第一篇：護(hù)理差錯(cuò)缺陷分析與改進(jìn)（大全）

原因分析

1、我院護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生率中醫(yī)囑處理錯(cuò)誤、漏記賬排在了首位，這與辦公班的工作環(huán)境有關(guān)，辦公班在護(hù)士站處理醫(yī)囑的同時(shí)，常承擔(dān)接待新病人、辦理出院、接特病人、家屬以及其它各類(lèi)到科室咨詢(xún)?nèi)藛T等工作，環(huán)境干擾大，易打亂正常下作程序?qū)е鲁鲥e(cuò)。隨著醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)的引進(jìn)，電子醫(yī)囑執(zhí)行單不能直接打印，必須經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)抄，未能減少了中間環(huán)節(jié)，不能有效減少出錯(cuò)機(jī)率。

2、專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平方面的差錯(cuò)缺陷占12%，發(fā)生缺陷人員的護(hù)齡和職稱(chēng)密切 相關(guān),護(hù)齡和職稱(chēng)越低,差錯(cuò)發(fā)生率越高。這與護(hù)士的業(yè)務(wù)知識(shí)水平、分析、判斷、解決問(wèn)題的能力及臨床經(jīng)驗(yàn)有很大關(guān)系。

3、注射、皮試、輸液漏執(zhí)行或執(zhí)行錯(cuò)誤占了總數(shù)的8.4%，由于某些護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)、憑印象做事、交接班不清楚、不認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度是發(fā)生此類(lèi)差錯(cuò)的主要原因。

4、各項(xiàng)規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)。如查對(duì)制度分級(jí)護(hù)理制度、護(hù)理查對(duì)制定護(hù)理 安全管理制度等；對(duì)制度的理解和學(xué)習(xí)不夠,致使在實(shí)際工作中出現(xiàn)偏差；缺乏自我約束能力和慎獨(dú)精神,單獨(dú)值班時(shí)不能?chē)?yán)格遵循工作制度和操作規(guī)程辦事,導(dǎo)致護(hù)理缺陷發(fā)生。

5、與缺乏有效的護(hù)患溝通有關(guān),個(gè)別護(hù)士不能主動(dòng)與患者交流,不會(huì)使用溝 通技巧，臨床經(jīng)驗(yàn)不足,專(zhuān)業(yè)知識(shí)掌握不全面，溝通不當(dāng)?shù)取?/p>

6、與管理因素有關(guān)。一是管理者思想麻痹,安全意識(shí)淡漠。管理缺乏力度, 責(zé)任不清,獎(jiǎng)罰不明,質(zhì)量控制措施形同虛設(shè)流于形式。二是管理重心偏移,管理職能受到影響。由于多方面原因,護(hù)士長(zhǎng)要花大量精力進(jìn)行瑣碎的行政事務(wù)管理,嚴(yán)重影響了護(hù)士長(zhǎng)的管理職能。

改進(jìn)措施

1、強(qiáng)化責(zé)任心,加強(qiáng)安全教育和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)教育。對(duì)容易發(fā)生護(hù)理缺陷的 工作環(huán)節(jié)進(jìn)行分析討論,通過(guò)質(zhì)量分析會(huì),及時(shí)總結(jié)護(hù)理工作的薄弱環(huán)節(jié),提出改正措施,通報(bào)護(hù)理缺陷信息,對(duì)重復(fù)出現(xiàn)的護(hù)理缺陷認(rèn)真分析發(fā)生的原因,檢查改進(jìn)的措施是否符合實(shí)際,有效地防范護(hù)理缺陷的發(fā)生。

2、嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度是防范護(hù)理缺陷的關(guān)鍵。認(rèn)真組織學(xué)習(xí)護(hù)理核心制度, 建立質(zhì)量控制體系,制定標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理操作規(guī)程,規(guī)范護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)和完善規(guī)章制度,使各項(xiàng)工作有章可循。同時(shí),成立護(hù)理質(zhì)量安全管理組織,定期進(jìn)行安全查房及護(hù)理隱患的分析討論,并及時(shí)反饋,定期評(píng)價(jià)。

3、實(shí)行全面的質(zhì)量控制，充分發(fā)揮質(zhì)控組織作用，遵循護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，防 檢結(jié)合、以防為主全面控制護(hù)理質(zhì)量。

4、提高高危人群的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)和綜合能力。加強(qiáng)“三基”訓(xùn)練和“急救技術(shù)

