第一篇：咸寧中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)檢查接待方案

赤壁市中醫(yī)醫(yī)院

迎接咸寧市二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量

督導(dǎo)檢查工作

接 待 指

南

二○一七年十二月五日

熱烈歡迎咸寧市二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量 督導(dǎo)檢查組一行蒞臨我院指導(dǎo)工作！

祝各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家身體健康，工作愉快！

一、咸寧市二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量 督導(dǎo)檢查組成員

曹**

咸寧市衛(wèi)生計(jì)生委

副局長(zhǎng) 胡**

咸寧市衛(wèi)生計(jì)生委

中醫(yī)科科長(zhǎng) 蔣**

咸寧市中醫(yī)醫(yī)院

副院長(zhǎng) 劉**

咸寧市中醫(yī)醫(yī)院

康復(fù)科主任 張**

咸寧市中醫(yī)醫(yī)院

肝病科主任 王**

咸寧市中醫(yī)醫(yī)院

藥劑科主任 余**

咸寧市中醫(yī)醫(yī)院

醫(yī)教科主任 陳**

咸寧市中醫(yī)醫(yī)院

醫(yī)教科科員

二、赤壁市中醫(yī)醫(yī)院主要陪同成員

祝** 赤壁市中醫(yī)醫(yī)院院長(zhǎng)、黨總支書記 張** 赤壁市中醫(yī)醫(yī)院副院長(zhǎng)

三、工作流程及接待安排

（一）、迎接：（12月5日上午）1、8：00醫(yī)院車輛（周**同志負(fù)責(zé)）準(zhǔn)時(shí)在咸寧市中醫(yī)醫(yī)院迎接檢查組蔣院長(zhǎng)一行后到咸寧市衛(wèi)計(jì)委迎接曹局長(zhǎng)一行到我院檢查工作。2、9：30赤壁市中醫(yī)醫(yī)院院長(zhǎng)祝**華率全體班子成員于赤壁市中醫(yī)醫(yī)院行政樓恭迎咸寧市二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)檢查工作組一行。

（二）、迎檢：（12月5日上午）

1、會(huì)議交流：（9：30-10:00）

地點(diǎn)：赤壁市中醫(yī)醫(yī)院行政樓三樓會(huì)議室

赤壁市中醫(yī)醫(yī)院院長(zhǎng)祝敬華向咸寧市二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)檢查工作組匯報(bào)我院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

2、督導(dǎo)檢查工作指導(dǎo)（10：00-11:30）

1）赤壁市中醫(yī)醫(yī)院院長(zhǎng)祝敬華率班子成員陪同咸寧 市二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)檢查工作組察看醫(yī)院業(yè)務(wù)科 室，請(qǐng)督導(dǎo)檢查工作組就我院各科建設(shè)、業(yè)務(wù)發(fā)展及管理工作作具體指導(dǎo)。

2）醫(yī)院分管負(fù)責(zé)人對(duì)口陪同督導(dǎo)檢查工作組到相關(guān) 科室分頭檢查。

（三）、就餐：(12：00-13:00)

督導(dǎo)檢查工作組對(duì)我院工作檢查完畢后在陸水漁村就餐。

（四）、其他事項(xiàng)：

就餐后醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)恭送咸寧市二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)檢查工作組一行前往嘉魚。

四、引領(lǐng)分工：

職責(zé)：負(fù)責(zé)全程引領(lǐng)陪同督導(dǎo)檢查組領(lǐng)導(dǎo)，聯(lián)絡(luò)各受檢科室工作及相關(guān)人員。

1、管理組：祝**院長(zhǎng)

139*****

雷**副院長(zhǎng)

159*****

2、醫(yī)療組：張**副院長(zhǎng)

139*****

殷**主任

131*****

魏**主任

139*****

余**主任

138*****

熊**主任

139*****

3、藥事組：張**副院長(zhǎng)

139*****

4、護(hù)理組：葉**主任

159*****

5、人事組：趙**主任

137*****

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)檢查工作匯報(bào)

醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)檢查工作匯報(bào)

篇一：2015醫(yī)療質(zhì)量檢查自查匯報(bào)材料

2015醫(yī)療質(zhì)量安全檢查

匯報(bào)材料

二零一五年八月

醫(yī)療質(zhì)量安全檢查匯報(bào)材料

2015年以來，東方醫(yī)院繼續(xù)堅(jiān)持“以人為本，服務(wù)公司，奉獻(xiàn)社會(huì)”的辦院宗旨，不斷改進(jìn)提升醫(yī)院管理質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量，注重培養(yǎng)員工優(yōu)質(zhì)服務(wù)意識(shí)、安全質(zhì)量意識(shí)，強(qiáng)化措施的落實(shí)效果。醫(yī)院工作平穩(wěn)推進(jìn)，沒有出現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)事故。

一、醫(yī)療質(zhì)量管理方面

通過強(qiáng)化核心制度的落實(shí)，及時(shí)進(jìn)行督導(dǎo)，醫(yī)院的整體醫(yī)療質(zhì)量不斷提升。

1、重點(diǎn)科室完善預(yù)警機(jī)制，建立了不良事件管理制度，同時(shí)完善知情同意制度、手術(shù)安全核查制度、術(shù)前討論制度、重大手術(shù)審批制度等，有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，保證病人安全。各科室能夠認(rèn)真執(zhí)行并落實(shí)危重病人報(bào)告制度、請(qǐng)會(huì)診制度等核心制度。

主管領(lǐng)導(dǎo)定期參加科室交班和業(yè)務(wù)查房,嚴(yán)格交接班制度的落實(shí)，對(duì)危重、疑難及新入院患者進(jìn)行重點(diǎn)交接，規(guī)范交接登記書寫行為。并幫助協(xié)調(diào)和解決存在問題。

2、嚴(yán)格執(zhí)行病歷書寫相關(guān)制度，實(shí)行兩級(jí)質(zhì)控管理，醫(yī)院每月至少兩次到科室對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通報(bào)科主任和主管醫(yī)生進(jìn)行整改。科主任和質(zhì)控科對(duì)每一份出院病歷按照《病歷書寫規(guī)范》認(rèn)真檢查打分，對(duì)存在問題的病歷返回醫(yī)生，由本人重寫。醫(yī)院每月不定期隨機(jī)到病案室抽取出院病歷抽查病歷質(zhì)量，進(jìn)行評(píng)估。

對(duì)病歷質(zhì)量管控較好的科室和個(gè)人給予表彰，對(duì)存在的問題進(jìn)行通報(bào)，對(duì)個(gè)別存在重大缺陷的病歷予以批評(píng)并給予經(jīng)濟(jì)處罰。

3、結(jié)合醫(yī)院工作特點(diǎn)，有針對(duì)性地對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。上半年對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了新版心肺復(fù)蘇術(shù)、氣管插管術(shù)、心臟除顫術(shù)等急救操作和理論的培訓(xùn)及考核，合格率達(dá)到100%；醫(yī)務(wù)科護(hù)理部共同到科室組織現(xiàn)場(chǎng)急救演練，鍛煉醫(yī)護(hù)應(yīng)急反應(yīng)能力。

4、醫(yī)院現(xiàn)完成臨床路徑管理病種10個(gè)。對(duì)入徑科室人員進(jìn)行了培訓(xùn)，督促并檢查科室入組情況、分析出現(xiàn)的問題，及時(shí)進(jìn)行歸納總結(jié)。

二、護(hù)理工作方面：

1、調(diào)整了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，加大了后勤部門和輔助科室對(duì)護(hù)理工作的支持和保障。

健全并更新了護(hù)理管理制度、護(hù)理常規(guī)、服務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)；在開展優(yōu)護(hù)工作中，實(shí)行扁平化的護(hù)理管理組織體系，各級(jí)護(hù)理管理崗位有崗位說明，做到職責(zé)明確；制定了《護(hù)理人員人力資源緊急調(diào)配方案》，合理動(dòng)態(tài)的調(diào)配護(hù)理人力資源，保障了護(hù)理質(zhì)量和安全；在護(hù)理持續(xù)改進(jìn)方面制定了全院護(hù)理質(zhì)量控制目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并定期檢查實(shí)施情況，定期討論整改措施。

在保證患者醫(yī)療安全方面：使用了《四項(xiàng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表》，制定了多項(xiàng)安全防范措施，像《醫(yī)囑查對(duì)制度與處理流程》、《輸血標(biāo)本采集和送檢操作流程》、《患者身份識(shí)別管理制度》、《院內(nèi)預(yù)防跌倒、墜床的護(hù)理措施》等，并實(shí)行了非懲罰性護(hù)理安全（不

篇二：醫(yī)療質(zhì)量管理檢查匯報(bào)

關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量檢查中存在的問題整改情況匯報(bào)

市衛(wèi)生局：

根據(jù)市衛(wèi)生局在2014醫(yī)療質(zhì)量管理檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，我院為了加強(qiáng)醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量控制管理，提升醫(yī)療、護(hù)理工作和服務(wù)水平，確保醫(yī)療安全，針對(duì)2014年醫(yī)療質(zhì)量管理專項(xiàng)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，特制定以下整改措施：

一、臨床醫(yī)療、醫(yī)技整改措施：

1、要求各臨床科室組織醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)16項(xiàng)醫(yī)療核心制度，各級(jí)各類醫(yī)護(hù)人員切實(shí)掌握落實(shí)核心制度。

2、影像、功能、檢驗(yàn)室，工作人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)管理制度，醫(yī)療儀器要有專人負(fù)責(zé)保管、維修，并有完整的記錄。

3、檢驗(yàn)科積極創(chuàng)造條件做好室內(nèi)、室間質(zhì)控工作。

4制定、完善各項(xiàng)醫(yī)療管理制度，如醫(yī)療意外防范措施，醫(yī)療糾紛防范預(yù)案及處理預(yù)案，麻醉意外防范預(yù)案及技術(shù)操作規(guī)范，以確保醫(yī)療安全，嚴(yán)防醫(yī)療差錯(cuò)、事故的發(fā)生。

二、護(hù)理質(zhì)量管理、院感整改措施：

1、以院、科室為單位分別成立護(hù)理質(zhì)量控制小組，每周檢查一次并有記錄。

2、組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)，人員素質(zhì)培訓(xùn)，每月一次（護(hù)理部已制定全年培訓(xùn)計(jì)劃），定期考核測(cè)試。

