第一篇：2013年護理質(zhì)量控制工作總結(jié)及持續(xù)改進(jìn)計劃

+2013年護理質(zhì)量控制工作總結(jié)及持續(xù)改進(jìn)計劃

護理質(zhì)量直接關(guān)系到患者的生命健康與安全，關(guān)系到醫(yī)院在社會公眾中的形象。加強質(zhì)量管理，不斷提高護理服務(wù)質(zhì)量，使患者滿意是護理管理的中心任務(wù)，為適應(yīng)護理工作發(fā)展的需要，質(zhì)控科實行了由質(zhì)控科護理質(zhì)控成員、護理部成員、科護士長、病區(qū)護士長、病區(qū)質(zhì)控員組成的護理質(zhì)量控制路徑，使護理質(zhì)量在科學(xué)管理體制上有了明顯提高?，F(xiàn)總結(jié)如下：

一、開展的工作

1、完善了質(zhì)量控制體系

制定護理管理網(wǎng)絡(luò)，建立質(zhì)控科護理質(zhì)控成員、護理部成員-科護士長-病區(qū)護士長及護理骨干為框架的護理管理組織網(wǎng)絡(luò)，修訂并完善各種質(zhì)控網(wǎng)的工作職責(zé)，對每一項工作均設(shè)計合理流程，從而最大限度減少護理差錯的發(fā)生，保證了護理質(zhì)量。

2、增強質(zhì)量控制意識

護士長作為醫(yī)院護理系統(tǒng)中最基層的管理者，其質(zhì)量控制意識、領(lǐng)導(dǎo)藝術(shù)、管理能力及水平等直接影響質(zhì)量控制環(huán)節(jié)。通過派一些護理骨干到上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)、在院內(nèi)開展護士長管理培訓(xùn)班，參加醫(yī)院組織的艾滋病、結(jié)核病知識培訓(xùn)班，同時增派護理管理者及骨干參加院外組織的護理管理培訓(xùn)班，以提高護士長的管理意識和管理能力，提高護理人員整體素質(zhì)。護士長充分發(fā)揮了以人為本的管理職能，調(diào)動護士的主觀能動性，自覺地依照標(biāo)準(zhǔn)和制度，對自身行為進(jìn)行約束和控制，實現(xiàn)了全員參與護理質(zhì)量控制，增強了質(zhì)量控制意識。

3、改進(jìn)和完善了全院各科室質(zhì)量控制評價標(biāo)準(zhǔn)

為使優(yōu)質(zhì)護理更深入人心、落實到位，進(jìn)一步提高我院護理質(zhì)量，通過結(jié)合質(zhì)控中存在的問題，對全院各科室的護理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行進(jìn)一步修訂，特別是將優(yōu)質(zhì)護理融入分級護理、病房管理等質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)中，強調(diào)績效考核的落實，以充分調(diào)動全院護理人員的主觀能動性及工作積極性，細(xì)化了質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，便于質(zhì)控人員掌控，及時發(fā)現(xiàn)一些潛在危險，減少安全隱患。由于關(guān)愛門診工作性質(zhì)的特殊性，為提高艾滋病患者的回訪率，降低失訪率，提高患者的服藥依從性，對新上治療方案的患者首次咨詢和健康宣教時間、病歷收回后正確錄入患者相關(guān)資料的時間做了明確規(guī)定，并納入重點質(zhì)控范圍，使其更適合艾滋病患者門診的咨詢管理，利于護理工作的進(jìn)一步開展和提高質(zhì)量。

4、規(guī)范護理文件書寫，強化法制意識

嚴(yán)格按照衛(wèi)生廳護理文件書寫規(guī)范要求，制定了醫(yī)院不同病區(qū)護理文件書寫規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)，采取統(tǒng)一全員培訓(xùn)，使護理人員更加明確護理文件書寫的意義，規(guī)范了護士的行為，保障了護理安全，提高了護理質(zhì)量；完整、客觀、規(guī)范的護理記錄，為舉證提供了法律依據(jù)，保護了護患的合法權(quán)益。各級護理人員也明確了如何才能書寫好護理文件，以達(dá)標(biāo)準(zhǔn)要求。

5、開展“優(yōu)質(zhì)護理”和“三好一滿意”，提高護理滿意度

隨著社會的進(jìn)步，患者及家屬對護理服務(wù)要求的進(jìn)一步提高，以及“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)”在全院的全面鋪開，“三好一滿意”的深入開展，做好患者基礎(chǔ)護理、生活護理、健康宣教，提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)顯得極為重要，護理部對全體護理人員進(jìn)行了總動員，說明開展“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)”的重要性和必要性，以服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好和群眾滿意為準(zhǔn)則，嚴(yán)格要求自己，鼓勵護士長經(jīng)常督促護理人員深入病房為患者服務(wù)，注重與患者的溝通、交流，質(zhì)控科也進(jìn)行相應(yīng)質(zhì)量督促及檢查，提高了患者對護理工作滿意度，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

