第一篇：2014延大附院醫(yī)療安全督導(dǎo)檢查方案

延安大學(xué)附屬醫(yī)院

2014年醫(yī)療質(zhì)量與安全督導(dǎo)檢查方案

為響應(yīng)院方提出的“三規(guī)范”活動(dòng)，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，規(guī)范醫(yī)療行為，及時(shí)整改我院醫(yī)療環(huán)節(jié)存在的不足和問題，由創(chuàng)優(yōu)辦組織，各職能科室參與，抽調(diào)臨床專家對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量與安全情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，結(jié)合實(shí)際情況，制定本方案。

一、成立組織機(jī)構(gòu)

組長：劉廣忠

成員：李暉李惠敏張永亮常芳黃劍林

劉曉婷張錦霞劉燕蘭忠平

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室：

主任：蘭忠平

成員：創(chuàng)優(yōu)辦全體工作人員

二、檢查目的通過督導(dǎo)檢查，引導(dǎo)各科室規(guī)范管理，提高質(zhì)量，改善服務(wù)，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)各項(xiàng)工作持續(xù)改進(jìn)，為省衛(wèi)計(jì)委近期對(duì)我院醫(yī)療工作的專項(xiàng)檢查打好基礎(chǔ)，進(jìn)一步做好我院等級(jí)復(fù)審的準(zhǔn)備工作。

三、檢查時(shí)間

2014年8月4—10日

四、檢查方法

追蹤檢查法，包括個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤。

五、檢查標(biāo)準(zhǔn)

㈠三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

㈡省衛(wèi)計(jì)委2013年醫(yī)療質(zhì)量安全服務(wù)督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)

㈢各職能科室下發(fā)的各項(xiàng)工作要求

六、檢查內(nèi)容

㈠科室日常管理資料的建立健全。

㈡各科診療常規(guī)和規(guī)章制度、人員職責(zé)的執(zhí)行與落實(shí)情況，?？漆t(yī)療技術(shù)分級(jí)管理權(quán)限資料（手術(shù)級(jí)別、抗生素等）。

㈢醫(yī)護(hù)人員資質(zhì)，所有工作人員都須持證上崗。

㈣病歷書寫質(zhì)量與內(nèi)涵。

㈤各項(xiàng)記錄本的記錄情況，按要求及時(shí)、真實(shí)記錄。

㈥合理用藥。

㈦不良事件的上報(bào)和危急值的登記及處置，追蹤病歷記錄與處理情況。

㈧業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及培訓(xùn)的記錄、考核與取得的效果。

㈨各科室急救設(shè)施設(shè)備的運(yùn)行、巡檢和急救藥品的儲(chǔ)備情況、應(yīng)急預(yù)案及流程。

㈩醫(yī)務(wù)人員基本技術(shù)（?？疲┎僮鞯恼莆涨闆r（心肺復(fù)蘇、四大穿刺、拆線換藥等）。

(十一)防火防汛防盜電話知曉情況及相關(guān)設(shè)施、實(shí)施的巡檢、運(yùn)行情況。

七、組織與實(shí)施

本次督導(dǎo)檢查分組進(jìn)行

㈠醫(yī)療組

外科系統(tǒng)

組長：李暉

成員：薛宏斌李曉勇張民澤張永亮楊生軍

營翠琴曹紹華吉改紅呂育紅

內(nèi)科系統(tǒng)

組長：張錦霞

成員：楊曉娟葛繁梅常小紅賀小龍張弓任強(qiáng)張海延雷鵬

醫(yī)技系統(tǒng)

組長：蘭忠平

李建龍王勝利王興寧張?jiān)魄鍎⒐饨?/p>

樊華申向軍馮小紅

㈡護(hù)理組

由護(hù)理部具體負(fù)責(zé)落實(shí)

㈢院感組

由感染辦具體負(fù)責(zé)落實(shí)

七、總結(jié)評(píng)比

督導(dǎo)檢查結(jié)束后，進(jìn)行總結(jié)評(píng)比，根據(jù)檢查情況進(jìn)行獎(jiǎng)罰，并在聯(lián)評(píng)通報(bào)中體現(xiàn)。

二〇一四年七月三十日

第二篇：督導(dǎo)檢查方案

關(guān)于督導(dǎo)落實(shí)項(xiàng)目幫扶十項(xiàng)重點(diǎn)工作的

實(shí) 施 方 案

為貫徹落實(shí)扶貧開發(fā)攻堅(jiān)工作的指示精神，根據(jù)《開展加強(qiáng)基層建設(shè)年活動(dòng)項(xiàng)目幫扶工作指導(dǎo)意見》要求，為切實(shí)加強(qiáng)重點(diǎn)扶貧村的扶貧攻堅(jiān)工作，結(jié)合我市實(shí)際，制定督導(dǎo)落實(shí)方案如下：

一、督導(dǎo)對(duì)象

市委農(nóng)工委、市發(fā)展和改革委員會(huì)、市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、市交通運(yùn)輸局、市水務(wù)局、市農(nóng)牧局、市林業(yè)局、市商務(wù)局、市文化廣電新聞出版局、市衛(wèi)生局、市體育局、市扶貧開發(fā)辦公室、市旅游局、市郵政局等17個(gè)部門單位；12個(gè)扶貧開發(fā)重點(diǎn)縣；納入基層建設(shè)年活動(dòng)范圍的234個(gè)貧困村及其所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)。

二、督導(dǎo)內(nèi)容

1、《開展加強(qiáng)基層建設(shè)年活動(dòng)項(xiàng)目幫扶工作指導(dǎo)意見》提出的十個(gè)方面重點(diǎn)建設(shè)任務(wù)：①農(nóng)村飲水安全；②村街道路硬化；③村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)；④農(nóng)村垃圾處理；⑤安全穩(wěn)定用電；⑥農(nóng)村通訊通郵；⑦文化體育資源共享工程；⑧農(nóng)村危房改造；⑨村莊環(huán)境綜合整治規(guī)劃和村莊建設(shè)規(guī)劃；⑩發(fā)展一村一品致富產(chǎn)業(yè)項(xiàng)目。

2、各縣區(qū)、各單位（部門）扶貧攻堅(jiān)開發(fā)工作組織實(shí)施情況。①近、中、遠(yuǎn)期規(guī)劃編制情況和各涉及項(xiàng)目在本地區(qū)的統(tǒng)籌推進(jìn)情況；②涉及的單位（部門）在項(xiàng)目爭(zhēng)取、政策支持等工作及其各負(fù)責(zé)項(xiàng)目地謀劃推進(jìn)情況；③各幫扶單位的定點(diǎn)扶貧工作開展情況。

3、各幫扶鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村落實(shí)情況。①鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村規(guī)劃編制情況； ②本鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、本村項(xiàng)目實(shí)施情況；③發(fā)揮主體作用，項(xiàng)目建設(shè)“四議兩公開”情況。

