第一篇：X檢查單,報(bào)告單書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)

X檢查單，報(bào)告單書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)

（一）申請(qǐng)單由醫(yī)師按申請(qǐng)單規(guī)定逐項(xiàng)填寫(xiě)，醫(yī)師簽全名或蓋章。

（二）急診或需緊急檢查，應(yīng)在申請(qǐng)單右上角注明“急”字。（患者不能站立。敷料不能去除，患者不能移動(dòng)，須到病室檢查。）或需特定體位攝片等，應(yīng)在申請(qǐng)單上注明；復(fù)查者應(yīng)注明前次X線號(hào)。

（三）申請(qǐng)單應(yīng)簡(jiǎn)明書(shū)寫(xiě)病歷摘要，前次檢查所見(jiàn)，臨床診斷，檢查部位，方位及目的。

（四）報(bào)告單必須逐行填寫(xiě)，一般項(xiàng)目、X線號(hào)片、檢查日期、報(bào)告日期必須填寫(xiě)清楚；檢查醫(yī)師簽全名或蓋印章。

（五）報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括

1.檢查部位、范圍、方法與過(guò)程（具體寫(xiě)出本次檢查包括的解剖部位，照片的大小與張數(shù)；造影劑的名稱、濃度、劑量、注射方法、投照時(shí)間及方位；檢查是如何進(jìn)行的，署名檢查次序的先后）；

2.X線的發(fā)現(xiàn)，按系統(tǒng)如實(shí)描寫(xiě)病變形態(tài)、數(shù)目、大小、位置、密度、結(jié)構(gòu)、邊界以及與周圍關(guān)系等所有異常，同時(shí)提出重要的正常部位；(1)對(duì)X線發(fā)現(xiàn)的解釋；（2）X線診斷（肯定性診斷、否定性診斷、可能性診斷）；(3)提出建議;（5）報(bào)告單歸入病案或交患者，并將結(jié)論抄寫(xiě)在登記本上歸檔保存。透視報(bào)告可寫(xiě)在透視單或門(mén)診病歷上。

第二篇：超聲檢查報(bào)告單的書(shū)寫(xiě)要求

超聲檢查報(bào)告單的書(shū)寫(xiě)要求 超聲檢查報(bào)告單(以下簡(jiǎn)稱“報(bào)告單”)為一次檢查的結(jié)論，臨床上作為診斷的客觀依據(jù)，是將實(shí)際情況用文字(或圖像)告訴受檢者的憑據(jù)。報(bào)告單書(shū)寫(xiě)要求如下：

1.一般項(xiàng)目，填寫(xiě)病人姓名、性別、年齡等。必要時(shí)，需加填儀器型號(hào)、探頭類型與頻率，檢查方法與途徑(如：經(jīng)直腸法)。

2.超聲聲像描述，包括外形、輪廓及臟器實(shí)質(zhì)回聲，以及必要的測(cè)量數(shù)據(jù)。

3.診斷意見(jiàn)

3.1超聲檢查正常結(jié)論：某臟器超聲檢查未見(jiàn)明顯異常。

3.2超聲檢查異常影像結(jié)論應(yīng)包括：

明確的超聲結(jié)論：當(dāng)某一病變具有鮮明的聲像特征和高度的特異性時(shí)，可下充分肯定或否定的診斷，如膽囊的結(jié)石、單胎。部分明確的結(jié)論：如肝臟聲像圖顯示一囊性病變，雖難以做出肯定性診斷，但可明確作出解剖定位診斷和物理性質(zhì)診斷。不明確的超聲結(jié)論：若聲像圖發(fā)現(xiàn)某一區(qū)域有異常，難以作出肯定性診斷、或病灶來(lái)源時(shí)，可對(duì)所見(jiàn)聲像圖進(jìn)行客觀描述，結(jié)合有關(guān)資料作出恰當(dāng)?shù)奶崾拘酝茢?，提供臨床參考。

4.必要的建議如：隨訪和建議其他檢查。

超聲檢查結(jié)論一般應(yīng)避免直接的病理性診斷；超聲檢查醫(yī)生可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和有關(guān)資料做出疾病的可能性診斷供臨床醫(yī)生參考。