3、按照安徽省護(hù)理文書書寫規(guī)定，規(guī)范護(hù)理文書書寫，護(hù)士長(zhǎng)不定期檢查，并有記錄。

4、按照護(hù)理程序的工作方法制定不同的護(hù)理措施，對(duì)不同病情的患者，實(shí)施相應(yīng)的分級(jí)護(hù)理。

5、制定基礎(chǔ)護(hù)理操作規(guī)程，加強(qiáng)培訓(xùn)、考核。加強(qiáng)檢查、監(jiān)督，建立健全質(zhì)量監(jiān)督制度，并認(rèn)真組織落實(shí)。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)采取糾正措施，提高基礎(chǔ)護(hù)理效果。

6、認(rèn)真做好消毒供應(yīng)的登記記錄，改善洗手設(shè)施，快速手消落實(shí)到位。建立合理的手術(shù)室通道區(qū)域。

7、醫(yī)療廢物暫存處，做好分類標(biāo)識(shí)，規(guī)范利器盒的使用。骨科醫(yī)院

2015年3月2日

篇三：2014醫(yī)療安全質(zhì)量督查總結(jié)

2014醫(yī)療安全質(zhì)量督查總結(jié)2014年我院醫(yī)療質(zhì)量督查工作在醫(yī)院統(tǒng)一安排下，從醫(yī)療安全保障措施入手，從醫(yī)療核心制度落實(shí)查起，抓住醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié)，查尋安全漏洞和隱患，制訂改進(jìn)措施，追蹤督導(dǎo)落實(shí)?，F(xiàn)就2014醫(yī)療質(zhì)量檢查情況通報(bào)如下：

一、一般資料

1.醫(yī)療文書書寫：2014年元月至12月全院共抽查病歷5688份。其中：運(yùn)行病歷1953份，出科病歷3735份。對(duì)存在問題的1535份運(yùn)行病歷，現(xiàn)場(chǎng)予以修改。對(duì)有缺陷的1853份出科病歷，返回重新修改打印了約2200多頁(yè)。

2.不良事件報(bào)告：2014年元月至12月共接收不良事件71件，其中：一級(jí)不良事件1例，二級(jí)不良事件4例，三級(jí)不良事件42例，四級(jí)不良事件23例。涉及護(hù)理方面52例，醫(yī)療方面14例，醫(yī)技方面2例，其它不良事件4例。對(duì)71件不良事件其中5例經(jīng)醫(yī)患協(xié)商、廳外調(diào)解，予以賠償。其余通過制定整改措施，停崗?fù)Ｐ健⒄D通報(bào)，經(jīng)濟(jì)追究方式進(jìn)行處理。

3.醫(yī)療質(zhì)量自查：參與質(zhì)量自查的臨床科室11個(gè)，醫(yī)技科室3個(gè)。元月至12月份14個(gè)自查科室如期進(jìn)行了自查工作，醫(yī)院兩次組織職能科室對(duì)科室自查情況進(jìn)行督查，對(duì)存在問題予以通報(bào)。

4.安全隱患報(bào)告：2014年6月開展安全隱患報(bào)告工作以來，截止12月底，新生兒科報(bào)告3例，保衛(wèi)科報(bào)告1例。對(duì)報(bào)告的隱患逐一落實(shí)改進(jìn)。

5.處方書寫質(zhì)量：2014年元月至12月份，每月抽查門診處方100張，全年共抽查處方1200張，合格處方1008張，合格率84％。不合格處方192張，其中：不規(guī)范處方185張，不適宜處方4張,超常處方3張。對(duì)處方存在問題進(jìn)行通報(bào)。

二、存在問題

（一）病歷書寫方面

1.病歷書寫重要性認(rèn)識(shí)有待加強(qiáng)。極個(gè)別醫(yī)務(wù)人員對(duì)新的病歷書寫規(guī)定不清楚，滿足現(xiàn)狀，仍然停留在省衛(wèi)生廳原印編的病歷書寫手冊(cè)上，使部分病歷書寫不符合新印發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》中有關(guān)要求。

2.病歷書寫態(tài)度有待端正。有的醫(yī)生對(duì)病歷在診療活動(dòng)中重要性認(rèn)識(shí)淡漠，病史采集不全面，書寫病歷應(yīng)付差事，隨心所欲，隨意拷貝粘貼，病史描述極為散亂，查體記錄基本相同?；颊咝彰麖埞诶畲鳎詣e時(shí)男時(shí)女，年齡時(shí)大時(shí)小，病變部位時(shí)左時(shí)右，手術(shù)部位與手術(shù)記錄部位自相矛盾。

3.病歷書寫內(nèi)涵質(zhì)量有待提高。極個(gè)別年輕醫(yī)生語(yǔ)言文字功底較差，語(yǔ)句不通順，用語(yǔ)不精練、用詞不確切。病史特點(diǎn)特征、誘發(fā)因素、治療經(jīng)過、病情轉(zhuǎn)歸描記不清。有的疾病診斷與病史、檢查結(jié)果不相符，診斷名稱運(yùn)用不正確，醫(yī)生診斷依據(jù)不充分。

4.直接拷貝入院記錄或拷貝其他患者病歷現(xiàn)象極

為普遍。有的年輕醫(yī)生不及時(shí)修改拷貝的病歷致使病情、時(shí)間記錄顛三倒四；患者姓名、年齡、性別、手術(shù)史、孕產(chǎn)史記錄前后自相矛盾；病情記錄用詞用語(yǔ)基本雷同，危重程度難以判斷；提前記錄病情、填寫出院結(jié)論現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。

5.個(gè)別醫(yī)生病歷書寫不及時(shí)，在督查中發(fā)現(xiàn)極個(gè)別危重病人的入院記錄、首次病程未在法定時(shí)限內(nèi)完成；個(gè)別新入院（或術(shù)后）病人，三日病程記錄未按規(guī)定時(shí)間記錄；手術(shù)安全核查表格填寫有漏項(xiàng)，術(shù)后病情、有創(chuàng)檢查、治療記錄不及時(shí)。

6.三級(jí)查房履行不到位。一是個(gè)別住院醫(yī)師查房當(dāng)日進(jìn)行的輔助檢查、醫(yī)囑修改、病情變化未記錄，輔助檢查結(jié)果未分析；二是主治醫(yī)師查房缺少病史、體征的補(bǔ)充，診斷及鑒別診斷分析，會(huì)診、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科及治療效果的分析；三是主任（副主任）醫(yī)師、科主任查房，缺少病因及病情的分析，補(bǔ)充的診療計(jì)劃記錄。

7.會(huì)診制度落實(shí)亟待重視。有的會(huì)診申請(qǐng)單內(nèi)容填寫過于簡(jiǎn)單，要求會(huì)診目的不明確。會(huì)診醫(yī)生會(huì)診后填寫的意見模棱兩可，該結(jié)論不結(jié)論，該轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院不及時(shí)轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院，延誤最佳診療時(shí)機(jī)。

8.疑難危重、術(shù)前、死亡討論制度的落實(shí)亟待加強(qiáng)。一是對(duì)疑難危重病人界定認(rèn)識(shí)不足，討論不及時(shí)，沒有形成完整的討論資料；二是個(gè)別重大、疑難、新

開展手術(shù)術(shù)前討論組織不嚴(yán)密，討論不認(rèn)真，分級(jí)手術(shù)制度落實(shí)不到位，審核把關(guān)不嚴(yán)。三是極個(gè)別死亡病例討論未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，死亡原因分析不透徹，討論結(jié)論記錄不詳細(xì)。

9.患者告知知情不到位。一是個(gè)別特檢、特治（胃鏡、組織活檢、大型檢查、貴重藥品、臨床輸血、化療等）未履行知情同意書簽字。二是制式型告知談話（手術(shù)前、麻醉前、特殊告知等）選項(xiàng)勾簽不準(zhǔn)確，錯(cuò)勾、漏勾現(xiàn)象較為多見，應(yīng)增添談話內(nèi)容而未增添，有的談話記錄無患者或醫(yī)生簽名。

10.危重病人管理亟待加強(qiáng)。極個(gè)別醫(yī)務(wù)人員對(duì)危重病人病情觀察不詳細(xì)、病情估計(jì)不足，應(yīng)告病危未告知，應(yīng)病簽發(fā)危通知書未簽發(fā)，極個(gè)別無醫(yī)生患者的簽名，搶救記錄過于簡(jiǎn)單，不能準(zhǔn)確反應(yīng)危重患者的救治經(jīng)過。

（二）處方書寫方面

1.處方書寫字跡潦草，開寫藥品名稱，用法用量，醫(yī)生簽名不易辯認(rèn)。

2.處方前記項(xiàng)目填寫有缺項(xiàng)，尤其是填寫的臨床診斷與處方用藥不相符合，開具藥品不對(duì)癥，無高血壓診斷開寫降血壓藥；無糖尿病開寫降糖藥；非感染性疾病確在大量使用抗菌藥物等等。

3.藥品名稱、規(guī)格、劑量、劑型、用法、用量錯(cuò)誤，超劑量、超范圍、超說明書用藥現(xiàn)象仍有發(fā)生。

4.處方審核把關(guān)不嚴(yán)，處方修改后未簽名，用法、用量不準(zhǔn)確未更正，不適宜處方未修改，超常處方未拒付。

（三）不良事件方面

1.醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位。缺乏分析判斷，病情把握不準(zhǔn)確，臨床觀察不詳細(xì)，醫(yī)療處臵措施不到位。

2.安全意識(shí)缺乏，責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)。隨意擴(kuò)大診療范圍，跨科收治現(xiàn)象屢有發(fā)生。

3.查對(duì)環(huán)節(jié)有漏洞，程序不規(guī)范，制度執(zhí)行老一套，身份確認(rèn)方式單一，制度落實(shí)不夠認(rèn)真，查對(duì)有漏項(xiàng)。

4.患者術(shù)前知情告知不到位，告知內(nèi)容不詳細(xì)、不全面、不準(zhǔn)確，記錄不完整。

三、原因分析

1.法律意識(shí)淡漠，自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，心存僥幸，應(yīng)付差事，敷衍了事，怕吃苦，“懶”字當(dāng)頭，不進(jìn)取。

2.責(zé)任、擔(dān)當(dāng)、敬業(yè)、質(zhì)量意識(shí)不強(qiáng)，自以為是，不追求完美，有章不循，有規(guī)不遵。

3.醫(yī)療核心制度執(zhí)行不到位。病歷書寫不及時(shí)，三級(jí)醫(yī)師查房走形式，查對(duì)制度，危重病人交接留于書面，醫(yī)患溝通技巧不到位，會(huì)診、討論制度落的不實(shí)。

第三篇：中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量匯報(bào)

渭源縣中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作匯報(bào)