訓(xùn)練”,培養(yǎng)護(hù)士主動(dòng)學(xué)習(xí)的興趣,不斷提高護(hù)士的業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)。護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)的高低決定其觀察患者和處理患者的能力。低年資護(hù)士、新招聘護(hù)士是護(hù)理缺陷的高發(fā)人群,應(yīng)將規(guī)范化培訓(xùn)的各項(xiàng)要求做到實(shí)處。

5、加強(qiáng)服務(wù)藝術(shù)的學(xué)習(xí),提高溝通能力,真正以患者為中心,滿足患者的護(hù)理 需要。

6、發(fā)揮護(hù)士長(zhǎng)作用,合理排班,新老搭配,對(duì)容易發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)的時(shí)間段、重 點(diǎn)環(huán)節(jié)和高危人群重點(diǎn)控制。督促核查,對(duì)差錯(cuò)早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早糾正,鼓勵(lì)護(hù)士間的團(tuán)隊(duì)協(xié)作,喚起有意注意,提倡不斷提高,不斷改正的精神,嚴(yán)格把好安全質(zhì)量關(guān)。

第二篇：護(hù)理缺陷護(hù)理差錯(cuò)

護(hù)理缺陷護(hù)理缺陷

重度缺陷：

（1）護(hù)理監(jiān)控失誤，查對(duì)不嚴(yán)造成錯(cuò)誤診治導(dǎo)致不良后果者；

（2）擅離職守而延誤診斷治療護(hù)理，造成嚴(yán)重后果；

（3）違反無(wú)菌技術(shù)操作，造成顧客嚴(yán)重感染者；

（4）輸液(靜注)外漏造成組織壞死達(dá)3x3cm以上；

（5）護(hù)理不當(dāng)發(fā)生墜床，窒息、昏倒而造成不良后果；

（6）因交接班不認(rèn)真而延誤診治、護(hù)理工作，造成不良后果；

中度缺陷：

（1）護(hù)理不當(dāng)造成褥瘡、燙傷、凍傷、體腔引流不暢；

（2）未按時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備而延誤手術(shù)、檢查、治療時(shí)間；

（3）遺失檢查標(biāo)本影響診斷治療者。

輕度缺陷:

（1）違章操作而增加顧客痛苦；

（2）標(biāo)本留置或術(shù)前準(zhǔn)備不及時(shí),尚未影響診治者；

（3）操作中未執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)規(guī)范，造成顧客輕度感染。

護(hù)理差錯(cuò)

一般差錯(cuò)：

（1）錯(cuò)抄、漏抄醫(yī)囑，而影響顧客治療者。

（2）錯(cuò)服、多服、少服藥物或多注射、少注射一般藥物，延后或提前兩小時(shí)用藥者。

（3）漏做皮試或觀察結(jié)果，需重做者。錯(cuò)做或漏做各種臨床處置者。

（4）采集血標(biāo)本時(shí)，錯(cuò)抽、漏抽、抽錯(cuò)量、未加或加錯(cuò)抗凝劑、標(biāo)本容器不干燥、溶血、凝血、以及標(biāo)本未及時(shí)送檢或損壞、丟失而需要重新采血者。

（5）因護(hù)理不當(dāng),發(fā)生Ⅱ度以下褥瘡、燙傷（占體表面積<0.25%），經(jīng)治療痊愈，未造成不良后果者。

（6）錯(cuò)發(fā)、漏發(fā)各種治療飲食，對(duì)病情有一定影響者。術(shù)前應(yīng)禁食而未向顧客交代，延誤手術(shù)者。

（7）未備皮或備皮劃破多處，影響手術(shù)、檢查者。

（8）手術(shù)取下活體標(biāo)本或各種急查標(biāo)本未及時(shí)送檢，影響診療者。

（9）由于手術(shù)物品準(zhǔn)備不全，影響手術(shù)，未造成不良后果者。（10）供應(yīng)室發(fā)錯(cuò)治療包或包內(nèi)遺漏主要器械、發(fā)放過(guò)期物品或器械清洗或滅菌不徹底，培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)等，未造成不良后果者。

（11）損壞或丟失重要標(biāo)本，需重新采集者。嚴(yán)重差錯(cuò)

（1）未做皮試注射青、鏈霉素等，皮試前未詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史或陽(yáng)性皮試結(jié)果未及時(shí)記錄，已發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)但未發(fā)生嚴(yán)重不良后果者。

