)醫(yī)囑和病情認(rèn)真做好護(hù)理、治療和健康教育、康復(fù)指導(dǎo)工作。18.急診科、門診換藥室、科室治療室除開展簡單的清創(chuàng)縫合、緊急止血和外科換藥手術(shù)外，不允許開展其他手術(shù)

19.加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

二、急診室管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

（一）標(biāo)準(zhǔn)：

1.急診急救人員相對固定（75％），具有較高的政治素質(zhì)和具有一定臨床經(jīng)驗及技術(shù)水平的醫(yī)師、護(hù)士，必須具有較高的急救意識和急救綜合能力。

2.急診科人員24小時待命，接到指令后5分內(nèi)出車，迅速到達(dá)現(xiàn)場開展急救，待病情允許及時轉(zhuǎn)送到指定或病員要求的醫(yī)院治療，做好與轉(zhuǎn)診醫(yī)院交接工作。

3.急診搶救藥品、器材準(zhǔn)備齊全，設(shè)備（包括車輛）處于備用狀態(tài)，能滿足院內(nèi)院前急救需要。

4.病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《山西省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。

5.各種突發(fā)事件發(fā)生后立即啟動醫(yī)院相應(yīng)突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。

（二）措施：

1.加強(qiáng)愛崗教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)、勇于奉獻(xiàn)、“救死扶傷”高尚的職業(yè)情操。加強(qiáng)首診負(fù)責(zé)制、崗位責(zé)任制、交接班重點等醫(yī)療核心制度的學(xué)習(xí)和落實。

2.醫(yī)護(hù)人員包括救護(hù)車駕駛員定期舉行急救演練和培訓(xùn)。

3.嚴(yán)密觀察急診病人的病情變化，做好各項記錄。認(rèn)真執(zhí)行急診技術(shù)操作規(guī)程。4.遇重大搶救，應(yīng)立即上報，主管領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)親臨現(xiàn)場指揮搶救。

5.加強(qiáng)與病員及家屬的溝通，知曉急救的各種風(fēng)險，及時簽署轉(zhuǎn)送、轉(zhuǎn)診同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。

6.進(jìn)入我院的急救病員按照醫(yī)院急救病員“綠色通道”組織急救

7.加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

三、重癥病室安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

（一）標(biāo)準(zhǔn)：

1．ICU應(yīng)配備較齊全的搶救藥品、器械和設(shè)備，隨時保持完好狀態(tài)。

2．嚴(yán)格執(zhí)行《ICU患者轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出制度》，對入住ICU的患者實行疾病嚴(yán)重程度評估。； 3．嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度及醫(yī)生值班制度，24小時專人值班監(jiān)護(hù)。4．執(zhí)行ICU管理制度及ICU探視制度。5．病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。

6．消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。7．醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。

（二）措施：

1．嚴(yán)格執(zhí)行ICU工作常規(guī)。

2．ICU醫(yī)生全權(quán)負(fù)責(zé)醫(yī)療工作，專科醫(yī)生參與，ICU醫(yī)生分管病人，執(zhí)行聯(lián)合查房、病歷討論制度，認(rèn)真履行職責(zé)，隨時掌握病情及變化，及時會診和討論，及時處理病情變化。3．及時與患者及近親屬加強(qiáng)溝通，通報病情及診療計劃等。4．嚴(yán)格交接班，班班交接，床頭交接。

5．非本科及相關(guān)人員，未經(jīng)許可不得入內(nèi)，進(jìn)入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，戴口罩。

6．患者的家屬需留下電話號碼，以便必要時及時取得聯(lián)系，按我院ICU探視制度探視。7．保持儀器、設(shè)備完好，建立儀器使用登記制度，熟練掌握儀器、設(shè)備操作、使用、維護(hù)、保養(yǎng)，用后要整理完畢放回原處，關(guān)掉電源。

8.加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合目標(biāo)考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

四、新生兒室安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

（一）標(biāo)準(zhǔn)：

1.新生兒室應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度，濕度，通風(fēng)良好。2.新生兒室應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械，隨時保持效期和完好。

3.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及無菌操作技術(shù)。工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內(nèi)。新生兒室謝絕參觀、探視。4.病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行； 5.醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。

（二）措施：

1.室內(nèi)每日通風(fēng)換氣，進(jìn)行空氣消毒。

2.新生兒室有醫(yī)護(hù)人員24小時守護(hù)。嚴(yán)格交接班制度，必須床旁交接。嚴(yán)密觀察，及時發(fā)現(xiàn)處理異常情況。

3.工作人員進(jìn)入新生兒室應(yīng)戴帽子、口罩，穿好隔離衣，更換專用鞋。接觸新生兒前后，應(yīng)洗凈手。

4.新生兒室內(nèi)的器械、物品均應(yīng)固定專用。5.新生兒使用腕帶識別。

6.新生兒應(yīng)逐日稱量體重，按要求接種預(yù)防疫苗。

7.及時與家長交流溝通，通報新生兒現(xiàn)狀和觀察治療方案，并簽署知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書。

8.加強(qiáng)質(zhì)量控制、查和考核，納入每月綜合目標(biāo)考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

五、內(nèi)窺鏡室安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

（一）標(biāo)準(zhǔn)：

1.診療操作按照相關(guān)內(nèi)窺鏡技術(shù)操作規(guī)范和人流程執(zhí)行。2.檢查室必須配備必要的搶救藥品和設(shè)備。

3.消毒滅菌按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》和《傳染病防治法》等執(zhí)行。4.檢查報告及時.描述準(zhǔn)確，有活體組織病理檢查者以病理報告為準(zhǔn)。5.醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。

（二）措施：

1.操作醫(yī)師必須了解相關(guān)病史，把握檢查的適應(yīng)癥、（相對）禁忌癥，檢查前必須進(jìn)行病情評估，做好檢查前各項準(zhǔn)備，做好肝功能，HBV，HCV標(biāo)記物檢查，異常者，嚴(yán)格消毒隔離。

2.HbsAg、HCV陽性病人和其他特殊感染病人使用專用內(nèi)窺鏡。每月進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)檢測，并記錄。

3.對發(fā)現(xiàn)異常組織必須進(jìn)行活體組織病理學(xué)檢查。

4.對高危患者進(jìn)行檢查時，應(yīng)在臨床科室做好充分的現(xiàn)場搶救準(zhǔn)備，征得患者及家屬同意后由經(jīng)治醫(yī)師陪同進(jìn)行。

5.檢查前必須履行告知義務(wù)，簽署檢查知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書，操作結(jié)束后即刻完成有創(chuàng)診療操作記錄。

6.加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合目標(biāo)考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

六、產(chǎn)房安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

（一）標(biāo)準(zhǔn)：

1.產(chǎn)房應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風(fēng)良好。2.產(chǎn)房應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械，隨時保持效期和完好。3.產(chǎn)房嚴(yán)格執(zhí)行24小時值班制。

4.工作人員無傳染病者。非工作人員不得入內(nèi)。謝絕參觀、探視。5.產(chǎn)婦在產(chǎn)后一般留觀2小時，無特殊情況才可送回病房。

6.出生后的新生兒須做全身檢查，測體重，驗留腳印、系手圈等，然后送病房。7.病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。

8.工作人員進(jìn)入產(chǎn)房時，必須穿專用衣、褲、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手術(shù)時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。

9.醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。

（二）措施：

1.值班人員不得擅自離開工作崗位，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度；

2.產(chǎn)房應(yīng)備齊產(chǎn)程中所需要物，藥品和急救設(shè)備，固定位置，專人保管，定期檢查、維修，及時補(bǔ)充和更換。

3.應(yīng)熱情接待產(chǎn)婦，嚴(yán)密測血壓、聽胎心、觀察產(chǎn)程。產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩過程中應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)和處理異常情況；

4.產(chǎn)房應(yīng)保持清潔，定期做好清潔工作、消毒工作和細(xì)菌培養(yǎng)?？梢苫颊哂袀魅静〉漠a(chǎn)婦，分娩時應(yīng)采取隔離措施，產(chǎn)后及時消毒處理，分娩結(jié)束后，及時整理用物、產(chǎn)床、被服，行常規(guī)清潔消毒，各種物品歸還原位。每周打清掃一次，每月空氣培養(yǎng)一次，各種消毒物品每周定期滅菌一次，各種消毒液按規(guī)定更換。

5.接生人員應(yīng)及時、準(zhǔn)確地填寫產(chǎn)程、臨產(chǎn)、新生兒和出生證等記錄。6.新生兒出生后要及時讓產(chǎn)婦和親人知曉相關(guān)情況。

7.加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合目標(biāo)考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

七、血液透析室管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

（一）標(biāo)準(zhǔn)：

1.血液透析室建立并嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、透析液及透析用水質(zhì)量檢測制度、相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程、設(shè)備運(yùn)行記錄與檢修制度等制度。

2.血液透析室保持空氣清新，光線充足，環(huán)境安靜，符合醫(yī)院感染控制的要求。1)清潔區(qū)達(dá)到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定III類環(huán)境的要求； 2)清潔區(qū)每日進(jìn)行有效的空氣消毒；

