第一篇：校醫(yī)院關(guān)于校內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的通知

校醫(yī)院關(guān)于學(xué)生校內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的通知

各學(xué)院、研究生院：

重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)（“大學(xué)生醫(yī)?！保┚W(wǎng)絡(luò)已于11月19日開通，凡參加了2013—2014學(xué)年度重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“大學(xué)生醫(yī)?！保┑膶W(xué)生，本學(xué)期9月1日至今在校醫(yī)院門診就醫(yī)者，從即日起可進(jìn)行門診醫(yī)療費(fèi)用網(wǎng)上報(bào)銷，現(xiàn)將醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的相關(guān)事宜通知如下：

1、報(bào)銷時(shí)間：

⑴ A區(qū)：2013年11月20日—2014年1月9日，11：00—20：30分（周六、周 日照常報(bào)銷）。

⑵ B區(qū)：① 2013年11月20日—11月26日，上午11：00—下午17：30分。② 2013年11月27日—2014年1月9日，上午8：00—11：30分；下午

2:30—17:30

③ 周六、周日照常按上述時(shí)間段報(bào)銷。

⑶ 虎溪校區(qū)：見虎溪校區(qū)醫(yī)院通知。

2、報(bào)銷地點(diǎn)：A、B、虎溪校區(qū)醫(yī)院掛號(hào)收費(fèi)處。

3、報(bào)銷材料：身份證原件及復(fù)印件，發(fā)票原件、處方簽、檢查、檢驗(yàn)申請(qǐng)單、治 療單等。

4、報(bào)銷流程：

① 藥品費(fèi)用報(bào)銷：持繳費(fèi)收據(jù)、處方簽→藥劑科辦理退費(fèi)→掛號(hào)收費(fèi)處，出示身份 證原件，并提交身份證復(fù)印件、繳費(fèi)收據(jù)、處方簽→收費(fèi)員進(jìn)行相關(guān)費(fèi)用報(bào)銷。

② 除藥品費(fèi)用以外的其他醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷：到掛號(hào)收費(fèi)處出示身份證原件，并提交復(fù) 印件、繳費(fèi)收據(jù)、檢查、檢驗(yàn)或治療單→收費(fèi)員進(jìn)行相關(guān)費(fèi)用報(bào)銷。

5、報(bào)銷注意事項(xiàng)：

① 在各區(qū)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用只能在各校區(qū)醫(yī)院報(bào)銷，不能跨校區(qū)報(bào)銷。

② 報(bào)銷時(shí)必須提供齊全的報(bào)銷材料（身份證原件及復(fù)印件、門診費(fèi)用收據(jù)、處方簽、檢查、檢驗(yàn)申請(qǐng)單和治療單等）。

③ 報(bào)銷截至?xí)r間2014年1月9日，逾期原則上不再報(bào)銷。

特此通知！

校醫(yī)院

2013.11.15

第二篇：2013年12月門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷通知

關(guān)于2013年12月大學(xué)生門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的通知

各學(xué)院:

根據(jù)《安慶師范學(xué)院學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)管理暫行辦法》（院發(fā)【2010】7號(hào)）的文件精神，現(xiàn)將有關(guān)門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷情況通知如下：

一、2013年9月1日以來，校醫(yī)院或安慶市二級(jí)以上醫(yī)院的發(fā)票均為有效報(bào)銷發(fā)票。

二、請(qǐng)各班指定專人負(fù)責(zé)辦理相關(guān)事宜：填寫《大學(xué)生門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷班級(jí)匯總表》；其中意外傷害的，還需填寫《意外傷害審核表（門診）》。并攜帶門診醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、學(xué)生證、病歷，按照相應(yīng)要求辦理報(bào)銷手續(xù)。個(gè)人報(bào)銷一律不予辦理。（相關(guān)表格可到校醫(yī)院網(wǎng)頁下載中心下載）

三、門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷流程

參保大學(xué)生校醫(yī)院審核

四、審核時(shí)間及地點(diǎn)

菱湖校區(qū):

審核時(shí)間：12月10日（上午8：00—11：00）

審核地點(diǎn)：菱湖校區(qū)醫(yī)院辦公室

龍山校區(qū):

審核時(shí)間：12月12、13日（上午8：00—11：30，下午2:30—4:00）

審核地點(diǎn)：龍山校區(qū)會(huì)議室（醫(yī)院三樓）

五、審核后報(bào)銷的門診醫(yī)療費(fèi)用，由財(cái)務(wù)處通過一卡通發(fā)放，請(qǐng)同學(xué)注意核查。通過一卡通發(fā)放后，在校醫(yī)院網(wǎng)頁發(fā)布通知。

