第一篇：抓質(zhì)量主線 重環(huán)節(jié)控制 護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

抓質(zhì)量主線

重環(huán)節(jié)控制

護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

護(hù)理質(zhì)量是護(hù)理工作的核心。一直以來，護(hù)理部穩(wěn)抓質(zhì)量和安全兩條主線，實行多項舉措加強(qiáng)護(hù)理工作環(huán)節(jié)質(zhì)量及安全管理，實現(xiàn)了護(hù)理質(zhì)量控制工作的全面覆蓋和持續(xù)改進(jìn)。建立三級質(zhì)控體系，全面落實日常質(zhì)量控制

護(hù)理部質(zhì)量管理實行護(hù)理部——科室——病區(qū)三級質(zhì)量控制，分別由護(hù)理部、總護(hù)士長、病區(qū)護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。每層級每月制定檢查計劃并不定期組織質(zhì)控員對護(hù)理工作進(jìn)行檢查，總護(hù)士長和護(hù)理部針對各科室護(hù)理質(zhì)量中的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查評價。此外，加強(qiáng)了階段性的質(zhì)量評價。護(hù)理部每季度組織護(hù)理質(zhì)量檢查一次，分6個小組對全院23個病區(qū)、10個重點(diǎn)區(qū)域科室和18個門診科室各項護(hù)理工作進(jìn)行全面檢查。對檢查中存在問題，及時告知護(hù)士長要求當(dāng)即改進(jìn)，對較嚴(yán)重的問題發(fā)放整改通知單，限期整改。護(hù)理部則對科室整改措施的落實情況進(jìn)行跟蹤檢查，督促持續(xù)改進(jìn)。加強(qiáng)關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管，確保無縫化銜接

在加強(qiáng)日常質(zhì)量控制的基礎(chǔ)上，護(hù)理部針對質(zhì)量監(jiān)管中的薄弱環(huán)節(jié)，進(jìn)行相應(yīng)時段的護(hù)理工作質(zhì)量控制。實行每日護(hù)士長夜查房和護(hù)理二線值班制度，加強(qiáng)夜間護(hù)理工作質(zhì)量和安全控制。同時，對危重患者較多的重點(diǎn)區(qū)域進(jìn)行每日巡查，督導(dǎo)護(hù)理工作；節(jié)假日實行護(hù)理部、護(hù)士長帶班制度,通過護(hù)理部、總護(hù)士長和護(hù)士長各層級管理人員對各科室的檢查和督導(dǎo)，及時發(fā)現(xiàn)問題并有效解決，一方面有效確保節(jié)日期間護(hù)理工作安全，另一方面加強(qiáng)了節(jié)假日及夜間的護(hù)理工作質(zhì)量控制，實現(xiàn)了各時段護(hù)理質(zhì)量控制工作的無縫銜接。做好質(zhì)控檢查評析和反饋，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

根據(jù)護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果及存在問題，各層級護(hù)理質(zhì)控小組每月組織評析討論，分析原因并制定下一步整改措施，推進(jìn)改進(jìn)工作。另外，護(hù)理部采取院內(nèi)網(wǎng)辦公自動化信息系統(tǒng)以及召開護(hù)士長例會對質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行反饋。針對每月的日常檢查、護(hù)士長夜查房以及節(jié)假日檢查結(jié)果進(jìn)行匯總分析，并對季度質(zhì)量檢查結(jié)果從3個區(qū)域（病區(qū)、門急診科室、重點(diǎn)區(qū)域）7個方面（病區(qū)管理、基礎(chǔ)護(hù)理、特一級護(hù)理、護(hù)理文書、急救管理、記錄本書寫、滿意度調(diào)查）進(jìn)行專項分析，利用圖表進(jìn)行橫向、縱向?qū)Ρ确治?。對各科室進(jìn)行全院及大科內(nèi)排名，將考核結(jié)果與月綜合考評掛鉤。從而通過計劃(P)、執(zhí)行(D)、檢查(C)、評價(A)的有效實施，完成質(zhì)量控制循環(huán)(PDCA循環(huán)），實現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。

第二篇：護(hù)理質(zhì)量控制持續(xù)改進(jìn)方案

2010年護(hù)理質(zhì)量控制持改進(jìn)方案

為持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量、保證病人安全，護(hù)理質(zhì)量管理委員會經(jīng)過討論，對部分護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行重新修訂，并制定了?？瀑|(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)整各條線質(zhì)控人員，完善質(zhì)量管理方案。具體如下：

一、成立質(zhì)量管理組織

（一）成立全院性的護(hù)理質(zhì)量管理委員會

（二）各科室成立護(hù)理質(zhì)量管理小組，護(hù)士長任組長

（三）職責(zé)

主任：全面負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理，確保護(hù)理工作目標(biāo)的實現(xiàn)。

組長：制定護(hù)理質(zhì)量控制方案，并不斷修訂各項護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，對全院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行全程控制。

