第一篇：醫(yī)院關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門崗位標(biāo)準(zhǔn)與措施

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)

一、危急重患者質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及措施

1、標(biāo)準(zhǔn)：

(1)危急重患者搶救治療措施和方案符合搶救治療原則，快速、高效。(2)病歷書寫符合規(guī)范要求，及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范。

(3)會診討論等按照相關(guān)制度執(zhí)行，急診急危重患者會診應(yīng)在≤15分鐘到達(dá)現(xiàn)場。

(4)門診、急診留觀不得超過72小時(shí)，住院患者3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關(guān)專業(yè)會診討論，盡快明確診斷，制定相應(yīng)診治計(jì)劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關(guān)部門和人員進(jìn)行討論分析。

(5)緊急手術(shù)應(yīng)在決定手術(shù)后即刻開出術(shù)前醫(yī)囑，做好必要的術(shù)前檢查及相關(guān)準(zhǔn)備，麻醉科在接到通知后應(yīng)立即前往病人所在病房，檢查病人并隨病人進(jìn)入手術(shù)室。手術(shù)由有關(guān)科室按醫(yī)院手術(shù)分類與審批權(quán)限規(guī)定指派相應(yīng)職稱的醫(yī)師主刀。

(6)急救藥品物品齊全，設(shè)備處于正常狀態(tài)。(7)執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。

2、措施：

(1)認(rèn)真執(zhí)行崗位責(zé)任制、首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格交接班。

(2)為急危重患者的檢查、入院、手術(shù)等開辟“綠色通道”，簡化手續(xù)和流程，保證各種措施和方案的有效落實(shí)。

(3)急危重患者的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要通力配合，提前做好準(zhǔn)備，必須有醫(yī)護(hù)人員陪同和護(hù)送，并準(zhǔn)備必要的搶救藥品和設(shè)備。

(4)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。

(5)在搶救的同時(shí)，逐級報(bào)告，必要時(shí)組織科間和全院會診及搶救。

1(6)嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時(shí)詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確，對危急病人應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可移動。

(7)嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)，應(yīng)加以復(fù)核。(8)及時(shí)與病人家屬及單位聯(lián)系，隨時(shí)將病情進(jìn)行通報(bào)，重要診治措施、監(jiān)護(hù)計(jì)劃、有創(chuàng)檢查應(yīng)征得本人、家屬或委托人同意，并簽署醫(yī)療同意書。

(9)及時(shí)完成病歷書寫和記錄。

(10)加強(qiáng)院科兩級質(zhì)量控制，檢查和考核結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量綜合考核體系，并與績效工資掛鉤。

二、圍手術(shù)期管理標(biāo)準(zhǔn)和措施

1、標(biāo)準(zhǔn)：

(1)術(shù)前檢查齊全，準(zhǔn)備完善。

(2)大中型手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)、危重患者手術(shù)、特殊患者手術(shù)、新開展手術(shù)有術(shù)前討論，制定有詳細(xì)的手術(shù)方案；手術(shù)審批報(bào)告及時(shí)；完成術(shù)前小結(jié)。

(3)擇期手術(shù)應(yīng)于手術(shù)前一日，急診手術(shù)提前30分鐘通知手術(shù)室麻醉科，參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員必須按時(shí)做好準(zhǔn)備和參加手術(shù)，急診手術(shù)隨叫隨到。

(4)麻醉師術(shù)前必須查看病員，評估風(fēng)險(xiǎn)，制定麻醉方案，術(shù)后按時(shí)訪視。

(5)術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。(6)手術(shù)人員安排按照《手術(shù)分級管理》要求執(zhí)行。(7)執(zhí)行手術(shù)安全核查。

(8)病歷書寫按照病歷書寫規(guī)范要求執(zhí)行。(9)執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。

(10)手術(shù)室布局合理、流程規(guī)范，手術(shù)室器械、藥品和設(shè)備必須滿足手術(shù)及麻醉需要。

(11)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求處置。

2、措施：(1)嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度。

(2)擇期手術(shù)前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進(jìn)行術(shù)前討論、報(bào)告審批。

(3)做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作，糾正手術(shù)相對禁忌癥。

(4)術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署好手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。(5)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度合理安排手術(shù)人員。(6)提前通知手術(shù)相關(guān)部門做好手術(shù)相關(guān)準(zhǔn)備。(7)手術(shù)過程嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范。

(8)麻醉師必須進(jìn)行麻醉訪視。做好麻醉準(zhǔn)備、術(shù)中管理、術(shù)后管理和隨訪。嚴(yán)格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病房。

(9)嚴(yán)格遵守手術(shù)室工作制度，遵守?zé)o菌原則。(10)嚴(yán)格手術(shù)器械管理，術(shù)前術(shù)后清點(diǎn)無誤。(11)嚴(yán)格手術(shù)安全核查相關(guān)規(guī)定。

(12)術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常、“意外”等均應(yīng)及時(shí)請示上級醫(yī)師、科主任，必要時(shí)應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)。

(13)及時(shí)書寫認(rèn)真填寫各種記錄單，粘貼各種標(biāo)簽存放病歷中。(14)離體組織送病檢。

(15)麻師、術(shù)者、護(hù)士共同護(hù)送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)作好隨訪記錄，特殊情況時(shí)及時(shí)、多次隨訪。

(16)手術(shù)醫(yī)生及時(shí)下達(dá)術(shù)后醫(yī)囑，及時(shí)完成手術(shù)相關(guān)記錄，向值班醫(yī)生做好交班。

(17)病區(qū)護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情認(rèn)真做好護(hù)理、治療和健康教育、康復(fù)指導(dǎo)工作。

(18)急診科、門診換藥室、科室治療室除開展簡單的清創(chuàng)縫合、緊急止血和外科換藥手術(shù)外，不允許開展其他手術(shù)。

(19)加強(qiáng)院科兩級質(zhì)量控制，檢查和考核結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績效工資掛鉤。

三、有創(chuàng)診療操作管理標(biāo)準(zhǔn)和措施

1、標(biāo)準(zhǔn)：

(1)操作人員必須具有相應(yīng)資質(zhì)。

(2)有創(chuàng)診療操作項(xiàng)目根據(jù)患者病情是必要的、可行的。(3)病員及或家屬（委托人）同意。(4)配備必要的搶救藥品和設(shè)備。(5)執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。

(6)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求處置。

2、措施：

(1)嚴(yán)禁無資質(zhì)人員操作。

(2)充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。

(3)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。(4)認(rèn)真做好操作前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，如：患者心理準(zhǔn)備、物質(zhì)器械、藥品、人員等。

(5)操作中嚴(yán)格遵守操作流程及無菌原則。(6)及時(shí)完成相關(guān)操作記錄。

(7)操作完成后及時(shí)告知操作結(jié)果交代注意事項(xiàng)并認(rèn)真做好護(hù)理、觀察和隨訪工作。

(8)加強(qiáng)院科兩級質(zhì)量控制，檢查和考核結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績效工資掛鉤。

四、輸血與藥物管理安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施

1、標(biāo)準(zhǔn)：

(1)醫(yī)務(wù)人員必須具有相關(guān)資格。(2)輸血與用藥必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。(3)患者及其家屬同意并簽字。(4)藥品要嚴(yán)格掌握等級權(quán)限。

(5)在病程中詳細(xì)記錄輸血及特殊用藥過程，必要時(shí)進(jìn)行病例討論。(6)完善輸血前各項(xiàng)檢查。(7)消毒滅菌、消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(8)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。

2、措施：

(1)嚴(yán)禁無資質(zhì)人員操作。

(2)充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。

(3)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。(4)嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時(shí)詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確。

(5)嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)，應(yīng)加以復(fù)核。(6)及時(shí)完成相關(guān)操作記錄。

(7)操作完成后及時(shí)告知操作結(jié)果交代注意事項(xiàng)并認(rèn)真做好護(hù)理、觀察和隨訪工作。

醫(yī)療重點(diǎn)部門

一、急診急救管理標(biāo)準(zhǔn)和措施

1、標(biāo)準(zhǔn)：

(1)按照衛(wèi)生部《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》各項(xiàng)要求設(shè)置。(2)急診急救人員有較高的政治素質(zhì)和一定臨床經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)水平，醫(yī)師、護(hù)士須具有較高的急救意識和急救綜合能力。

(3)院前急救人員24小時(shí)待命，接到指令后5分內(nèi)出車，迅速到達(dá)現(xiàn)場開展急救，待病情允許及時(shí)轉(zhuǎn)送到醫(yī)院或病員要求的醫(yī)院治療，做好與轉(zhuǎn)診醫(yī)院交接工作。

(4)急診搶救藥品準(zhǔn)備器材齊全，設(shè)備（包括車輛）保證正常狀態(tài)，能滿足院內(nèi)院前急救需要。

(5)病歷書寫符合規(guī)范要求，及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范。

(6)各種突發(fā)事件發(fā)生后立即啟動醫(yī)院相應(yīng)突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。(7)執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。

(8)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求處置。

2、措施：

(1)加強(qiáng)愛崗教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)、勇于奉獻(xiàn)、“救死扶傷”高尚的職業(yè)情操。加強(qiáng)首診負(fù)責(zé)制、崗位責(zé)任制、交接班等醫(yī)療制度的學(xué)習(xí)和落實(shí)。

(2)醫(yī)護(hù)人員包括救護(hù)車駕駛員定期舉行急救演練和培訓(xùn)。

(3)認(rèn)真執(zhí)行急診技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)密觀察急診病人的病情變化，做好各項(xiàng)記錄。

(4)遇重大搶救，應(yīng)立即上報(bào)，醫(yī)務(wù)科長、分管院長應(yīng)親臨現(xiàn)場指揮搶救。

(5)知曉急救的各種風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)與病員及家屬的溝通，及時(shí)簽署轉(zhuǎn)送、轉(zhuǎn)診同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。

(6)進(jìn)入我院的急救病員按照醫(yī)院急救病員“綠色通道”組織實(shí)施急救。(7)加強(qiáng)院科兩級質(zhì)量控制，檢查和考核結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績效工資掛鉤。

二、內(nèi)窺鏡室管理標(biāo)準(zhǔn)和措施

1、標(biāo)準(zhǔn)：

(1)診療操作按照相關(guān)內(nèi)窺鏡技術(shù)操作規(guī)范和流程執(zhí)行。(2)檢查室必須配備必要的搶救藥品和設(shè)備。

(3)消毒滅菌按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》等要求執(zhí)行。(4)檢查報(bào)告及時(shí)、描述準(zhǔn)確、結(jié)論科學(xué)。(5)執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。

(6)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求處置。

2、措施：

(1)操作醫(yī)師必須了解相關(guān)病史，把握檢查的適應(yīng)癥、（相對）禁忌癥，檢查前必須進(jìn)行必要的檢查和準(zhǔn)備。

(2)對用過的內(nèi)窺鏡，相關(guān)物品應(yīng)按要求清洗、消毒，并記錄。(3)對發(fā)現(xiàn)異常組織必須進(jìn)行活體組織病理學(xué)檢查。

(4)對高危病員必須進(jìn)行此檢查前，應(yīng)在臨床科室做好充分的準(zhǔn)備，征得病員及家屬同意進(jìn)行。

(5)檢查前必須履行告知義務(wù)，簽署檢查知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書。(6)加強(qiáng)院科兩級質(zhì)量控制，檢查和考核結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績效工資掛鉤。

三、產(chǎn)房管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

1、標(biāo)準(zhǔn)：

(1)產(chǎn)房應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風(fēng)良好。(2)產(chǎn)房應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械，隨時(shí)保持效期和完好。(3)產(chǎn)房嚴(yán)格執(zhí)行24小時(shí)值班制。

(4)工作人員無傳染病者。謝絕參觀、探視。

(5)產(chǎn)婦在產(chǎn)后一般留觀1-2小時(shí)，無特殊情況才可送回病房。(6)出生后的新生兒須作全身檢查，測體重，驗(yàn)留腳印、系手圈、滴眼藥等，然后送母嬰室。

(7)病歷質(zhì)量按照病歷書寫規(guī)范要求執(zhí)行。

(8)工作人員進(jìn)入產(chǎn)房時(shí)，必須穿專用衣、褲、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手術(shù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。

(9)執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。

(10)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。

2、措施：

(1)值班人員不得擅自離開工作崗位，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。(2)產(chǎn)房應(yīng)備齊產(chǎn)程中所需要物，藥品和急救設(shè)備，固定位置，專人保管，定期檢查、維修，及時(shí)補(bǔ)充和更換。

(3)應(yīng)熱情接待產(chǎn)婦，嚴(yán)密測血壓、聽胎心、觀察產(chǎn)程。產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩過程中應(yīng)及發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。

(4)產(chǎn)房應(yīng)保持清潔，定期做好清潔工作、消毒工作和細(xì)菌培養(yǎng)?；加袀魅静〉漠a(chǎn)婦，分娩時(shí)應(yīng)采取隔離措施，產(chǎn)后及時(shí)消毒處理，分娩結(jié)束后，及時(shí)整理用物、產(chǎn)床、被服，行常規(guī)清潔消毒，各種物品歸還原位。定期大清掃、空氣培養(yǎng)，各種消毒物品定期滅菌，各種消毒液按規(guī)定更換。

(5)接生后，接生人員應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地填寫產(chǎn)程、臨產(chǎn)、新生兒和出生證等記錄。

(6)新生兒出生后要及時(shí)讓產(chǎn)婦和親人知曉相關(guān)情況。(7)產(chǎn)房應(yīng)有浸泡手消毒液，保持濃度，定期更換。

(8)加強(qiáng)院科兩級質(zhì)量控制、檢查和考核，關(guān)鍵納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績效工資掛鉤。

