第一篇：護(hù)理持續(xù)質(zhì)量監(jiān)控職責(zé)

護(hù)理持續(xù)質(zhì)量監(jiān)控職責(zé)

組長(zhǎng)：杜敏

副組長(zhǎng)：陳蓓蓓

組員：曾麗娟、陳璇瓊、陳寶玲

1、在護(hù)長(zhǎng)帶領(lǐng)下履行職責(zé)。

2、指控成員在科室起傳班帶動(dòng)作用。

3、堅(jiān)持每周一次檢查，每月一次小結(jié)，制定整改措施，效果評(píng)價(jià)。

4、護(hù)理質(zhì)控組組長(zhǎng)或成員在護(hù)士長(zhǎng)不在情況下發(fā)行護(hù)士長(zhǎng)政權(quán)、監(jiān)督護(hù)理質(zhì)量，嚴(yán)格把關(guān)。

5、結(jié)合臨床實(shí)踐，不斷完善質(zhì)控制度，進(jìn)一步完善護(hù)理質(zhì)量考核內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，如病房管理、護(hù)理安全、基礎(chǔ)護(hù)理、重病護(hù)理、消毒隔離及護(hù)理文件的書寫，每月制定重點(diǎn)監(jiān)測(cè)內(nèi)容并跟蹤存在問題。

6、科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)每月對(duì)所在科室的危重病人護(hù)理、護(hù)理文件書寫、急救物品、病房管理、健康宣教、消毒隔離、護(hù)理制度和崗位職責(zé)落實(shí)執(zhí)行等情況進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和指正環(huán)節(jié)質(zhì)量中存在的問題，及時(shí)反饋當(dāng)事人進(jìn)行指正，認(rèn)真分析、總結(jié)，將修改意見或建議及時(shí)反饋到所在科室護(hù)士長(zhǎng)。

7、加大落實(shí)、督促、檢查力度，注意對(duì)護(hù)士操作流程質(zhì)量的督查。抓好三級(jí)質(zhì)控管理，做到人人參與，層層管理，共同把關(guān)，確保質(zhì)量，充分發(fā)揮護(hù)理質(zhì)控員的工作，全員參與護(hù)理管理，有檢查記錄、分析、評(píng)價(jià)及改進(jìn)措施。

8、完善護(hù)理質(zhì)控管理委員會(huì)制度、職責(zé)，對(duì)護(hù)理存在的疑難問題進(jìn)行討論、分析、提出有效的整改措施。

9、加強(qiáng)對(duì)護(hù)理缺陷、護(hù)理糾紛的管理工作，堅(jiān)持嚴(yán)格督查各工作質(zhì)量環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)安全隱患，及時(shí)采取措施，使護(hù)理差錯(cuò)事故消滅在萌芽狀態(tài)。護(hù)理部對(duì)護(hù)理缺陷差錯(cuò)及時(shí)進(jìn)行討論分析。

10、定期對(duì)科室發(fā)生的護(hù)理差錯(cuò)進(jìn)行討論、分析和鑒定，提出整改意見與防范措施。

第二篇：護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組職責(zé)[范文模版]

護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)各小組職責(zé)

一、病房管理小組職責(zé)

1、負(fù)責(zé)病房室內(nèi)外布局、衛(wèi)生的督促檢查。

2、按照檢查標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)病區(qū)內(nèi)的各室進(jìn)行檢查，六面要清潔，物品擺放有序且合標(biāo)準(zhǔn)要求，檢查結(jié)果要認(rèn)真記錄，并現(xiàn)場(chǎng)反饋被查科室。

3、檢查住院病人的被服使用情況，能否做到按時(shí)或隨時(shí)更換。

4、病區(qū)走廊衛(wèi)生要合要求，各墻面圖版要清潔無塵。病室標(biāo)示醒目、齊全，檢查人員要認(rèn)真查，詳細(xì)記，確保病人有一舒適優(yōu)雅的就醫(yī)環(huán)境。

5、對(duì)檢查中存在的問題應(yīng)提出改進(jìn)意見。

6、按照護(hù)理部要求，完成檢查的督導(dǎo)任務(wù)，并于每次查后二日將結(jié)果書面報(bào)告護(hù)理部。

二、護(hù)理文書小組職責(zé)

1、負(fù)責(zé)對(duì)全院各科室的護(hù)理文書書寫進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。

2、按照標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格檢查在案病歷中的護(hù)理文書書寫情況，如體溫單；一般患者、危重患者的護(hù)理記錄單，測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓記錄與體溫單，測(cè)血壓記錄單是否相符；醫(yī)囑單執(zhí)行情況；各種執(zhí)行單與醫(yī)囑單是否相符等，并做到有檢查、有反饋、有指導(dǎo)。

3、通過環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量控制，每年在護(hù)理記錄中選出10-20份規(guī)范記錄，報(bào)護(hù)理部審核，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)審批后進(jìn)行規(guī)范記錄展評(píng)。

4、負(fù)責(zé)檢查醫(yī)囑核對(duì)制定的落實(shí)情況，做到有檢查、有反饋。

5、對(duì)檢查中存在的問題，要提出改進(jìn)意見。

6、按護(hù)理部要求，每季按時(shí)完成檢查和督導(dǎo)任務(wù)，并于每次查后

二日內(nèi)將結(jié)果書面報(bào)護(hù)理部。

三、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量管理小組職責(zé)

1、負(fù)責(zé)對(duì)病人基礎(chǔ)護(hù)理與分級(jí)護(hù)理的督促檢查。

2、按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格檢查護(hù)理措施的落實(shí)情況，如病人的生活護(hù)理，皮膚護(hù)理等，并做到有檢查、有反饋。

3、檢查負(fù)責(zé)護(hù)士巡視病房的落實(shí)情況，及對(duì)病人病情的了解情況。是否能做到對(duì)癥施護(hù)等。要將檢查到的問題認(rèn)真記錄，及時(shí)反饋。

4、對(duì)檢查中存在的問題，要提出改進(jìn)意見。

5、每季按時(shí)完成護(hù)理部要求的檢查與督導(dǎo)任務(wù)，并于每次檢查后二日內(nèi)將檢查結(jié)果書面報(bào)護(hù)理部。

四、病人安全管理小組職責(zé)

1、督促指導(dǎo)所在科室護(hù)理安全相關(guān)制度執(zhí)行情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在問題并適時(shí)提出修改建議。

2、及時(shí)發(fā)現(xiàn)本科室護(hù)理安全工作過程中的存在問題，安全隱患，并針對(duì)護(hù)理安全的相關(guān)存在問題進(jìn)行原因分析，提出改進(jìn)意見并落實(shí)整改措施。

3、協(xié)調(diào)處理護(hù)理制度建設(shè)方面的有關(guān)工作。

4、定期組織護(hù)理缺陷分析，提出改進(jìn)建議。

5、定期修訂各項(xiàng)護(hù)理應(yīng)急預(yù)案并檢查落實(shí)情況。

五、消毒隔離組職責(zé)

1、負(fù)責(zé)檢查督促各科室的消毒工作，嚴(yán)防院內(nèi)感染的發(fā)生。

2、負(fù)責(zé)檢查各科治療室、換藥室、處置室的合理布局及一次性醫(yī)療物品的用后處置落實(shí)情況，要有檢查、有記錄、有反饋。

3、負(fù)責(zé)檢查各病區(qū)消毒隔離制度的落實(shí)情況，如病室的終末消毒，護(hù)士操作中的個(gè)人防護(hù)、各室的空氣消毒。做到有檢查、有記錄、有反饋。

4、對(duì)檢查中存在的問題應(yīng)提出改進(jìn)意見。

5、按護(hù)理部要求，每季按時(shí)完成檢查和督導(dǎo)任務(wù)，并于查后二日內(nèi)將檢查結(jié)果書面報(bào)護(hù)理部。

六、護(hù)理服務(wù)品質(zhì)管理小組職責(zé)