副組長：協(xié)助制定護(hù)理質(zhì)量控制方案，并協(xié)助修訂各項護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，不定期參加分管病區(qū)的護(hù)理質(zhì)控會議，指導(dǎo)各護(hù)理單元完成本單元的護(hù)理質(zhì)量控制。

組員：按分工定期做好所屬條線的護(hù)理質(zhì)量檢查、評價，提出改進(jìn)措施。負(fù)責(zé)本條線的合理質(zhì)量控制。

二、日常護(hù)理質(zhì)量控制：采用各質(zhì)控小組每月檢查、考核并針對問題分析原因，提出改進(jìn)方案的方法控制，具體如下：

1.各條線組長為進(jìn)行考核的牽頭人，根據(jù)護(hù)理部計劃對所負(fù)責(zé)的內(nèi)容召集組員進(jìn)行質(zhì)量考核活動?？己私Y(jié)束后對資料進(jìn)行整理，及時向護(hù)理部匯報考核情況。

2.考核辦法：條線考核每月進(jìn)行，組長可自行選擇考核時間，并報護(hù)理部，護(hù)理部根據(jù)情況派人員參加。為保證考核的公平公正，重點(diǎn)考核的內(nèi)容有護(hù)理部定，并與考核當(dāng)天通知考核組組長?？己私M成員必須按要求內(nèi)容進(jìn)行考核。標(biāo)準(zhǔn)為2010年新修訂的內(nèi)容。（護(hù)理文件：在院病歷5份，出院病歷5份，以重危、死亡病歷為主；整體護(hù)理、健康教育、護(hù)理程序每月內(nèi)外科各抽2個病區(qū)中的一名護(hù)士，健康教育抽5名病人；基礎(chǔ)護(hù)理、一級護(hù)理每月每病區(qū)考核3人；搶救藥品、器械，常備藥品各病區(qū)抽查5種搶救藥品、5種常備藥品，2種高危藥品，1種毒麻藥品，2樣搶救器械；病區(qū)管理病區(qū)查5個房間；病區(qū)安全管理、高?？剖颐吭卤夭椋?/p>

3.各質(zhì)管小組在考核過程中，對每個科室存在的問題，及時向本科室護(hù)士長或當(dāng)班人員反饋。

4.各質(zhì)管小組在考核結(jié)束后，對所檢查的項目進(jìn)行書面評價、分析存在問題的原因，提出整改措施。匯總結(jié)果于每月25號前送護(hù)理部。

5.護(hù)理部在月底護(hù)士長例會上，根據(jù)各質(zhì)控小組考核存在問題進(jìn)行書面總反饋，并在下月5號前發(fā)送至院簡報。

6.護(hù)理服務(wù)滿意度有監(jiān)察科發(fā)放的調(diào)查表未準(zhǔn)。

三、夜間護(hù)理質(zhì)量控制：

1.夜間質(zhì)量檢查采用值班護(hù)士長每日巡查，護(hù)理部不定期檢查的方式進(jìn)行。

2.值班護(hù)士長每日夜間必需巡視病房一次，了解護(hù)士勞動紀(jì)律、儀容儀表等情況；檢查病區(qū)環(huán)境、夜間治療護(hù)理工作是否規(guī)范；了解危重病人情況，如有特殊情況于第二天早晨匯報護(hù)理部。

3.值班護(hù)士長在值班期間應(yīng)保持手機(jī)通暢，及時發(fā)現(xiàn)并解決夜間突發(fā)事件，協(xié)助搶救危重病人。

4.護(hù)理部不定期指定相關(guān)人員，對各病區(qū)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果與本月考核掛鉤。

四、節(jié)假日護(hù)理質(zhì)量控制：

1.各科室在節(jié)假日期間應(yīng)合理排班，并排備班人員。

2.護(hù)士長在節(jié)假日期間應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)本科室當(dāng)天的護(hù)理質(zhì)量。3.護(hù)士長在節(jié)假日內(nèi)應(yīng)保持通信通暢，及時處理科室內(nèi)突發(fā)事件。

4.護(hù)理部在節(jié)假日內(nèi)不定期檢查各科室護(hù)理質(zhì)量及各項規(guī)章制度執(zhí)行情況。

五、各科室質(zhì)量控制

1.各科室成立護(hù)理質(zhì)量管理小組，全面負(fù)責(zé)本科室護(hù)理質(zhì)量控制，護(hù)士長任組長。2.各科室按照全院性護(hù)理質(zhì)量控制方案，制定本科室護(hù)理質(zhì)量控制及持續(xù)改進(jìn)方案。3.質(zhì)量管理小組每月對本科室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查、評價，對存在問題提出整改措施，及時跟蹤檢查整改情況。

4.護(hù)士長應(yīng)組織每月召開護(hù)理工作質(zhì)量分析會，將考核結(jié)果向本單元全體護(hù)士反饋，并對存在的問題進(jìn)行分析，提出整改措施，措施要有效并易于執(zhí)行，并及時對整改后的情況進(jìn)行檢查。