四、重癥病房管理標(biāo)準(zhǔn)和措施 1.標(biāo)準(zhǔn)：

(2)建立完善質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)。

(3)執(zhí)行《ICU轉(zhuǎn)入病人制度》、《ICU轉(zhuǎn)出病人制度》。(4)配備齊全的搶救藥品、器械和設(shè)備，隨時(shí)保持完好狀態(tài)。(5)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入ICU的管理制度》、《ICU探視制度》。(6)病歷書寫按照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。(7)執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。

(8)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求處置。

2、措施：

(1)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，特別是核心制度的執(zhí)行。

(2)ICU醫(yī)生全權(quán)負(fù)責(zé)醫(yī)療工作，?？漆t(yī)生參與，ICU醫(yī)生分管病人，分工不分家，認(rèn)真履行職責(zé)，隨時(shí)掌握病情及變化，及時(shí)會診和討論，及時(shí)處理病情變化。

(3)及時(shí)與病員及家屬加強(qiáng)溝通，通報(bào)病情及治療計(jì)劃等。(4)嚴(yán)格交接班，班班交接、床頭交接。

(5)非本科及相關(guān)人員，未經(jīng)許可不得入內(nèi)，進(jìn)入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時(shí)戴口罩。

(6)患者的家屬需留下電話號碼，以便必要時(shí)及時(shí)取得聯(lián)系，嚴(yán)格執(zhí)行患者家屬探視時(shí)間。(7)保持儀器、設(shè)備完好，建立貴重儀器使用登記和交接制度，熟練掌握儀器、設(shè)備操作及使用、維護(hù)、保養(yǎng)，用后要整理完畢放回原處，關(guān)掉電源。

(8)加強(qiáng)院科兩級質(zhì)量控制、檢查和考核，結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績效工資掛鉤。

五、新生兒病房管理標(biāo)準(zhǔn)和措施

1、標(biāo)準(zhǔn)：

(1)按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》各項(xiàng)要求設(shè)置。(2)建立完善質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)。

(3)配備齊全的搶救藥品、器械和設(shè)備，隨時(shí)保持完好狀態(tài)。(4)執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入新生兒病房的管理制度》、《新生兒病房探視制度》。

(5)病歷書寫按照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。(6)執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。

(7)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求處置。

2、措施：

(1)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，特別是醫(yī)療核心制度的執(zhí)行，24小時(shí)專人值班監(jiān)護(hù)。

(2)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真履行職責(zé)，隨時(shí)掌握病情及變化，及時(shí)會診和討論，及時(shí)處理病情變化。

(3)及時(shí)與家屬加強(qiáng)溝通，通報(bào)病情及治療計(jì)劃等。(4)嚴(yán)格交接班，班班交接、床頭交接。

(5)非本科及相關(guān)人員，未經(jīng)許可不得入內(nèi)，進(jìn)入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時(shí)戴口罩。

(6)患者的家屬需留下電話號碼，以便必要時(shí)及時(shí)取得聯(lián)系，嚴(yán)格執(zhí)行患者家屬探視時(shí)間。

(7)保持儀器、設(shè)備完好，建立貴重儀器使用登記卡和交接制度，熟練掌握儀器、設(shè)備操作、使用、維護(hù)、保養(yǎng)，用后要整理完畢放回原處，關(guān) 掉電源。

(8)加強(qiáng)院科兩級質(zhì)量控制、檢查和考核，結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績效工資掛鉤。

六、血液透析室管理標(biāo)準(zhǔn)和措施

1、標(biāo)準(zhǔn)：

(1)按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》各項(xiàng)要求設(shè)置。(2)按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析管理規(guī)范》管理。(3)執(zhí)行醫(yī)療核心制度及各項(xiàng)工作職責(zé)。(4)病歷書寫按照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。

(5)配備齊全的搶救藥品、器械和設(shè)備，隨時(shí)保持完好狀態(tài)。(6)執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。

(7)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求處置。

2、措施：

(1)建立完善質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)并嚴(yán)格執(zhí)行。(2)嚴(yán)格按照血液透析治療流程開展工作

(3)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真履行職責(zé)，隨時(shí)掌握病情及變化，及時(shí)處理病情變化。(4)嚴(yán)格執(zhí)行透析室工作制度，非本科及相關(guān)人員，未經(jīng)許可不得入內(nèi)，進(jìn)入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時(shí)戴口罩。

(5)保持儀器、設(shè)備完好，建立使用登記和交接，熟練掌握儀器、設(shè)備操作及使用、維護(hù)、保養(yǎng)。

(6)加強(qiáng)院科兩級質(zhì)量控制，檢查和考核結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績效工資掛鉤。

七、手術(shù)室管理標(biāo)準(zhǔn)和措施

1、標(biāo)準(zhǔn)：

(1)建立健全各項(xiàng)醫(yī)療制度及崗位職責(zé)。

(2)手術(shù)室設(shè)置及配置符合相關(guān)要求，區(qū)域及人員合理。(3)建立手術(shù)室各環(huán)節(jié)無菌操作規(guī)程。

(4)配備齊全的搶救藥品、器械和設(shè)備，隨時(shí)保持完好狀態(tài)。(5)執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。

(6)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求處置

2、措施：

(1)建立完善質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)并嚴(yán)格執(zhí)行。(2)各環(huán)節(jié)嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)定開展工作。

(3)各環(huán)節(jié)嚴(yán)格執(zhí)行安全管理措施，重點(diǎn)是手術(shù)安全核查，物品清點(diǎn)要求仔細(xì)清點(diǎn)器械、敷料、縫針等，準(zhǔn)確記錄。

(4)認(rèn)真履行職責(zé)，隨時(shí)掌握手術(shù)病人麻醉及病情變化，及時(shí)處理。(5)非手術(shù)人員未經(jīng)許可不得進(jìn)入手術(shù)室，進(jìn)入人員要按規(guī)定換裝。(6)保持儀器、設(shè)備完好，建立使用登記和交接，熟練掌握儀器、設(shè)備操作及使用、維護(hù)、保養(yǎng)。

(7)加強(qiáng)院科兩級質(zhì)量與控制，檢查和考核結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績效工資掛鉤。

八、介入室管理標(biāo)準(zhǔn)和措施

1、標(biāo)準(zhǔn)：

(1)建立健全各項(xiàng)醫(yī)療制度及崗位職責(zé)。

(2)介入室設(shè)置及配置符合相關(guān)要求，區(qū)域及人員合理。(3)建立介入室各環(huán)節(jié)無菌操作規(guī)程。

(4)配備齊全的搶救藥品、器械和設(shè)備，隨時(shí)保持完好狀態(tài)。(5)按規(guī)定介入耗材管理。(6)執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。

(7)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求處置

2、措施：

(1)建立完善質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)并嚴(yán)格執(zhí)行。(2)各環(huán)節(jié)嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)定開展工作。(3)各環(huán)節(jié)嚴(yán)格執(zhí)行安全管理措施，重點(diǎn)是查對制度。(4)認(rèn)真履行職責(zé)，隨時(shí)掌握介入病人病情變化，及時(shí)處理。(5)非介入人員未經(jīng)許可不得進(jìn)入介入室，進(jìn)入人員要按規(guī)定換裝。(6)保持儀器、設(shè)備完好，建立使用登記和交接，熟練掌握儀器、設(shè)備操作及使用、維護(hù)、保養(yǎng)。

(7)加強(qiáng)院科兩級質(zhì)量與控制，檢查和考核結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績效工資掛鉤。

第二篇：××醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門崗位標(biāo)準(zhǔn)與措施

××醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門崗位安全

管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

各臨床醫(yī)技科室：

為保證和持續(xù)不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，使醫(yī)療質(zhì)量管理逐漸規(guī)范化、制度化、科學(xué)化，確保醫(yī)療安全，特制定本標(biāo)準(zhǔn)與措施：

一、手術(shù)系列科室(一)標(biāo)準(zhǔn)：

1、診斷治療符合“臨床診療技術(shù)操作規(guī)范和流程”；

2、病人住院診斷準(zhǔn)確率、治愈率符合醫(yī)療規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，并合理用藥（住院藥品費(fèi)用≤35％）；

3、住院時(shí)間符合有關(guān)規(guī)定時(shí)限，如平均住院日≤14天，擇期手術(shù)術(shù)前住院日≤3天等；

4、患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度達(dá)到95%以上；

5、病歷質(zhì)量按照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例病歷書寫規(guī)范執(zhí)行；

6、甲級病歷≥95%，無丙級病歷；

7、消毒滅菌按照“醫(yī)院感染”相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。(二)措施：

1、嚴(yán)格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作規(guī)范和流程”；

2、積極行術(shù)前檢查，選擇最佳、最快，最適宜的手術(shù)時(shí)機(jī)和方式；

3、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院擇期手術(shù)管理制度，時(shí)限3天內(nèi)，疑難危重病員及時(shí)會診討論，報(bào)告相關(guān)部門和院領(lǐng)導(dǎo)；

4、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，充分保護(hù)患者的合法權(quán)益，尊重患者人格權(quán)，知情同意權(quán)，隱私權(quán)等。將病情診斷、特殊貴重儀器檢查、特殊治療、手術(shù)方式及并發(fā)癥等詳細(xì)情況告知患者或家屬，并讓其同意、簽字；

5、按標(biāo)準(zhǔn)書寫病歷，及時(shí)、規(guī)范，字跡清楚，內(nèi)容完整，科主任最后審查簽字；

6、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

二、非手術(shù)系列科室(一)標(biāo)準(zhǔn)：

1、診斷治療符合“臨床診療技術(shù)操作規(guī)范和流程”；

2、住院病人確診時(shí)限、診斷準(zhǔn)確率、治愈率、好轉(zhuǎn)率、無效及死亡率均應(yīng)符合醫(yī)療規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)；

3、盡力縮短診治時(shí)間，做到診治及時(shí)；

4、病人對醫(yī)療服務(wù)的滿意度≥95%以上；

5、病歷及相關(guān)醫(yī)療文書書寫規(guī)范，病歷甲級率≥95%，無丙級病歷。(二)措施：

1、嚴(yán)格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作規(guī)范和流程”；

2、嚴(yán)格執(zhí)行“三級”檢診和查房制度及時(shí)診治：入院即完成首次病程記錄；24小時(shí)內(nèi)完成病歷及一般輔助檢查；48小時(shí)內(nèi)完成三級醫(yī)師查房記錄；3日內(nèi)確診（以上執(zhí)行中特殊情況除外）。絕不允許拖延診治時(shí)間；

3、保證診治質(zhì)量：嚴(yán)格按照醫(yī)療診治程序，合理檢查、及時(shí)診斷，根據(jù)病情合理用藥，力求提高診斷準(zhǔn)確率、治愈率、好轉(zhuǎn)率，降低無效率和死亡率；

4、提高患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度：認(rèn)真保護(hù)患者的合法權(quán)益，尊重患者人格權(quán)、知情同意權(quán)、選擇權(quán)、隱私權(quán)，讓病人對診治情況、特殊檢查治療、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)詳細(xì)了解，讓其同意、簽字為準(zhǔn)；

5、病歷書寫及時(shí)，表述準(zhǔn)確，內(nèi)容齊全，書寫工整，不斷提高甲級病歷率；

6、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

三、醫(yī)技科室：

(一)標(biāo)準(zhǔn)：

1、技術(shù)操作和診斷治療符合“診療技術(shù)操作規(guī)范和流程”；

2、相關(guān)輔助科室所出的報(bào)告真實(shí)可靠、無誤，對臨床具有較為確切的參考價(jià)值；

3、各種報(bào)告單書寫清楚，字跡工整，主次分明，規(guī)范；

4、相關(guān)輔助檢查須在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)出具報(bào)告，急診隨到隨查；

5、熱情服務(wù)，耐心解釋；病人對輔助檢查滿意度達(dá)到95%以上；

6、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。(二)措施：

1、嚴(yán)格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作規(guī)范和流程”；

2、報(bào)告單要有復(fù)核人簽字（只有一人的輔助科室除外）；

3、杜絕無資質(zhì)人員出報(bào)告單；

4、認(rèn)真查對受檢者，要求部位、標(biāo)本等，做到按臨床送檢要求無誤后進(jìn)行檢查；

5、杜絕進(jìn)行非醫(yī)學(xué)性別檢查；

6、服務(wù)熱情，解釋耐心，協(xié)助搬動、挽扶病人，動作輕柔，盡可能提供便民服務(wù)措施，不斷提高患者對醫(yī)技科室輔助檢查的滿意度；

7、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

四、急、危、重癥患者質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)及措施(一)標(biāo)準(zhǔn)：

1、急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則，快速、高效；

2、病歷書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，按照《病歷書寫規(guī)范》及《山東省住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行；

3、會診討論按照相關(guān)制度執(zhí)行，急診急危重病人會診應(yīng)在≤10分鐘到達(dá)現(xiàn)場；

4、門診、急診留觀不得超過72小時(shí)，住院病人3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關(guān)專業(yè)會診討論，盡快明確診斷，制定相應(yīng)診治計(jì)

劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關(guān)部門和人員進(jìn)行討論分析；

5、緊急手術(shù)應(yīng)在5分鐘內(nèi)開出術(shù)前醫(yī)囑，20分鐘內(nèi)做好必要的術(shù)前檢查及相關(guān)準(zhǔn)備，麻醉科在接到通知后應(yīng)立即前往病人所在地點(diǎn)(病房、急診科、放射科、B超室等地)檢查病人并隨病人進(jìn)入手術(shù)室，麻醉手術(shù)科必須在30分鐘內(nèi)完成各項(xiàng)準(zhǔn)備。急癥搶救手術(shù)由有關(guān)專科按醫(yī)院手術(shù)分類與審批權(quán)限規(guī)定指派相應(yīng)職稱的外科醫(yī)師主刀；

