第一篇：護(hù)理記錄缺陷的原因分析及其改進(jìn)對(duì)策

護(hù)理記錄缺陷的原因分析及其改進(jìn)對(duì)

護(hù)理記錄是指患者在住院期間，護(hù)士按照護(hù)理程序?qū)颊邔?shí)施整體護(hù)理過程中的客觀、真實(shí)、及時(shí)、全面、準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)的記錄，是護(hù)理人員對(duì)患者的病情觀察和實(shí)施護(hù)理活動(dòng)的原始文字記載[1]?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》第10條規(guī)定，患者有權(quán)復(fù)印病歷資料中的體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)麻醉記錄單、護(hù)理記錄單等，它們記載了患者接受治療和護(hù)理的全過程，在醫(yī)療事故和糾紛的處理中具有法律意義，是重要的法律文書。因此，護(hù)理文書的書寫質(zhì)量已成為衡量醫(yī)院護(hù)理和管理水平的重要依據(jù)。為此，筆者對(duì)現(xiàn)階段護(hù)理記錄書寫中存在的缺陷及其原因進(jìn)行分析，并提出改進(jìn)對(duì)策，綜述如下。

一。護(hù)理記錄書寫缺陷護(hù)理記錄不及時(shí)、不完整護(hù)理記錄的及時(shí)性體現(xiàn)在有問題時(shí)隨時(shí)記錄，病情變化隨時(shí)記錄，特殊檢查、治療、用藥及手術(shù)前后隨時(shí)記錄，沒有記錄就等于沒有進(jìn)行護(hù)理。但在日常工作中，護(hù)士忙于完成各種治療和常規(guī)護(hù)理工作，不能將病情變化、護(hù)理活動(dòng)及時(shí)記錄，常常在臨下班前回顧性地進(jìn)行記錄，造成記錄不及時(shí)、漏記甚至無(wú)記錄現(xiàn)象，使得護(hù)理記錄的價(jià)值失真，當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)則不能提供有利的證據(jù)。如1例慢性支氣管炎合并肺心病患者，夜班護(hù)士予以吸痰5次，均未及時(shí)記錄，當(dāng)患者凌晨死于窒息時(shí)，家屬指控護(hù)士夜間沒有及時(shí)吸痰。護(hù)理記錄的真實(shí)性存在缺陷真實(shí)性是護(hù)理記錄的基本要求。有時(shí)為了提高病歷表面質(zhì)量或應(yīng)付檢查，將沒有實(shí)施的護(hù)理措施和沒有及時(shí)評(píng)價(jià)的護(hù)理效果虛構(gòu)于記錄中，如在護(hù)理記錄中每日為患者做口腔護(hù)理3次，而實(shí)際只做了1次。在當(dāng)今患者家屬陪伴率高達(dá)100%的狀況下，護(hù)士的各項(xiàng)操作落實(shí)與否，是否巡視病房，都在家屬的監(jiān)督之下。另一種情況是在《護(hù)理記錄書寫規(guī)范》中明確規(guī)定了正確的修改格式后，護(hù)理人員對(duì)可以修改的內(nèi)容加以擴(kuò)大，甚至將某些實(shí)質(zhì)性的內(nèi)容加以修改，如患者咯血量下級(jí)護(hù)士記錄為300 ml,上級(jí)護(hù)士修改為100 ml，這種實(shí)質(zhì)性的修改，上級(jí)護(hù)士須提供可靠證據(jù)，否則在涉及法律訴訟時(shí)會(huì)降低醫(yī)療文書的真實(shí)性和可信度。護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄不一致護(hù)理記錄是病歷的重要組成部分，必須與醫(yī)療記錄一致。出現(xiàn)醫(yī)護(hù)記錄不一致表現(xiàn)為：①病情判斷差異。如1例顱腦外傷病歷中醫(yī)生記錄為患者神志昏迷，而護(hù)理記錄為意識(shí)清楚；②護(hù)理體檢不全面。醫(yī)生記錄甲狀腺有2個(gè)2 cm×2 cm的腫塊，而護(hù)理記錄為1個(gè)1 cm×2 cm腫塊；③病情變化時(shí)間、患者主訴內(nèi)容記載不同。如急性闌尾炎病歷中，醫(yī)生病程記錄為“患者轉(zhuǎn)移性右下腹痛4 h，伴惡心，無(wú)嘔吐”，而護(hù)理記錄中記載“患者轉(zhuǎn)移性右下腹痛7 h，伴惡心，嘔吐胃內(nèi)容物2次”。這種不一致可導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。護(hù)理記錄與其它護(hù)理文書記錄不一致護(hù)理記錄要求科學(xué)記錄護(hù)理過程，用簡(jiǎn)潔規(guī)范的方式表達(dá)準(zhǔn)確的意義，避免出現(xiàn)同一病歷自相矛盾的現(xiàn)象。如體溫單上記錄“離院”、“請(qǐng)假”，護(hù)理記錄卻顯示此時(shí)間段的生命體征。缺乏準(zhǔn)確性、客觀性《護(hù)理記錄書寫規(guī)范》明確要求護(hù)士記錄的內(nèi)容要符合患者診療護(hù)理的實(shí)際過程，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，并應(yīng)努力做到“寫你所做的，做你所寫的”，注重客觀資料的描述，而不要將主觀分析或計(jì)劃性的內(nèi)容書寫于護(hù)理記錄中。特別是對(duì)患者的引流量，出入量，嘔血或便血的量、性狀、顏色，傷口滲血情況，搶救時(shí)間等描述不確切；或是出現(xiàn)生命體征平穩(wěn)、正常，血壓偏高，無(wú)明顯出血傾向，一般情況可，睡眠良好等屬于主觀內(nèi)容的描述，嚴(yán)重影響了護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性和客觀性。護(hù)理記錄重點(diǎn)不突出，書寫格式不規(guī)范,字跡潦草表現(xiàn)在記錄內(nèi)容千篇一律或過于簡(jiǎn)單，語(yǔ)言表述不清，缺乏邏輯思維性，不能體現(xiàn)?？萍膊∽o(hù)理的特點(diǎn)，缺乏動(dòng)態(tài)的與護(hù)理活動(dòng)相關(guān)的記錄，重點(diǎn)護(hù)理內(nèi)容不突出。同時(shí)，書寫護(hù)理記錄應(yīng)格式正確、統(tǒng)一，字跡清晰可辨，嚴(yán)禁涂改，尤其是對(duì)一些關(guān)鍵詞句或重要數(shù)據(jù)出現(xiàn)涂改或字跡潦草，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛將失去說(shuō)服力。

二.原因分析： 客觀原因護(hù)理工作量大，人員缺編，綜合素質(zhì)和工作能力參差不齊:護(hù)理人員嚴(yán)重缺編，住院患者周轉(zhuǎn)快且危重患者多，特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理比例高，護(hù)理工作量大，使護(hù)理人員忙于應(yīng)付常規(guī)工作，沒有足夠的時(shí)間認(rèn)真仔細(xì)地進(jìn)行護(hù)理記錄。同時(shí)，護(hù)理人員素質(zhì)、觀察能力、護(hù)理能力及書寫表達(dá)能力等參差不齊，以致不能客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、全面地記錄患者的病情及實(shí)施護(hù)理措施的情況。

2.1.2 醫(yī)生和護(hù)士之間缺乏及時(shí)而有效的溝通：由于資料收集渠道、方法不同，判斷能力的差異及部分患者提供資料的隨意性，加上醫(yī)護(hù)間缺乏及時(shí)的溝通，易導(dǎo)致醫(yī)護(hù)記錄不一致。

