第一篇：CT、MRI報告單書寫規(guī)范

CT、MRI室

報告單書寫規(guī)范 一份規(guī)范化的影像診斷報告應當包括以下內(nèi)容（參考2001年河南省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》中C T、MRI檢查報告單書寫要求）：

1．一般項目：逐項填寫姓名、性別、年齡、檢查號、門診號、住院號、申請科室、報告日期等。

2．檢查項目：掃描部位、掃描方式或序列（如CT橫斷掃描、冠狀掃描，MRI所用序列）、增強掃描（造影方法、造影劑種類、濃度和劑量）等。

3．描寫內(nèi)容：在全面觀察基礎(chǔ)上，分清主次，按順序描述異常所見。重點突出地描寫平掃所見，敘述病變的部位、范圍、大小、數(shù)目、形態(tài)、密度或各序列信號、邊緣及其對周圍結(jié)構(gòu)的影響，與診斷有關(guān)的陰性結(jié)果應加以說明。

4．增強掃描：描述增強后正常結(jié)構(gòu)及病變的變化情況，描述異常強化的時期、有無、程度、類型、持續(xù)時間等形態(tài)改變及動態(tài)變化。

5．復查照片：應和以前照片對比，描述病變變化，如病變擴大、縮小、增多、減少、好轉(zhuǎn)、進展等，若對病變前后認識不一致時，應適當描述原因并予以更正。

6．診斷意見：以C T、MRI表現(xiàn)為依據(jù)，結(jié)合有關(guān)的臨床資料及其他相關(guān)檢查、綜合分析、邏輯推理，客觀地提出診斷意見。可分發(fā)下幾種情況：

（1）肯定性診斷意見：具有典型的CT、MRI表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)時,提出正?；蚰撤N病等。（2）參考性診斷意見：病變肯定，但缺乏某種疾病的典型特征，可提出多種疾病的可能性或以某一疾病為主，提出動態(tài)觀察建議或需結(jié)合其他方面材料定性，臨床表現(xiàn)典型時，亦可符合于臨床診斷。

（3）建議性診斷意見：病變肯定，且具備某種疾病特征，但臨床表現(xiàn)不典型，應不排除該疾病診斷，建議隨診觀察或進一步檢查。

（4）可疑病變診斷意見：不能肯定的可疑病變,應說明原因,并提出進一步檢查或隔期復查的意見。

7．報告醫(yī)師簽名：住院醫(yī)師的報告單，經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師及主治醫(yī)師以上人員復核后雙人簽發(fā)，急診除外。

注：① 字跡要清楚，用字要規(guī)范，文字簡明通順，描述客觀，診斷意見明確。

② 報告單一式兩份（打印或復寫），一份報告單及膠片交病人或家屬，并簽名；另一份報告單及申請單由科室存檔。

第二篇：CT報告單

四川省長寧縣中醫(yī)院

CT 診 斷 報 告

姓 名：雷方成 性別：男 年齡：46歲 CT 號：85425 科 室：門診 病房： 檢查日期：2015-11-11 門診號： 床號： 報告日期：2015.11.11 檢查方法：雙踝關(guān)節(jié)平掃

影像表現(xiàn)：

右距骨、足舟骨、跟骨前緣見散在斑片狀骨質(zhì)破壞，其間見不同程度骨質(zhì)硬化區(qū)，各關(guān)節(jié)面毛糙、模糊、部分消失，周圍軟組織明顯腫脹。

印象：

右距骨、舟骨、跟骨骨髓炎

報告醫(yī)師：余何

（此影像資料僅供臨床醫(yī)師參考）

地址： 電話：

第三篇：CT影像報告單

穎東京九醫(yī)院

CT影像報告單

CT片號：住院號：

姓名：性別：男年齡：歲科別：內(nèi)科 病區(qū)號：四床位號 ：報告日期：2013-08-31

臨床診斷：

檢查部位：頭顱

檢查所見：

兩側(cè)大腦半球?qū)ΨQ，腦實質(zhì)內(nèi)未見明確異常密度影。兩側(cè)腦室腦池對稱性增寬擴大。腦溝增寬，中線結(jié)構(gòu)居中。顱骨完整。

診斷意見：

老年性腦改變

請結(jié)合臨床

只作兩側(cè)參考，不作證明材料

2325842 診斷醫(yī)師：周培璞

第四篇：CT檢查報告單

CT檢查報告單

CT號：30216350

姓名：XXX 住院號：0607141 性別：男年齡：62歲床號： 2-1

病區(qū)：內(nèi)科申請時間： 2013-01-04申請醫(yī)生：XXX 檢查項目CT胸部（雙肺）平掃10mm/次（16排）

臨床診斷發(fā)熱特征

掃描部位肺部掃描方式層厚：mm 檢查所見：

肺窗：雙肺下葉見斑片狀高密度影，密度不均，邊界模糊，左肺下葉為著，左肺上葉舌段見少許纖維條索狀高密度影，第11層面右肺上葉見微小結(jié)節(jié)狀高密度影，直徑不超過0.5cm，邊界清楚。氣管、支氣管通暢。

縱隔窗：胸廓對稱，左側(cè)胸膜見局限性條狀軟組織影，表明欠光整。左肺下葉見少許軟組織密度影?？v膈居中，心影不大，縱膈內(nèi)未見明顯腫大的淋巴結(jié)。主動脈壁及冠狀動脈走行區(qū)高密度影。肝內(nèi)見多發(fā)低密度影。

檢查診斷:

雙肺下葉炎癥（左肺下葉為著）

第11層面右肺上葉微小節(jié) 考慮良性

左肺上葉舌段少許纖維條索病變

主動脈壁及冠狀動脈壁鈣化斑

肝內(nèi)低密度建議CT增強

報告醫(yī)生：審核醫(yī)生：XXX報告時間：XXXX-01-05 14:26:14打印醫(yī)生：XXX 請妥善保存膠片，復診請帶本次及以往所有檢查資料；此報告僅供臨床參考

第五篇：CT報告單__鼻竇

湖北省鄖西縣人民醫(yī)院

CT報告單

檢查日期：2014.5.16

姓

名： 葉方永 科別

臨床診斷 皮膚科

鼻竇炎

性

別： 男 年 齡： 59歲

申請醫(yī)師 床號

張有勛 35 檢查部位

鼻竇

影像所見：

雙側(cè)下鼻甲粘膜肥厚，左側(cè)顯著。

診斷意見： 鼻竇炎

報告醫(yī)生： 張吉利 審核醫(yī)師： 張吉利

本報告僅供參考

報告日期2014.5.16