6、急危重病員搶救成功率≥80%；

7、急救藥品物品齊全，設(shè)備處于正常狀態(tài)；

8、消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(二)措施：

1、認(rèn)真執(zhí)行崗位責(zé)任制、首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格交接班；

2、為急危重病員的檢查、入院、手術(shù)等開辟“綠色通道”，簡化手續(xù)和流程，保證各種措施和方案的有效落實(shí)；

3、急危重病員的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要通力配合，提前做好準(zhǔn)備，必須有醫(yī)護(hù)人員陪同和護(hù)送，并準(zhǔn)備必要的搶救藥品和設(shè)備；

4、參加醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)；

5、在搶救的同時(shí)，逐級報(bào)告，必要時(shí)組織科間和全院會診及搶救；

6、嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時(shí)詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確，對危急病人應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可移動；

7、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)，應(yīng)加以復(fù)核；

8、及時(shí)與病人家屬及單位聯(lián)系，隨時(shí)將病情進(jìn)行通報(bào)，重要診治措施、監(jiān)護(hù)計(jì)劃、有創(chuàng)檢查應(yīng)征得本人、家屬或委托人同意，并簽署醫(yī)療同意書；

9、及時(shí)完成病歷書寫和記錄；

10、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

五、手術(shù)、圍手術(shù)期安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施(一)標(biāo)準(zhǔn)：

1、術(shù)前檢查齊全，準(zhǔn)備完善；

2、術(shù)前小結(jié)，大型手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)、危重病員、新開展手術(shù)有術(shù)前討論，制定有較詳細(xì)的手術(shù)方案；

3、擇期手術(shù)應(yīng)予手術(shù)前一日，急診手術(shù)提前30分鐘通知麻醉手術(shù)科，參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員必須按時(shí)做好準(zhǔn)備和參加手術(shù)，急診手術(shù)隨叫隨到；

4、麻醉師術(shù)前必須查看病員，制定麻醉方案；

5、病歷書寫按照《病歷書寫規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；

6、術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書；

7、手術(shù)人員安排按照《手術(shù)分級管理》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；

8、消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行；

9、手術(shù)室布局合理、流程規(guī)范，手術(shù)室器械、藥品和設(shè)備必須滿足手術(shù)麻醉需要；

10、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。(二)措施：

1、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)和圍手術(shù)期管理制度；

2、擇期手術(shù)前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進(jìn)行術(shù)前討論；

3、做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作，糾正手術(shù)禁忌癥相對禁忌癥；

4、術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署好規(guī)定的手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書；

5、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度；

6、提前通知手術(shù)相關(guān)部門做好手術(shù)準(zhǔn)備；

7、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范，仔細(xì)解剖，準(zhǔn)確操作，愛護(hù)組織；

8、麻醉師必須進(jìn)行麻醉探視、術(shù)前討論案。做好麻醉準(zhǔn)備、術(shù)中管理、術(shù)后管理和隨訪。嚴(yán)格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病房；

9、嚴(yán)格遵守手術(shù)室工作制度，遵守?zé)o菌原則；

10、嚴(yán)格手術(shù)器械管理，術(shù)前術(shù)后清點(diǎn)無誤；

11、嚴(yán)格查對制定；

12、嚴(yán)格請示匯報(bào)制定手術(shù)安排的變動、術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常、“意外”等均應(yīng)及時(shí)請示上級醫(yī)師、科主任，必要時(shí)應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)處、業(yè)務(wù)副院長或院長匯報(bào)；

13、及時(shí)書寫認(rèn)真填寫各種錄單，粘貼各種標(biāo)簽存放病歷中；

14、標(biāo)本必須病檢，必要時(shí)展示給病員及家屬；

15、麻師、術(shù)者、護(hù)士共同護(hù)送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)作好隨訪記錄，特殊情況時(shí)及時(shí)、多次隨訪；

16、主管（刀）醫(yī)生及時(shí)下達(dá)術(shù)后醫(yī)囑，及時(shí)完成手術(shù)相關(guān)記錄，向值班醫(yī)生做好床旁交班；

17、病區(qū)護(hù)理根據(jù)醫(yī)囑和病情認(rèn)真做好護(hù)理、治療和健康教育、康復(fù)指導(dǎo)工作；

18、急診科、門診換藥室、科室治療室除開展簡單的清創(chuàng)縫合、緊急止血和外科換藥手術(shù)外，不允許開展其他手術(shù)；

19、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

六、有創(chuàng)診療操作安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施(一)標(biāo)準(zhǔn)：

1、操作人員必須具有相應(yīng)資格；

2、有創(chuàng)診療操作項(xiàng)目必須是必要的、可行的；

3、病員及家屬同意；

4、配備必要的搶救藥品和設(shè)備；

5、消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行；

6、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。(二)措施：

1、嚴(yán)禁無資質(zhì)人員操作；

2、充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書；

3、嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)；

4、認(rèn)真做好操作前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，如：病員心理準(zhǔn)備、物質(zhì)器械、藥品、人員等等；

5、及時(shí)完成相關(guān)操作記錄；

6、操作完成后及時(shí)告知操作結(jié)果交代注意事項(xiàng)并認(rèn)真做好護(hù)理、觀

察和隨訪工作。

七、輸血與藥物管理安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施(一)標(biāo)準(zhǔn)：

1、醫(yī)務(wù)人員必須具有相應(yīng)資格；

2、輸血與用藥必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥；

3、患者及其家屬同意，并簽字；

4、藥品要嚴(yán)格掌握等級權(quán)限；

5、在病程中詳細(xì)記錄輸血及特殊用藥過程，必要時(shí)進(jìn)行病例討論；

6、完善輸血前各項(xiàng)檢查；

7、消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行；

8、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。(二)措施：

1、嚴(yán)禁無資質(zhì)人員操作；

2、充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書；

3、嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)；

4、嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時(shí)詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確；

5、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)，應(yīng)加以復(fù)核；

6、及時(shí)完成病歷書寫和記錄；

7、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

八、急救急診安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施(一)標(biāo)準(zhǔn)：

1、急診急救人員相對固定（75％），具有必須具有較高的政治素 質(zhì)和具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)水平的醫(yī)師、護(hù)士，必須具有較高的急救意識和急救綜合能力；

2、院前急救人員24小時(shí)待命，接到指令后5分內(nèi)出車，迅速到達(dá)

現(xiàn)場開展急救，待病情允許及時(shí)轉(zhuǎn)送到指定或病員要求的醫(yī)院治療，做好與轉(zhuǎn)診醫(yī)院交接工作；

3、急診搶救藥品準(zhǔn)備器材齊全，設(shè)備（包括車輛）保證正常狀態(tài)，能滿足院內(nèi)院前急救需要；

4、病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《四川省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行；

5、各種突發(fā)事件發(fā)生后立即啟動醫(yī)院相應(yīng)突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。(二)措施：

1、加強(qiáng)愛崗教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)、勇于奉獻(xiàn)、“救死扶傷”高尚的職業(yè)情操。加強(qiáng)首診負(fù)責(zé)制、崗位責(zé)任制、交接班重點(diǎn)等醫(yī)療核心制度的學(xué)習(xí)和落實(shí)；

2、醫(yī)護(hù)人員包括救護(hù)車駕駛員定期舉行急救演練和培訓(xùn)；

3、嚴(yán)密觀察急診病人的病情變化，做好各項(xiàng)記錄。認(rèn)真執(zhí)行急診技術(shù)操作規(guī)程；

4、遇重大搶救，應(yīng)立即上報(bào)，主管領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)親臨現(xiàn)場指揮搶救；

5、加強(qiáng)與病員及家屬的溝通，知曉急救的各種風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)簽署轉(zhuǎn)送、轉(zhuǎn)診同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書；

6、進(jìn)入我院的急救病員按照醫(yī)院急救病員“綠色通道”組織急救；

7、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

九、內(nèi)窺鏡安全管理標(biāo)準(zhǔn)(一)標(biāo)準(zhǔn)：

1、診療操作按照相關(guān)內(nèi)窺鏡技術(shù)操作規(guī)范和流程執(zhí)行；

2、檢查室必須配備必要的搶救藥品和設(shè)備；

3、消毒滅菌按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》和《傳染病防治法》等執(zhí)行；

4、檢查報(bào)告及時(shí)、描述準(zhǔn)確、結(jié)論科學(xué)，有活體組織病理檢查者以病理報(bào)告為準(zhǔn)；

5、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。

(二)措施：

1、操作醫(yī)師必須了解相關(guān)病史，把握檢查的適應(yīng)癥、（相對）禁忌癥，檢查前必須進(jìn)行必要的準(zhǔn)備（如心理、胃腸道等等），應(yīng)爭取先做肝功能、HBV、HCV標(biāo)記物檢查，異常者，應(yīng)嚴(yán)格消毒隔離。特殊情況下未作以上檢查的，應(yīng)視作異常者處理；

2、HbsAg、HCV陽性病人和其他特殊感染病人用過內(nèi)窺鏡應(yīng)先消毒—再清洗—滅菌。每天工作結(jié)束后，必須對吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、沖洗槽、臺面及地面等應(yīng)進(jìn)行擦洗消毒。彎盤、咬口等器具一人一用一消毒。每周監(jiān)測使用消毒劑的有效濃度，每月進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，并記錄；

3、對發(fā)現(xiàn)異常組織必須進(jìn)行活體組織病理學(xué)檢查；

4、對個(gè)別高危病員必須進(jìn)行此檢查，應(yīng)在臨床科室做好充分的現(xiàn)場搶救準(zhǔn)備，征得病員及家屬同意并報(bào)有關(guān)部門和領(lǐng)導(dǎo)后進(jìn)行；

5、檢查前必須履行告知義務(wù)，簽署檢查知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書；

6、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

十、ICU安全管理標(biāo)準(zhǔn)(一)標(biāo)準(zhǔn)：

1、ICU應(yīng)配備較齊全的搶救藥品、器械和設(shè)備，隨時(shí)保持完好狀態(tài)；

2、ICU床位10張，人員配備：醫(yī)生8人，護(hù)理25人（暫按實(shí)際使用床位數(shù)核定人員）；

3、嚴(yán)格執(zhí)行《ICU病人轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出制度》；

4、執(zhí)行《ICU交接班制度》、《ICU醫(yī)生值班制度》，24小時(shí)專人值班監(jiān)護(hù)；

5、執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入ICU的管理制度》、《ICU探視制度》；

6、病歷書寫按照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行；

7、消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行；

8、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。(二)措施：

1、嚴(yán)格執(zhí)行《ICU工作常規(guī)》；

2、ICU醫(yī)生全權(quán)負(fù)責(zé)醫(yī)療工作，?？漆t(yī)生參與，ICU醫(yī)生分管病人，分工不分家，認(rèn)真履行職責(zé)，隨時(shí)掌握病情及變化，及時(shí)會診和討論，及時(shí)處理病情變化；

3、及時(shí)與病員及家屬加強(qiáng)溝通，通報(bào)病情及治療計(jì)劃等；

4、嚴(yán)格交接班，班班交接、床頭交接；

5、非本科及相關(guān)人員，未經(jīng)許可不得入內(nèi)，進(jìn)入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時(shí)戴口罩；

6、患者的家屬需留下電話號碼，以便必要時(shí)及時(shí)取得聯(lián)系，患者家屬探視時(shí)間：下午：3：30—4：00 晚上：8：00—8：30；

7、保持儀器、設(shè)備完好，建立貴重儀器使用登記卡和交接制度，熟練掌握儀器、設(shè)備操作、使用、維護(hù)、保養(yǎng)，用后要整理完畢放回原處，關(guān)掉電源；

8、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門崗位標(biāo)準(zhǔn)與措施 2

醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量

關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門崗位安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

各臨床醫(yī)技科室：

為保證和持續(xù)不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，使醫(yī)療質(zhì)量管理逐漸規(guī)范化、制度化、科學(xué)化，確保醫(yī)療安全，制定本標(biāo)準(zhǔn)與措施：

(一)手術(shù)系列科室

（一）標(biāo)準(zhǔn)

1、診斷治療符合“臨床診療技術(shù)操作規(guī)范和流程”。

2、病人住院診斷準(zhǔn)確率、治愈率符合醫(yī)療規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，并合理用藥（住院藥品費(fèi)用≤35％）。

3、住院時(shí)間符合有關(guān)規(guī)定時(shí)限，如平均住院日≤14天，擇期手術(shù)術(shù)前住院日≤3天等。

4、患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度達(dá)到95%以上。

5、病歷質(zhì)量按照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例病歷書寫規(guī)范執(zhí)行

6、甲級病歷≥95%，無丙級病歷。

7、消毒滅菌按照“醫(yī)院感染”相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。

（二）措施

1、嚴(yán)格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作規(guī)范和流程”。

2、積極行術(shù)前檢查，選擇最佳、最快，最適宜的手術(shù)時(shí)機(jī)和方式。

3、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院擇期手術(shù)管理制度，時(shí)限3天內(nèi)，疑難危重病員及時(shí)會診討論，報(bào)告相關(guān)部門和院領(lǐng)導(dǎo)。

4、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，充分保護(hù)患者的合法權(quán)益，尊重患者人格權(quán)，知情同意權(quán)，隱私權(quán)等。將病情診斷、特殊貴重儀器檢查、特殊治療、手術(shù)方式及并發(fā)癥等詳細(xì)情況告知患者或家屬，并讓其同意、簽字；