5.護(hù)士長將質(zhì)量分析會的具體時間告知科護(hù)士長，科護(hù)士長選擇性參加，每科每年至少參加一次。

6.各科護(hù)士長將每月考核結(jié)果記錄后保存，并發(fā)一份到護(hù)理部。

六、持續(xù)改進(jìn)方法

1.護(hù)理部條線質(zhì)控小組對每月存在問題進(jìn)行整理，填寫《**月**條線質(zhì)量考核匯總單》，有考核情況的總評價，合格率，存在問題，原因分析，整改措施。有上月的問題改進(jìn)說明。根據(jù)存在問題的一種程度提出下月考核重點(diǎn)。

2.科室各質(zhì)控小組填寫《**科**月質(zhì)控會議記錄集質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)單》對本月存在的問題有原因分析，整改措施，并在下個月質(zhì)量控制中重點(diǎn)體現(xiàn)。對上月存在問題改進(jìn)情況有說明。護(hù)士長對違反規(guī)章制度、操作規(guī)范的人員進(jìn)行連續(xù)跟蹤，至少5次，督促改正。

3.護(hù)理部、科護(hù)士長對護(hù)理工作中薄弱環(huán)節(jié)，不定期檢查。

4.護(hù)理部每月組織召開院質(zhì)控小組會議，對存在問題、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核方法及整改情況等進(jìn)行反饋，于年底組織召開質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)會議，聽取各方面的意見，修改質(zhì)量控制方案、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等，促使護(hù)理質(zhì)量不斷提升。

全院護(hù)理質(zhì)量控制及各單元護(hù)理質(zhì)量控制均采用同一標(biāo)準(zhǔn)。

第三篇：護(hù)理質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)制度

護(hù)理質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)制度

（一）護(hù)理部將日常督察與月檢查相結(jié)合，堅持每月1—2次深入病房督查各病區(qū)的護(hù)理工作落實情況，特別是危重病人的護(hù)理工作落實情況，對發(fā)現(xiàn)的各類隱患及時糾正，現(xiàn)場處理，并有針對性的提出有效、可行的防范措施。每周進(jìn)行單項重點(diǎn)質(zhì)量檢查，每月組織一次全面質(zhì)量檢查，對存在的問題進(jìn)行登記，提出整改措施，限時整改，并隨時下科室督察落實整改情況。

（二）各科室質(zhì)控員根據(jù)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，每日對分管的護(hù)理項目進(jìn)行自查、發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并與護(hù)士長聯(lián)系，分析原因，提出改進(jìn)意見。

（三）各科護(hù)士長根據(jù)《護(hù)士長手冊》上的工作要求，每日有重點(diǎn)的檢查，有目的地跟班檢查，把好醫(yī)囑關(guān)、查對關(guān)、交接關(guān)、特殊檢查診療關(guān)、護(hù)理記錄關(guān)、健康教育實施關(guān)，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行登記，及時反饋當(dāng)事人立即整改。

（四）護(hù)理部每月在護(hù)士長會上匯報、講評當(dāng)月質(zhì)控結(jié)果，指出在檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，以供代鑒，對共性問題制定可行的改進(jìn)措施。

（五）護(hù)理部每月初將日常督查以及月檢查結(jié)果進(jìn)行分析匯總后，報送醫(yī)院辦公室進(jìn)行獎懲。

第四篇：護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

一、根據(jù)醫(yī)院的總體規(guī)劃，結(jié)合本部門的特點(diǎn)及工作重點(diǎn)制定工作計劃、月計劃和周工作計劃。

二、根據(jù)工作計劃制定具體考核方法。

三、根據(jù)工作計劃及考核辦法檢查指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，重點(diǎn)檢查實施及落實情況。

四、由護(hù)理部及護(hù)士長共同完成臨床科室護(hù)理工作質(zhì)量檢查。

五、將檢查結(jié)果及時匯總、反饋給相關(guān)科室人員。

六、針對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時制定整改措施，并將此措施告知全體護(hù)理人員。

七、護(hù)理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)一步質(zhì)量改進(jìn)的參考，并作為護(hù)士長管理考核重點(diǎn)。

八、護(hù)士長對臨床開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項目做好相關(guān)人員培訓(xùn)并登記記錄，制定相應(yīng)護(hù)理常規(guī)，報護(hù)理部審批、備案。

護(hù)理風(fēng)險防范措施

一、對全體護(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)量意識、護(hù)理缺陷安全教育，樹立愛崗敬業(yè)精神，對工作具有強(qiáng)烈的事業(yè)心和責(zé)任感。

二、樹立“以人為本，滿意服務(wù)”的服務(wù)理念，用真心、真情為患者服務(wù)。

三、認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，不斷更新專業(yè)知識，熟練掌握高新儀器的使用，努力提高專業(yè)技術(shù)水平。

四、進(jìn)行各項護(hù)理操作均需要履行告知程序，對新技術(shù)。新業(yè)務(wù)、自費(fèi)項目、創(chuàng)傷性操作等需要履行簽字手續(xù)。

