第一篇：醫(yī)學(xué)影像檢查之諸民事法律問題初探

【摘要】醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步已深刻影響著整個醫(yī)療活動。作為重要的醫(yī)療檢查、診斷手段，醫(yī)學(xué)影像檢查在醫(yī)療

活動中所起作用el益重要。然而，醫(yī)學(xué)影像檢查的結(jié)果受制于多方面的因素，如醫(yī)學(xué)影像檢查儀器的性能、影像科室

醫(yī)、技師的技術(shù)診斷水平以及就診者本身生理病理狀況等因素都會影響到醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果的客觀準確性。在我國

醫(yī)患關(guān)系

緊張的當前，因醫(yī)學(xué)影像檢查引起的民事糾紛逐年增多而法學(xué)界少有結(jié)合醫(yī)學(xué)影像學(xué)知識作探討文章，筆

者結(jié)合醫(yī)學(xué)影像學(xué)知識與民法理論，初步探討了醫(yī)療機構(gòu)間醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果互認、錯誤出生案件等醫(yī)學(xué)影像檢查

行為所涉民事法律問題。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)學(xué)影像檢查；錯誤出生；民事責(zé)任

【中圖分類號】d922．16

【文獻標識碼】a

【文章編號】1007—9297(2007)04—0296—0

5prelhrdnary discussion on civil law issues about medical imag~ examination．du feng,zhong xiao-fel de—

partment oflaw,sichuan university,chengdu,6100

41【abstract】the advancement of medical technology has been influencing the medical activities deeply．a(chǎn)s an im—

portant means in diagnosis，the medical imaging examination plays a key role in medical activities nowadays．but the ac—

curacy of result of medical imaging examination is influenced by many factors，such as the capability of medical imaging

machine，the skills of radiologist，sonographer，technologist and the condition of patients and so on．in china，there are

few studies on civil issues concerned with the knowledge of medical imaging examination，althou~ physician-patient re—

lationship have become fray today and civil disputes caused by medical imaging exam ination al'e increasing year by year．

as an introduction，integrating the knowledge of medical imaging exam ination and civil law，this study deals with civil

questions as follows：the admit of medical imaging examination conclusion am ong hospitals and the wrongful birth．

【key words】medical imaging examination，wrongful birth，civil liability

一、問題的緣起

人類天生具有對安全感的向往與追求。作為個

體的公民．其安全感來源于對物質(zhì)生活資源穩(wěn)定地

掌控與精神生活之安穩(wěn)狀態(tài)．當其可控之生活資源

遭受到侵擾時，公民的安全感一般也會同時被破壞。

在我國目前醫(yī)患關(guān)系中．醫(yī)患雙方對安全感的訴求

表現(xiàn)尤為強烈：① 患者求助醫(yī)師診治病情概因信任

醫(yī)師所在醫(yī)院醫(yī)療物質(zhì)條件及醫(yī)師診治水平，并由

此種信任而產(chǎn)生就診安全感．而醫(yī)療事故或超出醫(yī)

療技術(shù)可控范圍致患者人身受損情形的存在．在一

定程度上使患者就診安全感遭受破壞。② 患者就診

安全感遭受破壞后對醫(yī)方所作某些激烈反應(yīng)必然破

壞醫(yī)師執(zhí)業(yè)安全感．如去年年底新浪網(wǎng)報道深圳一家

醫(yī)院組織醫(yī)師戴鋼盔上班一事即是最典型表現(xiàn)③，同時，還可能導(dǎo)致醫(yī)師喪失對自身診療水平的信心。

如此反復(fù)過程，則使和諧醫(yī)患關(guān)系受損，對醫(yī)患雙方

[作者簡介]杜峰(1979一)，男，漢族，四

川綿陽，四川大學(xué)民商法碩士研究生，西南科技大學(xué)法學(xué)院講師，研究方向為侵權(quán)法(醫(yī)

療領(lǐng)域)。e—maillenma@163．com：tel：1354120128。

① 醫(yī)患關(guān)系的主體構(gòu)成上，學(xué)界有不同主張，筆者認為醫(yī)師也屬于醫(yī)患關(guān)系的主體之一。另外，“患者”或“患者方”的稱呼也是

屬于概括性的、約定俗成的用語?！盎?/p>

者”并不意味其本身生理存在疾病，比如孕婦。在正式立法中，用“就診者”替代“患者”似

更準確。

② 導(dǎo)致患者安全感受破壞的因素是多方面的，包括：患者自身對醫(yī)療風(fēng)險的認識程度、醫(yī)患關(guān)系整體和諧與否、社會輿論尤其

是新聞媒體的影響等。從我國醫(yī)療改革以來，醫(yī)患之問的矛盾呈現(xiàn)越加惡劣的趨向，這一境況已成為影響醫(yī)患和諧關(guān)系的主

要背景。

③ 《醫(yī)院全體醫(yī)生護士為安全戴鋼盔上班》http：／／news．sina．com．cn／s／p／2006—12—25／064711876752．shtml

法律與醫(yī)學(xué)雜志2007年第14卷(第4期)

主體無益，更對醫(yī)療資源在社會中的有效利用無益。

作為現(xiàn)代醫(yī)療診斷的重要方法，醫(yī)學(xué)影像檢查

在醫(yī)療活動中的作用越來越大，醫(yī)師通過醫(yī)學(xué)影像

檢查方法診斷患者生理病理情況的活動中產(chǎn)生的醫(yī)

療糾紛已日漸增多，本文寫作前，有關(guān)醫(yī)療民事法律

問題的研究國內(nèi)著述已多，但筆者發(fā)現(xiàn)國內(nèi)法學(xué)理

論界對現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)隨著醫(yī)學(xué)影像檢查方法的發(fā)展

而帶來的民事糾紛方面探討少見，未至足夠充分?；?/p>

于字數(shù)的限制 以及作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像檢查民事法

律問題研究系列的開端，本文分別對醫(yī)學(xué)影像檢查

以下幾個問題進行初步討論。

二、醫(yī)療機構(gòu)間醫(yī)學(xué)檢驗、醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果互

認法律問題分析

2006年2月，國家衛(wèi)生部發(fā)出《關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)

間醫(yī)學(xué)檢驗、醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果互認的通知》(以下

簡稱通知)，通知第二條說明此舉目的“對于合理、有

效利用衛(wèi)生資源，降低患者就診費用，簡化患者就醫(yī)

環(huán)節(jié)，改進醫(yī)療服務(wù)，在醫(yī)療過程中體現(xiàn)以人為本的服務(wù)理念都具有重要意義?！弊鳛槿珖t(yī)療機構(gòu)的行

政管理者，衛(wèi)生部的通知無疑具有指導(dǎo)作用，其目的也在于鼓勵醫(yī)方減少過度醫(yī)療行為，① 但各地醫(yī)療

結(jié)構(gòu)若按此通知的要求執(zhí)行，卻會面臨諸多民事法

律問題。該通知出臺近一年來，實際被醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行的效果并不理想。

筆者認為，若同為具備優(yōu)良檢驗檢查技術(shù)和完

備影像檢查儀器的醫(yī)療機構(gòu)，如三級甲等醫(yī)院，而且

檢查的時間間隔相差不足影響臨床診斷結(jié)果的作

出?？紤]到患者個人、家庭的經(jīng)濟情況及其接收放射

線安全劑量、超聲波輻照劑量等因素，醫(yī)療機構(gòu)間可

以考慮互認醫(yī)學(xué)檢驗、醫(yī)學(xué)影像檢查等結(jié)果，但若在全部醫(yī)療機構(gòu)間通行此規(guī)定卻并非現(xiàn)實，且可能使

原來較為明晰的醫(yī)療行為責(zé)任復(fù)雜化，從而單方增

加互認醫(yī)院的法律風(fēng)險

從醫(yī)學(xué)視角考慮，醫(yī)療診斷、治療行為的實施必

須借助于醫(yī)技科室的檢查結(jié)果，然醫(yī)學(xué)檢驗、醫(yī)學(xué)影

像學(xué)檢查結(jié)果等受醫(yī)療機構(gòu)管理水平、醫(yī)療檢查設(shè)

備、醫(yī)技科室技師和醫(yī)師的技術(shù)水平和診斷經(jīng)驗，甚

至于患者生理病理變化等主客觀因素影響而會出現(xiàn)

一定偏差，表現(xiàn)在：

1．醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部管理水平的差異使我國醫(yī)療機

構(gòu)(主要是醫(yī)院)有“三級十等”的差距。一般而言，級

別越高的醫(yī)院其內(nèi)部管理水平相應(yīng)越高。而醫(yī)院內(nèi)

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部管理水平的高低直接和間接地影響到具體醫(yī)療活

動的嚴謹性與準確性。

2．我國各醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療診斷水平上存在地域

分布不均和級別差異的現(xiàn)狀。就醫(yī)學(xué)影像學(xué)科室來

說，先進的醫(yī)學(xué)影像檢查設(shè)備價格從單臺數(shù)百萬的彩色多普勒超聲儀到上千萬的核磁共振儀、pet—ct

掃描儀等，在購買設(shè)備時就需要醫(yī)院大筆資金的投

入，而儀器的管理、維護、相應(yīng)軟件設(shè)施的更新及設(shè)

備的換代更是不容忽視的環(huán)節(jié)，但某些一、二級醫(yī)院

因資金缺乏，在儀器購買、更新上難免同三級醫(yī)院存

有現(xiàn)實差距，由此一、二級醫(yī)院影像學(xué)檢查結(jié)果的精

準度就可能與三級醫(yī)院有差距。即使同為影像儀器

裝備水平較高級別的醫(yī)院，因影像檢查儀器型號、已

使用年限、性能優(yōu)劣、圖像后處理軟件等客觀因素的不同。影像檢查也可能出現(xiàn)不同程度的質(zhì)量差異或

誤差。

3．醫(yī)學(xué)影像學(xué)科室不像其他大部分醫(yī)技科室那

樣通過樣本的采集、儀器的分析直接得出檢查結(jié)論，它需要檢查技師與讀片醫(yī)師的緊密配合，任何一個

環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都可能導(dǎo)致最后的診斷不準確，甚至

錯誤。如超聲波影像學(xué)檢查，完全可能因為操作者的技術(shù)水平和檢查手法而產(chǎn)生不同的診斷結(jié)果：放射

線檢查技師在參數(shù)的設(shè)置、患者體位擺放、放射性藥

物劑量、圖像后處理階段等的疏忽也可能影響最終

圖像的質(zhì)量。

4．人體生理機能和疾病都處于動態(tài)發(fā)展過程

中，病人病情的改變(惡化或好轉(zhuǎn))、檢查前患者準備

情況的不同(如禁食、飲水、腸道準備等)均能使產(chǎn)生的影像結(jié)果之間出現(xiàn)誤差，故不同的檢查時間也可

能出現(xiàn)不同的影像學(xué)征象?？紤]以上列舉因素，可知

醫(yī)療機構(gòu)間醫(yī)學(xué)檢驗、醫(yī)學(xué)影像檢查互認在醫(yī)學(xué)實

踐上存在相當多不易克服的困難。

從法律視角考慮，1999年5月1日實施的《中

華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第23條中規(guī)定：“醫(yī)師實

施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必

須親自診查、調(diào)查?！狈l在這里給醫(yī)師設(shè)立了親自

診查、調(diào)查的作為義務(wù)。如果醫(yī)師沒有做必要的診查

和其他檢查．只是憑借其他醫(yī)療機構(gòu)的檢查結(jié)果就

進行治療，一旦因其他醫(yī)療機構(gòu)的檢查結(jié)果本身存

在誤差或者患者生理狀況改變而導(dǎo)致的誤診誤治，患者方請求醫(yī)療機構(gòu)方承擔(dān)人身損害賠償，責(zé)任由

誰承擔(dān)?① 承認其他醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果的醫(yī)療機構(gòu)是承擔(dān)單獨責(zé)任還是與出具檢查結(jié)果的醫(yī)

① “過度醫(yī)療行為”與“防衛(wèi)性醫(yī)療行為”內(nèi)涵大致一致。意指醫(yī)方對患者進行過多的、重復(fù)性的或者不必要的檢查。產(chǎn)生過度醫(yī)

療行為的原因，在醫(yī)患雙方彼此不信任的背景下，主要是因為醫(yī)方為盡量避免因醫(yī)療檢查不到位而承擔(dān)醫(yī)療過錯責(zé)任。

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療機構(gòu)一同承擔(dān)共同責(zé)任?如承擔(dān)共同責(zé)任，又屬于

連帶責(zé)任還是按份責(zé)任?

一般來說．前面所述兩個或者兩個以上的醫(yī)療

機構(gòu)構(gòu)成共同侵權(quán)，大致可能有下列情形：

1．主觀方面存在共同過失，其侵害行為直接結(jié)

合發(fā)生同一損害后果。出具檢查結(jié)果的醫(yī)療機構(gòu)因

為疏忽導(dǎo)致檢驗結(jié)果不能正確反映患者病理情況．

在主觀上存在過失．而第二家醫(yī)療機構(gòu)沒有履行親

自檢查義務(wù)，僅憑前面醫(yī)療機構(gòu)的檢驗檢查結(jié)果做

出相應(yīng)治療導(dǎo)致誤診，主觀上也存在過失。

2．主觀方面無共同過失．其侵害行為直接結(jié)合發(fā)生同一損害后果。

3．主觀上無共同故意或者共同過失．但其分別

實施的數(shù)個行為間接結(jié)合發(fā)生同一損害后果的最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償若干問

題的解釋》第3條第1款規(guī)定了“共同侵權(quán)行為”的認定：“二人以上共同故意或者共同過失致人損害，或者雖無共同故意、共同過失，但其侵害行為直接結(jié)

合發(fā)生同一損害后果的，構(gòu)成共同侵權(quán)，應(yīng)當依照民

法通則第130條規(guī)定承擔(dān)連帶責(zé)任?！?/p>

二人以上沒有共同故意或者共同過失，但其分

別實施的數(shù)個行為間接結(jié)合發(fā)生同一損害后果的，應(yīng)當根據(jù)過失大小或者原因力比例各自承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任?！备鶕?jù)2002年的《醫(yī)療事故處理條例》，我國目前醫(yī)療事故侵權(quán)案件一般適用過錯推定的歸責(zé)

原則．如果作為被告的醫(yī)療機構(gòu)無法舉證本機構(gòu)及

首檢醫(yī)療機構(gòu)檢驗檢查結(jié)果無誤，就很可能會被法

院推定診療行為有誤。20o3年，北京曾經(jīng)有一家“三

甲”醫(yī)院(乙醫(yī)院)接收了從另一家有合作關(guān)系的“三

甲”醫(yī)院(甲醫(yī)院)轉(zhuǎn)診的患者?；颊叩腸t片上顯示，腦部占位性病變，肺部有陰影。乙醫(yī)院的醫(yī)師依據(jù)經(jīng)

驗首先推測是肺癌腦轉(zhuǎn)移。而甲醫(yī)院一位著名的專

家也診斷為肺癌腦轉(zhuǎn)移。乙醫(yī)院接診醫(yī)師依據(jù)甲醫(yī)

院的ct片和對專家的高度信賴，即按照甲醫(yī)院的診斷對患者進行 刀治療。治療后患者深昏迷處于

植物狀態(tài)。此時再進一步檢查發(fā)現(xiàn)，患者腦部是膿性

囊腫(pyoeele)，而肺部病變同樣也是膿腫。這是極罕

見的病變，也是典型的輕信專家診斷及外院影像檢

查結(jié)果導(dǎo)致的誤診誤治。于是患者家屬將乙醫(yī)院告

上法庭。法院認為乙醫(yī)院的醫(yī)師沒有遵照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師

法》規(guī)定，沒有親自檢查病人，沒有盡到醫(yī)師的注意

義務(wù)，判賠50余萬元人民幣。②

法律與醫(yī)學(xué)雜志2007年第14卷(第4期)

從以上案例，可知醫(yī)療機構(gòu)必須慎重對待對待

衛(wèi)生部的通知，醫(yī)療機構(gòu)可在條件允許的情況下互

認檢查結(jié)果，比如同是醫(yī)療條件好的“三甲”醫(yī)院，整

體醫(yī)療水平差異不大，相互了解對方醫(yī)學(xué)影像檢查的水平，可以根據(jù)患者的病情等因素有條件考慮互

認檢查結(jié)果。而基層醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果的互認．

筆者認為目前條件尚不具備。

醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果互認制也要尊重患者知情權(quán)

和自主決定權(quán)(知情選擇權(quán))。無論是政府強制(目前

大多地區(qū)相關(guān)政府部門沒有強制要求)還是醫(yī)療機

構(gòu)自發(fā)地實施醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果互認，醫(yī)療機構(gòu)都

有義務(wù)向患者說明醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果互認的醫(yī)療風(fēng)

險，如果患者不同意互認，應(yīng)當再次檢查。如患者同

意互認，醫(yī)療機構(gòu)就可不再行檢查。但在臨床工作

中，其他醫(yī)療機構(gòu)所作醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果屬于不適

宜互認的．如檢查時間間隔已很長而不適宜做診斷

根據(jù)．而患者堅持讓醫(yī)療機構(gòu)采用其他醫(yī)療機構(gòu)所

作醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果，為避免醫(yī)方承擔(dān)法律風(fēng)險．醫(yī)

師需要在病歷上寫明：“病人堅決要求采用××醫(yī)院

出具的××檢查結(jié)果處方，根據(jù)此醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)

果所作診斷，一切后果由病人自負?！辈⒄埢颊叻秸J

可簽名。但此舉，無疑又使人擔(dān)心醫(yī)方有“過度醫(yī)療

行為”的趨向。解決醫(yī)方“過度醫(yī)療行為”的根本途徑

是恢復(fù)醫(yī)患和諧關(guān)系．基于本文目的不在為解決醫(yī)

患矛盾提供理論建議，故此省略。

作為醫(yī)療機構(gòu)的行政管理部門．衛(wèi)生部主觀希

望鼓勵醫(yī)方減少過度醫(yī)療行為．但目前在我國立法

和司法方面卻欠缺與檢驗檢查結(jié)果互認配套的法律

文件，因此，如衛(wèi)生部與最高人民法院協(xié)商，就如何

解決醫(yī)學(xué)檢驗檢查結(jié)果互認導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛制定一

個司法解釋，明晰責(zé)任承擔(dān)，才能為醫(yī)療機構(gòu)貫徹

《通知》的精神提供相應(yīng)的法律指導(dǎo)。

三、錯誤出生及妊娠終止權(quán)案件引發(fā)問題

“錯誤出生”案件的報道近些年見諸于多個國

家，發(fā)生在法國、德國、荷蘭、加拿大、澳大利亞的眾

多“錯誤出生”案件，其最后的判決無一例外都引起

非常大的爭議。這其中，法國的perruche案件影響

較為廣泛。案情大致為：一個母親懷孕了，醫(yī)師和診

所在產(chǎn)前診斷中沒有檢查出這個孩子很可能罹患先

天性風(fēng)疹．后來孩子出生后證實是殘疾．母親就以嬰

兒的名義提起訴訟。法院在猶豫很久之后，最后判決

① 筆者認為，除有執(zhí)照的個體醫(yī)療診所外，一般情況下，醫(yī)師實施的具體診療行為屬于履行職務(wù)行為，其民事賠償責(zé)任由聘任

醫(yī)師的醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)，故這里實質(zhì)是思考醫(yī)療機構(gòu)的責(zé)任承擔(dān)問題。

② http：／／www．genethique．org／doss_theme／dossiers／l_

arret_ perruche／acc．a(chǎn)rretperruche．htm

法律與醫(yī)學(xué)雜志2007年第14卷(第4期)

是要給母親和孩子賠償。④ 與法國perruche案類似的訴訟在我國也有發(fā)生，據(jù)筆者掌握，最近一件訴訟

發(fā)生在四川i彭州市。②

所謂“錯誤出生”，一般指醫(yī)師沒有盡檢查、告知

義務(wù)而致孕婦在不知胎兒存在較大生理缺陷或存在生理缺陷風(fēng)險的情況下選擇將不健康胎兒生下來。

孕婦是否有終止妊娠的權(quán)利，要視法律的規(guī)定，世界

范圍內(nèi)存在禁止人工終止妊娠的法律，而在我國法

律制度下。孕婦享有終止妊娠的選擇權(quán)。⑧ 因此，在我國。胎兒在自然陰道分娩或剖腹產(chǎn)分娩前，孕婦都

可以決定是否終止妊娠。但醫(yī)師對孕婦進行影像檢

查。如依靠檢查當時各種主客觀條件完全可以檢查

出胎兒存在先天缺陷而未向就診孕婦說明，是否就

應(yīng)承擔(dān)未告知的責(zé)任?