請(qǐng)務(wù)必通知到每位參保大學(xué)生,按規(guī)定時(shí)間辦理相關(guān)手續(xù)。

校醫(yī)院

2013年12月6日

第三篇：門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)書(范本)

1.【使門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)書：用黑色

水

筆填

范本

寫，黃

色部

分

為必

填

】

單證代碼:000000Q00271 報(bào)案號(hào):PING AN ANNUITY INSURANCE COMPANY OF 團(tuán)體門診醫(yī)療保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書索賠申請(qǐng)指引：

1、“√”的選項(xiàng)為必填項(xiàng)。為家屬進(jìn)行申請(qǐng)時(shí)，才需要填寫家屬資料。

2、請(qǐng)清楚、完整、正確地填寫員工或家屬資料（家屬如為未成年人無身份證號(hào)碼請(qǐng)?zhí)顚懗錾掌冢?/p>

3、每次門診需分欄填寫，員工與家屬同時(shí)索賠時(shí)請(qǐng)分別填寫本申請(qǐng)書。

4、費(fèi)用類別填寫：1-疾病門診費(fèi)用、2-生育費(fèi)用、3-體檢費(fèi)用、4-醫(yī)務(wù)室費(fèi)用、5-意外門診費(fèi)用、6-其他。

5、索賠時(shí)請(qǐng)?zhí)峁┽t(yī)療收據(jù)原件，醫(yī)療費(fèi)用清單及門診病歷、相應(yīng)檢查報(bào)告等理賠申請(qǐng)資料復(fù)印件；原始單據(jù)如需退 還請(qǐng)同時(shí)提供復(fù)印件,如未提供恕不退還；理賠申請(qǐng)?zhí)顚懯論?jù)金額時(shí)請(qǐng)扣除掛號(hào)費(fèi)、工本費(fèi)、煎藥費(fèi)等非理賠費(fèi)用。

6、相應(yīng)理賠申請(qǐng)資料請(qǐng)按診治日期、診治順序依次裝訂在本申請(qǐng)書后，勿粘貼。

7、必須填寫索賠收據(jù)數(shù)量、收據(jù)金額的合計(jì)數(shù)。

8、退件后再次申請(qǐng)理賠時(shí)請(qǐng)重新提交全部資料。保險(xiǎn)索賠員工或家屬資料(必須如實(shí)填寫):保單號(hào)碼GP05001000755969√員工姓名員工編號(hào)√家屬姓名--√性別固定電話公司名稱□男 □女深圳華法商品檢定有限公司出生年月------√證件號(hào)碼√手機(jī)號(hào)碼√證件號(hào)碼工作部門--□身份證 □護(hù)照 □軍官證、士兵證 □港澳臺(tái)回鄉(xiāng)證或臺(tái)胞證 □出生證 □戶口本 □駕駛證 證件類型 聯(lián)系地址 省/直轄市 市 區(qū)/縣 室郵政編碼√家屬性別□男 □女√出生年月 □身份證 □護(hù)照 □軍官證、士兵證 □港澳臺(tái)回鄉(xiāng)證或臺(tái)胞證 □出生證 □戶口本 □駕駛證 證件類型 如需更改本次理賠金轉(zhuǎn)賬賬號(hào),請(qǐng)正確填寫以下信息:開戶行名稱戶名賬號(hào)■上述賬號(hào)僅適用于本次理賠金轉(zhuǎn)賬 本人授權(quán)平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司將保險(xiǎn)賠償金直接劃入上述銀行賬戶,并同意負(fù)責(zé)因非平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司原因?qū)е罗D(zhuǎn)賬不成功的后果。其他個(gè)人信息(可選填):婚姻狀況: □已婚 □未婚 教育水平: 電子郵件: 學(xué)歷 @ 郵箱第一聯(lián) 由平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司留存醫(yī)療帳單資料:被保險(xiǎn)人填寫(理賠申請(qǐng)人)√診治日期費(fèi)用類別√收據(jù)數(shù)量分割單數(shù)量√收據(jù)金額√病因保險(xiǎn)公司填寫核賠金額備注√合計(jì)其他醫(yī)療資料：醫(yī)療費(fèi)用清單/處方（）病史資料（）份 病理/血液/影像報(bào)告（）份保險(xiǎn)服務(wù)人員簽收: 簽收日期: 年 月 日理賠受理人員簽收: 簽收日期: 年 月 日被保險(xiǎn)人及連帶被保險(xiǎn)人（家屬）聲明： 本人聲明上述填寫內(nèi)容，及本人提供的一切資料均完全屬實(shí),如有虛假不實(shí)或隱瞞情況,本人愿意承擔(dān)由此產(chǎn)生一切法律后果。本人全部個(gè)人資料,僅限平安集團(tuán)[指中國(guó)平安保險(xiǎn)（集團(tuán)）股份有限公司及其直接或間接控股的公司]及其認(rèn)為業(yè)務(wù)必要而委托的第三方為本人提供高質(zhì)量的客戶服務(wù)之用。平安集團(tuán)及必要第三方對(duì)本人的個(gè)人信息負(fù)有保密義務(wù)。同時(shí)本人授權(quán)任何醫(yī)院或其他知情機(jī)構(gòu)或知情人士向平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司提供與本次理賠申請(qǐng)有關(guān)的一切資料（包括但不限于病歷、司法鑒定材料等）?！躺暾?qǐng)人簽名:√申請(qǐng)日期: 年 月 日