3）每次透析結(jié)束更換床單、被單，對透析間內(nèi)所有的物品表面及地面進(jìn)行消毒擦拭。3.血液透析室建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測制度，包括環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和感染病例監(jiān)測，分析原因并進(jìn)行整改，如存在嚴(yán)重隱患，應(yīng)當(dāng)立即停止收治患者，并將在院患者轉(zhuǎn)出。1）血液透析室設(shè)立隔離治療間或隔離區(qū)域，配備專門的透析操作用品車，對乙型肝炎、丙型肝炎患者進(jìn)行隔離透析，工作人員人員相對固定。

2）醫(yī)護(hù)人員和患者更衣區(qū)分開設(shè)置，根據(jù)實際情況建立醫(yī)護(hù)人員通道和患者通道。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入清潔區(qū)應(yīng)當(dāng)穿工作服、換工作鞋，對患者進(jìn)行治療或者護(hù)理操作時應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)療護(hù)理常規(guī)和診療規(guī)范。

3）根據(jù)設(shè)備的要求定期對水處理系統(tǒng)進(jìn)行沖洗、消毒，定期進(jìn)行水質(zhì)檢測，確保符合質(zhì)量要求。每次消毒和沖洗后測定管路中消毒液殘留量，確定在安全范圍。4）血液透析室建立透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度。

（二）措施：

1.透析用水每月進(jìn)行1次細(xì)菌培養(yǎng)，采樣部位為反滲水輸水管路的末端，細(xì)菌數(shù)不能超出200cfu/ml。

2.透析液每月進(jìn)行1次細(xì)菌培養(yǎng)，在透析液進(jìn)入透析器的位置收集標(biāo)本，細(xì)菌數(shù)不能超過200cfu /ml。

3.透析液、透析用水每三個月進(jìn)行1次內(nèi)毒素檢測，留取標(biāo)本方法同細(xì)菌培養(yǎng)，內(nèi)毒素不能超過2EU/ml。

4.定期進(jìn)行自行配置透析液溶質(zhì)濃度的檢測，留取標(biāo)本方法同細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果應(yīng)當(dāng)符合規(guī)定。

5.透析用水的化學(xué)污染物情況每年測定一次，軟水硬度及游離氯檢測每周進(jìn)行1次，結(jié)果應(yīng)當(dāng)符合規(guī)定。

6.透析管路預(yù)沖后必須4小時內(nèi)使用，否則要重新預(yù)沖，隔日使用需要重新消毒。肝素鹽水、促紅細(xì)胞生成素等藥物現(xiàn)用現(xiàn)配。7.血液透析室建立規(guī)范合理的透析診療流程，制定嚴(yán)格的接診制度，實行患者實名制管理。8.血液透析室為透析設(shè)備建立檔案，對透析設(shè)備進(jìn)行日常維護(hù)，保證透析機(jī)及其他相關(guān)設(shè)備正常運(yùn)行。

9.血液透析室使用的醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療耗材、醫(yī)療用品等應(yīng)當(dāng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)，并按照國家相關(guān)規(guī)定進(jìn)行使用和管理。

10.血液透析室建立良好的醫(yī)患溝通渠道，按照規(guī)定對患者履行告知手續(xù)，維護(hù)患者權(quán)益。11.血液透析室建立血液透析患者登記及病歷管理制度。透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗記錄、用藥記錄等。

12.血液透析室的醫(yī)療廢棄物管理應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類和處理。

第三篇：保密認(rèn)定辦法與標(biāo)準(zhǔn)變更重點說明

認(rèn)定辦法與標(biāo)準(zhǔn)變更重點說明

一、基本管理模塊變更

舊：保密責(zé)任、保密組織機(jī)構(gòu)、保密制度、保密監(jiān)督管理、保密條件保障 5大類，226小項

新：保密責(zé)任、歸口管理、保密組織機(jī)構(gòu)、保密制度、保密管理、監(jiān)督與保障 6大類，243小項

二、重點資格標(biāo)準(zhǔn)變化

第4條 歸口管理（核心變化）單位科研生產(chǎn)、人力資源、信息化、新聞宣傳、外事等職能部門，應(yīng)當(dāng)明確職責(zé)，結(jié)合各自業(yè)務(wù)工作實際，歸口負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)工作范圍內(nèi)的保密管理工作和相關(guān)工作制度規(guī)定。

注：新增內(nèi)容，在評分標(biāo)準(zhǔn)中多處體現(xiàn)，涉及分?jǐn)?shù)達(dá)到近30分。

第5條 保密組織機(jī)構(gòu)

5.1.3 保密委員會（保密工作領(lǐng)導(dǎo)小組）應(yīng)當(dāng)實行例會制度，對保密工作進(jìn)行研究、部署和總結(jié)，重要問題應(yīng)當(dāng)及時研究解決。

5.1.4 保密委員會（保密工作領(lǐng)導(dǎo)小組）成員應(yīng)當(dāng)每年向保密委員會（保密工作領(lǐng)導(dǎo)小組）報告履職情況。

注：保密委員會（保密工作領(lǐng)導(dǎo)小組）成員應(yīng)為各歸口管理部門負(fù)責(zé)人構(gòu)成，因此在總結(jié)或者參與的會議中應(yīng)形成相關(guān)文件作為材料支撐。

5.3.1涉密人員1000人（含）以上的，專職保密工作人員配備不得少于3人；200（含）以上1000人以下的，不得少于2人；200人以下的，不得少于1人。涉密部門應(yīng)當(dāng)配備兼職保密工作人員。

注：配備兼職保密工作人員的涉密部門，工作要求按照歸口管理的標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)行。

第6條 保密制度

6.4 單位各職能部門應(yīng)當(dāng)將保密管理要求融入業(yè)務(wù)工作制度中，并組織落實。

注：原標(biāo)準(zhǔn)二級制度取消，但各歸口管理部門應(yīng)制定各自保密職能工作的相關(guān)制度，形成業(yè)務(wù)管理制度。

第7條，保密管理 7.2 涉密人員管理

7.2.3 進(jìn)入涉密崗位的人員應(yīng)當(dāng)通過審查和培訓(xùn)，簽訂保密承諾書，并定期組織復(fù)審。

7.2.4 單位應(yīng)當(dāng)對在崗涉密人員進(jìn)行保密教育培訓(xùn)，每人每不少于15學(xué)時。7.2.6 單位應(yīng)當(dāng)每年對涉密人員進(jìn)行考核，考核不合格的，應(yīng)當(dāng)及時調(diào)離涉密崗位。

7.2.7 單位應(yīng)當(dāng)根據(jù)涉密人員的涉密等級，給予相應(yīng)的保密補(bǔ)貼。7.2.8 單位應(yīng)當(dāng)及時將涉密人員在公安機(jī)關(guān)出入境管理機(jī)構(gòu)備案。

注：按照歸口管理的要求，由人力資源部門承擔(dān)與人員管理相關(guān)的保密業(yè)務(wù)職責(zé)。保密辦（保密分管部門）不具備相應(yīng)人事管理的履職技能，但應(yīng)對相關(guān)保密工作要求發(fā)揮監(jiān)督和指導(dǎo)職責(zé)。

7.5 保密要害部門部位管理 7.5.5 未經(jīng)審批，不得將具有通信功能的設(shè)備和具備拍攝錄音等功能的電子設(shè)備帶入保密要害部門部位。嚴(yán)禁將手機(jī)帶入保密要害部門部位。

注：保密室應(yīng)增加辦公空間（中間過渡），增設(shè)手機(jī)儲物柜，同時監(jiān)控視頻必須達(dá)到3個月（90天）容量，目前監(jiān)控經(jīng)過內(nèi)保改造升級，也僅能勉強(qiáng)達(dá)到28天，必須對現(xiàn)有存儲硬盤進(jìn)行升級。

7.6.4單位應(yīng)當(dāng)明確信息化管理部門，負(fù)責(zé)信息系統(tǒng)、信息設(shè)備和存儲設(shè)備的安全保密管理；指定或者委托具有相應(yīng)資質(zhì)的機(jī)構(gòu)（單位）負(fù)責(zé)信息系統(tǒng)、信息設(shè)備和存儲設(shè)備的運(yùn)行維護(hù)。（P385）

7.6.4.1信息化管理部門應(yīng)當(dāng)組織指定由信息安全策略、管理制度和操作規(guī)程等組成的信息安全保密管理體系文件，對信息系統(tǒng)、信息設(shè)備和存儲設(shè)備的運(yùn)行維護(hù)工作進(jìn)行監(jiān)管，組織對信息系統(tǒng)、信息設(shè)備和存儲設(shè)備的安全保密檢查。（P385）

注：按照歸口管理的要求，信息化管理工部門必須與保密辦（保密分管部門）分設(shè)，形成工作相互監(jiān)督。在“三員”設(shè)置中，系統(tǒng)管理員可由信息化管理部門涉密人員擔(dān)任。