從侵權(quán)法角度看，在“錯誤出生”引發(fā)的訴訟中，需要考慮第一個是問題是缺陷嬰兒的母親有無受

損。如果胎jlji~利出生后發(fā)現(xiàn)其存在先天生理缺陷，而這種先天生理缺陷是醫(yī)師在孕婦孕中檢查可以檢

查出來卻沒有檢查出來，缺陷嬰兒的母親就可以請

求損害賠償?即不健康胎兒的出生對于其生母是否

是種損害?這個問題顯然不是很容易回答的，原因有

一：

1．損害發(fā)生的時間難以確定。如有先天缺陷嬰

兒的出生作為損害的發(fā)生，實質(zhì)上只是一個勉強的界定損害發(fā)生時間的技術(shù)手段。損害發(fā)生的實質(zhì)時

間很難確定下來。

2．原告受損害的利益大小難以確定。上文所提

四川彭州訴訟中。缺陷嬰兒先天缺失左手掌，原告方

請求賠償對“胎兒的醫(yī)療費、護理費、假肢費等共計

32萬元?！雹?但此幾項費用實際并未發(fā)生。

第二個問題是損害因果關(guān)系的確定。醫(yī)師進行

醫(yī)學(xué)影像檢查、診斷上的過錯與孩子罹患先天性疾

病并無直接或者間接因果關(guān)系。雖然在我國孕婦有

· 299 ·

選擇是否終止妊娠的權(quán)利，并且醫(yī)師檢查、診斷上的過錯的確影響到孕婦是否選擇終止妊娠，但醫(yī)師檢

查、診斷上的過錯對于孕婦選擇是否終止妊娠的影

響到底多大?胎兒存在生理缺陷是否必然導(dǎo)致孕婦

選擇人工終止妊娠?孕婦作為原告，證明自己如果知

道胎兒存在生理缺陷必然選擇終止妊娠，其證明難

度不小。

第三個問題就是人格尊嚴問題。因為某一個人

如果可以以其出生即為殘疾來作為一種損害狀態(tài)提

起訴訟。這就意味著。先天性殘疾本身就是一種不正

常的損害狀態(tài)。那就是等于說殘疾人不如正常人，不

配存在。痛苦的存在還不如沒有被出生，這顯然是對

人格尊嚴的極大侮辱。從倫理上。法院如果判決支持

原告的主張，會損害到親子關(guān)系。

從醫(yī)學(xué)角度看，醫(yī)療科技進步，尤其是醫(yī)學(xué)影像

學(xué)的進步。使人們可以對胎兒進行早期觀察。以便提

前對胎兒健康做醫(yī)學(xué)評估。對胎兒進行影像學(xué)檢查

主要是通過超聲波檢查進行。而放射線和核磁共振

檢查(mri)一般不會用于胎兒檢查中。⑨ 對胎兒進

行先天畸形的超聲波檢查診斷存在誤差的可能性。

而造成這種誤差可能性的原因既有客觀醫(yī)學(xué)方面的原因，也有檢查醫(yī)師主觀方面的原因。

客觀方面。超聲檢查中存在的復(fù)雜的物理效應(yīng)

經(jīng)常在超聲診斷圖像中伴生。并由此可造成圖像偽

差(imaging artifact)，致使醫(yī)師做出錯誤分析。⑥另

外，不同的孕周、羊水的體積變化、胎兒的不同體位

也會影響醫(yī)師的診斷結(jié)果，例如診斷某些遺傳病需

要進行胎兒性別鑒定，但是在羊水不充足的孕周及

胎兒不適當?shù)捏w位時就無法進行。即使該胎兒已達

到能夠鑒定其外生殖器的孕周。

從醫(yī)學(xué)影像科室醫(yī)師、技師主觀方面看，技師的醫(yī)學(xué)技術(shù)水平和主觀疏忽也可能導(dǎo)致檢查結(jié)果和真

實情況存在差距。醫(yī)學(xué)因為本身強烈的實踐性特點。

① http：／／www．genethique．org／doss_theme／dossiers／l_arretperruche／acc．a(chǎn)rretperruche．htm

② 據(jù)《華西都市報)2007年3月15 13《b超說正常，寶寶出生缺只手掌一一父母告醫(yī)院剝奪了妊娠終止權(quán)，彭州法院近13將審

理此案》一文。醫(yī)方是否履行告知義務(wù)、原告夫婦的妊娠終止權(quán)是否受到侵犯是該案的爭議焦點。

③ 我國《母嬰保健法》第19條規(guī)定：“施行終止妊娠或者結(jié)扎手術(shù)，應(yīng)當經(jīng)本人同意，并簽署意見。本人無行為能力的，應(yīng)當經(jīng)其

監(jiān)護人同意，并簽署意見。”《婦女權(quán)益保護法》第51條規(guī)定：“婦女有按照國家有關(guān)規(guī)定生育子女的權(quán)利，也有不生育的自

由”由此可以判斷婦女是有選擇終止妊娠的權(quán)利。

④ 據(jù)《華西都市報)2007年3月15 13《b超說正常，寶寶出生缺只手掌一一父母告醫(yī)院剝奪了妊娠終止權(quán)，彭州法院近13將審

理此案》一文。原文中“胎兒”應(yīng)為“嬰兒”之筆誤，因為胎兒在我國并非訴訟適格主體，胎兒出生前不可能發(fā)生護理費假肢費

等費用．原告主張的應(yīng)為嬰兒的護理費、假肢費等。

⑤ 國際上超聲診斷的閾值安全劑量問題目前未能得到一致的公認標準，除非臨床上有異常表現(xiàn)，妊娠初期(妊娠12周內(nèi))一般

不建議對胚芽和胎兒超聲檢查。參見：王純正、徐智章：《超聲診斷學(xué)》，人民衛(wèi)生出版社2004年11月第2版，第14頁。

⑥ 參見王純正、徐智章：《超聲診斷學(xué)》，人民衛(wèi)生出版社2004年11月第2版，第18頁。

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使得醫(yī)師即使經(jīng)過數(shù)十年專業(yè)訓(xùn)練，面對復(fù)雜的人

體同樣也會存在對病人客觀生理病理狀況的認識差

距。面對這種主觀認識差距，社會不能苛求醫(yī)師的醫(yī)

學(xué)認識能力達到完美境地從而消滅這種差距，醫(yī)師

是人而非神。醫(yī)師認識能力與病人客觀生理病理狀

況間的差距通過醫(yī)師一方不斷實踐、醫(yī)學(xué)科技的提

高、國家社會增加對醫(yī)療資源的投人以及就診者的主動配合可以得到一定范圍內(nèi)的改善。

應(yīng)當強調(diào)避免的是醫(yī)學(xué)影像科室醫(yī)師、技師主

觀疏忽大意導(dǎo)致的誤診。醫(yī)師主觀疏忽大意使得超

聲檢查沒有發(fā)現(xiàn)胎兒先天畸形，導(dǎo)致孕婦最終選擇

生產(chǎn)．在我國，這的確影響到孕婦是否終止妊娠的選

擇權(quán)。

另外。不能忽視我國醫(yī)療資源地域分布上嚴重

不平衡，大多數(shù)縣級市的醫(yī)學(xué)影像檢查手段和地級

城市、省會城市的差距明顯。不同層次醫(yī)療機構(gòu)本身

醫(yī)學(xué)影像檢查能力的差異和所檢查項目的目的不

同，也應(yīng)在判斷醫(yī)方承擔(dān)賠償責(zé)任上有所體現(xiàn)。

四、涉及醫(yī)學(xué)影像檢查的其他方面民事法律問題

在公民權(quán)利意識高漲的當今，醫(yī)學(xué)影像檢查活

動中醫(yī)師的行為還可能會引起以侵犯隱私權(quán)為主的民事法律糾紛，尤其以超聲波、放射線檢查為顯著。

超聲波檢查就診者乳腺、腹腔以及生殖器官時，需要被檢查者暴露所需檢查身體部位。對被檢查者

行胸、腹部x線攝片時，也需要患者配合移除可能

影響圖像質(zhì)量的金屬類物件及某些不符合攝片規(guī)范

要求的衣物。這種需要暴露隱私部位的技術(shù)規(guī)范可

能會使部分性羞恥心理較重的就診者感到別扭，尤

其是女性就診者。而檢查過程中還可能會有異性實

習(xí)醫(yī)師觀摩或?qū)嶋H操作。應(yīng)對就診者要求更換同性

別醫(yī)師、技師進行檢查和不允許異性實習(xí)醫(yī)師觀摩的要求時。如果冷漠處理，容易使就診者感覺人格受

輕視以及產(chǎn)生隱私權(quán)利受損感，進而增加發(fā)生糾紛的風(fēng)險。

然而，從醫(yī)學(xué)發(fā)展角度看，醫(yī)學(xué)影像檢查、診治

活動不應(yīng)該過于強調(diào)檢查醫(yī)師、技師和就診者性別

一致問題。在醫(yī)療機構(gòu)的資源合理配置上，醫(yī)療機構(gòu)

也不可能嚴格按就診者性別安排同性別醫(yī)師坐診，做出區(qū)別性別就診制度。實際上，立法和司法方面應(yīng)

該認識到醫(yī)療活動的客觀規(guī)律性和醫(yī)療活動本身的特點，在醫(yī)學(xué)影像檢查領(lǐng)域適當限制就診者的隱私

權(quán)，才能利于醫(yī)學(xué)發(fā)展和醫(yī)學(xué)院學(xué)生的學(xué)習(xí)進步。

法律與醫(yī)學(xué)雜志2007年第14卷(第4期)

同時，社會媒體也應(yīng)該向公民宣傳醫(yī)療活動的特點，促使大部分就診者克服性羞恥心理。維護醫(yī)療

活動的正常開展和促進醫(yī)學(xué)技術(shù)的傳幫接代。而實

際上，我國目前新聞媒體在對醫(yī)療領(lǐng)域行使新聞監(jiān)

督權(quán)利時，有種偏離客觀中立的傾向，誤導(dǎo)公眾，客

觀激化了醫(yī)患矛盾，損害到社會利益。最近發(fā)生的茶

水冒充尿液送醫(yī)院檢查的新聞事件，正說明某些新

聞媒體在沒有做到充分調(diào)查基礎(chǔ)上而公開指責(zé)醫(yī)療

機構(gòu)。反映出新聞從業(yè)者缺乏敬業(yè)精神，而后各類新

聞媒體的跟進傳播，更進步誤導(dǎo)了公眾，使已經(jīng)緊張的醫(yī)患關(guān)系更趨緊張。這類誤報事件值得新聞媒介

反思自身。

另外?，F(xiàn)階段醫(yī)學(xué)技術(shù)水平下，其他醫(yī)學(xué)影像檢

查方法也存在自身的優(yōu)缺點，如放射線檢查(ct、x

照片、放射性核素成像)方式對病人的放射線敏感部

位(男女生殖器、眼睛等)、嬰幼兒和孕婦的投照劑量

是有嚴格規(guī)定的，而且檢查中應(yīng)該有鉛版的遮擋保

護，但醫(yī)方有時候因為病員多而忽略保護措施，由此

產(chǎn)生民事糾紛。

五、總結(jié)

在醫(yī)療科技創(chuàng)新以驚人的速度發(fā)展的影響下，世界正以史無前例的高速步伐發(fā)展。諸如胚胎植人

前遺傳診斷(pgd)、基因設(shè)計(gene design)等等醫(yī)學(xué)

技術(shù)展現(xiàn)的科技進步與相應(yīng)的法律對策空白都從客

觀提供了例證?？梢园l(fā)現(xiàn)存在這樣一個矛盾：科技遙

遙領(lǐng)先。法律拼命追趕。這個矛盾從長遠看是無法根

除的，我們所能做的關(guān)鍵在于健全和及時更新醫(yī)療

法律制度。以靈活適應(yīng)變化的社會。

醫(yī)學(xué)影像檢查、診斷及治療領(lǐng)域，面對復(fù)雜的人

體組織器官，社會公眾需要給予醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師職

業(yè)風(fēng)險足夠的理解。同時，運行良好的醫(yī)療行為管理

制度對于各類醫(yī)院都具有重要的意義。對醫(yī)療行為

中的民事法律風(fēng)險認識，也會促進醫(yī)療機構(gòu)建立高

效和科學(xué)的醫(yī)療管理體系，健全其內(nèi)部管理結(jié)構(gòu)。

我國目前醫(yī)患矛盾的內(nèi)在因素是復(fù)合的，單一的解決方式無疑從根本上無法化解之。本文以上所

作探討只是試圖著力解決醫(yī)療影像診斷方面的問

題，顯然不是全面的。活血化淤，解決醫(yī)患矛盾，需要

醫(yī)患雙方互相之理解，需要社會媒體正面報道加以

引導(dǎo)輿論，更需要解決好社會變革中公民平等、公平

地享受公共醫(yī)療資源的體制問題。

(收稿：2007--06—19)

第二篇：醫(yī)學(xué)影像各種檢查方法

醫(yī)學(xué)影像各種檢查方法、部位的中英文對照頭部急診平掃 Emergent Head Scan

頭部急診增強 Emergent Head Enhanced Scan頭部平掃 Head Routine Scan

頭部增強 Head Enhanced Scan

眼部平掃 Orbits Routine Scan

眼部增強 Orbits Enhanced Scan

內(nèi)耳平掃 Inner Ear Routine Scan

內(nèi)耳增強 Inner Ear Enhanced Scan

乳突平掃 Mastoid Routine Scan

乳突增強 Mastoid Enhanced Scan

蝶鞍平掃 Sella Routine Scan

蝶鞍增強 Sella Enhanced Scan

鼻竇軸位平掃 Sinus Axial Routine Scan

鼻竇軸位增強 Sinus Axial Enhanced Scan鼻竇冠位平掃 Sinus Coronal Scan

鼻竇冠位增強 Sinus Coronal Enhanced Scan鼻咽平掃 Nasopharynx Routine Scan

鼻咽增強 Nasopharynx Enhanced Scan

腮腺平掃 Parotid Routine Scan

腮腺增強 Parotid Enhanced Scan

喉平掃 Larynx Routine Scan

喉增強 Larynx Enhanced Scan

甲狀腺平掃 Hypothyroid Routine Scan

甲狀腺增強 Hypothyroid Enhanced Scan

頸部平掃 Neck Routine Scan

頸部增強 Neck Enhanced Scan

肺栓塞掃描 Lung Embolism Scan

胸腺平掃 Thymus Routine Scan

胸腺增強 Thymus Enhanced Scan

胸骨平掃 Sternum Routine Scan

胸骨增強 Sternum Enhanced Scan

胸部平掃 Chest Routine Scan

胸部薄層掃描 High Resolution Chest Scan胸部增強 Chest Enhanced Scan

胸部穿刺 Chest Puncture Scan

軸掃胸部穿刺 Axial Chest Punture Scan

上腹部平掃 Upper-Abdomen Routine Scan中腹部平掃 Mid-Abdomen Routine Scan

上腹部增強 Upper-Abdomen Routine Enhanced Scan中腹部增強 Mid-Abdomen Routine Scan

腹部穿刺 Abdomen Puncture Scan

軸掃腹部穿刺 Axial Abdomen Puncture Scan頸椎平掃 C-spine Routine Scan

胸椎平掃 T-spine Routine Scan

腰椎平掃 L-spine Routine Scan

盆腔平掃 Pelvis Routine Scan

盆腔增強 Pelvis Enhanced Scan

骶髂關(guān)節(jié)平掃 SI Joint Scan

肩關(guān)節(jié)平掃 Shoulder Joint Scan

上肢軟組織平掃 Upper Extremities Soft Tissue Scan

上肢軟組織增強 Upper Extremities Soft Tissue Enhanced

肘關(guān)節(jié)平掃 Elbow Joint Routine Scan

腕關(guān)節(jié)平掃 Wrist Joint Routine Scan

手部平掃 Hand Routine Scan

髖關(guān)節(jié)平掃 Hip Joint Routine Scan

膝關(guān)節(jié)平掃 Knee Joint Routine Scan

踝關(guān)節(jié)平掃 Ankle Joint Routine Scan

下肢軟組織平掃 Lower Extremities Soft Tissue Scan

下肢軟組織增強 Lower Extremities Soft Tissue Enhanced

足部平掃 Foot Routine Scan

血管造影和三維成像

頭部血管造影 Head CT Angiography

頸部血管造影 Neck CT Angiography

心臟冠脈造影 Coronal Artery Angiography

心臟冠脈鈣化積分 Cardiac Calcium Scoring Scan

胸部血管造影 Chest CT Angiography

腹部血管造影 Abdomen CT Angiography

上肢血管造影 Upper Extremities CT Angiography

下肢血管造影 Lower Extremities CT Angiography

五官三維成像 3D Facial Scan

胃三維 3D Stomach CT Scan

結(jié)腸三維 3D Colon CT Scan

頸椎三維 3D C-Spine

胸椎三維 3D T-Spine

腰椎三維 3D L-Spine

肩關(guān)節(jié)三維 3D Shoulder Joint

肘關(guān)節(jié)三維 3D Elbow Joint

腕關(guān)節(jié)三維 3D Wrist Joint

髖關(guān)節(jié)三維 3D Hip Joint

膝關(guān)節(jié)三維 3D Knee Joint

踝關(guān)節(jié)三維 3D Ankle Joint

檢查名稱英文對照

頭部平掃Head Routine Scan

頭部常規(guī)增強 Head Routine Enhanced Scan

頭部動態(tài)增強 Head Dynamic Enhanced Scan

垂體平掃Sella Routine Scan

垂體增強Sella Enhanced Scan

鼻咽部平掃 Nasopharynx Routine Scan

鼻咽部增強 Nasopharynx Enhanced Scan

眼眶部平掃 Orbits Routine Scan

眼眶部增強 Orbits Enhanced Scan

內(nèi)聽道平掃 Inner Ear Routine Scan

頸部平掃 Neck Routine Scan

頸部普通增強 Neck Enhanced Scan

頸部動態(tài)增強 Neck Dynamic Enhanced Scan

上腹部平掃 Upper Abdomen Scan

上腹部普通增強 Upper Abdomen Routine Enhanced

上腹部動態(tài)增強 Upper Abdomen Dynamic Enhanced

中腹部平掃 Mid-Abdomen Scan

中腹部普通增強 Mid-Abdomen Routine Enhanced

中腹部動態(tài)增強 Mid-Abdomen Dynamic Enhanced

腎臟平掃 Kidney Routine Scan

腎上腺平掃 Adrenal Routine Scan

腎臟普通增強 Kidney Routine Enhanced Scan

腎臟動態(tài)增強 Kidney Dynamic Enhanced Scan

胰膽管造影 MRCP

尿路造影 MRU

腹和盆腔聯(lián)合掃描 Abdomen & Pelvis Scan

頸椎平掃 C-spine Scan

頸椎增強 C-spine Enhanced Scan

胸椎平掃 T-spine Scan

胸椎增強 T-spine Enhanced Scan

腰椎平掃 L-spine Scan

腰椎增強 L-spine Enhanced Scan

胸腰段平掃 T&L Spine Scan

胸腰段增強 T&L Spine Enhanced Scan

胸部平掃 Chest Scan

胸部普通增強 Chest Routine Enhanced Scan

胸部動態(tài)增強 Chest Dynamic Enhanced Scan

女性盆腔平掃 Female Pelvis Scan

女性盆腔普通增強 Female Pelvis Routine Enhanced

女性盆腔動態(tài)增強 Female Pelvis Dynamic Enhanced

男性盆腔平掃 Male Pelvis Scan

男性盆腔普通增強 Male Pelvis Routine Enhanced

男性盆腔動態(tài)增強 Male Pelvis Dynamic Enhanced

肩關(guān)節(jié)平掃 Shoulder Joint Scan

肘關(guān)節(jié)平掃 Elbow Joint Scan

腕關(guān)節(jié)平掃 Wrist Joint Scan

手部平掃 Hand Scan

上肢軟組織平掃 Upper Soft Tissue Scan

上肢軟組織普通增強 Upper Soft Tissue Routine Enhanced

上肢軟組織動態(tài)增強 Upper Soft Tissue Dynamic Enhanced

骶髂關(guān)節(jié)平掃 Sacrum Ilium Joint Scan

髖關(guān)節(jié)平掃 Hip Joint Scan

膝關(guān)節(jié)平掃 Knee Joint Routine Scan

踝關(guān)節(jié)平掃 Ankle Joint Routine Scan

足部平掃 Foot Routine Scan

下肢軟組織平掃 Lower Soft Tissue Scan

下肢軟組織普通增強 Lower Soft Tissue Routine Enhanced

下肢軟組織動態(tài)增強 Lower Soft Tissue Dynamic Enhanced

頭顱正側(cè)位 Skull PA & LAT

鼻竇Sinus PA

左側(cè)乳突Left Mastoid Process

右側(cè)乳突Right Mastoid Process

鼻骨側(cè)位Nasal Bones LAT

頸椎正側(cè)位 C-Spine PA & LAT

頸椎雙斜位 C-Spine Dual Oblique

胸椎正側(cè)位 T-Spine PA & LAT

腰椎正側(cè)位 L-Spine PA & LAT

骶尾正側(cè)位 Saccrum/Coccyx AP & LAT

胸部正側(cè)位（成人）Chest PA & LAT(Adult)