2.1.3 護(hù)理記錄表格缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)且記錄重復(fù)：護(hù)理記錄表格不統(tǒng)一，需護(hù)士采用文字記錄的內(nèi)容較多，且部分內(nèi)容如生命體征、液體出入量、健康教育實(shí)施及評(píng)價(jià)等與體溫單、護(hù)士交班報(bào)告內(nèi)容重復(fù)，致使護(hù)士在繁忙的工作中花費(fèi)大量時(shí)間重復(fù)勞動(dòng)。

2.1.4 缺乏控制護(hù)理記錄質(zhì)量的有效環(huán)節(jié)：護(hù)理管理者加強(qiáng)護(hù)理記錄的監(jiān)查力度是提高護(hù)理記錄質(zhì)量的關(guān)鍵，特別是危重患者的護(hù)理記錄更要增加檢查次數(shù)[，而缺乏“檢查—反饋—改進(jìn)”這種循環(huán)質(zhì)量控制環(huán)節(jié)，必然阻礙護(hù)理記錄質(zhì)量的提高。

2.2 主觀原因

2.2.1 法制觀念或責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏自我保護(hù)意識(shí)：由于護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄的重要性認(rèn)識(shí)不足，缺乏法

律意識(shí)，尤其是面對(duì)新形勢(shì)下的舉證責(zé)任倒置感悟不深，甚至有的護(hù)理人員對(duì)工作缺乏認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作態(tài)度，出現(xiàn)漏記、錯(cuò)記、亂記等現(xiàn)象，極易引起法律糾紛。

2.2.2 對(duì)護(hù)理程序理解不清：護(hù)理記錄應(yīng)充分體現(xiàn)護(hù)理程序，即評(píng)估—診斷—計(jì)劃—實(shí)施—評(píng)價(jià)這5個(gè)步驟。當(dāng)我們發(fā)現(xiàn)問題時(shí)，及時(shí)實(shí)施計(jì)劃，要求在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行評(píng)價(jià)并及時(shí)做好記錄，而不是采用功能制護(hù)理的書寫方法，只把病情、護(hù)理措施記錄清楚即可。改進(jìn)對(duì)策

3.1 加強(qiáng)護(hù)理人員法制觀念，提高法律意識(shí)目前尚有護(hù)士沒有充分認(rèn)識(shí)到，即使在護(hù)理患者的過程中沒有失誤，但由于護(hù)理記錄的缺陷，也會(huì)使醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療糾紛中承擔(dān)本不該承擔(dān)的法律責(zé)任；也沒有充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄在醫(yī)療糾紛舉證中的重要作用；更沒有充分理解在法制日益健全的今天，醫(yī)務(wù)人員不僅要有高尚的職業(yè)道德情操，還必須具備依法行醫(yī)的綜合素質(zhì)。因此，有關(guān)部門需教育護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及護(hù)理行為的主體資格、護(hù)患雙方的民事權(quán)力和民事義務(wù)、護(hù)理行為應(yīng)遵循的基本原則、監(jiān)護(hù)人的順序和責(zé)任、護(hù)理人員倫理規(guī)則等相關(guān)法律知識(shí)，并通過典型案例分析、護(hù)患糾紛討論的方式，使廣大護(hù)士清醒地認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄是重要的法律文書，明確自己在新的醫(yī)療環(huán)境下所處的位置，從法律的角度來(lái)審視護(hù)理記錄的嚴(yán)謹(jǐn)性和重要性，認(rèn)真地書寫各種護(hù)理文件，達(dá)到自覺維護(hù)護(hù)患雙方權(quán)益的目的。

3.2 加強(qiáng)培訓(xùn)，提高護(hù)士的業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)護(hù)理記錄反映了護(hù)士在觀察、診療護(hù)理過程中的行為，以及護(hù)理工作質(zhì)量具體化的一個(gè)記錄，是衡量工作好壞、責(zé)任心和技術(shù)水平的主要依據(jù)。高質(zhì)量的護(hù)理記錄是基于護(hù)士正確判斷病情變化、及時(shí)做出相應(yīng)處理、嚴(yán)格遵守操作規(guī)程的基礎(chǔ)上。因此，在注重組織護(hù)士學(xué)習(xí)《護(hù)理記錄書寫規(guī)范》的同時(shí)，更要加大基礎(chǔ)理論知識(shí)、?？浦R(shí)培訓(xùn)力度，通過護(hù)理查房、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理病歷討論、晨會(huì)提問等多種形式，培養(yǎng)主動(dòng)思考問題的習(xí)慣，提高護(hù)士觀察能力、信息收集能力、分析能力、應(yīng)急能力、健康教育能力、語(yǔ)言表達(dá)和文字歸納能力，全面提高護(hù)士的業(yè)務(wù)素質(zhì)。另外，還應(yīng)注重職業(yè)素質(zhì)教育，培養(yǎng)嚴(yán)肅認(rèn)真的工作作風(fēng)和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，增強(qiáng)責(zé)任心，加強(qiáng)敬業(yè)精神，樹立護(hù)理文書書寫質(zhì)量的責(zé)任意識(shí)，全面提高綜合素質(zhì)。

3.3 推行科學(xué)合理的記錄方法，全面提高書寫質(zhì)量，總結(jié)歸納出護(hù)理記錄應(yīng)遵循“三個(gè)隨時(shí)、三個(gè)重點(diǎn)、三個(gè)不能有”的原則，值得借鑒，即有問題隨時(shí)記，病情變化隨時(shí)記，特殊檢查、治療、用藥及手術(shù)前后隨時(shí)記；重點(diǎn)記錄客觀事實(shí)，重點(diǎn)記錄護(hù)理行為，重點(diǎn)記錄護(hù)士確實(shí)做過的事情；主觀的描述、判斷、結(jié)論不能有，自相矛盾的記錄不能有，含糊其辭的記錄不能有。焦點(diǎn)式護(hù)理記錄是指以患者目前最重要的問題作為焦點(diǎn)，然后將疾病的發(fā)生、病情、癥狀、體征或事件加以說(shuō)明，將護(hù)理人員為此所執(zhí)行的護(hù)理活動(dòng)，患者接受護(hù)理后的反應(yīng)、結(jié)果用精練、嚴(yán)密、系統(tǒng)的詞句表達(dá)在護(hù)理記錄上。彌補(bǔ)了單純由護(hù)理診斷

引導(dǎo)護(hù)理記錄的局限性，具有真實(shí)再現(xiàn)護(hù)理過程、利于工作的有效銜接等優(yōu)點(diǎn)。

3.4 加強(qiáng)護(hù)患溝通與醫(yī)護(hù)交流

3.4.1 及時(shí)收集相關(guān)信息:護(hù)理記錄的原始資料源于患者，是由護(hù)理人員不斷深入病房，用感覺和視覺等感官所收集的患者資料，決不是護(hù)士坐在辦公室憑借想象就能寫出高質(zhì)量的護(hù)理記錄的。所以，護(hù)士應(yīng)經(jīng)常到病房與患者交談，收集相關(guān)的信息資料，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。

