第一篇：關(guān)于我校學(xué)生暑假期間醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)事宜的通知

關(guān)于我校學(xué)生暑假期間醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)事宜的通知

各學(xué)院：

2010至2011學(xué)年第二學(xué)期即將結(jié)束，我校學(xué)生普通疾病門(mén)診、特殊疾病門(mén)診、意外傷害門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)工作于本月16日結(jié)束，住院、門(mén)診慢性病的報(bào)銷(xiāo)工作于本月22日結(jié)束。為維護(hù)我校學(xué)生的切身利益，經(jīng)與蕪湖市鏡湖區(qū)醫(yī)保中心、平安保險(xiǎn)公司協(xié)商，現(xiàn)就今年暑假期間（6月22日至8月31日）產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)報(bào)銷(xiāo)事宜通知如下：

一、住院及門(mén)診慢性病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)

學(xué)生可每月5日至20日持本人報(bào)銷(xiāo)材料去市鏡湖區(qū)醫(yī)保中心（地址：鏡湖區(qū)社會(huì)事務(wù)服務(wù)中心一樓）直接辦理，或下學(xué)期開(kāi)學(xué)后按報(bào)銷(xiāo)日期來(lái)校醫(yī)院辦理。對(duì)于本學(xué)期應(yīng)屆畢業(yè)生，其在8月31日之前所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，鏡湖區(qū)醫(yī)保中心受理截止時(shí)間為2011年10月31日，逾期將不再辦理。

二、普通疾病門(mén)診、特殊疾病門(mén)診、意外傷害門(mén)診的醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)

學(xué)生在校醫(yī)院醫(yī)管辦填寫(xiě)理賠申請(qǐng)表并加蓋校醫(yī)院印章后，可持本人報(bào)銷(xiāo)材料，去市平安保險(xiǎn)公司（地址：市新百大廈北樓中和路側(cè)門(mén)對(duì)面）直接辦理，或下學(xué)期開(kāi)學(xué)后按報(bào)銷(xiāo)日期來(lái)校醫(yī)院辦理。

請(qǐng)各學(xué)院及時(shí)通知到學(xué)生。

如有疑問(wèn)可撥打電話：蕪湖市鏡湖區(qū)醫(yī)保中心 3877924、蕪湖市平安保險(xiǎn)公司 3824219、校醫(yī)院醫(yī)管辦3883525

注：暑假期間，鏡湖區(qū)醫(yī)保中心、平安保險(xiǎn)公司工作人員不再來(lái)校醫(yī)院受理報(bào)銷(xiāo)材料。

特此通知。

校 醫(yī) 院

2011年6月14日

第二篇：醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)

醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)

XXXX有限公司：

本人XXX，身份證號(hào)：XXXXXXXXXXXXXX，系XXX車(chē)間工人，在XXXX年XX月X日工作時(shí)不慎受傷，造成XXXXXXX，因傷勢(shì)不重，未到指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，于XXXX年X月X日至XXXX年X月XX日在XXXXXXXXX骨傷科診所進(jìn)行治療，治療費(fèi)用合計(jì)XXX元（大寫(xiě)：人民幣XXXXXX元整），費(fèi)用明細(xì)詳見(jiàn)附件一（門(mén)診收費(fèi)收據(jù)）。現(xiàn)本人已完全康復(fù)，特向公司申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)此醫(yī)療費(fèi)用，望給予批準(zhǔn)為謝。

此致

敬禮

申請(qǐng)人：

申請(qǐng)日期：XXXX年XX月XXX日

醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng) 附件一：

第三篇：2013年12月門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)通知

關(guān)于2013年12月大學(xué)生門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的通知

各學(xué)院:

根據(jù)《安慶師范學(xué)院學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)管理暫行辦法》（院發(fā)【2010】7號(hào)）的文件精神，現(xiàn)將有關(guān)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)情況通知如下：

一、2013年9月1日以來(lái)，校醫(yī)院或安慶市二級(jí)以上醫(yī)院的發(fā)票均為有效報(bào)銷(xiāo)發(fā)票。

二、請(qǐng)各班指定專人負(fù)責(zé)辦理相關(guān)事宜：填寫(xiě)《大學(xué)生門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)班級(jí)匯總表》；其中意外傷害的，還需填寫(xiě)《意外傷害審核表（門(mén)診）》。并攜帶門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、學(xué)生證、病歷，按照相應(yīng)要求辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。個(gè)人報(bào)銷(xiāo)一律不予辦理。（相關(guān)表格可到校醫(yī)院網(wǎng)頁(yè)下載中心下載）

三、門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)流程

參保大學(xué)生校醫(yī)院審核

四、審核時(shí)間及地點(diǎn)

菱湖校區(qū):

審核時(shí)間：12月10日（上午8：00—11：00）

審核地點(diǎn)：菱湖校區(qū)醫(yī)院辦公室

龍山校區(qū):