五、工作時間嚴(yán)格遵守勞動紀(jì)律，堅守崗位，不隨意脫崗。

六、維護(hù)全局，搞好醫(yī)護(hù)配合，加強(qiáng)護(hù)患溝通。

七、按護(hù)理級別要求巡視患者，認(rèn)真觀察患者病情變化，按要求規(guī)范書寫護(hù)理記錄及一般患者護(hù)理記錄。搶救病人結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記。

八、進(jìn)行各項技術(shù)操作時，要嚴(yán)格按操作規(guī)程，必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度。

九、進(jìn)行無菌技術(shù)操作時，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范。

十、注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應(yīng)。

十一、病房各類藥品放置有序，加強(qiáng)安全管理，確?；颊哂盟幇踩?/p>

十二、如出現(xiàn)護(hù)理差錯或護(hù)理投訴按規(guī)定及時上報科室領(lǐng)導(dǎo)及護(hù)理部，不得隱瞞，并保存好病歷。

十三、護(hù)理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態(tài)，護(hù)理人員要熟悉放置位置，熟練掌握各種儀器的使用方法。

十四、按規(guī)定認(rèn)真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、手術(shù)、特殊檢查及突然發(fā)生病情變化等患者要床頭交接班。

十五、按有關(guān)規(guī)定使用一次性醫(yī)療物品，并定期檢查，防止過期、包裝破損、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。

十六、按規(guī)定處理醫(yī)用垃圾，防止再次污染交叉感染，給患者帶來傷害。

十七、住院期間要保證患者安全，防止各種意外發(fā)生。

十八、對專科開展的新項目及新技術(shù)應(yīng)及時制定護(hù)理常規(guī)，以使護(hù)理人員 能夠遵照執(zhí)行。

各項護(hù)理操作前告知制度

一、遵醫(yī)囑落實各項護(hù)理操作前，向患者講解該項操作的目的、必要性。

二、操作前患者了解該項操作項目程序及由此帶來的不適，取得患者的配合。

三、嚴(yán)格遵照各項操作規(guī)程，操作中注意語言、行為文明規(guī)范。

四、將操作程序詳細(xì)告知患者，避免不必要的誤會。

五、操作中不得訓(xùn)斥、命令患者，做好耐心、細(xì)心、誠心的對待患者，護(hù)士應(yīng)熟練掌握各項操作技能，盡可能減輕由操作帶來的不適及痛苦。

六、無論何種原因?qū)е虏僮魇r，應(yīng)禮貌性道歉，取得患者諒解。

重要護(hù)理操作告知制度

一、對高難度、風(fēng)險性有創(chuàng)操作，實施前必須提前告知。

二、操作前向患者告知該項操作的目的、必要性和操作方法以及由此帶來的不適或意外，取得患者配合。

三、必要時由患者家屬簽字。

四、操作中關(guān)鍵環(huán)節(jié)仍要隨時解釋，盡量減輕患者痛苦。

五、無論何種原因?qū)е虏僮魇r，應(yīng)禮貌性道歉，取得患者諒解。

手術(shù)部位確認(rèn)標(biāo)識制度與規(guī)范

一、術(shù)前一日，責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑對手術(shù)患者進(jìn)行查對（包括床號、姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位）。

二、經(jīng)查對確認(rèn)無誤后，對手術(shù)區(qū)域進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，并以無菌巾包裹，繃帶固定。

三、在患者手腕上帶上腕帶，標(biāo)明床號、姓名、手術(shù)名稱、雙側(cè)手術(shù)部位注明左右。

四、夜班護(hù)士認(rèn)真檢查手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備情況，核對患者腕帶標(biāo)識是否與醫(yī)囑相符。

五、患者到手術(shù)室琴，值班護(hù)士再次核對手術(shù)患者床號、姓名、手術(shù)名稱、手術(shù)部位，再次 檢查皮膚準(zhǔn)備情況。

六、手術(shù)病人確認(rèn)程序：1.接病人時，當(dāng)班護(hù)士和手術(shù)室人員共同核對床號、姓名、性別、年齡、疾病診斷、手術(shù)名稱，確認(rèn)無誤后雙方簽字，將患者送到手術(shù)室。

2、由手術(shù)室巡回護(hù)士核對簽字。

3、麻醉師與病人溝通確認(rèn)后并簽字。

4、手術(shù)醫(yī)生手術(shù)前再次核對病人的姓名、性別、年齡、手術(shù)部位（尤其是左右側(cè)），確認(rèn)無誤后簽字。

使用監(jiān)護(hù)儀管理辦法

一、所有護(hù)理人員均應(yīng)具備識別主要報警信息的基本知識與技能。

二、報警系統(tǒng)供應(yīng)商每年檢修校正一次，每3個月設(shè)備科工程師進(jìn)行檢修一次。

三、監(jiān)護(hù)儀報警音量根據(jù)科室具體情況設(shè)置，使護(hù)理人員能夠聽到但又不影響其他病人。

四、報警音出現(xiàn)5秒內(nèi)護(hù)理人員必須進(jìn)行處理，先按“靜音”鍵，使其靜音，通知醫(yī)師進(jìn)行處理。如果病情需要重新調(diào)整報警界限，根據(jù)情況做相應(yīng)處理。

