第一篇：抗菌藥物臨床應用專項整治行動自查報告

長寧鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院抗菌藥物臨床應用專項整治行動自查報告

為了進一步加強我院以及轄區(qū)內衛(wèi)生站和醫(yī)療站抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物臨床合理應用，有效控制細菌耐藥性，確保我院醫(yī)以及轄區(qū)內醫(yī)療站和衛(wèi)生站醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，根據省、市、縣相關文件精神，以及我院制定的專項整治方案，現將情況匯報如下。

建立健全組織機構：成立以院長為組長的專項整治領導小組，成員為分管業(yè)務的副院長以及各臨床科室主任、藥庫以及藥房組長。

按照專項整治活動時間安排，如期組織領導小組成員以及臨床醫(yī)生和各醫(yī)療衛(wèi)生站進行了宣傳發(fā)動工作，并強調了規(guī)范使用抗菌藥物的重要性以及實際臨床意義。并對上半年的藥占比進行了統(tǒng)計，對超出藥占比的當事醫(yī)生按制度做了相應的經濟處罰，同時藥事委員會以及藥房對處方用藥實施雙向監(jiān)控，發(fā)現問題及時改進。特別是對超出藥物使用采取叫停。

2011年8月，我院特邀請惠州市第一人民醫(yī)院專家對我院抽查的門診處方進行了點評，對點評結果做了認真的統(tǒng)計和公布?？傮w自查情況如下：

1、各科室對我院的抗菌藥物的各項組織管理制度、實施方案組織學習力度不夠，抗菌藥物使用的各項指標沒有控制在規(guī)定范圍內。

2、我院個別醫(yī)生對《抗菌藥物臨床應用指導原則》的內容含糊不清，沒有嚴格按照《指導原則》使用抗菌藥物。

3、對超常使用抗菌藥物的，及時給予停止使用。

4、在本次的抗菌藥物臨床使用檢查中，住院患者抗菌藥物使用率為超標，應及時控制。

5、抗菌藥物使用基本合理，個別存在半衰期較短的抗菌藥物藥物用法用量不規(guī)范。

三、整改措施：

1、切實發(fā)揮我院藥事管理委員會及抗菌藥物臨床應用專項整治督導小組的作用；明確院長為全院抗菌藥物合理應用工作的第一責任人，各臨床科主任為科室抗菌藥物合理應用工作的主要負責人，進一步完善抗菌藥物管理制度，對抗菌素使用情況進行分析、討論，并制定切實可行的工作措施。

2、加強抗菌藥物合理使用全員培訓；

3、嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。醫(yī)師經過抗菌藥物臨床應用培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權，要求科室加強組織對《抗菌藥物臨床應用指導原則》的學習，達到人人知曉。

4、嚴格控制抗菌藥物使用率和使用強度，保證在最短時間內抗菌藥物臨床使用的各項指標在規(guī)定范圍內。

長寧鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

2011-10-18

第二篇：抗菌藥物臨床應用專項整治行動自查報告

正鑲白旗蒙醫(yī)院抗菌藥物臨床應用專項整治活動自查報告

為了進一步加強我院抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物臨床合理應用，有效控制細菌耐藥性，確保我院醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，根據自治區(qū)、盟、旗相關文件精神，以及我院制定的專項整治方案，現將情況匯報如下。

建立健全組織機構：成立以院長為組長的專項整治領導小組，成員為分管業(yè)務的副院長以及各臨床科室主任、藥庫以及藥房組長。

按照專項整治活動時間安排，如期組織領導小組成員以及臨床醫(yī)生進行了宣傳發(fā)動工作，并強調了規(guī)范使用抗菌藥物的重要性以及實際臨床意義。并對上半年的藥占比進行了統(tǒng)計，對超出藥占比的當事醫(yī)生按制度做了相應的經濟處罰，同時藥事委員會以及藥房對處方用藥實施雙向監(jiān)控，發(fā)現問題及時改進。特別是對超出藥物使用采取叫停。