胸部正側(cè)位（兒童）Chest PA & LAT(Pediatrics)

骨盆（成人）Pelvis PA(Adult)

骨盆（兒童）Pelvis PA(Pediatrics)

腹部（成人）Abdomen(Adult)

腹部（兒童）Abdomen(Pediatircs)

左側(cè)肩關(guān)節(jié) Left Shoulder Joint

右側(cè)肩關(guān)節(jié) Right Shoulder Joint

左側(cè)肱骨正側(cè)位 Left Humerus AP & LAT

右側(cè)肱骨正側(cè)位 Right Humerus AP & LAT

左側(cè)尺橈骨正側(cè)位 Left Forearm AP & LAT

右側(cè)尺橈骨正側(cè)位 Right Forearm AP & LAT

左側(cè)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位 Left Elbow Joint AP & LAT

右側(cè)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位 Right Elbow Joint AP & LAT

左手正斜位 Left Hand AP & Oblique

右手正斜位 Right Hand AP & Oblique

左側(cè)腕關(guān)節(jié)正側(cè)位 Left Wrist Joint AP & LAT

右側(cè)腕關(guān)節(jié)正側(cè)位 Right Wrist Joint AP & LAT

雙腕關(guān)節(jié)正位（成人）Dual Wrist Joint AP(Adult)

雙腕關(guān)節(jié)正位（兒童）Dual Wrist Joint AP(Pediatrics)

左側(cè)股骨正側(cè)位 Left Femur AP & LAT

右側(cè)股骨正側(cè)位 Right Femur AP & LAT

左側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位 Left Knee Joint AP & LAT

右側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位 Right Knee Joint AP & LAT

左側(cè)脛腓骨正側(cè)位 Left Tibia Fibula AP & LAT

右側(cè)脛腓骨正側(cè)位 Right Tibia Fibula AP & LAT

左側(cè)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位 Left Ankle Joint AP & LAT

右側(cè)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位 Right Ankle Joint AP & LAT

左側(cè)足部正側(cè)位 Left Foot AP & LAT

右側(cè)足部正側(cè)位 Right Foot AP & LAT

足跟側(cè)位 Calcaneus LAT

胸部正位 Chest PA

胸部正側(cè)位 Chest PA & LAT

心臟三位片 Heart

胸部斜位 Chest OBL

胸骨側(cè)位 Sternum LAT

胸鎖骨關(guān)節(jié)像 Sternum Calvicle Joint PA

鎖骨正位 Calvicle PA

肩關(guān)節(jié)正位 Shoulder Joint AP

頭顱正位 Skull AP

頭顱正側(cè) Skull AP & LAT

頸椎正位 C-spine AP

頸椎張口位 C-spine Open Mouth

頸椎正側(cè)位 C-spine AP & LAT

頸椎正側(cè)雙斜位 C-spine AP & LAT & Dual OBL

頸椎六位像 C-spine 6 position

頸椎正側(cè)雙斜張口位 C-spine AP & LAT & Dual OBL Open Mouth

頸胸段正側(cè)位 C-T-spine AP & LAT

胸椎正側(cè) T-spine AP & LAT

胸腰段正側(cè)位 T-L-spine AP & LAT

腰椎正側(cè)位 L-spine AP & LAT

腰椎正側(cè)雙斜 L-spine AP & LAT & Dual OBL

腰椎雙斜 L-spine Dual OBL

腰椎六位像 L-spine 6 position

腰椎過伸過屈位 L-spine Lordotic Kyphotic Position

腰骶椎正側(cè)位 L-S-spine AP & LAT

骶尾椎正側(cè)位 Saccrum/Coccyx AP & LAT

尾椎側(cè)位像 Coccyx LAT

骶髂關(guān)節(jié)正位 Sacrum Ilium Joint AP

骶髂關(guān)節(jié)切線位 Sacrum Ilium Joint Tangential Position

骨盆正位 Pelvis AP

恥骨坐骨正位 Pubis Ischium AP

腹部平片 Abdomen AP

上肢 Upper Extremities

下肢 Lower Extremities

華氏位 Waltz Position

下頜骨正側(cè)位 Mandible PA_LAT

頭顱正側(cè)位 Skull PA_LAT

顴弓切線位 Zygomatic

小兒胸片 Chest

膝關(guān)節(jié)造影 Knee Joint Contrast

肩關(guān)節(jié)造影 Shoulder Joint Contrast

椎管造影 Spinal Contrast

TMJ造影 TMJ contrast

腮腺造影 Parotid Contrast

靜脈腎盂造影 IVP

逆行尿路造影 Contrary Urethral Contrast

子宮造影 Uterus Contrast

T管造影 T-tube Cholangiography

五官造影 Facial Contrast

竇道造影 Contrast Fistulography

瘤腔造影 Tumor Cavity Contrast

異物定位 Orientation

膽系造影 Cholecystography

ERCP ERCP

上消化道造影 Upper Gastrointestinal Contrast

全消化道造影 Full Gastrointestinal Contrast

鋇灌腸造影 Barium Contrast of Colon

小腸低張造影 Small Bowel Enema

結(jié)腸低張造影 Hypotonic Colon Contrast

食道造影 Contrast Esophagography

下肢靜脈造影 Lower Vein Angiography

上肢靜脈造影 Upper Vein Angiography

下肢動脈造影 Lower Artery Angiography

上肢動脈造影 Upper Artery Angiography

腦血管造影 Cerebrovascular Angiograhy

主動脈弓胸腹主動脈造影 Aorta Angiography

腎靜脈取血 Kidney Vein Blood Sampling

右心、左心造影 Right and Left Ventricular Angiography

心肌活檢 Myocardiam Centesis and Sampling

冠狀動脈造影 Coronary Arteriography

腔靜脈取血 Vena cava sampling

心導(dǎo)管檢查(微導(dǎo)管同)(進口儀器）Cardiac catheterization

經(jīng)皮球囊擴張 Percutaneous balloon dilatating

予激綜合癥心內(nèi)膜檢測 Endocardial investigation of preexcitation syndrome

希氏束電圖 Electrocardiogram of bundle of His

心臟臨時起搏 Cardiac temporary pacing

埋置永久心臟起搏器 Cardioc permanent pacemaker implanting

體肢動脈系統(tǒng)介入治療 Transartery interventional therapy

支氣管動脈介入治療 Bronchus artery interventional therapy

肺動脈介入治療 Pulmonary artery interventional therapy

頭臂動脈介入治療 Brachiocephalic artery interventional therapy

靜脈介入治療 Veinous interventional therapy

冠狀動脈介入治療(球囊成形)Coronary Artery interventional therapy(balloon angioplasty)冠狀動脈介入治療(腔內(nèi)旋磨)Coronary Artery interventional therapy(rotablating)

冠狀動脈介入治療(腔內(nèi)支架)Coronary Artery interventional therapy(stent implantaion)主動脈介入治療 Aorta interventional therapy

腎動脈介入治療 Renal artery interventional therapy

心臟瓣膜成形術(shù) Heart valvuloplasty

房間隔缺損封堵術(shù) Atrial septal defect closer

室間隔缺損封堵術(shù) Ventricular septal defect closer

動脈導(dǎo)管封堵術(shù) Patent doctus arteriosus closer

冠狀動脈瘺封堵術(shù) Coronary artery fistula closer

冠狀動脈腔內(nèi)超聲 Intracoronary ultrasound

非冠狀動脈血管內(nèi)支架置入治療 Stenting therapy of non-coronary artery

經(jīng)皮清除血管內(nèi)異物 Transluminal eyewinker clearing

經(jīng)皮放置靜脈濾器 Transluminal filter implantaion

上肢MRA Upper Extremities MRA

下肢MRA Lower Extremities MRA

心臟大血管造影 Heart MR Angiography

胸主動脈造影 T-Artery MR Angiography

腹主動脈造影 Abd-Artery MR Angiography

頭部血管造影 Head MR Angiography

頸部血管造影 Head MR Angiography

盆腔血管造影 Pelvis MR Angiography

第三篇：醫(yī)學(xué)影像檢查技術(shù)

第四章 醫(yī)學(xué)影像檢查技術(shù)及正常圖像

牙科X機基本有三種形式：可移動立式、壁掛式、鑲帶式。主要結(jié)構(gòu)：X線機頭、支臂、控制部分。X線機頭內(nèi)有X線管、變壓器?？刂撇糠钟糜谡{(diào)節(jié)電源電壓、X線管電壓、電流和曝光時間。

曲面體層一次曝光即可顯示全口牙齒、頜骨、鼻腔、上頜竇及顳頜關(guān)節(jié)等的解剖結(jié)構(gòu)影像，顯示范圍廣，使用于頜骨多發(fā)病變、范圍較大的頜骨病變、雙側(cè)頜骨的對比及對原因不明的癥狀的篩查。

X線頭影測量機：是根據(jù)所拍攝的頭顱定位X線片，由牙、頜以及顱面的標志點描繪出的一定線、角，進行測量分析，了解牙、頜及顱面軟組織的結(jié)構(gòu)。

口腔體腔X線機：與體層片比較，無模糊層拉影干擾，影像清晰；球管從口內(nèi)向外投照，重疊影少，但焦點至膠片距離近，影像有一定的放大。

X先平片檢查包括：口內(nèi)片和口外片。口內(nèi)片包括根尖片、牙合翼片、牙合片等?？谕馄ǎ荷舷骂M第三磨牙口外片、下頜骨側(cè)斜位片、下頜骨后前位片下頜骨升支切線片、華特位片、顴骨后前位片、顴弓位片、頦頂位片、顳下頜關(guān)節(jié)側(cè)斜位片、口腔體腔攝影片、X線頭影測量片。

根尖片分角線投照技術(shù)，優(yōu)點：操作簡單、無位子裝置。缺點：投照不精確，圖像易失真。患者坐在椅子上呈直立姿勢，頭部靠在頭托上，矢狀面與地面垂直。投照上頜后牙是，外耳道口上緣至鼻翼之連線于地面平行。投照上頜前牙是，頭稍低，使前牙的唇側(cè)面于地面垂直。投照后牙是，外耳道口上緣至口角之連線于地面平行。投照下頜前牙時，頭稍后仰，使前牙的唇側(cè)面于地面垂直。膠片分配需用14張膠片。膠片放入口內(nèi)應(yīng)使膠片感光面緊靠被檢查牙的舌側(cè)面。投照前牙時，膠片豎放，邊緣要高出切緣7mm左右；投照后牙時，膠片橫放，邊緣高出頜面10mm左右。留邊緣的目的是：能使照片形成明顯的對比度及避免牙冠影像超出膠片。

X線1中心線角度：X線中心線需要傾斜一定的角度，使X線中心線于被檢測牙而的長軸和膠片之間的分角線垂直。遇腭部較高或口底較深的患者，膠片在口內(nèi)的位置較為垂直，X線中心線傾斜的角度應(yīng)減少；而全口無牙、腭部低平、口底淺的患者，則膠片在口內(nèi)防止的位置較平，X線中心線傾斜的角度應(yīng)增加。

X線中心線位置：投照上頜牙時，以外耳道口上緣至鼻尖的連線為假想連線，X線中心線通過部位分別為：投照上中切牙通過鼻尖；投照上單側(cè)中切牙及側(cè)切牙時，通過鼻尖與投照側(cè)鼻翼之連線的中點；投照上單尖牙是，通過投照側(cè)鼻翼；投照上前磨牙以及第一磨牙時，通過投照側(cè)自瞳孔向下的垂直線與外耳道口上緣和鼻尖連線的交點，即顴骨前方；第二第三磨牙是，投照外此向下的垂線于外耳道口上緣和鼻尖連線的加點。即顴骨下緣。

根尖片平行投照技術(shù)：又稱直角技術(shù)、長焦距平行投照技術(shù)。主要目的是拍攝牙及周圍結(jié)構(gòu)知識的X線圖像。原理：使X線膠片與牙長軸平行放置，投照時X線中心線與牙長軸和膠片均垂直。優(yōu)點：X線圖像可以較準確的、真實的顯示牙及周圍結(jié)構(gòu)的形態(tài)和位置關(guān)系。缺點：這種技術(shù)要求用持片器和定位知識裝置，操作比較費時。

正常圖像：牙髓腔:X線少年宮為低密度影像，下頜磨牙髓腔似H形，上頜磨牙髓腔圓形或卵圓形。牙槽骨：影像比牙本質(zhì)的密度低。上牙槽密質(zhì)骨薄，松質(zhì)骨多，骨小梁呈交織狀，X線顯示為顆粒狀影像。下牙槽密質(zhì)骨送而軟質(zhì)骨少，骨小梁呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，牙見骨小梁多呈水平方向排列，而根尖有時見放射狀排列，骨髓腔呈三角形和大小不等的圓形低密度影像。骨硬板：X線片顯示為包繞牙根的、連續(xù)不斷的高密度線條狀影像。牙周膜：顯示為包繞牙根的連續(xù)的低密度線條狀影像。

上頜根尖片所見有關(guān)頜骨正常解剖結(jié)構(gòu)：上頜中切牙根尖片上?？梢娗醒揽?、腭中縫、鼻腔、及鼻中隔影像。在上頜磨牙位根尖片上?？梢娚项M竇底部、顴骨、喙突、上頜結(jié)節(jié)及亦鉤等

下頜根尖片所見有關(guān)頜骨正常解剖結(jié)構(gòu)：下頜切牙位?？梢婎W棘、頦嵴營養(yǎng)管等。下頜前磨牙位根尖片常見頦孔。在下頜磨牙位根尖片常見下頜骨外斜線、下頜管及下頜骨下緣 牙合翼片投照技術(shù)：

1切牙位：使聽鼻線與地面平行，X線中心線以+8度角對準兩中切牙之間，通過上頜切緣上方0.5cm射入。2磨牙位：頭德矢狀面與地面垂直，聽口線與地面平行。X線中心線以+8度角對準膠片中心，通過上頜磨牙面上方0.5cm射入。

正常圖片：主要顯示上下牙的牙冠不，常用檢查鄰面齲、髓石、牙髓的大小、鄰面齲與髓室時候穿通和穿通程度，以及充填物邊緣密合情況，主要用于前磨牙和磨牙區(qū)的檢查。此外還清晰的顯示牙槽嵴頂，可用于確定是否有牙槽骨頂?shù)钠茐男愿淖儭?/p>

上頜前部牙合片：顯示上頜前部全貌，包括切牙孔、鼻中隔、上頜竇、鼻淚管、上前牙及腭中縫等。常用于觀察上頜前部骨質(zhì)變化及乳、恒牙的情況。上頜后部牙合片：檢測上頜骨后部的影像，包括第一前磨牙至第二磨牙、牙槽突、和該側(cè)上頜竇底部。用于觀察一側(cè)上頜后部骨質(zhì)的情況。

下頜前部牙合片：顯示下頜頦部影像，觀察下頜頦部骨折及其他頦部骨質(zhì)變化 下頜橫斷牙合片：顯示下頜體和牙弓的橫斷面影像。檢查下頜骨體部骨質(zhì)有無頰、舌側(cè)膨脹，輔助診斷下頜骨體骨折移位以及異物、阻生牙定位等 上下頜第三磨牙口外投照片：顯示雙側(cè)第三磨牙的影像及上頜結(jié)節(jié)部位。用于觀察第三磨牙的形態(tài)及萌出情況、阻生方向等。觀察確定兒童第三磨牙牙胚發(fā)育情況。華特位片：鼻頦片。用于觀察鼻竇的情況，特別是上頜竇影像顯示最佳，觀察上頜竇、額竇、篩竇、眼眶、鼻腔、顴骨、顴弓、下頜喙突于顴弓之間的位置以及頜間間隙等情況。在上頜骨腫瘤、炎癥及外傷時常用此片觀察面骨的情況。

顴骨后前片：鐵氏位片。此片中部三角形密度低的影像為鼻腔，鼻腔外下大致呈倒置三角形密度低的影像為上頜竇，上頜竇外部小圓形低密度影像為眶下孔。頦頂位片：顱底位片。臨床常用來檢查顱底、上頜后部及顳下窩病變

顴弓位片：顯示投照側(cè)顴骨、顴弓的影像。主要用于檢查顴骨及顴弓骨折。

下頜骨側(cè)斜位片：顯示下頜骨體磨牙區(qū)及下頜升支常用語觀察下頜骨體、升支、及髁突的病變。

下頜骨后前位片：常用于雙側(cè)對比觀察下頜升支各部病變，觀察此片需要注意寰樞關(guān)節(jié)在上頜骨下部影像上重疊，勿誤認為骨折線

下頜骨開口后前位片：顯示雙側(cè)頜骨開口后前位影像。觀察雙側(cè)髁突內(nèi)外徑向的病變。下頜骨升支切線位片：常用于觀察下頜升支外側(cè)密質(zhì)骨膨出、增生及破壞情況

顳下頜關(guān)節(jié)斜側(cè)位片：顯示下頜關(guān)節(jié)外側(cè)1/3側(cè)斜位影像。關(guān)節(jié)間隙：關(guān)節(jié)間隙主要為關(guān)節(jié)盤所占據(jù)。正常人關(guān)節(jié)上間隙最寬，后間隙次之，前間隙最窄。