1、每月對(duì)科室的護(hù)理服務(wù)進(jìn)行總結(jié)分析，有記錄，并針對(duì)存在問題開展相關(guān)活動(dòng)，有優(yōu)質(zhì)服務(wù)培訓(xùn)，活動(dòng)記錄，小組有工作計(jì)劃和工作總結(jié)。

2、有不良醫(yī)療行為登記本，并半年考評(píng)1次，有記錄。

3、有不良事件報(bào)告、糾紛登記報(bào)告工作流程指引，科室有討論、分析記錄及上報(bào)記錄。

4、患者對(duì)護(hù)理的服務(wù)滿意度：病房≥95%，門診≥92%，急診≥90%。

5、在臨床一線全面落實(shí)推廣護(hù)士服務(wù)禮儀規(guī)范。

6、按護(hù)理部要求，每季完成檢查督導(dǎo)任務(wù)，并于每次查后二日內(nèi)將檢查結(jié)果書面匯報(bào)護(hù)理部。

七、危重癥護(hù)理小組職責(zé)

1、組織和參加突發(fā)災(zāi)害，特發(fā)事件，院內(nèi)突發(fā)醫(yī)療等應(yīng)急事件，接受危急領(lǐng)導(dǎo)小組分配的任務(wù)，參與護(hù)理部的協(xié)調(diào)指揮工作，參與搶救方案的制度，做好搶救小結(jié)，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)工作。

2、對(duì)病區(qū)的急救藥品、物品和器材的“五定”管理工作進(jìn)行考核、督查、指導(dǎo)。

3、每季一次組織危重癥小組成員對(duì)病區(qū)危重病人護(hù)理進(jìn)行考核：內(nèi)容包括對(duì)護(hù)士的搶救技能，搶救配合的考核；另一方面考核危重病人的護(hù)理質(zhì)量。制定護(hù)士技能考核標(biāo)準(zhǔn)和危重病人質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

4、開展“專案改善活動(dòng)”，就“病區(qū)急救儀器管理存在的問題”進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃。

5、每季按護(hù)理部要求，完成檢查的督導(dǎo)任務(wù)，并于每次查后二日內(nèi)檢查結(jié)果書面報(bào)告護(hù)理部。

八、靜脈輸液護(hù)理小組職責(zé)

1、負(fù)責(zé)解決全院靜脈穿刺方面遇到的困難。進(jìn)行靜脈輸液治療知識(shí)系統(tǒng)培訓(xùn)和技術(shù)培訓(xùn)，并逐步規(guī)范靜脈輸液操作。

2、負(fù)責(zé)全院的靜脈治療會(huì)診。

3、進(jìn)一步規(guī)范靜脈輸液登記本的登記工作，將臨床工作中出現(xiàn)的輸液反應(yīng)、差錯(cuò)事故、藥物配伍禁忌、針刺傷，經(jīng)驗(yàn)、輸液新進(jìn)展等全面記錄，定期收集總結(jié)，為臨床提供借鑒。

4、收集整理靜脈輸液相關(guān)新知識(shí)、新技術(shù)、掌握最新動(dòng)態(tài)，定期向全院推廣應(yīng)用。

5、建立完善靜脈輸液小組查房制度，每季對(duì)臨床靜脈輸液工作進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)存在問題，提出整改措施，并總結(jié)報(bào)護(hù)理部，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

第三篇：護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

一、根據(jù)醫(yī)院的總體規(guī)劃，結(jié)合本部門的特點(diǎn)及工作重點(diǎn)制定工作計(jì)劃、月計(jì)劃和周工作計(jì)劃。

二、根據(jù)工作計(jì)劃制定具體考核方法。

三、根據(jù)工作計(jì)劃及考核辦法檢查指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，重點(diǎn)檢查實(shí)施及落實(shí)情況。

四、由護(hù)理部及護(hù)士長(zhǎng)共同完成臨床科室護(hù)理工作質(zhì)量檢查。

五、將檢查結(jié)果及時(shí)匯總、反饋給相關(guān)科室人員。

六、針對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)制定整改措施，并將此措施告知全體護(hù)理人員。

七、護(hù)理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)一步質(zhì)量改進(jìn)的參考，并作為護(hù)士長(zhǎng)管理考核重點(diǎn)。

八、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)臨床開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項(xiàng)目做好相關(guān)人員培訓(xùn)并登記記錄，制定相應(yīng)護(hù)理常規(guī)，報(bào)護(hù)理部審批、備案。

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施

一、對(duì)全體護(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)量意識(shí)、護(hù)理缺陷安全教育，樹立愛崗敬業(yè)精神，對(duì)工作具有強(qiáng)烈的事業(yè)心和責(zé)任感。

二、樹立“以人為本，滿意服務(wù)”的服務(wù)理念，用真心、真情為患者服務(wù)。

三、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，不斷更新專業(yè)知識(shí)，熟練掌握高新儀器的使用，努力提高專業(yè)技術(shù)水平。

四、進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作均需要履行告知程序，對(duì)新技術(shù)。新業(yè)務(wù)、自費(fèi)項(xiàng)目、創(chuàng)傷性操作等需要履行簽字手續(xù)。

五、工作時(shí)間嚴(yán)格遵守勞動(dòng)紀(jì)律，堅(jiān)守崗位，不隨意脫崗。

六、維護(hù)全局，搞好醫(yī)護(hù)配合，加強(qiáng)護(hù)患溝通。

七、按護(hù)理級(jí)別要求巡視患者，認(rèn)真觀察患者病情變化，按要求規(guī)范書寫護(hù)理記錄及一般患者護(hù)理記錄。搶救病人結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。

八、進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作時(shí)，要嚴(yán)格按操作規(guī)程，必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度。

九、進(jìn)行無菌技術(shù)操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范。

十、注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應(yīng)。

十一、病房各類藥品放置有序，加強(qiáng)安全管理，確?；颊哂盟幇踩?。

十二、如出現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)或護(hù)理投訴按規(guī)定及時(shí)上報(bào)科室領(lǐng)導(dǎo)及護(hù)理部，不得隱瞞，并保存好病歷。

十三、護(hù)理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態(tài)，護(hù)理人員要熟悉放置位置，熟練掌握各種儀器的使用方法。

十四、按規(guī)定認(rèn)真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、手術(shù)、特殊檢查及突然發(fā)生病情變化等患者要床頭交接班。

十五、按有關(guān)規(guī)定使用一次性醫(yī)療物品，并定期檢查，防止過期、包裝破損、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。

十六、按規(guī)定處理醫(yī)用垃圾，防止再次污染交叉感染，給患者帶來傷害。

十七、住院期間要保證患者安全，防止各種意外發(fā)生。

十八、對(duì)?？崎_展的新項(xiàng)目及新技術(shù)應(yīng)及時(shí)制定護(hù)理常規(guī)，以使護(hù)理人員 能夠遵照?qǐng)?zhí)行。

各項(xiàng)護(hù)理操作前告知制度

一、遵醫(yī)囑落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理操作前，向患者講解該項(xiàng)操作的目的、必要性。

二、操作前患者了解該項(xiàng)操作項(xiàng)目程序及由此帶來的不適，取得患者的配合。

三、嚴(yán)格遵照各項(xiàng)操作規(guī)程，操作中注意語言、行為文明規(guī)范。

四、將操作程序詳細(xì)告知患者，避免不必要的誤會(huì)。

五、操作中不得訓(xùn)斥、命令患者，做好耐心、細(xì)心、誠(chéng)心的對(duì)待患者，護(hù)士應(yīng)熟練掌握各項(xiàng)操作技能，盡可能減輕由操作帶來的不適及痛苦。