總體自查情況如下：

1、各科室對我院的抗菌藥物的各項組織管理制度、實施方案組織學習力度不夠，抗菌藥物使用的各項指標沒有控制在規(guī)定范圍內。

2、我院個別醫(yī)生對《抗菌藥物臨床應用指導原則》的內容含糊不清，沒有嚴格按照《指導原則》使用抗菌藥物。

3、對超常使用抗菌藥物的，及時給予停止使用。

4、在本次的抗菌藥物臨床使用檢查中，住院患者抗菌藥物使用率為超標，應及時控制。

5、抗菌藥物使用基本合理，個別存在半衰期較短的抗菌藥物藥物用法用量不規(guī)范。

三、整改措施：

1、切實發(fā)揮我院藥事管理委員會及抗菌藥物臨床應用專項整治督導小組的作用；明確院長為全院抗菌藥物合理應用工作的第一責任人，各臨床科主任為科室抗菌藥物合理應用工作的主要負責人，進一步完善抗菌藥物管理制度，對抗菌素使用情況進行分析、討論，并制定切實可行的工作措施。

2、加強抗菌藥物合理使用全員培訓；

3、嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。醫(yī)師經過抗菌藥物臨床應用培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權，要求科室加強組織對《抗菌藥物臨床應用指導原則》的學習，達到人人知曉。

4、嚴格控制抗菌藥物使用率和使用強度，保證在最短時間內抗菌藥物臨床使用的各項指標在規(guī)定范圍內。

正鑲白旗蒙醫(yī)院 二〇一三年八月十九日

第三篇：抗菌藥物臨床應用專項整治工作自查報告

抗菌藥物臨床應用專項整治工作自查報告

根據省衛(wèi)生廳《關于開展抗菌藥物臨床應用專項整治工作的通知》文件精神，我院積極組織開展了做好抗菌藥物臨床應用專項整治工作的自查，現將自查結果總結如下：

1、臨床醫(yī)師能嚴格掌握抗生素的適應癥，禁忌癥，以及藥物的配伍禁忌，根據藥物敏感試驗，選擇敏感的副作用小的抗菌素。

2、臨床醫(yī)師在應用抗菌藥物是，應根據患者病情，病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數、給藥途徑、療程及聯合用藥。

3、臨床醫(yī)師可根據患者癥狀、體征及血尿常規(guī)等實驗室檢查結果，患者的發(fā)病情況，發(fā)病場所，原發(fā)病灶，基礎疾病等推斷最可能的病原菌，給予抗菌藥物經驗治療。

4、禁止無針對性地、以廣譜抗生素作為預防感染的手段。

5、杜絕不適當的經濟激勵，不準以任何形式將藥品處方與個人或科室經濟利益掛鉤。

6、個別醫(yī)務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素，外科圍手術期預防用藥不合理，抗生素應用檔次過高，時間過長。

南崗子衛(wèi)生院

第四篇：2011醫(yī)院抗菌藥物臨床應用專項整治行動工作方案

關于做好全院《抗菌藥物臨床應用專項整治行動工作方案》的通知 各科室：

為進一步加強全院抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，確保患者用藥安全，根據省衛(wèi)生廳《湖北省抗菌藥物臨床應用專項整治行動工作方案》的要求，經院長辦公會討論決定，從2011年起到2013年，在全院開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動?，F將《2011年抗菌藥物臨床應用專項整治行動工作方案》印發(fā)給你們，請認真組織貫徹實施，并將有關整治情況及時上報醫(yī)務部。

二〇一一年五月二十八日

附件：2011年抗菌藥物臨床應用專項整治行動工作方案

附件

2011年抗菌藥物臨床應用專項整治行動工作方案

為進一步加強全院抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證患者用藥安全，根據省衛(wèi)生廳《湖北省抗菌藥物臨床應用專項整治行動工作方案》的要求，制定本工作方案。

一、指導思想

深入貫徹落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求，以科學發(fā)展觀為指導，堅持“標本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續(xù)改進”的工作思路，將抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“醫(yī)療質量萬里行”和“三好一滿意”活動的重要內容，統(tǒng)一部署、統(tǒng)一安排、統(tǒng)一組織、統(tǒng)一實施。圍繞抗菌藥物臨床應用中的突出問題和關鍵環(huán)節(jié)進行集中治理，務求實效。完善抗菌藥物臨床應用管理長效工作機制，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，保障患者合法權益和用藥安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務。

二、活動目標

通過開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，規(guī)范抗菌藥物臨床應用，有效遏制細菌耐藥；針對抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，采取標本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應用管理有效措施和長效工作機制，促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平持續(xù)改進。