髁突經(jīng)咽側(cè)位片：顯示髁突寫側(cè)位影像。正常髁突表面圓滑，有一薄層均勻、連續(xù)、致密的密質(zhì)骨邊緣。

普通造影檢查： 涎腺造影、顳下頜關(guān)節(jié)造影、血管瘤瘤腔造影、鼻腔造影、血管瘤瘤腔造影、鼻腔造影以及竇腔、竇道、瘺管造影。

涎腺造影：一般只限制于腮腺及頜下腺（有較大的導(dǎo)管口供注射造影劑）適應(yīng)證：涎腺慢性炎癥、舍格倫綜合癥、涎腺良性肥大、腫瘤、涎瘺、導(dǎo)管陰性結(jié)石及需要確定涎腺周圍組織病變是否已侵入及腺體及導(dǎo)管時均可進行涎腺造影。禁忌證：對碘過敏者以及涎腺急性炎癥期間、陽性涎腺導(dǎo)管結(jié)石。

造影技術(shù)：1腮腺造影：緩慢注射60%泛影葡胺，成人用量約為1.5ml 頜下腺造影：用60%泛影葡胺或者40%碘化油。

正常圖像：腮腺造影側(cè)位片顯示腮腺導(dǎo)管系統(tǒng)及腺實質(zhì)的側(cè)位影像。好的照影片，應(yīng)清楚的顯示導(dǎo)管系統(tǒng)及少量先拍充盈影像。導(dǎo)管口位于上頜第二磨牙相對側(cè)頰粘膜處，主導(dǎo)管在下頜升支上斜向后下走形。正常主導(dǎo)管長約5cm,最大管徑0.9-4.0mm，平均2.0mm。分支導(dǎo)管于主導(dǎo)管相連處近于直角，導(dǎo)管系統(tǒng)在體內(nèi)逐級分支，由粗到細，最后進入腺實質(zhì)內(nèi)。腮腺造影后前位片：顯示腮腺后前位影像。腺體緊貼下頜升支外側(cè)，其上下兩端較薄，中間稍厚，外援呈整齊的弧形。在離下頜升支外緣約1cm多處轉(zhuǎn)向后方并向上、下逐級分支。顳下頜關(guān)節(jié)造影：按部位分關(guān)節(jié)上腔造影和關(guān)節(jié)下腔造影；按用藥分單純碘水造影（20%-30%泛影葡胺）和雙重造影（無菌空氣和泛影葡胺）

適應(yīng)證：關(guān)節(jié)骨質(zhì)變化、明顯關(guān)節(jié)間隙異常、關(guān)節(jié)內(nèi)有連續(xù)摩擦音疑有關(guān)節(jié)盤穿孔、關(guān)節(jié)彈響、估計牙合墊治療效果、關(guān)節(jié)盤復(fù)位術(shù)、關(guān)節(jié)盤穿孔復(fù)術(shù)后情況

禁忌證：碘過敏史、關(guān)節(jié)局部皮膚有感染者、患出血性疾病及使用抗凝血藥物治療的患者。關(guān)節(jié)造影一般拍攝關(guān)節(jié)側(cè)位體層閉口位片、開口位片及許勒位閉口片、關(guān)節(jié)后前位閉口體層片。

正常圖像：

關(guān)節(jié)上腔典型正常碘水造影圖像：1側(cè)位體層閉口位片：關(guān)節(jié)上腔充以致密、阻射線的造影劑，顯示S形態(tài)。關(guān)節(jié)盤本體部位位于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面和髁突前斜面之間，關(guān)節(jié)盤后帶位于髁突橫嵴上。2側(cè)位體層開口位片：可見髁突位于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)頂下方或少超過關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)頂部；前上隱窩消失，后上隱窩擴張，造影劑下緣前部清楚的顯示關(guān)節(jié)盤本體的影像，三帶分界比側(cè)位體層閉口位片更為清晰明確。3許勒位：上腔造影劑顯示S形態(tài)。可見上腔造影劑于關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)密質(zhì)骨之間有一細窄、低密度線條影像，平滑而均勻為關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面的前位的纖維軟骨和關(guān)節(jié)窩纖維結(jié)締組織覆蓋的影像。關(guān)節(jié)下腔典型正常碘水造影圖像：髁突前方造影劑所顯示的影像為關(guān)節(jié)下腔的前下隱窩；髁突后方造影劑所顯示的影像為關(guān)節(jié)腔的后下隱窩。典型正常關(guān)節(jié)雙重造影圖像：關(guān)節(jié)腔的周圍輪廓為一層碘劑所勾畫，其中以氣體，影像清楚。正常人髁突于關(guān)節(jié)盤生理運動：在開口運動中，初期髁突為輕微的轉(zhuǎn)動，中期則以滑動為主，兼有轉(zhuǎn)動；末期為單純的轉(zhuǎn)動。

第五章 牙及牙周疾病

一 定義：齲病（dental canes）是牙硬組織發(fā)生慢性進行性破壞的一種疾病，是人類最常見的疾病之一。

二 分類： 齲病按病變進展情況分為急性齲（acute canes）、慢性齲（chroniccanes）、靜止齲（。stedcanes）和繼發(fā)齲（secondny canes），按解剖學(xué)分類可分為牙合面齲和平滑面齲、根面齲及線性釉質(zhì)齲；按病變深度可分為淺齲、中齲和深齲。三 臨床表現(xiàn)： 僅限于釉質(zhì)或牙骨質(zhì)，患者無自覺癥狀。中齲是指齲壞已進展至牙本質(zhì)淺層，有較深的齲洞，有時對冷、熱、酸、甜等刺激較為敏感，也可無自覺癥狀。深齲是指病變已發(fā)展至牙本質(zhì)深層，有很深的齲洞，對各種刺激敏感或疼痛。四 影像學(xué)表現(xiàn)

1．淺齲： 只累及釉質(zhì)或牙骨質(zhì)。檢查用常規(guī)根尖片。淺齲表現(xiàn)為圓弧形的凹陷缺損區(qū)，邊緣不光滑，其范圍一般較小。

2．中齲： 齲病已進展至牙本質(zhì)淺層，X線片可清楚地顯示病變。有的表現(xiàn)為圓弧凹陷狀牙硬組織缺損；有的表現(xiàn)為口小底大的倒凹狀的缺損。3．深齲： 齲病進展至牙本質(zhì)深層，接近牙髓室甚至與牙髓室相通，臨床上可見很深的齲洞。X線片上可見到較大的齲洞，齲洞底與髓室接近，有的齲洞與髓室間有一薄層清晰的牙本質(zhì)和繼發(fā)牙本質(zhì)影像，提示尚無穿髓；當齲洞與髓角或髓室相融合則提示有可能已穿髓。4.繼發(fā)齲：是指齲病治療后，窩洞周圍牙體組織又發(fā)生齲壞。X線片上可顯示在金屬充填物的窩洞邊緣，牙硬組織破壞形成密度減低的不規(guī)則的窄縫。邊緣常不光滑。在觀片時要注意與金用充填物下方的墊底材料鑒別，因為這些材料往往是透射性的，X線表現(xiàn)為低密度影像。

第2節(jié) 牙髓病

一 牙髓病種類：包括牙髓充血、牙髓炎、牙髓變性、牙內(nèi)吸收和牙髓壞死。X線檢查僅對牙內(nèi)吸收和牙髓變性中的牙髓鈣化有診斷價值。

二、牙髓鈣化

（一）發(fā)病機制： 牙髓組織血循環(huán)較差，髓室隨年齡增長其內(nèi)層繼發(fā)性牙本質(zhì)也逐漸增多而致髓室變窄，根尖孔也逐漸變小，引起牙髓內(nèi)血液循環(huán)減少，加之牙受各種理化因素刺激，牙髓組織發(fā)生代謝障礙，細胞變性，纖維成分增多，牙髓活力降低，引起牙髓變性。牙髓變性后鈣鹽沉積，形成大小不等的沉積物。

（二）牙髓鈣化（PUIP calcification）分類：有兩種形式，一是髓石形成，一是彌散性鈣化。

（三）臨床表現(xiàn)：前、后牙均可發(fā)生牙髓鈣化。一般無臨床癥狀，極少數(shù)病人可因髓石壓迫牙髓神經(jīng)引起放射性疼痛，似三叉神經(jīng)痛，但無扳機點；有的可表現(xiàn)為急性牙髓炎疼痛癥狀。

（四）影像學(xué)表現(xiàn)： 局限性髓石與髓室形狀有一定關(guān)系。后牙髓石往往表現(xiàn)圓形或卵圓形，大小不一。髓石可游離于髓室內(nèi)，也可附著于髓室壁。前牙髓室較小，髓石可呈條狀或針狀充滿于髓室及根管內(nèi)，其周圍有線狀低密度影像圍繞。彌散性牙髓鈣化表現(xiàn)為正常髓室及根管影像完全消失，不能辨別出髓腔界限。

三 牙內(nèi)吸收

定義：牙內(nèi)吸收是由于牙髓受到不良刺激后，牙髓組織發(fā)生肉芽性變，其內(nèi)產(chǎn)生破骨細胞而引起髓室內(nèi)牙本質(zhì)吸收。

臨床表現(xiàn)：一般無自覺癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)類似牙髓炎的疼痛癥狀。以上前牙多見，后牙也可發(fā)生。嚴重時可發(fā)生病理性折斷。影像學(xué)表現(xiàn)：患牙髓腔擴大，呈圓形或卵圓形或不規(guī)則形密度減低的透射影。發(fā)生于根管者，有長短不

一、粗細不均沿根管的擴大影，髓室壁或根管壁變薄?？砂橛懈馕蘸秃芗飧腥?，甚至發(fā)生折斷。第3節(jié) 很尖周病

定義： 根尖周?。╬erisgical diseases）是指根尖及其周圍組織所發(fā)生的病變，包括根尖周炎、致密性骨炎、牙骨質(zhì)增生、牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良等。一 根尖周炎

（一）根尖膿腫

1分類：根尖膿腫（PeriaPical abscess）分為急性和慢性兩種。急性根尖膿腫多由急性漿液性炎癥而來。也可由慢性根尖周炎急性發(fā)作所致。慢性根尖膿腫可由于根尖肉芽腫的中央部分壞死、液化形成膿腔；或由急性根尖周膿腫轉(zhuǎn)化而來?？勺兩瑹o活力。2 影像學(xué)表現(xiàn)：（1）急性期早期X線檢查一般看不出根尖周骨質(zhì)改變，有時牙周膜間隙稍微增寬；（2）隨病情發(fā)展，可見以病原牙為中心，骨質(zhì)破壞程度較重，呈彌散性破壞，邊界不清。（3）慢性期在根尖區(qū)出現(xiàn)一邊界清楚、邊緣不光滑的小范圍骨質(zhì)破壞的低密度區(qū)，骨硬板消失，病變一般較局限，外周可有骨質(zhì)增生反應(yīng)。

（二）根尖周肉芽腫 病因：根尖周肉芽腫（periapical ranuloma）是根尖周組織受到輕微緩慢的感染刺激而產(chǎn)生的炎性肉芽組織，是慢性根尖周炎的一種主要病變類型。臨床表現(xiàn)：一般無自覺癥狀，初期癥狀可在叩診時有不適感，有時感牙伸長，偶有輕微疼痛。如有牙髓壞死分解，則牙有變色。影像學(xué)表現(xiàn)：在病源牙的根尖、根側(cè)方或根分叉有圓形或卵圓形的密度減低區(qū)，病變范圍較小，直徑一般不超過1cm，周界清楚，無致密的骨硬板。病變周圍的骨質(zhì)正?；蛏宰冎旅?。

（三）根尖周囊腫 臨床表現(xiàn)：患者常無自覺癥狀。囊腫呈膨脹性擴張，使頜骨膨大。多數(shù)囊腫體積不大，平均直徑為l－2cm。有的囊腫可發(fā)展較大，捫之有乒乓感或波動感。還可壓迫鄰牙，使之松動移位。影像學(xué)表現(xiàn)：多有齲齒、畸形牙等病原牙的存在。以病原牙根尖為中心，形成形狀較規(guī)則、大小不等的圓形或卵圓形骨質(zhì)破壞低密度病變區(qū)，邊緣清晰銳利。囊腫邊緣形成一致密的線條影。當囊腫繼發(fā)感染，致密線條影可消失。囊腫也可以增長很大，造成骨質(zhì)膨脹畸形，骨密質(zhì)變薄。有的由于骨阻力的不同而形成分葉狀。牙可被推壓移位，牙根偶有吸收。

二、致容性骨炎

（一）定義： 致密性骨炎（condensing osteitis）是指根尖周組織受到輕微緩慢低毒性因素刺激產(chǎn)生的一種骨質(zhì)增生的防御性反應(yīng)。

（二）臨床表現(xiàn)：多見于青年人，下頜第一磨牙多見，常有較大的齲壞，一般無自覺癥狀。

（三）影像學(xué)表現(xiàn)：患牙根尖區(qū)骨小梁增多增粗，骨質(zhì)密度增高，骨髓腔變窄甚至消失。與正常骨組織無明顯分界。根尖部牙周膜間隙可增寬，根尖無增粗膨大。

三．牙骨質(zhì)增生

（一）病因：牙骨質(zhì)增生可由慢性炎癥、創(chuàng)傷或其他一些不明原因刺激所致。

（二）臨床表現(xiàn)：常見于齲病、牙周炎及牙合創(chuàng)傷的牙。多無臨床癥狀。有時因拔牙困難或其他原因拍攝X線片時偶然發(fā)現(xiàn)。

（三）影像學(xué)表現(xiàn)： 由于增生的牙骨質(zhì)沿牙根不斷沉積，使牙根變粗增大。如僅位于根尖，則表現(xiàn)為根尖呈球狀增生；如波及整個牙根，則牙根體積膨大，有的病例可見牙周膜間隙消失，與牙槽骨發(fā)生粘連。

四．牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良

（一）臨床表現(xiàn)：多發(fā)生于中年女性，平均年齡40歲左右。以下切牙多見，常為多發(fā)性損害。一般無自覺癥狀。常有牙松動。少數(shù)患者可出現(xiàn)根尖周炎的表現(xiàn)。

（二）影像學(xué)表現(xiàn)：

1．早期病變（骨質(zhì)溶解破壞期）：在患牙根尖周牙槽骨溶解破壞，代之以纖維結(jié)締組織。X線片上表現(xiàn)為低密度透射區(qū)，多數(shù)為小圓形或類圓形，邊緣不整齊，骨硬板及牙周膜間隙消失。

2．第二期病變（牙骨質(zhì)小體生成期）：隨病變的發(fā)展，在纖維結(jié)締組織內(nèi)出現(xiàn)牙骨質(zhì)小體樣結(jié)構(gòu)、骨樣組織和骨組織。X線表現(xiàn)為病變區(qū)有高密度的點狀或小片團狀鈣化影。3．第三期病變（鈣化成熟期）：鈣化成分增多，出現(xiàn)較大的牙骨質(zhì)團塊和編織狀組織。X線表現(xiàn)為根尖區(qū)成團狀、體積增大的鈣化影像?？稍诟庑纬深愃乒怯舶搴脱乐苣らg隙的改變。

第4節(jié) 牙發(fā)育異常

由于全身或局部因素引起牙在生長發(fā)育過程中的障礙，造成牙發(fā)育異常。包括形態(tài)、結(jié)構(gòu)位置及數(shù)目等的異常。

一、牙體形態(tài)異常

（一）畸形中央尖 臨床表現(xiàn)：畸形中央尖（central cusp）為牙牙合面中央窩處有一額外的錐形牙尖，常為對稱性發(fā)生。多見于下頜前磨牙或上頜前磨牙，磨牙偶爾可見。2 影像學(xué)表現(xiàn)：（1）新萌出的牙，牙尖無磨損，X線片上可顯示牙合面中央窩處有一突出的小牙尖。（2）如中央尖未穿破，牙髓沒有感染，則根尖可正常形成。（3）中央尖發(fā)生磨耗和破損導(dǎo)致牙髓和根尖感染，造成根尖發(fā)育障礙。X線片上顯示牙根變短，髓腔粗大，牙根不能形成，根尖孔擴大呈喇叭形，常伴根尖周骨質(zhì)吸收等感染征象。

（二）畸形舌側(cè)窩、畸形舌側(cè)尖、牙中牙 臨床表現(xiàn)：是常見的發(fā)育畸形，統(tǒng)稱為牙內(nèi)陷（dens invaginatus）。由于發(fā)育時期成釉器在某些因素影響下出現(xiàn)突出或內(nèi)陷，伸入牙乳頭中，而形成畸形。牙內(nèi)陷多見于上頜側(cè)切牙。表現(xiàn)為體積增大的圓錐形牙，少數(shù)可呈較小的錐形牙。根據(jù)牙內(nèi)陷的深淺程度及形態(tài)變異，可分為畸形舌側(cè)窩（invaginated lingual fossa）、畸形舌側(cè)尖（talon cusp）和牙中牙（dens in dente）。影像學(xué)表現(xiàn)：牙內(nèi)陷表現(xiàn)為牙體形態(tài)異常，牙呈圓錐狀，體積可大可小，牙根正常或變粗大。（1）舌隆突特別突出隆起，X線片上顯示為與牙冠重疊的密度增高的小牙尖，為畸形舌側(cè)尖。（2）如果舌隆突異常突起，同時在舌側(cè)窩出現(xiàn)一透射的縱形裂溝，可將舌隆突一分為二，甚至可達很尖，為畸形舌側(cè)窩。（3）當舌側(cè)窩向髓室陷人過深，由于釉質(zhì)密度較高在牙中央形成一類似小牙的結(jié)構(gòu)與患牙重疊，故稱為“牙中牙”。

（三）融合牙 融合牙（fused tooth）：由兩個正常牙胚相互融合而成?？煞譃檠拦谌诤稀⒀栏诤虾凸诟诤?。臨床表現(xiàn)：融合牙可發(fā)生于乳牙或恒牙列。乳牙較恒牙多見，常見于下頜乳前牙。此外，正常牙和額外牙也可發(fā)生。牙冠發(fā)生融合時，臨床檢查容易發(fā)現(xiàn)，而根部的融合則需X線片才能確定。

影像學(xué)表現(xiàn)：完全性融合顯示牙冠和牙根融合形成一個巨大畸形牙。不完全性融合則是牙冠或牙根發(fā)生融合，僅牙冠融合可表現(xiàn)為兩個根管，牙根融合則表現(xiàn)為合二為一的粗大根管。融合牙可伴根尖感染。X線檢查目的主要是確定融合的方式、根管情況及根尖是否伴有炎癥。

（四）牙根異常:牙在發(fā)育期間受到某種因素影響而造成牙根數(shù)目異常和形態(tài)異常。

影像學(xué)表現(xiàn)：牙根異常在臨床檢查時難以發(fā)現(xiàn)，必須通過 X線檢查才能確定。牙根異常多見于恒磨牙，尤其第三磨牙變異較大。有時為一個融合根，有時為二或三根，甚至為四個根.二．牙結(jié)構(gòu)異常

（一）釉質(zhì)發(fā)育不全 定義： 釉質(zhì)發(fā)育不全（enamel hyPoPlasia）是指牙發(fā)育期間，由于全身或局部的原因使牙釉質(zhì)發(fā)育受到障礙而造成釉質(zhì)基質(zhì)不能形成或已形成基質(zhì)不能及時礦化，致使形成永久性釉質(zhì)缺損。臨床表現(xiàn)：釉質(zhì)發(fā)育不全可出現(xiàn)在個別牙、部分牙甚至全口牙。分為輕度和重度兩種。輕度者釉質(zhì)形態(tài)基本完整，僅為色澤和透光度改變；重度者牙冠表面缺損、不光滑，呈溝、窩狀或蜂窩狀改變，甚至無釉質(zhì)覆蓋，牙易被磨損和發(fā)生齲壞，且進展快，導(dǎo)致牙過早缺失。4 影像學(xué)表現(xiàn)：患牙比正常牙的釉質(zhì)薄X線片上顯示牙冠部密度減低，牙冠磨耗變短小；嚴重者可顯示釉質(zhì)大部分缺損，密度不均勻，失去正常牙冠形態(tài)；而牙根、牙周膜間隙、骨硬板、髓室等無異常改變。

