第一篇：護理核心制度

目錄

護理查對制度‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥1 護士交接班制度‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥1 分級護理制度‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥2 護理文書書寫制度 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥3 危重病人搶救制度 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥4 護理安全（不良）事件與隱患缺陷報告制度 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥

4護理查對制度

各項醫(yī)囑的正確執(zhí)行和實施關(guān)系著病人的治療和護理的效果及安全。因此，各項操作前、中、后均應(yīng)嚴格執(zhí)行護理查對制度。

一．醫(yī)囑查對制度

1．醫(yī)師開出醫(yī)囑后，護士應(yīng)及時、準確的輸入電腦醫(yī)囑系統(tǒng)或轉(zhuǎn)抄在執(zhí)行單上。

2．每天查對醫(yī)囑兩次，由一人口誦醫(yī)囑內(nèi)容，1～2人核對各類治療、護理卡，并由記錄。

3．執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)嚴格“三查七對”（操作前、操作中、操作后查；床號、姓名、藥名、劑量、濃度、方法、時間），查對無誤，方可執(zhí)行。發(fā)現(xiàn)問題及時補救。

4．下一班護士負責對上一班新入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)床、術(shù)后病人醫(yī)囑的處理情況。

5．轉(zhuǎn)抄或重整醫(yī)囑時，須經(jīng)兩人核對無誤后方可執(zhí)行。

6．護士執(zhí)行臨時醫(yī)囑時應(yīng)認真填寫執(zhí)行時間并簽名。

7．護士一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，如遇特殊搶救情況執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，需口誦醫(yī)囑兩次，并保留安剖至搶救結(jié)束，做好記錄。搶救結(jié)束6小時內(nèi)督促醫(yī)生據(jù)實補齊醫(yī)囑并簽名。

二．服藥、注射、輸液查對制度

1．嚴格執(zhí)行“三查七對”。

2．嚴格執(zhí)行操作規(guī)程。領(lǐng)取和使用藥品前，藥仔細檢查藥品質(zhì)量、標簽名稱、有效期及批號，有無變質(zhì)過期。

3．多種藥液同時使用時，注意配伍禁忌。

4．易過敏的藥品，用藥前詳細詢問過敏史，按醫(yī)囑做藥物過敏試驗。

5．麻醉、放射、特殊精神類藥品使用時必須兩人核對，用后保留安PO24小時，以備查對并做好記錄。

6．口服擺藥后必須兩人核對后無誤方可發(fā)放。

7．嚴格按醫(yī)囑時間給藥。

8．執(zhí)行服藥、注射、輸液時，如有疑問應(yīng)立即查詢，核對無誤方可執(zhí)行，做好記錄并簽名。

三．輸血查對制度

1．采集血交叉標本時必須仔細查對醫(yī)囑、輸血申請單、標本標簽。

2．領(lǐng)血時，認真做好“三查十對”（查血袋標簽是否完整清晰、血袋有無破損滲漏、血液有無凝塊等異常；核對病人的床號、姓名、性別、住院號、血袋號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血液種類、血量及有效期）。

3．輸注前，必須再次查對輸血醫(yī)囑及執(zhí)行單，嚴格經(jīng)過兩名醫(yī)護人員共同到病人床邊核對床號、姓名、性別、住院號、血袋號、血型等，確認與配血報告相符，并核對血液后，用符合國家標準的一次性輸血器進行輸血。

4．輸血過程中，出現(xiàn)輸血反應(yīng)時，及時通知醫(yī)生，配合處理，并保留血袋余血及輸血器。

5．輸血完畢后再次執(zhí)行“十對”，并將配血報告單存入病歷。

6．血袋保留24小時，以備必要時核查送檢。

護士交接班制度

1.值班人員應(yīng)嚴格遵照醫(yī)院規(guī)定的上班時數(shù)與護士長安排的班次值班，不得擅

自減少或變動值班時間。

2.值班人員應(yīng)該嚴格遵守各項規(guī)章制度，按照醫(yī)囑和患者的病情需要對患者進行治療和護理。必須堅守崗位，遵守勞動紀律，做到“四輕"（說話輕、走路輕、操作輕、開關(guān)門窗輕），“十不”（不擅自離崗?fù)獬?、不違反護士儀表規(guī)范、不帶私人用物入公共場所、不在工作區(qū)吃東西、不接待私人會客和打私人電話、不做私事、不打瞌睡或閑聊、不與患者及探陪人員爭吵、不接受患者禮物、不利用工作之便謀私利）。