第四篇：醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)

醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)

XXXX有限公司：

本人XXX，身份證號(hào)：XXXXXXXXXXXXXX，系XXX車間工人，在XXXX年XX月X日工作時(shí)不慎受傷，造成XXXXXXX，因傷勢(shì)不重，未到指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，于XXXX年X月X日至XXXX年X月XX日在XXXXXXXXX骨傷科診所進(jìn)行治療，治療費(fèi)用合計(jì)XXX元（大寫：人民幣XXXXXX元整），費(fèi)用明細(xì)詳見附件一（門診收費(fèi)收據(jù)）。現(xiàn)本人已完全康復(fù)，特向公司申請(qǐng)報(bào)銷此醫(yī)療費(fèi)用，望給予批準(zhǔn)為謝。

此致

敬禮

申請(qǐng)人：

申請(qǐng)日期：XXXX年XX月XXX日

醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng) 附件一：

第五篇：大學(xué)生醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷所需材料(含門診意外傷害險(xiǎn))

大學(xué)生住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷所需材料

1、本人醫(yī)療保險(xiǎn)卡

2、住院長(zhǎng)短期醫(yī)囑單（加蓋醫(yī)院公章）

3、出院小結(jié)（加蓋醫(yī)院公章）

4、醫(yī)療費(fèi)用總清單（加蓋醫(yī)院公章）

5、有效收費(fèi)票據(jù)（發(fā)票原件）

6、本人農(nóng)業(yè)銀行賬號(hào)

7、如為異地住院，需提供住院核對(duì)表（可到醫(yī)保中心網(wǎng)站下載）

還需提供為何去異地住院的說明（學(xué)校蓋章）

8、如為外傷，需提供外傷經(jīng)過說明（盡量詳細(xì)），學(xué)校蓋章確認(rèn)情況屬實(shí)。咨詢電話：968906

大學(xué)生門診意外傷害險(xiǎn)報(bào)銷材料

1、學(xué)生意外傷害保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書（需加蓋學(xué)校或者系、學(xué)生處公章）

2、門診病歷復(fù)印件1份（含病歷封面，有若干次受傷的病歷都要復(fù)?。?/p>

3、門診醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件（醫(yī)院收費(fèi)窗口開的發(fā)票，是紅色的發(fā)票單據(jù)，里面

含有地稅局和醫(yī)院的公章；若是部隊(duì)醫(yī)院出具的發(fā)票，則是藍(lán)色的發(fā)票單據(jù)）

4、門診醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票費(fèi)用明細(xì)單（即費(fèi)用清單，醫(yī)院收費(fèi)窗口開的清單，是白

色的清單，出具的清單總金額與發(fā)票金額必須是一致的）

5、本人醫(yī)?？◤?fù)印件1份

6、本人身份證復(fù)印件1份

7、本人銀行存折或銀行卡復(fù)印件1份（若提供銀行卡復(fù)印件，需備注開戶行的銀行網(wǎng)點(diǎn)）不可提供信用卡。例如，提供的是工商銀行卡號(hào)，需寫明工商銀行卡號(hào)的開戶行，例如工商銀行鼓樓支行。

咨詢電話：83327551