三、組織領導

為保障工作方案的順利實施，特成立領導小組和工作小組。

（一）領導小組 組 長：李孟雄 李慧

成 員：李茂坤 吳 波 徐 莉 程駿章 楊繼元 劉 進

段昌奉 劉 偉 邢 程

職 責：

1、負責全院抗菌藥物專項整治工作及長效管理機制建設；

2、負責全院抗菌藥物培訓及考核工作；

3、負責上級部門文件精神的傳達、工作情況的對外通報。

（二）工作小組 組 長：李茂坤

副組長：吳 波 徐 莉 程駿章 楊繼元

成 員：孫亞凌 徐傳新 林發(fā)魁 高愛煜 楊 蓉 王 岱

李立華 候 宏 陳 蘭 黃 剛 陳順琴 張 欣 李 薇 范 文 蔡新宇 潘 暉 楊學新 田興德

秘 書：孫亞凌 徐傳新 工作小組下設三個專項工作組：

1、藥品購銷管理組 組 長：吳 波 副組長：徐傳新

成 員：徐傳新 戴 助 張先平王 健 陳順琴 楊 蓉 職 責：

（1）按照衛(wèi)生部規(guī)定的三級醫(yī)院抗菌藥物嚴格控制品規(guī)數量，清理不符合規(guī)定的抗菌藥物品種，醫(yī)院原則上保留不超過50種；

（2）嚴格按照招標采購程序采購抗菌藥物，將醫(yī)院的抗菌藥物采購目錄向省廳備案；

（3）制定臨時一次性采購管理程序，嚴格控制抗菌藥物的臨時采購數量。

2、臨床應用與監(jiān)測組 組 長：李茂坤 副組長：孫亞凌

成 員：蔡新宇 李立華 徐傳新 侯 宏 王玉璟 張 欣

李 薇 范 文

職 責：

（1）制定本單位“抗菌藥物臨床應用專項工作實施細則”、質量控制標準與檢查辦法，并負責實施；

（2）監(jiān)督臨床抗菌藥物分級管理工作的實施。負責開展抗菌藥物臨床應用的檢查匯總，定期分析并公布結果，通報全院，以降低抗菌藥物使用比率，遏制不合理用藥；

（3）每月統(tǒng)計全院各科抗菌藥物消耗．量及使用類別、劑型，按規(guī)定對某些抗菌藥物實行限制性使用；

（4）開展抗菌藥物臨床應用的監(jiān)測：重視病原微生物檢測工作，切實提高病原學診斷水平，及時報告細菌藥敏試驗結果，作為臨床醫(yī)師正確選用抗菌藥物的依據；

（5）每月對臨床科室進行抗菌藥物臨床應用管理質量的量化考核，考核結果納入科室綜合目標考核；

（6）組織臨床資深專家參與抗菌藥物應用專題討論會、危重疑難病例用藥會診、專題查房等；

（7）定期對醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理應用的知識培訓及考核；（8）匯總統(tǒng)計全院抗菌藥物應用有關數據，為院領導提供決策依據。

3、監(jiān)督宣傳組 組 長：徐 莉 副組長：林發(fā)魁

成 員：楊 蓉 李立華 王 岱 陳 蘭 黃 剛 鄧明艷

田興德 王玉璟

職 責：

（1）負責全院抗菌藥物專項整治各階段工作的監(jiān)督；（2）負責全院抗菌藥物專項整治工作的廣泛宣傳；

（3）負責合理使用抗菌藥物宣傳手冊、展板等宣傳材料的制作。

四、活動范圍

全院各診療科室，重點是臨床科室。

五、重點內容

（一）明確抗菌藥物臨床應用管理責任制。

院長是醫(yī)院抗菌藥物臨床應用管理第一負責人，醫(yī)院將抗菌藥物臨床應用管理作為醫(yī)療質量和醫(yī)院管理的主要內容納入工作日程，建立、健全抗菌藥物臨床管理工作制度和監(jiān)督管理機制。

科室主任是科內抗菌藥物臨床合理應用的第一責任人。醫(yī)院與科室負責人簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，明確抗菌藥物合理應用控制指標，把抗菌藥物合理應用情況作為科室主任、責任醫(yī)生綜合目標考核以及晉升、評先評優(yōu)的重要指標，并將抗菌藥物臨床應用情況納入科室和個人績效考核、臨床重點?？平ㄔO指標體系，提高指標權重。