（2）錯(cuò)用或使用毒麻或特殊劑量的藥物超過(guò)中毒劑量，出現(xiàn)毒性反應(yīng)未造成嚴(yán)重后果者。

（3）將過(guò)期、污染、霉變的藥物輸入體內(nèi)，未造成嚴(yán)重后果者。（4）合血標(biāo)本采集錯(cuò)誤并已送血庫(kù)者、取錯(cuò)血、輸錯(cuò)血，未造成嚴(yán)重后果者。

（5）靜脈注射時(shí)，將刺激性藥物漏出血管，造成局部輕度壞死，面積小于3×3CM。

（6）發(fā)生Ⅱ度以上褥瘡、燙傷，面積小于體表面積的0.25%者。護(hù)理工作中,因護(hù)理不當(dāng)未盡到責(zé)任,造成Ⅱ度以上褥瘡,或熱療或保暖造成的燙傷,燙傷占體表面積>0.25%,Ⅱ度以上,短期治療難以治愈者。

（7）錯(cuò)寫(xiě)、錯(cuò)掛新生兒姓名、性別牌，導(dǎo)致出院時(shí)新生兒錯(cuò)抱（引起糾紛）者。

（8）接產(chǎn)準(zhǔn)備不及時(shí)、觀察不仔細(xì)，導(dǎo)致產(chǎn)婦在待產(chǎn)床上分娩者。

（9）無(wú)菌操作中，使用未經(jīng)消毒或過(guò)期物品，經(jīng)及時(shí)處理未發(fā)生感染者。

（10）擅離職守或搶救配合不及時(shí)，有一定后果者。（11）錯(cuò)用、漏用關(guān)鍵性藥物，造成明顯后果者。

（12）對(duì)生活不能自理的顧客，未采取必要的措施，發(fā)生墜床，造成一定后果者。

（13）手術(shù)未認(rèn)真清點(diǎn)紗布或器械，將紗布、器械、棉片等遺留在創(chuàng)口或被檢查器官中，在未離開(kāi)手術(shù)室前發(fā)現(xiàn)，需拆開(kāi)傷口取出經(jīng)及時(shí)治療和糾正后無(wú)嚴(yán)重后果者。

（14）未嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，造成環(huán)境或物品污染，影響工作者。（15）未按級(jí)別護(hù)理要求進(jìn)行病情觀察,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題不及時(shí)通知醫(yī)師,貽誤治療者。

（16）凡精神病人發(fā)生自殺、自傷、傷人等行為時(shí),工作人員雖有不足之處,但后果不嚴(yán)重者。

（18）供應(yīng)室物品消毒不嚴(yán)格、發(fā)放消毒過(guò)期的治療包,已用于病人而未發(fā)生嚴(yán)重后果者。

第三篇：護(hù)理質(zhì)量管理及差錯(cuò)缺陷討論

護(hù)理質(zhì)量管理及差錯(cuò)缺陷討論

一、原因分析：

1、管理因素

（1）各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度落實(shí)不到位：科室護(hù)理規(guī)章制度及核心制度均較完善，但部分年輕護(hù)士長(zhǎng)對(duì)各項(xiàng)護(hù)理管理制度和核心制度理解不透。

（2）病區(qū)QC小組不能充分發(fā)揮質(zhì)控組織的作用，不能更好的與科室護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行適當(dāng)分工、積極合作，導(dǎo)致護(hù)士長(zhǎng)工作繁忙、瑣碎，工作范圍點(diǎn)多、面廣，責(zé)任重大，既要管人、管物，又要抓好護(hù)理質(zhì)量。

（3）不能?chē)@三級(jí)質(zhì)控的指標(biāo)體系和控制標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量不能加強(qiáng)缺陷管理和跟蹤檢查。

（4）不能靈活運(yùn)用競(jìng)爭(zhēng)激勵(lì)機(jī)制，激活“休克魚(yú)”。（5）新電腦信息系統(tǒng)程序的不完善。

（6）工作壓力較大--復(fù)雜的人際關(guān)系。醫(yī)院是一個(gè)復(fù)雜的環(huán)境，護(hù)士與醫(yī)生、患者及護(hù)理家屬的人際關(guān)系復(fù)雜，處理不好就會(huì)陷入人際沖突的困境，尤其是護(hù)患關(guān)系，它直接或間接地涉及雙方的權(quán)益問(wèn)題、人格和有關(guān)道德與法律責(zé)任問(wèn)題。如：護(hù)士與床位比例失調(diào)，分管患者多、工作量大。