5、按標(biāo)準(zhǔn)書寫病歷，及時(shí)、規(guī)范，字跡清楚，內(nèi)容完整，科主任最后審查簽字；

6、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

(二)非手術(shù)系列科室

（一）、標(biāo)準(zhǔn)：

1、診斷治療符合“臨床診療技術(shù)操作規(guī)范和流程”。

2、住院病人確診時(shí)限、診斷準(zhǔn)確率、治愈率、好轉(zhuǎn)率、無效及死亡率均應(yīng)符合醫(yī)療規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)；

3、盡力縮短診治時(shí)間，做到診治及時(shí)；

4、病人對醫(yī)療服務(wù)的滿意度≥95%以上；

5、病歷及相關(guān)醫(yī)療文書書寫規(guī)范，病歷甲級率≥95%，無丙級病歷。

（二）措施：

1、嚴(yán)格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作規(guī)范和流程”。

2、嚴(yán)格執(zhí)行“三級”檢診和查房制度及時(shí)診治：入院即完成首次病程記錄；24小時(shí)內(nèi)完成病歷及一般輔助檢查；48小時(shí)內(nèi)完成三級醫(yī)師查房記錄；3日內(nèi)確診（以上執(zhí)行中特殊情況除外）。絕不允許拖延診治時(shí)間；

3、保證診治質(zhì)量：嚴(yán)格按照醫(yī)療診治程序，合理檢查、及時(shí)診斷，根據(jù)病情合理用藥，力求提高診斷準(zhǔn)確率、治愈率、好轉(zhuǎn)率，降低無效率和死亡率；

4、提高患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度：認(rèn)真保護(hù)患者的合法權(quán)益，尊重患者人格權(quán)、知情同意權(quán)、選擇權(quán)、隱私權(quán)，讓病人對診治情況、特殊檢查治療、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)詳細(xì)了解，讓其同意、簽字為準(zhǔn)；

5、病歷書寫及時(shí)，表述準(zhǔn)確，內(nèi)容齊全，書寫工整，不斷提高甲級病歷率；

6、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。(三)醫(yī)技系統(tǒng)：

（一）、標(biāo)準(zhǔn)：

1、技術(shù)操作和診斷治療符合“診療技術(shù)操作規(guī)范和流程”。

2、相關(guān)輔助科室所出的報(bào)告真實(shí)可靠、無誤，對臨床具有較為確切的參考價(jià)值；

3、各種報(bào)告單書寫清楚，字跡工整，主次分明，規(guī)范；

4、相關(guān)輔助檢查須在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)出具報(bào)告，急診隨到隨查；

5、熱情服務(wù)，耐心解釋；病人對輔助檢查滿意度達(dá)到95%以上。

6、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。

（二）、措施：

1、嚴(yán)格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作規(guī)范和流程”。

2、報(bào)告單要有復(fù)核人簽字（只有一人的輔助科室除外）；

3、杜絕無資質(zhì)人員出報(bào)告單；；

4、認(rèn)真查對受檢者，要求部位、標(biāo)本等，做到按臨床送檢要求無誤后進(jìn)行檢查；

5、杜絕進(jìn)行非醫(yī)學(xué)性別檢查。

6、服務(wù)熱情，解釋耐心，協(xié)助搬動、挽扶病人，動作輕柔，盡可能提供便民服務(wù)措施，不斷提高患者對醫(yī)技科室輔助檢查的滿意度；

7、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位

一、急危重病員質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)及措施

㈠、標(biāo)準(zhǔn)：

(1)急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則，快速、高效。(2)病歷書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，按照《病歷書寫規(guī)范》及《山西省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。

(3)會診討論按照相關(guān)制度執(zhí)行，急診急危重病人會診應(yīng)在≤10分鐘到達(dá)現(xiàn)場。(4)門診、急診留觀不得超過72小時(shí)，住院病人3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關(guān)專業(yè)會診討論，盡快明確診斷，制定相應(yīng)診治計(jì)劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關(guān)部門和人員進(jìn)行討論分析。

(5)緊急手術(shù)應(yīng)在5分鐘內(nèi)開出術(shù)前醫(yī)囑，20分鐘內(nèi)做好必要的術(shù)前檢查及相關(guān)準(zhǔn)備，麻醉科在接到通知后應(yīng)立即前往病人所在地點(diǎn)(病房、急診科、放射科、B超室等地)檢查病人并隨病人進(jìn)入手術(shù)室，麻醉手術(shù)科必須在30分鐘內(nèi)完成各項(xiàng)準(zhǔn)備。急癥搶救手術(shù)由有關(guān)?？瓢瘁t(yī)院手術(shù)分類與審批權(quán)限規(guī)定指派相應(yīng)職稱的外科醫(yī)師主刀。

(6)急危重病員搶救成功率≥80%。

(7)急救藥品物品齊全，設(shè)備處于正常狀態(tài)。

(8)消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

㈡、措施：

(1)認(rèn)真執(zhí)行崗位責(zé)任制、首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格交接班。(2)為急危重病員的檢查、入院、手術(shù)等開辟“綠色通道”，簡化手續(xù)和流程，保證各種措施和方案的有效落實(shí)。

(3)急危重病員的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要通力配合，提前做好準(zhǔn)備，必須有醫(yī)護(hù)人員陪同和護(hù)送，并準(zhǔn)備必要的搶救藥品和設(shè)備。

(4)參加醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。

(5)在搶救的同時(shí)，逐級報(bào)告，必要時(shí)組織科間和全院會診及搶救。

(6)嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時(shí)詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確，對危急病人應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可移動。(7)嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)，應(yīng)加以復(fù)核。

(8)及時(shí)與病人家屬及單位聯(lián)系，隨時(shí)將病情進(jìn)行通報(bào)，重要診治措施、監(jiān)護(hù)計(jì)劃、有創(chuàng)檢查應(yīng)征得本人、家屬或委托人同意，并簽署醫(yī)療同意書。

(9)及時(shí)完成病歷書寫和記錄。(10)加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

二、手術(shù)、圍手術(shù)期安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施

(一)標(biāo)準(zhǔn)：

(1)術(shù)前檢查齊全，準(zhǔn)備完善。

(2)術(shù)前小結(jié)，大型手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)、危重病員、新開展手術(shù)有術(shù)前討論，制定有較詳細(xì)的手術(shù)方案。

(3)擇期手術(shù)應(yīng)予手術(shù)前一日，急診手術(shù)提前30分鐘通知麻醉手術(shù)科，參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員必須按時(shí)做好準(zhǔn)備和參加手術(shù)，急診手術(shù)隨叫隨到。

(4)麻醉師術(shù)前必須查看病員，制定麻醉方案。(5)病歷書寫按照《病歷書寫規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

(6)術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。(7)手術(shù)人員安排按照《手術(shù)分級管理》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

(8)消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

(9)手術(shù)室布局合理、流程規(guī)范，手術(shù)室器械、藥品和設(shè)備必須滿足手術(shù)麻醉需要。(10)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。

(二)措施：

(1)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)和圍手術(shù)期管理制度。(2)擇期手術(shù)前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進(jìn)行術(shù)前討論。(3)做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作，糾正手術(shù)禁忌癥相對禁忌癥。

(4)術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署好規(guī)定的手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。(5)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度。

(6)提前通知手術(shù)相關(guān)部門做好手術(shù)準(zhǔn)備。

(7)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范，仔細(xì)解剖，準(zhǔn)確操作，愛護(hù)組織。

(8)麻醉師必須進(jìn)行麻醉探視、術(shù)前討論案。做好麻醉準(zhǔn)備、術(shù)中管理、術(shù)后管理和隨訪。嚴(yán)格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病房。

(9)嚴(yán)格遵守手術(shù)室工作制度，遵守?zé)o菌原則。(10)嚴(yán)格手術(shù)器械管理，術(shù)前術(shù)后清點(diǎn)無誤。(11)嚴(yán)格查對制定。

(12)嚴(yán)格請示匯報(bào)制定手術(shù)安排的變動、術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常、“意外”等均應(yīng)及時(shí)請示上級醫(yī)師、科主任，必要時(shí)應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)處、業(yè)務(wù)副院長或院長匯報(bào)。

(13)及時(shí)書寫認(rèn)真填寫各種錄單，粘貼各種標(biāo)簽存放病歷中。(14)標(biāo)本必須病檢，必要時(shí)展示給病員及家屬。

(15)麻師、術(shù)者、護(hù)士共同護(hù)送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)作好隨訪記錄，特殊情況時(shí)及時(shí)、多次隨訪。

(16)主管（刀）醫(yī)生及時(shí)下達(dá)術(shù)后醫(yī)囑，及時(shí)完成手術(shù)相關(guān)記錄，向值班醫(yī)生做好床旁交班。

(17)病區(qū)護(hù)理根據(jù)醫(yī)囑和病情認(rèn)真做好護(hù)理、治療和健康教育、康復(fù)指導(dǎo)工作。(18)急診科、門診換藥室、科室治療室除開展簡單的清創(chuàng)縫合、緊急止血和外科換藥手術(shù)外，不允許開展其他手術(shù)

(19)加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

三、有創(chuàng)診療操作安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施(一)標(biāo)準(zhǔn)：

(1)操作人員必須具有相應(yīng)資格。

(2)有創(chuàng)診療操作項(xiàng)目必須是必要的、可行的。(3)病員及家屬同意。

(4)配備必要的搶救藥品和設(shè)備。

(5)消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(6)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。

(二)措施：

(1)嚴(yán)禁無資質(zhì)人員操作。

(2)充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。(3)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。

(4)認(rèn)真做好操作前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，如：病員心理準(zhǔn)備、物質(zhì)器械、藥品、人員等等。

(5)及時(shí)完成相關(guān)操作記錄。

(6)操作完成后及時(shí)告知操作結(jié)果交代注意事項(xiàng)并認(rèn)真做好護(hù)理、觀察和隨訪工作。

(四)急救急診安全管理標(biāo)準(zhǔn)

(一)標(biāo)準(zhǔn)：

⑴、急診急救人員相對固定（75％），具有必須具有較高的政治素質(zhì)和具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)水平的醫(yī)師、護(hù)士，必須具有較高的急救意識和急救綜合能力。

⑵、院前急救人員24小時(shí)待命，接到指令后5分內(nèi)出車，迅速到達(dá)現(xiàn)場開展急救，待病情允許及時(shí)轉(zhuǎn)送到指定或病員要求的醫(yī)院治療，做好與轉(zhuǎn)診醫(yī)院交接工作。

⑶、急診搶救藥品準(zhǔn)備器材齊全，設(shè)備（包括車輛）保證正常狀態(tài)，能滿足院內(nèi)院前急救需要。

⑷、病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《山西省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。

⑸、各種突發(fā)事件發(fā)生后立即啟動醫(yī)院相應(yīng)突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。

(二)措施：

⑴、加強(qiáng)愛崗教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)、勇于奉獻(xiàn)、“救死扶傷”高尚的職業(yè)情操。加強(qiáng)首診負(fù)責(zé)制、崗位責(zé)任制、交接班重點(diǎn)等醫(yī)療核心制度的學(xué)習(xí)和落實(shí)。

⑵、醫(yī)護(hù)人員包括救護(hù)車駕駛員定期舉行急救演練和培訓(xùn)。

⑶、嚴(yán)密觀察急診病人的病情變化，做好各項(xiàng)記錄。認(rèn)真執(zhí)行急診技術(shù)操作規(guī)程。⑷、遇重大搶救，應(yīng)立即上報(bào)，主管領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)親臨現(xiàn)場指揮搶救。

⑸、加強(qiáng)與病員及家屬的溝通，知曉急救的各種風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)簽署轉(zhuǎn)送、轉(zhuǎn)診同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。

⑹、進(jìn)入我院的急救病員按照醫(yī)院急救病員“綠色通道”組織急救 ⑺、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

五、新生兒室安全管理標(biāo)準(zhǔn)

(一)標(biāo)準(zhǔn)：

⑴、新生兒室應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風(fēng)良好。⑵、新生兒室應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械，隨時(shí)保持效期和完好。⑶、工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內(nèi)。新生兒室謝絕參觀、探視。⑷、病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《山西省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。⑸、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。

(二)措施： ⑴、室內(nèi)每日通風(fēng)換氣、進(jìn)行空氣消毒。⑵、新生兒室有醫(yī)護(hù)人員24小時(shí)守護(hù)。嚴(yán)格交接班制度，必須床旁交接。嚴(yán)密觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理異常情況。保暖熱水袋溫度不超過攝氏４９度。熱水袋應(yīng)加布套，勿貼近新生兒身體。新生兒每天沐浴，沐浴盆每日消毒一次。在面盆專用。

⑶、工作人員進(jìn)入新生兒室應(yīng)戴帽子、口罩，穿好隔離衣，更換專用鞋。接觸新生兒前后，應(yīng)洗凈手。

⑷、新生兒室內(nèi)的器械、物品均應(yīng)固定專用。⑸、新生兒室的面巾，產(chǎn)婦清洗乳頭的棉棒，奶瓶、奶頭、奶罩，新生兒的衣服、尿布必須經(jīng)過消毒才可應(yīng)用。新生兒出院后床位要進(jìn)行消毒。新生兒患傳染病或有感染可疑時(shí)，應(yīng)當(dāng)予以隔離。

⑹、新生兒的手圈、床及包被外面，均需標(biāo)明母親姓名、新生兒性別以便識別。⑺、新生兒應(yīng)逐日稱量體重，按要求接種預(yù)防疫苗。⑻、及時(shí)與家長交流溝通，通報(bào)新生兒現(xiàn)狀和觀察治療方案，并簽署知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書。

⑼、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

六、嬰兒（小兒）病房安全管理標(biāo)準(zhǔn)