六、無論何種原因?qū)е虏僮魇r(shí)，應(yīng)禮貌性道歉，取得患者諒解。

重要護(hù)理操作告知制度

一、對(duì)高難度、風(fēng)險(xiǎn)性有創(chuàng)操作，實(shí)施前必須提前告知。

二、操作前向患者告知該項(xiàng)操作的目的、必要性和操作方法以及由此帶來的不適或意外，取得患者配合。

三、必要時(shí)由患者家屬簽字。

四、操作中關(guān)鍵環(huán)節(jié)仍要隨時(shí)解釋，盡量減輕患者痛苦。

五、無論何種原因?qū)е虏僮魇r(shí)，應(yīng)禮貌性道歉，取得患者諒解。

手術(shù)部位確認(rèn)標(biāo)識(shí)制度與規(guī)范

一、術(shù)前一日，責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行查對(duì)（包括床號(hào)、姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位）。

二、經(jīng)查對(duì)確認(rèn)無誤后，對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，并以無菌巾包裹，繃帶固定。

三、在患者手腕上帶上腕帶，標(biāo)明床號(hào)、姓名、手術(shù)名稱、雙側(cè)手術(shù)部位注明左右。

四、夜班護(hù)士認(rèn)真檢查手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備情況，核對(duì)患者腕帶標(biāo)識(shí)是否與醫(yī)囑相符。

五、患者到手術(shù)室琴，值班護(hù)士再次核對(duì)手術(shù)患者床號(hào)、姓名、手術(shù)名稱、手術(shù)部位，再次 檢查皮膚準(zhǔn)備情況。

六、手術(shù)病人確認(rèn)程序：1.接病人時(shí)，當(dāng)班護(hù)士和手術(shù)室人員共同核對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、疾病診斷、手術(shù)名稱，確認(rèn)無誤后雙方簽字，將患者送到手術(shù)室。

2、由手術(shù)室巡回護(hù)士核對(duì)簽字。

3、麻醉師與病人溝通確認(rèn)后并簽字。

4、手術(shù)醫(yī)生手術(shù)前再次核對(duì)病人的姓名、性別、年齡、手術(shù)部位（尤其是左右側(cè)），確認(rèn)無誤后簽字。

使用監(jiān)護(hù)儀管理辦法

一、所有護(hù)理人員均應(yīng)具備識(shí)別主要報(bào)警信息的基本知識(shí)與技能。

二、報(bào)警系統(tǒng)供應(yīng)商每年檢修校正一次，每3個(gè)月設(shè)備科工程師進(jìn)行檢修一次。

三、監(jiān)護(hù)儀報(bào)警音量根據(jù)科室具體情況設(shè)置，使護(hù)理人員能夠聽到但又不影響其他病人。

四、報(bào)警音出現(xiàn)5秒內(nèi)護(hù)理人員必須進(jìn)行處理，先按“靜音”鍵，使其靜音，通知醫(yī)師進(jìn)行處理。如果病情需要重新調(diào)整報(bào)警界限，根據(jù)情況做相應(yīng)處理。

五、交接班時(shí)，要查看上一班的主要報(bào)警信息，并注意觀察該項(xiàng)體征變化情況。

六、檢查指端擠壓情況，每4小時(shí)將指端Sao2傳感器更換到對(duì)側(cè)。

標(biāo)本采集核對(duì)制度

一、護(hù)士應(yīng)掌握各種標(biāo)本的正確留取方法。

二、采集標(biāo)本嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行。

三、標(biāo)本采集前認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，醫(yī)囑和檢驗(yàn)單逐項(xiàng)核對(duì)無誤后，方可執(zhí)行。

四、標(biāo)本采集時(shí)，要攜帶檢驗(yàn)單再次核對(duì)確認(rèn)病人（必要時(shí)病人參與確認(rèn))。

五、輸血、配血抽取標(biāo)本時(shí)，必須兩人核對(duì)后抽取并簽名。

皮膚壓傷登記報(bào)告制度

一、發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)皮膚壓傷，無論是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶來的，均要及時(shí)登記上報(bào)。

二、24小時(shí)內(nèi)通知護(hù)理部，由質(zhì)控人員到科室核查，當(dāng)日護(hù)士交班報(bào)告要有記錄。

三、填寫皮膚壓傷觀察表

1、在“壓傷來源中注明發(fā)生科室。

2、在“轉(zhuǎn)歸”中填寫出院、轉(zhuǎn)科、或死亡情況，如果轉(zhuǎn)科要填寫科室名稱；在“預(yù)后”欄中，認(rèn)真填寫皮膚狀況。

3、根據(jù)皮膚壓傷危險(xiǎn)性評(píng)分表現(xiàn)及分期，按要求填寫。

四、積極采取處理措施，密切觀察皮膚變化并及時(shí)準(zhǔn)確記錄。

五、患者轉(zhuǎn)科時(shí)，將觀察表隨病歷一起交至所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。

六、患者出院或死亡后，將此表及時(shí)上交護(hù)理部。

皮膚壓傷評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

一、褥瘡分期

Ⅰ期：受壓處皮膚發(fā)紅。

Ⅱ期：受壓的皮膚變成紫紅色，并有水泡形成，發(fā)紅范圍擴(kuò)大。Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮層外露。

Ⅳ期：傷口產(chǎn)生潰瘍，并深及皮下組織、肌肉、骨骼及其他組織，壞死組織成黑色。

二、院內(nèi)不可避免皮膚壓傷

嚴(yán)重低蛋白癥、全身高度水腫、癌癥晚期惡病質(zhì)等患者，入院時(shí)未發(fā)生褥瘡，但有發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)，護(hù)士長(zhǎng)要及時(shí)上報(bào)護(hù)理部及質(zhì)控組確認(rèn)。通過采取優(yōu)先預(yù)防措施未發(fā)生皮膚壓力傷，根據(jù)護(hù)理時(shí)間給予加分。

三、院內(nèi)皮膚壓傷

入院后病人出現(xiàn)皮膚問題未及時(shí)向質(zhì)控組報(bào)告，未采取積極有效的護(hù)理措施，被指控組發(fā)現(xiàn)，視情節(jié)給予減分。

護(hù)理投訴管理制度

一、凡在護(hù)理工作中因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量及自身原因或技術(shù)因素而發(fā)生的護(hù)理缺陷，引起患者或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護(hù)理部或其他部門的意見，均為護(hù)理投訴。

二、護(hù)理部認(rèn)真傾聽投訴者意見，耐心做好安撫工作并做好記錄。

三、護(hù)理部設(shè)有《護(hù)理投訴登記本》，記錄投訴事件的原因分析和處理經(jīng)過、整改措施等。

四、護(hù)理部接到投訴后，及時(shí)反饋給護(hù)士長(zhǎng)，督促有關(guān)科室認(rèn)真核對(duì)事情經(jīng)過，分析事發(fā)原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，接受教訓(xùn)，并提出整改措施。

五、根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程度，給予當(dāng)事人相應(yīng)的處理。

1、給予當(dāng)事人做書面檢查，在科內(nèi)備案。

2、當(dāng)事人認(rèn)真做書面檢查，取得諒解。

3、向患者及家屬賠禮道歉，取得諒解。

4、根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。

六、因護(hù)士違反操作規(guī)程給患者造成損失或痛苦，按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定處理。

七、護(hù)理部定期總結(jié)分析護(hù)理投訴并在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上公布，將有無投訴作為評(píng)選優(yōu)秀科室的重要依據(jù)。

危重病人報(bào)告制度

一、各科室對(duì)危重病人進(jìn)行搶救治療，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)向護(hù)理部報(bào)告，以便護(hù)理部掌握情況并協(xié)助各方面工作，使病人得到最佳的護(hù)理。