2、護(hù)士因素： 存在問(wèn)題

主要原因

法律意識(shí)淡簿

年輕護(hù)士在學(xué)校所受的教育和在職繼續(xù)教育中缺乏法律知 識(shí)教育，只重視解決患者的健康問(wèn)題，而忽視潛在性的法律問(wèn)題。

安全意識(shí)不夠

護(hù)士對(duì)護(hù)理工作的風(fēng)險(xiǎn)性理解不夠，被動(dòng)接受安全管理的檢查不能有效的轉(zhuǎn)變?yōu)樽杂X(jué)維護(hù)護(hù)理安全，安全目標(biāo)措施落實(shí)不力。

缺乏責(zé)任心

工作中粗心大意，護(hù)理人員觀察病情不細(xì)致，忽視操作中的細(xì)節(jié)問(wèn)題，隨意簡(jiǎn)化操作程序，未能準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，護(hù)理工作不到位，導(dǎo)致治療不及時(shí)、影響護(hù)理效果。缺乏“ 慎獨(dú)”精神

在不為人知的情況下，不能慎獨(dú)自守，抱僥幸心理。繼續(xù)教育和護(hù)理質(zhì)量考評(píng)都無(wú)法對(duì)“慎獨(dú)”、“道德品質(zhì)”做出具體的評(píng)價(jià)，各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中，也沒(méi)有針對(duì)護(hù)士道德規(guī)范的考核標(biāo)準(zhǔn)。

術(shù)操作規(guī) 程

護(hù)士未能?chē)?yán)格執(zhí)行操作規(guī)程及落實(shí)護(hù)理核心制度，未嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”、違反消毒隔離、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。核心制度執(zhí)行不力

不能將每一個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)做到標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、精細(xì)化；監(jiān)督的針對(duì)性、實(shí)效性和可操作性不夠。

護(hù)士專(zhuān)科知識(shí)薄弱

技術(shù)操作不熟練，危重患者病情變化未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)或?qū)Σ∏榘l(fā)展缺乏預(yù)見(jiàn)性，對(duì)呼吸機(jī)、除顫儀、監(jiān)護(hù)儀、簡(jiǎn)易呼吸器等搶救儀器使用不熟練。

護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范 護(hù)理記錄單中存在刮、涂、粘現(xiàn)象；記錄不及時(shí)、不準(zhǔn)確、不全面；未深入病房了解患者、觀察病情，憑印象記錄； 護(hù)理記錄真實(shí)性、及時(shí)性、準(zhǔn)確性。

二、整改措施

1、增強(qiáng)護(hù)理人員法制觀念，加強(qiáng)職業(yè)道德教育。隨著人們法制觀念的不斷更新，患者的維權(quán)意識(shí)進(jìn)一步增強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作提出了更高的要求。護(hù)理人員應(yīng)該從思想上適應(yīng)這種變化，要主動(dòng)學(xué)習(xí)與護(hù)理有關(guān)的法律法規(guī)，認(rèn)真學(xué)習(xí)《護(hù)士條例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《護(hù)士管理辦法》等與護(hù)理人員關(guān)系較密切，轉(zhuǎn)變護(hù)理理念，規(guī)范服務(wù)言行。從思想上、行動(dòng)上處處體現(xiàn)“以人為本、以患者為中心”的人性化服務(wù)，增強(qiáng)法律意識(shí)并運(yùn)用法律手段保護(hù)自己的合法權(quán)益，避免護(hù)患糾紛的發(fā)生。

2、培養(yǎng)護(hù)理人員“慎獨(dú)”精神。護(hù)士長(zhǎng)在工作中要加強(qiáng)監(jiān)督，隨機(jī)抽查： 如加藥時(shí)可隨機(jī)檢查空藥瓶?jī)?nèi)有無(wú)未完全溶化的藥物；中、夜班時(shí)要不定期的查房；讓護(hù)士在監(jiān)督檢查中養(yǎng)成自覺(jué)遵守操作原則的習(xí)慣，堅(jiān)持在獨(dú)立工作，無(wú)人監(jiān)督，也要按護(hù)理規(guī)范行事。

3、針對(duì)問(wèn)題，查找原因，分析整改。根據(jù)護(hù)理質(zhì)量檢查中存在的問(wèn)題，護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理人員進(jìn)行認(rèn)真討論分析，寫(xiě)出原因分析、整改措施、并落實(shí)到位；組織全院性的護(hù)理安全大檢查，針對(duì)臨床科室存在的護(hù)理隱患進(jìn)行自查自糾；定期召開(kāi)各系統(tǒng)的護(hù)理安全工作會(huì)，對(duì)近年來(lái)各科室己經(jīng)發(fā)生的或現(xiàn)階段存在的護(hù)理安全隱患進(jìn)行逐一分析，并提出整改措施。