（二）遺傳性乳光牙本質(zhì) 定義：遺傳性乳光牙本質(zhì)（hereditare oPalescent denim）又稱牙本質(zhì)發(fā)育不全。本癥為常染色體顯性遺傳，無性連鎖?？稍谝患易逯羞B續(xù)出現(xiàn)幾代。乳、恒牙均可累及。影像學(xué)表現(xiàn)：牙冠嚴重磨損，變短小，鄰牙間隙增大。牙本質(zhì)在髓腔側(cè)的異常形成，致使髓室和根管部分或全部閉塞，牙根短而尖細。三．牙數(shù)目異常

（一）額外牙 臨床表現(xiàn)：額外牙又稱多余牙，可發(fā)生于頜骨任何部位，上前牙區(qū)多見。數(shù)目不等，可為單個，也可為多個。萌出的額外牙多數(shù)無正常的牙體解剖形態(tài)，常呈圓錐 影像學(xué)表現(xiàn)：X線檢查可以確定額外牙的形態(tài)以及是否還有其他的埋伏額外牙。額外牙常位于上頜中切牙之間，呈一較小的圓錐形牙，根短小。未萌出的額外牙，需用X線檢查才能發(fā)現(xiàn)。X線片上可確定額外牙的數(shù)目、位置、形態(tài)以及與鄰牙的關(guān)系。確定額外牙位于牙列唇頰側(cè)或舌腭側(cè)。

（二）先天缺牙 臨床表現(xiàn)：先天缺牙多發(fā)生于恒牙列。個別牙缺失多見于上、下頜第三磨牙、上頜側(cè)切牙或尖牙和上下頜第二前磨牙。一般為雙側(cè)對稱缺失。2 影像學(xué)表現(xiàn)：由于缺牙呈對稱性，最好采用曲面體層攝影。X線片上有時可見有乳牙滯留，牙根可以完整或有不同程度吸收。由于牙數(shù)目減少，牙排列稀疏不齊，鄰牙間隙增寬。先天性無牙畸形乳、恒牙均可部分缺失或全部缺失。由于無咬合功能，牙槽略低平，但下頜骨長度仍正常。四．阻 生 牙 定義： 由于萌出位置不夠，或周圍存在阻力，牙不能萌出正常位置者，稱為阻生牙（imPacted tooth）。臨床表現(xiàn)：下頜和上頜第三磨牙阻生最為多見，常引起冠周炎，甚至造成間隙感染。3 影像學(xué)表現(xiàn)：其檢查目的是為了確定或了解：①阻生牙的位置：是低位或高位阻生；部分或完全阻生；軟組織內(nèi)阻生或骨內(nèi)阻生；②阻生牙的方向：如前傾、水平、垂直、側(cè)向或頰舌向阻生；③阻生牙本身狀況：如有無齲壞、齲壞程度及根尖有無炎癥；④阻生牙與鄰牙的關(guān)系：鄰牙是否與阻生牙位置緊密，是否有齲壞或根尖周感染，牙槽骨的吸收程度，牙根尖是否吸收；⑤牙根數(shù)目及形態(tài)：牙根有無彎曲，根尖是否增生肥大，牙根與頜骨有無粘連，牙根分叉的大小，牙根長短粗細；⑤牙根與下牙槽神經(jīng)管的距離和磨牙后間隙的大小。

第5節(jié)．牙周炎

臨床表現(xiàn)：牙齦炎癥、牙周袋形成、牙槽骨吸收、牙松動。影像學(xué)檢查方法：常用的有根尖片、曲面體層片、牙合翼片 1.根尖片：有分角線投照技術(shù)和平行長焦距投照技術(shù)兩種方法。

2.牙合翼片：能較真實反映牙槽骨吸收程度和類型，適用于牙周炎的早期。

3.曲面體層片：投照一張曲面體層X線片患者所接受的照射量遠遠小于全口牙片的照射量。其細微結(jié)構(gòu)顯示較根尖片差，曲面體層攝影不能取代根尖片檢查。

影像學(xué)表現(xiàn)：牙周炎主要表現(xiàn)為牙槽骨吸收，牙槽嵴頂及骨硬板模糊、消失，牙槽嵴高度降低。

1.牙槽骨吸收表現(xiàn)為三種類型：①牙槽骨水平型吸收：前牙區(qū)牙槽嵴頂由尖變平，后牙區(qū)牙槽嵴頂由梯形變成凹陷，其邊緣模糊粗糙呈蟲蝕樣。②牙槽骨垂直型吸收：沿牙體長軸方向向根端吸收，骨硬板消失，牙周膜間隙增寬，垂直吸收明顯，呈楔形。③牙槽骨混合型吸收：多見于牙周炎晚期。

2.牙槽骨吸收的程度按其吸收量多少分成輕度、中度和重度，常以牙槽骨的高度與牙根長度的比例來表示，如吸收根長的1/

3、1/

2、2/3等。測定牙槽嵴高度，一般是以被測牙鄰面的釉牙骨質(zhì)界為參考標準。X線片上以牙頸下1mm為標記。

第6節(jié) 牙 外 傷 一 牙脫位

由于外力使牙向牙合面方向或根方自牙槽窩內(nèi)脫出或嵌k人，稱為牙脫位。影像學(xué)來現(xiàn)：輕度牙合向脫位者，顯示牙周膜間隙增寬，切緣超出 正常鄰牙切緣。重者牙從牙槽窩內(nèi)脫出，造成牙缺失。嵌人性牙脫

位，牙周膜間隙消失，切緣低于正常鄰牙的切緣，有時伴牙槽骨骨折。二 牙折

影像學(xué)表現(xiàn)：冠折在臨床檢查時容易發(fā)現(xiàn)，根折的判定必須通過X線片檢查，可了解有無根折、折斷的部位、方向、數(shù)目及周圍情況。牙折線在X線片上表現(xiàn)為不整齊的細線條狀密度減低的影像，斷端之間可微有錯位。第7節(jié) 牙根折裂

一 定義： 牙根折裂是指既無外傷史又無齲病、只發(fā)生于后牙牙根的一種特殊類型的折斷。

二 病因：①咬合力過大和牙合創(chuàng)傷；磨牙在行使功能時承受了最大的力量，容易形成硬組織的磨耗，少數(shù)病人有咬硬物史；②牙周炎；在牙根折裂的患者大多數(shù)都有牙周袋形成和槽骨吸收，導(dǎo)致受力支點改變，加重咬合創(chuàng)傷； ③牙根發(fā)育缺陷；④牙內(nèi)吸收。

三 臨床表現(xiàn)：大多數(shù)病人可出現(xiàn)冷熱痛、自發(fā)性痛、咬合痛，牙有松動和叩痛。四 影像學(xué)表現(xiàn)：牙根折裂可表現(xiàn)為縱形、橫形、和斜形，以縱形多見。早期僅見根管影像局部或全部變寬。晚期沿牙根中軸從牙頸部折斷并常發(fā)生移位，牙根折裂面不光滑，根尖可有吸收。牙根折裂常伴有弧形、楔形的牙槽骨吸收，甚至整個牙根游離于軟組織中。

第六章 頜面骨炎癥

上頜骨病變較局限，累及下頜骨病變多彌散且范圍較大。分型：牙源性化膿性頜骨骨髓炎、損傷性~、血源性感染~ 致病菌：厭氧菌

診斷方法：X線平片，CT，MRI，核素掃描

牙源性化膿性頜骨骨髓炎

分型：牙源性中央性頜骨骨髓炎，牙源性邊緣性頜骨骨髓炎 1.中央性 病理：致病菌通過病原牙髓腔或牙周至根尖周引起感染。多數(shù)根尖和牙周感染會形成保護性膿腔膜或膿腫壁而使感染局限。病源牙→根端周炎癥、充血水腫→骨小梁脫鈣，密度減低。慢性期骨修復(fù)現(xiàn)象逐漸明顯，纖維組織新生活躍，分化出成骨細胞，并形成新骨。

臨床表現(xiàn)：劇烈牙痛，呈放散型，持續(xù)，滲出嚴重，臉腫，影響咀嚼肌群，張口受限，白血球增高。發(fā)生于上頜癥狀相對較輕，且病變多較局限，可并發(fā)上頜竇炎。影像學(xué)表現(xiàn)：（牙痛、臉腫，骨髓炎發(fā)病10天后出現(xiàn)）

早期：彌散破壞期，以病源牙為中心，彌散性密度減低區(qū)，與正常骨組織無明顯界限，呈斑點狀、片狀破壞，病變臨近區(qū)域常有線狀骨膜反應(yīng)。

病變局限期：骨破壞區(qū)與正常組織間有明顯界限，可以有線狀骨膜反應(yīng)，可以有死骨，死骨密度較高。

新骨顯著形成期 ：病變控制，修復(fù)強，破壞區(qū)周有骨致密反應(yīng)增生

痊愈期： 無骨髓炎癥狀，可遺留骨畸形：死骨所致骨缺損；病理性骨折錯位愈合；骨炎癥控制后骨修復(fù)過度。2邊緣性

分類：以骨質(zhì)破壞為主；以骨質(zhì)增生為主。

病理過程：咬肌下感染最常見，主要起源于下頜第三磨牙冠周炎。頜周間隙感染，多為咀嚼下間隙，肌群厚，滲出易積聚。1刺激、溶解骨膜，致骨膜反應(yīng)2破壞骨皮質(zhì)，致局部不規(guī)則溶解，X線表現(xiàn)：升支側(cè)位：有8＋8阻生齒，升支彌漫性密度增高，其中可含有局限性密度減低病灶。升支切線位：升支皮質(zhì)骨外有厚層成堆骨質(zhì)增生（層狀，不均勻），邊緣整齊、清楚，升支骨皮質(zhì)無明顯破壞

放射性骨壞死(好發(fā)于牙頸部，進一步發(fā)展為頸部環(huán)狀齲)臨床表現(xiàn)：下頜骨多于上頜骨，下頜骨后部多于前部。原因是下頜骨后部常為直接受照射部位，上頜骨血運豐富及密質(zhì)骨較薄。

病因病理：放射線能直接致骨母細胞變性壞死，不能生成骨細胞；成骨細胞較破骨細胞對射線能更敏感，破骨活動相對成骨活躍，骨彌漫性密度減低合并異常成骨現(xiàn)象；骨膜對放射線能敏感，早期壞死，無骨膜反應(yīng)。小腺體被射線殺死。

X線表現(xiàn) ：病變彌散，初始從牙槽突始發(fā)（牙齒密度高，致牙槽突接受二次射線；另多有牙周炎），向下逐漸破壞，密度不規(guī)則減低區(qū)，合并不規(guī)則條索、斑點狀病理性成骨，界限不清楚，骨皮質(zhì)可破壞，可以有大塊死骨形成，病例骨折，無骨膜反應(yīng)，有放射齲，牙周間隙增寬。

骨纖維異常增殖癥

疼痛或無痛，頜骨膨大變形、硬質(zhì)。多發(fā)于青少年。

X線表現(xiàn)：下頜骨呈彌漫性密度增高影像。毛玻璃樣密度，無骨膜成骨現(xiàn)象。下頜病變沿下頜骨外星膨大，密質(zhì)骨邊緣變薄，但保持連續(xù)性。牙槽骨骨硬板消失，牙周膜影像變窄，下頜管移位是其特點。

牙源性上頜竇炎

影像學(xué)表現(xiàn)：CT可見病原牙根尖周骨質(zhì)破壞，牙周膜及牙槽骨骨硬板影像消失，或見牙槽窩與上頜竇底相同，相應(yīng)上頜竇底部粘膜肥厚；或竇內(nèi)有殘根。華特位片可見患側(cè)上頜竇密度彌漫性增高或氣腔明顯縮小，周圍可見環(huán)繞竇壁的帶狀肥厚粘膜影像。竇壁骨質(zhì)無破壞，竇壁致密線條影像多數(shù)清晰可見。

第7章 口腔頜面部囊腫、腫瘤和瘤樣病變 第1節(jié) 口腔頜面部囊腫 一．頜骨囊腫

頜骨囊腫有牙源性和非牙源性之分。前者主要有炎癥性的根尖周囊腫和殘余囊腫，發(fā)育性的含牙（濾泡）囊腫。

（一）根尖周囊腫和殘余囊腫 【影像學(xué)表現(xiàn)】殘余囊腫的X線表現(xiàn)特點是在拔牙后的牙槽窩周圍估骨質(zhì)區(qū)有低密度小圓形囊腔存在。

（二）含牙囊腫

【影像學(xué)表現(xiàn)】X線表現(xiàn)特點是頜骨中邊緣光滑的類圓形透射陰影內(nèi)含有不同發(fā)育階段的未萌出牙（恒牙多見，也可以是額外阻生牙）。囊壁常包繞著此牙的冠根交界處。含牙囊腫一般以單囊的形式出現(xiàn)。

（三）面裂囊腫

1.鼻腭管囊腫：病變位于上頜中線和左右中切牙壓根之間或后方，多呈心形或圓形低密度改變。

2.球上頜囊腫：X線表現(xiàn)特點是：在上頜側(cè)切牙和尖牙（均為活髓牙）之間有“倒梨形”囊狀透射區(qū)。并可見兩牙根被推開。

3.正中囊中：X線表現(xiàn)特點是：上頜或下頜中線區(qū)有囊狀低密度影。與牙無關(guān)。

4.有多房結(jié)構(gòu)的：牙源性纖維瘤，粘液瘤。有鈣化結(jié)構(gòu)的：牙源性鈣化囊性瘤，上皮瘤，腺瘤樣瘤，牙骨質(zhì)纖維瘤。

第2節(jié) 口腔頜面部良性腫瘤和瘤樣病變 一．頜骨牙源性良性腫瘤和瘤樣病變

（一）成釉細胞瘤

主要有濾泡型和叢狀型兩種。下頜多見于上頜，下頜者約70%發(fā)生在磨牙和升支區(qū)，頜骨向唇頰側(cè)膨大，面部出現(xiàn)不對稱?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】

1． 多房型：最多見。其分房大小常不等，且成群排列，相互重疊，各房一般呈圓形或卵圓形。房隔密度較高，可以是銳利 光滑的高密度骨脊。也可以是密度略淡的纖維條隔。有的病變還表現(xiàn)為大囊周圍有小的子囊出現(xiàn)。整個病變邊緣清晰，多位密度增高的白線所包繞。膨脹以唇頰向為主。頜骨外形可發(fā)生不對稱改變。被腫瘤包繞的牙根可因腫瘤的侵蝕呈鋸齒樣或截斷狀吸收，腫瘤還可造成牙槽骨吸收，相鄰的牙根也可被推開。2． 單房型：單房型成釉細胞瘤較多房型少見。X線表現(xiàn)特點為一個單房狀低密度影像，邊緣呈分葉狀，有切跡。腫瘤內(nèi)可含牙，多有牙根鋸齒狀吸收。

3． 蜂窩型 ：大小基本相等的小分房，房隔厚且粗糙不規(guī)則，多為真性骨。腫瘤邊緣清晰。完全呈蜂窩狀改變的成釉細瘤并不多見，其多與成釉細胞瘤的多房型或單房型的大房同時存在。腫瘤內(nèi)可以含牙。

4． 局部惡性征型：X線片顯示受侵頜骨無膨脹，但頜骨骨小梁和密質(zhì)骨溶解消失，頜骨外形輪廓也隨之消失，這種X線表現(xiàn)頗似頜骨惡性腫瘤。瘤內(nèi)罕見鈣化。5． 頜骨情況: ①瘤所在部位膨脹明顯，尤頰側(cè)。

②腫瘤周邊局部骨質(zhì)硬化（繼發(fā)感染、局部刺激致）③皮質(zhì)可斷裂 牙齒情況

① 牙根呈鋸齒狀吸收。

② 腫瘤可含牙，牙齒可脫落、移位

造釉細胞瘤與其他牙源性腫瘤鑒別 一 多房型態(tài) 1.牙源性纖維瘤

可單房。多房時呈骨隔樣，多邊形，但模糊、淡。2.牙源性粘液瘤

房隔清晰銳利，或直或彎，或纖細或粗糙，呈“火焰狀” 二 瘤內(nèi)有無鈣化影 1.牙源性鈣化囊腫：（囊性牙瘤或鈣化囊腫）升支體部病變，膨脹明顯，有鈣化點或團塊。（反之，為角化囊腫）2.牙源性鈣化上皮瘤：極少見，有局部侵蝕性，好發(fā)于下頜磨牙區(qū)，多數(shù)含牙 3.牙源性腺瘤樣瘤：好發(fā)于尖牙區(qū)，病變多含尖牙，粟粒狀鈣化點 4.骨化纖維瘤

瘤體內(nèi)有大量纖維成分+牙骨質(zhì)，致云霧狀背景中斑片狀密度增高影?？啥喟l(fā)。

（二）牙源性角化囊性瘤

是一種良性，單囊或多囊，發(fā)生于骨內(nèi)的牙源性腫瘤。以往被成為牙源性角化囊腫。最重要的臨床表現(xiàn)是其潛在的侵襲性，復(fù)發(fā)率好及多發(fā)性傾向?？捎蓄M骨膨脹，膨脹方向多向舌側(cè)?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】有單囊和多囊之分。單囊多見。腫瘤內(nèi)可含牙或不含牙。常沿頜骨長軸生長發(fā)展（下頜明顯），頜骨膨脹可向舌側(cè)發(fā)展。多囊者囊腔大小相差不明顯。牙根吸收少見，應(yīng)選擇曲面體層攝影為最佳。除頜骨病損外，尚可有頜骨周圍軟組織侵犯。頜骨多發(fā)性牙源性角化囊性瘤如同時伴有皮膚基底細胞痣或癌以及其它異常，則稱為多發(fā)性基底細胞痣綜合征或痣樣基底細胞癌綜合征。

（三）牙源性鈣化上皮瘤

【影像學(xué)表現(xiàn)】普通X線平片，表現(xiàn)為頜骨內(nèi)不規(guī)則形低密度透射區(qū)，該區(qū)內(nèi)含有不同形態(tài)的鈣化物。

（三）牙源性腺樣瘤

臨床表現(xiàn)：牙源性腺樣瘤好發(fā)于女性，發(fā)病年齡多在20歲左右。上頜多于下頜，尖牙區(qū)好發(fā)。該腫瘤生長緩慢，一般無癥狀，或僅有膨脹感。臨床檢查常見有未萌牙。本病屬良性，手術(shù)摘除后不易復(fù)發(fā)。

【影像學(xué)表現(xiàn)】以單尖牙為多見，腫瘤內(nèi)可見數(shù)量不等粟粒狀大小的鈣化點。

（四）牙瘤

屬于成牙組織發(fā)育畸形，而非真性腫瘤。牙瘤內(nèi)含有牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)、牙骨質(zhì)和牙髓。根據(jù)這些組織排列方式的不同可分為混合性牙瘤和組合性牙瘤。

臨床表現(xiàn)：牙瘤好發(fā)于兒童和青年，混合性牙瘤多位于前磨牙和磨牙區(qū)，組合性牙病多見于前牙區(qū)。除頜骨膨脹外無其它自覺癥狀。手術(shù)切除后不復(fù)發(fā)。