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)：

首先，我代表渭源縣中醫(yī)院全體職工對(duì)各位領(lǐng)導(dǎo)在百忙之中來我院檢查指導(dǎo)工作表示熱烈地歡迎！對(duì)各位領(lǐng)導(dǎo)長(zhǎng)期以來給予我院工作的關(guān)心和幫助表示衷心的感謝！下面，我就渭源縣中醫(yī)院2015年醫(yī)療質(zhì)量管理工作進(jìn)展情況匯報(bào)如下，不妥之處，請(qǐng)批評(píng)指正。

一、基本情況

渭源縣中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)建于1984年6月，是一所集醫(yī)療、康復(fù)、預(yù)防、保健、教學(xué)、科研為一體的二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院。醫(yī)院占地面積80畝，建筑面積30829.39平方米，包括門診樓、住院樓、醫(yī)技樓、康復(fù)樓、后勤保障樓、制劑樓六部分。醫(yī)院編制病床350張，實(shí)際開放床位550張，設(shè)8個(gè)職能科室、23個(gè)臨床醫(yī)技科室和8個(gè)住院病區(qū)。現(xiàn)有職工240人，其中：高級(jí)職稱:10人（正高級(jí)1人，副高級(jí)9人），中級(jí)職稱32人；碩士研究生1人，本科46人，大專59人?，F(xiàn)有定西市名中醫(yī)2名，市管拔尖人才2名，縣管拔尖人才1名，縣管領(lǐng)軍人才1名。醫(yī)院擁有西門子螺旋CT、飛利浦彩超、腹腔鏡、鼻胃鏡、碎石機(jī)、500mA雙床雙球管X光機(jī)、CR、全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀、全自動(dòng)生化分析儀等先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備30多臺(tái)（件）。今年第一季度共診治門診病人29929人（次），住院病人2387人（次），業(yè)務(wù)總收入989萬(wàn)元，分別比上年同期增長(zhǎng)8.48%、36.27%、25.87%。

二、主要工作開展情況

（一）放射衛(wèi)生工作情況

一是制度制定落實(shí)方面。我院在放射工作制度執(zhí)行方面情況良好，成立了以分管院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的放射工作及防護(hù)領(lǐng)導(dǎo)小組，放射工作各種證照齊全，同時(shí)制定了“放射防護(hù)安全管理制度、放射技師崗位職責(zé)、放射科操作規(guī)程”等一系列管理制度，讓放射工作人員按照正確的操作規(guī)范執(zhí)行，確保了工作的安全性，提高了工作質(zhì)量和工作效率。二是放射工作管理方面。我院按時(shí)進(jìn)行《放射診療許可證》等相關(guān)證件的校檢審核工作，及時(shí)進(jìn)行各類變更，嚴(yán)格按照許可證許可的診療項(xiàng)目開展放射診療活動(dòng)，建立了規(guī)范的放射衛(wèi)生防護(hù)檔案和完善的防護(hù)管理制度，放射工作場(chǎng)所每年都進(jìn)行了放射防護(hù)檢測(cè)，放射工作人員按上級(jí)部門要求接受了放射防護(hù)法律法規(guī)和專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)和職業(yè)健康體檢，持證上崗。三是放射工作環(huán)境防護(hù)方面。我院在放射工作環(huán)境方面也相當(dāng)重視，放射科設(shè)立了相應(yīng)的警示標(biāo)牌，放射機(jī)房符合衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，安裝了通風(fēng)設(shè)施，門窗防護(hù)到位，放射工作人員配備了防護(hù)衣、防護(hù)眼鏡和鉛手套。

（二）不良執(zhí)業(yè)行為積分管理工作落實(shí)情況

嚴(yán)格執(zhí)行《甘肅省醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為積分管理制度》，結(jié)合我院實(shí)際，建立了《渭源縣中醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為積分管理制度》，明確獎(jiǎng)懲措施，并與年底的綜合考核相掛鉤，有效規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)行為，提升醫(yī)療質(zhì)量，確?；颊叩暮戏?quán)益。

（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)情況

規(guī)范執(zhí)業(yè)，規(guī)范行醫(yī)，強(qiáng)化管理。嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)法律法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入制度和醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)入制度，我院醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證按期校驗(yàn)現(xiàn)均在有效期內(nèi)，并嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動(dòng)，無擅自擴(kuò)大診療科目、無聘用無證人員。工作人員人均有備案，臨床、醫(yī)技人員均依法取得執(zhí)業(yè)證、資格證并在許可的范圍內(nèi)開展工作，無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)現(xiàn)象，確保醫(yī)療安全；同時(shí)未發(fā)現(xiàn)違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告等現(xiàn)象。此外還加強(qiáng)工作人員個(gè)人防護(hù)措施，每年進(jìn)行一次健康檢查；組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、醫(yī)院核心制度。先后開展了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》、《傳染病防治法》等衛(wèi)生法律法規(guī)，以及《中華人民共和國(guó)治安處罰條例》，使醫(yī)務(wù)人員了解掌握了衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)規(guī)范，強(qiáng)化其法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，增強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)的自覺性。

（四）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

一是強(qiáng)化醫(yī)療核心制度。定期開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)“三基、三嚴(yán)”培訓(xùn)和考核。進(jìn)一步完善疑難病歷討論、死亡病歷討論、會(huì)診、術(shù)前討論、院長(zhǎng)行政查房及值周制度，狠抓醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)院管理，確保醫(yī)療安全。二是積極開展臨床路徑試點(diǎn)工作。為加強(qiáng)臨床路徑管理工作，我院在原有臨床路徑試點(diǎn)的基礎(chǔ)上篩選了40種常見病作為臨床路徑試點(diǎn)病種，下發(fā)臨床科室遵照?qǐng)?zhí)行，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量由經(jīng)驗(yàn)性診療向規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化邁進(jìn)。三是積極開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范活動(dòng)。醫(yī)院40個(gè)病房開展了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，占病房總數(shù)的60%，開展基礎(chǔ)護(hù)理、分級(jí)護(hù)理、晨間護(hù)理、晚間護(hù)理等優(yōu)質(zhì)護(hù)理

服務(wù)，切實(shí)為病人提供了溫馨、細(xì)致、周到、人性的護(hù)理服務(wù)，逐步實(shí)現(xiàn)服務(wù)上由平?；虮忝窕?、優(yōu)質(zhì)化邁進(jìn)。四是全面貫徹落實(shí)22項(xiàng)制度。為切實(shí)減輕群眾不合理醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，有效緩解“看病難、看病貴”問題，嚴(yán)格落實(shí)了22項(xiàng)制度。建立健全了個(gè)人醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核檔案，實(shí)行月評(píng)、季評(píng)、年評(píng)，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員不良業(yè)績(jī)記錄。健全定期觀看警示教育片制度，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員作風(fēng)建設(shè)、思想道德建設(shè)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的自覺性，筑牢遵守黨紀(jì)國(guó)法和思想道德兩道防線；建立了有獎(jiǎng)舉報(bào)制度，設(shè)立了舉報(bào)箱，廣泛接受社會(huì)各界的監(jiān)督，公布了縣衛(wèi)生局4132046和省衛(wèi)生廳12320監(jiān)督電話。積極推行醫(yī)療質(zhì)量和安全月分析會(huì)制度，建立了醫(yī)務(wù)人員不合理處方、不合理用藥行為處罰措施。堅(jiān)持醫(yī)療事故月分析會(huì)議制度，并邀請(qǐng)衛(wèi)生局局長(zhǎng)、分管局長(zhǎng)或衛(wèi)生局聯(lián)系領(lǐng)導(dǎo)參加，對(duì)當(dāng)月的醫(yī)療質(zhì)量、存在的安全隱患進(jìn)行了全面的分析總結(jié)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行整改。五是加強(qiáng)急診急救能力建設(shè)。建立完善了規(guī)范化管理制度與醫(yī)療護(hù)理操作技術(shù)規(guī)程，建立了救護(hù)車出車及急救記錄，并定期組織專業(yè)人員開展院前急救和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急演練。六是規(guī)范用藥行為，加強(qiáng)抗菌藥物整治。為了加強(qiáng)抗菌藥物管理，我院制定了《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案》，成立了開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，院長(zhǎng)與各科室主任簽定了抗菌藥物合理使用責(zé)任狀。每月通過“五個(gè)排隊(duì)”統(tǒng)計(jì)結(jié)果，對(duì)抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度進(jìn)行排名和公示，對(duì)排名前三位的醫(yī)師分別扣罰績(jī)效工資150元、100元、50元。同時(shí)，我-4-

院積極安裝了抗菌藥物分級(jí)管理系統(tǒng)，明確了各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，有效遏制了濫用抗生素和不合理使用抗生素的不良現(xiàn)象。

（五）院內(nèi)感染防控情況及醫(yī)廢處置

一是健全組織，完善制度。制定了醫(yī)療廢物管理制度，成立了醫(yī)療廢物管理小組，醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)儲(chǔ)存由專人管理，由定西市醫(yī)療廢物集中處置中心轉(zhuǎn)運(yùn)集中處置，各部門明確各自職責(zé)。二是加強(qiáng)分類收集管理。將醫(yī)療垃圾及生活垃圾分類收集，杜絕醫(yī)療垃圾與生活垃圾混裝。將醫(yī)療廢物分別扎口密閉，針頭、穿刺針、刀片等毀形后放防滲漏耐穿刺的銳器盒中。三是加強(qiáng)暫存管理及轉(zhuǎn)運(yùn)交接。一次性使用的醫(yī)療用品用后，按醫(yī)療廢物處理，使用過的一次性使用醫(yī)療用品放入帶標(biāo)有《醫(yī)療廢物》專用收集袋中。各科室每天將各類醫(yī)療廢物送醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)存放，每?jī)商煲淮斡啥ㄎ魇嗅t(yī)療廢物集中處置中心轉(zhuǎn)運(yùn)車收集轉(zhuǎn)運(yùn)處置。四是加強(qiáng)資料登記及管理。相關(guān)科室建立醫(yī)療廢物管理情況登記表，登記核對(duì)來源、種類、或數(shù)量，以及經(jīng)辦人簽名等項(xiàng)目，登記資料保存齊全。醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單每次轉(zhuǎn)運(yùn)交接時(shí)填寫數(shù)量、時(shí)間，雙方交接人員簽字，醫(yī)院感染管理科收集保存。