4、新進(jìn)護(hù)理人員加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)理論與技能操作的學(xué)習(xí)，完善的護(hù)理人員規(guī)范化培訓(xùn)方案，經(jīng)常性的進(jìn)行專(zhuān)業(yè)技術(shù)理論培訓(xùn)，定期進(jìn)行操作技能考核，護(hù)士不僅要熟練掌握各科專(zhuān)業(yè)知識(shí)，還要具備嫻熟的搶救技能及較高的應(yīng)激能力。

5、規(guī)范護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)，病歷是醫(yī)療事故爭(zhēng)議的重要證據(jù)，完整的病歷資料具有重要的法律效應(yīng)。培養(yǎng)護(hù)士深入病房認(rèn)真觀察病情的嚴(yán)肅工作作風(fēng)和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，提高專(zhuān)業(yè)理論水平，樹(shù)立書(shū)寫(xiě)記錄的責(zé)任意識(shí)和法律意識(shí)。

6、對(duì)病區(qū)護(hù)理人員進(jìn)行教育培訓(xùn)，加強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)教育、業(yè)務(wù)技術(shù)教育；只有全體護(hù)士質(zhì)量管理意識(shí)得到了提高，才會(huì)形成穩(wěn)定的質(zhì)量觀，融合成一個(gè)病區(qū)的質(zhì)量精神，從而在最大范圍內(nèi)調(diào)動(dòng)護(hù)士的積極性，自覺(jué)地、自主地參與QC小組活動(dòng)，使日常管理檢查規(guī)范化，并促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)性改進(jìn)。

第四篇：護(hù)理差錯(cuò)分析與對(duì)策

臨床用藥差錯(cuò)分析與對(duì)策

【摘要】目的：探討臨床用藥差錯(cuò)發(fā)生的原因及相應(yīng)的防范對(duì)策。方法：對(duì)我院2010年1月至2013年12月各科室上報(bào)給護(hù)理部的臨床用藥差錯(cuò)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：124例用藥差錯(cuò)中，處理醫(yī)囑錯(cuò)誤占%，直按給藥錯(cuò)誤占%，其它錯(cuò)誤占%。結(jié)論：發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)的主要原因?yàn)樽o(hù)理人員工作責(zé)任心不強(qiáng)，查對(duì)制度執(zhí)行不力，醫(yī)囑查對(duì)人員安排欠妥，業(yè)務(wù)欠熟悉，工作量大、人手相對(duì)短缺，電腦操作不熟練。其中中專(zhuān)學(xué)歷、低年資、初級(jí)職稱(chēng)的護(hù)士差錯(cuò)發(fā)生率最高。針對(duì)共性及個(gè)性問(wèn)題提出相應(yīng)的防范對(duì)策。

【關(guān)鍵詞】臨床用藥差錯(cuò)分析對(duì)策

本文通過(guò)我院2003年1月～2006年12月我院124例用藥差錯(cuò)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以探討防范對(duì)策，現(xiàn)報(bào)告如下：資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月至2013年12月我院臨床上報(bào)給護(hù)理部用藥差錯(cuò)124例。

1.2 方法

將124例臨床用藥差錯(cuò)發(fā)生原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果

124例用藥差錯(cuò)發(fā)生情況見(jiàn)表1，用藥差錯(cuò)原因歸納分類(lèi)見(jiàn)表

2表1124例用藥差錯(cuò)發(fā)生情況

差錯(cuò)分類(lèi)發(fā)生例數(shù)百分率（%）

處理醫(yī)囑錯(cuò)誤5947.58

錯(cuò)給藥物3024.19

漏給藥物1713.7

1推遲用藥97.26

多給藥物54.0

3其它43.23

2.2 用藥差錯(cuò)的原因

2.2.1處理醫(yī)囑錯(cuò)誤我院采用電子醫(yī)囑,59例處理醫(yī)囑時(shí)發(fā)生的錯(cuò)誤原因?yàn)?護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行流程，執(zhí)行醫(yī)囑后未打印治療執(zhí)行單致漏打；執(zhí)行停止醫(yī)囑后未注銷(xiāo)治療單上藥物、未丟棄已打印的瓶貼、停錯(cuò)床號(hào)；審核醫(yī)囑錯(cuò)誤；漏執(zhí)行醫(yī)囑；打錯(cuò)治療執(zhí)行單、多打輸液瓶貼。