7.6.13 涉密信息系統(tǒng)、涉密信息設(shè)備和涉密存儲設(shè)備，不得具有無線通信功能，不得連接具有無線通信功能的設(shè)備。

注：涉密筆記本必須拆除藍(lán)牙和WIFI模塊，不得采用操作系統(tǒng)內(nèi)禁用硬件的方式處理。

7.6.21 應(yīng)當(dāng)定期對信息系統(tǒng)、信息設(shè)備和存儲設(shè)備進(jìn)行審計，并對審計內(nèi)容進(jìn)行綜合安全分析，形成審計報告，報信息化管理部門和分管業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人。

7.6.23 應(yīng)當(dāng)建立互聯(lián)網(wǎng)接入審批和登記制度，嚴(yán)格控制互聯(lián)網(wǎng)接入口數(shù)量，并采取符合有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)管技術(shù)措施。

注：信息化部門必須按照標(biāo)準(zhǔn)要求，在定期保密檢查的基礎(chǔ)上，以軟件檢查日志、管理措施等文件資料作為支撐形成審計報告，每季度不少于1次。互聯(lián)網(wǎng)接口嚴(yán)格管理，一個單位互聯(lián)網(wǎng)對外接口不得多于2個。7.7 新聞宣傳管理

7.7.1 涉及武器裝備科研生產(chǎn)事項的宣傳報道、展覽、發(fā)表著作和論文等，應(yīng)當(dāng)經(jīng)單位業(yè)務(wù)主管部門審查；需報上級主管部門審批的，應(yīng)當(dāng)履行報批手續(xù)。

注：新聞宣傳管理職責(zé)必須歸到保密辦（保密分管部門）以外的部門，按要求形成管理文件。

7.8 涉密會議管理

7.8.1 涉密會議應(yīng)當(dāng)確定密級，在具備安全保密條件的場所召開。

注：我所配置的干擾器必須升級，以應(yīng)對4G網(wǎng)絡(luò)的普及。

8.1 保密檢查

8.1.1 單位應(yīng)當(dāng)每半年組織一次保密檢查；對發(fā)現(xiàn)的問題提出書面整改要求，并督促整改。

8.1.2涉密部門應(yīng)當(dāng)每季度進(jìn)行一次自查，自查及整改情況報單位保密工作機(jī)構(gòu)。

注：保密辦（保密分管部門）為保密檢查牽頭組織部門，負(fù)責(zé)對保密檢查中的各項進(jìn)行分工并提供監(jiān)督指導(dǎo)。原有的涉密人員自查制度取消，但涉密部門配置的兼職保密工作人員應(yīng)按照歸口管理的要求，在保密辦（保密分管部門）指導(dǎo)下，按要求進(jìn)行自查并形成管理文件。

8.4 保密工作經(jīng)費

8.4.1 保密工作經(jīng)費分為保密工作管理經(jīng)費和專項保密工作經(jīng)費。保密管理工作經(jīng)費用于單位日常保密管理工作；專項保密工作經(jīng)費用于保密防護(hù)設(shè)施的建設(shè)和設(shè)備的配備。

8.4.2 保密管理工作經(jīng)費應(yīng)當(dāng)列入單位財務(wù)預(yù)算，根據(jù)工作需要保證足額開支；專項保密工作經(jīng)費應(yīng)當(dāng)按照實際需要予以保障。8.4.3 保密管理工作經(jīng)費按照下列標(biāo)準(zhǔn)計算：

核心涉密人員每300元，重要涉密人員200元，一般涉密人員100元。經(jīng)合計高于20萬元的單位，以20萬元為保證基數(shù)，低于10萬元的單位以10萬元為保證基數(shù)，不足部分按照實際工作需要增補(bǔ)。

注：管理工作經(jīng)費主要包括保密教育培訓(xùn)、調(diào)研、咨詢、宣傳、項目評審、技術(shù)檢查工具購置、表彰獎勵等工作開展所發(fā)生的費用。禁止將保密人員補(bǔ)貼與保密工作人員工資薪酬列入保密工作經(jīng)費。

8.5 保密工作檔案

8.5.1 單位應(yīng)當(dāng)建立保密工作檔案，由保密工作機(jī)構(gòu)和業(yè)務(wù)部門按照職責(zé)分工分別建立。

8.5.3 保密工作檔案應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定保存，保存期限一般不少于3年。注：按歸口管理的要求，工作檔案必須分別建立、分別保存。目前保密室需要改造，文件柜必須增加，滿足相應(yīng)人員管理相應(yīng)工作檔案的需求。

三、重點評分標(biāo)準(zhǔn)變化

第38-40條．歸口管理，總計6分，38.未根據(jù)業(yè)務(wù)工作實際，明確定密、涉密人員、信息化、新聞宣傳、外事等歸口管理部門的，扣10分；（必扣）39.未明確歸口部門職責(zé)的，扣3分； 40.歸口管理部門未履行職責(zé)的，扣3分。

注：總分為6分，但最高可累計扣16分。

第55條．兼職保密工作人員未按要求配備的，扣2分。

注：涉密部門未配置兼職保密工作人員，此項分應(yīng)扣除。

第62-64條．專項制度，相應(yīng)歸口部門未按要求制定工作制度、職責(zé)分工不明確、未結(jié)合任務(wù)特定制定具體措施?？?分。

第65條．業(yè)務(wù)制度，未將保密管理要求融入業(yè)務(wù)工作制度中的，扣3分。

第76條．未對進(jìn)入涉密崗位的人員進(jìn)行審查和定期復(fù)審的，扣4分。

第77條．未對進(jìn)入涉密崗位的人員進(jìn)行崗前保密教育培訓(xùn)、簽訂保密承諾書的，扣2分。

第133條．為明確信息化管理部門和運(yùn)維機(jī)構(gòu)的，扣2分。

第134條．信息化管理部門和運(yùn)維機(jī)構(gòu)設(shè)置及人員配備未到位或者不能滿足實際需要的，扣2分。

第141條．“三員”未實現(xiàn)相互獨立、相互制約、存在兼任或者替代的，扣4分。

第198條．單位在一地的互聯(lián)網(wǎng)接入口多余2個，或者對接入口未采取符合規(guī)定的防護(hù)監(jiān)管技術(shù)措施的，扣2分。

第200-206條．新聞宣傳管理，歸口部門為落實相關(guān)工作的，最高扣12分。

第241-243條．保密工作檔案，總計6分，未按職責(zé)劃分保存的扣2分，最高可扣6分。第228-231條．保密檢查，信息化管理部門和業(yè)務(wù)部門為按歸口要求完成相關(guān)工作，扣15分。

第238條．保密管理經(jīng)費數(shù)額未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求的，扣2分。

四、重點說明

新版與舊版認(rèn)證辦法最核心的區(qū)別在于：在日常保密工作中，明確和強(qiáng)化了歸口管理的重要性。

除了將歸口管理單獨列為大類進(jìn)行考核外，在其他類的評分標(biāo)準(zhǔn)中又對具體歸口職責(zé)的要求、工作內(nèi)容作出了明確規(guī)定。本次保密認(rèn)證專項培訓(xùn)中，新版認(rèn)證辦法編委員會的專家還就歸口管理作出如下解釋：

各保密資格申請單位必須切實做到歸口職責(zé)明確，保密辦（保密分管部門）主要負(fù)責(zé)保密日常運(yùn)行、保密工作流程的監(jiān)督與業(yè)務(wù)指導(dǎo)。保密工作中涉及的科研生產(chǎn)、人力資源、信息化、新聞宣傳、外事等日常保密事務(wù)必須由保密辦（保密分管部門）之外的部門承擔(dān)，同時按照歸口管理的要求，相應(yīng)的歸口部門要認(rèn)真做好相關(guān)保密工作制度、辦法、審批表格的編制以及完成各項日常工作記錄。

在保密認(rèn)證和現(xiàn)場檢查的過程中，各省認(rèn)證辦公室應(yīng)嚴(yán)格按照辦法中與歸口管理相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)，作出評判。

第四篇：重點科室管理標(biāo)準(zhǔn)和措施

手術(shù)室的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

1、人員管理：手術(shù)人員不得擅自換崗、換臺、離臺，禁止術(shù)中離臺接電話、打電話，手機(jī)禁止帶入手術(shù)間，禁止在手術(shù)間內(nèi)談笑風(fēng)生，高聲喧鬧。手術(shù)期間要嚴(yán)肅認(rèn)真，有條不紊，謹(jǐn)慎言語。

2、手術(shù)室無菌物品必須標(biāo)簽清晰，注明失效期，并按效期先后使用。無菌物品與非無菌物品必須分室存放，有專人定期檢查失效期和藥品存放情況。

3、手術(shù)室、麻醉科內(nèi)服藥與外用藥應(yīng)分柜存放，藥品標(biāo)簽必需醒目，藥品必須定位、定量。特殊麻醉藥品應(yīng)有專人保管，保存柜上鎖。參加手術(shù)的科室一般不應(yīng)將其它藥品帶進(jìn)手術(shù)室，如遇個別特殊情況（如術(shù)中需用的抗癌藥等）也應(yīng)將帶入的藥品妥善保管，并提醒麻醉醫(yī)師和手術(shù)護(hù)士以免誤用。