（二）開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查。

醫(yī)院對科室和醫(yī)生的抗菌藥物臨床應用情況開展調查，包括：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率，門診抗菌藥物處方比例。

（三）建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系。

醫(yī)院設置感染性疾病科、臨床微生物室等相關科室，配備專職或兼職的感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術人員和臨床藥師，在抗菌藥物臨床應用中，為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應用相關專業(yè)培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。

（四）嚴格落實抗菌藥物臨床應用管理。

醫(yī)院藥師管理委員會切實履行指導院內合理用藥的工作職能，開展

以合理用藥為核心的臨床藥學工作，加強對醫(yī)務人員的抗菌藥物合理應用教育、培訓和監(jiān)督工作，按“非限制性使用”、“限制性使用”和“特殊使用”分級管理規(guī)定，完善抗菌藥物分級管理制度，明確醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限，預防和糾正不合理應用抗菌藥物的現象。

試行臨床藥師制，健全工作制度，推動責任落實，采取相應的干預措施，充分發(fā)揮臨床藥師在抗菌藥物治療過程中的作用，制定臨床藥師直接參與指導臨床藥物治療和圍手術期的抗菌藥物預防應用的管理制度和流程，協助臨床醫(yī)師做好藥物鑒別遴選工作，審核用藥醫(yī)囑或處方。

（五）加強抗菌藥物購用管理。

醫(yī)院對抗菌藥物目錄進行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種；嚴格控制抗菌藥物購用品規(guī)數量，全院抗菌藥物品種原則上不超過50種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復方制劑1～2種；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規(guī)?？咕幬锊少從夸洠òú少徔咕幬锏钠贩N、劑型和規(guī)格）要向省衛(wèi)生廳備案。

確因臨床工作需要需采購的抗菌藥物品種、規(guī)格超過上述規(guī)定，經省衛(wèi)生廳審核同意后，向省衛(wèi)生廳提出申請并詳細說明理由，執(zhí)行省衛(wèi)生廳核準的抗菌藥物的品種、規(guī)格的數量和種類。

因特殊感染患者治療需求需使用本院采購目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數量、使用對象和使用理由，經藥事管理與藥物治療學委員會抗菌藥物管理工作組討論通過后，由藥劑科臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5次。如果超過5次，要討論是否列入本機構抗菌藥物采購目錄。調整后的采購目錄抗菌藥物總品種數不得增加。

（六）抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內。

醫(yī)院將進一步落實處方點評制度、臨床藥師制度、抗菌藥物分級使用管理制度、抗菌藥物處方動態(tài)監(jiān)測和超常預警、干預制度。全院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

（七）切實做好合理用藥和細菌耐藥監(jiān)測與評估。

醫(yī)院利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，加強合理用藥和細菌耐藥監(jiān)測工作，定期向臨床醫(yī)師提供抗菌藥物敏感性監(jiān)測報告和趨勢分析；分析全院及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應證超劑量使用、違規(guī)銷售以及

頻繁發(fā)生藥物嚴重不良反應等情況，及時采取有效干預措施。

（八）加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測。

醫(yī)院建立院內的抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網和細菌耐藥監(jiān)測網，并積極與省級和國家級監(jiān)測網聯通，加強對院內抗菌藥物臨床應用、細菌耐藥情況的監(jiān)測、預警和干預措施。督促各科室準確上報數據，杜絕遲報、漏報、瞞報現象，自覺接受衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督。

醫(yī)院根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；開展細菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施。

（九）嚴格醫(yī)師和藥師資質管理。

醫(yī)院將舉辦執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師的抗菌藥物相關專業(yè)知識和規(guī)范化管理培訓，經過培訓并考核合格后，授予相應的抗菌藥物處方權或調劑資格。

培訓過程中要重點突出對《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《中國國家處方集》和《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》等法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件的培訓，提高醫(yī)務人員增強依法執(zhí)業(yè)意識，合理使用抗菌藥物。

（十）落實抗菌藥物處方點評制度。

醫(yī)院組織醫(yī)務、感染、藥學等相關專業(yè)技術人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評，每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及I類切口手術和介入治療病例。并將處方點評制度與抗菌藥物臨床使用情況相結合，納入醫(yī)師定期考核的重要內容，嚴格獎懲，推動醫(yī)師合理用藥、規(guī)范診療。建立不合理用藥警示談話、通報和公示制度。根據點評結果，將合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫(yī)務人員績效考核重要依據。