6、加強環(huán)節(jié)質(zhì)量控制

（1）發(fā)揮護士長質(zhì)量控制主體作用。護士長的質(zhì)量管理工作要有計劃，對其科室的護理工作進(jìn)行循環(huán)式的自查、自評，做到質(zhì)控指標(biāo)人人心中有數(shù)，達(dá)到全員參與護理質(zhì)量控制。同時，護士長要做好幾個重要環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理，控制好高危環(huán)節(jié)（搶救急危重癥患者、使用特殊藥物、更換床位、運送重患者檢查）、高危人群（危重患者、年老體弱、新上崗護士）、高危時間（交接班、節(jié)假日、中午、夜間工作人員少時），把好患者的入院、治療、護理、出院重點環(huán)節(jié)關(guān)，重點檢查特殊管道、患者病情相關(guān)的安全隱患，做好警示標(biāo)識及安全防范，確保了護理安全和護理質(zhì)量的落實。

（2）建立、健全護士長夜間查房制度。制定長期的護士長夜查房機制，護士長夜間查房時，主要督促檢查護理人員在崗及崗位責(zé)任履行情況、危重患者護理工作落實情況，做到白天護理質(zhì)量監(jiān)控與夜間護理質(zhì)量控制相結(jié)合，使全院護理質(zhì)控工作形成一個自查、自審、日控、夜查相結(jié)合的質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)。

7、做好質(zhì)量控制反饋

（1）以患者滿意度為標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)改進(jìn)護理工作質(zhì)量?；颊邼M意度是衡量護理質(zhì)量的最可靠標(biāo)準(zhǔn)之一，每季定期發(fā)放患者滿意度調(diào)查表，以患者的需求、評價、期望等來測評護理服務(wù)質(zhì)量，對調(diào)查結(jié)果進(jìn)行整體分析，并將結(jié)果在護士長會上反饋。

1）患者滿意度調(diào)查中最滿意的護士中得票前三位（統(tǒng)計全年四個季度三級質(zhì)控人員一對一問卷調(diào)查）：①獲4票：呂露、樊桂芬、梁桂月。②獲3票：張桂秀、陳如松、趙秀珍、曾新艷、許秀東、黎明鳳、余寧冬、韋美進(jìn)、陸雪萍、何希。③獲2票：藍(lán)鳳清、韋悅、岑玉荷、蔣桂玉、覃勇新、韋遠(yuǎn)妮、蒙鳳林、楊娜麗、盤柳瑤、張書宜、黃麗、邱江菊、盧柳青、林葦、覃柳菲、林芝、于婉霞、周春燕、江麗嬡、周德嬋、石柳春、廖維芬、曾小榮、韋婷元、覃夢琳。

2）醫(yī)生最滿意的護士：①上半年：黃雪梅、黃東蘭、盧永娟、唐玲鳳、楊周洲、周春燕、江麗嬡、于婉霞、曾新艷、曾慧頻、廖靜、覃柳、林芝、歐麗玲、黃海珍、覃夢琳、黃婷、曾艷、盧曉芳、梁桂月、李新娜、鄧彥瓊、黃婷、盧柳青、曾艷、覃皓、劉靜、邱江菊。②下半年：唐玲鳳、黃雪梅、黃慧、黃鳳珍、盧永娟、黃麗華、陶樂、胡玲、黃東蘭、何靜、盧曉芳、吳妹、張桂秀、張純、趙秀珍、黃麗娜（小）、曾華玲、曾艷珍、熊毅、孔芳、黃東蘭、黃雪梅、黃鳳珍、童美雪、謝秀萍、華小琴、劉靜（小）、馮漢梅、莫秋梅、翟翠

紅、林芝、楊周洲、廖桂清、寧艷春、曾新艷、樊桂芬、袁靜芝、何敏、呂露、歐麗玲、覃皓、盧柳青、莫麗麗、余寧冬、金星、王云。

（2）定期組織護士長開展護理質(zhì)量分析、反饋，全面掌握護理工作動態(tài)。質(zhì)控科每月對全院護理質(zhì)控檢查中存在的問題在護士長例會上進(jìn)行反饋，要求科室對存在的問題按PDCA流程進(jìn)行分析、整改、落實和總結(jié)，每季度在《醫(yī)院質(zhì)量管理簡報》上通報護理質(zhì)量檢查情況，內(nèi)容包括檢查結(jié)果、存在不足及改進(jìn)措施，使護理質(zhì)量控制工作保持良性循環(huán)。