4、要加強(qiáng)手術(shù)標(biāo)本管理，術(shù)中取下的各種標(biāo)本，未經(jīng)手術(shù)主刀醫(yī)師同意，任何人不得丟棄。應(yīng)由手術(shù)護(hù)士將標(biāo)本固定好，妥善放置，醫(yī)師填好病檢申請單，作好登記，指定專人送病理科。

5、手術(shù)室清點制度：手術(shù)室必須認(rèn)真執(zhí)行清點制度，防范醫(yī)療差錯事故發(fā)生。任何手術(shù)術(shù)后均由手術(shù)者、巡回護(hù)士認(rèn)真清點手術(shù)用品（包括器械、沙布、縫針、刀片等），并在登記本上作好記錄，方可關(guān)閉手術(shù)體腔。如發(fā)現(xiàn)異常情況，一定要認(rèn)真查找原因，在原因未明確前，不得關(guān)閉手術(shù)體腔。嚴(yán)禁任何人私自在備用的手術(shù)包內(nèi)拿取部分器械，若情況特殊，急需部份器械也應(yīng)報告手術(shù)室護(hù)士長同意。

6、要注意有感染手術(shù)的處理。無論受術(shù)者一般感染，特殊感染或乙肝陽性等感染者，術(shù)前都盡量備齊、備足用品，所有感染手術(shù)用品都應(yīng)在手術(shù)間內(nèi)進(jìn)行清理，然后進(jìn)行手術(shù)間的消毒。

7、手術(shù)室護(hù)士責(zé)任重大，要認(rèn)真執(zhí)行查對制度，術(shù)前再核對病人姓名、性別、年齡、手術(shù)部位和術(shù)式，手術(shù)用品與特殊器械要齊全，隨時了解病人生命體征和手術(shù)進(jìn)展情況，掌握好輸液速度，對手術(shù)時間較長或術(shù)中變換體位的患者要注意管道、電刀情況。

急診科的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

1、急診室隨時應(yīng)診，節(jié)假日照常接診，工作人員必須明確急診工作性質(zhì)、任務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和急診搶救程序、制度及技術(shù)操作常規(guī)，掌握急救醫(yī)學(xué)理論和搶救技術(shù)，實施急診急救措施、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度、護(hù)理制度、會診制度、消毒隔離制度等，嚴(yán)格履行各級各類人員崗位職責(zé)。

2、急診患者就診時，值班護(hù)士應(yīng)立即通知值班醫(yī)生，同時予以一定處置(測體溫、脈搏、血壓等)和登記姓名、性別、年齡、住址、來院時間及單位等信息。值班醫(yī)師在接到急診通知后，必須在5—10分鐘內(nèi)接診患者，及時處理。

3、臨床科室應(yīng)選派技術(shù)水平較高的醫(yī)師擔(dān)任急診工作，值班人員應(yīng)堅守崗位不得脫崗。實習(xí)醫(yī)師和實習(xí)護(hù)士不得單獨值急診班，進(jìn)修醫(yī)師經(jīng)專業(yè)組主任同意，報醫(yī)療部批準(zhǔn)，方可參加值班。

4、急診室各類急救藥品、器材要準(zhǔn)備完善，由專人管理，放置固定位置，經(jīng)常檢查、及時補(bǔ)充更新、修理和消毒保證急救需要。

5、工作人員對待急診患者要有高度的責(zé)任心和同情心，及時、正確、快速地進(jìn)行救治，嚴(yán)密觀察病情變化，做好各項記錄。疑難、危重患者應(yīng)及時組織會診。對需立即行手術(shù)治療的患者，應(yīng)及時送手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)。急診醫(yī)師應(yīng)向病房和手術(shù)醫(yī)師直接交班。任何科室或個人不得以任何理由拒收 急診和危重患者。

6、對于需收入觀察室的急診患者，由急診醫(yī)師書寫急診病歷，開好醫(yī)囑、值班護(hù)士負(fù)責(zé)協(xié)助治療，醫(yī)護(hù)人員要密切觀察病情變化并做好記錄，及時有效地采取治療措施，觀察時間不超過72小時。

7、遇重大搶救患者須立即報告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，主管院長親自指揮搶救。凡涉及醫(yī)療糾紛的患者，在積極救治的同時要逐級向上級報告。

血液透析室管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

1、血液透析室建立并嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、透析液及透析用水質(zhì)量檢測制度、相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程、設(shè)備運(yùn)行記錄與檢修制度等制度。

2、血液透析室保持空氣清新，光線充足，環(huán)境安靜，符合醫(yī)院感染控制的要求。

（1）清潔區(qū)達(dá)到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定III類環(huán)境的要求；（2）清潔區(qū)每日進(jìn)行有效的空氣消毒；

（3）每次透析結(jié)束更換床單、被單，對透析間內(nèi)所有的物品表面及地面進(jìn)行消毒擦拭。

3、血液透析室建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測制度，包括環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和感染病例監(jiān)測，分析原因并進(jìn)行整改，如存在嚴(yán)重隱患，應(yīng)當(dāng)立即停止收治患者，并將在院患者轉(zhuǎn)出。

4、血液透析室設(shè)立隔離治療間或隔離區(qū)域，配備專門的透析操作用品車，對乙型肝炎、丙型肝炎患者進(jìn)行隔離透析，工作人員人員相對固定。

5、醫(yī)護(hù)人員和患者更衣區(qū)分開設(shè)置，根據(jù)實際情況建立醫(yī)護(hù)人員通道和患者通道。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入清潔區(qū)應(yīng)當(dāng)穿工作服、換工作鞋，對患者進(jìn)行治療 或者護(hù)理操作時應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)療護(hù)理常規(guī)和診療規(guī)范。

6、根據(jù)設(shè)備的要求定期對水處理系統(tǒng)進(jìn)行沖洗、消毒，定期進(jìn)行水質(zhì)檢測，確保符合質(zhì)量要求。每次消毒和沖洗后測定管路中消毒液殘留量，確定在安全范圍。

7、血液透析室建立透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度。

（1）透析用水每月進(jìn)行1次細(xì)菌培養(yǎng)，采樣部位為反滲水輸水管路的末端，細(xì)菌數(shù)不能超出200cfu/ml；

（2）透析液每月進(jìn)行1次細(xì)菌培養(yǎng)，在透析液進(jìn)入透析器的位置收集標(biāo)本，細(xì)菌數(shù)不能超過200cfu /ml；

（3）透析液、透析用水每三個月進(jìn)行1次內(nèi)毒素檢測，留取標(biāo)本方法同細(xì)菌培養(yǎng)，內(nèi)毒素不能超過2EU/ml；

（4）定期進(jìn)行自行配置透析液溶質(zhì)濃度的檢測，留取標(biāo)本方法同細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果應(yīng)當(dāng)符合規(guī)定；

（5）透析用水的化學(xué)污染物情況每年測定一次，軟水硬度及游離氯檢測每周進(jìn)行1次，結(jié)果應(yīng)當(dāng)符合規(guī)定。

8、透析管路預(yù)沖后必須4小時內(nèi)使用，否則要重新預(yù)沖，隔日使用需要重新消毒。肝素鹽水、促紅細(xì)胞生成素等藥物現(xiàn)用現(xiàn)配。

9、血液透析室建立規(guī)范合理的透析診療流程，制定嚴(yán)格的接診制度，實行患者實名制管理。

10、血液透析室為透析設(shè)備建立檔案，對透析設(shè)備進(jìn)行日常維護(hù)，保證透析機(jī)及其他相關(guān)設(shè)備正常運(yùn)行。

11、血液透析室使用的醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療耗材、醫(yī)療用品等應(yīng)當(dāng)符合國家標(biāo) 準(zhǔn)，并按照國家相關(guān)規(guī)定進(jìn)行使用和管理。

12、血液透析室建立良好的醫(yī)患溝通渠道，按照規(guī)定對患者履行告知手續(xù)，維護(hù)患者權(quán)益。

13、血液透析室建立血液透析患者登記及病歷管理制度。透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗記錄、用藥記錄等。

14、血液透析室的醫(yī)療廢棄物管理應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類和處理

內(nèi)窺鏡室管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

1、診療操作按照相關(guān)內(nèi)窺鏡技術(shù)操作規(guī)范和流程執(zhí)行。

2、檢查室必須配備必要的搶救藥品和設(shè)備。

3、消毒滅菌按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》和《傳染病防治法》等執(zhí)行。

4、檢查報告及時、描述準(zhǔn)確、結(jié)論科學(xué)，有活體組織病理檢查者以病理報告為準(zhǔn)。

5、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。﹙二﹚措施

1、操作醫(yī)師必須了解相關(guān)病史，把握檢查的適應(yīng)癥，相對禁忌癥，檢查前必須進(jìn)行必要的準(zhǔn)備，如心理、胃腸道等。先做肝功能、HAV、HBV、HCV、HIV標(biāo)記物檢查，異常者，應(yīng)嚴(yán)格消毒隔離。特殊情況下未作以上檢查的，應(yīng)視作異常者處理。