對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物的處方權。限制處方權后仍連續(xù)出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。

（十一）建立抗菌藥物合理應用監(jiān)管體系。

對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫(yī)師，醫(yī)院視其情形依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用等處理，對構成犯罪的，移交司法部門依法追究刑事責任。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，視情形給予警告，限期整改；問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務。

（十二）廣泛開展多層次多形式的宣傳教育活動。

醫(yī)院通過宣傳單、宣傳欄等方式，在門診、病房等處向患者及家屬宣傳抗菌藥物知識。在門診設立“用藥咨詢”，向患者提供用藥咨詢和安全用藥知識的宣傳，提高全社會合理使用抗菌藥物的認知度和參與度。

六、活動時間

（一）自查自糾（5-6月份）。

診療科室尤其是臨床科室根據全院抗菌藥物臨床應用專項整治工作安排，加強科室抗菌藥物管理，認真排查梳理本科室抗菌藥物臨床應用中存在的問題并及時整改，制定科室的相關工作計劃并監(jiān)督實施。醫(yī)院將對嚴重違反有關規(guī)定，或造成醫(yī)療質量和安全事件的人員嚴肅處理。

（二）督導檢查（7-10月份）。

按照上級衛(wèi)生行政部門的統(tǒng)一部署和要求，結合2011年“醫(yī)療質量萬里行”和“三好一滿意”活動，醫(yī)院將按照方案每月開展對各科室抗菌藥物臨床應用的專項檢查，對臨床科室進行重點抽查，嚴肅處理抽查中發(fā)現的違規(guī)問題。

（三）總結交流（11月份）。

2011年11月底前，醫(yī)院組織全院抗菌藥物臨床應用專項整治活動總結，通報督導檢查情況，部署2012年抗菌藥物臨床應用專項整治工作，并向市衛(wèi)生局報送書面材料。

（四）持續(xù)改進和鞏固提高（2012年-2013年）。

醫(yī)院及各相關科室將根據2011年抗菌藥物專項整治活動的基礎上進一步鞏固提高，及時發(fā)現問題并進行持續(xù)整改，建立抗菌藥物臨床合理應用管理的長效機制。

七、工作要求

（一）提高認識，加強領導。

控制抗菌藥物耐藥性是2011年世界衛(wèi)生日的主題。合理應用抗菌藥物，既是保障患者得到最佳療效、減少耐藥株、降低醫(yī)院感染率，實現安全有效經濟合理用藥的基本要求，又是緩解群眾“看病貴”問題的重要措施。各科室要建立“科主任”負責制，制定工作計劃，落實工作責任，確保專項治理行動取得實效。

（二）突出重點，務求實效。

各科室要根據本方案，明確科內責任分工、活動安排、工作重點。要結合本專科抗菌藥物臨床應用管理實際情況，認真剖析當前抗菌藥物不合理應用的突出問題和重點環(huán)節(jié)。通過完善工作制度、健全工作機制、強化教育培訓、加大治理力度等綜合手段，集中治理，抓點帶面，點面結合，逐層突破，確保活動取得實效。

（三）獎懲結合，建立機制。

醫(yī)院將加大處方、醫(yī)囑點評和不合理用藥預警監(jiān)測工作，全面梳理抗菌藥物臨床應用管理中存在的問題，制定違規(guī)處理程序、處罰標準，定期考核評估。把合理用藥情況納入醫(yī)師考核檔案，并于醫(yī)師晉升、職稱評聘掛鉤。

醫(yī)院將對科室及醫(yī)師抗菌藥物使用量、使用率、使用強度等情況進行排名和公示，樹立合理用藥的典范，對推進合理使用抗菌藥物做出突出成績的科室和先進個人要通報表揚，對工作不力、執(zhí)行規(guī)定不嚴的科室和個人要嚴肅查處，逐步建立長效監(jiān)管機制。

第五篇：抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案

蒲縣人民醫(yī)院

抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案

為進一步加強醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，依據《山西省衛(wèi)生廳2011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動工作方案》（晉衛(wèi)醫(yī)政?2011?40號）有關要求，和全市衛(wèi)生工作會議精神，制定本方案。