2.2.2 錯(cuò)給藥物護(hù)士為病人輸液時(shí)，沒(méi)認(rèn)真進(jìn)行病人身份核對(duì)，將液體掛錯(cuò)床號(hào)，配液時(shí)未認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，將張三的藥物配成李四藥物、用錯(cuò)劑量；擺口服藥時(shí)未查對(duì)，擺錯(cuò)藥物、劑量，發(fā)口服藥時(shí)病人未核對(duì)病人身份，發(fā)錯(cuò)病人。

2.2.3漏給藥物責(zé)任心不強(qiáng)，漏給病人輸液、病人液體未輸完提前撥針，q6h或q8h用藥，夜間漏用。

2.2.4推遲用藥責(zé)任心不強(qiáng)術(shù)前針推遲、夜間藥物未按時(shí)用、特殊口服藥推遲，推遲審核醫(yī)囑、未發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑。

2.2.5多給藥物停止輸液瓶貼

表2124例用藥差錯(cuò)原因歸納分類(lèi)

差錯(cuò)原因歸類(lèi)例數(shù)百分率（%）

查對(duì)不嚴(yán)57

違反工作流程40

醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào)不夠7

低年資護(hù)士缺乏經(jīng)驗(yàn)

5責(zé)任心不強(qiáng)1

3交接不清討論

護(hù)理不良事件的發(fā)生原因

3．2 防范措施

原因分析

；②工作中未能?chē)?yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，注意力不集中，易出現(xiàn)抄錯(cuò)、漏抄醫(yī)囑，輸液過(guò)程

中出現(xiàn)錯(cuò)換液、漏輸液的現(xiàn)象；③工作缺乏責(zé)任心，不能及時(shí)巡 視；④法律意識(shí)淡薄；⑤專(zhuān)業(yè)知識(shí)欠缺，技術(shù)水平較差。

忘記打印或轉(zhuǎn)抄各類(lèi)執(zhí)行單而出現(xiàn)錯(cuò)誤。對(duì)策對(duì)策

3．1 嚴(yán)格查對(duì)制度查對(duì)是護(hù)理工作必不可少的環(huán)節(jié)，一項(xiàng)護(hù)理工作往往存在多個(gè)查對(duì)環(huán)節(jié)。而臨

床護(hù)士由于護(hù)理工作量大、住院病人多，只注重首

個(gè)環(huán)節(jié)的核對(duì)，而容易忽略其它的核對(duì)環(huán)節(jié)。為此，我們采取對(duì)策：①加強(qiáng)安全教育：每年的2月份作為

我院的安全教育月組織安全講座，結(jié)合音像資料組

織案例進(jìn)行分析，做到警鐘長(zhǎng)鳴。②要求護(hù)士長(zhǎng)每日早會(huì)都要強(qiáng)調(diào)安全問(wèn)題。以提醒大家。③在治療

臺(tái)上張貼溫馨提示卡：今天你查對(duì)了嗎?等，提醒護(hù)

士注重安全工作。

3．2 規(guī)范工作程序針對(duì)護(hù)理差錯(cuò)存在的問(wèn)題，我們認(rèn)真研究、制定對(duì)策．要求護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)護(hù)理部工

作制度與護(hù)理工作規(guī)范，制定各項(xiàng)護(hù)理工作程序，要求護(hù)士人人熟知、認(rèn)真執(zhí)行，并與護(hù)士月量化考

核及獎(jiǎng)金掛鉤，有效的制止了違反工作程序的事件

發(fā)生。

3．3 嚴(yán)格交接班制度 由于前幾年各項(xiàng)管理不完

善，制度落實(shí)不到位造成護(hù)理缺陷較多。我們通過(guò)

完善各項(xiàng)管理制度，尤其是交接班制度的落實(shí)，使

我院護(hù)理缺陷逐年降低。交接班我們要求做到“三

交、六清”和“五不交”，三交：口頭交、書(shū)面交、床頭

交；六清：交班報(bào)告、病情記錄要寫(xiě)清，危重病人要

看清，特殊病情治療要講清，懷疑之事要問(wèn)清，器械

物品要點(diǎn)清，辦公室衛(wèi)生要交清；五不交：發(fā)生護(hù)理

缺陷不登記不交、物品數(shù)目不符不交、沒(méi)完成本班

工作不交、重病人基礎(chǔ)護(hù)理做不徹底不交、衛(wèi)生做

得不好不交。

3．4 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào)醫(yī)生、護(hù)士各有明確的職責(zé)分