二、主要存在問題及原因分析

1、病區(qū)管理

（1）主要存在問題：個別護士、護理實習(xí)生上崗未掛服務(wù)牌，個別護理實習(xí)生單獨上卡班、自行發(fā)藥、輸液，甚至個別護理實習(xí)生未知曉當(dāng)天的帶教老師；出院患者終末處理不徹底，警示標(biāo)識與患者病情不符，個別患者無床頭卡，特殊、危重患者床旁無警示標(biāo)識，應(yīng)鈴不及時；責(zé)任護士已調(diào)離科室，床頭牌上該護士的相關(guān)信息未及時更換；治療帶臟，床頭鈴壞、脫落；治療室臟、地面有棉簽，無菌區(qū)與非無菌區(qū)未嚴(yán)格區(qū)分，消毒液放臵柜欠清潔，換藥室床單未及時更換，辦公室屋頂有蜘蛛網(wǎng)；晨間護理不到位，患者床單元臟亂、渣屑多，陪人床、加床擺放凌亂，病房窗臺臟、地面有醫(yī)療垃圾，床下有便器，病房物品雜亂，床頭柜東西亂、欠整潔，窗臺存放物品多、掛毛巾，廁所有異味，標(biāo)本箱臟；執(zhí)行輸液未使用反問試查對，輸液滴數(shù)與醫(yī)囑及病情不符，輸液、接瓶執(zhí)行者未簽全名、簽名太潦草難辨認(rèn)，輸液掛瓶多，輸液卡記錄不規(guī)范，個別患者未掛輸液卡；輸氧卡書寫不規(guī)范，給氧流量不準(zhǔn)確；患者停氧后未及時記錄及撤氧表，使用中的氧管亂放，待用氧管凌亂未及時整理，備用氧表未防塵，使用中的氧表未定期清潔，氧氣濕化瓶及蘭芯未定期消毒處理；口服藥瓶外臟、瓶簽字跡欠清晰，藥品有變質(zhì)、過期現(xiàn)象，高危藥品放臵不規(guī)范（10%氯化鈉與10%氯化鉀放在一起），與普通藥品混放；精神類、毒麻藥品未加鎖保存，皮試搶救盒內(nèi)藥品標(biāo)識不清、注射器數(shù)量不符；心電監(jiān)護儀、微量泵臟；冰箱上堆放物品、內(nèi)存食物，其內(nèi)物品亂、欠清潔，胰島素開啟后無封口貼，冰箱溫度過高（20℃）、溫度記錄不相符；輸血記錄欠規(guī)范，終末消毒記錄不完善，公休座談會漏記錄，物品、藥品交接班記錄本漏接班者及月檢查者簽字；個別護士對停電應(yīng)急預(yù)案回答不全。護士到病房注射未攜帶注射單、接瓶未戴口罩。

（2）原因分析：住院患者多，護理人力資源相對不足，護士長忙于事務(wù)工作，無暇顧及護理管理；個別護士缺乏病房管理理念、不重視藥品的規(guī)范化管理，平常對備用藥的質(zhì)量檢查力度不夠，導(dǎo)致過期藥品仍存在于藥柜內(nèi)，不注重保持藥瓶清潔；個別護士不重視儀器的管理及保養(yǎng)。

2、基礎(chǔ)護理、分級護理

（1）主要存在問題：床單元臟亂、欠整潔，未按護理等級巡視病房及做好基礎(chǔ)護理，危重患者生活、基礎(chǔ)護理不到位，多依賴陪人做，患者仍有皮膚、頭發(fā)欠清潔及胡須長現(xiàn)象，患者自行操作氧氣霧化，膀胱沖洗液無患者姓名，心電監(jiān)護電極片脫落，患者血壓異常、發(fā)熱無后續(xù)觀察記錄，心電監(jiān)護儀顯示不清。責(zé)任護士對患者病情“八知道”回答不全，未能掌握患者病情、護理常規(guī)、搶救流程；操作前未行告知義務(wù)，未能向患者進(jìn)行用氧、監(jiān)護儀使用相關(guān)注意事項的宣教；個別科室健康宣教資料不全，責(zé)任護士未能主動向患者進(jìn)行自我介紹，入院介紹、相應(yīng)的護理措施交待不全；患者不知曉護士長、責(zé)任護士、相關(guān)治療、飲食、護理級別、康復(fù)知識、用藥檢查注意事項等，飲食卡與患者病情、護理級別與病情不相符，臵管患者引流管無標(biāo)識、床頭無防脫落標(biāo)識，記出入量患者床頭無標(biāo)識，危重患者無防壓瘡、墜床標(biāo)識，個別患者不佩戴腕帶，翻身卡漏記錄及簽名、個別出現(xiàn)超前記錄，床頭柜標(biāo)本盒與患者姓名不符。引流管標(biāo)識臟、留臵針及貼膜臟、有滲血，未及時更換，輸液中的針頭未完全插入留臵針肝素帽。