【影像學(xué)表現(xiàn)】頜骨內(nèi)異常高度團塊狀影像，病變邊緣光滑，周緣多有一條清晰的低密度條帶狀纖維薄膜圍繞，頜骨內(nèi)有許多大小不等，形態(tài)各異的小牙堆積。

（五）牙源性粘液瘤

臨床表現(xiàn)： 該腫瘤可發(fā)生于不同年齡，多見于青壯年。性別無明顯差異，下頜和上頜都可發(fā)生，以下頜磨牙區(qū)最多見。病變生長緩慢，可使鄰牙移位，術(shù)后易復(fù)發(fā)。

影像學(xué)表現(xiàn)：頜骨牙源性粘液瘤在X線片上一般表現(xiàn)為多房密度減低區(qū)。房隔粗細不規(guī)則，分房形態(tài)各異，以網(wǎng)格狀多見，有時可呈“火焰狀”改變。腫瘤可穿破密質(zhì)骨突入周圍軟組織，邊緣欠光滑整齊。粘液瘤可伴有牙移位和牙根侵蝕吸收。

（六）成牙骨質(zhì)細胞瘤

臨床表現(xiàn)：病變常見于25歲以下的男性青年。多數(shù)發(fā)病部位在下頜第一磨牙區(qū)，生長緩慢，一般無自覺癥狀，腫瘤增大時可引起頜骨膨脹和疼痛。

【影像學(xué)表現(xiàn)】X線平片上，良性成牙骨質(zhì)細胞瘤表現(xiàn)為團狀密度增高區(qū)。腫瘤周邊低密度結(jié)締組織包膜。病變常附于牙根部，可伴有牙根吸收或牙根與腫瘤融合。

（七）牙源性纖維瘤 臨床表現(xiàn)：牙源性纖維瘤患者的年齡分布廣泛，無性別差異。下頜多于上頜，腫瘤生長緩慢，極少有癥狀。切除后不易復(fù)發(fā)。

【影像學(xué)表現(xiàn)】X線平片上，牙源性纖維瘤可表現(xiàn)為單房或多房骨密度減低區(qū)，多房者房室形態(tài)各異，以多邊形為主。骨隔模糊。頜骨多有膨脹?？砂橛醒栏眨徰酪莆换蛉笔В鰞?nèi)可含牙。

（八）骨化纖維瘤：多以高低密度混合表現(xiàn)為主。

二．頜骨非牙源性良性腫瘤和瘤樣病變 牙骨質(zhì)一骨化纖維瘤（骨源性）骨瘤（骨源性）軟骨瘤（骨源性）

巨細胞瘤和巨細胞肉芽腫（骨源性）頜骨中心性血管瘤（血管錯構(gòu)）（骨內(nèi)、外，下和神經(jīng)管內(nèi)）神經(jīng)纖維瘤（神經(jīng)源性）骨纖維異常增殖癥

第3節(jié) 口腔頜面部惡性腫瘤 一．頜骨惡性腫瘤

（一）原發(fā)性骨內(nèi)鱗狀細胞癌：頜骨是全身骨骼系統(tǒng)中唯一能發(fā)生原發(fā)性上皮癌的骨骼。

（二）骨肉瘤

臨床表現(xiàn)：骨肉瘤好發(fā)年齡為10－30歲，男性多于女性。上下頜骨均可發(fā)生,下頜多見。該病早期癥狀為患區(qū)有間隙性疼痛，進而轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性劇痛。腫瘤生長迅速，可使頜骨廣泛破壞，引發(fā)病理性骨折。病區(qū)常伴牙松動、移位，面部腫脹畸形。

病理：

主要由腫瘤性成骨細胞、腫瘤性骨樣組織和腫瘤骨組成。腫瘤性成骨細胞分化成熟者，腫瘤骨多，為成骨類型骨肉瘤；

腫瘤性成骨細胞分化較原始，腫瘤骨較少的骨肉瘤較軟，易于出血、壞死、液化、囊性變，為溶骨類型骨肉瘤。

（1）早期骨質(zhì)結(jié)構(gòu)（松質(zhì)骨和密質(zhì)骨）紊亂 成骨區(qū)骨小梁增生變粗，骨髓腔變窄、阻塞；

溶骨區(qū)骨小梁破壞吸收，排列紊亂，骨髓腔擴大。如病變侵及牙支持組織時，可導(dǎo)致牙周膜增寬和牙槽骨吸收，甚至出現(xiàn)“牙浮立”征象。很少見根吸收

混合型骨肉瘤則上述成骨區(qū)和溶骨區(qū)表現(xiàn)可出現(xiàn)在同一病灶中。（2）后期骨質(zhì)破壞（松質(zhì)骨和密質(zhì)骨皆可發(fā)生）

尤其是溶骨類型可在頜骨內(nèi)出現(xiàn)蟲蝕狀邊緣的低密度區(qū)。在較大的溶骨破壞區(qū)，有時可見部分稀疏而不規(guī)則的骨小梁殘留，病變與正常骨質(zhì)分界不清。腫瘤繼續(xù)生長，可沿密質(zhì)骨內(nèi)面和外面侵蝕破壞，密質(zhì)骨呈凹凸不平改變。破壞嚴重者可呈隧道樣缺損，直至完全中斷或消失，此時可伴有病理性骨折?！居跋駥W(xué)表現(xiàn) 】

1.瘤骨形成：瘤骨形成是成骨類型骨肉瘤的重要標志之一。在X線片和CT上，瘤骨表現(xiàn)為斑片狀和日光放射狀，前者可見于腫瘤中心髓腔內(nèi)或頜骨周圍的軟組織包塊中；后者只見于皮質(zhì)外軟組織腫塊中，一般由腫瘤中心向外伸展，長短粗細不齊。

2.骨膜反應(yīng)：X線片和CT上都能顯示骨膜反應(yīng)。骨肉瘤所致的骨膜反應(yīng)有層狀和袖口狀。后者指增生特別迅速的骨膜反應(yīng)，被腫瘤突破并遭到破壞，其殘端投影呈袖口狀，又稱Codman三角”或骨膜三角。

3.軟組織腫塊形成：X線平片上其僅表現(xiàn)為軟組織彌漫性腫大，CT上，受侵的軟組織多呈實質(zhì)腫塊表現(xiàn)，可見不規(guī)則瘤骨和液化壞死灶出現(xiàn)。注人造影劑后，腫瘤的實性部分可有增強。該軟組織腫塊一般占據(jù)頜面部間隙，與周圍肌肉分界不清。

（三）尤文肉瘤 臨床表現(xiàn)：本病源于骨髓。常見于 30歲以下的男性。下頜多于上頜?；紖^(qū)有疼痛、壓病和局部溫?zé)岣?。下頜者多有下唇和額部麻木感上頜病變可侵人上頜竇，常發(fā)生血循轉(zhuǎn)移。2 【影像學(xué)表現(xiàn)】X線表現(xiàn)以溶骨性破壞為主，邊緣模糊。病變進展迅速，可形成骨質(zhì)大塊缺損，密質(zhì)骨吸收中斷。病變周緣可見新骨增生，部分呈放射狀骨針。病骨邊緣多伴有多層蔥皮樣骨膜反應(yīng)。平掃CT上可見破壞的頜骨或骨膜反應(yīng)周圍有軟組織腫塊形成，邊緣模糊，可侵入周圍肌肉和頜面間隙。增強CT上，腫塊實質(zhì)區(qū)可有強化表現(xiàn)，而壞死區(qū)仍為低密度。

（四）纖維肉瘤和惡性纖維組織細胞瘤 1 臨床表現(xiàn)：發(fā)生在頜骨內(nèi)的纖維肉瘤以下頜骨多見，主要累及兒童和青年人，性別無差異。惡性纖維組織細胞瘤可發(fā)生在任何年齡，中年以上多見，男性多于女性?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】兩者的影像學(xué)表現(xiàn)具有相似之處，不能相互區(qū)別。X線平片上，兩者的頜骨病變均表現(xiàn)為不規(guī)則形低密度溶骨破壞，邊界不清。密質(zhì)骨可因病變侵犯而粗糙不平、吸收、穿破和中斷。CT上，兩者均表現(xiàn)為軟組織腫塊，少有鈣化。

（五）骨髓瘤（漿細胞瘤）

臨床表現(xiàn)：本腫瘤常見于40－70歲中、老年人，30歲以下者少見。男性多于女住，多見于顱骨、肋骨、鎖骨及脊柱。頜骨也可受侵，下頜多于上頜。本病的主要癥狀是局部劇烈疼痛，初為間歇性，繼為持續(xù)性?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】X線平片表現(xiàn)主要是廣泛的骨質(zhì)疏松和低密度溶骨破壞，邊緣呈蟲咬狀改變。同一骨內(nèi)有時可見多個病灶，其大小可自數(shù)毫米至數(shù)厘米不等。小病灶可呈點狀和顆粒狀；大病變可穿破密質(zhì)骨，引起病理性骨折。

二．頜面部軟組織惡性腫瘤

（一）癌

【影像學(xué)表現(xiàn)】

1.牙齦癌和頰癌：早期牙齦癌可向頜骨的牙槽突侵犯，X線多顯示為牙槽突破壞吸收，下頜牙齦癌繼續(xù)發(fā)展，可使頜骨呈扇形骨質(zhì)破壞。邊緣整齊也可凹凸不平。頰癌可呈潰瘍型和外生型。

2.上頜竇癌和上頜竇炎癥相鑒別：①惡性腫瘤多有竇壁的溶解吸收，一般炎癥很少有此表現(xiàn)。②上頜竇惡性腫瘤一般造影后增強表現(xiàn)，炎癥少有此表現(xiàn)。

和X線平片相比CT檢查的優(yōu)點是：①直接顯示病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu)細節(jié)；②橫向組織的侵犯，如向內(nèi)侵犯鼻腔，向外后侵犯顳下間隙、翼腭間隙和蝶骨翼突的內(nèi)外板；向上侵犯眼眶和顱底；向下侵人口腔；向前累及眶下間隙等。

上頜竇癌：表現(xiàn)為竇腔密度增高和軟組織腫塊形成。竇壁破壞。其中竇壁破壞以外，內(nèi)，頂壁顯示較為清晰。竇腔彌漫性密度增高，或竇腔內(nèi)局限性軟組織影。竇壁骨質(zhì)破壞，不連續(xù)，竇壁周局部骨質(zhì)增生硬化

三．頜骨轉(zhuǎn)移性腫瘤

少見，約占口腔及頜骨惡性腫瘤1%，下頜骨較上頜骨多見

【影像學(xué)表現(xiàn)】X線表現(xiàn)一般有溶骨、成骨和溶骨成骨混合三類。低密度的溶骨破壞表現(xiàn)較多見，病變外形不規(guī)則，邊緣蟲蝕狀，無硬化和骨膜反應(yīng)。前列腺、乳腺和鼻咽癌的頜骨轉(zhuǎn)移灶可為成骨表現(xiàn)，其中前列腺癌的成骨轉(zhuǎn)移灶尤其多見，常呈斑點狀或團塊狀高密度表現(xiàn)，骨髓腔變小，偶見瘤骨形成，類似骨肉瘤的日光放射狀表現(xiàn)?；旌闲圆≡顒t同時上述溶骨和成骨破壞特征。

頜面骨骨折X線診斷

（一）頜面骨折概論 臨床表現(xiàn)

外傷史：直接骨折、間接骨折 紅、腫、痛、功能障礙，畸形

一。骨折基本X線表現(xiàn)

骨折：骨（外形、內(nèi)在結(jié)構(gòu)）連續(xù)性中斷。

1.骨折線：常為低密度裂隙，鋸齒狀，可斷端重疊或鑲嵌呈致密影，骨結(jié)構(gòu)在此中斷連續(xù)。2.異常致密線：骨折兩段相重疊，嵌入性骨折 3.骨小梁扭曲紊亂：松質(zhì)骨，牙槽骨骨折 4.游離碎骨片：粉碎性骨折

5.壓縮變形：髁突骨折使髁突變形，顴骨骨折使上頜竇變形 6.骨縫分離：骨縫裂開

二。骨折X線讀片要點 1.骨折數(shù)目、部位： 是單發(fā)或多發(fā)。直接骨折是在外力撞擊的部位發(fā)生折裂，而間接骨折是發(fā)生于非直接致傷部位的骨折 2.骨折的類型

完全性和不完全性；橫行斜行和縱行；嵌入型、粉碎性、凹陷性。是否有骨段缺損、異物存留，與治療方法、愈后有關(guān) 3.骨折移位及其程度

影響因素：外力大小、方向，肌肉牽拉, 骨折線方向 斷段移位常見于完全性骨折。下頜明顯，上頜少見 4.骨折線與存留牙齒關(guān)系：是否有病變牙，牙折等情況 5.骨折線與正常骨縫、營養(yǎng)管鑒別：骨折線不整齊，密度減低的條狀陰影，直線、鋸齒或不規(guī)則狀，失去連續(xù)性，邊緣清晰銳利。正常骨縫、營養(yǎng)管有正常位置和走行方向，均勻的線狀低密度影。

三。骨折的愈合

最重要的表現(xiàn)是骨折線的變化。一般3-6月方可見骨性愈合征象，兒童可在2月內(nèi)顯示。正位片：可明確異物上下內(nèi)外或頰舌側(cè)方位及其周圍的骨性標志 側(cè)位片：可明確異物上下前后位置和周圍骨性標志的關(guān)系。正常骨折愈合過程中可能的X線影像 4-5小時，血腫形成 24-48小時，血腫機化

6-7天，骨痂形成（X線見模糊骨樣組織）2周，成骨形成

1月，臨床愈合，拆夾板（X線見折線變糊，邊吸收，密度↑）3-6月，骨折線消失

異常骨折愈合過程中可能的X線影像 骨創(chuàng)感染

直接征象：

間接征象：竇道、間接骨髓炎 愈合不良

延遲愈合：骨營養(yǎng)不良，骨痂出現(xiàn)延遲，骨折線長期存在

不愈合：骨斷端變圓鈍，邊緣光整，斷端距變大，假關(guān)節(jié)，下頜骨多見。

（二）牙槽突骨折

多發(fā)生于頜骨前部。伴有唇部損傷，牙齦紅腫撕裂，牙折，牙松動。

影像表現(xiàn)：以根尖片，牙合片最常用。骨折線為橫行，斜行或縱行，不規(guī)則不整齊的線條狀影

（三）下頜骨骨折

1.頦部骨折：發(fā)生于正中聯(lián)合部，單發(fā)時骨折端移位不明顯，雙骨折或粉碎性骨折時移位?？砂殚g接骨折。

2.頦孔區(qū)骨折：發(fā)生在下頜骨體部前磨牙區(qū)，多單發(fā)。

3.下頜角處骨折：發(fā)生在下頜骨體部第三磨牙區(qū)遠中側(cè)，可為間接骨折，也可暴力導(dǎo)致。4.髁狀突骨折：

(1)一般規(guī)律類:指斷段仍在關(guān)節(jié)窩內(nèi)(無移位或有移位)，無移位愈合快。(2)髁狀突內(nèi)彎移位類:(兒童髁突易變直，成人較難)(3)前脫帽類:髁突頭部折斷小骨塊，多被翼外肌拉向前上內(nèi)

(4)骨折伴前脫臼類：骨折后髁突脫位至結(jié)節(jié)下方，常髁突內(nèi)移位 常用X線檢查 下頜曲面體層

下頜（開口）后前位 許勒位

髁突經(jīng)咽側(cè)位 下頜骨升支側(cè)位 顳下頜關(guān)節(jié)正位 側(cè)位體層

CT片，三維重建圖像

骨折發(fā)生水平：高位骨折（髁頭骨折），中位骨折（髁突頸部骨折）；低位骨折（髁突頸下骨折，波及升支）；矢狀骨折（骨折線貫穿髁頭及髁頸下）

（四）上頜骨骨折

臨床：常出現(xiàn)眼鏡征，眼球突出或向下移位時出現(xiàn)復(fù)視，視力障礙 影像表現(xiàn)：首選華特位片，顎骨骨折以上頜牙合片顯示

1.Le Fort I型骨折：骨折線從梨狀孔下部，經(jīng)牙槽突基底部，向后至上頜結(jié)節(jié)，水平地延伸至翼突，密度減低不整齊的裂隙影。上頜低位骨折

2.Le Fort II型骨折：骨折線橫過鼻背，通過眶內(nèi)下，眶底，經(jīng)眶下緣、顴骨下方向后到達翼突?？刹跋噜徶T骨，甚至顱底。上頜骨中位骨折。

3.Le Fort III型骨折：骨折線橫過鼻背、眶部，經(jīng)顴骨上方到達翼突。常伴有顱腦損傷，顱底骨折，可至顱頜面骨分離。CT顯示良好。

（五）顴骨、顴弓骨折

影像表現(xiàn)：顴骨骨折首選華特位。顴弓位可顯示顴弓骨折。三維CT可立體的顯示骨折類型、移位程度、顴弓與喙突的關(guān)系。

第十章涎腺疾病

適應(yīng)癥：1.觀察陰性結(jié)石2.檢查涎腺反復(fù)腫脹和炎癥過程3.檢查涎瘺位置、行程及種類4.檢查涎腺腫瘤性質(zhì)、位置、大小5.檢查涎腺周圍組織病變是否侵及腺體// 禁忌癥1.碘化物過敏2.涎腺急性炎癥期3.平片明確導(dǎo)管陽性結(jié)石

涎腺造影正常X線表現(xiàn)（1）腮腺造影側(cè)位片主導(dǎo)管在下頜升支斜向后下走行，其上方常有副腺體。導(dǎo)管系統(tǒng)在腺體內(nèi)逐級分支，由粗變細，最后進入腺實質(zhì)內(nèi)，管腔邊緣光滑。腺體內(nèi)應(yīng)有少量腺泡充盈呈云霧狀。（2）腮腺造影后前位片主導(dǎo)管自導(dǎo)管口向外側(cè)延伸，在離下頜升支外緣約1cm處，轉(zhuǎn)向后方并向上、下分支。腺體緊貼下頜升支外側(cè)，其上、下兩端較薄，中間稍厚，外緣呈弧形整齊、均勻。（3）頜下腺造影側(cè)位片主導(dǎo)管由前上向后下行經(jīng)下頜體部，在下頜角前向下彎曲。腺體外形略呈梨形，位于頜下部軟組織中。在主導(dǎo)管的下部可見副腺體。

兒童腺體及導(dǎo)管分化不足，主導(dǎo)管顯影好

@涎石病:臨床:以頜下腺最多見.//影像學(xué):陽性涎石用X線平片即可查出，顯示為單個或多個密度高、卵圓形或柱狀影像，大小可為數(shù)毫米至2cm不等，沿導(dǎo)管解剖走行及方向排列，有的可見清晰的層狀。

陰性涎石需用水溶性造影劑進行造影檢查，在造影片上顯示圓形或卵圓形充盈缺損，其遠心端導(dǎo)管擴張。若涎石完全阻塞導(dǎo)管，則見導(dǎo)管中斷，或其末端呈分叉狀。@涎瘺:造影時用油性造影劑.//影像學(xué):造影圖像如顯示導(dǎo)管系統(tǒng)完整，造影劑自腺體部外溢，為腺瘺。管瘺則指造影劑自主導(dǎo)管上瘺口外溢；其后方腺體不顯影為完全管瘺，若后方腺體部分顯影或正常顯影，則為部分管瘺。@涎腺炎癥:1）慢性復(fù)發(fā)性腮腺炎:發(fā)生于兒童者稱兒童復(fù)發(fā)性腮腺炎/多數(shù)主導(dǎo)管無改變，少數(shù)擴張不整呈管炎改變/分支導(dǎo)管顯示較少/末梢導(dǎo)管呈點狀、球狀、腔狀擴張；排空功能遲緩；病變可累及副腺體。隨年齡增長，末梢導(dǎo)管擴張數(shù)目逐漸減少（2）慢性阻塞性涎腺炎:X線表現(xiàn)為導(dǎo)管系統(tǒng)的擴張不整。病變從主導(dǎo)管開始擴張變形呈臘腸狀，以后逐漸波及至葉間、小葉間導(dǎo)管。病變的晚期，腺體的末梢導(dǎo)管可呈不同程度的擴張征像。(3)涎腺結(jié)核