3.4.2 與醫(yī)生主動(dòng)交流:特別是對(duì)關(guān)鍵性的語(yǔ)句及數(shù)字首先經(jīng)主管醫(yī)生核查后再記錄；發(fā)現(xiàn)書寫記錄不一致時(shí)，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生核實(shí)，避免同一份病歷出現(xiàn)醫(yī)護(hù)記錄不一致的現(xiàn)象。責(zé)任護(hù)士每天上午參與醫(yī)生查房，這樣有利于全面了解病情及治療過程，醫(yī)護(hù)信息及時(shí)交流，提高護(hù)理記錄質(zhì)量，提高護(hù)士業(yè)務(wù)水平，提出醫(yī)護(hù)文書一體化設(shè)想，即醫(yī)護(hù)客觀病史統(tǒng)一表格化，主觀病史一體化，將醫(yī)護(hù)記錄的不一致降到了最低限度，有效地促進(jìn)了醫(yī)、護(hù)、患間的合作。

3.5 合理配置人員現(xiàn)階段護(hù)理人力資源不足已成為阻礙我國(guó)護(hù)理學(xué)科發(fā)展的瓶頸[21]。面對(duì)這種現(xiàn)狀，更需要護(hù)理管理者充分理解整體護(hù)理的精髓，科學(xué)安排班次和分配值班護(hù)士每日分管患者。做到8 h值班8 h負(fù)責(zé)，使患者均有專人負(fù)責(zé)，并完成護(hù)理記錄；充分發(fā)揮高年資護(hù)士的指導(dǎo)作用，把好質(zhì)量關(guān)。

3.6 加強(qiáng)護(hù)理記錄質(zhì)量監(jiān)控建立護(hù)理記錄書寫質(zhì)量三級(jí)監(jiān)控制度，帶班護(hù)士每日檢查；護(hù)士長(zhǎng)每周檢查；護(hù)理部每月檢查。三級(jí)質(zhì)控管理人員不僅要檢查書寫格式是否規(guī)范、頁(yè)面是否整潔、語(yǔ)言是否通順，還應(yīng)充分考慮其質(zhì)量?jī)?nèi)涵和法律適用性。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改和反饋，將不安全隱患消滅在萌芽狀態(tài)。綜上所述，護(hù)理管理者應(yīng)充分利用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法，通過評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)、改進(jìn)、再實(shí)施、再評(píng)價(jià)的循環(huán)改進(jìn)過程，深化護(hù)理安全管理，使護(hù)理記錄書寫不斷得到完善,實(shí)現(xiàn)護(hù)理記錄的“零缺陷”。

第二篇：護(hù)理記錄缺陷案例分析及對(duì)策

護(hù)理記錄缺陷案例分析及對(duì)策

廣西靈川縣人民醫(yī)院質(zhì)控科 崔玉梅

關(guān)鍵詞：護(hù)理記錄缺陷 分析 對(duì)策

護(hù)理記錄是護(hù)理文書的重中之重，是對(duì)住院患者全過程進(jìn)行客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的記錄，它不僅反映臨床護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理水平，而且也反映出護(hù)士觀察問題、分析問題及解決問題的能力 [1]。隨著社會(huì)的進(jìn)步和法律知識(shí)的普及，患方強(qiáng)烈的維權(quán)意識(shí)及社會(huì)對(duì)護(hù)理服務(wù)的需求日趨提高，而我們的護(hù)理人員自我保護(hù)意識(shí)和法律意識(shí)滯后，面對(duì)這樣的形式與挑戰(zhàn)，提高護(hù)士的法律意識(shí)，提升護(hù)理記錄的內(nèi)涵及行之有效的質(zhì)量監(jiān)控是減少護(hù)理記錄缺陷的關(guān)鍵。鑒此，筆者隨機(jī)抽取2007年1～12月四個(gè)病區(qū)數(shù)份具有代表意義的護(hù)理記錄缺陷作為案例分析，并提出應(yīng)對(duì)措施。1.護(hù)理記錄缺陷案例分析

1.1首次護(hù)理記錄中容易出現(xiàn)的缺陷

1.1.1首次護(hù)理記錄不規(guī)范案例：“患者男性65歲 診斷為肺部感染、肺心病、心功能三級(jí)。于9：00送入院，T36.5C、P90次/分、R22次/分、BP110/65MMGH。自訴昨日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽伴氣促、心悸、全身乏力。今為進(jìn)一步治療而入我院。入院時(shí)神清、神差。介紹病區(qū)環(huán)境，相關(guān)制度，主管醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士，教會(huì)使用床頭鈴，否認(rèn)藥物過敏史。遵醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，予抗炎、利尿、平喘等對(duì)癥處理。予氧氣3L/分吸入，并告知其目的及注意事項(xiàng)?；颊弑硎纠斫?，積極配合。予速尿20Mg*1支靜推。已做好明晨檢查、宣教。患者表示理解”。

1.1.2分析：（1）入院方式不明確或漏項(xiàng)，應(yīng)注明是車送或扶行入院；（2）主訴不完善，如遺漏咳痰及痰的性質(zhì)等；（3）護(hù)理查體獲得的陽(yáng)性體征沒有表現(xiàn)出來(lái)如雙下肢浮腫等（4）內(nèi)容層次不清，較混亂。首次護(hù)理記錄跟醫(yī)生的首次病程記錄一樣既要詳細(xì)記錄又要突出重點(diǎn)，不放過任何一個(gè)與疾病相關(guān)的癥狀、體征。1.2住院過程中容易出現(xiàn)的缺陷

1.2.1客觀性記錄缺陷：例1。護(hù)士詢問患者大小便情況時(shí)患者因不習(xí)慣在床上排便往往會(huì)說(shuō)“有便意但躺著解不出”，在記錄中便會(huì)有這樣的記錄出現(xiàn)“患者排便異?！崩??；颊叱浴梆z頭一個(gè)，肉湯一小碗，睡眠5小時(shí)”記錄中出現(xiàn)“患者食欲、睡眠好”。分析。所列舉的兩個(gè)例子都是將客觀資料通過自己的主觀意識(shí)判斷后表達(dá)出來(lái)，它掩蓋了客觀資料原有的、直觀的、真實(shí)的東西。

1.2.2真實(shí)性記錄缺陷：例1。同一天醫(yī)生的病程記錄24h尿量為1200毫升，護(hù)士的護(hù)理記錄為1000毫升；例2。護(hù)士本身書寫錯(cuò)誤用紅筆進(jìn)行修改或漏簽名或一篇記錄中修改超過3處重抄均為一個(gè)人的筆跡。分析。醫(yī)護(hù)記錄的不一致性，主要原因是護(hù)士統(tǒng)計(jì)時(shí)間是清晨7時(shí)，而醫(yī)生是根據(jù)查房時(shí)間統(tǒng)計(jì)，醫(yī)護(hù)缺乏溝通與協(xié)調(diào)；不規(guī)范的修改和一人筆跡重抄在法律上讓人對(duì)記錄的真實(shí)性產(chǎn)生質(zhì)疑。1.2.3完整性記錄缺陷：不重視基礎(chǔ)護(hù)理，如醫(yī)囑“預(yù)防褥瘡”護(hù)士記錄“囑病人家屬2小時(shí)翻身一次”；忽略非技術(shù)性護(hù)理行為，當(dāng)今社會(huì)由于生活質(zhì)量的提高，更注重體現(xiàn)人文關(guān)懷，營(yíng)造醫(yī)患和諧氛圍、健康宣教、告知義務(wù)，功能恢復(fù)指導(dǎo)等貫穿于護(hù)士的整個(gè)護(hù)理行為中，而我們的工作和記錄是否到位，值得深思。還有記錄比較泛化，體現(xiàn)不出?？铺攸c(diǎn)，多數(shù)護(hù)士跳不出首次記錄的軌跡，知識(shí)拓展不開。1.2.4準(zhǔn)確性記錄缺陷：護(hù)理記錄缺乏連貫性。例1。發(fā)熱病人降溫后無(wú)體溫觀察記錄；腹痛病人處理后無(wú)結(jié)果；醫(yī)生更改醫(yī)囑記錄中無(wú)體現(xiàn)；例2。給病人鼻飼依靠家屬來(lái)完成；例3。護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間與具體操作時(shí)間或記錄時(shí)間不一致。例4。病人外出體溫單仍有體溫記錄等。諸多實(shí)例說(shuō)明了護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)外，更重要的是法律意識(shí)淡薄。