工，但又是不可分割的整體，必須緊密配合，互相支

持，才能使工作正常進(jìn)行。針對(duì)醫(yī)囑未及時(shí)處理錯(cuò)

誤，我們及時(shí)制定了醫(yī)囑提示本，要求醫(yī)生當(dāng)天有

醫(yī)囑變動(dòng)的必須在醫(yī)囑提示本上標(biāo)明，從而避免了

此類(lèi)錯(cuò)誤的再次發(fā)生。

3．5 加強(qiáng)低年資護(hù)士的培訓(xùn)工作 由于低年資護(hù)

士臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏、業(yè)務(wù)技能掌握不熟練容易出現(xiàn)錯(cuò)

誤【21。我們采取自學(xué)與培訓(xùn)相結(jié)合，利用晨問(wèn)提問(wèn)和

季度考核不斷強(qiáng)化低年資護(hù)士專(zhuān)業(yè)知識(shí)。要求科室

傳、幫、帶采取一對(duì)一的帶教，注意搭班人員的新老

搭配，并注重低年資護(hù)士的感知能力、思維能力和

實(shí)踐能力的培養(yǎng)，從而降低了低年資護(hù)士發(fā)生錯(cuò)誤的幾率。

3．6 加強(qiáng)與病人的交流溝通 語(yǔ)言溝通是護(hù)士與

病人進(jìn)行交流最常見(jiàn)、最重要的工具。我們要求護(hù)士

在與病人進(jìn)行交流溝通時(shí)應(yīng)根據(jù)病人不同的文化背

景，采取簡(jiǎn)明、易懂的語(yǔ)言與病人及家屬進(jìn)行溝通。

為確保溝通的有效性，對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)問(wèn)題應(yīng)采取倒問(wèn)

或復(fù)述的方式進(jìn)行確認(rèn)，以避免溝通的盲從性。

3．7 加強(qiáng)護(hù)士的責(zé)任心加強(qiáng)護(hù)士職業(yè)道德教育

和提倡“慎獨(dú)”精神是提高護(hù)士責(zé)任心的一種手段，加強(qiáng)科室人員相互監(jiān)督是促進(jìn)護(hù)士提高責(zé)任心的基礎(chǔ)。我們對(duì)工作認(rèn)真、責(zé)任心強(qiáng)的護(hù)士給予表?yè)P(yáng)

和獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)個(gè)別責(zé)任心不強(qiáng)，素質(zhì)較差的護(hù)士給予

教育批評(píng)，對(duì)不適合在l臨床工作崗位的則予以調(diào)整崗位、甚至予以辭退，起到了弘揚(yáng)正氣和規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的作用。

臨床護(hù)理差錯(cuò)分析與對(duì)策

付惠芬安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)2010年第9卷第6期

3．1．2 查對(duì)制度執(zhí)行不嚴(yán) 查對(duì)制度是護(hù)理

工作的核心，及時(shí)對(duì)護(hù)理工作審查能夠有效保障患

者的人身安全。本研究中有38例出現(xiàn)了用藥錯(cuò)誤，9例出現(xiàn)了管道滑落，這些都是由于操作前沒(méi)有進(jìn)

行認(rèn)真核實(shí)用藥劑量、用藥時(shí)間、管道放置位置等導(dǎo)

致。工作中部分護(hù)士往往會(huì)形成思維定勢(shì)，憑借自

己的臨床經(jīng)驗(yàn)想當(dāng)然地操作，沒(méi)有按照醫(yī)囑進(jìn)行，引

發(fā)不良護(hù)理事件。

青島醫(yī)藥衛(wèi)生2013年第45卷第2期2 0例護(hù)理不良事件原因分析及防范措施

郭瑞華，原春花

3．2．2 建立健全不良事件防范的相關(guān)管理制度 不良事件發(fā)

生后，要求科室24 h內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，報(bào)告事件發(fā)生的客觀過(guò)程、原因分析、改進(jìn)措施。每月護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)分析當(dāng)月發(fā)生的不良事

件，每半年1次在全院護(hù)士大會(huì)上總結(jié)半年來(lái)不良事件發(fā)生情

況。培訓(xùn)護(hù)士掌握識(shí)別發(fā)生不良事件的高危人群和預(yù)防方法，不斷從負(fù)性事件中學(xué)習(xí)、積累、借鑒別人的經(jīng)驗(yàn)與錯(cuò)誤，從而提