（六）中醫(yī)藥工作情況

一是狠抓全省中醫(yī)藥先進(jìn)縣創(chuàng)建工作。進(jìn)一步統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，真正把中醫(yī)藥先進(jìn)縣創(chuàng)建工作納入2015年一項(xiàng)重點(diǎn)工作，從人力、物力、財(cái)力等各個(gè)方面支持中醫(yī)藥先進(jìn)縣創(chuàng)建工作。采取切實(shí)可行措施，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在公共衛(wèi)生服務(wù)中的作用，促進(jìn)中醫(yī)中藥全面協(xié)調(diào)發(fā)展，確保創(chuàng)

建任務(wù)順利完成。二是積極推進(jìn)“村級(jí)三件事”。積極配合中醫(yī)藥興城鄉(xiāng)活動(dòng)，大力宣傳中醫(yī)藥政策，每季度對(duì)中醫(yī)藥文化墻書寫和標(biāo)語(yǔ)及時(shí)更新；全面開展健康沙龍進(jìn)村社活動(dòng)；為清源鎮(zhèn)轄區(qū)農(nóng)民免費(fèi)發(fā)放健康工具，教會(huì)城鄉(xiāng)居民6項(xiàng)適宜技術(shù)、藥膳食療知識(shí)、急救必備技能、合理用藥常識(shí)等“健康進(jìn)家庭”活動(dòng)。三是加強(qiáng)中醫(yī)藥適宜技術(shù)培訓(xùn)推廣工作。抽調(diào)我院高年資中醫(yī)專業(yè)人員對(duì)全縣各醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)專業(yè)技術(shù)人員開展中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣培訓(xùn)，進(jìn)一步提高全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室衛(wèi)生技術(shù)人員中醫(yī)藥適宜技術(shù)服務(wù)能力。

（七）多點(diǎn)執(zhí)業(yè)開展情況

為全面推進(jìn)分級(jí)診療制度，有效規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)行為，維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，促進(jìn)“醫(yī)生、患者、資金”下沉，有效解決看病難、看病貴問題，努力形成“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”的新機(jī)制，根據(jù)縣衛(wèi)生局《關(guān)于印發(fā)渭源縣醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)施方案（試行）的通知》（渭衛(wèi)發(fā)?2015?86號(hào)）等關(guān)于分級(jí)診療和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等一系列文件要求，我院制定了渭源縣中醫(yī)院醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)施方案，確定了31名中級(jí)以上職稱和5年以上住院醫(yī)師到慶坪、新寨、秦祁、七圣、五竹、鍬峪等6所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)服務(wù)。

（八）過度醫(yī)療方面

一是嚴(yán)格執(zhí)行二級(jí)以上醫(yī)院之間醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果、醫(yī)學(xué)影像資料互認(rèn)制度，嚴(yán)格遵循大型醫(yī)療器械檢查的適應(yīng)癥，提高檢查陽(yáng)性率。嚴(yán)禁大型醫(yī)療儀器檢查收入與醫(yī)務(wù)人員績(jī)效-6-

工資掛鉤，嚴(yán)禁檢查中開單提成。二是積極開展分級(jí)診療管理，加強(qiáng)處方管理，嚴(yán)格執(zhí)行藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和超常預(yù)警、處方點(diǎn)評(píng)制度，深入開展抗菌素藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)。對(duì)不合理用藥人員予以警告談話、醫(yī)德考評(píng)扣分、通報(bào)批評(píng)、限制處方權(quán)和取消處方權(quán)等處理。三是重點(diǎn)糾正醫(yī)療機(jī)構(gòu)違背醫(yī)學(xué)規(guī)范和倫理準(zhǔn)則，脫離病情實(shí)際小病大治、違規(guī)使用高值醫(yī)用耗材、無限制選擇高新技術(shù)等行為。

三、存在的問題及下一步工作打算

盡管我們?cè)卺t(yī)療質(zhì)量管理方面做了比較扎實(shí)細(xì)致的工作，但與衛(wèi)生主管部門的要求相比還存在許多不足，與廣大人民群眾的期盼相比還存在較大差距。主要表現(xiàn)在以下四個(gè)方面：一是醫(yī)務(wù)人員的學(xué)習(xí)還有待于進(jìn)一步加強(qiáng)，尤其是業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)；二是由于病人多、專業(yè)技術(shù)人員少，給醫(yī)院的人才培養(yǎng)造成一定影響，向外選派進(jìn)修深造人員存在困難；三是個(gè)別醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度有待于進(jìn)一步改善；四是醫(yī)院骨干人才少，斷層現(xiàn)象比較突出，醫(yī)院的發(fā)展后勁不足。

針對(duì)以上存在的問題，我們將進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理，著力改善服務(wù)態(tài)度，加大人才培養(yǎng)力度，進(jìn)一步加強(qiáng)業(yè)務(wù)理論學(xué)習(xí)，不斷提高綜合服務(wù)水平，努力把我院建設(shè)成為一所社會(huì)滿意、群眾信賴的二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院。

第四篇：竹溪縣中醫(yī)院2009醫(yī)療質(zhì)量控制方案

竹溪縣中醫(yī)院

2009年醫(yī)療質(zhì)量控制方案

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全是醫(yī)院永恒的主題。醫(yī)院管理年我們做了大量工作，使我院醫(yī)療質(zhì)量有了明顯提高，為保證我院醫(yī)療環(huán)節(jié)不斷規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提高，現(xiàn)制定本方案。

一、目的

通過科學(xué)的質(zhì)量管理，不斷優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，建立正常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全，減少醫(yī)療差錯(cuò)，杜絕醫(yī)療事故，提高廣大業(yè)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)；促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平的不斷提高。

二、目標(biāo)

通過全院醫(yī)療質(zhì)量控制方案的推行，提高全員質(zhì)量意識(shí)，建立明確的職責(zé)權(quán)限，相互監(jiān)督與制約，相互協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化、制度化，設(shè)施規(guī)范化，提高醫(yī)療質(zhì)量和效率，使我院醫(yī)療質(zhì)量再上新臺(tái)階。

三、健全質(zhì)量管理及考核組織

1、成立院科兩級(jí)考核管理組織和三級(jí)質(zhì)量控制體系。醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，成立院級(jí)醫(yī)療質(zhì)量控制小組，臨床醫(yī)技科室主任、護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控員組成科室質(zhì)量控制小組；由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦等組織負(fù)責(zé)制定全院各相關(guān)專業(yè)的質(zhì)量管理目標(biāo)和考核標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實(shí)際情況制定相關(guān)的工作制度及各級(jí)各類人員職責(zé)，各科結(jié)合本科業(yè)務(wù)工作實(shí)際制訂診療護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范，并督促貫徹執(zhí)行。對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、功能、教學(xué)科研、病案質(zhì)量實(shí)行全面綜合管理。

2、建立三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督考核體系。成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，成員由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦等職能科室主任，對(duì)臨床科室醫(yī)、技、護(hù)監(jiān)督考核，各科質(zhì)控小組對(duì)本科醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行指導(dǎo)考核，形成院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，院質(zhì)量檢查考核小組，科室質(zhì)控組三級(jí)質(zhì)量管理考核體系。

3、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)建立病案管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、醫(yī)療事故預(yù)防及鑒定委員會(huì)，分別負(fù) 責(zé)相關(guān)事務(wù)工作。

四、嚴(yán)格各項(xiàng)規(guī)章制度的貫徹落實(shí)

1、嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，建立準(zhǔn)入制度，對(duì)人員、器械特別是置入性器械、新業(yè)務(wù)、新項(xiàng)目的準(zhǔn)入管理，規(guī)范各類人員執(zhí)業(yè)范圍，嚴(yán)禁跨專業(yè)收治病人。

2、嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理操作規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)療環(huán)節(jié)管理，各科主任、護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控小組要認(rèn)真負(fù)責(zé)，嚴(yán)把醫(yī)療每一個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)。

3、嚴(yán)格各項(xiàng)醫(yī)療、護(hù)理規(guī)章制度的貫徹落實(shí)，重點(diǎn)對(duì)核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督執(zhí)行。

五、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病、疫情登記報(bào)告制度

院感辦堅(jiān)持下科室了解情況，檢查衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)結(jié)果，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療垃圾的收集與銷毀工作，核對(duì)傳遞染病上報(bào)情況，檢查各種感染管理工作，提出整改意見。

六、嚴(yán)抓“三基”“三嚴(yán)”，強(qiáng)化院內(nèi)業(yè)務(wù)培訓(xùn)

定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)，學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)，抓好繼續(xù)教育和人才培養(yǎng)工作，嚴(yán)抓“三基”“三嚴(yán)”強(qiáng)化訓(xùn)練，達(dá)到人人過關(guān)，將“三基”“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。

七、建立健全缺陷管理制度

各個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，科主任和護(hù)士長(zhǎng)分別是科室醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的第一責(zé)任人；建立業(yè)務(wù)人員技術(shù)缺陷檔案。各醫(yī)技科室應(yīng)嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范操作，操作人員是直接責(zé)任人。

八、認(rèn)真做好關(guān)鍵環(huán)節(jié)工作

1、做好重要部位的管理，各科搶救室、治療室、手術(shù)室、急診科、輸血科要經(jīng)常進(jìn)行檢查，并進(jìn)行登記。

2、做好特殊時(shí)間的管理：夜間及非行政班時(shí)間，交接班時(shí)間，節(jié)假日時(shí)間，手術(shù)及搶救病人時(shí)間的督導(dǎo)，工作人員要堅(jiān)守崗位，盡職盡責(zé)。

3、做好關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理，即：向病人告知病情時(shí)，手術(shù)及麻醉前談話時(shí)，變更治療方案（包括變更手術(shù)）同病人溝通時(shí)，病人非正常出院時(shí)，和病人或家屬溝通時(shí)的人選、技巧、談話內(nèi)容，告知方式及病人知情的表達(dá)方式等均應(yīng)認(rèn)真落實(shí)到位。

4、做好特殊人員管理

1）新招聘的學(xué)生或無執(zhí)業(yè)資質(zhì)人員及進(jìn)修、實(shí)習(xí)生管理，應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)帶教，要有培訓(xùn)計(jì)劃和培訓(xùn)記錄，培訓(xùn)對(duì)象要有培訓(xùn)學(xué)習(xí)筆記。

2）無資質(zhì)人員不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)，剛?cè)〉脠?zhí)業(yè)資質(zhì)的人員要加強(qiáng)幫帶和質(zhì)量把關(guān)。

3）對(duì)平時(shí)工作松懈，責(zé)任不強(qiáng)的執(zhí)業(yè)人員應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)督和教育，建立處罰和獎(jiǎng)勵(lì)制度，制定獎(jiǎng)優(yōu)懲劣措施。