1.3轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院護(hù)理記錄容易出現(xiàn)的缺陷

1.3.1轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄不規(guī)范案例：“11月6日10：00。T 38C、P 84次/分、R 20次/分、BP 124/80MMGH?；颊呱罨杳?，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3毫米，對(duì)光反射遲鈍，骶尾部有10*10厘米壓瘡，皮膚破潰，尿管通暢，心電監(jiān)護(hù)示，竇律，90次/分，腦水解蛋白組輸液、3升/分吸氧、冰帽冰敷中，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)神經(jīng)外科，由主班護(hù)士護(hù)送前往”。

1.3.2轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄不規(guī)范案例：“11月6日10：30。由神經(jīng)內(nèi)科轉(zhuǎn)入，診斷為“高血壓腦出血（雙側(cè)基底節(jié)）并破入腦室，骶尾部壓瘡”，患者深昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3毫米，對(duì)光反射遲鈍，骶尾部有10×10厘米壓瘡，皮膚破潰，尿管通暢，有黃色尿液引出，心電監(jiān)護(hù)示，竇律，90次/分，一級(jí)護(hù)理，禁食，吸氧3升/分，備頭皮，采集血標(biāo)本，11時(shí)阿托品0.5毫克皮下注射后送入手術(shù)室”。1.3.3分析：（1）時(shí)間的銜接不夠緊湊，一個(gè)護(hù)士護(hù)送一深昏迷患者途中停止心電監(jiān)護(hù)、是否攜帶氧氣袋未記錄，時(shí)間長(zhǎng)達(dá)30分鐘存在安全隱患；（2）壓瘡的性質(zhì)記錄比較模糊；經(jīng)查閱前面記錄有水皰形成（3）液體的交接觀察不到位，注射部位皮膚情況沒有記錄，導(dǎo)致日后責(zé)任難以分清；（4）轉(zhuǎn)出科室未交代注意事項(xiàng)，如注意監(jiān)測(cè)生命征，壓瘡的護(hù)理及治療等。

1.4變換護(hù)理記錄單時(shí)容易出現(xiàn)的缺陷

（1）護(hù)士執(zhí)行的是危重醫(yī)囑，記錄用的是一般護(hù)理記錄（2）記錄單轉(zhuǎn)換時(shí)無(wú)病情變化記錄和醫(yī)囑更改記錄。（3）記錄單突然轉(zhuǎn)換未于注明（4）雖然注明轉(zhuǎn)換記錄單但仍在使用原剩余的記錄單。1.5搶救護(hù)理記錄容易出現(xiàn)的缺陷

1.5.1搶救護(hù)理記錄不規(guī)范案例：“12月21日17：30。患者16：10家屬陪同下在衛(wèi)生間排大便時(shí)突然出現(xiàn)口唇紫紺，神志不清，呼之不應(yīng)，立即抬上床，查：呼吸停止，脈搏摸不到，雙側(cè)瞳孔直徑3毫米，對(duì)光反射消失，立即給于吸氧，鹽酸腎上腺素1毫克皮下注射，約3分鐘后，患者張口呼吸，一分鐘4次，心電監(jiān)護(hù)示心律45次/分，給予胸外心臟按壓，5%GS250毫升+多巴胺20毫克1支+洛貝林3毫克×1支+可拉明0.375×1支靜滴。16：20患者呼吸停止，予氣管插管，16：25于電除顫，患者心跳、呼吸仍未恢復(fù)，繼續(xù)分次靜推腎上腺素針、異丙腎上腺素針、阿托品針、利多卡因針、多巴酚丁胺、電除顫等搶救，17：10患者呼吸、心跳仍未恢復(fù)，口唇紫紺，血壓測(cè)不到，雙側(cè)瞳孔直徑5毫米，固定到邊緣，心電圖在直線，于17：10醫(yī)生宣布臨床死亡”。

1.5.2分析（1）未注明為補(bǔ)記，導(dǎo)致記錄失真（2）沒有依照病情變化所采取搶救措施的時(shí)間順序來(lái)詳細(xì)記錄（3）省略部分內(nèi)容，如反復(fù)采用的搶救措施電除顫4次，心電圖3次，藥物數(shù)次，（4）出現(xiàn)許多不規(guī)范書寫方式（5）內(nèi)容層次比較混亂。1.6手術(shù)護(hù)理記錄容易出現(xiàn)的缺陷

1.6.1術(shù)前護(hù)理記錄容易出現(xiàn)的缺陷：（1）麻醉方式不注明。例。“定于今日15：30送手術(shù)室在麻醉下行剖腹探查術(shù)”（2）術(shù)前準(zhǔn)備工作記錄過于籠統(tǒng)。例?！耙褌淦ぃ淮?、禁食，術(shù)前注意事項(xiàng)。1.6.2術(shù)中護(hù)理記錄容易出現(xiàn)的缺陷：急危重癥手術(shù)中，在手術(shù)室所采取的搶救治療措施往往在護(hù)理記錄中由于責(zé)任不明，容易被忽略，尤其是經(jīng)過門急診綠色通道直接進(jìn)入手術(shù)室的患者，造成記錄不完整或科室護(hù)士照抄醫(yī)生的記錄失去記錄的真實(shí)性。

1.6.3術(shù)后護(hù)理記錄容易出現(xiàn)的缺陷：（1）記錄缺乏客觀性、真實(shí)性。例?！靶g(shù)中一般情況好，血壓平穩(wěn)，出血少”。（2）術(shù)后臥位，飲食要求宣教不到位。例.只告訴家屬平臥頭偏向一側(cè)及禁食，沒有將原因進(jìn)行宣教，導(dǎo)致患者只知其然而不知其所以然。1.7出院護(hù)理記錄容易出現(xiàn)的缺陷

（1）無(wú)宣教內(nèi)容，有很多患者出院都是臨時(shí)做的決定，沒有預(yù)約，護(hù)士整理病歷比較匆忙，過后又沒有及時(shí)完成，造成遺漏。（2）宣教內(nèi)容比較泛化，針對(duì)性不強(qiáng)；例?！白⒁獗Ｅ苊馐軟?，進(jìn)食容易消化食物，按時(shí)服藥，如有不適隨訪”。（3）特殊用藥，出院后需要繼續(xù)進(jìn)行的治療及護(hù)理未予指導(dǎo)。例。糖尿病患者出院后繼續(xù)用藥及飲食的具體指導(dǎo)如飲食控制，遠(yuǎn)動(dòng)鍛煉，自我監(jiān)測(cè)，腦血管意外肌力改變的肢體功能鍛煉指導(dǎo)等。2.對(duì)策

2.1加強(qiáng)護(hù)理人員的法制觀念，提高法律意識(shí)

在法制日益健全的今天，醫(yī)務(wù)人員不僅要有高尚的職業(yè)道德情操，還必須有依法行醫(yī)的素質(zhì)[2]，必須認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、部門規(guī)章，掌握護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，明確自己的法律責(zé)任，避免由于書寫不當(dāng)引起法律糾紛。資料應(yīng)客觀、真實(shí)、連續(xù)、完整、無(wú)涂改，對(duì)有安全隱患的潛在護(hù)理問題要有預(yù)見性措施，提高自我保護(hù)意識(shí)，防患于未然。