5.簽名與日期，檢查者親筆簽名，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診者應(yīng)有相應(yīng)簽名。

第三篇：各種檢查治療申請(qǐng)和報(bào)告單書(shū)寫(xiě)制度

各種檢查治療申請(qǐng)和報(bào)告單書(shū)寫(xiě)制度

1． 檢查治療申請(qǐng)單和報(bào)告單的書(shū)寫(xiě)必須符合衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》2010年版的“基本要求”

2． 檢查(含檢驗(yàn)下同)治療申請(qǐng)單必須填寫(xiě)患者姓名性別年齡 歲 月份 天或出生年月日門(mén)診部或病室，病床，住院號(hào)臨床診斷住址聯(lián)系電話申請(qǐng)醫(yī)師姓名申請(qǐng)單填寫(xiě)時(shí)間(年月日)是診檢查需填寫(xiě)時(shí)分如為急診急診患者必須注明“急”或”危字樣或蓋章申請(qǐng)醫(yī)師應(yīng)在申請(qǐng)單上注明患者是否需要抄送，危是患者諸檢查需醫(yī)務(wù)人員陪同，急診檢查還需填寫(xiě)標(biāo)本收到時(shí)間 年月日時(shí)分

3． 申請(qǐng)單及報(bào)告單除填寫(xiě)相關(guān)內(nèi)容外申請(qǐng)者及報(bào)告者應(yīng)簽字跡清晰的全名，報(bào)告單不得任意涂改，如必須修改應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師審核簽字。

4． 檢驗(yàn)科報(bào)告單與申請(qǐng)單在同表格，除填寫(xiě)結(jié)果個(gè)檢查者應(yīng)簽全名或蓋章并填寫(xiě)清檢查或治療編號(hào)

5．6． 各種檢驗(yàn)申請(qǐng)單上標(biāo)本聯(lián)單應(yīng)填寫(xiě)清楚無(wú)誤，并緊貼在標(biāo)本器上 正在應(yīng)用對(duì)檢查項(xiàng)目有直接影響的治療或藥物的患者，申請(qǐng)醫(yī)師應(yīng)在申請(qǐng)單上注明

7． 嚴(yán)格做好檢查對(duì)防止差錯(cuò)本次診治結(jié)果只是表示當(dāng)診治對(duì)象當(dāng)時(shí)情況當(dāng)次受檢標(biāo)的結(jié)果

8． 生化放射免疫化學(xué)發(fā)生免疫測(cè)定及其他特殊檢查項(xiàng)目用數(shù)字報(bào)告者，必須附正常值參考范圍，所有測(cè)定結(jié)果必須用阿拉伯?dāng)?shù)字報(bào)告并使用法定計(jì)量單位

9． 各醫(yī)技專業(yè)可按本專業(yè)特點(diǎn)設(shè)計(jì)檢查與治療申請(qǐng)鄲單和報(bào)告單但

必須符合本基本要求

以上詳細(xì)中閱2011版病歷書(shū)寫(xiě)各種檢查治療申請(qǐng)和報(bào)告單書(shū)寫(xiě)規(guī)范與要求255頁(yè)存在以上項(xiàng)目一項(xiàng)者扣整張申請(qǐng)單或報(bào)告單責(zé)任人2元

醫(yī)務(wù)科

第四篇：檢驗(yàn)報(bào)告單書(shū)寫(xiě)制度

檢驗(yàn)報(bào)告單書(shū)寫(xiě)制度

檢驗(yàn)報(bào)告單是疾病診斷及治療的參考依據(jù)，也是病人知情權(quán)的一種體現(xiàn)，因此，對(duì)檢驗(yàn)單內(nèi)容、格式、報(bào)告及發(fā)放有必要做詳細(xì)的規(guī)定，指導(dǎo)檢驗(yàn)人員正確書(shū)寫(xiě)檢驗(yàn)報(bào)告，為患者提供完整、正確、規(guī)范、及時(shí)的檢驗(yàn)報(bào)告。