詳細(xì)內(nèi)容見附表。

三、督查方法

采取定期調(diào)度和隨機(jī)抽查的方法，不定期地了解各項(xiàng)目開展情況，督促各項(xiàng)工作落實(shí)。調(diào)度主要采取各成員單位匯報(bào)的方式；抽查時(shí)主要采取以下方式：

1、座談交流。召開由主管領(lǐng)導(dǎo)、涉及單位（部門）、幫扶工作組參加的座談會(huì)，聽取縣區(qū)、單位的項(xiàng)目實(shí)施報(bào)告的定點(diǎn)幫扶報(bào)告。

2、查驗(yàn)資料。查閱項(xiàng)目實(shí)施的文件資料，一般包括項(xiàng)目實(shí)施方案、項(xiàng)目涉及名單、資金、扶持的有關(guān)政策文件。

3、實(shí)地查看。每個(gè)縣區(qū)隨機(jī)抽查3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、6個(gè)項(xiàng)目貧困村。核實(shí)貧困村項(xiàng)目和資金落實(shí)情況，確保項(xiàng)目明確，資金準(zhǔn)確，來源清晰。發(fā)現(xiàn)并及時(shí)總結(jié)工作的亮點(diǎn)，上報(bào)推進(jìn)中發(fā)現(xiàn)的問題和不足。

4、督查匯總。當(dāng)日匯總情況，填寫督查表，對(duì)照基本底數(shù)，核查數(shù)據(jù)，準(zhǔn)備撰寫督查報(bào)告。

5、交換意見。每縣區(qū)、各單位督查結(jié)束后，要與主管領(lǐng)導(dǎo)交換意見，肯定工作，指出不足，提出建議。

附件：落實(shí)項(xiàng)目幫扶十項(xiàng)重點(diǎn)工作督導(dǎo)檢查表。

第三篇：2016醫(yī)療管理督導(dǎo)檢查自查報(bào)告

烏蘭浩特市人民醫(yī)院

醫(yī)療管理重點(diǎn)工作督導(dǎo)自查報(bào)告

2016年，我院在各級(jí)主管部門的正確領(lǐng)導(dǎo)下，圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)工作任務(wù)，全員參與到醫(yī)療管理工作中，經(jīng)廣大干部職工的共同努力，我院在醫(yī)療管理工作上取得了較大的進(jìn)步，有效的保障了醫(yī)療安全，切實(shí)改善了醫(yī)療服務(wù)，提高了患者滿意度。現(xiàn)圍繞醫(yī)療管理重點(diǎn)工作督查提綱開展全面自查，現(xiàn)將自查情況匯報(bào)如下：

一、積極落實(shí)醫(yī)改相關(guān)工作任務(wù)，為百姓提供優(yōu)質(zhì)、高效、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

（一）探索建立分級(jí)診療制度。持續(xù)做好雙向轉(zhuǎn)診工作。不斷加強(qiáng)與基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及上級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)協(xié)作與業(yè)務(wù)交流，提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平，提高患者滿意度，為患者提供安全、有效、便捷、經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)。制定雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施方案，建立健全組織機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診管理工作。明確雙向轉(zhuǎn)診臨床標(biāo)準(zhǔn)和轉(zhuǎn)診程序及轉(zhuǎn)診原則，逐步建立服務(wù)規(guī)范。2016年上班年，共接收基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)10人次來我院進(jìn)修學(xué)習(xí)。選派內(nèi)外科共14位資深專家到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)坐診，開展義診、健康咨詢，受益百姓約1350人次。積極實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診制度，由各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向我院轉(zhuǎn)診患者共計(jì)970余人，向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者115人。力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)“小病不出村，大病不出市”。

（二）完善疾病應(yīng)急救助制度。我院嚴(yán)格按照上級(jí)主管部門對(duì)疾病應(yīng)急救助工作管理要求開展疾病應(yīng)急救助工作，并成立以院長為組長的組織機(jī)構(gòu)，下設(shè)醫(yī)務(wù)科為專項(xiàng)工作協(xié)調(diào)辦公室，制定相應(yīng)工作制度及措施，積極解決身份不明或 無能力負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用患者的急救保障問題，各科室嚴(yán)格依據(jù)國家衛(wèi)生計(jì)生委制定的《需要緊急救治的急危重傷病標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范》進(jìn)行救治，保障各種若不及時(shí)救治可能導(dǎo)致身體殘疾、危急生命的患者救治工作。我院2015年共救治符合疾病應(yīng)急救助基金救助的患者104人，產(chǎn)生各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)玖萬伍仟柒佰玖拾柒元肆角陸分（￥95797.46元）。

（三）積極推進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。為推動(dòng)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)持續(xù)健康發(fā)展，優(yōu)化醫(yī)療資源配臵，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提高我院的醫(yī)療服務(wù)水平，我院自2015年6月份起，先后與東軟熙康遠(yuǎn)程會(huì)診中心、自治區(qū)遠(yuǎn)程醫(yī)療中心建立合作關(guān)系，通過遠(yuǎn)程信息化會(huì)診平臺(tái)，邀請(qǐng)知名醫(yī)院知名專家為我院診療患者提供技術(shù)支持、遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)和遠(yuǎn)程教育。到目前為止，我院開展遠(yuǎn)程會(huì)診10余例，遠(yuǎn)程培訓(xùn)5次，足不出戶便可享受知名專家的專業(yè)服務(wù)，也可以讓臨床醫(yī)護(hù)人員在本院就可以學(xué)習(xí)到上級(jí)醫(yī)院先進(jìn)的理念和先進(jìn)知識(shí)。

二、積極改善醫(yī)療服務(wù)，全面提升醫(yī)院綜合服務(wù)能力。

（一）實(shí)施進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃

1、制定改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃實(shí)施方案情況：按照上級(jí)要求，我院制定2015年改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃實(shí)施方案，成立了以院長為組長的“全面改善醫(yī)療服務(wù)專項(xiàng)行動(dòng)”領(lǐng)導(dǎo)小組，多次召開會(huì)議迅速把專項(xiàng)工作有序推進(jìn)并不斷深化，提出了“提高認(rèn)識(shí)、統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、逐級(jí)負(fù)責(zé)、層層落實(shí)”的具體要求和目標(biāo)。制定并向全院職工下發(fā)了《員工崗位服務(wù)規(guī)范手冊(cè)》，要求科室組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)并在工作中自覺遵守。

2、制定改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃工作計(jì)劃及落實(shí)方案和計(jì)劃情況：我院制定了2015—2017工作計(jì)劃，并 詳細(xì)說明了每一的具體實(shí)施步驟，要求逐級(jí)負(fù)責(zé)、層層落實(shí)，哪個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，進(jìn)行問責(zé)，活動(dòng)結(jié)束后如何鞏固活動(dòng)結(jié)果，成為醫(yī)院的新常態(tài)。