@涎腺腫瘤:切忌做組織學(xué)活檢.在確定涎腺占位性病變方面,B超檢查應(yīng)推薦為首選.良性腫瘤:1導(dǎo)管系統(tǒng)變化：主導(dǎo)管被壓移位、拉長或被推成屈曲狀；分支導(dǎo)管移位呈抱球狀或線束狀。主導(dǎo)管或分支導(dǎo)管在腫瘤壓迫彎曲處的前后段均可擴張。導(dǎo)管系統(tǒng)無破壞中斷現(xiàn)象。腺泡變化：腺泡充盈缺損區(qū)大致呈類圓形，邊界較明顯、整齊，外圍以移位的導(dǎo)管.2下頜骨改變

下頜骨后緣可被壓迫吸收呈邊緣整齊的凹陷；壓迫側(cè)面則升支或下頜角變薄。

惡性腫瘤:①導(dǎo)管系統(tǒng)變化：主導(dǎo)管或分支導(dǎo)管排列扭曲、紊亂,可表現(xiàn)為不規(guī)則的擴張、變細。主導(dǎo)管或葉間導(dǎo)管可突然中斷，其后部導(dǎo)管和（或）腺泡不顯影。②腺泡變化：腺泡不規(guī)則充盈缺損，邊緣不整齊，周圍無移位的導(dǎo)管。③造影劑外溢：造影劑外溢于導(dǎo)管系統(tǒng)或腺體之外，呈單個點狀或片狀，也可呈多數(shù)點片狀。如有大量造影劑外溢，則呈不規(guī)則團塊狀。/下頜骨改變:可表現(xiàn)為局部溶骨性破壞、骨膜致密增厚及骨質(zhì)凹陷性壓迫

涎腺腫瘤的B超表現(xiàn)：良性腫瘤多呈圓形或類圓形，邊界清楚光滑，內(nèi)部回聲均勻。惡性腫瘤形態(tài)不規(guī)則，邊界不清楚，內(nèi)部回聲高度不均勻，可見多數(shù)簇狀強回聲。@舍格倫綜合征:屬淋巴上皮病，原發(fā)口干眼干干燥綜合癥，繼發(fā)口干眼干結(jié)締組織疾病發(fā)展而來。

病理：1.腺內(nèi)淋巴、網(wǎng)織細胞增生，替代腺泡，小葉外形存在，功能改變；2 導(dǎo)管上皮增生，有的形成上皮島，導(dǎo)管上皮完整性喪失，3 小末梢導(dǎo)管不同程度擴張成點狀囊腫樣。

影像學(xué)表現(xiàn):涎腺造影:X線表現(xiàn)分為四種類型：1.腺體形態(tài)正常，排空功能差/2.涎腺末梢導(dǎo)管擴張：典型表現(xiàn)為1)多數(shù)主導(dǎo)管可無改變。分支導(dǎo)管數(shù)目減少、變細2)主導(dǎo)管繼發(fā)感染，變粗呈臘腸狀，導(dǎo)管上皮喪失，造影劑注壓 外滲呈羽毛狀、花邊樣導(dǎo)管上皮異常增生呈蔥皮狀；3.向心性萎縮：葉間導(dǎo)管完全被上皮島阻塞。在造影片上僅見主導(dǎo)管及某些分支導(dǎo)管，周緣腺體組織不顯影。4.腫瘤樣改變：腺體內(nèi)腺細胞被淋巴、網(wǎng)織細胞增生替代，呈假包塊，無包膜，現(xiàn)占位性病變改變，鄰近的導(dǎo)管移位，似良性腫瘤改變。如有造影劑外溢，則似低度惡性腫瘤改變。當X線片表現(xiàn)為多處導(dǎo)管中斷，并伴有不規(guī)則的腺泡充盈缺損時，則為惡性變的X線表現(xiàn)

第十一章 顳下頜關(guān)節(jié)疾病 第一節(jié) 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病

病因病理：精神心理因素和牙合因素為兩個主要致病因素 診斷分類：1.咀嚼肌紊亂疾病 肌筋膜痛 肌痙攣 2.結(jié)構(gòu)紊亂疾病 可復(fù)性盤前移位 開口受限 3.炎性疾病

4.骨關(guān)節(jié)病或骨關(guān)節(jié)炎

臨床表現(xiàn)：疼痛 關(guān)節(jié)內(nèi)彈響或雜音 開口度及開口型異常 部分患者可伴有患側(cè)頭痛耳鳴 影像學(xué)表現(xiàn)：1.關(guān)節(jié)間隙改變：與肌痙攣及關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂有關(guān)，此外，關(guān)節(jié)盤退行性變薄或局部增生亦可造成關(guān)節(jié)間隙改變

常見的關(guān)節(jié)間隙改變包括：①前間隙變大 后間隙變?、谇伴g隙變小后間隙變大③整 個關(guān)節(jié)間隙變窄④整個關(guān)節(jié)間隙變寬

2.髁突運動度的變化：可同時拍攝雙側(cè)關(guān)節(jié)許勒位進行觀察

3.兩側(cè)關(guān)節(jié)形態(tài)發(fā)育不對稱：關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)高度 斜度 關(guān)節(jié)窩深度 髁突大小

4.骨質(zhì)改變：①髁突硬化②髁突前斜面模糊不清③髁突小凹陷缺損④髁突前斜面廣泛破 壞⑤髁突囊樣變⑥髁突骨質(zhì)增生

5.關(guān)節(jié)盤及關(guān)節(jié)內(nèi)其他軟組織改變：上下腔穿通 關(guān)節(jié)盤穿孔前改變 關(guān)節(jié)盤移位（可復(fù) 性 不可復(fù)性）

鑒別診斷：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié) 炎化膿性關(guān)節(jié) 炎關(guān)節(jié)囊腫 關(guān)節(jié)腫瘤 第二節(jié) 顳下頜關(guān)節(jié)強直

關(guān)節(jié)強直：指由疾病，損傷或外科手術(shù)而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)固定和運動喪失

病理表現(xiàn)：髁突，關(guān)節(jié)窩，關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的骨和軟骨覆蓋及關(guān)節(jié)盤受到嚴重破壞 破壞后的修復(fù)中，被纖維組織所代替 這些纖維組織進一步骨化 使關(guān)節(jié)結(jié)節(jié) 關(guān)節(jié)窩及髁突融合為一致密的骨性團塊形成骨性強直

臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)強直的主要臨床表現(xiàn)為開口困難

影像學(xué)表現(xiàn)：常用許勒位片 下頜升支側(cè)斜位片 曲面體層片及關(guān)節(jié)正，側(cè)位片檢查

X線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)正常骨結(jié)構(gòu)形態(tài)完全消失 無法分清髁突 關(guān)節(jié)窩及其之間的界限，而由一個致密的骨性團塊所代替 下頜升支側(cè)位片顯示為T形骨性融合

顳下頜關(guān)節(jié)強直的分類：①單側(cè)或雙側(cè)關(guān)節(jié)纖維性強直 髁突及關(guān)節(jié)窩保持原有形態(tài)②單側(cè)或雙側(cè)髁突與顳骨之間形成骨性融合 頜內(nèi)動脈與強直骨保持正常的解剖關(guān)系③強直 側(cè)頜內(nèi)動脈與髁突內(nèi)極的距離小于正常側(cè)④強直骨與顱底骨融合并有廣泛 的骨形成

鑒別診斷：頜間瘢痕攣縮 常伴有口腔頜面部軟組織瘢痕 X線檢查骨組織無明顯異常變化 第三節(jié) 顳下頜關(guān)節(jié)脫位

顳下頜關(guān)節(jié)脫位是指髁突突出關(guān)節(jié)之外而不能自行復(fù)位的情況 按部位可分為單側(cè)脫位或雙側(cè)脫位 按性質(zhì)可分為急性脫位 復(fù)發(fā)性脫位和陳舊性脫位 按髁突脫出方向可分為前方脫位 后方脫位 上方脫位和側(cè)方脫位

病因病理 常于開口過大時發(fā)生，關(guān)節(jié)周圍可有不同程度的結(jié)締組織增生，咀嚼肌群發(fā)生不同程度的攣縮

影像學(xué)表現(xiàn) 許勒位閉口位片 髁突至關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前上方

第四篇：醫(yī)學(xué)影像檢查技術(shù)

胸部X線攝影體位選擇】

普通檢查取常規(guī)正位。

1：外傷病人：

（1）肋骨骨折：常規(guī)正，斜位（左，右斜位）；必要時取正，側(cè)，斜位。膈下肋骨（第8-12肋）取仰臥位。請臨床醫(yī)生仔細查體，特別是肇事及斗毆等涉及糾紛病人。

（2）血氣胸：正側(cè)位。

如有必要亦可行CT檢查。

2：一般肺和支氣管病變：正側(cè)位，特別是占位病變，或者大片病灶。

3：中葉肺不張：正側(cè)位，必要時加拍前弓位。

4：胸腔積液：

（1）：游離性胸腔積液：正側(cè)位，必要時加照患側(cè)側(cè)臥水平位，或斜位。

（2）：包裹性積液：正側(cè)位，必要時加照切線位（無法透視下點片，不能執(zhí)行）5：膈疝：胸部正位片+上消化道造影。6：心臟疾病：取正，側(cè)（左側(cè)），斜（左前斜，右前斜）位，斜位必要時吞鋇，以觀

察心房情況。

胸部病變可選擇性行CT檢查。

【四肢X線攝影體位選擇】

常規(guī)正側(cè)位（手指，腕關(guān)節(jié)，尺橈骨，肘關(guān)節(jié)，股骨，膝關(guān)節(jié)，脛腓骨，踝關(guān)節(jié)，頭顱）常規(guī)正位（肩關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)，骨盆）

特殊部位攝影的體位選擇：

1：手掌與足的骨折及骨?。赫保▋?nèi)斜）位。了解掌骨骨折移位及成角情況，可以取正側(cè)位。

1：舟骨骨折：舟骨外展正位+腕關(guān)節(jié)后前斜位。

2：髕骨骨折：側(cè)，軸位。

3：跟骨骨折：側(cè)，軸位，必要時加照內(nèi)，外斜位。

4：肩胛骨骨折：前后正位+側(cè)位。

5：肱骨外科頸骨折：正位+穿胸側(cè)位。6：股骨頸骨折：髖關(guān)節(jié)正位，必要時加照水平側(cè)位。

7：第一掌骨，第一跖骨骨折：正位+外斜位。

8：鷹嘴病變或骨折，取常規(guī)正側(cè)位外加肘

關(guān)節(jié)軸位。

9：小兒先天性髖關(guān)節(jié)脫位：雙髖關(guān)節(jié)正位（骨盆正位）

10：痛風(fēng)：雙側(cè)手足正位。

11：腕關(guān)節(jié)軸位：觀察腕骨掌面情況。

12：鉤狀與頭狀骨關(guān)節(jié)病變，取內(nèi)展正位。13：豆骨與三角骨骨折，取外旋斜位。14：大多角骨與舟狀骨關(guān)節(jié)病變，取內(nèi)旋斜位。

15：胸骨：后前位（正位），側(cè)位。

16：（1）：髖關(guān)節(jié)和股骨頸仰臥水平側(cè)位：觀察股骨頭，股骨頸和大小轉(zhuǎn)子病變。

（2）：髖關(guān)節(jié)和股骨頸側(cè)臥側(cè)位：觀察股骨頭，頸和股骨上端及髖關(guān)節(jié)病變，尤其適用于觀察髖關(guān)節(jié)脫位時股骨頭前后移位及轉(zhuǎn)位情況。

（3）： 髖關(guān)節(jié)和股骨頸后前斜位（謝氏位）：了解股骨頭向后脫位情況。

（4）： 雙側(cè)髖關(guān)節(jié)和股骨頸側(cè)位（蛙形位）：觀察雙側(cè)髖臼和股骨頭。

17：前臂骨折：取全長功能位。

【脊柱X線攝影體位選擇】

常規(guī)正側(cè)位。（頸椎，胸椎，腰椎，骶尾椎）1：第1，2頸椎（寰樞椎）：開口位，看是否寰樞關(guān)節(jié)脫位。

2：頸椎病:（1）看椎間孔是否狹窄，即神經(jīng)根型頸椎病，雙斜位為主，側(cè)位為輔。

（2）：脊髓型：正側(cè)（斜）位。

（3）：椎動脈型：正側(cè)位。

3：強直性脊柱炎，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：腰椎正側(cè)位片（包骶髂關(guān)節(jié)）。

4：脊椎滑脫：正側(cè)位，必要時加照雙斜位。

【腹部X線攝影體位選擇】

腹部立位（站立）：看是否有腸梗阻；消化道穿孔（必要時加照側(cè)臥水平位）。

腹部平片（仰臥位）：看是否有泌尿系結(jié)石。腹部倒立正，側(cè)位：先天性肛管直腸畸形，如新生兒肛管閉鎖。

腹部實質(zhì)臟器應(yīng)行CT檢查。

【消化道造影】

上消化道造影（適應(yīng)癥）：

全消化道造影（適應(yīng)癥）：

鋇灌腸（適應(yīng)癥）：

【五官及顏面部X線攝影體位選擇】

1：副鼻竇：柯，瓦氏位（柯氏位+瓦氏位）。2：顳頜關(guān)節(jié)：雙側(cè)開，閉口側(cè)位。

3：下頜骨：雙側(cè)下頜骨正位+患側(cè)下頜骨側(cè)位。

4：鼻骨：側(cè)，軸位。

5：顴骨弓：頂頦斜位。

6：乳突：勞氏位，許氏位，倫氏位。

7：顳骨巖部：梅氏位，斯氏位，湯氏位。8：蝶鞍：

9：視神經(jīng)管（孔）：

10；內(nèi)聽道：

11：莖突：前后位，側(cè)位。

12：頸靜脈孔：

顱底，眼眶，耳部病變或骨折，行CT檢查。副鼻竇，顴骨亦可選擇性行CT檢查。

第五篇：民事執(zhí)行若干法律問題探討雛議

民事執(zhí)行若干法律問題探討雛議

作者： 龍玉蘭

民事訴訟最終目的實現(xiàn)的程度大抵體現(xiàn)在執(zhí)行工作中，可以說，公正和高效的執(zhí)行不僅是實現(xiàn)民事訴訟權(quán)益的主要手段，而且向公民傳達了法律的尊嚴和人民法院的司法權(quán)威以及法律文書的嚴肅性。目前中國法律體系中并無強制執(zhí)行法，而是將執(zhí)行有關(guān)規(guī)定融于民事訴訟法中，也表達了執(zhí)行為民事訴訟不可分割的一部分及執(zhí)行于完成訴訟目的所表達的作用之立法意圖。實踐中卻往往重審輕執(zhí)，人員配備嚴重不足，執(zhí)行員素質(zhì)參差不齊，且存在對法律的理解不夠準確或執(zhí)行失當之情形，再加之申請執(zhí)行人過于依賴法院、配合不夠積極，被執(zhí)行人鉆法律空子的水平愈見高超，造成了當事人和執(zhí)行員對“執(zhí)行難”搖頭嘆息的尷尬窘迫局面。

執(zhí)行員不但要勤、快，而且要軟硬兼施——軟者，重視做說服工作，不激化矛盾；硬者，采取強制執(zhí)行措施時不含糊、不猶豫。執(zhí)行員充滿熱情并創(chuàng)造性地從事執(zhí)行工作，準確充分地適用法律，同時將實踐中積累的經(jīng)驗融會貫通，講究執(zhí)行藝術(shù)，有助于保證執(zhí)行工作的效率和公正。

一、執(zhí)行完結(jié)后能依案外人的異議將已采取的執(zhí)行措施全部撤銷嗎？

執(zhí)行異議不同于執(zhí)行回轉(zhuǎn)，執(zhí)行回轉(zhuǎn)可能發(fā)生于執(zhí)行中或執(zhí)行完畢后，但執(zhí)行異議必須在執(zhí)行程序完結(jié)之前提出，若執(zhí)行程序已經(jīng)結(jié)束，案外人再提出異議，則不屬于法律規(guī)定的執(zhí)行異議，而是新的爭議，應(yīng)當通過新的訴訟程序解決，法院不應(yīng)將其作為執(zhí)行異議處理。《中華人民共和國民事訴訟法》(下稱《民事訴訟法》)第二百零八條規(guī)定“執(zhí)行過程中，案外人對執(zhí)行標的提出異議的，執(zhí)行員應(yīng)當按照法定程序進行審查，理由不成立的，予以駁回；理由成立的，由院長批準中止執(zhí)行。如果發(fā)現(xiàn)判決、裁定確有錯誤，按照審判監(jiān)督程序處理?！?第二百三十四條將“案外人對執(zhí)行標的提出確有理由的異議”作為人民法院應(yīng)當裁定中止執(zhí)行的情形之一。最高人民法院《關(guān)于適用若干問題的意見》(下稱《民事訴訟法解釋》)第257條規(guī)定“民事訴訟法第二百零八條規(guī)定的中止執(zhí)行，應(yīng)當限于案外人依該條規(guī)定提出異議部分的財產(chǎn)范圍。對被執(zhí)行人的其他財產(chǎn)，不應(yīng)中止執(zhí)行，異議理由不成立的，通知駁回?！?《民事訴訟法》第二百一十四條規(guī)定“執(zhí)行完結(jié)后，據(jù)以執(zhí)行的判決、裁定和其他法律文書確有錯誤，被人民法院撤銷的，對已被執(zhí)行的財產(chǎn)，人民法院作出裁定，責(zé)令取得財產(chǎn)的人返還；拒不返還的，強制執(zhí)行?！薄睹袷略V訟法解釋》第275條規(guī)定“ 法律規(guī)定由人民法院執(zhí)行的其他法律文書執(zhí)行完畢后，該法律文書被有關(guān)機關(guān)依法撤銷的，經(jīng)當事人申請，適用民事訴訟法第二百一十四條的規(guī)定?！?最高人民法院《關(guān)于人民法院執(zhí)行工作若干問題的規(guī)定(試行)》(下稱《執(zhí)行工作規(guī)定》)第十三部分“執(zhí)行的中止、終結(jié)、結(jié)案和執(zhí)行回轉(zhuǎn)”第109條規(guī)定“在執(zhí)行中或執(zhí)行完畢后，據(jù)以執(zhí)行的法律文書被人民法院或其他有關(guān)機關(guān)撤銷或變更的，原執(zhí)行機構(gòu)應(yīng)當依照民事訴訟法第二百一十四條的規(guī)定，依當事人申請或依職取，按照新的生效法律文書，作出執(zhí)行回轉(zhuǎn)裁定，責(zé)令原申請執(zhí)行人返還已取得的財產(chǎn)及其孳息。拒不返還的，強制執(zhí)行。”