3.勤加巡視，了解病區(qū)動態(tài)，密切觀察患者病情與心理狀態(tài)，保證各項治療護理工作準確及時完成。

4.建立科室護理交班志和科室用物交接記錄本。護理交班志內(nèi)容包括：病室工作動態(tài)（包括患者總?cè)藬?shù)、入院數(shù)、出院數(shù)、手術(shù)人數(shù)、危重患者數(shù)、特殊檢查、特殊治療人數(shù)等），患者病情變化及處理結(jié)果等。凡另有護理記錄的病例，護理交班志上只填寫索引。用物交接記錄本需記錄器械，儀器，特殊藥品，常用物品的數(shù)量和狀態(tài)等。

5.值班人員須在交班前完成本班的各項工作，做好各項記錄，處理好使用過的物品，為下一班做好用物準備。做到“十不交接”（衣著穿戴不整齊不交接，危重患者搶救時不

交接，患者入院、出院或死亡、轉(zhuǎn)科未處理好不交接，皮試結(jié)果未觀察、未記錄不交接，醫(yī)囑未處理不交接，床邊處置未做好不交接，物品數(shù)目不清不交接，清潔衛(wèi)生未處理好不交接，未為下一班做好物品準備不交接，交班志未完成不交接）。

6.交接班必須認真負責，接班者提前15分鐘著裝整齊上班進行接班。對所有患者進行床旁交接。需要下一班完成的治療，護理必須口頭、文字接待清楚。接班時發(fā)現(xiàn)問題由交班者負責，接班后發(fā)現(xiàn)的問題由接班者負責。

分級護理制度

分級護理是醫(yī)生根據(jù)病情以醫(yī)囑形式下達的護理等級。級別為：特級護理、一、二、三級護理。要在床頭卡設(shè)護理標記，一級為粉紅色，二級為黃色，三級為白色標記。

特級護理

1、病情依據(jù)，合格率達到85%.（1）病情危重隨時需要搶救的病人。

（2）各種復(fù)雜和新開展的大手術(shù)的病人。

（3）各種嚴重外傷和大面積燒傷的病人。

2、護理要求：

（1）病人安置在搶救室或重病室，設(shè)專人護理或責任護士，做好心理護理，嚴密觀察病情和生命體征，根據(jù)病情需要定時測T、P、R、BP.（2）對病人做到七知道（床號、姓名、診斷、治療、病情、護理、飲食）認真做好各項基礎(chǔ)護理工作，嚴防并發(fā)癥，確保安全。

（3）設(shè)特殊護理記錄單，準確記錄液體出入量，注意保持水、電解質(zhì)平衡（根據(jù)病情）。

（4）備齊搶救藥品、器械，定量、定位放置，保持性能完好。搶救室整潔、安靜、工作有序隨時配合醫(yī)生搶救。

（5）做好搶救室清潔消毒工作，防感染。

（6）準確執(zhí)行醫(yī)囑，認真完成各項搶救措施，嚴防差錯事故發(fā)生。

（7）制定護理計劃，并根據(jù)病人病情變化，提出護理問題和措施，做出效果評價。

一級護理

1、病情依據(jù)，合格率達到85%

（1）病重、病危、心、肝、腎功能極度衰竭，需嚴格臥床休息，生活不能自理者。

（2）各種大手術(shù)、內(nèi)出血、高燒、昏迷、休克或外傷。

（3）癱瘓、驚厥、子癇、晚期癌癥的病人以及早產(chǎn)兒。

2、護理要求：

（1）嚴格臥床休息，做到七知道，解決生活上各種需要。

（2）注意思想、情緒上的變化，做好周密細致的心理護理。嚴密觀察病情，每15-30分鐘巡視病人一次，定時測量T、P、R、BP，觀察用藥后反應(yīng)及效果并記錄。