（2）原因分析：少數(shù)護理人員思想停留在功能制護理，有重治療輕基礎(chǔ)護理的思想，工作忙時忽略了患者的基礎(chǔ)、生活護理，對患者病情了解甚少，健康宣教只流于形式，不能真正落實到位，不重視患者對服藥、飲食、治療、康復(fù)等健康知識的需求及掌握；對導(dǎo)管等?？谱o理重要性缺乏認(rèn)識；個別低年資的護理人員缺乏護患溝通技巧，同時對疾病相關(guān)知識的深度、內(nèi)涵了解不全。

3、消毒隔離

（1）主要存在問題：一次性物品過期，無菌盤、封管液過期，棉簽開包無日期或書寫不規(guī)范，已開啟的棉簽仍放入無菌柜，胰島素開啟日期寫錯、個別有過期現(xiàn)象，開啟的0.9%氯化鈉過期，沖藥注射器、皮試液未放入無菌盤，抽出藥液放冰箱內(nèi)未注明時間，體溫計消毒液、皮膚消毒液未蓋嚴(yán)，消毒液開瓶無日期，有過期現(xiàn)象；個別護士、實習(xí)生將備用封管液放入工作服口袋，開啟的注射液未及時抽吸；治療車上無手消毒液，洗手操作不規(guī)范，做完治療、護理后未及時洗手或手消毒；紫外線燈管積塵、不按時擦拭，終末消毒本、紫外線消毒記錄本漏月檢查簽字。治療車下層存放待輸?shù)囊后w，輸液空瓶放于治療臺上；治療盤臟、亂，內(nèi)有使用過的棉簽，治療室利器盒已滿、利器外溢，地面有垃圾，（2）原因分析：主要是個別護士消毒隔離意識不強，無菌觀念淡薄，不重視無菌物品、清潔、污染物品的規(guī)范放臵，對院內(nèi)交叉感染等潛在危險認(rèn)識不足，未能嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。

4、急救物品配臵

（1）主要存在問題：急救車內(nèi)臟，車上放物品，封存、非封存車記錄欠規(guī)范，分管護士未按時檢查，車內(nèi)卡物不符，一次性物品、藥品過期，麻醉咽喉鏡未處于備用狀態(tài)；吸引器未防塵、負(fù)壓不符；護士不知曉急救車內(nèi)物品數(shù)量及吸引器放臵的位臵，口述急救車內(nèi)藥品種類、作用及注意事項回答不全；氧氣筒未掛空滿標(biāo)識，氧表、氧氣筒無防塵裝臵；電動吸引器積塵。

（2）原因分析：交接班制度執(zhí)行不嚴(yán)，分管人員不定期檢查，日常對急救藥品、物品相關(guān)知識學(xué)習(xí)不夠。

5、護理文書

（1）主要存在問題：書寫質(zhì)量不高，書寫仍有漏項、漏字、錯字現(xiàn)象，未按時書寫入院記錄，交班不連續(xù)，不按醫(yī)囑觀察、記錄病情，觀察病情不夠細(xì)致，?？谱o理措施欠有針對性，護理記錄上未能反映護理級別及實施了的護理措施；皮試陽性者，未記錄對患者及其家屬的告知；記錄的生命征與體溫單不相符；入院時為Ⅲ期壓瘡，無相應(yīng)的觀察記錄；患者外出多日，無記錄；轉(zhuǎn)入患者漏寫生命征，下重癥通知患者，記錄過于簡單，無相應(yīng)的護理措施及觀察內(nèi)容，個別臨時重癥者觀察記錄未達(dá)24h。個別患者病情較重，出院時無記錄。歸檔病歷首頁、護工同意書、護理記錄、體溫單漏項、排放裝訂不規(guī)范，醫(yī)囑單漏手簽。

（2）原因分析：少數(shù)護理人員工作責(zé)任心不強、法制觀念淡薄，對書寫規(guī)范認(rèn)識不足、理解不深，病歷書寫缺乏內(nèi)涵，電子病歷使用不熟練；對護理文書法律性認(rèn)知不足，存在隱患缺乏預(yù)見性認(rèn)識，專業(yè)理論基礎(chǔ)不扎實，觀察病情及表達(dá)能力欠佳。

6、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)

（1）主要存在問題：除了存在分級護理、病房管理、消毒隔離、急救藥品物品管理、護理文書、患者滿意度調(diào)查等問題外，個別科室缺開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)動員會記錄，漏年度總結(jié)，滿意度調(diào)查未開展、開展后未進(jìn)行系統(tǒng)的統(tǒng)計，無存在問題原因分析及整改措施的落實；個別科室無績效考核制度及方案，床護比不達(dá)標(biāo)，未能實行層級管理及合理排班；護士不知曉優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作基本要求，不熟悉相關(guān)制度、工作職責(zé)、護理常規(guī)；特殊科室溫馨提示、區(qū)域標(biāo)識、相關(guān)健康知識等宣傳資料較少，未能體現(xiàn)開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)；個別患者不知道已開展優(yōu)質(zhì)護理活動。