4）加強(qiáng)對(duì)特殊病人的管理，加強(qiáng)對(duì)有糾紛苗頭的病人及家屬的溝通和交流。

5）加強(qiáng)對(duì)高危病人、圍手術(shù)期病人及疑難病例醫(yī)療、護(hù)理管理，做到嚴(yán)密觀察，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。

九、抓好醫(yī)療文件資料的書寫

1、各科主任應(yīng)建立科室臺(tái)帳，認(rèn)真組織填寫十二種記錄登記本，制定科室建設(shè)和發(fā)展規(guī)劃，規(guī)范文件的書寫和管理。

2、病歷書寫應(yīng)嚴(yán)格按“規(guī)范”要求進(jìn)行，科室主任、護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控員嚴(yán)格把關(guān)，醫(yī)院質(zhì)控檢查小組每月對(duì)現(xiàn)住院病歷進(jìn)行一次抽查，對(duì)抽查結(jié)果進(jìn)行全院通報(bào)，對(duì)發(fā)現(xiàn)問題提出整改意見，在下一期檢查中督查整改是否落實(shí)。

加強(qiáng)病案終末質(zhì)控力量，出院病歷必須于病人出院一周內(nèi)歸檔，病案室對(duì)全院出院歸檔病歷進(jìn)行終末質(zhì)控，最后把關(guān)，對(duì)檢查結(jié)果匯總，上報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部根據(jù)情況提出改進(jìn)措施。根據(jù)終末質(zhì)量檢查結(jié)果，提出獎(jiǎng)懲辦法，同勞務(wù)掛鉤。

十、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)體系

1、分級(jí)管理及考核

1）各級(jí)質(zhì)控組織定期對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見及措施。

2）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦定期對(duì)質(zhì)量進(jìn)行檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)的執(zhí)行情況，上期檢查整改措施的落實(shí)情況，各級(jí)醫(yī)師職責(zé)的履行情況，上級(jí)醫(yī)師查房及指導(dǎo)情況，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)等。核心制度及各種診療、操作規(guī)范的貫徹落實(shí)情況。

3）業(yè)務(wù)院長(zhǎng)查房，重點(diǎn)解決業(yè)務(wù)開展中的困難，檢查各科醫(yī)療質(zhì) 量和醫(yī)療安全防范措施是否到位，醫(yī)院政令是否貫徹執(zhí)行，全院醫(yī)療業(yè)務(wù)運(yùn)行情況。

4）院長(zhǎng)帶領(lǐng)醫(yī)務(wù)、護(hù)理、人事進(jìn)行節(jié)假日檢查，突擊性查房，檢查各級(jí)人員崗位責(zé)任落實(shí)情況。

5）醫(yī)院質(zhì)控檢查小組定期或不定期組織科室交叉檢查，各臨床科室主任在檢查中相互學(xué)習(xí)，交流管理經(jīng)驗(yàn)，互相促進(jìn)提高。

6）各科質(zhì)控小組堅(jiān)持每月對(duì)科室醫(yī)療文件及診療環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量自查，作好總結(jié)報(bào)告科主任，提出整改意見。

2、各職能部門及臨床、醫(yī)技、藥劑質(zhì)控制小組應(yīng)制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及平價(jià)方法，建立各種質(zhì)量登記，做好收集統(tǒng)計(jì)定期分析評(píng)價(jià)。

3、建立質(zhì)量效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制

1）科室質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，確定改進(jìn)工作重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

2）醫(yī)院質(zhì)控小組定期向各科下發(fā)質(zhì)控管理評(píng)價(jià)表進(jìn)行交叉評(píng)價(jià)，職能部門將檢查結(jié)果及整改意見下發(fā)科室，必要時(shí)在全院科主任、護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上通報(bào)。

3）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦等職能部門將每次檢查結(jié)果及考核情況分析整理后除向科室反饋外，并向主管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

4）院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每年召開2-3次會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論管理中存在的問題及調(diào)整管理計(jì)劃及措施，修訂補(bǔ)充完善考核標(biāo)準(zhǔn)。

十一、建立健全質(zhì)量管理激勵(lì)機(jī)制

建立醫(yī)院質(zhì)量獎(jiǎng)懲制度，獎(jiǎng)優(yōu)懲劣，把質(zhì)量管理及考核結(jié)果與科室、個(gè)人績(jī)效掛鉤，在質(zhì)量管理上與職稱晉升，選拔干部任用結(jié)合，實(shí)行質(zhì)量單項(xiàng)否決。

2009年2月10日 附：

臨床科室質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

一、內(nèi)科系列（適合所有臨床科室的一般質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)）

1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)，各級(jí)各類人員認(rèn)真履行崗位職責(zé)，模范遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，加強(qiáng)對(duì)核心制度13條的落實(shí)和貫徹執(zhí)行，積極完成醫(yī)院下達(dá)的各項(xiàng)任務(wù)。

2、科主任和護(hù)士長(zhǎng)是科室醫(yī)療質(zhì)量和安全責(zé)任人，加強(qiáng)對(duì)科室的管理和全科人員的學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作。

3、住院病歷應(yīng)符合規(guī)范要求:按中醫(yī)及西醫(yī)病歷書寫規(guī)范，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，病歷采集真實(shí)、完整。術(shù)語(yǔ)規(guī)范，嚴(yán)格掌握診斷與鑒別診斷，中醫(yī)診斷應(yīng)符合國(guó)家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，西醫(yī)診斷應(yīng)符合《國(guó)際疾病分類》要求。加強(qiáng)“三基”訓(xùn)練。嚴(yán)格三級(jí)醫(yī)師查房制度，下級(jí)醫(yī)生書寫病歷上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改和簽名。對(duì)住院三天未確診的病歷組織全科討論，一周未確診的病歷組織全院會(huì)診，必要時(shí)組織院外會(huì)診。

4、首次病程記錄應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，應(yīng)包括疾病特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷及分析內(nèi)容和診療計(jì)劃。邏輯推理性應(yīng)強(qiáng)。診療計(jì)劃合理。住院30天以上必須有住院小結(jié)。修改病歷必須有上級(jí)醫(yī)師簽名，疑難危重病例會(huì)診及死亡病例討論應(yīng)有記錄和登記。甲級(jí)病案書寫率≥90%。使用中藥或中成藥必須有辯證分析、證型、治療原則、方藥及煎服法。

5、新入院病人48小時(shí)內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。上級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)有分析指導(dǎo)意見，能體現(xiàn)指導(dǎo)水平。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在查房病程記錄后簽字確認(rèn)。

6、出院各項(xiàng)記錄內(nèi)容完整無缺項(xiàng)，診斷符合率應(yīng)>90%，治愈好轉(zhuǎn)率應(yīng)在90%以上。床位使用率≥80%，院內(nèi)感染≤10%。

7、急診入院的危重病人應(yīng)早診斷、早治療，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)應(yīng)及時(shí)到位。治療方案應(yīng)安全合理，對(duì)治療效果有評(píng)價(jià)、分析記錄。

一、二線醫(yī)師值班運(yùn)行體制可靠，搶救治療記錄完整及時(shí)，談話記錄及時(shí)，內(nèi)容完整，必要時(shí)談話記錄應(yīng)讓患者或家屬簽名。危重病搶救成功率≥80%，醫(yī)療事故為零。

8、各科制定切實(shí)可行的突發(fā)醫(yī)療事件應(yīng)急預(yù)案和搶救工作流程 圖。全科成員應(yīng)熟悉掌握預(yù)案并按其執(zhí)行。

9、科室急救設(shè)備及藥品完好齊備，定期檢查清理及增補(bǔ)，確保隨時(shí)使用。

10、醫(yī)囑書寫按《處方管理辦法》執(zhí)行，治療方案合理安全，病程記錄中應(yīng)有治療用藥觀察內(nèi)容，分析意見。合理應(yīng)用抗生素，按抗生素分級(jí)管理原則使用，力求做到有使用指征。

11、尊重病人知情同意權(quán)和隱私權(quán)，履行告知義務(wù)，記錄及簽字齊全，有創(chuàng)檢查及治療有知情同意書，有患方意見及簽字，要求操作規(guī)范，記錄詳實(shí)。

12、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治法，做好傳染病的隔離治療和上報(bào)工作，要求漏報(bào)率為零。

13、各項(xiàng)檢查合理及時(shí)，病程記錄中對(duì)主要檢查項(xiàng)目的必要性有說明，對(duì)主要檢查項(xiàng)目結(jié)果有分析意見和綜合評(píng)判記錄。

14、嚴(yán)格按醫(yī)保和農(nóng)合等規(guī)定，因病情需要的自費(fèi)藥品和檢查項(xiàng)目應(yīng)告知患者，并知情同意和簽字。

15、科主任臺(tái)帳健全，記錄內(nèi)容完整，科內(nèi)質(zhì)控有方案，有工作記錄，有整改意見，有評(píng)估小結(jié)。

二、手術(shù)科室（在達(dá)到內(nèi)科系列標(biāo)準(zhǔn)外）外科（含普外、骨外、神經(jīng)外科、婦科等）

1、各科主任對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全負(fù)全責(zé)。嚴(yán)格各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)范管理，加強(qiáng)科內(nèi)人員基本功訓(xùn)練。

2、病歷書寫按規(guī)范要求在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，做到內(nèi)容完整、真實(shí)、診斷治療合理，各種知情同意告知書填寫合理，簽字程序完備。

3、嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度。

一、二線值班運(yùn)行體制合理可靠。

4、診斷明確的擇期手術(shù)，在入院72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，病人入院后及時(shí)完善各種術(shù)前相關(guān)檢查，在病情需要的檢查項(xiàng)目上不得出現(xiàn)盲區(qū)，以免出現(xiàn)誤診或漏診。一般手術(shù)病人術(shù)前檢查項(xiàng)應(yīng)有:血、糞、尿、常規(guī)、胸部X線(透視或拍片)、心電圖、“兩對(duì)半”、肝、腎功、血糖、“凝血四項(xiàng)”、輸血前檢查。根據(jù)病情必要時(shí)做超聲學(xué)檢查及心肺、肝腎等進(jìn)一步檢查和CT檢查。

5、嚴(yán)格手術(shù)審批制度，科主任按醫(yī)院下發(fā)的《各級(jí)醫(yī)師手術(shù)等級(jí) 規(guī)定》嚴(yán)格手術(shù)審批。急診情況在積極術(shù)前準(zhǔn)備的同時(shí)，上報(bào)科主任批準(zhǔn)，重大高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，新開展手術(shù)需經(jīng)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)，手術(shù)應(yīng)由科主任或高年資、經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師以上職稱人員主刀。無菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%。