3、制定2016年進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)十項(xiàng)工作任務(wù)實(shí)施方案及落實(shí)情況：我院今年年初制定實(shí)施方案，以深化公立醫(yī)院改革為契機(jī)，以鞏固醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)成果為動(dòng)力，牢固樹立以病人為中心的服務(wù)理念，進(jìn)一步強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，規(guī)范服務(wù)行為，優(yōu)化服務(wù)流程，夯實(shí)發(fā)展基礎(chǔ)，提升醫(yī)院綜合服務(wù)能力，使醫(yī)院在激烈的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中站穩(wěn)腳跟，實(shí)現(xiàn)健康、快速發(fā)展。在全院各科室開展進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量活動(dòng)，成立領(lǐng)導(dǎo)小組、詳細(xì)制定細(xì)則、實(shí)施步驟、活動(dòng)要求，最后，活動(dòng)結(jié)果如何運(yùn)用。

4、信息報(bào)送情況：按照上級(jí)要求，我院在做好宣傳、報(bào)道的同時(shí)，及時(shí)整理材料上報(bào)信息簡(jiǎn)報(bào)，截止目前共上報(bào)9篇信息簡(jiǎn)報(bào)。

5、優(yōu)秀典型發(fā)掘、推廣及報(bào)送情況：在院報(bào)上專題報(bào)道服務(wù)好的醫(yī)務(wù)人員事跡，樹立典型，起到帶動(dòng)作用。今年截止目前已經(jīng)登載了七位醫(yī)護(hù)的事跡，其中心血管內(nèi)科醫(yī)生張克飛的事跡被興安日?qǐng)?bào)轉(zhuǎn)載；重癥醫(yī)學(xué)科郭蘊(yùn)飛及護(hù)理部陳靜的事跡在全區(qū)為行業(yè)女性點(diǎn)贊活動(dòng)中被評(píng)為二等獎(jiǎng)。

6、開展百日宣傳活動(dòng)情況：為大力開展“進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃”宣傳活動(dòng)，今年，我院相繼推出了一系列信息化便民惠民服務(wù)新舉措，不斷改善患者群眾的看病就醫(yī)體驗(yàn)，為了讓更多的群眾、患者和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)同行及時(shí)了解到我院開展的這些信息化便民服務(wù)，我們通過新聞媒體宣傳、醫(yī)院自媒體宣傳、板報(bào)宣傳等多種形式，進(jìn)行廣泛的 宣傳報(bào)道。

在媒體新聞宣傳方面，我院今年舉行的多次與“進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃”相關(guān)的大型活動(dòng)，在醫(yī)院自媒體宣傳方面，我們及時(shí)撰寫、編輯上述大型活動(dòng)的新聞稿，第一時(shí)間圖文編發(fā)在醫(yī)院的網(wǎng)站、微信、《院報(bào)》等平臺(tái)，讓關(guān)注我院自媒體平臺(tái)的職工和患者群眾都及時(shí)知曉。通過醫(yī)院微信發(fā)布信息，大大提升了我院的影響力。

在院內(nèi)板報(bào)等宣傳方面，我們每月及時(shí)更新門診信息板報(bào)，介紹我院今年新開展的各項(xiàng)信息化便民服務(wù)項(xiàng)目，出版了“積極開展進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃活動(dòng)”專題板報(bào)的宣傳資料。

（二）全面提升旗縣級(jí)綜合醫(yī)院能力。

加強(qiáng)制度建設(shè)，確保醫(yī)療安全。嚴(yán)格落實(shí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、《處方管理辦法》等相關(guān)制度，嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進(jìn)的核心制度，完善并實(shí)施各項(xiàng)規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)程，落實(shí)各類人員崗位職責(zé)。

完善目標(biāo)管理體系。制定醫(yī)院目標(biāo)管理考核辦法，進(jìn)一步完善院科兩級(jí)目標(biāo)責(zé)任制管理體系，搞活用人機(jī)制，醫(yī)院與各科室簽訂《目標(biāo)管理責(zé)任書》通過目標(biāo)責(zé)任書，加強(qiáng)對(duì)科室的管理，以達(dá)到激勵(lì)科室、促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展的目標(biāo)；完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系，以醫(yī)療質(zhì)量為核心，以病案質(zhì)量管理為中心強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，加強(qiáng)工作責(zé)任心，完善二級(jí)質(zhì)控組織和質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，量化指標(biāo)，嚴(yán)格考核，實(shí)現(xiàn)PDCA有效循環(huán)，實(shí)施全員全程全面質(zhì)量管理。堅(jiān)持以醫(yī)療質(zhì)量為核心，不斷強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。建立以醫(yī)療質(zhì)量為核心的管理體系，建立規(guī)范的醫(yī)療秩序，培養(yǎng)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)療作風(fēng)，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療規(guī)章制度，嚴(yán)格按照醫(yī)療診療常規(guī)和操作規(guī)范從事醫(yī)療活動(dòng)，培養(yǎng)并強(qiáng)化職工的醫(yī)療安全意識(shí)，法律意識(shí)和責(zé)任意識(shí)，定期組織全體職工進(jìn)行相關(guān)法律知識(shí)培訓(xùn)，加強(qiáng)新入院人員的崗前培訓(xùn)工作，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，確保醫(yī)療安全。通過強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量，過去的五年，我院共開展215項(xiàng)新技術(shù)新項(xiàng)目。

開展主題實(shí)踐活動(dòng)，全面提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。為進(jìn)一步提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，有效改善人民群眾就醫(yī)體驗(yàn)，提高社會(huì)及百姓的滿意度，我院今年積極推進(jìn)主題實(shí)踐活動(dòng)，確定今年為醫(yī)療質(zhì)量提升年，特制定《烏蘭浩特市人民醫(yī)院“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升年”活動(dòng)實(shí)施方案》，活動(dòng)時(shí)間從2016年7月1日—2017年6月30日，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)以深化公立醫(yī)院改革為契機(jī)，以鞏固醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)成果為動(dòng)力，牢固樹立以病人為中心的服務(wù)理念，進(jìn)一步強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，規(guī)范服務(wù)行為，優(yōu)化服務(wù)流程，夯實(shí)發(fā)展基礎(chǔ)，提升醫(yī)院綜合服務(wù)能力，使醫(yī)院在激烈的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中站穩(wěn)腳跟，實(shí)現(xiàn)健康、快速發(fā)展。

（三）加強(qiáng)臨床路徑管理。醫(yī)院高度重視臨床路徑及單病種工作，于2016年6月重新安裝臨床路徑及單病種信息軟件。我院根據(jù)實(shí)際情況對(duì)臨床路徑工作組織體系重新進(jìn)行了修改，并成立了臨床路徑管理委員會(huì)、臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組、臨床路徑實(shí)施小組，并制定了相關(guān)職責(zé)。于2016年7月1日全院21個(gè)臨床科室共73個(gè)病種正式啟動(dòng)臨床路徑管理。目前，臨床路徑系統(tǒng)已經(jīng)正式啟用，各科室能夠嚴(yán)格按 照臨床路徑工作要求開展工作。