五、交接班時，要查看上一班的主要報警信息，并注意觀察該項體征變化情況。

六、檢查指端擠壓情況，每4小時將指端Sao2傳感器更換到對側(cè)。

標(biāo)本采集核對制度

一、護(hù)士應(yīng)掌握各種標(biāo)本的正確留取方法。

二、采集標(biāo)本嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行。

三、標(biāo)本采集前認(rèn)真執(zhí)行查對制度，醫(yī)囑和檢驗單逐項核對無誤后，方可執(zhí)行。

四、標(biāo)本采集時，要攜帶檢驗單再次核對確認(rèn)病人（必要時病人參與確認(rèn))。

五、輸血、配血抽取標(biāo)本時，必須兩人核對后抽取并簽名。

皮膚壓傷登記報告制度

一、發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)皮膚壓傷，無論是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶來的，均要及時登記上報。

二、24小時內(nèi)通知護(hù)理部，由質(zhì)控人員到科室核查，當(dāng)日護(hù)士交班報告要有記錄。

三、填寫皮膚壓傷觀察表

1、在“壓傷來源中注明發(fā)生科室。

2、在“轉(zhuǎn)歸”中填寫出院、轉(zhuǎn)科、或死亡情況，如果轉(zhuǎn)科要填寫科室名稱；在“預(yù)后”欄中，認(rèn)真填寫皮膚狀況。

3、根據(jù)皮膚壓傷危險性評分表現(xiàn)及分期，按要求填寫。

四、積極采取處理措施，密切觀察皮膚變化并及時準(zhǔn)確記錄。

五、患者轉(zhuǎn)科時，將觀察表隨病歷一起交至所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。

六、患者出院或死亡后，將此表及時上交護(hù)理部。

皮膚壓傷評估標(biāo)準(zhǔn)

一、褥瘡分期

Ⅰ期：受壓處皮膚發(fā)紅。

Ⅱ期：受壓的皮膚變成紫紅色，并有水泡形成，發(fā)紅范圍擴(kuò)大。Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮層外露。

Ⅳ期：傷口產(chǎn)生潰瘍，并深及皮下組織、肌肉、骨骼及其他組織，壞死組織成黑色。

二、院內(nèi)不可避免皮膚壓傷

嚴(yán)重低蛋白癥、全身高度水腫、癌癥晚期惡病質(zhì)等患者，入院時未發(fā)生褥瘡，但有發(fā)生褥瘡的危險，護(hù)士長要及時上報護(hù)理部及質(zhì)控組確認(rèn)。通過采取優(yōu)先預(yù)防措施未發(fā)生皮膚壓力傷，根據(jù)護(hù)理時間給予加分。

三、院內(nèi)皮膚壓傷

入院后病人出現(xiàn)皮膚問題未及時向質(zhì)控組報告，未采取積極有效的護(hù)理措施，被指控組發(fā)現(xiàn)，視情節(jié)給予減分。

護(hù)理投訴管理制度

一、凡在護(hù)理工作中因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量及自身原因或技術(shù)因素而發(fā)生的護(hù)理缺陷，引起患者或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護(hù)理部或其他部門的意見，均為護(hù)理投訴。

二、護(hù)理部認(rèn)真傾聽投訴者意見，耐心做好安撫工作并做好記錄。

三、護(hù)理部設(shè)有《護(hù)理投訴登記本》，記錄投訴事件的原因分析和處理經(jīng)過、整改措施等。

四、護(hù)理部接到投訴后，及時反饋給護(hù)士長，督促有關(guān)科室認(rèn)真核對事情經(jīng)過，分析事發(fā)原因，總結(jié)經(jīng)驗，接受教訓(xùn)，并提出整改措施。

五、根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程度，給予當(dāng)事人相應(yīng)的處理。

1、給予當(dāng)事人做書面檢查，在科內(nèi)備案。

2、當(dāng)事人認(rèn)真做書面檢查，取得諒解。

3、向患者及家屬賠禮道歉，取得諒解。

4、根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。

六、因護(hù)士違反操作規(guī)程給患者造成損失或痛苦，按《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定處理。

七、護(hù)理部定期總結(jié)分析護(hù)理投訴并在護(hù)士長例會上公布，將有無投訴作為評選優(yōu)秀科室的重要依據(jù)。

危重病人報告制度

一、各科室對危重病人進(jìn)行搶救治療，護(hù)士長應(yīng)及時向護(hù)理部報告，以便護(hù)理部掌握情況并協(xié)助各方面工作，使病人得到最佳的護(hù)理。