（一）、標(biāo)準(zhǔn)：

⑴、嬰兒（小兒）病房應(yīng)保持清潔、整齊、溫馨、安全和適宜的溫度、濕度環(huán)境，通風(fēng)良好。

⑵、嬰兒（小兒）病房工作人員無傳染病和流行病。⑶、嬰兒（小兒）住院應(yīng)有親人陪伴，囑咐家長守護(hù)好孩子。⑷、病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《山西省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。

⑸、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。

（二）、措施：

⑴、室內(nèi)每日通風(fēng)換氣或空氣消毒。⑵、醫(yī)務(wù)人員接觸嬰兒（小兒）前后洗凈手。⑶、患兒用品由家長自帶專用，加強(qiáng)健康宣傳和喂養(yǎng)指導(dǎo)。⑷、患兒為傳染病或疑似傳染病，應(yīng)當(dāng)予以隔離。⑸、嚴(yán)格執(zhí)行查房制度、交接班制度、查對制度、病房巡視制度和病案書寫制度。⑹、無陪病房或無陪伴患兒，必須有醫(yī)護(hù)人員專人守護(hù)，登記家長的可靠快速的聯(lián)系方式，對陌生人要提高警惕，加以詢問和登記。

⑺、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

七、內(nèi)窺鏡按安全管理標(biāo)準(zhǔn)

（一）、標(biāo)準(zhǔn)：

⑴、診療操作按照相關(guān)內(nèi)窺鏡技術(shù)操作規(guī)范和流程執(zhí)行。⑵、檢查室必須配備必要的搶救藥品和設(shè)備。⑶、消毒滅菌按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》和《傳染病防治法》等執(zhí)行。⑷、檢查報(bào)告及時(shí)、描述準(zhǔn)確、結(jié)論科學(xué)，有活體組織病理檢查者以病理報(bào)告為準(zhǔn)。⑸、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。

（二）、措施：

⑴、操作醫(yī)師必須了解相關(guān)病史，把握檢查的適應(yīng)癥、（相對）禁忌癥，檢查前必須進(jìn)行必要的準(zhǔn)備（如心理、胃腸道等等），應(yīng)爭取先做肝功能、HBV、HCV標(biāo)記物檢查，異常者，應(yīng)嚴(yán)格消毒隔離。特殊情況下未作以上檢查的，應(yīng)視作異常者處理。

⑵、HbsAg、HCV陽性病人和其他特殊感染病人用過內(nèi)窺鏡應(yīng)先消毒—再清洗—滅菌。每天工作結(jié)束后，必須對吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、沖洗槽、臺面及地面等應(yīng)進(jìn)行擦洗消毒。彎盤、咬口等器具一人一用一消毒。每周監(jiān)測使用消毒劑的有效濃度，每月進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，并記錄。

⑶、對發(fā)現(xiàn)異常組織必須進(jìn)行活體組織病理學(xué)檢查。⑷、對個(gè)別高危病員必須進(jìn)行此檢查，應(yīng)在臨床科室做好充分的現(xiàn)場搶救準(zhǔn)備，征得病員及家屬同意并報(bào)有關(guān)部門和領(lǐng)導(dǎo)后進(jìn)行。

⑸、檢查前必須履行告知義務(wù)，簽署檢查知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書。⑹、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

八、產(chǎn)房安全管理標(biāo)準(zhǔn)

（一）、標(biāo)準(zhǔn)：

⑴、產(chǎn)房應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風(fēng)良好。⑵、產(chǎn)房應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械，隨時(shí)保持效期和完好。⑶、產(chǎn)房嚴(yán)格執(zhí)行24小時(shí)值班制。⑷、工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內(nèi)。謝絕參觀、探視。⑸、產(chǎn)婦在產(chǎn)后一般留觀1-2小時(shí)，無特殊情況才可送回病房。⑹、出生后的新生兒須作全身檢查，測體重，驗(yàn)留腳印、系手圈、滴眼藥等，然后送母嬰室。

⑺、病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《山西省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。

⑻、工作人員進(jìn)入產(chǎn)房時(shí)，必須穿專用衣、褲、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手術(shù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程

⑼、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。

（二）、措施：

⑴、值班人員不得擅自離開工作崗位，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。⑵、產(chǎn)房應(yīng)備齊產(chǎn)程中所需要物，藥品和急救設(shè)備，固定位置，專人保管，定期檢查、維修，及時(shí)補(bǔ)充和更換。

⑶、應(yīng)熱情接待產(chǎn)婦，嚴(yán)密測血壓、聽胎心、觀察產(chǎn)程。產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩過程中應(yīng)及發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。

⑷、產(chǎn)房應(yīng)保持清潔，定期做好清潔工作、消毒工作和細(xì)菌培養(yǎng)?？梢苫加袀魅静〉漠a(chǎn)婦，分娩時(shí)應(yīng)采取隔離措施，產(chǎn)后及時(shí)消毒處理，分娩結(jié)束后，及時(shí)整理用物、產(chǎn)床、被服，行常規(guī)清潔消毒，各種物品歸還原位。每周大清掃一次，每月空氣培養(yǎng)一次，各種消毒物品每周定期滅菌一 次，各種消毒液按規(guī)定更換。

⑸、接生后，接生人員應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地填寫產(chǎn)程、臨產(chǎn)、新生兒和出生證等記錄。⑹、新生兒出生后要及時(shí)讓產(chǎn)婦和親人知曉相關(guān)情況，指標(biāo)新生兒標(biāo)識卡。⑺、產(chǎn)房應(yīng)有浸泡手消毒液，保持濃度，定期更換。⑻、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

九、ICU安全管理標(biāo)

（一）、標(biāo)準(zhǔn)：

⑴、ICU應(yīng)配備較齊全的搶救藥品、器械和設(shè)備，隨時(shí)保持完好狀態(tài)。⑵、ICU床位？張、人員配備：醫(yī)生：？人，護(hù)理？人。⑶、執(zhí)行ICU按照《ICU轉(zhuǎn)入病人制度》、《ICU轉(zhuǎn)出病人制度》。⑷、執(zhí)行《ICU交接班制度》、《ICU醫(yī)生值班制度》，24小時(shí)專人值班監(jiān)護(hù)。⑸、執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入ICU的管理制度》、《ICU探視制度》。⑹、病歷書寫按照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。⑺、消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。⑻、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。

（二）、措施：

⑴、嚴(yán)格執(zhí)行《ICU工作常規(guī)》。

⑵、ICU醫(yī)生全權(quán)負(fù)責(zé)醫(yī)療工作，?？漆t(yī)生參與，ICU醫(yī)生分管病人，分工不分家，認(rèn)真履行職責(zé)，隨時(shí)掌握病情及變化，及時(shí)會診和討論，及時(shí)處理病情變化。

⑶、及時(shí)與病員及家屬加強(qiáng)溝通，通報(bào)病情及治療計(jì)劃等。⑷、嚴(yán)格交接班，班班交接、床頭交接。

⑸、非本科及相關(guān)人員，未經(jīng)許可不得入內(nèi)，進(jìn)入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時(shí)戴口罩。

⑹、患者的家屬需留下電話號碼，以便必要時(shí)及時(shí)取得聯(lián)系，患者家屬探視時(shí)間：下午：3：30—4：00晚上：8：00—8：30。

⑺、保持儀器、設(shè)備完好，建立貴重儀器使用登記卡和交接制度，熟練掌握儀器、設(shè)備操作、使用、維護(hù)、保養(yǎng)，用后要整理完畢放回原處，關(guān)掉電源。

⑻、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

第四篇：4.212 醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門崗位標(biāo)準(zhǔn)與措施-3

醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門崗位安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

各臨床醫(yī)技科室：

為保證和持續(xù)不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，使醫(yī)療質(zhì)量管理逐漸規(guī)范化、制度化、科學(xué)化，確保醫(yī)療安全，制定本標(biāo)準(zhǔn)與措施：

一、手術(shù)系列科室

（一）標(biāo)準(zhǔn)

1、診斷治療符合“臨床診療技術(shù)操作規(guī)范和流程”。

2、病人住院診斷準(zhǔn)確率、治愈率符合醫(yī)療規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，并合理用藥（住院藥品費(fèi)用≤35％）。

3、住院時(shí)間符合有關(guān)規(guī)定時(shí)限，如平均住院日≤14天，擇期手術(shù)術(shù)前住院日≤3天等。

4、患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度達(dá)到95%以上。

5、病歷質(zhì)量按照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例病歷書寫規(guī)范執(zhí)行

6、甲級病歷≥95%，無丙級病歷。

7、消毒滅菌按照“醫(yī)院感染”相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。

（二）措施

1、嚴(yán)格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作規(guī)范和流程”。

2、積極行術(shù)前檢查，選擇最佳、最快，最適宜的手術(shù)時(shí)機(jī)和方式。

3、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院擇期手術(shù)管理制度，時(shí)限3天內(nèi)，疑難危重病員及時(shí)會診討論，報(bào)告相關(guān)部門和院領(lǐng)導(dǎo)。

4、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，充分保護(hù)患者的合法權(quán)益，尊重患者人格權(quán)，知情同意權(quán)，隱私權(quán)等。將病情診斷、特殊貴重儀器檢查、特殊治療、手術(shù)方式及并發(fā)癥等詳細(xì)情況告知患者或家屬，并讓其同意、簽字；

5、按標(biāo)準(zhǔn)書寫病歷，及時(shí)、規(guī)范，字跡清楚，內(nèi)容完整，科主任最后審查簽字；

6、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

二、非手術(shù)系列科室

（一）、標(biāo)準(zhǔn)：

1、診斷治療符合“臨床診療技術(shù)操作規(guī)范和流程”。

2、住院病人確診時(shí)限、診斷準(zhǔn)確率、治愈率、好轉(zhuǎn)率、無效及死亡率均應(yīng)符合醫(yī)療規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)；

3、盡力縮短診治時(shí)間，做到診治及時(shí)；

4、病人對醫(yī)療服務(wù)的滿意度≥95%以上；

5、病歷及相關(guān)醫(yī)療文書書寫規(guī)范，病歷甲級率≥95%，無丙級病歷。

（二）措施：

6、嚴(yán)格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作規(guī)范和流程”。

7、嚴(yán)格執(zhí)行“三級”檢診和查房制度及時(shí)診治：入院即完成首次病程記錄；24小時(shí)內(nèi)完成病歷及一般輔助檢查；48小時(shí)內(nèi)完成三級醫(yī)師查房記錄；3日內(nèi)確診（以上執(zhí)行中特殊情況除外）。絕不允許拖延診治時(shí)間；

8、保證診治質(zhì)量：嚴(yán)格按照醫(yī)療診治程序，合理檢查、及時(shí)診斷，根據(jù)病情合理用藥，力求提高診斷準(zhǔn)確率、治愈率、好轉(zhuǎn)率，降低無效率和死亡率；

9、提高患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度：認(rèn)真保護(hù)患者的合法權(quán)益，尊重患者人格權(quán)、知情同意權(quán)、選擇權(quán)、隱私權(quán)，讓病人對診治情況、特殊檢查治療、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)詳細(xì)了解，讓其同意、簽字為準(zhǔn)；

10、病歷書寫及時(shí)，表述準(zhǔn)確，內(nèi)容齊全，書寫工整，不斷提高甲級病歷率；

11、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

三、醫(yī)技系統(tǒng)

（一）標(biāo)準(zhǔn)：

1、技術(shù)操作和診斷治療符合“診療技術(shù)操作規(guī)范和流程”。

2、相關(guān)輔助科室所出的報(bào)告真實(shí)可靠、無誤，對臨床具有較為確切的參考價(jià)值；

3、各種報(bào)告單書寫清楚，字跡工整，主次分明，規(guī)范；

4、相關(guān)輔助檢查須在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)出具報(bào)告，急診隨到隨查；

5、熱情服務(wù)，耐心解釋；病人對輔助檢查滿意度達(dá)到95%以上。

6、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。

（二）措施：

1、嚴(yán)格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作規(guī)范和流程”。

2、報(bào)告單要有復(fù)核人簽字（只有一人的輔助科室除外）；

3、杜絕無資質(zhì)人員出報(bào)告單；；

4、認(rèn)真查對受檢者，要求部位、標(biāo)本等，做到按臨床送檢要求無誤后進(jìn)行檢查；

5、杜絕進(jìn)行非醫(yī)學(xué)性別檢查。

6、服務(wù)熱情，解釋耐心，協(xié)助搬動、挽扶病人，動作輕柔，盡可能提供便民服務(wù)措施，不斷提高患者對醫(yī)技科室輔助檢查的滿意度；

7、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位

一、急危重病員質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)及措施

㈠標(biāo)準(zhǔn)：

(1)急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則，快速、高效。(2)病歷書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，按照《病歷書寫規(guī)范》及《山西省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。

(3)會診討論按照相關(guān)制度執(zhí)行，急診急危重病人會診應(yīng)在≤10分鐘到達(dá)現(xiàn)場。(4)門診、急診留觀不得超過72小時(shí)，住院病人3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關(guān)專業(yè)會診討論，盡快明確診斷，制定相應(yīng)診治計(jì)劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關(guān)部門和人員進(jìn)行討論分析。

(5)緊急手術(shù)應(yīng)在5分鐘內(nèi)開出術(shù)前醫(yī)囑，20分鐘內(nèi)做好必要的術(shù)前檢查及相關(guān)準(zhǔn)備，麻醉科在接到通知后應(yīng)立即前往病人所在地點(diǎn)(病房、急診科、放射科、B超室等地)檢查病人并隨病人進(jìn)入手術(shù)室，麻醉手術(shù)科必須在30分鐘內(nèi)完成各項(xiàng)準(zhǔn)備。急癥搶救手術(shù)