（四）加強(qiáng)護(hù)理管理工作。

一是建立健全優(yōu)質(zhì)護(hù)理督導(dǎo)評(píng)價(jià)機(jī)制。我院黨政領(lǐng)導(dǎo)高度重視優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作，成立院長任優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組組長，建立由多部門組成的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)組織機(jī)構(gòu)，制定了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、年計(jì)劃和具體實(shí)施方案，定期召開各層面會(huì)議，聽取優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)推進(jìn)和落實(shí)情況，全院動(dòng)員，統(tǒng)一思想，有效推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理各項(xiàng)工作有序開展；完善護(hù)理管理組織體系建設(shè)和三級(jí)護(hù)理質(zhì)量控制體系，認(rèn)真落實(shí)《護(hù)理垂直管理體系工作方案》，制定《護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則》，每月醫(yī)院護(hù)理考核組、護(hù)理部依據(jù)《護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則》和《護(hù)理獎(jiǎng)懲細(xì)則》運(yùn)用PDCA質(zhì)量管理工具，對(duì)全院護(hù)理工作進(jìn)行檢查、反饋、整改、追蹤、評(píng)價(jià)，確保優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作持續(xù)改進(jìn)；我院病房護(hù)士269人，開展562張床位，床護(hù)比為1:0.47；手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)床之比3:1；ICU護(hù)士與ICU床之比2.5:1。

二是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋范圍。從2010年優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動(dòng)在我院全面開展以來，我院本著“以病人為中心、以服務(wù)為宗旨”為病人提供優(yōu)質(zhì)、安全、高效、滿意的服務(wù)，全面為病人提供連續(xù)、全程、無縫隙的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。從“送藥到手、看服入口、服后再走”的親視服藥工作到成立了PICC護(hù)理管理小組、壓瘡護(hù)理管理小組、重癥護(hù)理管理小組三個(gè)護(hù)理專項(xiàng)小組再到開展體現(xiàn)?？铺厣膬?yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，各科室護(hù)理人員集思廣益，積極開展特色優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。2016年我院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)從改善就醫(yī)環(huán)境，提高主動(dòng)服務(wù)，優(yōu)化服務(wù)流程入手，創(chuàng)新開展了病人在住院期間檢查由外勤科全程 陪檢工作，不斷拓展優(yōu)質(zhì)服務(wù)內(nèi)涵，提升患者就醫(yī)感受。

三是護(hù)士崗位管理情況。貫徹落實(shí)《衛(wèi)生部關(guān)于實(shí)施醫(yī)院護(hù)士崗位管理的指導(dǎo)意見》，建立護(hù)士崗位管理，制定了《護(hù)理崗位配臵原則和標(biāo)準(zhǔn)》、《各級(jí)護(hù)理人員崗位說明書》，根據(jù)我院護(hù)理工作實(shí)際情況，合理、按需配臵護(hù)理管理崗位和臨床護(hù)理崗位。根據(jù)我院護(hù)士工實(shí)際工作能力，技術(shù)水平、工作年限、職稱和學(xué)歷的綜合能力評(píng)定層級(jí)四級(jí)即：N0級(jí)護(hù)士、N1級(jí)護(hù)士、N2級(jí)護(hù)士、N3級(jí)護(hù)士，每年結(jié)合考核結(jié)果本著“人盡其才、才盡其用”的用人機(jī)制，動(dòng)態(tài)調(diào)整一次；實(shí)行護(hù)理人員績(jī)效考核方案，根據(jù)護(hù)士的層級(jí)、實(shí)際工作量、工作難度、病人的滿意度作為量化指標(biāo)，不斷完善護(hù)理人員分級(jí)管理模式，探索績(jī)效管理方法，充分調(diào)動(dòng)護(hù)理人員工作積極性。

（五）重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)情況。我院成立臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，定期研究和解決科室在創(chuàng)建臨床重點(diǎn)?？七^程中的問題，在基礎(chǔ)設(shè)施、人力資源、建設(shè)經(jīng)費(fèi)、保障措施等方面給予傾斜，保證臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)任務(wù)如期完成。醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)院內(nèi)有關(guān)科室做好臨床重點(diǎn)?？频纳陥?bào)工作，確保提供資料的有效性和真實(shí)性，積極配合衛(wèi)生行政部門做好臨床重點(diǎn)?？频脑u(píng)估工作。我院2013年通過興安盟衛(wèi)生局評(píng)審的臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科：普通外科、神經(jīng)內(nèi)科、超聲醫(yī)學(xué)；2016年籌備申報(bào)興安盟級(jí)重點(diǎn)學(xué)科共計(jì)14個(gè)科室。

（六）推進(jìn)兒童醫(yī)療服務(wù)改革與發(fā)展。根據(jù)盟市衛(wèi)計(jì)委相關(guān)文件要求，我院在兒科醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)方面加強(qiáng)重視，已向上級(jí)主管部門申報(bào)兒科轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)醫(yī)生。

三、加強(qiáng)醫(yī)院管理，確保醫(yī)療安全。

（一）積極開展“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作。我院在市委、市政府和上級(jí)衛(wèi)生主管部門的領(lǐng)導(dǎo)下，在有關(guān)部門的協(xié)調(diào)配合下，依據(jù)自治區(qū)衛(wèi)計(jì)委、司法廳、公安廳聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步深化“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作的通知》文件精神，結(jié)合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審、“三好一滿意”、“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”等活動(dòng)，全面開展了平安醫(yī)院創(chuàng)建活動(dòng)。我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視平安醫(yī)院創(chuàng)建工作,把創(chuàng)建“平安醫(yī)院”納入醫(yī)院整體工作目標(biāo)，制定《烏蘭浩特市人民醫(yī)院創(chuàng)建“平安醫(yī)院”活動(dòng)方案》，不斷強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部治安管理，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任和崗位職責(zé)和技術(shù)操作規(guī)程，消防及安全設(shè)施齊全。制訂防恐怖，防破壞，防災(zāi)害事故應(yīng)急處臵預(yù)案，定期組織演練。加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門的安全管理，防止意外事故和突發(fā)事件對(duì)患者造成傷害。建立突發(fā)公共事件應(yīng)急機(jī)構(gòu)，應(yīng)急處臵工作預(yù)案完善，信息報(bào)告與反饋程序執(zhí)行嚴(yán)格。強(qiáng)化安全意識(shí)，嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量，加強(qiáng)藥品質(zhì)量管理，保障患者用藥安全。經(jīng)過多年來積極的開展創(chuàng)建工作，醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)環(huán)境明顯改善，醫(yī)療質(zhì)量明顯提高，安全隱患明顯減少，治安防控能力顯著增強(qiáng)，醫(yī)患關(guān)系更加和諧，醫(yī)院各項(xiàng)工作又好又快發(fā)展。