二、需要報告的危重病人包括：

1、需要特殊護(hù)理的病人。

2、住院期間病情突然發(fā)生變化需搶救的病人。

3、病人因病情危重急診入院需進(jìn)行搶救的病人。

三、報告程序及時間：

1、病房有危重病人時，當(dāng)日由責(zé)任護(hù)士或主班護(hù)士報告護(hù)士長。

2、護(hù)士長接到報告后，當(dāng)日查看病人并填寫“危重病人上報等級表”然后立即報告護(hù)理部。

3、護(hù)理部接到報告當(dāng)日由專職人員到病房查看病人，檢查記錄指導(dǎo)協(xié)調(diào)護(hù)理工作。

危重病人護(hù)理質(zhì)量管理制度

一、對于特殊護(hù)理或一級護(hù)理的病人，護(hù)理工作要責(zé)任到人。

二、及時、清晰、準(zhǔn)確地做好每位危重病人的護(hù)理記錄并有責(zé)任護(hù)士簽名。

三、隨時床旁巡視，觀察患者病情。發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時通知醫(yī)生并給予相應(yīng)處理。

四、危重、躁動患者的病床應(yīng)用床檔防護(hù)。

五、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和搶救工作，采取積極有效的防范措施，防止差錯事故的發(fā)生。

六、保持患者全身清潔無異味，無血、痰、便、膠布痕跡，保證患者臥位舒適。

七、保證患者床單位整潔，及時為患者更換被服。

八、掌握患者的病情和治療護(hù)理方案，包括患者的姓名、年齡、診斷、手術(shù)時間、手術(shù)名稱、治療用藥、飲食、護(hù)理要點(diǎn)、重要的化驗值、心理狀況等。

九、保證各種管道通暢并妥善固定，避免墜床、外傷、燙傷等情況發(fā)生，嚴(yán)格執(zhí)行病人意外登記、上報、記錄制度。

十、采取相應(yīng)的措施，保證患者的醫(yī)療護(hù)理安全，避免墜床、外傷、燙傷等情況發(fā)生，嚴(yán)格執(zhí)行病人登記、上報、記錄制度。

十一、熟悉掌握急救儀器的使用并了解其使用目的及報警的排除，儀器報警時能及時判斷處理。

十二、患者發(fā)生緊急情況時，護(hù)士應(yīng)沉著、熟練的應(yīng)用緊急狀況下的應(yīng)急預(yù)案。

十三、做各種操作前后要注意洗手，患者使用的儀器及物品要專人專用，采取有效的消毒隔離措施，預(yù)防醫(yī)源性感染。

糾紛病歷管理制度

一、當(dāng)出現(xiàn)糾紛和醫(yī)療爭議，患者及家屬要求封存病歷時，病房要保管好病歷，以免丟失。

二、完善護(hù)理記錄，要求護(hù)理記錄完整、準(zhǔn)確、及時；護(hù)理記錄內(nèi)容全面與醫(yī)療記錄一致，如患者死亡時間、病情變化時間、疾病診斷等。

三、檢查體溫單、醫(yī)囑單記錄是否完善，包括醫(yī)生的口頭遺囑是否及時記錄。

四、可復(fù)印病歷資料：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢查報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病歷報告、護(hù)理記錄、出院記錄。

五、備齊所有有關(guān)患者的病歷資料。

六、迅速與科領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科（晚間及節(jié)假日與院總值班）聯(lián)系。

七、病歷封存后，由醫(yī)務(wù)科指定專人保管。

輸血查對制度

一、檢查采血日期，血液中有無凝血塊或溶血及血袋有無破裂。

二、查對輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、血型及血量是否相符合，交叉配血報告，有無凝血。

三、輸血前需兩人核對患者床號、姓名、住院號、血袋號、血型及交叉實驗結(jié)果、血制品種類和劑量，無誤后方可輸入。輸血時需注意觀察，保證安全。

四、輸血后再次查對以上內(nèi)容。

五、血袋保留24小時，以備必要時送檢。

難免褥瘡登記匯報制度

難免褥瘡定義：以強(qiáng)迫體位，如：重要臟器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、癱瘓、高位截癱、骨盆骨折、生命體征不穩(wěn)定等病情需要嚴(yán)格限制翻身基本條件，并存高齡（大于等于70歲）、白蛋白小于30g/L、極度消瘦、高度水腫、大小便失禁等五項中的一項或幾項可申報難免褥瘡。

一、凡發(fā)生難免褥瘡，無論是院內(nèi)還是院外帶來的，均要登記并上報護(hù)理部。

二、24小時內(nèi)通知護(hù)理部，由質(zhì)控人員到科室核查。

三、填寫難免褥瘡觀察表，在“轉(zhuǎn)歸”欄中，要填寫出院、轉(zhuǎn)科或死亡情況，如果轉(zhuǎn)科要填寫科名。在“預(yù)后欄”中，要填寫清楚皮膚情況。

四、積極采取措施，密切觀察皮膚變化，并及時、準(zhǔn)確記錄。

五、當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時，請將觀察表轉(zhuǎn)交所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。

六、當(dāng)患者出院或死亡后，將此表及時交回護(hù)理部備案。

七、如隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室月質(zhì)控成績掛鉤，按院內(nèi)發(fā)生褥瘡處理。