2、HbsAg、HCV、HIV陽性病人和其他特殊感染病人用過內(nèi)窺鏡應(yīng)先消毒--再清洗--滅菌。每天工作結(jié)束后，必須對吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、沖洗槽、臺面及地面等應(yīng)進(jìn)行擦洗消毒。彎盤、咬口等器具一人一用一消毒。每周監(jiān)測使用消毒劑的有效濃度，每月進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測并記錄。

3、對發(fā)現(xiàn)異常組織必須進(jìn)行活體組織病理學(xué)檢查。

4、對個別高危病人必須進(jìn)行此檢查，應(yīng)在臨床科室做好充分的現(xiàn)場搶救準(zhǔn)備，征得病人及家屬同意并報有關(guān)部門和領(lǐng)導(dǎo)后進(jìn)行。

5、檢查前必須履行告知義務(wù)，簽署檢查知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書。

6、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。

重癥病房的安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，由護(hù)士長負(fù)責(zé)管理，主治醫(yī)師給予必要的協(xié)助。

2、保持病房整潔、舒適、安靜、避免噪音，不得在病房內(nèi)大聲喧嘩。、醫(yī)務(wù)人員著裝整潔、嚴(yán)肅，不得在病區(qū)內(nèi)打手機(jī)

3、保持病房環(huán)境清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日通風(fēng)3次，清晨、上午、下午各一次。

4、病房床位和物品擺放規(guī)范，所有與醫(yī)務(wù)、護(hù)理有關(guān)的儀器和物品、藥品及一次性用物等放置在固定位置，使用后應(yīng)物歸原處，不得隨意亂放。

5、急救儀器設(shè)備和物品應(yīng)處于完好應(yīng)急狀態(tài)。專人負(fù)責(zé)每日清點、檢查、補(bǔ)充。

6、患者住院期間必須穿病員服，除必需生活用品外，不得存放過多物品。

7、醫(yī)務(wù)人員聽到報警后必需立即檢查，迅速采取措施，消除報警信號。

8、醫(yī)護(hù)人員每日查房二次。

9、護(hù)士的工作地點就是患者床旁，除工作需要離開患者外，護(hù)士不允許離開患者。值班醫(yī)生24小時不允許離開病房。

10、各種操作前后要注意洗手，患者使用的儀器及物品要專人專用。

11、遇到嚴(yán)重感染、免疫力低下等患者應(yīng)隔離，有條件應(yīng)安排在單間隔離病房，專人護(hù)理。

12、護(hù)士交接班必須在患者床旁，接班護(hù)士確定無問題后，交班護(hù)士方可離開病房。

13、與醫(yī)療護(hù)理無關(guān)人員限制入內(nèi)，科室外公示家屬探視制度。探視人員應(yīng)穿隔離衣及鞋套。

14、全科醫(yī)護(hù)人員均有方便快捷的通訊聯(lián)系方式，以及應(yīng)付緊急情況，任何時候都要以病房的工作為先。

15、護(hù)士長全面負(fù)責(zé)保管設(shè)備，并指派專人管理，建立賬目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理。

產(chǎn)房工作管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

1、產(chǎn)房助產(chǎn)人員除具備護(hù)士任職水平和注冊證明

需經(jīng)過專門培訓(xùn)、考核獲得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》方能正式上崗。

2、工作人員進(jìn)入產(chǎn)房許不得入內(nèi)。

3、產(chǎn)房應(yīng)24小時值班

值班者不得私自離開崗位。應(yīng)戴好帽子、口罩

更換拖鞋非本科人員未經(jīng)允

4、產(chǎn)房應(yīng)常備產(chǎn)程所需物品、藥品和急救設(shè)備固定位置專人保管 , 定期檢查、維修 , 補(bǔ)充更換。未經(jīng)科室領(lǐng)導(dǎo)同意不得外借。

5、產(chǎn)包打開1小時產(chǎn)婦未分娩者應(yīng)更換產(chǎn)包再進(jìn)行接生。

6、嚴(yán)密觀察產(chǎn)程。產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩過程中如有異常情況不能理處時及時報告上級醫(yī)師。

7、嚴(yán)格交接班制度。接班者要測血壓、聽胎心、觀察宮口開放情況等好各種記錄。

8、產(chǎn)婦產(chǎn)后留觀2小時

應(yīng)

做

無特殊情況方可送回病房。新生兒處理完畢應(yīng)抱給產(chǎn)婦辨認(rèn)性別、全身檢查、驗留腳印、手圈等。

9、接產(chǎn)后接產(chǎn)人員應(yīng)及時、準(zhǔn)確填寫產(chǎn)程、臨產(chǎn)、新生兒和出生證等記錄。

10、每次分娩結(jié)束均應(yīng)及時整理用物種物品歸原位。

11、保持產(chǎn)房清潔每日紫外線消毒，每周大清掃1次。產(chǎn)后及時消毒處理。

12、各種消毒滅茵物品每周定期滅菌1次。敷料筒、無菌鑷罐、無菌器械盒按規(guī)定定期清洗消毒并更換消毒液。泡手消毒液每日更換1次。

產(chǎn)床、被服行常規(guī)清潔消毒各新生兒病房的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

1、新生兒病室應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，室內(nèi)每日常規(guī)紫外線空氣消毒，并做空氣培養(yǎng)。

2、工作人員必須是無傳染病者，新上崗工作人員經(jīng)體格檢查，合格者才能入室工作。

3、新生兒病室謝絕參觀，新生病兒家屬應(yīng)按規(guī)定入室探視，非本室工作人員不得入內(nèi)。

4、工作人員進(jìn)入新生兒病室前必須洗手，戴好帽子、口罩，穿隔離衣，更 換專業(yè)鞋，每次護(hù)理新生兒前后，應(yīng)洗凈雙手。感染患兒須分開放置及護(hù)理，先護(hù)理非感染患兒洗凈雙手后再護(hù)理感染患兒。

5、新生病兒使用的面巾、奶頭、奶瓶須經(jīng)煮沸消毒，新生病兒出院后，床位要進(jìn)行終末消毒。

6、新生病兒入院時須稱體重、測體溫（每四小時一次連續(xù)三天），早產(chǎn)兒每日稱體重一次，其它新生病兒每星期稱體重一次。新生病兒入院時應(yīng)有家屬在場，將其足紋印于病歷紙上，手圈、床及包被外面，均需標(biāo)明患兒的姓名、性別，以便識別。

7、新生兒病室工作人員要加強(qiáng)責(zé)任心，堅守工作崗位，不得隨意外出，要密切觀察患兒病情變化，保持呼吸道通暢，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行各種搶救。

8、新生兒病室內(nèi)的器械、物品均應(yīng)固定專用，專人管理，搶救藥品和器械隨時補(bǔ)充，定時消毒，工作人員應(yīng)熟練掌握各種儀器的使用方法、注意事項及故障的一般處理。

9、認(rèn)真、仔細(xì)地做好基礎(chǔ)護(hù)理，新生病兒每天沐浴一次，注意耳后、手心、腋下、會陰部、臀部等部位的清潔，要求無分泌物、無臭味，注意臀部護(hù)理，大便后用溫水沖洗，如發(fā)現(xiàn)紅臀及時處理；保持床單清潔、整齊，如有污跡，應(yīng)隨時更換。浴盆每日消毒一次。

10、嚴(yán)格遵守交接班制度，除書面交班外，還要嚴(yán)格執(zhí)行床頭交班。

11、有一年以上兒科工作經(jīng)驗，具備獨立處置常見新生兒疾病的基本能力，熟練掌握新生兒窒息復(fù)蘇等基本技能。

急危重患者管理標(biāo)準(zhǔn)及措施

1、標(biāo)準(zhǔn)：

﹙1﹚、急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則，快速、高效。

﹙2﹚、病歷書寫及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，按照《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。﹙3﹚會診討論按照相關(guān)制度執(zhí)行，急診急危重病人會診應(yīng)在≤10分鐘到達(dá)現(xiàn)場。

﹙4﹚門診、急診留觀不得超過72小時，住院病人3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關(guān)專業(yè)會診討論，盡快明確診斷，制定相應(yīng)診治計劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關(guān)部門和人員進(jìn)行討論分析。﹙5﹚緊急手術(shù)應(yīng)在5分鐘內(nèi)開出術(shù)前醫(yī)囑，20分鐘內(nèi)做好必要的術(shù)前檢查及相關(guān)準(zhǔn)備，麻醉科在接到通知后應(yīng)立即前往病人所在地點(病房、急診科、放射科、B超室等地)檢查病人并隨病人進(jìn)入手術(shù)室，麻醉手術(shù)科必須在30分鐘內(nèi)完成各項準(zhǔn)備。急癥搶救手術(shù)原則上按照醫(yī)院手術(shù)分類與審批權(quán)限規(guī)定指派相應(yīng)職稱的醫(yī)師主刀。