2.2提升護(hù)理人員的綜合素質(zhì)能力

素質(zhì)與能力是緊密相連的兩個(gè)正比關(guān)系，當(dāng)今社會(huì)，只有具備真正能力的人，才能擁有較強(qiáng)的競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力，才能在優(yōu)勝劣汰的社會(huì)環(huán)境中立于不敗之地[3]。作為一名護(hù)理人員，除了具備較高的整體素質(zhì)能力外，還應(yīng)具備10種專業(yè)能力，即語(yǔ)言表達(dá)能力、形象策劃能力、一針見血能力、無(wú)痛注射能力、記憶能力、聯(lián)想能力、系統(tǒng)分析能力、綜合判斷能力、現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急能力和獲取信息的能力[4]，并善于將知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床服務(wù)的能力，這些都要通過不斷學(xué)習(xí)及實(shí)踐獲得，終身學(xué)習(xí)是我們的職業(yè)特點(diǎn)，只有持之以恒地學(xué)習(xí)不斷更新知識(shí)，才能使個(gè)人能力得到全面提升。

3.3加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)控，提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量（1）建立有效的護(hù)理質(zhì)量管理體系，充分發(fā)揮護(hù)士長(zhǎng)與質(zhì)控護(hù)士的職能作用。采取個(gè)人自查，科室周查，每份出院病歷護(hù)士長(zhǎng)檢查后簽字歸檔，護(hù)理部與質(zhì)控科不定期下科室抽查，層層把關(guān)，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)反饋落實(shí)整改，科室每月定期召開質(zhì)量控制會(huì)議一次，通報(bào)存在問題，提出整改措施。（2）重視基礎(chǔ)質(zhì)量。為了保證醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的安全性，“三基”理論考試與技能測(cè)試是臨床護(hù)士的“必修課”，開展多種形式的質(zhì)量教育和培訓(xùn)方式，使在崗護(hù)士更新知識(shí)，開闊視野，不斷提高質(zhì)量意識(shí)。（3）把握關(guān)鍵質(zhì)控點(diǎn)—環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。目前最具魅力的護(hù)理質(zhì)量控制意識(shí)是護(hù)理質(zhì)量零缺陷，提高書寫質(zhì)量的良方是架上病歷事先預(yù)防，而不是歸檔后檢驗(yàn)，不做重復(fù)工作。環(huán)節(jié)質(zhì)量注重質(zhì)量的自我控制，逐級(jí)控制，薄弱環(huán)節(jié)控制，重點(diǎn)病人控制，執(zhí)行全程質(zhì)量監(jiān)控，全員參與，各負(fù)其責(zé)，嚴(yán)把書寫質(zhì)量關(guān)，是提高護(hù)理書寫質(zhì)量的根本保證。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]張繼平，陳淑蘋，陳笛恩，薛俊芳。護(hù)理記錄書寫中存在的問題與對(duì)策[J] 護(hù)理學(xué)雜志，2005，（3）：69。

[2] 李冀寧。正確認(rèn)識(shí)醫(yī)療訴訟的舉證責(zé)任倒置、規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為[J]。醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2002，23（7）：12。

[3] 李洪艷，朱學(xué)敏。淺談提升護(hù)理人員能力及其策略[J]。護(hù)理學(xué)雜志，2005，20（11）48。

[4]肖先福，劉援增，張立紅，等。對(duì)醫(yī)務(wù)人員能力及其提升策略的分析 [J]。中華醫(yī)院管理雜志，2004，20（11）：654。

第三篇：神經(jīng)外科護(hù)理記錄缺陷分析及對(duì)策

神經(jīng)外科護(hù)理記錄缺陷分析及對(duì)策

護(hù)理記錄是指患者入院至出院期間, 護(hù)士按照護(hù)理程序?qū)ζ鋵?shí)施整體護(hù)理過程的客觀、真實(shí)和動(dòng)態(tài)的記錄,是護(hù)理人員對(duì)患者病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字材料。神經(jīng)外科病人大多數(shù)病情危重、變化快, 損傷累及中樞神經(jīng)系統(tǒng), 護(hù)理記錄書寫水平要求更高。因此, 如何提高神經(jīng)外科病人護(hù)理記錄質(zhì)量, 使記錄更體現(xiàn)及時(shí)性、準(zhǔn)確性、客觀性、連續(xù)性、完整性、合法性、層次性和重點(diǎn)性, 是護(hù)理工作者要解決的一個(gè)重要問題。

根據(jù)我科2013年1月—2014年1月護(hù)理記錄書寫情況，現(xiàn)將存在問題分析如下：

一、法制觀念不強(qiáng)，護(hù)理記錄涂改嚴(yán)重，長(zhǎng)期輸液執(zhí)行單有提前簽字現(xiàn)象 護(hù)理文件是醫(yī)療病案的重要組成部分, 是重要的法律依據(jù)。完整可靠的護(hù)理記錄可提供當(dāng)時(shí)診治的真實(shí)經(jīng)過,是重要的法律證據(jù)及線索。部分護(hù)士法制意識(shí)較淡薄，自我保護(hù)意識(shí)欠缺，職業(yè)素質(zhì)較低, 缺乏工作責(zé)任心,平時(shí)觀察病情不到位, 憑主觀想像隨便填寫，記錄不認(rèn)真、不準(zhǔn)確、不真實(shí)、不及時(shí), 醫(yī)護(hù)記錄不相符, 涂改、粘刮、錯(cuò)別字現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，尤其是關(guān)鍵詞的涂改, 導(dǎo)致護(hù)理記錄失去真實(shí)性，埋下醫(yī)患糾紛的隱患。一旦發(fā)生醫(yī)患糾紛, 造成患方對(duì)病歷的真實(shí)性產(chǎn)生懷疑, 將會(huì)帶來(lái)不良后果。

二、記錄缺乏重點(diǎn)性、連續(xù)性

主要表現(xiàn)為上一班病人發(fā)生病情變化或用藥后, 下一班沒有回應(yīng)性記錄。如病人訴頭痛，遵醫(yī)囑用藥后，沒有記錄用藥后病情是否緩解。許多護(hù)理記錄針對(duì)性不強(qiáng)，未能及時(shí)反應(yīng)病人病情、治療和護(hù)理效果，未體現(xiàn)?？铺厣?/p>

三、護(hù)理資源缺乏

主要體現(xiàn)在護(hù)理人員少，工作繁忙，壓力大，長(zhǎng)期處于超負(fù)荷狀態(tài)，顧得了患者顧不了護(hù)理記錄，造成事后補(bǔ)寫時(shí)出現(xiàn)錯(cuò)漏，為了完成工作任務(wù)，而忽略了護(hù)理文件書寫質(zhì)量

四、工作責(zé)任心不強(qiáng)

書寫護(hù)理記錄時(shí)，未認(rèn)真查看醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間，造成記錄不準(zhǔn)確。在一級(jí)護(hù)理患者記錄單上，基礎(chǔ)護(hù)理記錄少，甚至無(wú)記錄。病人每日健康教育無(wú)具體內(nèi)容、無(wú)針對(duì)性，甚至千篇一律。