（2）原因分析：主要原因為管理者對優(yōu)質(zhì)護理內(nèi)涵理解不深，不能將其落實到實處；個別護理人員對優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)開展認(rèn)識不足，重視、宣傳不夠。

7、滿意度調(diào)查

（1）主要存在問題：最不滿意項為患者未知曉責(zé)任護士、本病區(qū)護士長、護理級別、適合自己病情的飲食、相關(guān)治療護理相關(guān)知識，入院后護士未能協(xié)助進(jìn)行衛(wèi)生處臵（修剪指、趾甲、刮胡須等）。

（2）原因分析：護理人力資源不足，護士無更多的時間與患者溝通和做好基礎(chǔ)護理。

三、各項護理質(zhì)量指標(biāo)完成情況

1、整改前：病房管理合格率99.21%，急救物品完好率97.62%，護理文件書寫合格率100%，消毒隔離合格率96.83%，分級護理合格率100%，基礎(chǔ)護理合格率100%，護理工作滿意度49.06%，優(yōu)質(zhì)護理合格率11.67%，護理技術(shù)操作合格率100%，常規(guī)器械消毒合格率100%，一人一針一管一滅菌執(zhí)行率100%。

2、整改后：病房管理合格率100%，急救物品完好率100%，護理文件書寫合格率100%，消毒隔離合格率100%，分級護理合格率100%，護理工作滿意度93.3%，優(yōu)質(zhì)護理合格率100%，護理技術(shù)操作合格率100%，常規(guī)器械消毒合格率100%，一人一針一管一滅菌執(zhí)行率100%。

四、改進(jìn)措施及明年持續(xù)改進(jìn)計劃

1、以“優(yōu)質(zhì)護理”、“三好一滿意”及衛(wèi)生部“三甲”醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)繩，樹立“以患者為中心”的質(zhì)量意識，杜絕護理缺陷的發(fā)生。全面進(jìn)行廣泛愛崗敬業(yè)教育，弘揚對患者的高度負(fù)責(zé)、對技術(shù)精益求精的無私奉獻(xiàn)精神，增強護理人員事業(yè)心和責(zé)任感，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，杜絕護理缺陷的發(fā)生。

2、為了充分發(fā)揮護士長的管理職能，加強護士長管理知識、管理理念和專業(yè)知識的再學(xué)習(xí)，將采取進(jìn)修、參觀學(xué)習(xí)等方式，借鑒他人的管理經(jīng)驗，不斷更新管理理念和管理方式，注意從規(guī)章制度抓起，層層把關(guān)、時時監(jiān)控、嚴(yán)格落實，重視護理質(zhì)量控制，加強缺陷管理，堅持深入臨床，解決實際問題，加強法制教育，提高法律意識，使護理管理步入科學(xué)化管理。

3、繼續(xù)做好重點環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，確保護理安全。對檢查中出現(xiàn)問題，進(jìn)行現(xiàn)場反饋，及時給予書面反饋單，提出整改建議，限期整改，在規(guī)定時間內(nèi)復(fù)查。

4、抓好前饋控制、現(xiàn)場控制和終末控制三個環(huán)節(jié)的質(zhì)控，不斷糾正偏差，建立安全醫(yī)療管理體系，做好質(zhì)量控制反饋，促進(jìn)護理質(zhì)量全面達(dá)標(biāo)。

5、進(jìn)行目標(biāo)管理，制定護理質(zhì)量考核體系，采取考核的辦法，定期用質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)檢查、督促、指導(dǎo)，使規(guī)范化護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實到實處，滲透、貫穿、落實到每個護士全程工作中去。

6、從多方面開展品管圈活動，使全員參與護理質(zhì)量管理，進(jìn)一步提高護理質(zhì)量。

7、充分利用后勤保障，使他們送物、送藥上門，上門維修，節(jié)約護士人力；護理人員實行分層能級管理，根據(jù)患者病情合理安排分管工作，體現(xiàn)護士價值，使患者受益；合理配臵護理人力資源，使護理人員在完成治療工作同時，有一定的人力，更多的時間用于觀察病情、做好心理護理、健康宣教及基礎(chǔ)護理等方面工作，注重培養(yǎng)?？谱o士，使護理工作更專業(yè)化、技術(shù)化，以提高護理質(zhì)量。

8、組織學(xué)習(xí)護理文件書寫規(guī)范，規(guī)范護理行為，防范護理糾紛。

9、加強護理質(zhì)控信息的逐級反饋，及時評價反饋質(zhì)控過程中存在的不足，按PDCA整改流程進(jìn)行原因分析，制定相應(yīng)的改進(jìn)措施，并督促檢查改進(jìn)措施的落實。