6、對(duì)每例手術(shù)病人必須嚴(yán)格術(shù)前論證，擇期中等以上手術(shù)必須術(shù)前討論，應(yīng)有討論記錄，制定圍手術(shù)期的管理方案，對(duì)入院三天未確診病例組織全科討論，一周未確診，組織全院討論，仍不能確診組織院外會(huì)診。入院診斷和出院診斷符合率≥90%，確保手術(shù)前后診斷符合≥95%。

7、認(rèn)真作好術(shù)前小結(jié)記錄，術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括:病情特點(diǎn)，診斷要點(diǎn)，手術(shù)指征，擬行手術(shù)名稱和手術(shù)方式，術(shù)中注意事項(xiàng)，術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉選擇方式，手術(shù)人員，手術(shù)日期。做到:術(shù)前診斷準(zhǔn)確，診斷過程合理，嚴(yán)格手術(shù)指征，術(shù)式合理，麻醉方式合理，術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)中操作規(guī)范，術(shù)中查對(duì)制度落實(shí)到位，手術(shù)、麻醉、輸血及有風(fēng)險(xiǎn)的治療應(yīng)告知患者，讓患者知情同意并簽字，對(duì)每例手術(shù)每次要做凝血四項(xiàng)檢查，術(shù)中意外和術(shù)后并發(fā)癥處理及時(shí)合理。

8、結(jié)合各科特點(diǎn)，制定應(yīng)對(duì)突發(fā)醫(yī)療事件搶救工作預(yù)案和搶救工作流程圖。

9、搶救設(shè)備完好，藥品齊備，定期清理及增補(bǔ)，專人負(fù)責(zé)，隨時(shí)保證工作需要。

10、換藥室、治療室嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)范，空氣、物品和消毒液及器械監(jiān)測(cè)符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，污染區(qū)與無菌區(qū)應(yīng)界線明顯。

產(chǎn)科:（應(yīng)具內(nèi)科、外科上述標(biāo)準(zhǔn)外）

1、科主任、護(hù)士長(zhǎng)是全科醫(yī)療質(zhì)量和安全的責(zé)任人，帶領(lǐng)全科嚴(yán)格各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)范管理，加強(qiáng)科內(nèi)人員的培養(yǎng)。

2、嚴(yán)格按《二級(jí)醫(yī)院產(chǎn)科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》依法規(guī)范產(chǎn)科服務(wù)，使產(chǎn)科建設(shè)、人員準(zhǔn)入、房屋標(biāo)準(zhǔn)、功能任務(wù)、科室建設(shè)、設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)、必備藥品、診療設(shè)備等達(dá)到達(dá)標(biāo)規(guī)定。

3、業(yè)務(wù)管理上健全20項(xiàng)工作制度、8項(xiàng)工作職責(zé)、6項(xiàng)搶救程序、12項(xiàng)產(chǎn)科登記，規(guī)范產(chǎn)婦及新生兒病歷書寫，嚴(yán)格按規(guī)范記錄各種醫(yī) 療文件。

4、產(chǎn)房管理，嚴(yán)格按產(chǎn)房10條規(guī)范要求工作，包括崗位職責(zé)及產(chǎn)婦、新生兒救治護(hù)理和業(yè)務(wù)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求及院內(nèi)感染控制標(biāo)準(zhǔn)要求等。

5、母嬰同室管理按8條要求，包括母嬰同室設(shè)置條件，實(shí)行產(chǎn)、兒科醫(yī)生雙查房制度，實(shí)行責(zé)任制護(hù)理，新生兒用品一用一消毒，認(rèn)真辦理新生兒交接手續(xù)，病房定期消毒處理及監(jiān)測(cè)，要求記錄資料完整。

6、實(shí)施下列技術(shù)服務(wù)并有診療常規(guī)，要求醫(yī)護(hù)人員必需熟悉診療常規(guī)的運(yùn)用。

1）產(chǎn)科危重病人的監(jiān)護(hù)、處理技術(shù)： ①心、腦、肺復(fù)蘇； ②心力哀竭的搶救；

③急性心率失常的搶救； ④各種休克的搶救； ⑤呼吸衰竭的搶救； ⑥羊水栓塞的搶救； ⑦產(chǎn)科出血的搶救； ⑧子癇的搶救；

⑨水、電解質(zhì)紊亂的早期治療； ⑩DIC的搶救。

2）熟練掌握胎兒疾病診斷和監(jiān)護(hù)技術(shù): ①先天缺陷的產(chǎn)前診斷； ②宮內(nèi)感染的產(chǎn)前診斷；

③胎兒生長(zhǎng)發(fā)育及成熟度監(jiān)測(cè)； ④宮內(nèi)缺氧的監(jiān)測(cè)。

3）熟練掌握和運(yùn)用產(chǎn)程處理技術(shù)： ①各種難產(chǎn)診治技術(shù)； ②產(chǎn)科出血防治技術(shù)； ③軟產(chǎn)道損傷處理技術(shù)。4）孕期保健技術(shù)： ①孕產(chǎn)期保健及產(chǎn)后康復(fù)； ②孕產(chǎn)婦營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)及咨詢技術(shù)；

③高危妊娠監(jiān)測(cè)及處理（MICU）技術(shù)。5）終止妊娠技術(shù)。

6）新生兒疾病篩查技術(shù)。

7）新生兒窒息復(fù)蘇及合并癥的搶救及重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)（NICU)。

7、服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：

1）危重孕產(chǎn)婦搶救成功率＞95%； 2）院內(nèi)子癇發(fā)生率＜0.1%； 3）滯產(chǎn)發(fā)生率為零； 4）產(chǎn)后出血率＜1%； 5）子宮破裂發(fā)生率為零；

6）Ⅲ度會(huì)陰撕裂發(fā)生率為零； 7）會(huì)陰側(cè)切＜４0%；

8）院內(nèi)母乳喂養(yǎng)率＞80%； 9）剖宮產(chǎn)率＜４0%；

10）手術(shù)前后診斷符合率＞90%； 11）入出院診斷符合率＞90%； 12）手術(shù)前后診斷符合率＞95%；

13）無菌切口甲級(jí)愈合診斷符合率＞97%； 14）住院產(chǎn)婦死亡率＜0.02%； 15）新生兒死亡率＜0.5%； 16）圍產(chǎn)兒死亡率＜1%； 17）院內(nèi)感染率＜10%；

18）無菌手術(shù)切口感染率＜0.5%； 19）醫(yī)療事故發(fā)生率為零。

三、麻醉科手術(shù)室質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（應(yīng)具內(nèi)科、外科上述標(biāo)準(zhǔn)外）

1、科主任、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)是質(zhì)量和安全的責(zé)任人，要加強(qiáng)管理，工作一絲不茍，在質(zhì)量和安全上嚴(yán)格把關(guān)。

2、手術(shù)室感染管理：

1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，無菌手術(shù)感染率＜0.5%； 2）有嚴(yán)格的消毒隔離制度并貫徹執(zhí)行；

3）傳染病及特殊感染應(yīng)安排在特定手術(shù)間，做好終末消毒； 4）定期對(duì)手術(shù)室、空氣、醫(yī)務(wù)人員手、物表及無菌物品進(jìn)行監(jiān)測(cè)，要求各種監(jiān)測(cè)達(dá)國(guó)家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)；

5）限制非手術(shù)人員進(jìn)入手術(shù)室，人流、物流合理； 6）手術(shù)室環(huán)境、衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)達(dá)到國(guó)家衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)。

3、手術(shù)室內(nèi)部管理：

1）環(huán)境清潔、整齊、安靜、有序，室內(nèi)布局合理規(guī)范。嚴(yán)格區(qū)分潔凈區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，并有明顯的標(biāo)識(shí)；

2）嚴(yán)格崗位責(zé)任制和查對(duì)制度，做到分工明確，責(zé)任到人； 3）工作人員按規(guī)定著裝，工作態(tài)度認(rèn)真，一絲不茍，操作規(guī)范敏捷，做好手術(shù)配合工作，手術(shù)科室對(duì)手術(shù)室工作的滿意度≥90%；

4）有對(duì)突發(fā)事件的防范措施和處理預(yù)案，并有落實(shí)情況記錄； 5）物品器械管理做到專人負(fù)責(zé)，分類放置，標(biāo)志醒目，定期清點(diǎn)，達(dá)到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求。

6）器械護(hù)士能熟練配合于術(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持器械臺(tái)及手術(shù)區(qū)清潔、整齊、干燥，認(rèn)真做好查對(duì)工作，妥善保管和交送病理標(biāo)本，建立登記簽字手續(xù)，防止丟失。

7）巡回護(hù)士，根據(jù)病情及手術(shù)步驟做好物品準(zhǔn)備，保證及時(shí)供應(yīng)，性能良好，能準(zhǔn)確主動(dòng)的配合手術(shù)及搶救工作，術(shù)后協(xié)助器械護(hù)士做好器械、敷料清點(diǎn)工作，并清潔、整理、補(bǔ)充手術(shù)間的用物。

8）手術(shù)室質(zhì)量應(yīng)符合手術(shù)室管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求。

四、口腔科質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（含耳鼻喉科、眼科）

達(dá)到內(nèi)科、手術(shù)科室一般標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)作好院內(nèi)感染控制管理，通過質(zhì)量管理，實(shí)現(xiàn)口腔科達(dá)標(biāo)。

1、口腔科感染控制方案：

1）建立科室感染管理小組，制定完善的醫(yī)院感染管理制度，建立由科主任、口腔門診護(hù)士組成的感染控制管理小組，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，按照《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》要求，遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，根據(jù)口腔科醫(yī)院感染特點(diǎn)，為有效預(yù)防血源性及非血源性疾病 傳播，制定口腔科感染控制方案和工作制度，嚴(yán)格按國(guó)家衛(wèi)生部口腔科達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)要求，規(guī)范管理和工作。

2）工作人員接診患者時(shí)，必須戴口罩，操作前后洗手，戴手套，必要時(shí)配戴防護(hù)鏡。

3）診療室每日定時(shí)通風(fēng)，保持空氣新鮮和環(huán)境潔凈，每日用紫外線消毒一次，工作臺(tái)用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每周對(duì)診療室進(jìn)行一次徹底清潔消毒，用消毒液擦拭桌面、門窗，然后進(jìn)行空氣消毒，并每月對(duì)空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、消毒液、器械等進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，使其各項(xiàng)指標(biāo)符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