﹙6﹚急救藥品物品齊全，設(shè)備處于正常狀態(tài)。

﹙7﹚消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

2、措施：

﹙1﹚認(rèn)真執(zhí)行崗位責(zé)任制、首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格交接班。

﹙2﹚為急危重病員的檢查、入院、手術(shù)等開辟“綠色通道”，簡化手續(xù)和流程，保證各種措施和方案的有效落實。

﹙3﹚急危重病員的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要通力配合，提前做好準(zhǔn)備，必須有醫(yī)護(hù)人員陪同和護(hù)送，并準(zhǔn)備必要的搶救藥品和設(shè)備。﹙4﹚參加醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。

﹙5﹚在搶救的同時，逐級報告，必要時組織科間和全院會診及搶救。﹙6﹚嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確，對危急病人應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可移動。

﹙7﹚嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時，應(yīng)加以復(fù)核。﹙8﹚及時與病人家屬及單位聯(lián)系，隨時將病情進(jìn)行通報，重要診治措施、監(jiān)護(hù)計劃、有創(chuàng)檢查應(yīng)征得本人、家屬或委托人同意，并簽署醫(yī)療同意書。﹙9﹚及時完成病歷書寫和記錄。

﹙10﹚加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。

圍手術(shù)期管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

1、手術(shù)前管理

﹙1﹚凡需手術(shù)治療的病人，各級醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，及時完成手術(shù)前的各項準(zhǔn)備和必需的檢查。病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項、HCV、H1V、梅毒抗體）。

﹙2﹚手術(shù)前手術(shù)者及麻醉醫(yī)師巡回護(hù)士必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括：病人病情、手術(shù)風(fēng)險、麻醉風(fēng)險、自付費項目和手術(shù)中的配合等內(nèi)容，征得其同意和配合并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報告上級主管部門，在病歷中詳細(xì)記錄。﹙3﹚主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。二級以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制定手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄及手術(shù)審批書上，并上報醫(yī)務(wù)處備案。

﹙4﹚手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級管理制度執(zhí)行。重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者，必要時須上報醫(yī)務(wù)處備案。

﹙5﹚手術(shù)時間安排提前通知手術(shù)室，檢查術(shù)前護(hù)理工作實施情況及特殊器械準(zhǔn)備情況。所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。如有不利于手術(shù)的疾患必須及時請相關(guān)科室會診。

﹙6﹚手術(shù)前患者應(yīng)固定好識別用的腕帶，所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無誤；同時完成手術(shù)部位的標(biāo)記。

2、手術(shù)當(dāng)日管理

﹙1﹚手術(shù)人員要在接診時及手術(shù)開始前要認(rèn)真核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等。病人進(jìn)手術(shù)室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。

﹙2﹚當(dāng)日參加手術(shù)成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺上與巡回護(hù)士、其它相關(guān)人員）應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可能的意外的對策、嚴(yán)格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核對的要求執(zhí)行。﹙3﹚手術(shù)過程中術(shù)者對病人負(fù)有完全責(zé)任，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問題，必要時須請示上級醫(yī)師。﹙4﹚手術(shù)過程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終監(jiān)護(hù)病人，不得擅自離崗。﹙5﹚手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫(yī)師，必要時向醫(yī)務(wù)處或主管院長報告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實施。

﹙6﹚核查術(shù)中植入的假體材料、器材標(biāo)示上的信息及效期，條形碼應(yīng)貼在麻醉記錄單的背面。

﹙7﹚術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術(shù)中切取的標(biāo)本及時按要求處理，在標(biāo)本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請單。手術(shù)中需做冰凍切片時，切除的標(biāo)本由手術(shù)室專人及時送病理科，專人取回病理報告。

﹙8﹚凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴(yán)肅認(rèn)真地執(zhí)行各項醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的事情。術(shù)中實施自體血回輸時，嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。

3、手術(shù)后管理

﹙1﹚手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對病人術(shù)后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）。手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)及時、準(zhǔn)確、真實、全面地完成。

﹙2﹚麻醉科醫(yī)師要對實施麻醉的所有病人進(jìn)行麻醉后評估，尤其對全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依照全麻病人恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定病人去向（術(shù)后恢復(fù)室或病房或外科監(jiān)護(hù)室）。麻醉師和巡回護(hù)士要對重點病人實行術(shù)后24小時隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準(zhǔn)。

﹙3﹚凡實施中等以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復(fù)雜的高?；颊邥r，手術(shù)者應(yīng)在 病人術(shù)后24小時內(nèi)查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術(shù)后3天之內(nèi)必須至少有1次查房記錄。

4、圍手術(shù)期醫(yī)囑管理

﹙1﹚手術(shù)前后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師/或由術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。﹙2﹚對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行.。

有創(chuàng)操作管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

1、標(biāo)準(zhǔn)

﹙1﹚操作人員必須有相應(yīng)的資質(zhì)。﹙2﹚有創(chuàng)操作項目必須是必要的、可行的。﹙3﹚病員及家屬同意，配備必要的搶救藥品和設(shè)備。

﹙4﹚消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。﹙5﹚醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》處理。

2、措施

﹙1﹚嚴(yán)禁無資質(zhì)人員操作。

﹙2﹚充分尊重患者知情同意權(quán)、履行告知義務(wù)、簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。

﹙3﹚嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。﹙4﹚認(rèn)真做好操作前的各項準(zhǔn)備工作，如：病員心理工作、物品、藥品、器械等。

﹙5﹚及時完成相關(guān)操作記錄。

﹙6﹚操作結(jié)束后及時告知操作結(jié)果，交代注意事項并認(rèn)真觀察隨訪。

輸血安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施 1標(biāo)準(zhǔn)：

﹙1﹚醫(yī)務(wù)人員必須具有相關(guān)資格。﹙2﹚輸血與用藥必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。﹙3﹚患者及其家屬同意并簽字。﹙4﹚藥品要嚴(yán)格掌握等級權(quán)限。

﹙5﹚在病程中詳細(xì)記錄輸血及特殊用藥過程，必要時進(jìn)行病例討論。﹙6﹚完善輸血前各項檢查。

﹙7﹚消毒滅菌、消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。﹙8﹚醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。

2、措施：

﹙1﹚嚴(yán)禁無資質(zhì)人員操作。

﹙2﹚充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。

﹙3﹚嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。﹙4﹚嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確。

﹙5﹚嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時，應(yīng)加以復(fù)核。﹙6﹚及時完成相關(guān)操作記錄。

﹙7﹚操作完成后及時告知操作結(jié)果交代注意事項并認(rèn)真做好護(hù)理、觀察和隨訪。

安全用藥管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

一、安全用藥管理標(biāo)準(zhǔn)及措施

安全用藥是一個動態(tài)過程，包括藥品的采購、儲存、保管、調(diào)配、使 用等一系列環(huán)節(jié)。為加強(qiáng)藥品管理，堅持“以病人為中心”的服務(wù)理念，促進(jìn)臨床合理用藥，避免藥源性疾病的發(fā)生，最大限度地保障人民群眾用藥安全，根據(jù)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》等有關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實際，制訂安全用藥管理制度。

1、科學(xué)、規(guī)范我院藥事管理工作。藥事工作是醫(yī)療工作的重要組成部分。要將醫(yī)、藥、護(hù)三個方面有機(jī)的結(jié)合起來，建立醫(yī)師—藥師—護(hù)士、藥庫—藥房—病區(qū)的立方體空間體系，建立藥劑科與醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等管理部門的溝通機(jī)制，制定包括藥品采購、儲存保管、調(diào)配及使用等每一個環(huán)節(jié)的相關(guān)管理制度，全面保證用藥安全。

2、執(zhí)行《藥品采購管理制度》和《新藥采用管理制度》，執(zhí)行“新藥遴選程序”，堅持“質(zhì)量第一，按需進(jìn)貨，擇優(yōu)采購”的原則，確保藥品質(zhì)量和購進(jìn)的合法性。

3、執(zhí)行《藥品儲存、保管管理制度》、《效期藥品管理制度》、《高危藥品管理制度》、《相似藥品管理制度》等，遵守藥品儲存管理規(guī)范，執(zhí)行各項工作程序，按照藥品性能，對藥品實行分區(qū)、分類管理。對高危藥品做好醒目標(biāo)示，避免差錯事故的發(fā)生。根據(jù)藥品儲存條件的要求，將藥品分別存放于常溫環(huán)境0—30℃、陰涼環(huán)境≤20℃、冷柜2—10℃中，并保持相對溫度達(dá)標(biāo)。

4、嚴(yán)格執(zhí)行《麻醉藥品、精神藥品管理制度》，按照有關(guān)規(guī)定購進(jìn)麻醉藥品、第一類精神藥品，保持合理庫存。入庫驗收必須貨到即驗，至少雙人開箱，清點驗收到最小包裝，驗收記錄雙人簽字。藥庫、藥房要做到“五?！?。