從上述規(guī)定可知，《執(zhí)行工作規(guī)定》第八部分“對案外人異議的處理”第73條“執(zhí)行標的物不屬生效法律文書指定交付的特定物，經(jīng)審查認為案外人的異議成立的，報經(jīng)院長批準，停止對該標的物的執(zhí)行。已經(jīng)采取的執(zhí)行措施裁定立即解除或撤銷，并將該標的物交還案外人。”其中“已經(jīng)采取的執(zhí)行措施”應(yīng)當理解為解除或撤銷在執(zhí)行過程中已采取的部分執(zhí)行措施(如查封、扣押措施)，并非對執(zhí)行完結(jié)的措施加以解除或撤銷，否則將與民訴法的規(guī)定相矛盾，與執(zhí)行回轉(zhuǎn)相混淆。同時，接下來的第74條之規(guī)定“對案外人提出的異議一時難以確定是否成立，案外人已提供確實有效的擔(dān)保的，可以解除查封、扣押措施。申請執(zhí)行人提供確實有效的擔(dān)保的，可以繼續(xù)執(zhí)行。因提供擔(dān)保而解除查封扣押或繼續(xù)執(zhí)行有錯誤，給對方造成損失的，應(yīng)裁定以擔(dān)保的財產(chǎn)予以賠償。”印證了前述理解的正確性。

法律法規(guī)的規(guī)定并無歧義之處，人民法院應(yīng)當嚴格遵照執(zhí)行，似乎不應(yīng)出現(xiàn)錯誤的認識以致偏離法律的執(zhí)行結(jié)果。然而，有這樣一個案例：某法院因被執(zhí)行人沒有履行生效判決書的還款義務(wù)而裁定將已依法查封的被執(zhí)行人財產(chǎn)依評估價抵償申請執(zhí)行人的等值債權(quán)，隨后因被執(zhí)行人已注銷無財產(chǎn)可供執(zhí)行而裁定對該案終結(jié)執(zhí)行，約半年后，某公司對已執(zhí)行完結(jié)的部分財產(chǎn)提出執(zhí)行異議，在異議申請約一年后，法院依據(jù)該異議申請，對被執(zhí)行人的全部財產(chǎn)予以撤銷，并在沒有新的法律文書的情況下采取了類似于執(zhí)行回轉(zhuǎn)的強制措施。在執(zhí)行結(jié)束半年之久后案外人才提出執(zhí)行異議，法院能夠據(jù)此對異議的財產(chǎn)范圍采取撤銷措施嗎？更有甚者，法院能對案外人沒有提出異議的其他財產(chǎn)一并采取撤銷措施嗎？這些裁定是否有法律依據(jù)？答案當然是否定的。

二、提出財產(chǎn)保全申請人提供的擔(dān)保必須與請求保全的數(shù)額相當嗎？

根據(jù)《民事訴訟法解釋》第109條規(guī)定，訴訟中的財產(chǎn)保全裁定的效力一般應(yīng)維持到生效的法律文書執(zhí)行時止，可見及時申請法院采取財產(chǎn)保全措施，于執(zhí)行大有裨益。不過，在審判實踐中，許多當事人心有余而力不足，因為民事訴訟規(guī)定申請人提供擔(dān)保的要求過于苛刻。

關(guān)于財產(chǎn)保全的申請人提供擔(dān)保的問題，《民事訴訟法》第九十二條規(guī)定，法院采取訴訟保全措施，“可以責(zé)令申請人提供擔(dān)?！?，第九十三條規(guī)定，申請法院采取訴前財產(chǎn)保全措施，“申請人應(yīng)當提供擔(dān)?！?，對申請人應(yīng)當提供的擔(dān)保數(shù)額并無具體規(guī)定，同時，從第九十六條規(guī)定申請人提供擔(dān)保的目的為申請有錯誤的，申請人應(yīng)當賠償被申請人因財產(chǎn)保全所遭受的損失，可以判斷法律的本義在于申請人的擔(dān)保能夠與可能保全錯誤時造成被申請人損失的數(shù)額相當即可，換言之，申請人提供擔(dān)保的數(shù)額并不必然等于請求保全的數(shù)額，因為申請錯誤而造成損失的數(shù)額不等于請求保全金額。可是，《民事訴訟法解釋》第98條規(guī)定“人民法院依照民事訴訟法第九十二條、第九十三條規(guī)定，在采取訴前財產(chǎn)保全和訴訟財產(chǎn)保全時責(zé)令申請人提供擔(dān)保的，提供擔(dān)保的數(shù)額應(yīng)相當于請求保全的數(shù)額?！惫P者認為，該司法解釋偏離了民事訴訟法的本義，導(dǎo)致實踐中操作難度大大提高，不利于保護公民的合法權(quán)益。相比之下，《中華人民共和國海事訴訟特別程序法》規(guī)定更為科學(xué)實用，在第三章“海事請求保全”部分第二十條規(guī)定“海事請求人申請海事請求保全錯誤的，應(yīng)當賠償被請求人或者利害關(guān)系人因此所遭受的損失?！痹诘诹隆昂Ｊ?lián)！辈糠值谄呤鶙l第二款規(guī)定“海事請求人提供擔(dān)保的數(shù)額，應(yīng)當相當于因其申請可能給被請求人造成的損失。具體數(shù)額由海事法院決定?！蓖瑫r，第七十七條規(guī)定“擔(dān)保提供后，提供擔(dān)保的人有正當理由的，可以向海事法院申請減少、變更或者取消該擔(dān)保?！庇捎谶@種便于操作且同時保護請求人與被請求人利益的規(guī)定，經(jīng)請求人申請海事法院采取訴前財產(chǎn)保全措施后，常常無需等到訴訟，糾紛即可通過法院調(diào)解而得以解決，極大地提高了效率。

在民事訴訟過程中，除對申請人擔(dān)保數(shù)額上的不合理要求外，某些基層法院往往只接受申請人提供的房產(chǎn)或現(xiàn)金擔(dān)保，其他一概拒絕。比如，某區(qū)法院對某交通損害賠償糾紛的受害人提出的訴訟財產(chǎn)保全申請不予受理，原因是申請人提供機動車輛作為擔(dān)保不符合該法院的要求，堅持非現(xiàn)金或房產(chǎn)擔(dān)保不可，使得該申請人心急如焚，因為肇事司機僅支付少量醫(yī)療費用后便避而不見，受害人拖欠住院費用而屢屢被催討并無法繼續(xù)治療，其提供的擔(dān)保是他人所有的車輛，何來現(xiàn)金或房產(chǎn)擔(dān)保？豈不是勉為其難嗎？況且，擔(dān)保只能是現(xiàn)金或房產(chǎn)的法律依據(jù)何在？對于該交通損害賠償糾紛已有前置程序，即交警部門已作出事故責(zé)任認定，由肇事方負全部責(zé)任，受害人僅申請對肇事人所擁有的且是造成該次交通事故的車輛采取扣押車輛證照并通知有關(guān)產(chǎn)權(quán)登記部門不予辦理其轉(zhuǎn)移手續(xù)的財產(chǎn)保全措施，法院完全應(yīng)當依法辦理，以免使判決不能執(zhí)行或難以執(zhí)行。

三、申請執(zhí)行期限能否適用中斷？

《民事訴訟法》第二百一十九條規(guī)定了申請強制執(zhí)行的期限，雙方或者一方當事人為公民的為一年，雙方是法人或者其他組織的為六個月?！睹袷略V訟法解釋》第267條規(guī)定“申請執(zhí)行期限因達成執(zhí)行中的和解協(xié)議而中止，其期限自和解協(xié)議所定履行期限的最后一日起連續(xù)計算?！币?guī)定了執(zhí)行期限的中止，但對其是否適用訴訟時效中斷并無相應(yīng)規(guī)定。

既然執(zhí)行屬于民事訴訟不可分割的部分，則關(guān)于訴訟時效中斷的規(guī)定應(yīng)當適用于執(zhí)行期限，即執(zhí)行期限亦可因當事人一方同意履行義務(wù)而中斷，從中斷時起，期限應(yīng)重新計算。比如，某判決生效后被告沒有履行義務(wù)，在原告申請執(zhí)行之前，已超過執(zhí)行期限，法院應(yīng)當裁定不予受理，但是，事實上，法院受理了執(zhí)行申請，并已采取強制執(zhí)行措施將該案執(zhí)行終結(jié)。其中有一個重要的情節(jié)是，在申請人提出執(zhí)行申請前，被執(zhí)行人向申請人出具了愿意以法院查封的財產(chǎn)抵債的函，若從此函時間重新計算期限，則未超過申請執(zhí)行法定期限。如果當事人同意履行義務(wù)能導(dǎo)致執(zhí)行期限的中斷，則申請人的執(zhí)行申請尚未超過期限。筆者認為，執(zhí)行期限中斷的觀點是可以成立的，因并不影響當事人自由處分其民事權(quán)利的原則，也與《中華人民共和國民法通則》(下稱《民法通則》)第一百三十八條關(guān)于超過訴訟時效期間，當事人自愿履行的，不受訴訟時效限制之規(guī)定精神。即便法院以超過執(zhí)行期限而不予受理，則申請人的債權(quán)沒有清償，可以依據(jù)被執(zhí)行人出具的愿意履行的函要求其償還債務(wù)，亦可按申請人與被執(zhí)行人因該函而形成新的合同關(guān)系而提起訴訟，最終結(jié)局仍然是債務(wù)人承擔(dān)義務(wù)，增加訴累并浪費社會資源而已。

假如在超過申請執(zhí)行期限后，被執(zhí)行人作出自愿履行債務(wù)的意思表示，法院受理申請人的執(zhí)行申請并且執(zhí)行完結(jié)后又以超過申請執(zhí)行的期限為由裁定撤銷已采取的執(zhí)行措施，將會產(chǎn)生兩方面的矛盾：其一是，法院裁定撤銷后，將如何處置被執(zhí)行人同意履行債務(wù)的財產(chǎn)？若是返還被執(zhí)行人，卻又不符合執(zhí)行回轉(zhuǎn)的法律規(guī)定；若是上繳國庫，但既非應(yīng)沒收上繳之財產(chǎn)也不是無主財產(chǎn)應(yīng)歸國家所有之情形；若此時有案外人對已執(zhí)行標的物提出異議，也因不是在執(zhí)行過程中而不應(yīng)受理執(zhí)行異議并審查異議是否成立，在案外人提起新的訴訟并得到生效判決前不能確定該標的物的歸屬，故不可以在撤銷后將其交還案外人，比如，上述執(zhí)行完結(jié)后依案外人的執(zhí)行異議撤銷已采取的執(zhí)行措施，但財產(chǎn)未返還案外人，因為案外人并未提供證明其擁有該部分財產(chǎn)的證據(jù)，故該案目前仍處于擱置狀態(tài)，正是矛盾之反應(yīng)。其二是，如果在申請人提出執(zhí)行申請時即以超過期限為由不予受理，申請人完全可以依據(jù)被執(zhí)行人同意履行債務(wù)的書面函件對未得到清償?shù)膫鶆?wù)提起訴訟，可是，若法院在執(zhí)行完畢后若干年才以超過申請執(zhí)行的期限而裁定撤銷已采取的執(zhí)行措施，并責(zé)令有關(guān)部門注銷申請人已取得的財產(chǎn)權(quán)證照，此時，申請人因超過訴訟時效而無法起訴，其權(quán)益受損的責(zé)任將由誰承擔(dān)？

四、連帶責(zé)任人代償債務(wù)后如何保護自己的權(quán)益？

實踐中，經(jīng)常有數(shù)被告之間對原告承擔(dān)連帶責(zé)任的判決，債權(quán)人將選擇最易于實現(xiàn)其債權(quán)的連帶責(zé)任人作為被執(zhí)行人而由其承擔(dān)履行責(zé)任，因為根據(jù)《民法通則》第八十七條規(guī)定“債權(quán)人或者債務(wù)人一方人數(shù)為2人以上的，依照法律的規(guī)定或者當事人的約定，享有連帶權(quán)利的每個債權(quán)人，都有權(quán)要求債務(wù)人履行義務(wù)；負有連帶義務(wù)的每個債務(wù)人，都負有清償全部債務(wù)的義務(wù)，履行了義務(wù)的人，有權(quán)要求其他負有連帶義務(wù)的人償付他應(yīng)當承擔(dān)的份額?！?/p>

但是，《民法通則》并未規(guī)定連帶責(zé)任人承擔(dān)了債務(wù)后，通過怎樣的程序向主債務(wù)人或其他連帶責(zé)任人追償。為此，最高人民法院經(jīng)濟審判庭于1992年7月29日以法經(jīng)(1992)121號文《關(guān)于生效判決的連帶責(zé)任人代償債務(wù)后應(yīng)以何種訴訟程序向債務(wù)人追償問題的復(fù)函》，答復(fù)“根據(jù)生效的法律文書，連帶責(zé)任人代主債務(wù)人償還了債務(wù)，或者連帶責(zé)任人對外承擔(dān)的責(zé)任超過了自己應(yīng)承擔(dān)的份額的，可以向原審人民法院請求行使追償權(quán)。原審人民法院應(yīng)當裁定主債務(wù)人或其他連帶責(zé)任人償還。此裁定不允許上訴，但可復(fù)議一次。如果生效法律文書中，對各連帶責(zé)任人應(yīng)承擔(dān)的份額沒有確定的，連帶責(zé)任人對外償還債務(wù)后向其它連帶責(zé)任人行使追償權(quán)的，應(yīng)當向人民法院另行起訴。”此后，1996年3月20日，最高人民法院以經(jīng)他[1996]4號文《關(guān)于判決中已確定承擔(dān)連帶責(zé)任的一方向其他連帶責(zé)任人追償數(shù)額的可直接執(zhí)行問題的復(fù)函》確定“我院法經(jīng)[1992]121號復(fù)函所指的追償程序，針對的是判決后連帶責(zé)任人依照判決代主債務(wù)人償還了債務(wù)或承擔(dān)的連帶責(zé)任超過自己應(yīng)承擔(dān)的份額的情況?！?/p>

最高人民法院的答復(fù)解決了追償程序問題，但仍有法院要求連帶責(zé)任人在代主債務(wù)人履行債務(wù)后追償時另行起訴，甚至是發(fā)生在申請執(zhí)行立案并收取執(zhí)行費用后。四川某中院根據(jù)申請人的申請強制執(zhí)行了生效判決中認定的連帶責(zé)任人廣東某公司的財產(chǎn)，該公司在代主債務(wù)人履行債務(wù)后，以《行使追償權(quán)申請書》要求主債務(wù)人償還其已代為履行的金額及其從履行之日起至付清之日止的利息，法院起初同意直接立為執(zhí)行案，并要求該公司向法院提交《強制執(zhí)行申請書》，然后立案庭將案件轉(zhuǎn)交執(zhí)行庭。該公司辦妥前述手續(xù)后，法院發(fā)出了《受理案件通知書》，該公司交納了執(zhí)行受理費和其他費用，于是，立案庭將案件移交執(zhí)行庭。然而，不久之后，法院竟然通知該公司：經(jīng)審委會討論，決定行使追償權(quán)的案件必須在該法院另案起訴。據(jù)其他一些法院稱，也不會將此類案件直接作為執(zhí)行案受理。原因究竟何在？為了訴訟費收入？

當法院裁定連帶責(zé)任人直接向主債務(wù)人或其他連帶責(zé)任人追償時，是否能追償利息？判決書中僅有主債務(wù)人和連帶責(zé)任人承擔(dān)債務(wù)的履行期限，并無連帶責(zé)任人承擔(dān)債務(wù)后主債務(wù)人或其他連帶責(zé)任人應(yīng)當償還的期限，法律對此也無規(guī)定，若計算利息，從何時開始？是從連帶責(zé)任人代為履行或履行的份額超過其應(yīng)承擔(dān)部分的次日起計算，還是從連帶責(zé)任人要求主債務(wù)人或者其他連帶責(zé)任人償還或償付其應(yīng)承擔(dān)的份額之日起算？是否適用遲延履行利息的規(guī)定？法律對此并無規(guī)定，筆者認為應(yīng)從連帶責(zé)任人提出要求之日起計算利息，并且在法院裁定被追償人履行期限內(nèi)不應(yīng)適用加倍支付利息的規(guī)定，而應(yīng)按銀行貸款利率計算利息，因為法律規(guī)定每個連帶責(zé)任人都有清償債務(wù)的義務(wù)，也有向主債務(wù)人或其他連帶責(zé)任人追償?shù)臋?quán)利，連帶責(zé)任人完全可以在履行債務(wù)后及時提出追償要求。

五、第三人代為履行債務(wù)通知中可不寫明第三人履行債務(wù)的時間嗎？

雖然《民事訴訟法解釋》第300條規(guī)定了申請執(zhí)行人可以申請執(zhí)行被執(zhí)行人對第三人的到期債權(quán)，“被執(zhí)行人不能清償債務(wù)，但對第三人享有到期債權(quán)的，人民法院可依申請執(zhí)行人的申請，通知該第三人向申請執(zhí)行人履行債務(wù)。該第三人對債務(wù)沒有異議但又在通知指定的期限內(nèi)不履行的，人民法院可以強制執(zhí)行?！钡牵秷?zhí)行工作規(guī)定》第七部分“被執(zhí)行人到期債權(quán)的執(zhí)行”第63條規(guī)定“第三人在履行通知指定的期間內(nèi)提出異議的，人民法院不得對第三人強制執(zhí)行，對提出的異議不進行審查。” 既然法院對第三人的異議不審查，第三人就無需提供相關(guān)證明材料，即使第三人提出的異議沒有事實根據(jù)，執(zhí)行員也毫無辦法。那么，法律關(guān)于執(zhí)行第三人到期債權(quán)的規(guī)定豈不形同虛設(shè)？于是，有人建議：在履行通知書上不注明第三人履行債務(wù)的期限，而告知第三人在其有履行能力時再予執(zhí)行，等到十五日期限屆滿，第三人不提出異議，通知書生效，執(zhí)行員再對第三人限定履行期限，超過履行期限時再強制執(zhí)行，并認為這種技巧可以防止第三人濫用異議權(quán)。但是，筆者認為，這只能欺騙那些不知道法律規(guī)定的人，執(zhí)行員將不符合法律規(guī)定要求的履行通知書送達第三人，也是對第三人權(quán)益的侵害?！睹袷略V訟法解釋》中明確規(guī)定第三人代為履行債務(wù)通知書中應(yīng)有指定履行期限，同時，《執(zhí)行工作規(guī)定》第61條第二款規(guī)定了履行通知書應(yīng)包含“第三人應(yīng)當在收到履行通知后的十五日內(nèi)向申請執(zhí)行人履行債務(wù)”之內(nèi)容。

如何合法地防止第三人的濫用異議權(quán)？仍然應(yīng)正確適用法律，可以充分運用《執(zhí)行工作規(guī)定》第67條和第69條之規(guī)定，讓第三人清楚地明白在與被執(zhí)行人存在真實債務(wù)時濫用異議權(quán)將得不到任何益處，反使自己被動，其違背履行通知規(guī)定代為履行債務(wù)義務(wù)的法律后果為：第三人在收到人民法院要求其履行到期債務(wù)的通知后，擅自向被執(zhí)行人履行，造成已向被執(zhí)行人履行的財產(chǎn)不能追回的，除在已履行的財產(chǎn)范圍內(nèi)與被執(zhí)行人承擔(dān)連帶清償責(zé)任外，可以追究其妨害執(zhí)行的責(zé)任；其誠實履行義務(wù)的法律結(jié)果為：第三人按照人民法院履行通知向申請執(zhí)行人履行了債務(wù)或已被強制執(zhí)行后，人民法院應(yīng)當出具證明。即第三人向被執(zhí)行人履行債務(wù)和向申請執(zhí)行人履行的法律結(jié)果是相同的，如果第三人提出異議達到不向申請執(zhí)行人履行債務(wù)的目的，但法律規(guī)定其不能向被執(zhí)行人履行，將引發(fā)訴訟，第三人將為此多支付費用。任何人均有與生俱來的趨利避害之思想，第三人明了代為履行債務(wù)的法律結(jié)果將有助于防止濫用異議權(quán)的產(chǎn)生。