(6)急危重病員搶救成功率≥80%。

(7)急救藥品物品齊全，設(shè)備處于正常狀態(tài)。

(8)消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

㈡措施：

(1)認(rèn)真執(zhí)行崗位責(zé)任制、首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格交接班。(2)為急危重病員的檢查、入院、手術(shù)等開辟“綠色通道”，簡化手續(xù)和流程，保證各種措施和方案的有效落實(shí)。

(3)急危重病員的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要通力配合，提前做好準(zhǔn)備，必須有醫(yī)護(hù)人員陪同和護(hù)送，并準(zhǔn)備必要的搶救藥品和設(shè)備。

(4)參加醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。

(5)在搶救的同時(shí)，逐級報(bào)告，必要時(shí)組織科間和全院會診及搶救。

(6)嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時(shí)詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確，對危急病人應(yīng)就地?fù)尵龋∏榉€(wěn)定后方可移動。(7)嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，(8)及時(shí)與病人家屬及單位聯(lián)系，隨時(shí)將病情進(jìn)行通報(bào)，重要診治措施、監(jiān)護(hù)計(jì)劃、有創(chuàng)檢查應(yīng)征得本人、家屬或委托人同意，并簽署醫(yī)療同意書。

(9)及時(shí)完成病歷書寫和記錄。(10)加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

二、手術(shù)、圍手術(shù)期安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施

(一)標(biāo)準(zhǔn)：

(1)術(shù)前檢查齊全，準(zhǔn)備完善。

(2)術(shù)前小結(jié)，大型手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)、危重病員、新開展手術(shù)有術(shù)前討論，制定有較詳細(xì)的手術(shù)方案。

(3)擇期手術(shù)應(yīng)予手術(shù)前一日，急診手術(shù)提前30分鐘通知麻醉手術(shù)科，參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員必須按時(shí)做好準(zhǔn)備和參加手術(shù)，急診手術(shù)隨叫隨到。

(4)麻醉師術(shù)前必須查看病員，制定麻醉方案。(5)病歷書寫按照《病歷書寫規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

(6)術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。(7)手術(shù)人員安排按照《手術(shù)分級管理》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

(8)消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

(9)手術(shù)室布局合理、流程規(guī)范，手術(shù)室器械、藥品和設(shè)備必須滿足手術(shù)麻醉需要。(10)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。

(二)措施：

(1)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)和圍手術(shù)期管理制度。(2)擇期手術(shù)前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進(jìn)行術(shù)前討論。(3)做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作，糾正手術(shù)禁忌癥相對禁忌癥。

(4)術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署好規(guī)定的手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。(5)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度。(6)

(7)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范，仔細(xì)解剖，準(zhǔn)確操作，愛護(hù)組織。

(8)麻醉師必須進(jìn)行麻醉探視、術(shù)前討論案。做好麻醉準(zhǔn)備、術(shù)中管理、術(shù)后管理和隨訪。嚴(yán)格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病房。

(9)嚴(yán)格遵守手術(shù)室工作制度，遵守?zé)o菌原則。(10)嚴(yán)格手術(shù)器械管理，術(shù)前術(shù)后清點(diǎn)無誤。(11)嚴(yán)格查對制定。

(12)嚴(yán)格請示匯報(bào)制定手術(shù)安排的變動、術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常、“意外”等均應(yīng)及時(shí)請示上級醫(yī)師、科主任，必要時(shí)應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)處、業(yè)務(wù)副院長或院長匯報(bào)。

(13)及時(shí)書寫認(rèn)真填寫各種錄單，粘貼各種標(biāo)簽存放病歷中。(14)標(biāo)本必須病檢，必要時(shí)展示給病員及家屬。

(15)麻師、術(shù)者、護(hù)士共同護(hù)送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)作好隨訪記錄，特殊情況時(shí)及時(shí)、多次隨訪。

(16)主管（刀）醫(yī)生及時(shí)下達(dá)術(shù)后醫(yī)囑，及時(shí)完成手術(shù)相關(guān)記錄，向值班醫(yī)生做好床旁交班。

(17)病區(qū)護(hù)理根據(jù)醫(yī)囑和病情認(rèn)真做好護(hù)理、治療和健康教育、康復(fù)指導(dǎo)工作。(18)急診科、門診換藥室、科室治療室除開展簡單的清創(chuàng)縫合、緊急止血和外科換藥手術(shù)外，不允許開展其他手術(shù)

(19)加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

三、有創(chuàng)診療操作安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施(一)標(biāo)準(zhǔn)：

(1)操作人員必須具有相應(yīng)資格。

(2)有創(chuàng)診療操作項(xiàng)目必須是必要的、可行的。(3)病員及家屬同意。

(4)配備必要的搶救藥品和設(shè)備。

(5)消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(6)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。

(二)措施：

(1)嚴(yán)禁無資質(zhì)人員操作。

(2)充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。(3)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。

(4)認(rèn)真做好操作前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，如：病員心理準(zhǔn)備、物質(zhì)器械、藥品、人員等等。

(5)及時(shí)完成相關(guān)操作記錄。

(6)操作完成后及時(shí)告知操作結(jié)果交代注意事項(xiàng)并認(rèn)真做好護(hù)理、觀察和隨訪工作。

四、急救急診安全管理標(biāo)準(zhǔn)

(一)標(biāo)準(zhǔn)：

⑴、急診急救人員相對固定（75％），具有必須具有較高的政治素質(zhì)和具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)水平的醫(yī)師、護(hù)士，必須具有較高的急救意識和急救綜合能力。

⑵、院前急救人員24小時(shí)待命，接到指令后5分內(nèi)出車，迅速到達(dá)現(xiàn)場開展急救，待病情允許及時(shí)轉(zhuǎn)送到指定或病員要求的醫(yī)院治療，做好與轉(zhuǎn)診醫(yī)院交接工作。

⑶、急診搶救藥品準(zhǔn)備器材齊全，設(shè)備（包括車輛）保證正常狀態(tài)，能滿足院內(nèi)院前急救需要。

⑷、病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《山西省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。

⑸、各種突發(fā)事件發(fā)生后立即啟動醫(yī)院相應(yīng)突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。

(二)措施：

⑴、加強(qiáng)愛崗教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)、勇于奉獻(xiàn)、“救死扶傷”高尚的職業(yè)情操。加強(qiáng)首診負(fù)責(zé)制、崗位責(zé)任制、交接班重點(diǎn)等醫(yī)療核心制度的學(xué)習(xí)和落實(shí)。

⑵、醫(yī)護(hù)人員包括救護(hù)車駕駛員定期舉行急救演練和培訓(xùn)。

⑶、嚴(yán)密觀察急診病人的病情變化，做好各項(xiàng)記錄。認(rèn)真執(zhí)行急診技術(shù)操作規(guī)程。⑷、遇重大搶救，應(yīng)立即上報(bào)，主管領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)親臨現(xiàn)場指揮搶救。

⑸、加強(qiáng)與病員及家屬的溝通，知曉急救的各種風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)簽署轉(zhuǎn)送、轉(zhuǎn)診同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。

⑹、進(jìn)入我院的急救病員按照醫(yī)院急救病員“綠色通道”組織急救 ⑺、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

五、新生兒室安全管理標(biāo)準(zhǔn)

(一)標(biāo)準(zhǔn)：

⑴、新生兒室應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風(fēng)良好。⑵、新生兒室應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械，隨時(shí)保持效期和完好。⑶、工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內(nèi)。新生兒室謝絕參觀、探視。⑷、病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《山西省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。⑸、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。

(二)措施： ⑴、室內(nèi)每日通風(fēng)換氣、進(jìn)行空氣消毒。⑵、新生兒室有醫(yī)護(hù)人員24小時(shí)守護(hù)。嚴(yán)格交接班制度，必須床旁交接。嚴(yán)密觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理異常情況。保暖熱水袋溫度不超過攝氏４９度。熱水袋應(yīng)加布套，勿貼近新生兒身體。新生兒每天沐浴，沐浴盆每日消毒一次。在面盆專用。

⑶、工作人員進(jìn)入新生兒室應(yīng)戴帽子、口罩，穿好隔離衣，更換專用鞋。接觸新生兒前后，應(yīng)洗凈手。

⑷、新生兒室內(nèi)的器械、物品均應(yīng)固定專用。⑸、新生兒室的面巾，產(chǎn)婦清洗乳頭的棉棒，奶瓶、奶頭、奶罩，新生兒的衣服、尿布必須經(jīng)過消毒才可應(yīng)用。新生兒出院后床位要進(jìn)行消毒。新生兒患傳染病或有感染可疑時(shí)，應(yīng)當(dāng)予以隔離。

⑹、新生兒的手圈、床及包被外面，均需標(biāo)明母親姓名、新生兒性別以便識別。⑺、新生兒應(yīng)逐日稱量體重，按要求接種預(yù)防疫苗。⑻、及時(shí)與家長交流溝通，通報(bào)新生兒現(xiàn)狀和觀察治療方案，并簽署知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書。

⑼、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

六、嬰兒（小兒）病房安全管理標(biāo)準(zhǔn)

（一）、標(biāo)準(zhǔn)：

⑴、嬰兒（小兒）病房應(yīng)保持清潔、整齊、溫馨、安全和適宜的溫度、濕度環(huán)境，通風(fēng)良好。

⑵、嬰兒（小兒）病房工作人員無傳染病和流行病。⑶、嬰兒（小兒）住院應(yīng)有親人陪伴，囑咐家長守護(hù)好孩子。⑷、病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《山西省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。

⑸、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。

（二）、措施：

⑴、室內(nèi)每日通風(fēng)換氣或空氣消毒。⑵、醫(yī)務(wù)人員接觸嬰兒（小兒）前后洗凈手。⑶、患兒用品由家長自帶專用，加強(qiáng)健康宣傳和喂養(yǎng)指導(dǎo)。⑷、患兒為傳染病或疑似傳染病，應(yīng)當(dāng)予以隔離。⑸、嚴(yán)格執(zhí)行查房制度、交接班制度、查對制度、病房巡視制度和病案書寫制度。⑹、無陪病房或無陪伴患兒，必須有醫(yī)護(hù)人員專人守護(hù)，登記家長的可靠快速的聯(lián)系方式，對陌生人要提高警惕，加以詢問和登記。

⑺、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

七、內(nèi)窺鏡安全管理標(biāo)準(zhǔn)

（一）、標(biāo)準(zhǔn)：

⑴、診療操作按照相關(guān)內(nèi)窺鏡技術(shù)操作規(guī)范和流程執(zhí)行。⑵、檢查室必須配備必要的搶救藥品和設(shè)備。⑶、消毒滅菌按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》和《傳染病防治法》等執(zhí)行。⑷、檢查報(bào)告及時(shí)、描述準(zhǔn)確、結(jié)論科學(xué)，有活體組織病理檢查者以病理報(bào)告為準(zhǔn)。⑸、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。

（二）、措施：

⑴、操作醫(yī)師必須了解相關(guān)病史，把握檢查的適應(yīng)癥、（相對）禁忌癥，檢查前必須進(jìn)行必要的準(zhǔn)備（如心理、胃腸道等等），應(yīng)爭取先做肝功能、HBV、HCV標(biāo)記物檢查，異常者，應(yīng)嚴(yán)格消毒隔離。特殊情況下未作以上檢查的，應(yīng)視作異常者處理。

⑵、HbsAg、HCV陽性病人和其他特殊感染病人用過內(nèi)窺鏡應(yīng)先消毒—再清洗—滅菌。每天工作結(jié)束后，必須對吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、沖洗槽、臺面及地面等應(yīng)進(jìn)行擦洗消毒。彎盤、咬口等器具一人一用一消毒。每周監(jiān)測使用消毒劑的有效濃度，每月進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，并記錄。

⑶、對發(fā)現(xiàn)異常組織必須進(jìn)行活體組織病理學(xué)檢查。⑷、對個(gè)別高危病員必須進(jìn)行此檢查，應(yīng)在臨床科室做好充分的現(xiàn)場搶救準(zhǔn)備，征得病員及家屬同意并報(bào)有關(guān)部門和領(lǐng)導(dǎo)后進(jìn)行。

⑸、檢查前必須履行告知義務(wù)，簽署檢查知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書。⑹、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

八、產(chǎn)房安全管理標(biāo)準(zhǔn)

（一）、標(biāo)準(zhǔn)：

⑴、產(chǎn)房應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風(fēng)良好。⑵、產(chǎn)房應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械，隨時(shí)保持效期和完好。⑶、產(chǎn)房嚴(yán)格執(zhí)行24小時(shí)值班制。⑷、工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內(nèi)。謝絕參觀、探視。⑸、產(chǎn)婦在產(chǎn)后一般留觀1-2小時(shí)，無特殊情況才可送回病房。⑹、出生后的新生兒須作全身檢查，測體重，驗(yàn)留腳印、系手圈、滴眼藥等，然后送母嬰室。

⑺、病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《山西省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。

⑻、工作人員進(jìn)入產(chǎn)房時(shí)，必須穿專用衣、褲、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手術(shù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程

⑼、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。

（二）、措施：

⑴、值班人員不得擅自離開工作崗位，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。⑵、產(chǎn)房應(yīng)備齊產(chǎn)程中所需要物，藥品和急救設(shè)備，固定位置，專人保管，定期檢查、維修，及時(shí)補(bǔ)充和更換。

⑶、應(yīng)熱情接待產(chǎn)婦，嚴(yán)密測血壓、聽胎心、觀察產(chǎn)程。產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩過程中應(yīng)及發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。