（3）二十四小時內(nèi)制定護理計劃，做好各種記錄。

（4）做好室內(nèi)清潔消毒工作，保持室內(nèi)空氣新鮮，整潔衛(wèi)生、防止交叉感染。

（5）加強營養(yǎng)，鼓勵病人進食，加強基礎(chǔ)護理（口腔、褥瘡等），無護理并發(fā)癥等發(fā)生。

二級護理

1、病情依據(jù)：

（1）病重期、急性癥狀消失，大手術(shù)后病情穩(wěn)定、骨牽引、臥石膏床等生活不能自理者。

（2）年老體弱或慢性病，不宜過多活動者。

（3）一般手術(shù)后，輕型先兆子癇。

2、護理要求：

（1）臥床休息，根據(jù)病人情況，可床上坐起活動。

（2）每1-2小時巡視病人一次，觀察病情、特殊治療和用藥后反應(yīng)及效果。

（3）做好基礎(chǔ)護理，防止并發(fā)癥。

（4）給予生活上的必要照顧，做到送水、送飯、送藥、送便器到床邊。

（5）注意營養(yǎng)調(diào)節(jié)，保證足夠的熱量，有利于疾病的恢復(fù)。

三級護理

1、病情依據(jù)：

（1）輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準備階段、正常孕婦。

（2）各種疾病恢復(fù)期，可以下床活動，生活可以自理。

2、護理要求：

（1）每日測量T、P、R、BP二次，掌握病情和思想狀況。

（2）督促遵守院規(guī)，保證休息，注意病人飲食，每日巡視兩次。

（3）進行衛(wèi)生宣傳教育，產(chǎn)婦可進行婦幼衛(wèi)生咨詢。

護理文書書寫制度

一、護理文書書寫應(yīng)做到客觀、真實、準確、及時、完整。

二、護理文書書寫除特殊說明外，應(yīng)當使用藍黑墨水或碳素墨水書寫。

三、護

理文書書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。

四、護理文書書寫應(yīng)做到書寫工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點符號正確。書寫過程中出現(xiàn)錯時，應(yīng)用原色在錯字字體上劃雙線或作出修改并簽名，不得采用刮、粘、涂方法掩蓋或去除原來的字跡。

五、護理文書應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，避免重復(fù)，并由相應(yīng)的護理人員簽名。

六、實習(xí)期護士書寫的護理文書，必須經(jīng)過本科室具有執(zhí)業(yè)資格并經(jīng)注冊的護理人員審閱，雙簽名。

七、具有執(zhí)業(yè)資格并經(jīng)注冊的進修護士書寫護理文書。

八、上級護理人員有審查、修改下級護理人員書寫的護理文書的責任。修改和補充時需用紅色水筆，修改人員須簽名并注明修改日期。修改須保持原記錄清晰、可辨。

九、因搶救急、危重病人未能即時書寫護理文書的，須在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

十、護理文書書寫須采用中華人民共和國法定計量單位及通用外文縮寫。表格內(nèi)已注明計量單位的，記錄時只填數(shù)，不必重復(fù)寫單位名稱。

十一、護理文書紙張規(guī)格頁碼用阿拉伯數(shù)字表示。

危重病人搶救制度

一、臨床搶救工作必須有周密、健全的組織分工。由科主任副主任醫(yī)師、護士長負責組織和指揮，參加搶救的醫(yī)務(wù)人員要以高度的責任感，全力以赴、緊密配合開展搶救。

二、搶救器材及用品要力求齊全完整，定人管理，定位放置，定量儲存，用后及時補充。醫(yī)護人員必須熟練掌握各種器械、儀器設(shè)備性能及使用方法，做到常備不懈，做好交接班。

三、參加搶救的醫(yī)護人員，必須堅守崗位，應(yīng)根據(jù)病情按級別搶救程序及時給予必要的搶救措施，如吸氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓（包括電除顫）、配血、止血等，并及時向上級醫(yī)師匯報，以便進一步采取有效的診療手段。

四、嚴密觀察病情變化，詳細做好搶救記錄，并注明搶救時間，對病情復(fù)雜、搶救效果不佳的患者應(yīng)向醫(yī)務(wù)科（節(jié)假日向總值班）匯報，必要時組織科、院有關(guān)人員會診救治。

五、嚴格執(zhí)行交接班制度和核查制度，24小時有專人負責，對病情、搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交待并做好記錄。一般情況下，醫(yī)師不得下口頭遺囑，如確因情況緊急需下達口頭醫(yī)囑時，護理人員執(zhí)行時，應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師校對藥品后執(zhí)行，事后醫(yī)師據(jù)實補記醫(yī)囑，防止發(fā)生差錯事故。

六、各種搶救器材、藥品用后及時清理、消毒、補充，物歸原處，以備再用。

七、及時向患者家屬或代理人講明病情，充分履行告知義

務(wù)，以取得家屬或代理人的理解配合。

八、搶救結(jié)束，醫(yī)護人員應(yīng)做好搶救小結(jié)，并寫出搶救記錄，總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)。

護理安全（不良）事件與隱患缺陷報告制度

為了增強護理人員的風(fēng)險管理意識，減少護理缺陷的發(fā)生，持續(xù)改進護理質(zhì)量，特制定護理安全（不良）事件與隱患缺陷報告制度。

一、不良事件定義指在護理工作中，不在計劃中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。為準確體現(xiàn)《醫(yī)療事故處理條例》的內(nèi)涵，減少差錯或事故這種命名給護理人員造成的心理負擔與壓力，科學(xué)合理對待護理缺陷，所以現(xiàn)以護理不良事件來進行表述。

二、上報范圍

1、可疑即報：只要護士不能排除事件的發(fā)生和護理行為無關(guān)就報。

2、瀕臨事件上報：有些事件雖然當時并未成傷害，但根據(jù)護理人員的經(jīng)驗認為，再次發(fā)生同類事件的時候，可能會造成患者傷害，也需要上報。

三、上報程序

1、一般不良事件：當事人應(yīng)立即口頭報告上級分管護士或護士長，并及時采取措施，將損害減至最低。當事者24小時內(nèi)填報《護理不良事件上報表》，簽字后上報護理部。