審核時(shí)間：12月12、13日（上午8：00—11：30，下午2:30—4:00）

審核地點(diǎn)：龍山校區(qū)會(huì)議室（醫(yī)院三樓）

五、審核后報(bào)銷(xiāo)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，由財(cái)務(wù)處通過(guò)一卡通發(fā)放，請(qǐng)同學(xué)注意核查。通過(guò)一卡通發(fā)放后，在校醫(yī)院網(wǎng)頁(yè)發(fā)布通知。

請(qǐng)務(wù)必通知到每位參保大學(xué)生,按規(guī)定時(shí)間辦理相關(guān)手續(xù)。

校醫(yī)院

2013年12月6日

第四篇：門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)書(shū)(范本)

1.【使門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)書(shū)：用黑色

水

筆填

范本

寫(xiě)，黃

色部

分

為必

填

】

單證代碼:000000Q00271 報(bào)案號(hào):PING AN ANNUITY INSURANCE COMPANY OF 團(tuán)體門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書(shū)索賠申請(qǐng)指引：

1、“√”的選項(xiàng)為必填項(xiàng)。為家屬進(jìn)行申請(qǐng)時(shí)，才需要填寫(xiě)家屬資料。

2、請(qǐng)清楚、完整、正確地填寫(xiě)員工或家屬資料（家屬如為未成年人無(wú)身份證號(hào)碼請(qǐng)?zhí)顚?xiě)出生日期）。

3、每次門(mén)診需分欄填寫(xiě)，員工與家屬同時(shí)索賠時(shí)請(qǐng)分別填寫(xiě)本申請(qǐng)書(shū)。

4、費(fèi)用類別填寫(xiě)：1-疾病門(mén)診費(fèi)用、2-生育費(fèi)用、3-體檢費(fèi)用、4-醫(yī)務(wù)室費(fèi)用、5-意外門(mén)診費(fèi)用、6-其他。

5、索賠時(shí)請(qǐng)?zhí)峁┽t(yī)療收據(jù)原件，醫(yī)療費(fèi)用清單及門(mén)診病歷、相應(yīng)檢查報(bào)告等理賠申請(qǐng)資料復(fù)印件；原始單據(jù)如需退 還請(qǐng)同時(shí)提供復(fù)印件,如未提供恕不退還；理賠申請(qǐng)?zhí)顚?xiě)收據(jù)金額時(shí)請(qǐng)扣除掛號(hào)費(fèi)、工本費(fèi)、煎藥費(fèi)等非理賠費(fèi)用。

6、相應(yīng)理賠申請(qǐng)資料請(qǐng)按診治日期、診治順序依次裝訂在本申請(qǐng)書(shū)后，勿粘貼。

7、必須填寫(xiě)索賠收據(jù)數(shù)量、收據(jù)金額的合計(jì)數(shù)。

8、退件后再次申請(qǐng)理賠時(shí)請(qǐng)重新提交全部資料。保險(xiǎn)索賠員工或家屬資料(必須如實(shí)填寫(xiě)):保單號(hào)碼GP05001000755969√員工姓名員工編號(hào)√家屬姓名--√性別固定電話公司名稱□男 □女深圳華法商品檢定有限公司出生年月------√證件號(hào)碼√手機(jī)號(hào)碼√證件號(hào)碼工作部門(mén)--□身份證 □護(hù)照 □軍官證、士兵證 □港澳臺(tái)回鄉(xiāng)證或臺(tái)胞證 □出生證 □戶口本 □駕駛證 證件類型 聯(lián)系地址 省/直轄市 市 區(qū)/縣 室郵政編碼√家屬性別□男 □女√出生年月 □身份證 □護(hù)照 □軍官證、士兵證 □港澳臺(tái)回鄉(xiāng)證或臺(tái)胞證 □出生證 □戶口本 □駕駛證 證件類型 如需更改本次理賠金轉(zhuǎn)賬賬號(hào),請(qǐng)正確填寫(xiě)以下信息:開(kāi)戶行名稱戶名賬號(hào)■上述賬號(hào)僅適用于本次理賠金轉(zhuǎn)賬 本人授權(quán)平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司將保險(xiǎn)賠償金直接劃入上述銀行賬戶,并同意負(fù)責(zé)因非平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司原因?qū)е罗D(zhuǎn)賬不成功的后果。其他個(gè)人信息(可選填):婚姻狀況: □已婚 □未婚 教育水平: 電子郵件: 學(xué)歷 @ 郵箱第一聯(lián) 由平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司留存醫(yī)療帳單資料:被保險(xiǎn)人填寫(xiě)(理賠申請(qǐng)人)√診治日期費(fèi)用類別√收據(jù)數(shù)量分割單數(shù)量√收據(jù)金額√病因保險(xiǎn)公司填寫(xiě)核賠金額備注√合計(jì)其他醫(yī)療資料：醫(yī)療費(fèi)用清單/處方（）病史資料（）份 病理/血液/影像報(bào)告（）份保險(xiǎn)服務(wù)人員簽收: 簽收日期: 年 月 日理賠受理人員簽收: 簽收日期: 年 月 日被保險(xiǎn)人及連帶被保險(xiǎn)人（家屬）聲明： 本人聲明上述填寫(xiě)內(nèi)容，及本人提供的一切資料均完全屬實(shí),如有虛假不實(shí)或隱瞞情況,本人愿意承擔(dān)由此產(chǎn)生一切法律后果。本人全部個(gè)人資料,僅限平安集團(tuán)[指中國(guó)平安保險(xiǎn)（集團(tuán)）股份有限公司及其直接或間接控股的公司]及其認(rèn)為業(yè)務(wù)必要而委托的第三方為本人提供高質(zhì)量的客戶服務(wù)之用。平安集團(tuán)及必要第三方對(duì)本人的個(gè)人信息負(fù)有保密義務(wù)。同時(shí)本人授權(quán)任何醫(yī)院或其他知情機(jī)構(gòu)或知情人士向平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司提供與本次理賠申請(qǐng)有關(guān)的一切資料（包括但不限于病歷、司法鑒定材料等）?！躺暾?qǐng)人簽名:√申請(qǐng)日期: 年 月 日