4）進(jìn)入口腔內(nèi)的所有診療器械，必須遵循“一人一用一消毒”或滅菌的原則。

①凡穿破組織或接觸粘膜的器械都能按照消毒—流動(dòng)水沖洗—多酶液浸泡—超聲波清洗—高壓滅菌的程序進(jìn)行滅菌前處理和徹底滅菌，每鍋記錄，每月生物監(jiān)測(cè)1次，詳細(xì)記錄，器械分別包裝、備用、使用前開封，并詳細(xì)記錄患者及使用者姓名。需滅菌的器械與材料：手機(jī)、車針、根管治療器械、拔牙器械、手術(shù)器械、牙周治療器械(刮治器、潔治頭)部分正畸器械及銀汞充填劑、塑料器械、敷料等。器械消毒滅菌應(yīng)按照“去污染—清洗—消毒滅菌”的程序進(jìn)行。

②需消毒的器械與材料：技工材料，牙模、咬合器、固定或活動(dòng)修復(fù)體、正畸用具等。消毒方法:技工材料及各種正畸用具在使用前用流動(dòng)水清洗，再浸泡于2%戊二醛液中30分鐘消毒，在置于病人口腔之前再次進(jìn)行清洗和消毒。

③一次性口腔醫(yī)療用品的處理：一次性口腔器械盒、漱口杯、注射器、口鏡、鑷子、探針、小毛刷、強(qiáng)力吸引器、吸唾器等，用后置入黃色醫(yī)療廢物袋內(nèi)按感染性醫(yī)療廢物處理。廢棄的針頭、手術(shù)刀片等銳器，用后置于防刺穿的銳器盒，一次性固體廢棄物置于的雙層黃色塑料袋內(nèi)按有關(guān)規(guī)定處理。

5）從事口腔診療器械清洗，消毒的工作人員，在操作過程中注意做好個(gè)人防護(hù)工作。

6）使用的消毒劑必須有衛(wèi)生部頒發(fā)的《衛(wèi)生許可批件?，在有效期內(nèi)使用，并嚴(yán)格監(jiān)測(cè)濃度。7）使用的醫(yī)療器械必須有衛(wèi)生部頒發(fā)的《衛(wèi)生許可證批件》和省藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的《醫(yī)療器械注冊(cè)許可證》。

五、急診科工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（含重癥監(jiān)護(hù)病房ICU）適用各科急診入院病人管理，在完成內(nèi)科系統(tǒng)15條一般質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上還要做到：

1、有嚴(yán)格的時(shí)間觀念，急患者所急，工作中熱情、禮貌、主動(dòng)、周到。

2、有嚴(yán)格的崗位職責(zé)和規(guī)章制度，不得以任何理由拒絕或推諉病人的救治，急診危重病人就診5分鐘之內(nèi)救治到位。

3、有健全的搶救組織，分工明確，秩序井然有序，做到人在其位，盡職盡責(zé)。

4、對(duì)常見急診病種，結(jié)合本院特點(diǎn)制定急癥搶救預(yù)案及中西醫(yī)結(jié)合救治預(yù)案，并做到熟練掌握運(yùn)用，熟悉搶救程序。熟練掌握緊急情況下?lián)尵炔∪说母鞣N操作技能。

5、各種搶救工作病歷資料記錄及時(shí)、真實(shí)，內(nèi)容完整。遇到傳染病時(shí)做好消毒隔離和防治上報(bào)工作。科室有應(yīng)對(duì)疫情流行處理預(yù)案。

6、急救藥品齊全，器材保持性能良好，處于備用狀態(tài)，合格率100%，做到“五定”(定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修)。

7、對(duì)需要觀察病情的患者做到“四及時(shí)”，巡回及時(shí)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)，報(bào)告醫(yī)生及時(shí)，搶救處理及時(shí)，基礎(chǔ)護(hù)理按標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行。

8、急診出診做到動(dòng)作迅速，用物齊全，記錄完整。配合搶救及時(shí)、熟練，接交病人資料完整。

9、急診環(huán)境清潔、整齊、安靜、有序，室內(nèi)布局合理，物品陳設(shè)規(guī)范。

10、加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，熟練掌握心腦肺復(fù)蘇，心臟起搏除顫技術(shù)，呼吸機(jī)使用及氣管插管技術(shù)，人工下胃管及導(dǎo)尿技術(shù)及其它內(nèi)科急診搶救操作技術(shù)。

六、醫(yī)技科室質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)技科室基本要求：

1、檢查前詳細(xì)閱讀申請(qǐng)單，查對(duì)驗(yàn)收標(biāo)本，校對(duì)部位；

2、各檢查、檢驗(yàn)登記本、項(xiàng)目填寫齊全、完整、簽名清楚；

3、無菌操作，消毒隔離嚴(yán)密；

4、資料檔案，登記本報(bào)告存根保留完整、備查；

5、各種檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單字跡清楚，描述正確，有提示診斷和建議，簽名；

6、臨檢、免疫、血液?jiǎn)螜z驗(yàn)要結(jié)合實(shí)際，建立切實(shí)可靠的質(zhì)量控制方法；

7、建立手術(shù)病人隨訪登記，超聲診斷準(zhǔn)確率>90%，心電圖診斷準(zhǔn)確率>95%，胃鏡診斷與病理診斷符合率>90%，放射科診斷與手術(shù)診斷符合率≥95%，CR甲片率＞80%，CT甲片率＞90%，廢片＜3%，陽(yáng)性率大于有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

檢驗(yàn)科：

1、科主任是科室質(zhì)量的責(zé)任人，帶領(lǐng)科室全體同志做好質(zhì)量管理工作，豎持抓緊科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高技術(shù)水平，開展新業(yè)務(wù)、新項(xiàng)目，密切配合臨床一線工作。

2、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程和制度。各種制度包括:工作、急診、安全、控感、質(zhì)量管理、試劑管理、繼續(xù)教育及差錯(cuò)事故登記等項(xiàng)，嚴(yán)格制度管理，實(shí)驗(yàn)室使用符合國(guó)家有關(guān)管理規(guī)定的儀器和試劑。

3、科室有操作手冊(cè)，制定的工作手冊(cè)應(yīng)有實(shí)際操作性，內(nèi)容應(yīng)規(guī)范、科學(xué)。對(duì)檢驗(yàn)與臨床不符或檢測(cè)結(jié)果明顯意外異常要做好復(fù)查核準(zhǔn)工作。

4、有差錯(cuò)事故登記，有檢驗(yàn)質(zhì)控管理專職人員及質(zhì)控工作方案，有質(zhì)控工作記錄，總結(jié)評(píng)價(jià)及整改意見。

5、明確急診、平診各種報(bào)告時(shí)限，并按時(shí)完成，滿足臨床診斷需要。

6、經(jīng)常和臨床科室聯(lián)系，征求各科意見，做好改建工作。嚴(yán)格實(shí)行儀器、試劑及新開展項(xiàng)目準(zhǔn)入制度，保證質(zhì)量，定期檢測(cè)儀器，做好核校工作。

7、按時(shí)參加省臨檢中心的室間質(zhì)控，并按醫(yī)院規(guī)定，配合院感辦 做好院內(nèi)科室院感監(jiān)控，嚴(yán)把質(zhì)控關(guān)。

8、報(bào)告單填報(bào)規(guī)范，嚴(yán)禁涂改，嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)驗(yàn)報(bào)告，審核簽發(fā)登記建檔制度。

輸血科：

1、為了臨床患者安全、高效、科學(xué)應(yīng)用血液成分，各臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》及《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。

2、輸血申請(qǐng)必須具有主治醫(yī)師以上職稱或下級(jí)醫(yī)師完成后須由上級(jí)醫(yī)師審核簽字，嚴(yán)把輸血指征，并向患者或家屬告知輸血潛在的風(fēng)險(xiǎn)，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字，申請(qǐng)醫(yī)師必須認(rèn)真完整填寫輸血申請(qǐng)單項(xiàng)目。

3、領(lǐng)取或接收血液、血液成分后，要認(rèn)真檢查核對(duì)驗(yàn)收，外觀檢查合格、血袋密閉良好、標(biāo)簽填寫項(xiàng)目齊全清楚、包裝合格、數(shù)量與取血單相符，即可存入貯血冰箱，并登記。貯血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其他物品，以防止血液污染。

4、采集配血血樣，必須由執(zhí)業(yè)護(hù)士執(zhí)行，實(shí)習(xí)、進(jìn)修護(hù)士不得進(jìn)行。明確病人用血申請(qǐng)，核對(duì)病人信息，規(guī)范采血過程，正確完整的血樣標(biāo)識(shí)，正確進(jìn)行護(hù)理記錄。

5、血樣的送檢必須由醫(yī)護(hù)人員將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送交輸血科，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)并簽字。

6、血型鑒定人員必須具有責(zé)任心強(qiáng)技術(shù)好的專業(yè)人員，對(duì)患者血樣必須進(jìn)行ABO正反定型、Rh(D)定型、抗體篩查試驗(yàn)，并進(jìn)行實(shí)驗(yàn)記錄簽字。

7、交叉配血試驗(yàn)必須按照操作規(guī)程及要求進(jìn)行配血，實(shí)行雙人雙配互相核對(duì)，一人值班時(shí)，操作完畢后自己復(fù)核，填寫配血試驗(yàn)結(jié)果并簽字。

8、取血人員必須為醫(yī)護(hù)人員，同時(shí)與輸血人員共同核對(duì)確認(rèn)申請(qǐng)單、配血單信息及檢查血液質(zhì)量，經(jīng)確認(rèn)無誤后雙方簽字。

9、輸血前必須有兩名醫(yī)護(hù)人員共同核對(duì)受血者資料與血袋資料、配血記錄，確認(rèn)無誤后將血液送到床邊準(zhǔn)備輸血，并再次進(jìn)行床前最終核對(duì)病人信息，準(zhǔn)確無誤后方可輸血。

10、輸血過程應(yīng)先慢后快，密切監(jiān)護(hù)輸血全過程，輸血完畢后，記錄輸血過程并由輸血護(hù)士簽字，有輸血反應(yīng)者，按輸血反應(yīng)流程處理。

11、認(rèn)真做好消毒隔離工作，尤其要注意血液療法的器械消毒，嚴(yán)防與輸血有關(guān)的傳染病發(fā)生和傳播。

12、大力宣傳和推廣使用成分輸血，逐步提高血液成分輸注在臨床中的比例。

13、必須使用有衛(wèi)生行政部門正式批準(zhǔn)文號(hào)，符合質(zhì)量要求的血型試劑、診斷試劑、一次性注射器、輸血器和血袋。

14、臨床輸血有關(guān)資料要記錄需保存10年備查。

醫(yī)學(xué)影像（含功能科、放射科）：

1、科主任是科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人，帶領(lǐng)全科人員努力工作，保證質(zhì)量，堅(jiān)持科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)人才，科主任臺(tái)帳齊全，記錄規(guī)范。