2、嚴重不良事件：當事人應(yīng)立即報告護士長、科主任或總值班人員，及時采取措施，將損害降至最低，必要時組織進行全院多科室的搶救、會診等工作，同時匯報主管院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)處、護理部、質(zhì)量管理科等部門，重大事件的報告時限不超過6小時。當事科室應(yīng)在6小時內(nèi)填報《護理不良事件上報表》。護理部于搶救或緊急處理措施結(jié)束后立即組織人員進行調(diào)查、核實。

四、結(jié)果分析

不良事件上報后，由護理部組織多科室、多專業(yè)護理人員每月對上報的資料進行分析討論，主要采用趨勢分析和個案分析。趨勢分析包括科室內(nèi)部的縱向比較、與其他科室的橫向比較、與科學(xué)標準及實踐的比較。通過討論，制定整改措施，并組織全院護理人員認真學(xué)習(xí)，嚴格實施，消除護理隱患及缺陷。

五、免罰及獎勵

1、對于主動上報不良事件的科室或責任人，根據(jù)給病人造成的后果，經(jīng)護理部討論減輕或免于處罰。

2、對不良事件首先提出建設(shè)性意見的科室或個人給予獎勵。

3、對主動上報不良事件的非責任護士給予獎勵。

第二篇：護理核心制度

一、護理核心制度

分級護理制度

分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力，確定并實施不同級別的護理。護理分級分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。1 護理分級方法

1.1 患者入院后醫(yī)師根據(jù)其病情嚴重程度確定病情等級。1.2 護士根據(jù)患者Barthel指數(shù)評分，確定自理能力的等級。1.3 依據(jù)病情等級和（或）自理能力等級，確定患者護理分級。1.4 臨床醫(yī)護人員根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調(diào)整患者 護理分級。護理分級依據(jù)和護理要點 2.1 特級護理

2.1.1 分級依據(jù)：符合以下情況之一，可確定為特級護理：（1）維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者；

（2）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化，需要進行監(jiān)護、搶救的患者；（3）各種復(fù)雜或大手術(shù)后，嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。2.1.2 護理要點

（1）嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（3）根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；

（4）根據(jù)患者病情和自理能力，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；（5）保持患者的舒適和功能體位；（6）實施床旁交接班。2.2 一級護理

2.2.1 分級依據(jù)：符合以下情況之一，可確定為一級護理：（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

（2）病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；（3）手術(shù)后或治療期間需嚴格臥床的患者；（4）自理能力重度依賴的患者。2.2.2 護理要點：

（1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

（4）根據(jù)患者病情和自理能力，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；（5）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。2.3 二級護理

2.3.1 分級依據(jù)：符合以下情況之一，可確定為二級護理：

（1）病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；（2）病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；（3）病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。2.3.2 護理要點：

（1）每 2 小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

（4）根據(jù)患者病情和自理能力，正確實施護理措施和安全措施；（5）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。2.4 三級護理

2.4.1 分級依據(jù)：符合以下情況之一，可確定為三級護理：病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者。2.4.2 護理要點：

（1）每 3 小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（4）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。附表 1：Barthel指數(shù)（BI）評定量表 附表 2：自理能力等級

表 1 Barthel指數(shù)（BI）評定量表

序號項目完全獨立需部分幫助需極大幫助完全依賴 1 進食105 0 / 2 洗澡5 0 / / 3 修飾5 0 / / 4 穿衣105 0 / 5 控制大便 10 5 0 / 6 控制小便 10 5 0 / 7 如廁10 5 0 / 8 床椅轉(zhuǎn)移15 10 5 0 9平地行走15 10 5 0 10 上下樓梯10 5 0 / Barthel指數(shù)總分：分

注：根據(jù)患者的實際情況，在每個項目的對應(yīng)的得分上劃“∨” 表 2 自理能力等級

自理能力等級等級劃分標準需要照護程度 重度依賴總分≤ 40 分全部需要他人照護

中度依賴總分 41 ～ 60 分大部分需要他人照護 輕度依賴總分 61 ～ 99 分少部分需要他人照護 無需依賴總分 100 分無需他人照護

注：依據(jù)Barthel指數(shù)（BI）評定量表對患者日常生活活動進行評定，根據(jù) Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級。

護理查對制度 醫(yī)囑查對制度

1.1 處理醫(yī)囑，應(yīng)做到班班查對，每日大對醫(yī)囑一次。1.2 處理醫(yī)囑及查對者，均須簽全名。

1.3 臨時醫(yī)囑執(zhí)行后，要記錄執(zhí)行時間并簽全名。1.4 長期醫(yī)囑執(zhí)行后，要在執(zhí)行單上簽名并保留執(zhí)行單。1.5 對有疑問的醫(yī)囑，必須向醫(yī)師核對無誤后方可執(zhí)行。