5、醫(yī)師要嚴(yán)格按照《處方管理辦法》的要求，根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等開具處方。并使用藥品通用名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。

6、醫(yī)師必須尊重患者對應(yīng)用藥物進(jìn)行預(yù)防、診斷和治療的知情權(quán)。醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)可能與用藥有關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，在做好觀察記錄的同時，必須按規(guī)定及時上報。

7、藥師必須嚴(yán)格執(zhí)行各項操作規(guī)程和《處方管理制度》，認(rèn)真審查和核對，確保發(fā)現(xiàn)藥品的準(zhǔn)確、無誤，并進(jìn)行安全用藥指導(dǎo)。

8、藥師對有配伍禁忌、超劑量等嚴(yán)重不合理處方，應(yīng)拒絕調(diào)配，以保證藥品安全。

9、藥師應(yīng)利用自己所掌握的藥學(xué)知識和藥品信息，承接醫(yī)師、護(hù)士、患者及公眾對藥物治療和合理用藥的咨詢服務(wù)，執(zhí)行《用藥咨詢制度》。

10、為保證患者用藥安全，藥品一經(jīng)發(fā)出，除醫(yī)方責(zé)任外，不得退換。

11、建立以病人為中心的藥學(xué)保健工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，臨床藥師要深入臨床科室，積極參加查房、會診和病例討論等工作，合理用藥，提高用藥水平，確保病人用藥安全有效。

12、加強(qiáng)護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時的管理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，執(zhí)行查對制度及相關(guān)規(guī)程，保證用藥安全。

13、所有醫(yī)務(wù)人員均有責(zé)任監(jiān)測和報告藥品不良反應(yīng)/事件。根據(jù)《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和報告制度》及有關(guān)程序，對臨床所使用的藥品進(jìn)行不良 反應(yīng)監(jiān)測。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)/事件的，要執(zhí)行《藥品不良反應(yīng)/事件處理程序》，立即逐級報告，并進(jìn)行詳細(xì)記錄、調(diào)查，按要求填寫報告表。同時開展醫(yī)療救護(hù)、將藥害降到最低。

14、各藥庫、藥房藥品安全管理責(zé)任人為其負(fù)責(zé)人，各病房用藥安全責(zé)任人為科主任及護(hù)士長。

二、注射藥物配伍禁忌管理標(biāo)準(zhǔn)及措施

1、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟悉與了解藥物的作用和副作用，正確執(zhí)行各項醫(yī)囑。

2、使用注射劑藥物時，必須注意藥物的配伍禁忌，查看藥物配伍禁忌表或相關(guān)的藥物說明，確認(rèn)藥物無配伍禁忌，方可使用。

3、為病人靜脈輸液時，根據(jù)病情及藥物特性調(diào)節(jié)滴速，控制靜脈輸注速度，預(yù)防發(fā)生反應(yīng)。

4、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察用藥后反應(yīng)，并做好記錄。

三、患者用藥后管理標(biāo)準(zhǔn)及措施

1、護(hù)士應(yīng)熟練掌握本科所用藥物的療效和不良反應(yīng)。

2、對易發(fā)生不良反應(yīng)的藥物或特殊用藥應(yīng)密切觀察，如有過敏、中毒等反應(yīng)立即停止用藥，并報告醫(yī)師，必要時做好記錄、封存及檢驗等工作。

3、應(yīng)用輸液泵、微量泵或化療藥物及特殊用藥時，應(yīng)密切觀察用藥效果和不良反應(yīng)，及時處理，及時記錄，確保用藥安全。

4、定時巡視病房，根據(jù)病情和藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)輸液滴數(shù)，觀察有無發(fā)熱、皮疹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師進(jìn)行處理。

5、做好患者的用藥指導(dǎo)，使其了解藥物的一般作用和不良反應(yīng)，指導(dǎo)正確用藥和應(yīng)注意的問題。

6、護(hù)士長要隨時檢查各班工作，注意巡視病房，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

四、預(yù)防輸液反應(yīng)措施

1、配制合格的輸注液體是預(yù)防輸液反應(yīng)的重要措施之一。所用管道器具應(yīng)清洗干凈，溶酶原輔料應(yīng)該符合《中華人民共和國藥典》的規(guī)定。配制時應(yīng)該嚴(yán)格防止污染，盡量縮短操作時間。滅菌應(yīng)該完全徹底，并作有關(guān)檢查，合格后方可用于臨床。

2、輸液器具應(yīng)按照操作規(guī)程嚴(yán)格清洗消毒，尤其是管道部分。

3、輸液前應(yīng)嚴(yán)格檢查，看有無瓶身或者瓶口受損松動，有無異物等。

4、輸液環(huán)境應(yīng)保持清潔衛(wèi)生，空氣新鮮。輸液時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和注射技術(shù)規(guī)范。

5、輸液中加入其它藥物時，應(yīng)注意其相互反應(yīng)和配伍禁忌。輸液時盡量使用終端過濾器。輸液瓶已經(jīng)打開應(yīng)該一次用完。

6、根據(jù)病情盡量減少輸液。避免同時加入多種藥物，否則易增加毒性、降低藥效以及增加輸液中的微粒數(shù)，可能引起一系列的輸液反應(yīng)。

五、相似藥品管理標(biāo)準(zhǔn)及措施

為了防止相似藥品混淆錯發(fā)、錯用，保證臨床用藥安全，結(jié)合醫(yī)院管理實際情況，制訂本項制度。本制度適用于藥庫、各藥房及病區(qū)藥品存放、使用過程中相似藥品的管理。

1、相似藥品分類、品名相似藥品、包裝相似藥品、規(guī)格不同的相同藥品、劑型不同的相同藥品。

2、各部門要根據(jù)日常工作容易錯發(fā)的藥品，歸納制定出相似藥品目錄，通過在藥品放置位置留置不同類型的醒目標(biāo)志提醒藥師、護(hù)士特別注意，保證藥品調(diào)配、使用準(zhǔn)確無誤。

3、對于相似藥品，定期安排藥師進(jìn)行清點并建立記錄，保證出現(xiàn)問題及時發(fā)現(xiàn)并糾正。

4、對于品名相似的藥品，如藥效相同、品名相似的藥品，在藥品柜中分開放置并留置醒目標(biāo)志特別注意，如藥效不同，品名相似的藥品，要分柜放置并留置醒目標(biāo)志作為提醒。

5、對于包裝相似藥品，藥房要雙人復(fù)核調(diào)配，病區(qū)護(hù)士雙人核對使用。如藥效相同，包裝相似的藥品，在藥品柜中分開放置并留置醒目標(biāo)志。如藥效不同，包裝相似的藥品，要分柜放置并留置醒目標(biāo)志特別注意，標(biāo)志要醒目。

6、對于規(guī)格不同的相同藥品，在其放置的地方留置醒目標(biāo)志，并在標(biāo)志上標(biāo)明規(guī)格以便區(qū)分。

7、胰島素類藥品種類繁多，為了區(qū)分不同類型的胰島素，要求把不同種類的胰島素在冰箱分區(qū)放置，分別貼上常規(guī)胰島素、混合胰島素、中效胰島素、長效胰島素和短效胰島素等標(biāo)簽。

8、本制度的制訂可大大減少配藥人員錯拿藥品的幾率，從而形成藥品質(zhì)量安全的保證體系，詮釋“以病人為中心”的醫(yī)院管理服務(wù)理念，各部門應(yīng)認(rèn)真貫徹落實。

六、高危藥品管理標(biāo)準(zhǔn)及措施

為進(jìn)一步加強(qiáng)高危藥品管理，減少不良反應(yīng)，保證用藥安全，結(jié)合醫(yī)院實際，制訂高危藥品管理制度。

1、高危險藥品是指藥理作用顯著且迅速、易危害人體的藥品。主要包 括高濃度電解質(zhì)制劑、肌肉松弛劑、細(xì)胞毒化藥品、胰島素制劑及地戈辛等具體品種。

2、高危險藥品應(yīng)設(shè)置專門的存放藥架，不得與其它藥品混合存放。

3、高危險藥品存放藥架應(yīng)標(biāo)識醒目，設(shè)置警示牌，提示藥學(xué)人員注意，避免錯誤調(diào)配。病區(qū)藥品在治療室藥柜內(nèi)應(yīng)固定擺放位置，有明顯的提示標(biāo)記，注明藥品名稱、濃度、含量等，提醒護(hù)士注意，避免錯拿、錯用。

4、高危險藥品使用前要進(jìn)行充分安全性論證，有確切適應(yīng)癥時才能使用。

5.高危險藥品調(diào)配、發(fā)放、使用要實行雙人復(fù)核，確保調(diào)配、發(fā)放、使用準(zhǔn)確無誤。

6、加強(qiáng)高危險藥品的效期管理，保持先進(jìn)先出、安全有效。

7、加強(qiáng)醫(yī)、藥、護(hù)人員的溝通，加強(qiáng)高危藥品的不良反應(yīng)監(jiān)測，臨床醫(yī)護(hù)人員要及時觀察、上報高危藥品的可疑不良反應(yīng)事件，藥劑科要定期總結(jié)匯總，并將不良反應(yīng)監(jiān)測結(jié)果及時反饋給臨床。