10、繼續(xù)發(fā)揮護士的主觀能動性，強化質(zhì)量意識和服務(wù)意識。同時將護士長從繁忙的事務(wù)工作中解放出來，將主要精力放在護理管理、護理質(zhì)控上，將質(zhì)量管理的環(huán)節(jié)落實到小組及個人。

廣西龍?zhí)夺t(yī)院質(zhì)控科

2013年12月30日

第二篇：護理質(zhì)量控制持續(xù)改進(jìn)方案

2010年護理質(zhì)量控制持改進(jìn)方案

為持續(xù)改進(jìn)護理質(zhì)量、保證病人安全，護理質(zhì)量管理委員會經(jīng)過討論，對部分護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行重新修訂，并制定了?？瀑|(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)整各條線質(zhì)控人員，完善質(zhì)量管理方案。具體如下：

一、成立質(zhì)量管理組織

（一）成立全院性的護理質(zhì)量管理委員會

（二）各科室成立護理質(zhì)量管理小組，護士長任組長

（三）職責(zé)

主任：全面負(fù)責(zé)護理質(zhì)量管理，確保護理工作目標(biāo)的實現(xiàn)。

組長：制定護理質(zhì)量控制方案，并不斷修訂各項護理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，對全院護理質(zhì)量進(jìn)行全程控制。

副組長：協(xié)助制定護理質(zhì)量控制方案，并協(xié)助修訂各項護理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，不定期參加分管病區(qū)的護理質(zhì)控會議，指導(dǎo)各護理單元完成本單元的護理質(zhì)量控制。

組員：按分工定期做好所屬條線的護理質(zhì)量檢查、評價，提出改進(jìn)措施。負(fù)責(zé)本條線的合理質(zhì)量控制。

二、日常護理質(zhì)量控制：采用各質(zhì)控小組每月檢查、考核并針對問題分析原因，提出改進(jìn)方案的方法控制，具體如下：

1.各條線組長為進(jìn)行考核的牽頭人，根據(jù)護理部計劃對所負(fù)責(zé)的內(nèi)容召集組員進(jìn)行質(zhì)量考核活動?？己私Y(jié)束后對資料進(jìn)行整理，及時向護理部匯報考核情況。

2.考核辦法：條線考核每月進(jìn)行，組長可自行選擇考核時間，并報護理部，護理部根據(jù)情況派人員參加。為保證考核的公平公正，重點考核的內(nèi)容有護理部定，并與考核當(dāng)天通知考核組組長?？己私M成員必須按要求內(nèi)容進(jìn)行考核。標(biāo)準(zhǔn)為2010年新修訂的內(nèi)容。（護理文件：在院病歷5份，出院病歷5份，以重危、死亡病歷為主；整體護理、健康教育、護理程序每月內(nèi)外科各抽2個病區(qū)中的一名護士，健康教育抽5名病人；基礎(chǔ)護理、一級護理每月每病區(qū)考核3人；搶救藥品、器械，常備藥品各病區(qū)抽查5種搶救藥品、5種常備藥品，2種高危藥品，1種毒麻藥品，2樣搶救器械；病區(qū)管理病區(qū)查5個房間；病區(qū)安全管理、高?？剖颐吭卤夭椋?。

3.各質(zhì)管小組在考核過程中，對每個科室存在的問題，及時向本科室護士長或當(dāng)班人員反饋。

4.各質(zhì)管小組在考核結(jié)束后，對所檢查的項目進(jìn)行書面評價、分析存在問題的原因，提出整改措施。匯總結(jié)果于每月25號前送護理部。

5.護理部在月底護士長例會上，根據(jù)各質(zhì)控小組考核存在問題進(jìn)行書面總反饋，并在下月5號前發(fā)送至院簡報。

6.護理服務(wù)滿意度有監(jiān)察科發(fā)放的調(diào)查表未準(zhǔn)。

三、夜間護理質(zhì)量控制：

1.夜間質(zhì)量檢查采用值班護士長每日巡查，護理部不定期檢查的方式進(jìn)行。

2.值班護士長每日夜間必需巡視病房一次，了解護士勞動紀(jì)律、儀容儀表等情況；檢查病區(qū)環(huán)境、夜間治療護理工作是否規(guī)范；了解危重病人情況，如有特殊情況于第二天早晨匯報護理部。

3.值班護士長在值班期間應(yīng)保持手機通暢，及時發(fā)現(xiàn)并解決夜間突發(fā)事件，協(xié)助搶救危重病人。

4.護理部不定期指定相關(guān)人員，對各病區(qū)護理質(zhì)量進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果與本月考核掛鉤。

四、節(jié)假日護理質(zhì)量控制：

1.各科室在節(jié)假日期間應(yīng)合理排班，并排備班人員。

2.護士長在節(jié)假日期間應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)本科室當(dāng)天的護理質(zhì)量。3.護士長在節(jié)假日內(nèi)應(yīng)保持通信通暢，及時處理科室內(nèi)突發(fā)事件。