⑷、產(chǎn)房應(yīng)保持清潔，定期做好清潔工作、消毒工作和細(xì)菌培養(yǎng)?？梢苫加袀魅静〉漠a(chǎn)婦，分娩時(shí)應(yīng)采取隔離措施，產(chǎn)后及時(shí)消毒處理，分娩結(jié)束后，及時(shí)整理用物、產(chǎn)床、被服，行常規(guī)清潔消毒，各種物品歸還原位。每周大清掃一次，每月空氣培養(yǎng)一次，各種消毒物品每周定期滅菌一 次，各種消毒液按規(guī)定更換。

⑸、接生后，接生人員應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地填寫產(chǎn)程、臨產(chǎn)、新生兒和出生證等記錄。⑹、新生兒出生后要及時(shí)讓產(chǎn)婦和親人知曉相關(guān)情況，指標(biāo)新生兒標(biāo)識卡。⑺、產(chǎn)房應(yīng)有浸泡手消毒液，保持濃度，定期更換。⑻、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

九、ICU安全管理標(biāo)

（一）、標(biāo)準(zhǔn)：

⑴、ICU應(yīng)配備較齊全的搶救藥品、器械和設(shè)備，隨時(shí)保持完好狀態(tài)。⑵、ICU床位？張、人員配備：醫(yī)生：？人，護(hù)理？人。⑶、執(zhí)行ICU按照《ICU轉(zhuǎn)入病人制度》、《ICU轉(zhuǎn)出病人制度》。⑷、執(zhí)行《ICU交接班制度》、《ICU醫(yī)生值班制度》，24小時(shí)專人值班監(jiān)護(hù)。⑸、執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入ICU的管理制度》、《ICU探視制度》。⑹、病歷書寫按照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。⑺、消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。⑻、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。

（二）、措施：

⑴、嚴(yán)格執(zhí)行《ICU工作常規(guī)》。

⑵、ICU醫(yī)生全權(quán)負(fù)責(zé)醫(yī)療工作，?？漆t(yī)生參與，ICU醫(yī)生分管病人，分工不分家，認(rèn)真履行職責(zé)，隨時(shí)掌握病情及變化，及時(shí)會診和討論，及時(shí)處理病情變化。

⑶、及時(shí)與病員及家屬加強(qiáng)溝通，通報(bào)病情及治療計(jì)劃等。⑷、嚴(yán)格交接班，班班交接、床頭交接。

⑸、非本科及相關(guān)人員，未經(jīng)許可不得入內(nèi)，進(jìn)入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時(shí)戴口罩。

⑹、患者的家屬需留下電話號碼，以便必要時(shí)及時(shí)取得聯(lián)系，患者家屬探視時(shí)間：下午：3：30—4：00晚上：8：00—8：30。

⑺、保持儀器、設(shè)備完好，建立貴重儀器使用登記卡和交接制度，熟練掌握儀器、設(shè)備操作、使用、維護(hù)、保養(yǎng)，用后要整理完畢放回原處，關(guān)掉電源。

⑻、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

十、實(shí)驗(yàn)室安全風(fēng)險(xiǎn)管理

1、貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定。嚴(yán)格執(zhí)行各種檢驗(yàn)制度。

2、臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。

3、臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。

4、臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供２４小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。

5、落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。沒有質(zhì)控的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目或科研項(xiàng)目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗(yàn)報(bào)告。

6、室內(nèi)質(zhì)控：開展項(xiàng)目均有室內(nèi)質(zhì)量保證措施，室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目每天有質(zhì)控記錄，質(zhì)控圖齊全，質(zhì)控分析按月小結(jié)，有改進(jìn)措施。有差錯(cuò)事故登記本，如實(shí)登記，并有整改措施。

7、室間質(zhì)控：積極參加部、省兩級臨檢質(zhì)控中心組織的生化、細(xì)菌、血液、免疫項(xiàng)目室間評價(jià)活動，并要求四項(xiàng)全部達(dá)標(biāo)。

8、臨床及臨床實(shí)驗(yàn)室報(bào)告項(xiàng)目必須開展室內(nèi)質(zhì)控，有具體措施及記錄。

9、試劑購進(jìn)渠道正規(guī)，無三無產(chǎn)品（生產(chǎn)許可證、批準(zhǔn)文號、營業(yè)執(zhí)照），無過期失效試劑。質(zhì)控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行。

10、開展項(xiàng)目結(jié)果正確，無明顯誤差及漏檢。檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，可長期保存，報(bào)告單有專人審核。

11、不斷加強(qiáng)對放射性試劑、易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標(biāo)本的管理。

12、檢驗(yàn)標(biāo)本采集運(yùn)送和保存符合要求，結(jié)果有信息反饋，急診和重要標(biāo)本采集時(shí)間需記錄。

13、遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，并及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。

14、努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對檢驗(yàn)部門服務(wù)滿意度。

第五篇：關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門崗位安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施介紹

建始到人民醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量

關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門崗位安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

各臨床醫(yī)技科室：

為保證和持續(xù)不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，使醫(yī)療質(zhì)量管理逐漸規(guī)范化、制度化、科學(xué)化，確保醫(yī)療安全，制定本標(biāo)準(zhǔn)與措施：(一)手術(shù)系列科室

（一）標(biāo)準(zhǔn)

1、診斷治療符合“臨床診療技術(shù)操作規(guī)范和流程”。

2、病人住院診斷準(zhǔn)確率、治愈率符合醫(yī)療規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，并合理用藥（住院藥品費(fèi)用≤35％）。

3、住院時(shí)間符合有關(guān)規(guī)定時(shí)限，如平均住院日≤14天，擇期手術(shù)術(shù)前住院日≤3天等。

4、患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度達(dá)到95%以上。

5、病歷質(zhì)量按照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例病歷書寫規(guī)范執(zhí)行

6、甲級病歷≥95%，無丙級病歷。

7、消毒滅菌按照“醫(yī)院感染”相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。

（二）措施

1、嚴(yán)格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作規(guī)范和流程”。

2、積極行術(shù)前檢查，選擇最佳、最快，最適宜的手術(shù)時(shí)機(jī)和方式。

3、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院擇期手術(shù)管理制度，時(shí)限3天內(nèi)，疑難危重病員及時(shí)會診討論，報(bào)告相關(guān)部門和院領(lǐng)導(dǎo)。

4、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，充分保護(hù)患者的合法權(quán)益，尊重患者人格權(quán)，知情同意權(quán)，隱私權(quán)等。將病情診斷、特殊貴重儀器檢查、特殊治療、手術(shù)方式及并發(fā)癥等詳細(xì)情況告知患者或家屬，并讓其同意、簽字；

5、按標(biāo)準(zhǔn)書寫病歷，及時(shí)、規(guī)范，字跡清楚，內(nèi)容完整，科主任最后審查簽字；

6、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。(二)非手術(shù)系列科室

（一）、標(biāo)準(zhǔn)：

1、診斷治療符合“臨床診療技術(shù)操作規(guī)范和流程”。

2、住院病人確診時(shí)限、診斷準(zhǔn)確率、治愈率、好轉(zhuǎn)率、無效及死亡率均應(yīng)符合醫(yī)療規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)；

3、盡力縮短診治時(shí)間，做到診治及時(shí)；

4、病人對醫(yī)療服務(wù)的滿意度≥95%以上；

5、病歷及相關(guān)醫(yī)療文書書寫規(guī)范，病歷甲級率≥95%，無丙級病歷。

（二）措施：

1、嚴(yán)格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作規(guī)范和流程”。

2、嚴(yán)格執(zhí)行“三級”檢診和查房制度及時(shí)診治：入院即完成首次病程記錄；24小時(shí)內(nèi)完成病歷及一般輔助檢查；48小時(shí)內(nèi)完成三級醫(yī)師查房記錄；3日內(nèi)確診（以上執(zhí)行中特殊情況除外）。不允許拖延診治時(shí)間；

3、保證診治質(zhì)量：嚴(yán)格按照醫(yī)療診治程序，合理檢查、及時(shí)診斷，根據(jù)病情合理用藥，力求提高診斷準(zhǔn)確率、治愈率、好轉(zhuǎn)率，降低無效率和死亡率；

4、提高患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度：認(rèn)真保護(hù)患者的合法權(quán)益，尊重患者人格權(quán)、知情同意權(quán)、選擇權(quán)、隱私權(quán)，讓病人對診治情況、特殊檢查治療、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)詳細(xì)了解，讓其同意、簽字為準(zhǔn)；

5、病歷書寫及時(shí)，表述準(zhǔn)確，內(nèi)容齊全，不斷提高甲級病歷率；

6、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。(三)醫(yī)技系統(tǒng)：

（一）、標(biāo)準(zhǔn)：

1、技術(shù)操作和診斷治療符合“診療技術(shù)操作規(guī)范和流程”。

2、相關(guān)輔助科室所出的報(bào)告真實(shí)可靠、無誤，對臨床具有較為確切的參考價(jià)值；

3、各種報(bào)告單書寫清楚，字跡工整，主次分明，規(guī)范；

4、相關(guān)輔助檢查須在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)出具報(bào)告，急診隨到隨查；

5、熱情服務(wù)，耐心解釋；病人對輔助檢查滿意度達(dá)到95%以上。

6、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。

（二）、措施：

1、嚴(yán)格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作規(guī)范和流程”。

2、報(bào)告單要有復(fù)核人簽字（只有一人的輔助科室除外）；

3、杜絕無資質(zhì)人員發(fā)報(bào)告單；；

4、認(rèn)真查對受檢者，要求部位、標(biāo)本等，做到按臨床送檢要求無誤后進(jìn)行檢查；

5、杜絕進(jìn)行非醫(yī)學(xué)性別檢查。

6、服務(wù)熱情，解釋耐心，協(xié)助搬動、挽扶病人，動作輕柔，盡可能提供便民服務(wù)措施，不斷提高患者對醫(yī)技科室輔助檢查的滿意度；

7、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位

一、急危重病員質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)及措施

㈠、標(biāo)準(zhǔn)：

(1)急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則，快速、高效。

(2)病歷書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，按照《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。(3)會診討論按照相關(guān)制度執(zhí)行，急診急危重病人會診應(yīng)在≤10分鐘到達(dá)現(xiàn)場。

(4)門診、急診留觀不得超過24小時(shí)，住院病人3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關(guān)專業(yè)會診討論，盡快明確診斷，制定相應(yīng)診治計(jì)劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關(guān)部門和人員進(jìn)行討論分析。

(5)緊急手術(shù)應(yīng)在5分鐘內(nèi)開出術(shù)前醫(yī)囑，20分鐘內(nèi)做好必要的術(shù)前檢查及相關(guān)準(zhǔn)備，麻醉科在接到通知后應(yīng)立即前往病人所在地點(diǎn)(病房、急診科、放射科、B超室等地)檢查病人并隨病人進(jìn)入手術(shù)室，麻醉手術(shù)科必須在30分鐘內(nèi)完成各項(xiàng)準(zhǔn)備。急癥搶救手術(shù)由有關(guān)?？瓢瘁t(yī)院手術(shù)

(6)急危重病員搶救成功率≥80%。

(7)急救藥品物品齊全，設(shè)備處于正常狀態(tài)。

(8)消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。㈡、措施：

(1)認(rèn)真執(zhí)行崗位責(zé)任制、首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格交接班。

(2)為急危重病員的檢查、入院、手術(shù)等開辟“綠色通道”，簡化手續(xù)和流程，保證各種措施和方案的有效落實(shí)。

(3)急危重病員的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要通力配合，提前做好準(zhǔn)備，必須有醫(yī)護(hù)人員陪同和護(hù)送，并準(zhǔn)備必要的搶救藥品和設(shè)備。

(4)參加醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。

(5)在搶救的同時(shí)，逐級報(bào)告，必要時(shí)組織科間和全院會診及搶救。(6)嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時(shí)詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確，對危急病人應(yīng)就地?fù)尵龋∏榉€(wěn)定后方可移動。

(7)嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)，應(yīng)加以復(fù)核。

(8)及時(shí)與病人家屬及單位聯(lián)系，隨時(shí)將病情進(jìn)行通報(bào)，重要診治措施、監(jiān)護(hù)計(jì)劃、有創(chuàng)檢查應(yīng)征得本人、家屬或委托人同意，并簽署醫(yī)療同意書。

(9)及時(shí)完成病歷書寫和記錄。

(10)加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

二、手術(shù)、圍手術(shù)期安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施

(一)標(biāo)準(zhǔn)：

(1)術(shù)前檢查齊全，準(zhǔn)備完善。

(2)術(shù)前小結(jié)，大型手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)、危重病員、新開展手術(shù)有術(shù)前討論，制定有較詳細(xì)的手術(shù)方案。

(3)擇期手術(shù)應(yīng)予手術(shù)前一日，急診手術(shù)提前30分鐘通知麻醉手術(shù)科，參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員必須按時(shí)做好準(zhǔn)備和參加手術(shù)，急診手術(shù)隨叫隨到。

(4)麻醉師術(shù)前必須查看病員，制定麻醉方案。(5)病歷書寫按照《病歷書寫規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

(6)術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。(7)手術(shù)人員安排按照《手術(shù)分級管理》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

(8)消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(9)手術(shù)室布局合理、流程規(guī)范，手術(shù)室器械、藥品和設(shè)備必須滿足手術(shù)麻醉需要。

(10)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。(二)措施：

(1)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)和圍手術(shù)期管理制度。

(2)擇期手術(shù)前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進(jìn)行術(shù)前討論。

(3)做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作，糾正手術(shù)禁忌癥相對禁忌癥。(4)術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署好規(guī)定的手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。

(5)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度。(6)