一、指導思想

深入貫徹落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求，以科學發(fā)展觀為指導，堅持“標本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續(xù)改進”的工作思路，將抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“醫(yī)療質量萬里行”和“三好一滿意”活動的重要內容，統(tǒng)一部署、統(tǒng)一安排、統(tǒng)一組織、統(tǒng)一實施，圍繞抗菌藥物臨床應用中的突出問題和關鍵環(huán)節(jié)進行集中治理，務求實效。完善抗菌藥物臨床應用管理長效工作機制，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，保障患者合法權益和用藥安全，實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務的醫(yī)改目標。

二、活動目標

通過開展全縣抗菌藥物臨床應用專項整治活動，進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，規(guī)范抗菌藥物臨床應用，有效遏制細菌耐藥；針對抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，采取標本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應用管理有效措施和長效工作機制，促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平持續(xù)改進。

三、組織管理

成立抗菌藥物臨床應用專項整治領導組，院長親自掛帥，召開專門會議，把抗菌藥物臨床應用作為日常工作的抓手，建立監(jiān)管機制和分析評價制度。

四、主要內容

（一）明確抗菌藥物臨床應用管理責任制。院長是本院抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，將抗菌藥物臨床應用管理作為醫(yī)療質量和醫(yī)院管理的重要內容納入工作安排；明確抗菌藥物臨床應用管理組織機構，層層落實責任制，建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。

與臨床科室負責人分別簽定抗菌藥物合理應用責任狀，明確抗菌藥物合理應用控制指標。同時要將抗菌藥物臨床應用情況納入醫(yī)院評審、評價和臨床重點?？平ㄔO指標體系。

（二）定期對抗菌藥物臨床應用監(jiān)測管理。每季度對抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率，門診抗菌藥物處方比例等臨床應用情況開展統(tǒng)計、公示、評價。

（三）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。醫(yī)師經過抗菌藥物臨床應用培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權；醫(yī)療機構明確本機構抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限；按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，并能嚴格執(zhí)行。

（四）加強抗菌藥物購用管理。醫(yī)療機構對抗菌藥物目錄進行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種；嚴格控制抗菌藥物購用品規(guī)數 量，抗菌藥物品種原則上不超過35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種；因特殊感染患者治療需求，醫(yī)療衛(wèi)生單位需使用本單位采購目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數量、使用對象和使用理由，經藥事管理與藥物治療學委員會討論通過后，由藥劑科臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5次，如果超過5次，要討論是否列入本機構抗菌藥物采購目錄，調整后的采購目錄抗菌藥物總品種數不得增加。

（五）抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內。醫(yī)療機構住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

（六）落實抗菌藥物處方點評制度。醫(yī)療機構組織感染、藥學等相關專業(yè)技術人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及I類切口手術和介入治療病例。根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫(yī)務人員績效考核重要依據。對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，3 仍連續(xù)出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。

（七）定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估。醫(yī)療機構要定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測；分析本單位及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應證超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴重不良反應等情況，及時采取有效干預措施。

（八）加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測?？h人民醫(yī)院要根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；開展細菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施；醫(yī)療機構按照要求向全國、全省抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網報送抗菌藥物臨床應用相關數據信息，向全國、全省細菌耐藥監(jiān)測網報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關信息。

（九）嚴格醫(yī)師和藥師資質管理。醫(yī)療機構要對執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物相關專業(yè)知識和規(guī)范化管理培訓；經過培訓并考核合格后，授予相應的抗菌藥物處方權或調劑資格。

五、工作要求

（一）提高認識，加強領導，明確責任。加強抗菌藥物臨床應用管理，促進臨床合理使用抗菌藥物，控制細菌耐藥，是公立醫(yī)院改革工作的重要內容之一，是實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉醫(yī)療衛(wèi)生服務醫(yī)改目標的重要措施。各科室要切實從維護人民群眾利益角度出發(fā)，提高對此次活動重要性的認識，加強組織領導，精心組織，周密安排，層層落實責任制，采取有效措施保障活動的順利開展。

（二）突出重點，集中治理，務求實效。結合本單位抗菌藥物臨床應用管理實際情況，認真剖析當前抗菌藥物不合理應用的突出問題和重點環(huán)節(jié)，通過完善工作制度、健全工作機制、強化教育培訓、加大治理力度等綜合手段，集中治理，抓點帶面，點面結合，逐層突破，確?；顒尤〉脤嵭А?/p>