五、輸液滴數(shù)與醫(yī)囑不相符

六、長(zhǎng)期輸液病人，下達(dá)臨時(shí)補(bǔ)液醫(yī)囑時(shí)，簽名時(shí)間與長(zhǎng)期輸液執(zhí)行時(shí)間相重疊，這樣就潛伏了一個(gè)延誤搶救和治療不及時(shí)的法律責(zé)任，對(duì)舉證帶來(lái)不利因素

七、醫(yī)護(hù)記錄不相符

主要表現(xiàn)在患者

1、入院時(shí)間不符

2、醫(yī)護(hù)之間缺乏必要的溝通,醫(yī)生與護(hù)士對(duì)病人病情觀察及判斷結(jié)果不一致，使同一病人醫(yī)療、護(hù)理記錄不一致。如護(hù)理記錄病人“神志清楚, 呼之能應(yīng)”而同一時(shí)間內(nèi)醫(yī)療病程記錄病人“嗜睡”。使醫(yī)護(hù)記錄產(chǎn)生自相矛盾, 降低了病歷文書的法律效力

3、患者入院時(shí)醫(yī)護(hù)雙方填寫的生命體征不一致

八、各種護(hù)理記錄單、交接單漏項(xiàng)

1、體溫單未按規(guī)定測(cè)量繪畫或測(cè)量后漏記，尤其表現(xiàn)在入院前三天病人的體溫繪制

2、病房與監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室之間交接單填寫漏項(xiàng)

3、護(hù)理記錄單記錄頻次不夠

4、長(zhǎng)期輸液醫(yī)囑執(zhí)行單漏項(xiàng)，體現(xiàn)了護(hù)理人員在工作中未執(zhí)行實(shí)時(shí)簽名

九、有代人簽名和不同班次出現(xiàn)同一個(gè)人簽名的現(xiàn)象。在記錄過程中因各種原因如錯(cuò)記、漏記需重新轉(zhuǎn)抄或補(bǔ)記時(shí), 出現(xiàn)同一人的筆跡完成不同班次的護(hù)理記錄情況, 導(dǎo)致原始記錄的真實(shí)性降低, 一旦發(fā)生糾紛將無(wú)法解釋清楚。

十、書寫不規(guī)范，缺乏醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)或用簡(jiǎn)稱，如“地塞米松”寫成“地米”等

十一、轉(zhuǎn)科病人和轉(zhuǎn)床病人，相關(guān)護(hù)理記錄未及時(shí)修改，如患者科室、床號(hào)等身份信息

十二、部分護(hù)士字跡潦草

對(duì)策

一、加強(qiáng)法律知識(shí)的學(xué)習(xí)

通過法律、法規(guī)學(xué)習(xí),引導(dǎo)護(hù)士學(xué)法、懂法、知法、依法行護(hù), 增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí), 從而減少醫(yī)療糾紛, 提高護(hù)理水平, 在日常醫(yī)療護(hù)理工作中，處處注意所收集記錄的資料能夠證明自己的醫(yī)療行為是必要的, 合乎法律法規(guī)的, 以降低職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫規(guī)范管理規(guī)定》及其質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn), 及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、連續(xù)、完整、重點(diǎn)地書寫護(hù)理記錄。通過加強(qiáng)職業(yè)道德教育, 加強(qiáng)責(zé)任心, 以認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度, 嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng), 慎獨(dú)精神對(duì)待每一份護(hù)理記錄, 強(qiáng)調(diào)用法律思維書寫護(hù)理記錄, 降低醫(yī)療糾紛, 同時(shí)隨時(shí)做好向法院提供可靠有效證據(jù)的準(zhǔn)備.二、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員之間有效溝通，避免記錄不相符 醫(yī)護(hù)記錄不相符，主要是由于醫(yī)護(hù)雙方收集資料過程中信息來(lái)源的誤差產(chǎn)生的。要較強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，提高執(zhí)行醫(yī)囑的質(zhì)量，當(dāng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)記錄不一致時(shí)，應(yīng)找醫(yī)生核實(shí)，避免記錄不真實(shí)，從而提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量

三、加強(qiáng)護(hù)理人員的道德教育

加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，提高護(hù)理人員內(nèi)涵教育，培養(yǎng)高度的責(zé)任心，增強(qiáng)主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，注重語(yǔ)言書寫培訓(xùn)，要求護(hù)士養(yǎng)成及時(shí)記錄的習(xí)慣，切實(shí)做到護(hù)理記錄的真實(shí)、準(zhǔn)確性、有據(jù)可查

四、嚴(yán)格護(hù)理文件的質(zhì)量管理

每位護(hù)士完成完成護(hù)理書寫后都應(yīng)進(jìn)行自查，確認(rèn)無(wú)誤后方可下班?？剖屹|(zhì)控成員每日對(duì)護(hù)理文件及出科病歷進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，并告知責(zé)任人，把不安全因素控制在科室

第四篇：護(hù)理缺陷原因分析

護(hù)理缺陷原因分析：①工作責(zé)任心不強(qiáng)、安全意識(shí)淡漠、惰性嚴(yán)重、缺乏自我約束能力和慎獨(dú)精神，不能嚴(yán)格遵循工作制度和操作規(guī)程辦事，是導(dǎo)致護(hù)理缺陷發(fā)生的主觀原因。②日班事務(wù)性的雜事多，護(hù)士分層次上崗未落實(shí)，是發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)的客觀原因。有資料顯示，差錯(cuò)發(fā)生的主要時(shí)間還是白班。白班各種護(hù)理治療集中，同時(shí)要對(duì)患者進(jìn)行健康教育、還要接待、處理新患者等，容易造成工作上的疏忽，是造成差錯(cuò)的客觀原因。③護(hù)理缺陷發(fā)生率與發(fā)生缺陷人員的護(hù)齡和職稱密切相關(guān)。護(hù)齡和職稱越低，差錯(cuò)發(fā)生率越高，這與護(hù)士的業(yè)務(wù)知識(shí)水平、分析、判斷、解決問題的能力及臨床經(jīng)驗(yàn)有很大關(guān)系。④與管理因素有關(guān)。管理缺乏力度，責(zé)任不清，獎(jiǎng)罰不明，質(zhì)量控制措施形同虛設(shè)流于形式。護(hù)士長(zhǎng)要花大量精力進(jìn)行瑣碎的行政事務(wù)管理。如：科室的經(jīng)濟(jì)收入和支出的管理、各類物資的管理、臨時(shí)頂班、完成計(jì)劃外工作等，嚴(yán)重影響了護(hù)士長(zhǎng)的管理職能。