1.6 搶救患者時，醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需完整復(fù)述一遍，經(jīng)醫(yī)師復(fù)核無誤后方可執(zhí)行，并保留用過的空安瓿，經(jīng)兩人核對后方可棄去。搶救結(jié)束后及時補全醫(yī)囑，執(zhí)行者簽全名，執(zhí)行時間為搶救當時時間。2 服藥、注射、處置查對制度

2.1 服藥、注射、處置必須嚴格執(zhí)行“三查九對”制度，操作前核對時讓患者或其家屬陳述患者姓名，或使用 PDA 電子掃描。至少同時使用兩種患者身份識別方法（如床號、姓名、住院號、出生年月等），以確認患者身份，禁止僅以房間號或床號作為識別的唯一依據(jù)。對新生兒及因意識不清、語言交流障礙等無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，有陪同人員時由陪同人員陳述患者姓名。

三查：操作前查、操作中查、操作后查。

九對：對床號、姓名、藥名、劑量、用藥時間、用法、濃度、有效期、過敏史。2.2 清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品外觀、標簽、有效期和批號，如不符合要求不得使用。靜脈給藥要注意有無變質(zhì)、瓶口松動、裂縫。同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。水劑、片劑注意有無變質(zhì)。

2.3 擺藥后需經(jīng)第二人核對無誤后方可執(zhí)行。

2.4 易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史，使用麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用需經(jīng)過雙人核對，用后保留空瓶。2.5 發(fā)藥、注射時，患者如提出疑問，應(yīng)及時查對，無誤時方可執(zhí)行。

2.6 觀察用藥后反應(yīng)，對因各種原因患者未能及時用藥者應(yīng)及時報告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑做好處理，并做好記錄。3 飲食查對制度

3.1 每日核對醫(yī)囑后，按護理單查對患者床前飲食卡，對姓名、床號及飲食種類。

3.2 發(fā)放特殊飲食時，應(yīng)準確核對患者身份，讓患者或其家屬陳述患者姓名，以確認為正確的患者發(fā)放特殊飲食。

3.3 患者進食時，查對飲食種類與患者的醫(yī)囑及病情是否相符。4 輸血查對制度

4.1 輸血前須兩人核對，確保醫(yī)囑單、輸血記錄單、血型單、血袋標簽上的患者信息完全一致。嚴格執(zhí)行“三查八對”：三查：查血液有效期、血液質(zhì)量（血液有無凝血塊和溶血、血袋有無破損）、輸血裝置是否完好。八對：對床號、姓名、住院號、血袋號、血劑量、血液種類、血型及交叉配血的各項內(nèi)容（包括獻血者姓名、血型-含Rh因子、編號、采血日期、交叉配血試驗結(jié)果）。

4.2 兩人核對無誤后于輸血記錄單上簽字。4.3 床邊再次由兩名護士進行“三查八對”，核對患者床頭牌及腕帶，讓患者或其家屬陳述患者姓名及血型，確認無誤后方可輸入。5 手術(shù)查對制度

5.1 進行術(shù)前準備及手術(shù)室接患者手術(shù)時，應(yīng)查對科別、床號、姓名、性別、住院號、診斷、擬施手術(shù)名稱、手術(shù)部位（左、右）、所帶的術(shù)前、術(shù)中用藥以及病歷與資料等。根據(jù)要求認真填寫“濰坊市益都中心醫(yī)院患者交接記錄單”及“手術(shù)安全核查表”。

5.2 所有手術(shù)患者應(yīng)使用“腕帶”作為核對信息依據(jù)，讓患者或其家屬陳述患者姓名，以確認患者身份。當家屬面取下假牙和貴重物品（戒指、項鏈、耳環(huán)等），并由家屬保管。5.3 查對手術(shù)名稱及配血報告、藥物過敏試驗結(jié)果等。

5.4 查對無菌包外、包內(nèi)無菌指示卡是否符合要求，手術(shù)器械是否齊全。5.5 三方核查：手術(shù)麻醉實施前、切皮前及患者離開手術(shù)室前，實行“暫停核對”，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護士三方核對患者姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式等。

5.6 器械物品核對：手術(shù)開始前、體腔和深部組織手術(shù)關(guān)閉前后、手術(shù)結(jié)束后，均須核對紗布墊、紗布、縫針、器械數(shù)目與術(shù)前數(shù)目相符。

5.7 對使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之前，必須詳細核對各種標示內(nèi)容及有效期。

5.8 手術(shù)取下的標本，應(yīng)由洗手護士與手術(shù)者核對后交由巡回護士，再次核對患者姓名、住院號、診斷、手術(shù)名稱、切除組織，填寫病理標本袋標簽待檢。6 消毒供應(yīng)中心查對制度