二、需要報(bào)告的危重病人包括：

1、需要特殊護(hù)理的病人。

2、住院期間病情突然發(fā)生變化需搶救的病人。

3、病人因病情危重急診入院需進(jìn)行搶救的病人。

三、報(bào)告程序及時(shí)間：

1、病房有危重病人時(shí)，當(dāng)日由責(zé)任護(hù)士或主班護(hù)士報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)。

2、護(hù)士長(zhǎng)接到報(bào)告后，當(dāng)日查看病人并填寫“危重病人上報(bào)等級(jí)表”然后立即報(bào)告護(hù)理部。

3、護(hù)理部接到報(bào)告當(dāng)日由專職人員到病房查看病人，檢查記錄指導(dǎo)協(xié)調(diào)護(hù)理工作。

危重病人護(hù)理質(zhì)量管理制度

一、對(duì)于特殊護(hù)理或一級(jí)護(hù)理的病人，護(hù)理工作要責(zé)任到人。

二、及時(shí)、清晰、準(zhǔn)確地做好每位危重病人的護(hù)理記錄并有責(zé)任護(hù)士簽名。

三、隨時(shí)床旁巡視，觀察患者病情。發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并給予相應(yīng)處理。

四、危重、躁動(dòng)患者的病床應(yīng)用床檔防護(hù)。

五、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和搶救工作，采取積極有效的防范措施，防止差錯(cuò)事故的發(fā)生。

六、保持患者全身清潔無異味，無血、痰、便、膠布痕跡，保證患者臥位舒適。

七、保證患者床單位整潔，及時(shí)為患者更換被服。

八、掌握患者的病情和治療護(hù)理方案，包括患者的姓名、年齡、診斷、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)名稱、治療用藥、飲食、護(hù)理要點(diǎn)、重要的化驗(yàn)值、心理狀況等。

九、保證各種管道通暢并妥善固定，避免墜床、外傷、燙傷等情況發(fā)生，嚴(yán)格執(zhí)行病人意外登記、上報(bào)、記錄制度。

十、采取相應(yīng)的措施，保證患者的醫(yī)療護(hù)理安全，避免墜床、外傷、燙傷等情況發(fā)生，嚴(yán)格執(zhí)行病人登記、上報(bào)、記錄制度。

十一、熟悉掌握急救儀器的使用并了解其使用目的及報(bào)警的排除，儀器報(bào)警時(shí)能及時(shí)判斷處理。

十二、患者發(fā)生緊急情況時(shí)，護(hù)士應(yīng)沉著、熟練的應(yīng)用緊急狀況下的應(yīng)急預(yù)案。

十三、做各種操作前后要注意洗手，患者使用的儀器及物品要專人專用，采取有效的消毒隔離措施，預(yù)防醫(yī)源性感染。

糾紛病歷管理制度

一、當(dāng)出現(xiàn)糾紛和醫(yī)療爭(zhēng)議，患者及家屬要求封存病歷時(shí)，病房要保管好病歷，以免丟失。

二、完善護(hù)理記錄，要求護(hù)理記錄完整、準(zhǔn)確、及時(shí)；護(hù)理記錄內(nèi)容全面與醫(yī)療記錄一致，如患者死亡時(shí)間、病情變化時(shí)間、疾病診斷等。

三、檢查體溫單、醫(yī)囑單記錄是否完善，包括醫(yī)生的口頭遺囑是否及時(shí)記錄。

四、可復(fù)印病歷資料：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢查報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病歷報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。

五、備齊所有有關(guān)患者的病歷資料。

六、迅速與科領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科（晚間及節(jié)假日與院總值班）聯(lián)系。

七、病歷封存后，由醫(yī)務(wù)科指定專人保管。

輸血查對(duì)制度

一、檢查采血日期，血液中有無凝血塊或溶血及血袋有無破裂。

二、查對(duì)輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、血型及血量是否相符合，交叉配血報(bào)告，有無凝血。

三、輸血前需兩人核對(duì)患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血袋號(hào)、血型及交叉實(shí)驗(yàn)結(jié)果、血制品種類和劑量，無誤后方可輸入。輸血時(shí)需注意觀察，保證安全。

四、輸血后再次查對(duì)以上內(nèi)容。

五、血袋保留24小時(shí)，以備必要時(shí)送檢。

難免褥瘡登記匯報(bào)制度

難免褥瘡定義：以強(qiáng)迫體位，如：重要臟器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、癱瘓、高位截癱、骨盆骨折、生命體征不穩(wěn)定等病情需要嚴(yán)格限制翻身基本條件，并存高齡（大于等于70歲）、白蛋白小于30g/L、極度消瘦、高度水腫、大小便失禁等五項(xiàng)中的一項(xiàng)或幾項(xiàng)可申報(bào)難免褥瘡。

一、凡發(fā)生難免褥瘡，無論是院內(nèi)還是院外帶來的，均要登記并上報(bào)護(hù)理部。

二、24小時(shí)內(nèi)通知護(hù)理部，由質(zhì)控人員到科室核查。

三、填寫難免褥瘡觀察表，在“轉(zhuǎn)歸”欄中，要填寫出院、轉(zhuǎn)科或死亡情況，如果轉(zhuǎn)科要填寫科名。在“預(yù)后欄”中，要填寫清楚皮膚情況。

四、積極采取措施，密切觀察皮膚變化，并及時(shí)、準(zhǔn)確記錄。

五、當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時(shí)，請(qǐng)將觀察表轉(zhuǎn)交所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。

六、當(dāng)患者出院或死亡后，將此表及時(shí)交回護(hù)理部備案。

七、如隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室月質(zhì)控成績(jī)掛鉤，按院內(nèi)發(fā)生褥瘡處理。

八、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)于褥瘡發(fā)生后實(shí)地查看病人，檢查責(zé)任護(hù)士褥瘡監(jiān)控措施是否落實(shí)，護(hù)理記錄記載是否客觀，監(jiān)控措施是否得當(dāng)，并給予相關(guān)指導(dǎo)。

保護(hù)性醫(yī)療制度和保護(hù)患者隱私制度

患者具有隱私權(quán)，隱私權(quán)必須得到保護(hù)。保護(hù)患者隱私是臨床理論學(xué)尊重原則、有利原則和不傷害原則的體現(xiàn)和要求。由于，醫(yī)護(hù)人員在疾病診療活動(dòng)中所處的地位特殊，會(huì)主動(dòng)或被動(dòng)地了解患者的病史、癥狀、體征、及個(gè)人的習(xí)慣、嗜好等隱私秘密。因此，醫(yī)護(hù)人員在職業(yè)活動(dòng)中，有關(guān)心、愛護(hù)、尊重患者的醫(yī)務(wù)和保護(hù)患者隱私的醫(yī)務(wù)。

一、醫(yī)護(hù)人員在實(shí)實(shí)施診療過程中凡是涉及到患者的言語，可能對(duì)患者造成傷害，必須要執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療，以免在患者面前談?wù)?，以及在無關(guān)人員面前提及，造成不必要的傷害。

二、醫(yī)護(hù)人員在查房時(shí)，可能對(duì)患者造成傷害的病情分析必須在病室外進(jìn)行。

三、患者的隱私在診療過程中僅向醫(yī)務(wù)人員公開，是不愿讓他人知道的個(gè)人私有領(lǐng)域，醫(yī)護(hù)人員有義務(wù)為其保守秘密，維護(hù)患者的各種利益，嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，不得以任何方式泄露患者隱私。

四、醫(yī)護(hù)人員在為異性患者進(jìn)行診療、護(hù)理過程中，必須有兩人以上人員在場(chǎng)，并注意加強(qiáng)對(duì)患者的保護(hù)。