第五篇：醫(yī)療費(fèi)用審核報(bào)銷(xiāo)須知

醫(yī)療費(fèi)用審核報(bào)銷(xiāo)須知

一、市外就醫(yī)須知

1、被長(zhǎng)期派駐市外的深圳戶籍在職員工、退休后在市外定居人員（一年以上），應(yīng)在當(dāng)?shù)鼐驮\發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用前，事先向參保屬地社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局醫(yī)保部門(mén)辦理異地工作（定居）登記手續(xù)。

2、出國(guó)、赴港、澳、臺(tái)地區(qū)公干或探親期間所發(fā)生的急病住院費(fèi)用，按本市市級(jí)醫(yī)院償付標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)，門(mén)診和購(gòu)藥費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。辦理報(bào)銷(xiāo)時(shí)，還需提供單位證明，出國(guó)護(hù)照、簽證，港澳臺(tái)地區(qū)特別通行證和出院結(jié)算時(shí)銀行匯率。

3、市外轉(zhuǎn)診應(yīng)事先向本市三級(jí)醫(yī)院、市級(jí)?？漆t(yī)院或市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

二、市外現(xiàn)金報(bào)銷(xiāo)需準(zhǔn)備材料

（一）門(mén)診個(gè)人賬戶及超支報(bào)銷(xiāo)

1、本人社會(huì)保障卡、本人身份證、代辦人身份證（驗(yàn)原件，收復(fù)印件）

2、有效發(fā)票（驗(yàn)原件，收復(fù)印件）

3、門(mén)診病歷本、費(fèi)用清單、相關(guān)檢查單及化驗(yàn)單（驗(yàn)原件，收復(fù)印件）

4、本人本市銀行存折或卡（限中行、農(nóng)行、工行、建行）（驗(yàn)原件，收復(fù)印件）

（二）住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)

1、本人社會(huì)保障卡、本人身份證、代辦人身份證（驗(yàn)原件，收復(fù)印件）

2、有效發(fā)票（驗(yàn)原件，收復(fù)印件

3、費(fèi)用明細(xì)清單（要匯總清單、不收每日清單）（收原件）

4、疾病診斷證明書(shū)（收原件）

5、加蓋醫(yī)院公章的住院病歷（到醫(yī)院病案室復(fù)印，包括出院記錄、入院記錄（或住院志）、手術(shù)記錄、醫(yī)囑單（長(zhǎng)期和臨時(shí)）、檢查報(bào)告單）（收復(fù)印件）

6、單位證明（出差或休假證明）（收原件）

7、本人本市銀行存折或卡（限中行、農(nóng)行、工行、建行）（驗(yàn)原件，收復(fù)印件）

8、常住內(nèi)地證明（已辦理常住內(nèi)地的參保人提供）（驗(yàn)原件，收復(fù)印件）

三、市內(nèi)住院期間院外治療、檢查費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)

11、本人社會(huì)保障卡、本人身份證、代辦人身份證（驗(yàn)原件，收復(fù)印件）

2、有效發(fā)票（驗(yàn)原件，收復(fù)印件）

3、費(fèi)用明細(xì)清單（收原件）

4、出院小結(jié)（驗(yàn)原件，收復(fù)印件）

5、院外檢查治療審核報(bào)告申請(qǐng)單（收原件）

6、檢查報(bào)告單（驗(yàn)原件，收復(fù)印件）

7、本人本市銀行存折或卡（限中行、農(nóng)行、工行、建行）（驗(yàn)原件，收復(fù)印件）

注：到住院的醫(yī)院所屬社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局的醫(yī)保部門(mén)報(bào)銷(xiāo)

四、報(bào)銷(xiāo)時(shí)效

參保人以現(xiàn)金支付醫(yī)療費(fèi)用需要辦理報(bào)銷(xiāo)的，應(yīng)當(dāng)自發(fā)生之日起（住院費(fèi)用自出院之日）起12個(gè)月內(nèi)持有關(guān)資料到參保屬地社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局醫(yī)保部門(mén)辦理，逾期不予報(bào)銷(xiāo)。

門(mén)診超支報(bào)銷(xiāo)時(shí)間為每年7月1日至次年的6月30日。發(fā)票的時(shí)間期限為上一年的7月1日至當(dāng)年的6月30日。提前或逾期不予辦理。