（二）醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用日常監(jiān)管。醫(yī)院各科室嚴(yán)格遵照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》開展醫(yī)療技術(shù)，并符合相應(yīng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范。我院具有衛(wèi)生計(jì)生行政部門核準(zhǔn)登記的相關(guān)專業(yè)診療科目，有與各項(xiàng)診療技術(shù)相關(guān)的輔助科室和設(shè)備，各項(xiàng)目負(fù)責(zé)人均具有相應(yīng)資質(zhì)。相關(guān)科室嚴(yán)格按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范開展診療活動(dòng)，分級(jí)分類管理，建立了新技術(shù)準(zhǔn)入制度、新技術(shù)應(yīng)用監(jiān)督評(píng)價(jià)制度、新技術(shù)應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和損害處臵與預(yù)案、醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理制度，并附有醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)及其工作制度及職責(zé)。2016年，我院申請(qǐng)備案管理醫(yī)療技術(shù)共計(jì)15項(xiàng)，已經(jīng)通過自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生行政部門審批的醫(yī)療技術(shù)10項(xiàng),后期按文件要求直接申請(qǐng)備案5項(xiàng)。

（三）藥物臨床使用管理。我院根據(jù)《烏蘭浩特市人民醫(yī)院2016年抗菌藥物活動(dòng)管理方案》，對(duì)臨床醫(yī)生及藥學(xué)人員進(jìn)行了培訓(xùn)，對(duì)培訓(xùn)考試合格的人員下發(fā)了相應(yīng)的“抗菌藥物處方權(quán)”及“抗菌藥物處方調(diào)配權(quán)”。按照二級(jí)醫(yī)院抗菌藥物遴選要求，我院現(xiàn)有35種抗菌藥物，54個(gè)品規(guī)。并對(duì)臨床使用抗菌藥物制定指標(biāo)：住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度≤40DDD值，I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物在術(shù)前0.5-1小時(shí)使用，且藥物使用率≤50%，使用特殊級(jí)抗菌藥物微生物送檢率80%，限制級(jí)抗菌藥物微生物送檢率50%，非限制級(jí)抗菌藥物微生物送檢率30%，住院患者抗菌藥物使用率≤60%，門診患者抗菌藥物使用率≤20%，急患者抗菌藥物使用率≤40%等指標(biāo)。及時(shí)完成“自治區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)”的數(shù)據(jù)上報(bào)工作。制定了“烏蘭浩特市人民醫(yī)院輔助用藥管理制度”、“輔助藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度”、“”輔助用藥的監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)及超常預(yù)警管理制度”，“輔助藥品目錄”，輔助藥品實(shí)行分級(jí)管理，按照職稱給與相應(yīng)的處方權(quán)。毒麻及精神藥品實(shí)行“三級(jí)、五?！惫芾恚瑥母鱾€(gè)環(huán)節(jié)保證毒麻藥品的安全及可追溯性。毒麻藥品管理人員每月對(duì)全院的毒麻藥品管理、使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，保證了毒麻藥品規(guī)范管理和合理使用。

（四）醫(yī)院感染管理工作。一是醫(yī)院感染管理組織體系健全。設(shè)有醫(yī)院感染管理委員會(huì)，主任由主管院長擔(dān)任，委員包括醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床科室、消毒供應(yīng)中心、手術(shù)室、檢驗(yàn)科、藥劑科、總務(wù)科、器械科等主要負(fù)責(zé)人。專門成立醫(yī)院感染管理科，由3名醫(yī)院感染管理專職人員組成，人員構(gòu)成為主任醫(yī)師、副主任護(hù)師、衛(wèi)生管理初級(jí)師。

二是加強(qiáng)院感培訓(xùn)。醫(yī)院每年選派醫(yī)院感染管理科及臨床相關(guān)科室成員參加內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心培訓(xùn)。醫(yī)院感染管理科每年組織4次醫(yī)院內(nèi)部感染管理知識(shí)的全員培訓(xùn)；組織一次對(duì)保潔員、新上崗職工的培訓(xùn)。培訓(xùn)形式多樣，多以考試、講座、現(xiàn)場(chǎng)示范等形式進(jìn)行，全院各科室每季度進(jìn)行一次醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)，能夠做到全院參加并有記錄、有課件。

三是全面落實(shí)感染管理規(guī)章制度、崗位責(zé)任。定期開展督導(dǎo)考核，檢查各科室規(guī)章制度落實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋并監(jiān)督整改。

四是努力做好醫(yī)院感染日常監(jiān)測(cè)與管理工作。每月將監(jiān)測(cè)到的數(shù)據(jù)通過醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)及數(shù)據(jù)直報(bào)系統(tǒng)進(jìn)行上報(bào)。2016年監(jiān)測(cè)多重耐藥菌患者66 例，其中 8 例為醫(yī)院感染，其余均為社區(qū)感染；醫(yī)院感染病例為68 例，感染率為 0.58%；留臵導(dǎo)尿患者共監(jiān)測(cè)1087例，插管總天數(shù)為6432 天，感染13 例，感染率為0.2 ‰；使用呼吸機(jī)患者共監(jiān)測(cè) 93例，插管總天數(shù)為 428 天，發(fā)現(xiàn)感染病3例、感染率為0.7 ‰；中心靜脈插管患者共監(jiān)測(cè)124 例，插管總天數(shù)為 1139天，未發(fā)現(xiàn)感染病例；外科手術(shù)切口監(jiān)測(cè) 311 例，其中，普外科監(jiān)測(cè)192 例，婦產(chǎn)科監(jiān)測(cè) 119例，婦產(chǎn)科感染1 例，感染率為0.84 %；綜合ICU共監(jiān)測(cè)患者 156 例，感染11例，感染率為7.05 %；腦外ICU共監(jiān)測(cè)患者81 例，未發(fā)現(xiàn)感染病例。

（五）醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)。

嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)“九不準(zhǔn)”。按照上級(jí)要求全面貫徹落實(shí)國家衛(wèi)生計(jì)生委、國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”的通知》，我院特制定了實(shí)施方案，成立了專項(xiàng)的組織機(jī)構(gòu)，完善各項(xiàng)工作制度；認(rèn)真落實(shí)崗位責(zé)任；不斷改進(jìn)和建立科學(xué)合理的績(jī)效考核分配機(jī)制；嚴(yán)格執(zhí)行藥品及器械耗材采購、使用、銷售管理流程；堅(jiān)決按國家藥品價(jià)格政策和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)；切實(shí)做到合理檢查、合理用藥、合理治療；杜絕紅包、回扣、提成等不良行為；按時(shí)完成督查及考核，實(shí)施黨務(wù)、院務(wù)公開；全面貫徹行業(yè)“九不準(zhǔn)”內(nèi)容及要求。

同時(shí)做好各科室的專題培訓(xùn)工作，做到人人知曉“九不準(zhǔn)”內(nèi)容及含義；要求全院各部門及個(gè)人自警、自省、自律，不要觸碰標(biāo)桿、不要破壞規(guī)矩、不要頂風(fēng)違紀(jì)；要求環(huán)節(jié)以上干部及黨員帶頭依法執(zhí)業(yè)、帶頭廉潔自律、帶頭抵制各種商業(yè)賄賂；要求任何人發(fā)現(xiàn)任何部門違反“九不準(zhǔn)”情形要及時(shí)制止和阻止，全院形成抵制不正之風(fēng)之合力，共同堅(jiān)守醫(yī)德底線，實(shí)現(xiàn)常態(tài)化。