五、對(duì)于可造成患者精神傷害的疾病、生理上的缺陷、有損個(gè)人名譽(yù)的疾病等，要履行告知義務(wù)。在不違背保護(hù)性醫(yī)療制度的前提下，要注意尊重患者，不得歧視患者，在向患者和家屬告知病情時(shí)，使用規(guī)范語言，特別要講究語言藝術(shù)和效果。

第四篇：2016護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

2016年中醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

護(hù)理質(zhì)量管理是護(hù)理管理的核心，護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響疾病的治療效果，甚至關(guān)系到病人的生命安危，并影響醫(yī)院的總體醫(yī)療質(zhì)量。為了加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理管理，規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為，提高護(hù)理質(zhì)量，為患者提供優(yōu)護(hù)理服務(wù)，保障病人安全，提高患者滿意度，順利通過中醫(yī)二甲綜合醫(yī)院復(fù)評(píng)審，特制訂本方案。

護(hù)理質(zhì)量管理的原則：以病人為中心，護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

護(hù)理質(zhì)量管理的目的：通過護(hù)理質(zhì)量管理使護(hù)理人員在業(yè)務(wù)行為、思想職業(yè)道德等方面都符合職業(yè)規(guī)范和滿足患者需要，使護(hù)理工作能夠以最短的時(shí)間、最好的技術(shù)、最低的成本，產(chǎn)生最優(yōu)化的治療護(hù)理效果，保證患者安全，最終實(shí)現(xiàn)為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的目的。

護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)

1、護(hù)理技術(shù)（中、西醫(yī)）操作合格率≥90%

2、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥95%

3、特級(jí)、一級(jí)護(hù)理合格率≥95%

4、護(hù)理文書合格率≥95%

5、急救物品完好率100%

6、住院患者滿意度≥95%

7、護(hù)理三基考試合格率≥90%

8、健康教育覆蓋率≥100%

9、每科室開展中醫(yī)護(hù)理項(xiàng)目≥4項(xiàng)

10、全院執(zhí)行中醫(yī)護(hù)理方案20種

11、常規(guī)器械消毒滅菌率100%

12、院內(nèi)壓瘡發(fā)生率0

13、感控病例漏報(bào)率0%

護(hù)理質(zhì)量管理的組織結(jié)構(gòu)：護(hù)理部－質(zhì)控小組－病區(qū)質(zhì)控組成的三級(jí)質(zhì)量管理體系。

臨床科室護(hù)理工作質(zhì)量檢查:護(hù)理部及質(zhì)控小組按質(zhì)控計(jì)劃完成 護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

一、建立護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)

二、建立護(hù)是質(zhì)量管理組織構(gòu)架及職責(zé)任務(wù)分解落實(shí)。

三、完善護(hù)理各項(xiàng)規(guī)章制度、設(shè)立護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，修定各類質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

四、計(jì)劃下發(fā)前組織護(hù)理管理者對(duì)方案及計(jì)劃進(jìn)行解讀及任務(wù)分解。

五、護(hù)理各級(jí)質(zhì)量控制組織認(rèn)真履行職責(zé)，按計(jì)劃定期進(jìn)行質(zhì)量檢查，并用數(shù)據(jù)來進(jìn)行分析匯總。

1、護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行目標(biāo)管理，量化指標(biāo)，修定護(hù)士長(zhǎng)績(jī)效考核方案，進(jìn)行績(jī)效管理。

2、落實(shí)護(hù)士長(zhǎng)目標(biāo)管理的各項(xiàng)目標(biāo)的量化數(shù)據(jù)的收集、分析，用事實(shí)和數(shù)據(jù)體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量。

六、加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)部門管理，定期進(jìn)行專項(xiàng)檢查，不斷完善和改進(jìn)。

1、落實(shí)入院患者壓瘡、跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，積極采取預(yù)防措施，降低院內(nèi)壓瘡的發(fā)生率，降低患者發(fā)生跌倒、墜床等意外事件的發(fā)生。

2、護(hù)理部定期護(hù)理查房，落實(shí)中醫(yī)護(hù)理方案實(shí)施及各類培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)。

3、加強(qiáng)重點(diǎn)部門感控管理。

七、質(zhì)量控制小組在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將檢查結(jié)果匯總，并上報(bào)護(hù)理部，反饋各科室。

八、護(hù)理部每季度召開護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)，不定期下病區(qū)檢查。

九、鼓勵(lì)不良事件的主動(dòng)上報(bào)，作為護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)

十、提升護(hù)理夜查房質(zhì)量，注重問題解決與幫助，糾錯(cuò)與指導(dǎo)為主導(dǎo)向。工作思路與工作職責(zé)

一、護(hù)理部

1、負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量控制管理。

2、制定全院護(hù)理管理目標(biāo)，制定、完善各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

3、制定并完成年、季、月、周質(zhì)控計(jì)劃。

4、定期檢查、考核，對(duì)護(hù)理管理目標(biāo)級(jí)各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤并進(jìn)行評(píng)價(jià)，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

5、匯總檢查結(jié)果，并向相關(guān)科室反饋考核結(jié)果。

6、進(jìn)行根本原因分析，與臨床科室共同提出改進(jìn)措施。

7、定期組織相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行有關(guān)內(nèi)容講課。

8、全院各護(hù)理單元每月至少有重點(diǎn)內(nèi)容檢查一次；每季度全面檢查一次。

二、質(zhì)控小組

1、負(fù)責(zé)本組質(zhì)控及指標(biāo)的護(hù)理質(zhì)量控制。

2、完成年、月質(zhì)控計(jì)劃，定期檢查、考核。

3、每月有計(jì)劃地重點(diǎn)檢查2－3項(xiàng)內(nèi)容，每季度至少全面檢查一次（檢查內(nèi)容同護(hù)理部質(zhì)控組綜合檢查內(nèi)容）。

4、及時(shí)匯總檢查結(jié)果，上報(bào)護(hù)理部并及時(shí)反饋給相關(guān)科室，共同制定改進(jìn)措施，并檢查落實(shí)情況；記錄在科護(hù)士長(zhǎng)工作手冊(cè)上

5、每季度參加護(hù)理部質(zhì)控會(huì)，進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量的綜合分析，并提出改進(jìn)意見。

三、科內(nèi)質(zhì)控

1、制定病區(qū)質(zhì)控計(jì)劃及月、周工作重點(diǎn)，并按計(jì)劃完成。每月有計(jì)劃地對(duì)全病區(qū)的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查。

2、質(zhì)控重點(diǎn)圍繞完成護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，與護(hù)理部質(zhì)控計(jì)劃協(xié)同。

3、定期匯總檢查結(jié)果，結(jié)合護(hù)理部質(zhì)控與質(zhì)控小組反饋結(jié)果提出改進(jìn)措施并落實(shí)?？苾?nèi)存在問題及時(shí)反饋，提出改進(jìn)措施。

4、主要采取隨時(shí)檢查，隨時(shí)記錄的檢查方法與每周重點(diǎn)相結(jié)合

5、每周匯總自查結(jié)果，在護(hù)士晨會(huì)反饋，及時(shí)改進(jìn)。

6、對(duì)臨床開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項(xiàng)目做好相關(guān)人員培訓(xùn)并登記記錄，制定相應(yīng)護(hù)理常規(guī)，報(bào)護(hù)理部審批、備案。

護(hù)理質(zhì)量檢查內(nèi)容：

綜合檢查、考核內(nèi)容：病房管理、安全管理、危重（一級(jí)護(hù)理）患者護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理操作及急救操作、消毒隔離、急救物品管理、各種藥品管理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、患者健康教育、患者滿意度調(diào)查、各種護(hù)理文書檢查；手術(shù)室、供應(yīng)室、急診室、血液透析室、門診各診室的質(zhì)量控制；護(hù)理人員勞動(dòng)紀(jì)律及規(guī)范服務(wù)等。