6.1 準備器械包時，要查對名稱、數(shù)量、質(zhì)量及清潔度。

6.2 器械、敷料消毒滅菌完畢，要查驗化學(xué)指示卡是否達標，包外標簽內(nèi)容是否齊全完整，并分類放置。

6.3 發(fā)放各類無菌用品時，要查對名稱、數(shù)量、消毒日期、包裝完好性。6.4 收回器械及代消包時，查對名稱、數(shù)量、質(zhì)量及清潔處理情況。7 標本采集核對制度

7.1 護士應(yīng)掌握各種標本的正確留取方法。7.2 采集標本嚴格遵醫(yī)囑執(zhí)行。

7.3 標本采集前認真執(zhí)行查對制度，醫(yī)囑核對無誤后打印條碼，選擇合適采血管，采集多種血標本時，采集順序：無菌管血培養(yǎng)、凝血篩查、生化、免疫項目、血流變、肌鈣蛋白、微量元素、血常規(guī)、血沉。

7.4 標本采集時要攜帶檢驗單再次核對床號、姓名、性別、年齡、住院號、檢驗?zāi)康模ū匾獣r讓家屬參與確認，或采用 PDA 掃描）。

7.5 輸血、配血抽取標本時，必須兩人核對后抽取，注明抽取時間并雙簽名。

護理值班、交接班制度 各科室由護士長安排護理人員24小時值班，值班人員應(yīng)堅守工作崗位，有效履行職責。2 根據(jù)科室情況合理排班，在此基礎(chǔ)上實施彈性排班，根據(jù)各時段工作量變動情況合理配置本科室護理人員。各科室需設(shè)立一線、二線聽班，聽班人員必須保證電話24小時暢通，一線聽班在接到電話后30分鐘內(nèi)到位，二線聽班1小時內(nèi)到位。在突遇護理工作量驟增，本班護理人員難以應(yīng)對時，當班護士應(yīng)及時向護士長匯報，護士長立即啟動一、二線聽班，協(xié)助完成相應(yīng)工作，保證護理質(zhì)量。每班必須按時交接班，接班者應(yīng)提前15分鐘進入病區(qū)，閱讀交班記錄及相關(guān)護理文書。在接班者未到之前，交班者不得離開崗位。值班者必須在交班前完成本班的各項工作，遇有特殊情況，必須做詳細交代，與接班者共同做好交接后方可離去。各班必須寫好交班記錄，白班為夜班做好用物準備，如消毒敷料、試管、標本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于夜班工作。實行床邊交接班，交接不清不得下班。交班中發(fā)現(xiàn)病情、治療器械、物品交代不清，應(yīng)立即查問。接班時發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負責；接班后如因交班不清，發(fā)生的問題或物品遺失，應(yīng)由接班者負責。7 交班內(nèi)容：

7.1 患者總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)以及新入院、危重患者、搶救患者、大手術(shù)后或有特殊檢查處理、病情變化及思想情緒波動的患者。

7.2 醫(yī)囑執(zhí)行情況、各項護理記錄、各種檢查標本采集、各種處置完成情況及后續(xù)工作。7.3 查看昏迷和癱瘓等危重患者皮膚情況、基礎(chǔ)護理完成情況、各種導(dǎo)管固定和通暢情況。7.4 備用、貴重、麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品（毒麻、精神藥品）及搶救藥品的數(shù)量，器械、儀器的數(shù)量、功能狀態(tài)等。

7.5 交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求，查看各項工作的落實情況。

7.6 晨會集體交班由護士長主持，當日當班護理人員均應(yīng)準時到會，認真聽取夜班交班報告，要求做到交班時護理文書要寫清，口頭要講清，患者床頭要看清，如交代不清不得下班。7.7 夜班護士匯報患者情況，對危重患者要重點交接，匯報內(nèi)容簡明扼要、重點突出。7.8 護士長布置當日重點工作，傳達各項會議精神。

7.9 在保證交班質(zhì)量的基礎(chǔ)上，晨會交班應(yīng)于 15 分鐘內(nèi)結(jié)束，小講課日時間可適當延長，但不應(yīng)影響正常護理工作。遇有下列情況時，不得進行交接班：

8.1 遇緊急情況或搶救時（可在緊急情況或搶救結(jié)束后進行交接班）。8.2 交班或接班人員任何一方因特殊情況不能參加交接班時。

輸血護理管理制度 標本采集與送檢

1.1 患者輸血種類及劑量由醫(yī)師根據(jù)病情決定。1.2 根據(jù)醫(yī)囑打印血型鑒定及抗體篩查條形碼，采血前須由兩人向患者本人或患者家屬核對患者信息（至少包括患者姓名、年齡及住院號）與試管條碼信息是否一致，核對無誤后按要求采集標本；標本采集完畢，再次核對患者信息。