四、醫(yī)療質(zhì)量控制工作。

一是建立完整的醫(yī)療質(zhì)量控制體系建立。2016年初，我院制定并實(shí)施《烏蘭浩特市人民醫(yī)院質(zhì)量管理考核方案及實(shí)施細(xì)則》，成立了健全的醫(yī)院質(zhì)量管理組織體系，院長作為醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人，擔(dān)任醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)主任； 分管院長擔(dān)任其他委員會(huì)主任，成立了11個(gè)質(zhì)量與安全管理委員會(huì)與8個(gè)醫(yī)院質(zhì)量考核組織。各臨床、醫(yī)技科室設(shè)立質(zhì)量管理小組，由科主任任組長，科室相關(guān)人員任組員。

二是積極開考核工作。各考核組每月深入全院各科室進(jìn)行質(zhì)量考核工作，對(duì)存在的問題發(fā)放反饋單，限期整改并做扣分處理，下月追蹤調(diào)查整改結(jié)果，直至問題解決。實(shí)現(xiàn)PDCA有效循環(huán)，提高質(zhì)量考核成效。每月召開一次全面質(zhì)量管理月例會(huì)，向全院下發(fā)全院考核通報(bào)。在全院23個(gè)臨床科室及8個(gè)醫(yī)技科室分別召開科室內(nèi)質(zhì)控會(huì)議?？剖覂?nèi)質(zhì)控會(huì)議將“院級(jí)檢查存在的問題及科室自查存在的問題”進(jìn)行分析總結(jié)，14個(gè)QC小組對(duì)本科室自查結(jié)果進(jìn)行匯報(bào)，將考核結(jié)果及時(shí)落實(shí)到個(gè)人，解決問題，形成有效的持續(xù)改進(jìn)。三級(jí)質(zhì)量管理和二級(jí)質(zhì)量檢查的考核體系實(shí)現(xiàn)了全員參與，全員控制。

總之，我院在醫(yī)療管理方面做了一些工作，取得了一定成效，但距上級(jí)的要求還有一定差距。今后，在上級(jí)衛(wèi)生主管部門的正確領(lǐng)導(dǎo)下，我們將進(jìn)一步更新觀念，提高認(rèn)識(shí)，多措并舉，加強(qiáng)醫(yī)療管理，確保醫(yī)療安全，推動(dòng)衛(wèi)生事業(yè)穩(wěn)步前進(jìn)，為經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定，做出新的更大貢獻(xiàn)！

烏蘭浩特市人民醫(yī)院 二〇一六年十月二十一日

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)檢查工作匯報(bào)

醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)檢查工作匯報(bào)

篇一：2015醫(yī)療質(zhì)量檢查自查匯報(bào)材料

2015醫(yī)療質(zhì)量安全檢查

匯報(bào)材料

二零一五年八月

醫(yī)療質(zhì)量安全檢查匯報(bào)材料

2015年以來，東方醫(yī)院繼續(xù)堅(jiān)持“以人為本，服務(wù)公司，奉獻(xiàn)社會(huì)”的辦院宗旨，不斷改進(jìn)提升醫(yī)院管理質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量，注重培養(yǎng)員工優(yōu)質(zhì)服務(wù)意識(shí)、安全質(zhì)量意識(shí)，強(qiáng)化措施的落實(shí)效果。醫(yī)院工作平穩(wěn)推進(jìn)，沒有出現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)事故。

一、醫(yī)療質(zhì)量管理方面

通過強(qiáng)化核心制度的落實(shí)，及時(shí)進(jìn)行督導(dǎo)，醫(yī)院的整體醫(yī)療質(zhì)量不斷提升。

1、重點(diǎn)科室完善預(yù)警機(jī)制，建立了不良事件管理制度，同時(shí)完善知情同意制度、手術(shù)安全核查制度、術(shù)前討論制度、重大手術(shù)審批制度等，有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，保證病人安全。各科室能夠認(rèn)真執(zhí)行并落實(shí)危重病人報(bào)告制度、請(qǐng)會(huì)診制度等核心制度。

主管領(lǐng)導(dǎo)定期參加科室交班和業(yè)務(wù)查房,嚴(yán)格交接班制度的落實(shí)，對(duì)危重、疑難及新入院患者進(jìn)行重點(diǎn)交接，規(guī)范交接登記書寫行為。并幫助協(xié)調(diào)和解決存在問題。

2、嚴(yán)格執(zhí)行病歷書寫相關(guān)制度，實(shí)行兩級(jí)質(zhì)控管理，醫(yī)院每月至少兩次到科室對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通報(bào)科主任和主管醫(yī)生進(jìn)行整改?？浦魅魏唾|(zhì)控科對(duì)每一份出院病歷按照《病歷書寫規(guī)范》認(rèn)真檢查打分，對(duì)存在問題的病歷返回醫(yī)生，由本人重寫。醫(yī)院每月不定期隨機(jī)到病案室抽取出院病歷抽查病歷質(zhì)量，進(jìn)行評(píng)估。

對(duì)病歷質(zhì)量管控較好的科室和個(gè)人給予表彰，對(duì)存在的問題進(jìn)行通報(bào)，對(duì)個(gè)別存在重大缺陷的病歷予以批評(píng)并給予經(jīng)濟(jì)處罰。

3、結(jié)合醫(yī)院工作特點(diǎn)，有針對(duì)性地對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。上半年對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了新版心肺復(fù)蘇術(shù)、氣管插管術(shù)、心臟除顫術(shù)等急救操作和理論的培訓(xùn)及考核，合格率達(dá)到100%；醫(yī)務(wù)科護(hù)理部共同到科室組織現(xiàn)場(chǎng)急救演練，鍛煉醫(yī)護(hù)應(yīng)急反應(yīng)能力。

4、醫(yī)院現(xiàn)完成臨床路徑管理病種10個(gè)。對(duì)入徑科室人員進(jìn)行了培訓(xùn)，督促并檢查科室入組情況、分析出現(xiàn)的問題，及時(shí)進(jìn)行歸納總結(jié)。

二、護(hù)理工作方面：

1、調(diào)整了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，加大了后勤部門和輔助科室對(duì)護(hù)理工作的支持和保障。

健全并更新了護(hù)理管理制度、護(hù)理常規(guī)、服務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)；在開展優(yōu)護(hù)工作中，實(shí)行扁平化的護(hù)理管理組織體系，各級(jí)護(hù)理管理崗位有崗位說明，做到職責(zé)明確；制定了《護(hù)理人員人力資源緊急調(diào)配方案》，合理動(dòng)態(tài)的調(diào)配護(hù)理人力資源，保障了護(hù)理質(zhì)量和安全；在護(hù)理持續(xù)改進(jìn)方面制定了全院護(hù)理質(zhì)量控制目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并定期檢查實(shí)施情況，定期討論整改措施。