重點(diǎn)檢查內(nèi)容：針對(duì)上一輪檢查中存在比較普遍的問題及護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)檢查發(fā)現(xiàn)的問題重點(diǎn)檢查；重點(diǎn)部門重點(diǎn)檢查。

滿意度調(diào)查：根據(jù)不同科室制定滿意度調(diào)查表，全院每季度進(jìn)行一次滿意度調(diào)查，出院病人滿意度調(diào)查納入回訪內(nèi)容。

夜間護(hù)理質(zhì)量：每周安排兩名護(hù)士長(zhǎng)值班，檢查夜間護(hù)理質(zhì)量。

護(hù)理部 2015.11.30

第五篇：護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

一、根據(jù)醫(yī)院的總體規(guī)劃，結(jié)合本部門的特點(diǎn)及工作重點(diǎn)制工作計(jì)劃、月

工作計(jì)劃及周工作計(jì)劃。

二、根據(jù)工作計(jì)劃制定具體考核辦法。

三、按工作計(jì)劃及考核辦法檢查指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，重點(diǎn)檢查實(shí)施及落實(shí)情況。

四、由護(hù)理部及護(hù)士長(zhǎng)共同完成臨床科室護(hù)理工作質(zhì)量檢查。

五、將檢查結(jié)果及時(shí)匯總、反饋給相關(guān)科室及人員。

六、針對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)制定整改措施，并將此措施告之全體護(hù)理人員。

七、護(hù)理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)一步質(zhì)量改進(jìn)的參考，并作為護(hù)士長(zhǎng)管

理考核重點(diǎn)。

八、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)臨床開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項(xiàng)目做好相關(guān)人員培訓(xùn)并登記記錄，制定相應(yīng)護(hù)理常規(guī)，報(bào)護(hù)理部審批、備案。

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施

一、對(duì)全體護(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)量意識(shí)、護(hù)理缺陷安全教育，樹立愛崗敬業(yè)精神，對(duì)工作具有強(qiáng)烈的事業(yè)心和責(zé)任感。

二、樹立“以人為本，滿意服務(wù)”的服務(wù)理念，用真心、真情為患者服務(wù)。

三、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，不斷更新專業(yè)知識(shí)，熟練掌握高新儀

器的使用，努力提高專業(yè)技術(shù)水平。

四、進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作均需履行告知程序，對(duì)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、自費(fèi)項(xiàng)目、創(chuàng)

傷性操作等需履行簽字手續(xù)。

五、工作時(shí)間嚴(yán)格遵守勞動(dòng)紀(jì)律，堅(jiān)守崗位，不隨意脫崗。

六、維護(hù)全局，搞好醫(yī)護(hù)配合，加強(qiáng)護(hù)患溝通。

七、按護(hù)理級(jí)別要求巡視患者，認(rèn)真觀察患者病情變化，按要求規(guī)范書寫護(hù)理記錄及一般患者護(hù)理記錄。搶救病人結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。

八、進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作時(shí)，要嚴(yán)格按操作規(guī)程，必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度。

九、進(jìn)行無菌技術(shù)操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范。

十、注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應(yīng)。

十一、病房各類藥品放置有序，加強(qiáng)安全管理，確?；颊哂盟幇踩?。

十二、如出現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)或護(hù)理投訴按規(guī)定及時(shí)上報(bào)科室領(lǐng)導(dǎo)及護(hù)理部，不得隱

瞞，并保存好病歷。

十三、護(hù)理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態(tài)，護(hù)理人員要熟悉放置位置，熟練掌握各種儀器的使用方法。

十四、按規(guī)定認(rèn)真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、手術(shù)、特殊檢查及突然發(fā)生病情變化等患者要床頭交接班。

十五、按有關(guān)規(guī)定使用一次性醫(yī)療物品，并定期檢查，防止過期、包裝破損、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。

十六、按規(guī)定處理醫(yī)用垃圾，防止再次污染及交叉感染，給患者帶來傷害。

十七、住院期間要保證患者安全，防止各種意外發(fā)生。

十八、對(duì)?？崎_展的新項(xiàng)目及新技術(shù)應(yīng)及時(shí)制定護(hù)理常規(guī)，以使護(hù)理人員能夠

遵照?qǐng)?zhí)行。

各項(xiàng)護(hù)理操作前告知制度

1、遵醫(yī)囑落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理操作前，向患者講解該項(xiàng)操作的目的、必要性。

2、操作前使患者了解該項(xiàng)操作的程序及由此帶來的不適，取得患者配合。

3、嚴(yán)格遵照各項(xiàng)操作規(guī)程進(jìn)行，操作中注意語言、行為文明規(guī)范。

4、將操作程序詳細(xì)告知患者，避免不必要的誤會(huì)。

5、操作中不得訓(xùn)斥、命令患者，做到耐心、細(xì)心、誠(chéng)心地對(duì)待患者，護(hù)士應(yīng)熟練各項(xiàng)操作技能，盡可能減輕由操作帶來的不適及痛苦。

6、無論何種原因?qū)е虏僮魇r(shí)，應(yīng)禮貌性道歉，取得患者諒解。

重要護(hù)理操作告知制度

一、對(duì)高難度、風(fēng)險(xiǎn)性有創(chuàng)操作，實(shí)施前必須提前告知。

二、操作前向患者告知該項(xiàng)操作的目的、必要性和操作方法以及由此帶來的不

適或意外，取得患者配合。

三、必要時(shí)由患者家屬簽字。

四、操作中關(guān)鍵環(huán)節(jié)仍要隨時(shí)解釋，盡量減輕患者痛苦。

無論何種原因?qū)е虏僮魇r(shí)，應(yīng)禮貌性道歉，取得患者諒解。

手術(shù)部位確認(rèn)標(biāo)識(shí)制度與規(guī)范

一、術(shù)前1日，責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行查對(duì)（內(nèi)容包括：床號(hào)、姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位）。

二、經(jīng)查對(duì)確認(rèn)無誤后，對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，并以無菌巾包裹，繃帶固

定。

三、在患者手腕上戴上腕帶，標(biāo)明床號(hào)、姓名、手術(shù)名稱、雙側(cè)手術(shù)部位注明

左、右。

四、夜班護(hù)士認(rèn)真檢查手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備情況，核對(duì)患者腕帶標(biāo)識(shí)是否與醫(yī)

囑相符。

五、患者到手術(shù)室前，值班護(hù)士再次核對(duì)手術(shù)患者的床號(hào)、姓名、手術(shù)名稱及

部位，再次檢查皮膚準(zhǔn)備情況。

六、手術(shù)病人確認(rèn)程序：

1、接病人時(shí)，當(dāng)班護(hù)士和手術(shù)室人員共同核對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、疾病診斷、手術(shù)名稱，確認(rèn)無誤后雙方簽字，將患者送到手術(shù)室。

2、由手術(shù)室巡回護(hù)士核對(duì)簽字。

3、麻醉師與病人溝通確認(rèn)后并簽字。

4、手術(shù)醫(yī)生術(shù)前再次核對(duì)病人的姓名、性別、年齡、手術(shù)部位（尤其是左右側(cè)），確認(rèn)

無誤后簽字。

使用監(jiān)護(hù)儀管理辦法

一、所有護(hù)理人員均應(yīng)具備識(shí)別主要報(bào)警信息的基本知識(shí)與技能。

二、報(bào)警系統(tǒng)供應(yīng)商每年檢修校正一次，每3個(gè)月設(shè)備科工程師進(jìn)行檢修一次。

三、監(jiān)護(hù)儀報(bào)警音量根據(jù)科室的具體情況設(shè)置，使護(hù)理人員能夠聽到警聲，但

又不影響其他病人。

四、報(bào)警音出現(xiàn)5秒內(nèi)護(hù)理人員必須進(jìn)行處理，先按“靜音/消音”鍵，使其靜音，通知醫(yī)師進(jìn)行處理。如果病情需要重新調(diào)整報(bào)警界限，根據(jù)情況做相應(yīng)處理。