2、科內(nèi)工作制度健全，密切和臨床配合，不推諉病人，接待患者熱情、耐心、細(xì)致、無投訴。

3、實(shí)行24小時(shí)值班制和集體閱片制度(急診例外)。

4、嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，要求甲級(jí)X線片達(dá)90%。

5、認(rèn)真做好核對(duì)制度的落實(shí)，查對(duì)患者、科室，檢查目的、部位等，按照部位報(bào)告規(guī)范、診斷合理，做到不漏診、誤診。

6、嚴(yán)格質(zhì)控，科內(nèi)設(shè)質(zhì)控組織，專人負(fù)責(zé)，有質(zhì)控工作記錄及評(píng)價(jià)總結(jié)，有整改方案，建立差錯(cuò)事故登記。

7、安全生產(chǎn)，規(guī)范操作，建立機(jī)械維護(hù)，檢查與應(yīng)急，保障制度和環(huán)境與防護(hù)達(dá)標(biāo)評(píng)價(jià)。

8、經(jīng)常和臨床科室聯(lián)系，征求意見和建議，不斷改進(jìn)工作。

（一）攝影圖片評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：

A級(jí)：編號(hào)準(zhǔn)確，位置適中，曝光準(zhǔn)確，清晰度、對(duì)比度、增益、控制各項(xiàng)調(diào)節(jié)及沖洗溫度，時(shí)間恰當(dāng)，無偽差，圖像清晰，可制版者。

B級(jí):按甲級(jí)片要求，各項(xiàng)條件尚可，偽差較小，雖有少許污跡，但圖像清晰度能達(dá)到一般診斷要求者。C級(jí):圖像清晰度較差，但尚可提供臨床診斷者。D級(jí):圖像質(zhì)量不能達(dá)到診斷要求者。（若出現(xiàn)D級(jí)圖片，將按規(guī)定扣分。）

（二）圖像質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn): A級(jí):圖像清晰，位置適中，解剖標(biāo)記準(zhǔn)確，圖紙清潔，可以制版。B級(jí):圖像清晰，位置適中，解剖標(biāo)記欠準(zhǔn)確，圖紙清潔，可以采樣制版。

C級(jí):圖像欠清晰，位置欠適中，解剖標(biāo)記欠準(zhǔn)確，圖紙清潔，尚能達(dá)到診斷要求。

D級(jí):圖像欠清晰，位置不適中，解剖標(biāo)記欠準(zhǔn)確，圖紙不清潔，不能做診斷。（若出現(xiàn)D級(jí)片，按規(guī)定扣分。）

（三）放射科攝片質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

A級(jí)：

1、位置正確；

2、對(duì)比度清晰度良好；

3、無污染劃損，可制版；

4、編號(hào)、姓名準(zhǔn)確無誤，日期完整；

5、影片曝光滿意，顯影清晰，充分顯示解剖結(jié)構(gòu)形態(tài)，提供滿意的診斷依據(jù)。

B級(jí)：在A級(jí)片5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中，有一項(xiàng)不符，則定為B級(jí)片。C級(jí)：在A級(jí)片5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中，兩項(xiàng)以上不符，則定為C級(jí)片。D級(jí)：在A級(jí)片5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中，三項(xiàng)以上不符，則定為D級(jí)片。A、B、C級(jí)可作為診斷依據(jù)為合格片。D級(jí)不能作為診斷依據(jù)定為廢片。

七、藥劑科工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、藥劑科主任是科室質(zhì)量管理責(zé)任人，帶領(lǐng)全科做好質(zhì)量管理工作，科室質(zhì)量管理落實(shí)到位，科主任臺(tái)帳齊全，記錄規(guī)范。

2、嚴(yán)格執(zhí)行《藥品管理法》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定?、?處方管理辦法》、《毒麻藥品管理辦法》和《精神類藥品管理辦法?，嚴(yán)格執(zhí)行藥品及醫(yī)療耗材準(zhǔn)入管理。

3、以病人為中心，服務(wù)于臨床，保證臨床用藥需要。開展經(jīng)常性調(diào)查了解工作和臨床始終保持零距離。

4、經(jīng)常監(jiān)督臨床合理用藥情況，評(píng)估和分析藥品不良反應(yīng)，積極向臨床提供藥品信息，接待臨床用藥咨詢。

5、嚴(yán)把臨床用藥質(zhì)量關(guān)，細(xì)心審查臨床用藥是否規(guī)范，堵絕不合理用藥現(xiàn)象。

6、定期對(duì)藥品進(jìn)行全面檢查，保證藥品質(zhì)量。

7、建立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度，及時(shí)登記上報(bào)。

8、建立藥房查對(duì)制度，實(shí)行責(zé)任迫究制，處方合格率≥90%，發(fā)藥差錯(cuò)率為0，發(fā)藥查對(duì)患者姓名、用法、用量，并交待注意事項(xiàng)，配備專人進(jìn)行用藥咨詢。

9、健全科內(nèi)質(zhì)控組織，并經(jīng)常開展工作，工作記錄完整。

10、配合質(zhì)量檢查，檢查處方質(zhì)量，并定期統(tǒng)計(jì)上報(bào)。

八、門診醫(yī)療質(zhì)量考核方案 檢查內(nèi)容:

1、查門診醫(yī)技科室各種記錄，門診病歷、門診登記、傳染病登記的上報(bào)卡，轉(zhuǎn)診登記。

2、查門診接診與處方比率，處方合格率，門診病歷書寫率，門診病人檢驗(yàn)率，各種檢查申請(qǐng)單書寫情況。

3、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦等負(fù)責(zé)人，組成檢查小組，對(duì)照《門診醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行實(shí)地檢查。

針灸科：完成門診一般質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)外

1、健全科內(nèi)切實(shí)可行的工作制度和操作規(guī)范，并實(shí)施執(zhí)行。

2、堅(jiān)持突出中醫(yī)特色，發(fā)揮中醫(yī)治未病、中醫(yī)適宜技術(shù)等特色治療的優(yōu)勢(shì)。

3、堅(jiān)持依法執(zhí)業(yè)，作好感染控制管理工作，嚴(yán)格無菌操作。

4、嚴(yán)格遵守診療操作規(guī)范，作好各種醫(yī)療文件記錄，規(guī)范病歷書寫和門診病歷管理，作好門診工作日志，定期對(duì)病員隨訪并要有記錄。

5、開展特色診療項(xiàng)目5種以上。

6、積極開展新業(yè)務(wù)、新項(xiàng)目，每年申請(qǐng)報(bào)批新業(yè)務(wù)、新技術(shù)2種以上。

第五篇：迎接省級(jí)教育督導(dǎo)檢查接待方案

石板小學(xué)迎接省級(jí)教育督導(dǎo)評(píng)估接待工作方案

（一）一、指導(dǎo)思想

為配合省級(jí)教育督導(dǎo)評(píng)估檢查工作，根據(jù)教育局的要求和我校實(shí)際情況，特制定本方案。

二、組織領(lǐng)導(dǎo)

成立學(xué)校迎接“省級(jí)教育督導(dǎo)評(píng)估檢查”領(lǐng)導(dǎo)小組

組長(zhǎng)：

組員：

三、迎檢路線

參觀校園，學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)班子陪同。

參觀路線：學(xué)校操場(chǎng)——二樓圖書閱覽室、心理咨詢室、多功能室——三樓名人名言走廊——會(huì)議室。

四、具體分工

（一）動(dòng)員布署、組織協(xié)調(diào)：

（二）匯報(bào)材料：

（三）照相攝影：

（四）環(huán)境衛(wèi)生、茶水接待：

（五）各功能室接待人員：

心理咨詢室、隊(duì)室、多功能室：

美術(shù)室：

音樂室：

體育室：

儀器室；各功能室負(fù)責(zé)老師，要確保自己的功能室干凈；使用登記本要記錄詳實(shí)，并把它放在功能室里；都要在功能室候檢。

（六）學(xué)校安全：（七)學(xué)生常規(guī)負(fù)責(zé)：任課老師和班主任負(fù)責(zé)，班主任要加強(qiáng)巡查。

（八）注意事項(xiàng)

1、全體老師要認(rèn)真按照學(xué)校的安排做好接待工作。

2、不得私自離開崗位。

3、請(qǐng)老師們都要微笑接待，多宣傳學(xué)校的特色工作。

石板小學(xué)迎接省級(jí)教育督導(dǎo)評(píng)估接待工作方案

（二）一、指導(dǎo)思想

為配合省級(jí)教育督導(dǎo)評(píng)估檢查工作，根據(jù)教育局的要求和我校實(shí)際情況，特制定本方案。

二、組織領(lǐng)導(dǎo)

成立學(xué)校迎接“省級(jí)教育督導(dǎo)評(píng)估檢查”領(lǐng)導(dǎo)小組

組長(zhǎng)：

組員：

三、迎檢路線

參觀校園，學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)班子陪同。

參觀路線：學(xué)校操場(chǎng)——一樓書香校園文化墻、黑板報(bào)——一樓一、二年級(jí)教室書香班級(jí)建設(shè)——二樓圖書閱覽室、相關(guān)圖片——心理咨詢室、多功能室——三樓名人名言走廊——三、四、五年級(jí)書香班級(jí)建設(shè)——音樂室、美術(shù)室——儀器室——體育室——會(huì)議室（校長(zhǎng)匯報(bào)、教師座談）

參觀時(shí)間：約兩小時(shí)

四、具體分工

（一）動(dòng)員布署、組織協(xié)調(diào)：

（二）匯報(bào)材料：

（三）照相攝影：

（四）環(huán)境衛(wèi)生、茶水接待：

（五）各功能室接待人員：

心理咨詢室、隊(duì)室、多功能室：

美術(shù)室：

音樂室：

體育室：

儀器室；各功能室負(fù)責(zé)老師，要確保自己的功能室干凈；使用登記本要記錄詳實(shí)，并把它放在功能室里；都要在功能室候檢。

（六）學(xué)校安全：（七)學(xué)生常規(guī)負(fù)責(zé)：任課老師和班主任負(fù)責(zé)，班主任要加強(qiáng)巡查。

（八）注意事項(xiàng)

1、全體老師要認(rèn)真按照學(xué)校的安排做好接待工作。

2、不得私自離開崗位。

3、請(qǐng)老師們都要微笑接待，多宣傳學(xué)校的特色工作。