在保證患者醫(yī)療安全方面：使用了《四項(xiàng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表》，制定了多項(xiàng)安全防范措施，像《醫(yī)囑查對(duì)制度與處理流程》、《輸血標(biāo)本采集和送檢操作流程》、《患者身份識(shí)別管理制度》、《院內(nèi)預(yù)防跌倒、墜床的護(hù)理措施》等，并實(shí)行了非懲罰性護(hù)理安全（不

篇二：醫(yī)療質(zhì)量管理檢查匯報(bào)

關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量檢查中存在的問題整改情況匯報(bào)

市衛(wèi)生局：

根據(jù)市衛(wèi)生局在2014醫(yī)療質(zhì)量管理檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，我院為了加強(qiáng)醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量控制管理，提升醫(yī)療、護(hù)理工作和服務(wù)水平，確保醫(yī)療安全，針對(duì)2014年醫(yī)療質(zhì)量管理專項(xiàng)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，特制定以下整改措施：

一、臨床醫(yī)療、醫(yī)技整改措施：

1、要求各臨床科室組織醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)16項(xiàng)醫(yī)療核心制度，各級(jí)各類醫(yī)護(hù)人員切實(shí)掌握落實(shí)核心制度。

2、影像、功能、檢驗(yàn)室，工作人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)管理制度，醫(yī)療儀器要有專人負(fù)責(zé)保管、維修，并有完整的記錄。

3、檢驗(yàn)科積極創(chuàng)造條件做好室內(nèi)、室間質(zhì)控工作。

4制定、完善各項(xiàng)醫(yī)療管理制度，如醫(yī)療意外防范措施，醫(yī)療糾紛防范預(yù)案及處理預(yù)案，麻醉意外防范預(yù)案及技術(shù)操作規(guī)范，以確保醫(yī)療安全，嚴(yán)防醫(yī)療差錯(cuò)、事故的發(fā)生。

二、護(hù)理質(zhì)量管理、院感整改措施：

1、以院、科室為單位分別成立護(hù)理質(zhì)量控制小組，每周檢查一次并有記錄。

2、組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)，人員素質(zhì)培訓(xùn)，每月一次（護(hù)理部已制定全年培訓(xùn)計(jì)劃），定期考核測(cè)試。

3、按照安徽省護(hù)理文書書寫規(guī)定，規(guī)范護(hù)理文書書寫，護(hù)士長不定期檢查，并有記錄。

4、按照護(hù)理程序的工作方法制定不同的護(hù)理措施，對(duì)不同病情的患者，實(shí)施相應(yīng)的分級(jí)護(hù)理。

5、制定基礎(chǔ)護(hù)理操作規(guī)程，加強(qiáng)培訓(xùn)、考核。加強(qiáng)檢查、監(jiān)督，建立健全質(zhì)量監(jiān)督制度，并認(rèn)真組織落實(shí)。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)采取糾正措施，提高基礎(chǔ)護(hù)理效果。

6、認(rèn)真做好消毒供應(yīng)的登記記錄，改善洗手設(shè)施，快速手消落實(shí)到位。建立合理的手術(shù)室通道區(qū)域。

7、醫(yī)療廢物暫存處，做好分類標(biāo)識(shí)，規(guī)范利器盒的使用。骨科醫(yī)院

2015年3月2日

篇三：2014醫(yī)療安全質(zhì)量督查總結(jié)

2014醫(yī)療安全質(zhì)量督查總結(jié)2014年我院醫(yī)療質(zhì)量督查工作在醫(yī)院統(tǒng)一安排下，從醫(yī)療安全保障措施入手，從醫(yī)療核心制度落實(shí)查起，抓住醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié)，查尋安全漏洞和隱患，制訂改進(jìn)措施，追蹤督導(dǎo)落實(shí)?，F(xiàn)就2014醫(yī)療質(zhì)量檢查情況通報(bào)如下：

一、一般資料

1.醫(yī)療文書書寫：2014年元月至12月全院共抽查病歷5688份。其中：運(yùn)行病歷1953份，出科病歷3735份。對(duì)存在問題的1535份運(yùn)行病歷，現(xiàn)場(chǎng)予以修改。對(duì)有缺陷的1853份出科病歷，返回重新修改打印了約2200多頁。

2.不良事件報(bào)告：2014年元月至12月共接收不良事件71件，其中：一級(jí)不良事件1例，二級(jí)不良事件4例，三級(jí)不良事件42例，四級(jí)不良事件23例。涉及護(hù)理方面52例，醫(yī)療方面14例，醫(yī)技方面2例，其它不良事件4例。對(duì)71件不良事件其中5例經(jīng)醫(yī)患協(xié)商、廳外調(diào)解，予以賠償。其余通過制定整改措施，停崗?fù)Ｐ?、整頓通報(bào)，經(jīng)濟(jì)追究方式進(jìn)行處理。

3.醫(yī)療質(zhì)量自查：參與質(zhì)量自查的臨床科室11個(gè)，醫(yī)技科室3個(gè)。元月至12月份14個(gè)自查科室如期進(jìn)行了自查工作，醫(yī)院兩次組織職能科室對(duì)科室自查情況進(jìn)行督查，對(duì)存在問題予以通報(bào)。

4.安全隱患報(bào)告：2014年6月開展安全隱患報(bào)告工作以來，截止12月底，新生兒科報(bào)告3例，保衛(wèi)科報(bào)告1例。對(duì)報(bào)告的隱患逐一落實(shí)改進(jìn)。

5.處方書寫質(zhì)量：2014年元月至12月份，每月抽查門診處方100張，全年共抽查處方1200張，合格處方1008張，合格率84％。不合格處方192張，其中：不規(guī)范處方185張，不適宜處方4張,超常處方3張。對(duì)處方存在問題進(jìn)行通報(bào)。

二、存在問題

（一）病歷書寫方面

1.病歷書寫重要性認(rèn)識(shí)有待加強(qiáng)。極個(gè)別醫(yī)務(wù)人員對(duì)新的病歷書寫規(guī)定不清楚，滿足現(xiàn)狀，仍然停留在省衛(wèi)生廳原印編的病歷書寫手冊(cè)上，使部分病歷書寫不符合新印發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》中有關(guān)要求。

2.病歷書寫態(tài)度有待端正。有的醫(yī)生對(duì)病歷在診療活動(dòng)中重要性認(rèn)識(shí)淡漠，病史采集不全面，書寫病歷應(yīng)付差事，隨心所欲，隨意拷貝粘貼，病史描述極為散亂，查體記錄基本相同?；颊咝彰麖埞诶畲?，性別時(shí)男時(shí)女，年齡時(shí)大時(shí)小，病變部位時(shí)左時(shí)右，手術(shù)部位與手術(shù)記錄部位自相矛盾。