五、交接班時(shí)，要查看上一班的主要報(bào)警信息，并注意觀察該項(xiàng)體征變化情況。

六、檢查指端擠壓情況，每4小時(shí)將指端SaQ2傳感器更換到對(duì)側(cè)。

使用輸液泵、注射泵的管理辦法

一、使用前認(rèn)真閱讀使用說明書，熟練掌握其使用方法。

二、輸液泵沒有外滲報(bào)警，使用期間注意觀察注射部位有無隆起、外滲及紅腫。

標(biāo)本采集核對(duì)制度

一、護(hù)士應(yīng)掌握各種標(biāo)本的正確留取方法。

二、采集標(biāo)本嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行。

三、標(biāo)本采集前認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，醫(yī)囑和檢驗(yàn)單逐項(xiàng)核對(duì)無誤后，方可執(zhí)行。

四、標(biāo)本采集時(shí)要攜帶檢驗(yàn)單再次核對(duì)確認(rèn)病人（必要時(shí)病人參與確認(rèn)）。

五、輸血、配血抽取標(biāo)本時(shí)，必須兩人核對(duì)后抽取并簽名。

皮膚壓傷登記報(bào)告制度

一、發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)皮膚壓傷，無論是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶來的，均要及時(shí)登記

上報(bào)。

二、24小時(shí)內(nèi)通知護(hù)理部，由質(zhì)控人員到科室核查，當(dāng)日護(hù)士交班報(bào)告要有記

錄。

三、填寫皮膚壓傷觀察表

1、在“壓傷來源”欄中，注明發(fā)生科室。

2、在“轉(zhuǎn)歸”欄中，填寫出院、轉(zhuǎn)科、或死亡情況，如果轉(zhuǎn)科要填寫科室名稱；

在“預(yù)后”欄中，認(rèn)真填寫皮膚狀況。

3、根據(jù)皮膚壓傷危險(xiǎn)性評(píng)分表及分期，按要求填寫。

四、積極采取處理措施，密切觀察皮膚變化并及時(shí)準(zhǔn)確記錄。

五、患者轉(zhuǎn)科時(shí)，將觀察表隨病歷一同交至所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。

六、患者出院或死亡后，將此表及時(shí)上交護(hù)理部。

皮膚壓傷評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

一、褥瘡分期

Ⅰ期：受壓處皮膚發(fā)紅。

Ⅱ期：受壓的皮膚變成紫紅色，并有水泡形成，發(fā)紅范圍擴(kuò)大。

Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮層外露。

Ⅳ期：傷口產(chǎn)生潰瘍，并深及皮下組織、肌肉、骨骼及其他組織，壞死組織成黑色。

二、院外皮膚壓傷

病人入院或轉(zhuǎn)科時(shí)發(fā)現(xiàn)皮膚有問題，經(jīng)護(hù)士及護(hù)士長(zhǎng)確認(rèn)上報(bào)填寫申請(qǐng)表，并將治療護(hù)理結(jié)果通知質(zhì)控組確認(rèn)后給予加分，具體如下：

Ⅰ期：褥瘡痊愈 月質(zhì)量總分加1分

Ⅱ期：褥瘡痊愈 月質(zhì)量總分加2分

Ⅲ期：褥瘡痊愈 月質(zhì)量總分加3分

Ⅳ期：褥瘡痊愈 月質(zhì)量總分加4分

未愈或治療護(hù)理1周內(nèi)出院或死亡不加分。

三、院內(nèi)不可避免皮膚壓傷

嚴(yán)重低蛋白癥、全身高度水腫、癌癥晚期惡液質(zhì)等患者，入院時(shí)未發(fā)生褥瘡，但有發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)，護(hù)士長(zhǎng)要及時(shí)上報(bào)護(hù)理部及質(zhì)控組確認(rèn)。通過采取有效預(yù)防措施未發(fā)生皮膚壓力傷，根據(jù)護(hù)理時(shí)間長(zhǎng)短給予加分：月質(zhì)量總分加1分。

四、院內(nèi)皮膚壓傷

入院后病人出現(xiàn)皮膚問題未及時(shí)報(bào)告質(zhì)控組確認(rèn)，未采取積極有效的護(hù)理措施，被質(zhì)控組檢查發(fā)現(xiàn)，視情節(jié)輕重給予減分及處理：

Ⅰ期：褥瘡 月質(zhì)量總分減1分

Ⅱ期：褥瘡 月質(zhì)量總分減2分

Ⅲ期：褥瘡 月質(zhì)量總分減3分

Ⅳ期：褥瘡 月質(zhì)量總分減4分

護(hù)理投訴管理制度

一、凡在護(hù)理工作中因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量及自身原因或技術(shù)因素而發(fā)生的護(hù)理缺陷，引起患者或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護(hù)理部或其他部門的意

見，均為護(hù)理投訴。

二、護(hù)理部認(rèn)真傾聽投訴者意見，耐心做好安撫工作并做好記錄。

三、護(hù)理部設(shè)有《護(hù)理投訴登記本》，記錄投訴事件的原因分析和處理經(jīng)過、整改措施等。

四、護(hù)理部接到投訴后，及時(shí)反饋給護(hù)士長(zhǎng)，督促有關(guān)科室認(rèn)真核對(duì)事情經(jīng)過，分析事發(fā)原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，接受教訓(xùn)，并提出整改措施。

五、根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程序，給予當(dāng)事人相應(yīng)的處理。

1、給予當(dāng)事人批評(píng)教育。

2、當(dāng)事人認(rèn)真做書面檢查，在科內(nèi)備案。

3、向患者及家屬賠禮道歉，取得諒解。

4、根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。

六、因護(hù)士違反操作規(guī)程給患者造成損失或痛苦，按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)

定處理。

七、護(hù)理部定期總結(jié)分析護(hù)理投訴并在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上公布，將有無投訴作為評(píng)

選優(yōu)秀科室的重要依據(jù)。

護(hù)理病例討論制度

一、凡病情危重，危急生命或難度較大及大手術(shù)和新開展的手術(shù)以及死亡病例，均應(yīng)進(jìn)行護(hù)理病例討論。

二、討論由護(hù)士長(zhǎng)和主管護(hù)師主持，病區(qū)護(hù)士均應(yīng)參加。

三、討論時(shí)由責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史，介紹病人病情，目前采取的護(hù)理措施，效果，并提出問題。

四、主管護(hù)師及與會(huì)的其它護(hù)理人員，根據(jù)病人的病情，并結(jié)合病人的護(hù)理情況，提出個(gè)人對(duì)護(hù)理病人的意見和建議。

五、外科大手術(shù)病例，要討論病人的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理，預(yù)防術(shù)后病人可能出現(xiàn)的護(hù)理并發(fā)癥。

六、對(duì)死亡病例的護(hù)理討論，參加搶救的護(hù)士，要匯報(bào)搶救的經(jīng)過，護(hù)士長(zhǎng)或主管護(hù)師就搶救配合，病情觀察，基礎(chǔ)護(hù)理，護(hù)理記錄等方面進(jìn)行綜合分析，找出護(hù)理上存在的不足，并提出改進(jìn)措施。

七、討論情況分別記錄在護(hù)理病例討論記錄中。

危重病人報(bào)告制度

一、各科室對(duì)危重病人進(jìn)行搶救治療，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)向護(hù)理部報(bào)告，以便護(hù)理部掌握情況并協(xié)調(diào)協(xié)助各方面的工作，使病人得到最佳的護(hù)理。

二、需要報(bào)告的危重病人包括：

1、需要特殊護(hù)理的病人。

2、住院期間病情突然發(fā)生變化需搶救的病人。

3、病人因病情危重急診入院需進(jìn)行搶救的病人。

三、報(bào)告程序及時(shí)間：

1、病房有危重病人時(shí)，當(dāng)日由責(zé)任護(hù)士或主班護(hù)士報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)。