1.3 采集時每次只抽取一位患者的標本，嚴禁同時采集兩名患者的血標本。需采集兩人以上的血標本時，要嚴格查對，逐一分別采集血標本，標示清楚，明確區(qū)分。1.4 標本由醫(yī)護人員或?qū)ｉT人員送交輸血科，雙方對試管信息及相關(guān)申請項目進行逐項核對，準確無誤后雙方在登記本上簽字。2 取血

2.1 患者需要用血時，由主管醫(yī)師開具醫(yī)囑，由醫(yī)護人員或?qū)ｉT人員攜帶病歷及取血專用箱到輸血科取血。

2.2 取、發(fā)血雙方必須認真核對：

2.2.1 核對輸血記錄單，包括患者姓名、性別、科室、住院號、床號、血型、供血者血型、血袋條碼、血量及血液成分類別。任何一項不符不交不接。

2.2.2 核對血袋及血液外觀，凡血袋有下列情況之一的，一律不交不接。（1）標簽破損、字跡不清。（2）血袋有破損、漏血。（3）血液中有明顯凝塊。（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色。

（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒。

（6）未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血。（7）紅細胞層呈紫紅色。

（8）過期或其他需要查證的情況。2.2.3 血液發(fā)回后不得退回。3 輸血

3.1 取回的血制品必須在規(guī)定的時限內(nèi)完成輸注：血液在 4 小時內(nèi)輸完，冷沉淀和血小板在患者病情允許的情況下盡快輸完，如因特殊原因不能及時輸注，病房不得自行貯存，應(yīng)將血袋交回血庫代為貯存。3.2 嚴格執(zhí)行輸血查對制度，輸血前需兩人核對，確保醫(yī)囑單、輸血記錄單、血型單、血袋標簽上的信息完全一致。嚴格執(zhí)行“三查八對”，準確無誤后方可輸血。三查：查血有效期、查血液質(zhì)量、查輸血裝置是否完好。

八對：對床號、姓名、住院號、血袋號、血劑量、血液種類、血型及交叉配血結(jié)果的各項內(nèi)容。

3.3 輸血時，由兩名醫(yī)護人員(攜帶病歷及交叉配血實驗單)共同到患者床旁核對床頭牌、腕帶，由患者陳述患者姓名、血型以確認受血者身份，再次進行“三查八對”后，用符合國家標準的輸血器進行輸血，并于醫(yī)囑執(zhí)行單上簽名（有條件的可用 PDA 直接掃描輸血條碼）。如果患者處于昏迷、意識模糊或語言障礙時，不能確認患者，須通過詢問患者家屬及核對腕帶進行確認。

3.4 輸血必須使用符合國家標準的一次性輸血器，嚴格執(zhí)行輸血的無菌操作程序，冷藏血不可隨意加溫，若確需加溫，只能使用專用加溫裝置。

3.5 輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕搖勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入任何藥品，輸入兩袋以上血液時，兩袋血液之間需輸入少量生理鹽水沖洗輸血器，防止發(fā)生血液凝集現(xiàn)象。調(diào)換每袋血液時，必須堅持二人查對制度。輸血器連續(xù)使用 4 小時以上，必須更換新的輸血器。3.6 嚴格控制輸血的速度，按照“先慢后快”的原則，開始 15 分鐘輸注速度宜慢，一般情況下每分鐘 2ml（約 30 滴），如受血者無不良反應(yīng)，可酌情調(diào)整速度。急性大量失血需快速輸血時，根據(jù)病情和醫(yī)囑調(diào)整輸注速度；年老體弱、嬰幼兒及右心功能障礙者速度宜慢。3.7 輸血過程中應(yīng)聽取患者主訴，嚴密觀察患者病情變化，并做好記錄。對嬰幼兒、意識不清、全麻、用大量鎮(zhèn)靜劑等不能表達自我感受的受血者，尤其應(yīng)注意有無輸血不良反應(yīng)發(fā)生，一旦發(fā)生立即停止輸血，給予相應(yīng)的護理措施，并保留余血應(yīng)備檢查分析原因。（常見輸血反應(yīng)：發(fā)熱反應(yīng)；過敏反應(yīng)；溶血反應(yīng)；大量輸血后反應(yīng)；其它。）

3.8 若發(fā)現(xiàn)輸血嚴重危害（指在輸血中或輸血后發(fā)生的與輸血有關(guān)的不良反應(yīng)，包括輸血不良反應(yīng)及經(jīng)血傳播疾病）時，應(yīng)按照醫(yī)院控制輸血嚴重危害（SHOT）預(yù)案執(zhí)行，并及時規(guī)范記錄。