3.病歷書寫內(nèi)涵質(zhì)量有待提高。極個(gè)別年輕醫(yī)生語言文字功底較差，語句不通順，用語不精練、用詞不確切。病史特點(diǎn)特征、誘發(fā)因素、治療經(jīng)過、病情轉(zhuǎn)歸描記不清。有的疾病診斷與病史、檢查結(jié)果不相符，診斷名稱運(yùn)用不正確，醫(yī)生診斷依據(jù)不充分。

4.直接拷貝入院記錄或拷貝其他患者病歷現(xiàn)象極

為普遍。有的年輕醫(yī)生不及時(shí)修改拷貝的病歷致使病情、時(shí)間記錄顛三倒四；患者姓名、年齡、性別、手術(shù)史、孕產(chǎn)史記錄前后自相矛盾；病情記錄用詞用語基本雷同，危重程度難以判斷；提前記錄病情、填寫出院結(jié)論現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。

5.個(gè)別醫(yī)生病歷書寫不及時(shí)，在督查中發(fā)現(xiàn)極個(gè)別危重病人的入院記錄、首次病程未在法定時(shí)限內(nèi)完成；個(gè)別新入院（或術(shù)后）病人，三日病程記錄未按規(guī)定時(shí)間記錄；手術(shù)安全核查表格填寫有漏項(xiàng)，術(shù)后病情、有創(chuàng)檢查、治療記錄不及時(shí)。

6.三級(jí)查房履行不到位。一是個(gè)別住院醫(yī)師查房當(dāng)日進(jìn)行的輔助檢查、醫(yī)囑修改、病情變化未記錄，輔助檢查結(jié)果未分析；二是主治醫(yī)師查房缺少病史、體征的補(bǔ)充，診斷及鑒別診斷分析，會(huì)診、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科及治療效果的分析；三是主任（副主任）醫(yī)師、科主任查房，缺少病因及病情的分析，補(bǔ)充的診療計(jì)劃記錄。

7.會(huì)診制度落實(shí)亟待重視。有的會(huì)診申請(qǐng)單內(nèi)容填寫過于簡(jiǎn)單，要求會(huì)診目的不明確。會(huì)診醫(yī)生會(huì)診后填寫的意見模棱兩可，該結(jié)論不結(jié)論，該轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院不及時(shí)轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院，延誤最佳診療時(shí)機(jī)。

8.疑難危重、術(shù)前、死亡討論制度的落實(shí)亟待加強(qiáng)。一是對(duì)疑難危重病人界定認(rèn)識(shí)不足，討論不及時(shí)，沒有形成完整的討論資料；二是個(gè)別重大、疑難、新

開展手術(shù)術(shù)前討論組織不嚴(yán)密，討論不認(rèn)真，分級(jí)手術(shù)制度落實(shí)不到位，審核把關(guān)不嚴(yán)。三是極個(gè)別死亡病例討論未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，死亡原因分析不透徹，討論結(jié)論記錄不詳細(xì)。

9.患者告知知情不到位。一是個(gè)別特檢、特治（胃鏡、組織活檢、大型檢查、貴重藥品、臨床輸血、化療等）未履行知情同意書簽字。二是制式型告知談話（手術(shù)前、麻醉前、特殊告知等）選項(xiàng)勾簽不準(zhǔn)確，錯(cuò)勾、漏勾現(xiàn)象較為多見，應(yīng)增添談話內(nèi)容而未增添，有的談話記錄無患者或醫(yī)生簽名。

10.危重病人管理亟待加強(qiáng)。極個(gè)別醫(yī)務(wù)人員對(duì)危重病人病情觀察不詳細(xì)、病情估計(jì)不足，應(yīng)告病危未告知，應(yīng)病簽發(fā)危通知書未簽發(fā)，極個(gè)別無醫(yī)生患者的簽名，搶救記錄過于簡(jiǎn)單，不能準(zhǔn)確反應(yīng)危重患者的救治經(jīng)過。

（二）處方書寫方面

1.處方書寫字跡潦草，開寫藥品名稱，用法用量，醫(yī)生簽名不易辯認(rèn)。

2.處方前記項(xiàng)目填寫有缺項(xiàng)，尤其是填寫的臨床診斷與處方用藥不相符合，開具藥品不對(duì)癥，無高血壓診斷開寫降血壓藥；無糖尿病開寫降糖藥；非感染性疾病確在大量使用抗菌藥物等等。

3.藥品名稱、規(guī)格、劑量、劑型、用法、用量錯(cuò)誤，超劑量、超范圍、超說明書用藥現(xiàn)象仍有發(fā)生。

4.處方審核把關(guān)不嚴(yán)，處方修改后未簽名，用法、用量不準(zhǔn)確未更正，不適宜處方未修改，超常處方未拒付。

（三）不良事件方面

1.醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位。缺乏分析判斷，病情把握不準(zhǔn)確，臨床觀察不詳細(xì)，醫(yī)療處臵措施不到位。

2.安全意識(shí)缺乏，責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)。隨意擴(kuò)大診療范圍，跨科收治現(xiàn)象屢有發(fā)生。

3.查對(duì)環(huán)節(jié)有漏洞，程序不規(guī)范，制度執(zhí)行老一套，身份確認(rèn)方式單一，制度落實(shí)不夠認(rèn)真，查對(duì)有漏項(xiàng)。

4.患者術(shù)前知情告知不到位，告知內(nèi)容不詳細(xì)、不全面、不準(zhǔn)確，記錄不完整。

三、原因分析

1.法律意識(shí)淡漠，自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，心存僥幸，應(yīng)付差事，敷衍了事，怕吃苦，“懶”字當(dāng)頭，不進(jìn)取。

2.責(zé)任、擔(dān)當(dāng)、敬業(yè)、質(zhì)量意識(shí)不強(qiáng)，自以為是，不追求完美，有章不循，有規(guī)不遵。

3.醫(yī)療核心制度執(zhí)行不到位。病歷書寫不及時(shí)，三級(jí)醫(yī)師查房走形式，查對(duì)制度，危重病人交接留于書面，醫(yī)患溝通技巧不到位，會(huì)診、討論制度落的不實(shí)。

第五篇：督導(dǎo)檢查匯報(bào)會(huì)方案

匯 報(bào) 會(huì) 方 案

一、時(shí)間和地點(diǎn)

2018年6月12（星期二）上午9:00在廳辦公大樓一樓會(huì)議室召開工作匯報(bào)會(huì)。

二、會(huì)議議程

請(qǐng)×××同志主持會(huì)議。

1.請(qǐng)第一督導(dǎo)組組長×××同志講話； 2.請(qǐng)×××同志匯報(bào)×××工作開展情況；

3.請(qǐng)督導(dǎo)組開展個(gè)別談話，同步進(jìn)行臺(tái)賬查閱和隨機(jī)抽查；

4.請(qǐng)督導(dǎo)組反饋督查意見。

三、督導(dǎo)檢查工作安排

（一）省第一督導(dǎo)組成員 組

長：××× 副組長：××× 成員：××× ×××

（二）廳參會(huì)人員

××× ××× ×××