高對(duì)不良事件的預(yù)防和實(shí)際應(yīng)對(duì)能力。護(hù)理部應(yīng)對(duì)主動(dòng)上報(bào)者

進(jìn)行保護(hù)，因護(hù)士對(duì)主動(dòng)呈報(bào)不良事件關(guān)注程度較高，但仍存在較多顧慮，如擔(dān) t5報(bào)告后會(huì)受到批評(píng)與處罰，影響個(gè)人發(fā)

展等。9例護(hù)理不良事件發(fā)生原因分析及對(duì)策 姜向娜，李凱全科護(hù)理2013年5月第11卷第5期上旬版(總第286期)

加強(qiáng)查對(duì)制度，嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)一注意

增強(qiáng)法律意識(shí)

加強(qiáng)護(hù)理人員業(yè)務(wù)技術(shù)及綜合素質(zhì)的培訓(xùn) 主班護(hù)士對(duì)提取的醫(yī)囑先審核其正確性，對(duì)

有疑問(wèn)的醫(yī)囑必須向下達(dá)醫(yī)囑的醫(yī)師核實(shí)，確定無(wú) 誤后方可執(zhí)行。

各類(lèi)執(zhí)行單每日打印1次，以下午打印為

宜。在執(zhí)行單重新打印之前，主班護(hù)士要根據(jù)醫(yī)囑 修改執(zhí)行單內(nèi)容，與辦公護(hù)士進(jìn)行雙查核對(duì)，并在醫(yī) 囑本上用紅筆簽署查對(duì)者雙方姓名。

2．3．6 必須堅(jiān)持每周1次大查對(duì)制度，嚴(yán)格環(huán)節(jié)質(zhì) 控，確保終末質(zhì)量。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)不定期檢查醫(yī)囑執(zhí)行 情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)妥善解決，必要時(shí)請(qǐng)求網(wǎng)絡(luò)管理 中心協(xié)助解決。

第五篇：差錯(cuò)分析制度和改進(jìn)措施

差錯(cuò)分析制度和改進(jìn)措施

一、為保證患者安全、有效、合理用藥，杜絕發(fā)藥差錯(cuò)事故再次發(fā)生，科室負(fù)責(zé)人在差錯(cuò)處理結(jié)束后，立即組織相關(guān)人員，就本次發(fā)藥差錯(cuò)的發(fā)生，進(jìn)行細(xì)致地分析，查找原因。

二、原因查明后，第一時(shí)間通報(bào)科室全體人員，并以文字形式張貼在醒目位置，并對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行批評(píng)教育，從而引起相關(guān)人員的高度重視。差錯(cuò)分析原因及處理結(jié)果詳細(xì)記錄在差錯(cuò)事故登記本中。

三、調(diào)劑差錯(cuò)原因有多種，針對(duì)不同原因，立即進(jìn)行整改。

（一）屬于醫(yī)生處方書(shū)寫(xiě)潦草、不規(guī)范的，與醫(yī)師溝通解決。

（二）屬于外包裝、注射劑顏色等易混淆的藥品，擺放時(shí)要分開(kāi)位置存放，調(diào)劑時(shí)要仔細(xì)檢查，避免發(fā)藥差錯(cuò)。

（三）屬于相關(guān)責(zé)任人注意力不集中造成的錯(cuò)誤，對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行思想教育，讓其認(rèn)識(shí)到自己的錯(cuò)誤，杜絕此類(lèi)事件再次發(fā)生。

（四）嚴(yán)格執(zhí)行藥品存貯制度，隨時(shí)保持工作環(huán)境有序和整潔，處方藥與非處方藥；內(nèi)服藥與外用藥徹底分開(kāi)；易混淆藥品、易揮發(fā)污染品、易燃品妥善處理，杜絕差錯(cuò)隱患。

四、嚴(yán)格遵照藥品有效期管理制度，定期檢查、登記、上報(bào)、處理，避免過(guò)期藥品流入患者手中。

五、嚴(yán)格執(zhí)行處方調(diào)配、復(fù)核發(fā)藥雙簽字制度。加強(qiáng)藥師自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)技能及規(guī)章制度的教育，增強(qiáng)其責(zé)任感，提高其業(yè)務(wù)水平和 1 能力。

六、藥房負(fù)責(zé)人每月一次對(duì)藥房工作環(huán)境、工作質(zhì)量、規(guī)章制度執(zhí)行情況進(jìn)行全面的檢查考核，并將檢查結(jié)果及時(shí)反饋給有關(guān)部門(mén)。