（三）認真總結，查找不足，持續(xù)改進。加強抗菌藥物臨床應用管理，提高合理用藥水平，保障醫(yī)療安全是一項長期的工作任務，需要不斷完善管理制度和工作機制，改進工作方法。將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段性活動逐步轉入制度化、規(guī)范化的管理軌道，逐步形成長效工作機制，促進醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續(xù)改進。

二0一一年十月九日

蒲縣人民醫(yī)院

抗菌藥物專項整治領導組

組 長：陳姚濟（院長 主治醫(yī)師）副組長：田慧琴（副院長 副主任醫(yī)師）

劉蒲強（副院長 主治醫(yī)師）

張建平（副院長 副主任醫(yī)師）

賀智龍（院長助理 主治醫(yī)師）

成 員：周文龍（醫(yī)務科主任）

張東紅（院感科主任）

梁吉平（藥劑科主任）

張彥青（門診部主任）

郭志剛（內科主任 主治醫(yī)師）

郭 芳（心內科主任 主治醫(yī)師）

鄧養(yǎng)正（外科主任 主治醫(yī)師）席福才（骨科主任 主治醫(yī)師）云玉玲（婦產科副主任 主治醫(yī)師）曹蒲芳（兒科主任 副主任醫(yī)師）任愛萍（中醫(yī)科主任 主任醫(yī)師）郭顯云（眼耳鼻喉科主任 主治醫(yī)師）鄧梅青（口腔科主任 醫(yī)師）張并林（麻醉科主任 主治醫(yī)師）張蒲平（ICU主任 主治醫(yī)師）閆迎春（急診科主任 副主任醫(yī)師）

領導組下設辦公室，辦公室主任由賀智龍兼任，具體負責抗菌藥物臨床應用的日常監(jiān)管工作。

二0一一年十月九日

蒲縣人民醫(yī)院 抗菌藥物合理應用責任書

為貫徹落實《衛(wèi)生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]56號)等文件精神，進一步加強我院抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，特制定我院抗菌藥物合理應用責任狀，各科室主任是本科室抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，向院長及全院職工承諾并承擔相關責任。

一、各科室必須認真貫徹落實有關抗菌藥物合理使用的法律、法規(guī)和規(guī)范性文件，主要有《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神精神管理條例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》、《2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》、《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)?2009?38號）、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等。積極推進科室臨床合理使用抗菌藥物，將抗菌藥物專項整治工作與創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院活動、醫(yī)療質量萬里行活動、“三好一滿意”活動等緊密結合起來。

二、科室應認真落實《抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范》，嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，各級醫(yī)師不得超越權限使用抗菌藥物。緊急情況下，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，但僅限1天用量。

三、科室必須保證抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內：住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度控制在40DDD以下；接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%。

四、手術科室嚴格抗菌藥物的控制預防性使用：I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者 預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

五、臨床醫(yī)師應嚴格執(zhí)行權限管理制度，凡停用、更換、聯合使用抗菌藥物的必須在病程記錄里詳細記載說明，必要時要有科主任的簽字。

六、我院將積極組織開展抗菌藥物相關專業(yè)知識和規(guī)范化管理培訓，認真落實處方點評及抗菌藥物使用通報制度，對存在不合理使用抗菌藥物現象，嚴加考核，整改落實，并記錄在案作為職稱晉升、評先選優(yōu)的重要考核指標；藥劑科將發(fā)現的不合理使用抗菌藥物情況報醫(yī)務科，作為醫(yī)療質量分析記錄的主要內容。

藥事部門將定期對25%的具有抗菌藥物處方權醫(yī)師所開的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師處方、醫(yī)囑不少于50份。

定期公布合理使用抗菌藥物前10名醫(yī)師和不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師。

七、相關責任

對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室和醫(yī)師，視情節(jié)給予警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用、吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》等處理。

對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，主治醫(yī)師以上人員降低一級抗菌藥物使用權6個月（即副主任醫(yī)師以上暫停特殊使用級抗菌藥物處方權，主治醫(yī)師暫停限制使用級抗菌藥物處方權），醫(yī)師暫?？咕幬锾幏綑?個月；上述醫(yī)師恢復抗菌藥物處方權后再次出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消所有抗菌藥物處方權1年。

院長： 科主任：

2011年 月 日 2011年 月 日