4.護理部在節(jié)假日內(nèi)不定期檢查各科室護理質(zhì)量及各項規(guī)章制度執(zhí)行情況。

五、各科室質(zhì)量控制

1.各科室成立護理質(zhì)量管理小組，全面負(fù)責(zé)本科室護理質(zhì)量控制，護士長任組長。2.各科室按照全院性護理質(zhì)量控制方案，制定本科室護理質(zhì)量控制及持續(xù)改進(jìn)方案。3.質(zhì)量管理小組每月對本科室護理質(zhì)量進(jìn)行檢查、評價，對存在問題提出整改措施，及時跟蹤檢查整改情況。

4.護士長應(yīng)組織每月召開護理工作質(zhì)量分析會，將考核結(jié)果向本單元全體護士反饋，并對存在的問題進(jìn)行分析，提出整改措施，措施要有效并易于執(zhí)行，并及時對整改后的情況進(jìn)行檢查。

5.護士長將質(zhì)量分析會的具體時間告知科護士長，科護士長選擇性參加，每科每年至少參加一次。

6.各科護士長將每月考核結(jié)果記錄后保存，并發(fā)一份到護理部。

六、持續(xù)改進(jìn)方法

1.護理部條線質(zhì)控小組對每月存在問題進(jìn)行整理，填寫《**月**條線質(zhì)量考核匯總單》，有考核情況的總評價，合格率，存在問題，原因分析，整改措施。有上月的問題改進(jìn)說明。根據(jù)存在問題的一種程度提出下月考核重點。

2.科室各質(zhì)控小組填寫《**科**月質(zhì)控會議記錄集質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)單》對本月存在的問題有原因分析，整改措施，并在下個月質(zhì)量控制中重點體現(xiàn)。對上月存在問題改進(jìn)情況有說明。護士長對違反規(guī)章制度、操作規(guī)范的人員進(jìn)行連續(xù)跟蹤，至少5次，督促改正。

3.護理部、科護士長對護理工作中薄弱環(huán)節(jié)，不定期檢查。

4.護理部每月組織召開院質(zhì)控小組會議，對存在問題、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核方法及整改情況等進(jìn)行反饋，于年底組織召開質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)會議，聽取各方面的意見，修改質(zhì)量控制方案、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等，促使護理質(zhì)量不斷提升。

全院護理質(zhì)量控制及各單元護理質(zhì)量控制均采用同一標(biāo)準(zhǔn)。

第三篇：護理質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)制度

護理質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)制度

（一）護理部將日常督察與月檢查相結(jié)合，堅持每月1—2次深入病房督查各病區(qū)的護理工作落實情況，特別是危重病人的護理工作落實情況，對發(fā)現(xiàn)的各類隱患及時糾正，現(xiàn)場處理，并有針對性的提出有效、可行的防范措施。每周進(jìn)行單項重點質(zhì)量檢查，每月組織一次全面質(zhì)量檢查，對存在的問題進(jìn)行登記，提出整改措施，限時整改，并隨時下科室督察落實整改情況。

（二）各科室質(zhì)控員根據(jù)護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，每日對分管的護理項目進(jìn)行自查、發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并與護士長聯(lián)系，分析原因，提出改進(jìn)意見。

（三）各科護士長根據(jù)《護士長手冊》上的工作要求，每日有重點的檢查，有目的地跟班檢查，把好醫(yī)囑關(guān)、查對關(guān)、交接關(guān)、特殊檢查診療關(guān)、護理記錄關(guān)、健康教育實施關(guān)，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行登記，及時反饋當(dāng)事人立即整改。

（四）護理部每月在護士長會上匯報、講評當(dāng)月質(zhì)控結(jié)果，指出在檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，以供代鑒，對共性問題制定可行的改進(jìn)措施。

（五）護理部每月初將日常督查以及月檢查結(jié)果進(jìn)行分析匯總后，報送醫(yī)院辦公室進(jìn)行獎懲。

第四篇：護理工作總結(jié)及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)工作重點[范文]

護理工作總結(jié)及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)工作重點

“病區(qū)護理（質(zhì)管科）質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進(jìn)”填寫要求

一、護理質(zhì)量指標(biāo)完成情況 1、1月份患者安全目標(biāo)管理落實情況；標(biāo)值：100分；實際得分：98.2

包括輸血過程質(zhì)量合格率實際得分：97.9分、手術(shù)患者交接合格率；標(biāo)值：95分；實際得分：100分、手術(shù)安全核查合格率實際得分：100分、危急值報告制度接收率實際得分：97.9分、跌倒風(fēng)險防范合格率；實際得分：100分、墜床風(fēng)險防范合格率；實際得分：100分、醫(yī)療不良事件報告事件數(shù)；實際得分：100分等。