護(hù)理缺陷的防范：①?gòu)?qiáng)化安全意識(shí)，健全各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度，增強(qiáng)法律意識(shí)教育。進(jìn)行安全教育，強(qiáng)化安全意識(shí)，防患于未然，落實(shí)護(hù)理工作制度，經(jīng)常性的學(xué)習(xí)醫(yī)療安全知識(shí)和有關(guān)法律、法規(guī)，建立健全規(guī)章制度并認(rèn)真落實(shí)。如：查對(duì)制度，交接班制度，執(zhí)行醫(yī)囑制度，差錯(cuò)事故分析討論制度等。②提高護(hù)士業(yè)務(wù)水平，充分發(fā)揮高年資護(hù)士作用。因?yàn)楦吣曩Y護(hù)士既有牢固的專業(yè)知識(shí)、熟練的操作技能和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，又有高度的責(zé)任心和善于及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理問題的能力。高年資護(hù)士要為年輕護(hù)士把好關(guān)，做好傳、幫、帶、教，工作安排上要新老搭配，以老帶新，以此防范護(hù)理缺陷出現(xiàn)。制定新護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃，按計(jì)劃對(duì)新護(hù)士進(jìn)行培養(yǎng)，有明確的考核標(biāo)準(zhǔn)，分階段定時(shí)考核，特別是在強(qiáng)化鞏固“三基”培訓(xùn)的同時(shí)營(yíng)造學(xué)習(xí)上進(jìn)的氛圍，鼓勵(lì)護(hù)士參加各種與專業(yè)相關(guān)的學(xué)術(shù)活動(dòng)，定期在病區(qū)舉行?？浦R(shí)培訓(xùn)，選送護(hù)士外出進(jìn)修，提高護(hù)理人員的綜合素質(zhì)，形成業(yè)務(wù)水平穩(wěn)定、思想素質(zhì)過硬的護(hù)理隊(duì)伍。③加強(qiáng)管理、履行管理職能。實(shí)行全面的質(zhì)量控制充分發(fā)揮質(zhì)控組織作用，遵循護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，防檢結(jié)合、以防為主全面控制護(hù)理質(zhì)量。制定明確的獎(jiǎng)罰措施，盡力將缺陷消除在事前。建立護(hù)理缺陷分析討論機(jī)制，每月無(wú)論有無(wú)缺陷，都要組織人員進(jìn)行分析討論，有則改之、無(wú)則加勉，以此防范缺陷。

第五篇：臨床常見護(hù)理缺陷原因分析及對(duì)策

常見的護(hù)理缺陷

(1)醫(yī)囑處理缺陷:包括醫(yī)囑處理不及時(shí);醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄錯(cuò)誤;醫(yī)囑簽字后未執(zhí)行等。

(2)口服藥發(fā)放缺陷:包括口服藥錯(cuò)發(fā)、漏發(fā)、早發(fā)或遲發(fā);發(fā)藥后對(duì)病人交待、解釋不詳,致多服、漏服、錯(cuò)服、誤服。

(3)注射、輸液缺陷: 包括錯(cuò)注、錯(cuò)輸、漏注、漏輸;注射輸液中藥名、劑量、濃度、方法、時(shí)間發(fā)生錯(cuò)誤;用藥速度快慢調(diào)節(jié)發(fā)生錯(cuò)誤;使用過期、變質(zhì)、混濁、有雜質(zhì)的藥品。

(4)護(hù)理處置缺陷:包括護(hù)理不周,發(fā)生褥瘡、燙傷者;昏迷、躁動(dòng)病人或無(wú)陪伴的小兒墜床,造成不良后果者;漏做藥敏試驗(yàn)者或未及時(shí)觀察結(jié)果又重做者;手術(shù)、檢查病人應(yīng)禁食而未禁食以致拖延手術(shù)和檢查時(shí)間者;各種檢查、手術(shù)漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮時(shí)劃破多處皮膚影響手術(shù)及檢查者;搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)或延誤供應(yīng)搶救物資、藥品影響治療搶救者。

(5)護(hù)理觀察缺陷:包括觀察病情不細(xì)致,病情變化發(fā)現(xiàn)不及時(shí),延誤病情者;交接班不認(rèn)真,不能按要求巡視觀察或不堅(jiān)守崗位,工作發(fā)生失誤;發(fā)現(xiàn)問題,報(bào)告不及時(shí)或主觀臆斷,擅自盲目處理者;監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確、不真實(shí),弄虛作假者;護(hù)理觀察項(xiàng)目遺漏,發(fā)生漏測(cè)、漏看、漏做者。

(6)護(hù)理記錄缺陷:一是資料收集不準(zhǔn)確。資料收集要求客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、真實(shí)、完整。如小腿外傷患者入院時(shí)已出現(xiàn)骨筋膜室綜合征,下肢腫脹明顯,護(hù)理記錄中未詳細(xì)記錄入院時(shí)的情況。上述情況均為可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛埋下了隱患,在實(shí)施舉證倒置的程序中,導(dǎo)致院方證據(jù)不足。二是功能鍛煉記錄無(wú)連續(xù)性。護(hù)士只注重臨床護(hù)理操作,未及時(shí)對(duì)功能鍛煉效果進(jìn)行評(píng)價(jià),記錄中未體現(xiàn)功能鍛煉由被動(dòng)至主動(dòng)循環(huán)漸進(jìn)的鍛煉過程。若出現(xiàn)醫(yī)療糾紛無(wú)法反映患者在住院期間功能康復(fù)的過程。三是康復(fù)理療告知內(nèi)容不全。其主要表現(xiàn)在告知內(nèi)容不具體,甚至由此引發(fā)疾病加重者。護(hù)理記錄書寫要求在各項(xiàng)治療項(xiàng)目實(shí)施過程中,應(yīng)向患者及家屬講解并記錄治療目的、注意事項(xiàng)。四是安全宣教知識(shí)不全。護(hù)理記錄書寫規(guī)定,骨科安全知識(shí)宣教與書寫記錄一致,必要時(shí)并建立簽字制度。而臨床護(hù)士只注重口頭宣教而忽視護(hù)理記錄。安全宣傳不到位,無(wú)詳細(xì)記錄,一旦患者發(fā)生意外,引起醫(yī)療糾紛,空口無(wú)憑。五是醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄不一致。臨床護(hù)理記錄不僅是檢查衡量護(hù)理質(zhì)量的重要資料,也是醫(yī)生觀察診療效果、調(diào)整治療方案的重要依據(jù)。在法律上,也有其不容忽視的重要性。因?yàn)樽o(hù)士專業(yè)水平有限,經(jīng)驗(yàn)不足,以及醫(yī)護(hù)雙方在收集患者資料過程中信息來(lái)源的誤差,醫(yī)護(hù)人員之間缺乏溝通,使醫(yī)護(hù)人員記錄不一致,引起患者及家屬對(duì)病情記錄的真實(shí)性表示懷疑。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,作為舉證材料在法律面前顯得蒼白無(wú)力。

(7)消毒隔離缺陷:包括各種無(wú)菌技術(shù)操作管理不善而發(fā)生感染者;消毒液濃度配制不準(zhǔn)確發(fā)生感染者;器械清洗滅菌不徹底,培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng);一次性用品處理不當(dāng)發(fā)生意外者;院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)項(xiàng)目未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)者。

(8)輸血及血標(biāo)本采集缺陷:包括輸錯(cuò)血液者;漏采、漏送血標(biāo)本;血標(biāo)本注錯(cuò)試管,或在輸液、輸血的針頭處采集血標(biāo)本,影響化驗(yàn)結(jié)果者。護(hù)理缺陷原因分析

(1)與工作責(zé)任心不強(qiáng)、缺乏安全意識(shí)有關(guān)。極個(gè)別人員工作責(zé)任心不強(qiáng),安全意識(shí)淡漠、惰性嚴(yán)重,缺乏自我約束能力和慎獨(dú)精神,不能嚴(yán)格遵循工作制度和操作規(guī)程辦事,導(dǎo)致護(hù)理缺陷發(fā)生。

(2)與臨床經(jīng)驗(yàn)少,業(yè)務(wù)水平低有關(guān)。調(diào)查顯示,護(hù)理缺陷發(fā)生率與發(fā)生缺陷人員的護(hù)齡和職稱密切相關(guān),護(hù)齡和職稱越低,差錯(cuò)發(fā)生率越高。這與護(hù)士的業(yè)務(wù)知識(shí)水平、分析、判斷、解決問題的能力及臨床經(jīng)驗(yàn)有很大關(guān)系。