(7)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范，仔細(xì)解剖，準(zhǔn)確操作，愛護(hù)組織。(8)麻醉師必須進(jìn)行麻醉探視、術(shù)前討論案。做好麻醉準(zhǔn)備、術(shù)中管理、術(shù)后管理和隨訪。嚴(yán)格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病房。

(9)嚴(yán)格遵守手術(shù)室工作制度，遵守?zé)o菌原則。(10)嚴(yán)格手術(shù)器械管理，術(shù)前術(shù)后清點(diǎn)無誤。(11)嚴(yán)格查對制定。

(12)嚴(yán)格請示匯報(bào)制定手術(shù)安排的變動、術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常、“意外”等均應(yīng)及時(shí)請示上級醫(yī)師、科主任，必要時(shí)應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)處、業(yè)務(wù)副院長或院長匯報(bào)。

(13)及時(shí)書寫認(rèn)真填寫各種錄單，粘貼各種標(biāo)簽存放病歷中。(14)標(biāo)本必須病檢，必要時(shí)展示給病員及家屬。

(15)麻師、術(shù)者、護(hù)士共同護(hù)送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)作好隨訪記錄，特殊情況時(shí)及時(shí)、多次隨訪。

(16)主管（刀）醫(yī)生及時(shí)下達(dá)術(shù)后醫(yī)囑，及時(shí)完成手術(shù)相關(guān)記錄，向值班醫(yī)生做好床旁交班。

(17)病區(qū)護(hù)理根據(jù)醫(yī)囑和病情認(rèn)真做好護(hù)理、治療和健康教育、康復(fù)指導(dǎo)工作。

(18)急診科、門診換藥室、科室治療室除開展簡單的清創(chuàng)縫合、緊急止血和外科換藥手術(shù)外，不允許開展其他手術(shù)

(19)加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

三、有創(chuàng)診療操作安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施

(一)標(biāo)準(zhǔn)：

(1)操作人員必須具有相應(yīng)資格。

(2)有創(chuàng)診療操作項(xiàng)目必須是必要的、可行的。(3)病員及家屬同意。

(4)配備必要的搶救藥品和設(shè)備。

(5)消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(6)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。(二)措施：

(1)嚴(yán)禁無資質(zhì)人員操作。

(2)充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。

(3)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。

(4)認(rèn)真做好操作前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，如：病員心理準(zhǔn)備、物質(zhì)器械、藥品、人員等等。

(5)及時(shí)完成相關(guān)操作記錄。

(6)操作完成后及時(shí)告知操作結(jié)果交代注意事項(xiàng)并認(rèn)真做好護(hù)理、觀察和隨訪工作。

(四)急救急診安全管理標(biāo)準(zhǔn)

(一)標(biāo)準(zhǔn)：

⑴、急診急救人員相對固定（75％），具有必須具有較高的政治素質(zhì)和具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)水平的醫(yī)師、護(hù)士，必須具有較高的急救意識和急救綜合能力。

⑵、院前急救人員24小時(shí)待命，接到指令后5分內(nèi)出車，迅速到達(dá)現(xiàn)場開展急救，待病情允許及時(shí)轉(zhuǎn)送到指定或病員要求的醫(yī)院治療，做好與轉(zhuǎn)診醫(yī)院交接工作。

⑶、急診搶救藥品準(zhǔn)備器材齊全，設(shè)備（包括車輛）保證正常狀態(tài)，能滿足院內(nèi)院前急救需要。⑷、病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。

⑸、各種突發(fā)事件發(fā)生后立即啟動醫(yī)院相應(yīng)突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。(二)措施：

⑴、加強(qiáng)愛崗教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)、勇于奉獻(xiàn)、“救死扶傷”高尚的職業(yè)情操。加強(qiáng)首診負(fù)責(zé)制、崗位責(zé)任制、交接班重點(diǎn)等醫(yī)療核心制度的學(xué)習(xí)和落實(shí)。

⑵、醫(yī)護(hù)人員包括救護(hù)車駕駛員定期舉行急救演練和培訓(xùn)。⑶、嚴(yán)密觀察急診病人的病情變化，做好各項(xiàng)記錄。認(rèn)真執(zhí)行急診技術(shù)操作規(guī)程。

⑷、遇重大搶救，應(yīng)立即上報(bào)，主管領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)親臨現(xiàn)場指揮搶救。⑸、加強(qiáng)與病員及家屬的溝通，知曉急救的各種風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)簽署轉(zhuǎn)送、轉(zhuǎn)診同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。

⑹、進(jìn)入我院的急救病員按照醫(yī)院急救病員“綠色通道”組織急救 ⑺、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

五、新生兒室安全管理標(biāo)準(zhǔn)

(一)標(biāo)準(zhǔn)：

⑴、新生兒室應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風(fēng)良好。⑵、新生兒室應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械，隨時(shí)保持效期和完好。⑶、工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內(nèi)。新生兒室謝絕參觀、探視。

⑷、病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及執(zhí)行。⑸、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。

(二)措施：

⑴、室內(nèi)每日通風(fēng)換氣、進(jìn)行空氣消毒。

⑵、新生兒室有醫(yī)護(hù)人員24小時(shí)守護(hù)。嚴(yán)格交接班制度，必須床旁交接。嚴(yán)密觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理異常情況。保暖熱水袋溫度不超過攝氏45度。熱水袋應(yīng)加布套，勿貼近新生兒身體。新生兒每天沐浴，沐浴盆每日消毒一次。在面盆專用。

⑶、工作人員進(jìn)入新生兒室應(yīng)戴帽子、口罩，穿好隔離衣，更換專用鞋。接觸新生兒前后，應(yīng)洗凈手。

⑷、新生兒室內(nèi)的器械、物品均應(yīng)固定專用。

⑸、新生兒室的面巾，產(chǎn)婦清洗乳頭的棉棒，奶瓶、奶頭、奶罩，新生兒的衣服、尿布必須經(jīng)過消毒才可應(yīng)用。新生兒出院后床位要進(jìn)行消毒。新生兒患傳染病或有感染可疑時(shí)，應(yīng)當(dāng)予以隔離。

⑹、新生兒的手圈、床及包被外面，均需標(biāo)明母親姓名、新生兒性別以便識別。

⑺、新生兒應(yīng)逐日稱量體重，按要求接種預(yù)防疫苗。

⑻、及時(shí)與家長交流溝通，通報(bào)新生兒現(xiàn)狀和觀察治療方案，并簽署知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書。

⑼、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。

六、嬰兒（小兒）病房安全管理標(biāo)準(zhǔn)

（一）、標(biāo)準(zhǔn)： ⑴、嬰兒（小兒）病房應(yīng)保持清潔、整齊、溫馨、安全和適宜的溫度、濕度環(huán)境，通風(fēng)良好。

⑵、嬰兒（小兒）病房工作人員無傳染病和流行病。

⑶、嬰兒（小兒）住院應(yīng)有親人陪伴，囑咐家長守護(hù)好孩子。⑷、病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。⑸、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。

（二）、措施：

⑴、室內(nèi)每日通風(fēng)換氣或空氣消毒。⑵、醫(yī)務(wù)人員接觸嬰兒（小兒）前后洗凈手。

⑶、患兒用品由家長自帶專用，加強(qiáng)健康宣傳和喂養(yǎng)指導(dǎo)。⑷、患兒為傳染病或疑似傳染病，應(yīng)當(dāng)予以隔離。

⑸、嚴(yán)格執(zhí)行查房制度、交接班制度、查對制度、病房巡視制度和病案書寫制度。

⑹、無陪病房或無陪伴患兒，必須有醫(yī)護(hù)人員專人守護(hù)，登記家長的可靠快速的聯(lián)系方式，對陌生人要提高警惕，加以詢問和登記。

⑺、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

七、內(nèi)窺鏡按安全管理標(biāo)準(zhǔn)

（一）、標(biāo)準(zhǔn)：

⑴、診療操作按照相關(guān)內(nèi)窺鏡技術(shù)操作規(guī)范和流程執(zhí)行。⑵、檢查室必須配備必要的搶救藥品和設(shè)備。

⑶、消毒滅菌按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》和《傳染病防治法》等執(zhí)行。

⑷、檢查報(bào)告及時(shí)、描述準(zhǔn)確、結(jié)論科學(xué)，有活體組織病理檢查者以病理報(bào)告為準(zhǔn)。

⑸、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。

（二）、措施：

⑴、操作醫(yī)師必須了解相關(guān)病史，把握檢查的適應(yīng)癥、（相對）禁忌癥，檢查前必須進(jìn)行必要的準(zhǔn)備（如心理、胃腸道等等），應(yīng)爭取先做肝功能、HBV、HCV標(biāo)記物檢查，異常者，應(yīng)嚴(yán)格消毒隔離。特殊情況下未作以上檢查的，應(yīng)視作異常者處理。

⑵、HbsAg、HCV陽性病人和其他特殊感染病人用過內(nèi)窺鏡應(yīng)先消毒—再清洗—滅菌。每天工作結(jié)束后，必須對吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、沖洗槽、臺面及地面等應(yīng)進(jìn)行擦洗消毒。彎盤、咬口等器具一人一用一消毒。每周監(jiān)測使用消毒劑的有效濃度，每月進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，并記錄。

⑶、對發(fā)現(xiàn)異常組織必須進(jìn)行活體組織病理學(xué)檢查。

⑷、對個(gè)別高危病員必須進(jìn)行此檢查，應(yīng)在臨床科室做好充分的現(xiàn)場搶救準(zhǔn)備，征得病員及家屬同意并報(bào)有關(guān)部門和領(lǐng)導(dǎo)后進(jìn)行。

⑸、檢查前必須履行告知義務(wù)，簽署檢查知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書。

⑹、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

八、產(chǎn)房安全管理標(biāo)準(zhǔn)

（一）、標(biāo)準(zhǔn)：

⑴、產(chǎn)房應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風(fēng)良好。⑵、產(chǎn)房應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械，隨時(shí)保持效期和完好。⑶、產(chǎn)房嚴(yán)格執(zhí)行24小時(shí)值班制。

⑷、工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內(nèi)。謝絕參觀、探視。

⑸、產(chǎn)婦在產(chǎn)后一般留觀1-2小時(shí)，無特殊情況才可送回病房。

⑹、出生后的新生兒須作全身檢查，測體重，驗(yàn)留腳印、系手圈、滴眼藥等，然后送母嬰室。

⑺、病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。

⑻、工作人員進(jìn)入產(chǎn)房時(shí)，必須穿專用衣、褲、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手術(shù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程

⑼、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。

（二）、措施：

⑴、值班人員不得擅自離開工作崗位，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。⑵、產(chǎn)房應(yīng)備齊產(chǎn)程中所需要物，藥品和急救設(shè)備，固定位置，專人保管，定期檢查、維修，及時(shí)補(bǔ)充和更換。

⑶、應(yīng)熱情接待產(chǎn)婦，嚴(yán)密測血壓、聽胎心、觀察產(chǎn)程。產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩過程中應(yīng)及發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。

⑷、產(chǎn)房應(yīng)保持清潔，定期做好清潔工作、消毒工作和細(xì)菌培養(yǎng)?？梢苫加袀魅静〉漠a(chǎn)婦，分娩時(shí)應(yīng)采取隔離措施，產(chǎn)后及時(shí)消毒處理，分娩結(jié)束后，及時(shí)整理用物、產(chǎn)床、被服，行常規(guī)清潔消毒，各種物品歸還原位。每周大清掃一次，每月空氣培養(yǎng)一次，各種消毒物品每周定期滅菌一 次，各種消毒液按規(guī)定更換。⑸、接生后，接生人員應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地填寫產(chǎn)程、臨產(chǎn)、新生兒和出生證等記錄。

⑹、新生兒出生后要及時(shí)讓產(chǎn)婦和親人知曉相關(guān)情況，指標(biāo)新生兒標(biāo)識卡。

⑺、產(chǎn)房應(yīng)有浸泡手消毒液，保持濃度，定期更換。

⑻、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。

九、ICU安全管理標(biāo)

（一）、標(biāo)準(zhǔn)：

⑴、ICU應(yīng)配備較齊全的搶救藥品、器械和設(shè)備，隨時(shí)保持完好狀態(tài)。

⑵、執(zhí)行ICU按照《ICU轉(zhuǎn)入病人制度》、《ICU轉(zhuǎn)出病人制度》。⑶、執(zhí)行《ICU交接班制度》、《ICU醫(yī)生值班制度》，24小時(shí)專人值班監(jiān)護(hù)。

⑷、執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入ICU的管理制度》、《ICU探視制度》。⑸、病歷書寫按照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。

⑹、消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

⑺、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。

（二）、措施：

⑴、嚴(yán)格執(zhí)行《ICU工作常規(guī)》。

⑵、ICU醫(yī)生全權(quán)負(fù)責(zé)醫(yī)療工作，?？漆t(yī)生參與，ICU醫(yī)生分管病人，分工不分家，認(rèn)真履行職責(zé)，隨時(shí)掌握病情及變化，及時(shí)會診和討論，及時(shí)處理病情變化。⑶、及時(shí)與病員及家屬加強(qiáng)溝通，通報(bào)病情及治療計(jì)劃等。⑷、嚴(yán)格交接班，班班交接、床頭交接。

⑸、非本科及相關(guān)人員，未經(jīng)許可不得入內(nèi)，進(jìn)入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時(shí)戴口罩。

⑹、患者的家屬需留下電話號碼，以便必要時(shí)及時(shí)取得聯(lián)系。⑺、保持儀器、設(shè)備完好，建立貴重儀器使用登記卡和交接制度，熟練掌握儀器、設(shè)備操作、使用、維護(hù)、保養(yǎng)，用后要整理完畢放回原處，關(guān)掉電源。

⑻、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。