2、護(hù)士長(zhǎng)接到報(bào)告后，當(dāng)日查看病人并填寫“危重病人上報(bào)登記表”，然后立即

報(bào)告護(hù)理部。

3、護(hù)理部接到報(bào)告當(dāng)日由專職人員到病房查看病人，檢查記錄指導(dǎo)協(xié)調(diào)護(hù)理

工作。

危重病人護(hù)理質(zhì)量管理制度

一、對(duì)于特殊護(hù)理或一級(jí)護(hù)理的病人，護(hù)理工作要責(zé)任到人。

二、及時(shí)、清晰、準(zhǔn)確地做好每位危重病人的護(hù)理記錄并有責(zé)任護(hù)士簽名。

三、隨時(shí)床旁巡視，觀察患者病情。發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并給予相應(yīng)

處理。

四、危重、躁動(dòng)患者的病床應(yīng)有床檔防護(hù)。

五、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和搶救工作制度，采取積極有效的防范措施，防止差錯(cuò)

事故的發(fā)生。

六、保持患者全身清潔無異味，無血、痰、便、膠布痕跡，保證患者臥位舒適。

七、保證患者床單位整潔，及時(shí)為患者更換被服。

八、掌握患者的病情和治療護(hù)理方案，包括患者的姓名、年齡、診斷、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)名稱、治療用藥、飲食、護(hù)理要點(diǎn)、重要的化驗(yàn)值、心理狀況等。

九、保證各種管道暢通并妥善固定，避免墜床、外傷、燙傷等情況發(fā)生，嚴(yán)格執(zhí)行病人意外登記、上報(bào)、記錄制度。

十、采取相應(yīng)的措施，保證患者的醫(yī)療護(hù)理安全，避免墜床、外傷、燙傷等情況發(fā)生，嚴(yán)格執(zhí)行病人意外登記、上報(bào)、記錄制度。

十一、熟悉掌握急救儀器的使用并了解其使用目的及報(bào)警的排除，儀器報(bào)警時(shí)

能及時(shí)判斷處理。

十二、患者發(fā)生緊急情況時(shí)，護(hù)士應(yīng)沉著、熟練地應(yīng)用緊急狀況下的應(yīng)急預(yù)案。

十三、做各種操作前后要注意洗手，患者使用的儀器及物品要專人專用，采取有效的消毒隔離措施，預(yù)防醫(yī)源性感染。

糾紛病歷管理制度

一、當(dāng)出現(xiàn)糾紛和醫(yī)療爭(zhēng)議，患者及家屬要求封存病歷時(shí)，病房要保管好病歷，以免丟失。

二、完善護(hù)理記錄，要求護(hù)理記錄要完整、準(zhǔn)確、及時(shí)；護(hù)理記錄內(nèi)容全面與醫(yī)療記錄一致，如患者死亡時(shí)間、病情變化時(shí)間、疾病診斷等。

三、檢查體溫單、醫(yī)囑單記錄是否完整，包括醫(yī)生的口頭醫(yī)囑是否及時(shí)記錄。

四、可復(fù)印病歷資料：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病歷報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。

五、備齊所有有關(guān)患者的病歷資料。

六、迅速與科領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科（晚間及節(jié)假日與院總值班）聯(lián)系。

七、病歷封存后，由醫(yī)務(wù)科指定專人保管。

輸血查對(duì)制度

一、檢查采血日期，血液有無凝血塊或溶血及血袋有無破裂。

二、查對(duì)輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血

報(bào)告, , 有, 無凝血。

三、輸血前需兩人核對(duì)患者床號(hào)、姓, , , 名、住院號(hào)、血袋號(hào)、血型及交叉試驗(yàn)結(jié)果、血制品種類和劑量，無誤后方可輸入。輸血時(shí)需注意觀察，保證安全。

四、輸血后再次查對(duì)以上內(nèi)容。

五、血袋保留24小時(shí)，以備必要時(shí)送檢。

難免褥瘡登記匯報(bào)制度

難免褥瘡定義：以強(qiáng)迫體位，如：重要臟器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏癱、高位截癱、骨盆骨折、生命體征不穩(wěn)定等病情需要嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存高齡（≥70歲）、白蛋白小于30g/L、極度消瘦、高度水腫、大小便失禁等5項(xiàng)中的一項(xiàng)或幾項(xiàng)可申報(bào)難免褥瘡。

一、凡發(fā)生階難免褥瘡，無論是院內(nèi)還是院外帶來的，均要登記并上報(bào)護(hù)理部。

二、24小時(shí)內(nèi)通知護(hù)理部，由質(zhì)控人員到科室核查。

三、填寫難免褥瘡觀察表，在“轉(zhuǎn)歸”欄中，要填寫出院、轉(zhuǎn)科或死亡情況，如果轉(zhuǎn)科要填寫科名。在“預(yù)后欄”中，要填寫清楚皮膚狀況。

四、積極采取措施，密切觀察皮膚變化，并及時(shí)、準(zhǔn)確記錄。

五、當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時(shí)，請(qǐng)將觀察表轉(zhuǎn)交所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。

六、當(dāng)患者出院或死亡后，將此表及時(shí)交回護(hù)理部備案。

七、如隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室月質(zhì)控成績(jī)掛鉤，按院內(nèi)發(fā)生褥瘡處理。

八、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)于褥瘡發(fā)生后實(shí)地查看病人，檢查責(zé)任護(hù)士褥瘡監(jiān)控措施是否落實(shí)。護(hù)理記錄記載是否客觀，監(jiān)控措施是否得當(dāng)，并給予相關(guān)指導(dǎo)。

保護(hù)性醫(yī)療制度和保護(hù)患者隱私制度

患者具有隱私權(quán)，隱私權(quán)必須得到保護(hù)。保護(hù)患者隱私是臨床倫理學(xué)尊重原則、有利原則和不傷害原則的體現(xiàn)和要求。由于，醫(yī)護(hù)人員在疾病診療活動(dòng)中所處的地位特殊，會(huì)主動(dòng)或被動(dòng)地了解患者的病史、癥狀、體征以及個(gè)人的習(xí)慣、嗜好等隱私秘密。因此，醫(yī)護(hù)人員在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，有關(guān)心、愛護(hù)、尊重患者的義務(wù)和保護(hù)患

者隱私的義務(wù)。

一、醫(yī)護(hù)人員在實(shí)施診療過程中凡是涉及到患者的言語，可能對(duì)患者造成傷害，必須要執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療，以免在患者面前談?wù)?，以及在無關(guān)人員面前提及，造成不

必要的傷害。

二、醫(yī)護(hù)人員在查房時(shí)，可能對(duì)患者造成傷害的病情分析必須在病室外進(jìn)行。

三、患者的隱私在診療過程中僅向醫(yī)務(wù)人員公開，是不愿讓他人知道的個(gè)人私有領(lǐng)域，醫(yī)護(hù)人員有義務(wù)為其保守秘密，維護(hù)患者的各種利益，嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，不得以任何方式泄露患者隱私。

四、醫(yī)護(hù)人員在為異性患者進(jìn)行診療、護(hù)理過程中，必須有二人以上人員在場(chǎng)，并注意加強(qiáng)對(duì)患者的保護(hù)。

五、對(duì)于可造成患者精神傷害的疾病、生理上的缺陷、有損個(gè)人名譽(yù)的疾病等，要履行告知義務(wù)。在不違背保護(hù)性醫(yī)療制度的前提下，要注意尊重患者，不得歧視患者，在向患者和家屬告知病情時(shí)，使用規(guī)范語言，特別要講究語言藝術(shù)和效果醫(yī)

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