八、護(hù)士長應(yīng)于褥瘡發(fā)生后實地查看病人，檢查責(zé)任護(hù)士褥瘡監(jiān)控措施是否落實，護(hù)理記錄記載是否客觀，監(jiān)控措施是否得當(dāng)，并給予相關(guān)指導(dǎo)。

保護(hù)性醫(yī)療制度和保護(hù)患者隱私制度

患者具有隱私權(quán)，隱私權(quán)必須得到保護(hù)。保護(hù)患者隱私是臨床理論學(xué)尊重原則、有利原則和不傷害原則的體現(xiàn)和要求。由于，醫(yī)護(hù)人員在疾病診療活動中所處的地位特殊，會主動或被動地了解患者的病史、癥狀、體征、及個人的習(xí)慣、嗜好等隱私秘密。因此，醫(yī)護(hù)人員在職業(yè)活動中，有關(guān)心、愛護(hù)、尊重患者的醫(yī)務(wù)和保護(hù)患者隱私的醫(yī)務(wù)。

一、醫(yī)護(hù)人員在實實施診療過程中凡是涉及到患者的言語，可能對患者造成傷害，必須要執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療，以免在患者面前談?wù)?，以及在無關(guān)人員面前提及，造成不必要的傷害。

二、醫(yī)護(hù)人員在查房時，可能對患者造成傷害的病情分析必須在病室外進(jìn)行。

三、患者的隱私在診療過程中僅向醫(yī)務(wù)人員公開，是不愿讓他人知道的個人私有領(lǐng)域，醫(yī)護(hù)人員有義務(wù)為其保守秘密，維護(hù)患者的各種利益，嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，不得以任何方式泄露患者隱私。

四、醫(yī)護(hù)人員在為異性患者進(jìn)行診療、護(hù)理過程中，必須有兩人以上人員在場，并注意加強(qiáng)對患者的保護(hù)。

五、對于可造成患者精神傷害的疾病、生理上的缺陷、有損個人名譽(yù)的疾病等，要履行告知義務(wù)。在不違背保護(hù)性醫(yī)療制度的前提下，要注意尊重患者，不得歧視患者，在向患者和家屬告知病情時，使用規(guī)范語言，特別要講究語言藝術(shù)和效果。

第五篇：2016護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

2016年中醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

護(hù)理質(zhì)量管理是護(hù)理管理的核心，護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響疾病的治療效果，甚至關(guān)系到病人的生命安危，并影響醫(yī)院的總體醫(yī)療質(zhì)量。為了加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理管理，規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為，提高護(hù)理質(zhì)量，為患者提供優(yōu)護(hù)理服務(wù)，保障病人安全，提高患者滿意度，順利通過中醫(yī)二甲綜合醫(yī)院復(fù)評審，特制訂本方案。

護(hù)理質(zhì)量管理的原則：以病人為中心，護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

護(hù)理質(zhì)量管理的目的：通過護(hù)理質(zhì)量管理使護(hù)理人員在業(yè)務(wù)行為、思想職業(yè)道德等方面都符合職業(yè)規(guī)范和滿足患者需要，使護(hù)理工作能夠以最短的時間、最好的技術(shù)、最低的成本，產(chǎn)生最優(yōu)化的治療護(hù)理效果，保證患者安全，最終實現(xiàn)為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的目的。

護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)

1、護(hù)理技術(shù)（中、西醫(yī)）操作合格率≥90%

2、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥95%

3、特級、一級護(hù)理合格率≥95%

4、護(hù)理文書合格率≥95%

5、急救物品完好率100%

6、住院患者滿意度≥95%

7、護(hù)理三基考試合格率≥90%

8、健康教育覆蓋率≥100%

9、每科室開展中醫(yī)護(hù)理項目≥4項

10、全院執(zhí)行中醫(yī)護(hù)理方案20種

11、常規(guī)器械消毒滅菌率100%

12、院內(nèi)壓瘡發(fā)生率0

13、感控病例漏報率0%

護(hù)理質(zhì)量管理的組織結(jié)構(gòu)：護(hù)理部－質(zhì)控小組－病區(qū)質(zhì)控組成的三級質(zhì)量管理體系。

臨床科室護(hù)理工作質(zhì)量檢查:護(hù)理部及質(zhì)控小組按質(zhì)控計劃完成 護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

一、建立護(hù)理質(zhì)量管理委員會

二、建立護(hù)是質(zhì)量管理組織構(gòu)架及職責(zé)任務(wù)分解落實。

三、完善護(hù)理各項規(guī)章制度、設(shè)立護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，修定各類質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

四、計劃下發(fā)前組織護(hù)理管理者對方案及計劃進(jìn)行解讀及任務(wù)分解。

五、護(hù)理各級質(zhì)量控制組織認(rèn)真履行職責(zé)，按計劃定期進(jìn)行質(zhì)量檢查，并用數(shù)據(jù)來進(jìn)行分析匯總。