(3)與行為、心理因素有關(guān)。觀察發(fā)現(xiàn),發(fā)生護(hù)理缺陷的人員,并非全是責(zé)任心不強(qiáng)、業(yè)務(wù)素質(zhì)差者,有相當(dāng)一部分是勤勤懇懇、兢兢業(yè)業(yè)的護(hù)理工作者。從主觀上,誰(shuí)都不愿意發(fā)生缺陷,但往往卻發(fā)生了,這與某些行為、心理因素密切相關(guān)。

(4)與管理因素有關(guān)。一是管理者思想麻痹,安全意識(shí)淡漠。管理缺乏力度,責(zé)任不清,獎(jiǎng)罰不明,質(zhì)量控制措施形同虛設(shè)流于形式。任務(wù)觀念強(qiáng),報(bào)喜不報(bào)憂,對(duì)上應(yīng)付了事,對(duì)下放任自流,甚至包庇、袒護(hù)不良行為。二是管理重心偏移,管理職能受到影響。由于多方面原因,護(hù)士長(zhǎng)要花大量精力進(jìn)行瑣碎的行政事務(wù)管理, 嚴(yán)重影響了護(hù)士長(zhǎng)的管理職能。

護(hù)理措施

(1)組織護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)和執(zhí)行與職業(yè)相關(guān)的法律、法規(guī)。規(guī)范護(hù)士行為,嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)程。培養(yǎng)護(hù)士的法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí),培養(yǎng)“慎獨(dú)”精神和利他意識(shí),遵循病人至上的宗旨,敬業(yè)愛崗,認(rèn)真負(fù)責(zé),才能圓滿完成工作,不出差錯(cuò)。

(2)強(qiáng)化安全意識(shí),落實(shí)護(hù)理工作制度。經(jīng)常性地學(xué)習(xí)醫(yī)療安全知識(shí)和有關(guān)法律、法規(guī),進(jìn)行安全教育,強(qiáng)化安全意識(shí),警鐘常鳴,防患于未然。建立健全規(guī)章制度并認(rèn)真落實(shí),如查對(duì)制度、交接班制度、執(zhí)行醫(yī)囑制度、差錯(cuò)事故分析討論制度等。一定要養(yǎng)成審慎負(fù)責(zé),周密謹(jǐn)慎的工作作風(fēng),嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)工作制度,履行崗位職責(zé)才不會(huì)出錯(cuò)。

(3)規(guī)范護(hù)理記錄。2008 年1 月我院護(hù)理部根據(jù)骨科專業(yè)特點(diǎn),制定了功能鍛煉記錄標(biāo)準(zhǔn),包括功能鍛煉的目的、次數(shù)、方式、時(shí)間,是否使用鍛煉支具,主動(dòng)還是被動(dòng)鍛煉,定期評(píng)價(jià)鍛煉效果。并不斷補(bǔ)充完善護(hù)理記錄標(biāo)準(zhǔn),體現(xiàn)?？谱o(hù)理特點(diǎn),避免因護(hù)理記錄缺陷引起的醫(yī)療糾紛,使護(hù)士認(rèn)識(shí)到醫(yī)療糾紛重在防范。

(4)加強(qiáng)護(hù)士專業(yè)能力培養(yǎng)。護(hù)理記錄需要有豐富的業(yè)務(wù)理論知識(shí)指導(dǎo),護(hù)士不僅要有醫(yī)學(xué)方面知識(shí),而且要有心理學(xué)、倫理學(xué)、社會(huì)學(xué)等方面的知識(shí)。在護(hù)理記錄中,不僅能客觀地反映出患者的實(shí)際情況,同時(shí)也能反映出護(hù)士理論水平和專業(yè)能力。在醫(yī)療護(hù)理行為中,加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心,多與醫(yī)生溝通,交換意見,規(guī)范醫(yī)護(hù)配合行為,保持護(hù)理病歷與醫(yī)療病歷一致性,減少醫(yī)療糾紛。

(5)加強(qiáng)管理、履行管理職能。健全三級(jí)護(hù)理責(zé)任制,加強(qiáng)質(zhì)量管理。由護(hù)士、主管護(hù)師及護(hù)士長(zhǎng)組成三級(jí)把關(guān)質(zhì)控責(zé)任,負(fù)責(zé)住院病歷的檢查、修改并簽字。

一是護(hù)士長(zhǎng)要認(rèn)真履行管理職能,勤檢查、勤督促,對(duì)差錯(cuò)隱患早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早杜絕。

二是工作繁忙時(shí)合理調(diào)配人員和分配工作任務(wù)。改善環(huán)境,排除外來(lái)干擾,適當(dāng)安排工作和休息時(shí)間,避免疲勞上崗。

三是充分調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的主觀能動(dòng)性,多用信任原則、激勵(lì)原則、民主原則、協(xié)調(diào)原則,創(chuàng)造良好的工作氛圍,關(guān)心下屬的心理狀態(tài)。妥善解決后顧之憂,排除心理障礙,保證工作安全。

四是實(shí)行全面的質(zhì)量控制,充分發(fā)揮質(zhì)控組織作用,遵循護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),防檢結(jié)合、以防為主全面控制護(hù)理質(zhì)量。制定明確的獎(jiǎng)罰措施,盡力將缺陷消除在事前,不做事后“諸葛亮”。建立護(hù)理缺陷分析討論機(jī)制,每月無(wú)論有無(wú)缺陷,都要組織人員進(jìn)行分析討論,有則改之、無(wú)則加勉,以此防范缺陷。

五是對(duì)“重點(diǎn)人員”和“重點(diǎn)環(huán)節(jié)”加強(qiáng)管理。重點(diǎn)人員如:工作責(zé)任心不強(qiáng)易出差錯(cuò)者,基本功不扎實(shí)、業(yè)務(wù)素質(zhì)差者,外界環(huán)境不良、工作不安心者,自控能力差、易情緒化者,進(jìn)修實(shí)習(xí)生和低年資護(hù)士等。按具體情況,分別因人施教,提高其業(yè)務(wù)能力和綜合素質(zhì)。

六是充分發(fā)揮高年資護(hù)士作用。因?yàn)楦吣曩Y護(hù)士既有扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)、熟練的操作技能和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),又有高度的責(zé)任心和善于及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理問題的能力。高年資護(hù)士要為年輕護(hù)士把好關(guān),做好傳、幫、帶、教,工作安排上要新老搭配,以老帶新,以此防范護(hù)理缺陷出現(xiàn)。

3.工作不認(rèn)真，缺乏責(zé)任感

（1）護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)：例如，不按時(shí)巡視病房，病人病情變化時(shí)未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，延誤搶救，造成嚴(yán)重后果等。

（2）語(yǔ)言不嚴(yán)謹(jǐn)：在病人及家屬面前說(shuō)話不考慮后果，不注意語(yǔ)醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理氣與形象，不體諒病人感受等。

（3）護(hù)理記錄缺陷：體現(xiàn)在護(hù)理記錄缺乏真實(shí)性、記錄不完整、不規(guī)范以及病案管理不妥。

4.護(hù)理管理不善造成的缺陷

（1）搶救設(shè)備、藥品管理不善，貽誤搶救時(shí)機(jī)：如搶救設(shè)備、藥物不齊全，影響搶救；藥盒標(biāo)簽與內(nèi)裝藥不符合，造成用藥錯(cuò)誤等。

（2）疏于對(duì)護(hù)士的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)考核：護(hù)理人員的護(hù)理技能欠缺，技術(shù)水平不高，觀察不到位，工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)取?/p>

（3）護(hù)理人員法律知識(shí)缺乏、法律責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)：如未履行告知、保密等義務(wù)等造成護(hù)患糾紛