2月份患者安全目標(biāo)管理落實情況；標(biāo)值：100分；實際得分：94.2

包括輸血過程質(zhì)量合格率實際得分：100分、手術(shù)患者交接合格率；標(biāo)值：95分；實際得分：100分、手術(shù)安全核查合格率實際得分：100分、危急值報告制度接收率實際得分：97.8分、跌倒風(fēng)險防范合格率；實際得分：100分、墜床風(fēng)險防范合格率；實際得分：100分、醫(yī)療不良事件報告事件數(shù)；實際得分：100分等。

可采用圖表：折線圖（各個月的變化情況）、柱狀圖（同比、環(huán)比）等。

2、主要核心制度落實情況

包括醫(yī)囑執(zhí)行制度、護理查房制度、疑難病例討論制度、危重患者搶救制度、查對制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度等執(zhí)行合格率。

可采用圖表：折線圖（各個月的變化情況）、柱狀圖（同比、環(huán)比）等。

3、基礎(chǔ)護理質(zhì)量落實情況

包括基礎(chǔ)護理質(zhì)量合格率、心理與健康指導(dǎo)合格率、疼痛評估、干預(yù)與再評估率、出院指導(dǎo)合格率

可采用圖表：折線圖（各個月的變化情況）、柱狀圖（同比、環(huán)比）等。

4、危重病人管理落實情況

可采用圖表：折線圖（各個月的變化情況）、柱狀圖（同比、環(huán)比）等。

5、圍手術(shù)期質(zhì)量管理落實情況

可采用圖表：折線圖（各個月的變化情況）、柱狀圖（同比、環(huán)比）等。

6、履行知情同意落實情況

可采用圖表：折線圖（各個月的變化情況）、柱狀圖（同比、環(huán)比）等。

7、標(biāo)本采集質(zhì)量情況 包括標(biāo)本質(zhì)量合格率、急診標(biāo)本采集時限合格率。

可采用圖表：折線圖（各個月的變化情況）、柱狀圖（同比、環(huán)比）等。

8、患者滿意度

可采用圖表：折線圖（各個月的變化情況）、柱狀圖（同比、環(huán)比）等。

二、存在主要問題及原因分析

要給出具體的數(shù)據(jù)、分析方法、分析結(jié)果等?？墒褂霉ぞ甙~骨圖、帕累托圖、餅圖、柱狀圖、折線圖等。

三、整改措施

要求針對每一問題制定相應(yīng)的措施，包括具體措施、目標(biāo)、預(yù)計完成日期、負(fù)責(zé)人等。

注：同比指與去年同期進(jìn)行對比，譬如2012年4季度與2011年4季度對比。

環(huán)比指與上一統(tǒng)計階段進(jìn)行對比，譬如2012年4季度與2012年3季度對比。

第五篇：神經(jīng)內(nèi)科護理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)實施計劃

神經(jīng)內(nèi)科?？谱o理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的實施計劃

質(zhì)量管理是護理管理的核心，為了護理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)與提高，更好地開展以病人為中心的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，護理部特制定神經(jīng)內(nèi)科護理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃如下：

一、進(jìn)一步完善?？谱o理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與工作流程

結(jié)合臨床實際，不斷完善?？谱o理質(zhì)量考核內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)。

二、建立有效的護理質(zhì)量管理體系

1、護理部成立質(zhì)控體系：護理部→專科質(zhì)控組組長→質(zhì)控組組員

護理部組織護理質(zhì)控組每季度對護理質(zhì)量進(jìn)行綜合檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋，提出改進(jìn)措施，質(zhì)控組對存在的問題進(jìn)行追蹤，檢查結(jié)果與科室績效掛鉤。

護理部每月召開護士長例會，每季度召開一次護理質(zhì)量分析會。

2、科室建立質(zhì)控體系：護士長→質(zhì)控小組→護士自控，三級質(zhì)控方法。

成立科室?？瀑|(zhì)量控制體系，護士長全面負(fù)責(zé)，由科室質(zhì)控小組嚴(yán)格管理和控制各項護理工作指標(biāo)，實行目標(biāo)化管理以保證專科護理工作質(zhì)量。

各質(zhì)控小組采取隨時督導(dǎo)方式，每月檢查1次，每月科室召開質(zhì)控小組會議，護士長對各小組查出的問題進(jìn)行反饋，進(jìn)行原因分析，提出整改意見，更新工作方法和流程，不斷提升護理質(zhì)量。

3、加大落實、督促、檢查力度，抓好三級質(zhì)控管理，做到人人參與，層層管理，共同把關(guān)，確保質(zhì)量，充分發(fā)揮護理質(zhì)控員的工作，全員參與護理管理，有檢查記錄、分析、評價及改進(jìn)措施。

4、完善院、科質(zhì)控小組職責(zé)，每季召開會議，對護理存在的疑難問題進(jìn)行討論、分析，提出有效的整改措施。