1、護(hù)士長進(jìn)行目標(biāo)管理，量化指標(biāo)，修定護(hù)士長績效考核方案，進(jìn)行績效管理。

2、落實護(hù)士長目標(biāo)管理的各項目標(biāo)的量化數(shù)據(jù)的收集、分析，用事實和數(shù)據(jù)體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量。

六、加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)部門管理，定期進(jìn)行專項檢查，不斷完善和改進(jìn)。

1、落實入院患者壓瘡、跌倒風(fēng)險的評估，積極采取預(yù)防措施，降低院內(nèi)壓瘡的發(fā)生率，降低患者發(fā)生跌倒、墜床等意外事件的發(fā)生。

2、護(hù)理部定期護(hù)理查房，落實中醫(yī)護(hù)理方案實施及各類培訓(xùn)效果評價。

3、加強(qiáng)重點(diǎn)部門感控管理。

七、質(zhì)量控制小組在規(guī)定時間內(nèi)將檢查結(jié)果匯總，并上報護(hù)理部，反饋各科室。

八、護(hù)理部每季度召開護(hù)理質(zhì)量分析會，不定期下病區(qū)檢查。

九、鼓勵不良事件的主動上報，作為護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)

十、提升護(hù)理夜查房質(zhì)量，注重問題解決與幫助，糾錯與指導(dǎo)為主導(dǎo)向。工作思路與工作職責(zé)

一、護(hù)理部

1、負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量控制管理。

2、制定全院護(hù)理管理目標(biāo)，制定、完善各項護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

3、制定并完成年、季、月、周質(zhì)控計劃。

4、定期檢查、考核，對護(hù)理管理目標(biāo)級各項標(biāo)準(zhǔn)落實情況進(jìn)行追蹤并進(jìn)行評價，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

5、匯總檢查結(jié)果，并向相關(guān)科室反饋考核結(jié)果。

6、進(jìn)行根本原因分析，與臨床科室共同提出改進(jìn)措施。

7、定期組織相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行有關(guān)內(nèi)容講課。

8、全院各護(hù)理單元每月至少有重點(diǎn)內(nèi)容檢查一次；每季度全面檢查一次。

二、質(zhì)控小組

1、負(fù)責(zé)本組質(zhì)控及指標(biāo)的護(hù)理質(zhì)量控制。

2、完成年、月質(zhì)控計劃，定期檢查、考核。

3、每月有計劃地重點(diǎn)檢查2－3項內(nèi)容，每季度至少全面檢查一次（檢查內(nèi)容同護(hù)理部質(zhì)控組綜合檢查內(nèi)容）。

4、及時匯總檢查結(jié)果，上報護(hù)理部并及時反饋給相關(guān)科室，共同制定改進(jìn)措施，并檢查落實情況；記錄在科護(hù)士長工作手冊上

5、每季度參加護(hù)理部質(zhì)控會，進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量的綜合分析，并提出改進(jìn)意見。

三、科內(nèi)質(zhì)控

1、制定病區(qū)質(zhì)控計劃及月、周工作重點(diǎn)，并按計劃完成。每月有計劃地對全病區(qū)的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查。

2、質(zhì)控重點(diǎn)圍繞完成護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，與護(hù)理部質(zhì)控計劃協(xié)同。

3、定期匯總檢查結(jié)果，結(jié)合護(hù)理部質(zhì)控與質(zhì)控小組反饋結(jié)果提出改進(jìn)措施并落實?？苾?nèi)存在問題及時反饋，提出改進(jìn)措施。

4、主要采取隨時檢查，隨時記錄的檢查方法與每周重點(diǎn)相結(jié)合

5、每周匯總自查結(jié)果，在護(hù)士晨會反饋，及時改進(jìn)。

6、對臨床開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項目做好相關(guān)人員培訓(xùn)并登記記錄，制定相應(yīng)護(hù)理常規(guī)，報護(hù)理部審批、備案。

護(hù)理質(zhì)量檢查內(nèi)容：

綜合檢查、考核內(nèi)容：病房管理、安全管理、危重（一級護(hù)理）患者護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理操作及急救操作、消毒隔離、急救物品管理、各種藥品管理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、患者健康教育、患者滿意度調(diào)查、各種護(hù)理文書檢查；手術(shù)室、供應(yīng)室、急診室、血液透析室、門診各診室的質(zhì)量控制；護(hù)理人員勞動紀(jì)律及規(guī)范服務(wù)等。

重點(diǎn)檢查內(nèi)容：針對上一輪檢查中存在比較普遍的問題及護(hù)理質(zhì)量管理委員會檢查發(fā)現(xiàn)的問題重點(diǎn)檢查；重點(diǎn)部門重點(diǎn)檢查。

滿意度調(diào)查：根據(jù)不同科室制定滿意度調(diào)查表，全院每季度進(jìn)行一次滿意度調(diào)查，出院病人滿意度調(diào)查納入回訪內(nèi)容。

夜間護(hù)理質(zhì)量：每周安排兩名護(hù)士長值班，檢查夜間護(hù)理質(zhì)量。

護(hù)理部 2015.11.30