8、新引進(jìn)高危險藥品要經(jīng)過充分論證，引進(jìn)后要及時將藥品信息告知臨床，促進(jìn)臨床合理應(yīng)用。

七、藥品存放、使用、限額、定期核查標(biāo)準(zhǔn)及措施

1、病區(qū)所有基數(shù)藥品只能供應(yīng)住院患者，按醫(yī)囑使用，他人不得私自取用。

2、病區(qū)指定專人負(fù)責(zé)管理各類藥物，包括外用藥、內(nèi)服藥、抗菌素、毒劇麻及搶救藥，對備用藥品要定期檢查，定量供應(yīng)，根據(jù)病區(qū)用藥情況有計劃地備用，用后及時補(bǔ)充。

3、各病區(qū)應(yīng)每周清點各類藥物（數(shù)量、效期、藥品質(zhì)量）并記錄，防止積壓、變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、過期、標(biāo)簽?zāi)：龝r，立即停止使用并報藥房處理。

4、各類藥物要分類放置，標(biāo)簽明顯，外用藥用紅標(biāo)簽，內(nèi)服藥用藍(lán)標(biāo)簽，字跡端正，如有涂改或字跡不清者不得使用。藥柜保持整潔，口服藥要求、無霉變、裂變及粉末沉淀，針劑要求無變質(zhì)、變色、混濁、沉淀。

5、搶救藥品定量放搶救車內(nèi)，每天至少清點檢查一次，封存除外，必須帳物相符，標(biāo)簽清晰、在有效期內(nèi)，保證搶救時急用，使用后應(yīng)及時補(bǔ)充。

6、特殊和貴重藥品，必須專人負(fù)責(zé)領(lǐng)取，并登記日期、數(shù)量、當(dāng)日用藥量及留存數(shù)，要求帳物相符，上鎖保管，班班清點。醫(yī)囑停用、病人出院或死亡，應(yīng)及時辦理退藥手續(xù)。

7、需冷藏的藥品如白蛋白、胰島素等要放在冰箱內(nèi)，以免影響藥效。

8、危險藥品、95%酒精、濃碘伏、濃過氧乙酸等，由護(hù)士長定期請領(lǐng)，定時清點，專柜、加鎖保管，并有標(biāo)識。

9、消毒劑須嚴(yán)格分類，如：外用消毒劑、碘伏、碘酒、75%酒精、紅汞等和粘膜消毒劑、雙氧水等，需分別放置。

10、護(hù)士長必須對各類新藥的使用方法、使用劑量及使用注意點等加強(qiáng)指導(dǎo)。

八、毒、劇、麻醉藥管理標(biāo)準(zhǔn)及措施

1、病房毒、麻藥品只能供應(yīng)住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用、借用。

2、設(shè)專柜存放，專人管理，嚴(yán)格加鎖，鑰匙隨身攜帶，按需保證一定的基數(shù)，每班交接班時，必須交接點清，雙方用正楷簽全名。

3、醫(yī)師開具醫(yī)囑及專用處方后，方可給患者使用，使用后必須保留空安瓿。

4、建立毒、麻藥使用登記本，毒、麻藥處方登記本，注明患者姓名、床號、使用藥名、劑量、使用日期、時間，護(hù)士二人核對后正楷簽全名。

5、剩余劑量應(yīng)兩人核對后簽名棄之。

九、重點藥物觀察制度

1、重點藥物包括：抗感染藥物、心血管系統(tǒng)藥物、細(xì)胞毒化藥物、麻醉藥及麻醉輔助用藥、抗精神病藥、抗焦慮藥等治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病藥物、中藥注射劑和胰島素制劑等。

2、醫(yī)師在開具處方前，要詢問病人以前是否用過該種藥物，有過何種不良反應(yīng)，并告知病人和家屬將要使用的藥品名稱，用法用量，可能存在的不良反應(yīng)，注意事項。用藥后每日查房時向病人和家屬詢問用藥后有無不適感，是否出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3、病人和家屬向醫(yī)師反應(yīng)用藥后不適和不良反應(yīng)時，醫(yī)師應(yīng)高度重視，認(rèn)真檢查，采取有效處置措施，注意與病人和家屬溝通的方式與技巧，避免誤解，提高病患依從性。

4、護(hù)士用藥前也應(yīng)詢問病人的用藥情況，并告知病人和家屬將要使用的藥品名稱，用法用量，可能存在的不良反應(yīng)，注意事項。用藥后每日查房時向病人和家屬詢問用藥后有無不適感，是否出現(xiàn)不良反應(yīng)。靜脈給藥后，護(hù)士必須按藥品說明書的規(guī)定調(diào)節(jié)好滴速，并觀察20分種方可離開。一組輸注后更換下一組輸液后同樣應(yīng)觀察20分種，方可離開。其他方式注射給藥，在注射完成后，護(hù)士也應(yīng)觀察20分鐘，在確認(rèn)病人無異常反應(yīng)后方可離開?？诜盟帟r，應(yīng)由護(hù)士在場指導(dǎo)病人服用，并交待注意事項后方可離開。當(dāng)班護(hù)士30分鐘巡視病房一次，詢問病人用藥后情況。

5、護(hù)士交班時，交班護(hù)士應(yīng)向接班護(hù)士介紹病房內(nèi)使用重點藥物患者的情況，以利于接班護(hù)士繼續(xù)執(zhí)行用藥后觀察。

6、發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)/事件后，必須及時報告當(dāng)班醫(yī)師，并安撫病人、家屬，積極配合治療及搶救。

7、當(dāng)班醫(yī)師接到不良反應(yīng)/事件報告后，應(yīng)及時對病人進(jìn)行檢查，妥善處理，并填寫藥品不良反應(yīng)/事件報告表上報藥劑科。

8、各臨床科室依據(jù)本科情況，制定本科重點藥物清單，根據(jù)用藥后觀察制度，執(zhí)行用藥后重點藥物觀察程序。

第五篇：檔案材料認(rèn)定申請書

檔案材料認(rèn)定申請書

申請人： 身份證號： 家庭住址： 郵編： 聯(lián)系電話：

職工檔案滯留原因（內(nèi)容包括滯留前所在單位，何時、因何原因致使檔案滯留個人手中，是否參加過社會保險等）：

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申請人：

年 月 日

*注意事項

1、申請書必須用鋼筆或簽字筆填寫，字跡清楚。

2、原檔案持有人對提交的檔案材料的真實性負(fù)責(zé)。

3、本次檔案接收是依原檔案持有人的申請而“現(xiàn)狀接收”，本次有關(guān)工齡認(rèn)定情況將依現(xiàn)有檔案材料做出。

受理自持檔案協(xié)議書

甲方：海淀區(qū)職業(yè)介紹服務(wù)中心 乙方（簽名）：

戶口所屬街道:

一、甲方根據(jù)京勞社就發(fā)［2007］40號文件精神，只負(fù)責(zé)受理乙方自持檔案的申請，列出材料清單，并經(jīng)乙方本人簽字認(rèn)可。

二、甲方按文件要求，及時將乙方的人事檔案轉(zhuǎn)遞給審批部門，并協(xié)調(diào)審批部門在15個工作日內(nèi)完成工齡審定工作。

三、甲方對乙方的工齡認(rèn)定和檔案轉(zhuǎn)移等事項只負(fù)責(zé)上報和轉(zhuǎn)遞工作，不承擔(dān)其他任何責(zé)任。

四、乙方需按京勞社就發(fā)［2007］40號文件精神實事求是地填寫《檔案材料認(rèn)定申請書》，若有弄虛作假的情況發(fā)生，責(zé)任全部由乙方承擔(dān)。

五、乙方本人應(yīng)于申請之日起15個工作日后5個工作日內(nèi)，持戶口本和受理通知到甲方辦理后續(xù)手續(xù)，逾期不來辦理，則甲方視為乙方認(rèn)可上述程序，甲方按相關(guān)規(guī)定將乙方的人事檔案轉(zhuǎn)移至其戶口所在街道社保所。

六、申請補(bǔ)充材料重新核定工齡的，應(yīng)于申請復(fù)核工齡之日起15個工作日內(nèi)提交補(bǔ)充材料。從補(bǔ)充材料之日起，視為乙方再次申請時間，后續(xù)手續(xù)依本協(xié)議第五條規(guī)定執(zhí)行。

七、此協(xié)議所涉及各類事項應(yīng)由本人辦理，如委托其他人員辦理，需提供委托書和代辦人身份證原件及復(fù)印件。

八、雙方需共同遵守上述條款。

甲

方：海淀區(qū)職業(yè)介紹服務(wù)中心

乙方簽字：

****年**月**日

乙方申請補(bǔ)充材料復(fù)核工齡時間：

本人簽字：