1.具有職業(yè)醫(yī)師資格的臨床醫(yī)生電子申請(qǐng)檢驗(yàn)項(xiàng)目，必須規(guī)范填寫(xiě)(包括病人姓名、性別、年齡、住院號(hào)、床號(hào)、臨床診斷、科別、標(biāo)本種類、送檢日期、送檢醫(yī)生)，對(duì)申請(qǐng)內(nèi)容含糊不清或缺項(xiàng)的，本科人員應(yīng)退回修改，并在標(biāo)本拒收記錄本上登記。

2.檢驗(yàn)報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括檢驗(yàn)項(xiàng)目中文名稱、報(bào)告單位、標(biāo)本類型、參考范圍、異常值提示、唯一編碼、標(biāo)本采集和接受日期時(shí)間、報(bào)告日期時(shí)間、備注、檢驗(yàn)者和審核者的雙簽名(夜班除外)。報(bào)告單書(shū)寫(xiě)必須規(guī)范，嚴(yán)禁涂改，嚴(yán)禁使用熱敏打印或打印不清楚的報(bào)告。

3.檢驗(yàn)報(bào)告一經(jīng)審核，就通過(guò)信息網(wǎng)絡(luò)自動(dòng)傳送到門(mén)診服務(wù)臺(tái)和并區(qū)，病區(qū)的檢驗(yàn)報(bào)告單統(tǒng)一由專人下午送到病房各科室，并有病房護(hù)士核實(shí)接收。在報(bào)告單發(fā)放過(guò)程中，要注意保護(hù)好病人的隱私，不得隨意泄露病人檢驗(yàn)結(jié)果，病區(qū)辦公室只限于醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入電腦（或病歷）查看病人檢驗(yàn)報(bào)告，門(mén)診需憑病人的就診卡或條碼號(hào)取化驗(yàn)單。門(mén)診服務(wù)臺(tái)工作人員負(fù)責(zé)檢驗(yàn)報(bào)告單發(fā)放和咨詢。

4.發(fā)放報(bào)告單時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，避免報(bào)告單的丟失、遺落。報(bào)告單如有丟失，由實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)查找記錄補(bǔ)發(fā)報(bào)告。

5.檢驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行生物安全相關(guān)規(guī)定，污染的報(bào)告單必須經(jīng)消毒后再發(fā)放。

第五篇：檢驗(yàn)報(bào)告單書(shū)寫(xiě)制度

檢驗(yàn)報(bào)告單書(shū)寫(xiě)制度

1、檢驗(yàn)報(bào)告單是醫(yī)療文件的組成部分，字跡要清楚，內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，書(shū)寫(xiě)符合規(guī)范，檢驗(yàn)者簽全名，施行檢驗(yàn)者與審核者雙簽名制度。

2、檢驗(yàn)報(bào)告單包含充分的患者信息、標(biāo)本類型、樣本采集時(shí)間以及結(jié)果報(bào)告時(shí)間。

3、報(bào)告單提供中文或中英文對(duì)照的檢測(cè)項(xiàng)目名稱。

4、檢驗(yàn)報(bào)告采用國(guó)際單位或權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)推薦單位，并提供參考范圍。

5、陽(yáng)性與陰性結(jié)果的書(shū)寫(xiě)，必須清楚，以免錯(cuò)誤，如報(bào)告單為表格，陽(yáng)性可用“＋”表示，陰性可用“－”表示，未檢驗(yàn)用“/”表示。

6、如遇有重要意義的陽(yáng)性結(jié)果，應(yīng)及時(shí)簽發(fā)報(bào)告或及時(shí)通知臨床科，以便及時(shí)處理病人。如遇有檢驗(yàn)?zāi)康囊酝獾年?yáng)性結(jié)果，亦應(yīng)主動(dòng)報(bào)告，以免貽誤病情。７、檢驗(yàn)單發(fā)出前，須經(jīng)有資質(zhì)的檢驗(yàn)人員審核簽名，方可發(fā)出。

８、檢驗(yàn)單發(fā)出要有記錄，門(mén)診檢驗(yàn)單可到檢驗(yàn)科外自助打印機(jī)自行打印，住院檢驗(yàn)單由臨床科室自行導(dǎo)入到電子病歷。