3.9 輸血完畢將輸血記錄單粘貼在病歷中，血袋送至輸血科，在2～6℃冰箱至少保存24小時，以備需要時檢驗。將“輸血記錄單”及“輸血觀察記錄單”存入病歷。

危重患者護理管理制度 危重患者應(yīng)由工作能力強、臨床經(jīng)驗豐富的護士負責，必要時設(shè)專人護理，根據(jù)醫(yī)囑及患者病情做好患者的各項護理工作。嚴密觀察病情變化，備齊急救藥品、器材，隨時準備搶救。發(fā)現(xiàn)病情變化及時通知醫(yī)師，并給予相應(yīng)處理。嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，及時落實各項治療護理措施。認真、細致做好各項基礎(chǔ)護理及?？谱o理，嚴防并發(fā)癥，確?；颊甙踩栏駡?zhí)行床邊交接班制度，對病情變化及各種用藥要詳細交待，并作相應(yīng)記錄。6 做好危重患者的風(fēng)險評估，根據(jù)評估情況采取相應(yīng)護理措施。7 對需要他科提供護理幫助的危重患者，由所在科室向護理會診專家?guī)斐蓡T或護理部提出申請，組織會診。危重患者病情變化需要搶救時，參加搶救工作的護理人員必須遵守“搶救工作制度”，正確及時執(zhí)行醫(yī)囑，嚴密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。9 及時、清晰、準確地做好每位危重患者的護理記錄并簽名。10 當危重患者需院內(nèi)檢查或轉(zhuǎn)運時，要做好以下工作：

10.1 充分評估患者，備齊相應(yīng)藥品及物品，做好人力準備，有效應(yīng)對意外發(fā)生。10.2 根據(jù)患者病情選擇合適的搬運方式，保持患者體位舒適，做好保暖。10.3 途中保持呼吸道通暢，密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。10.4 保持輸液及各種管道的通暢，妥善固定，防止脫出、扭曲、返流。10.5 在轉(zhuǎn)運過程中，應(yīng)與患者進行有效的溝通。

10.6 與接收科室醫(yī)護人員認真交接患者病情、注意事項等，填寫轉(zhuǎn)科患者交接記錄單。

搶救工作制度 搶救工作必須有周密、健全的組織分工。參加搶救人員應(yīng)嚴格遵守相關(guān)法律法規(guī)，執(zhí)行各項規(guī)章制度和各種技術(shù)操作規(guī)程。搶救器材及藥品齊全完備，定人保管、定位放置、定量儲存，并有明顯標記。搶救物品受醫(yī)院統(tǒng)一配置管理。參加搶救人員，必須堅守崗位，聽從指揮，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序進行工作。醫(yī)師未到前，護理人員應(yīng)根據(jù)病情給予必要的搶救措施，如吸氧、吸痰、測血壓、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓、配血、止血等，并及時向醫(yī)師提供診斷依據(jù)。5 嚴密觀察病情變化，及時、準確實施搶救措施，詳細做好搶救記錄。嚴格執(zhí)行查對制度，搶救患者時醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，護士需當場復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師復(fù)核無誤后方可執(zhí)行，并保留用過的空安瓿，經(jīng)兩人核對后方可棄去，醫(yī)師應(yīng)及時據(jù)實補全醫(yī)囑。7 嚴格執(zhí)行交接班制度，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交接，各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時清理、消毒、補充、物歸原處，各種搶救藥品用后及時補充，以備再用。搶救完畢，房間進行終末消毒。搶救過程中未能及時記錄的，護理人員應(yīng)于搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)完成記錄。

第三篇：護理核心制度

護理核心制度

一、分級護理制度

（一）特級護理

適用于病情危重、變化快、隨時需要搶救的病人；各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)后的病人；嚴重外傷和大面積燒傷的患者。其病人一覽表用紅色標志表示。

1．設(shè)專人24小時護理，備齊急救藥品、器材，以備急用。2．按照醫(yī)囑和疾病護理常規(guī)，嚴密觀察病情和生命體征。

3．正確及時地做好各項治療、標本收集及護理，并做好記錄。4．做好各項基礎(chǔ)護理，無并發(fā)癥。

（二）一級護理

適用于重癥病、各種大手術(shù)后尚需嚴格臥床休息以及生活不能自理的病人；生活部分能自理，但病情隨時可能發(fā)生變化的病人。病人一覽表用紅色標志表示。

1．根據(jù)病情需要，按照疾病護理常規(guī)，落實護理措施，建立護理記錄。2．按病情需要，密切觀察并隨時發(fā)現(xiàn)病情變化，做好記錄。3．按病情需要，配備急救用物以備必要時應(yīng)用。4．做好晨、晚間護理，保持皮膚清潔，預(yù)防并發(fā)癥。

（三）二級護理

適用于急性癥狀消失、病情趨于穩(wěn)定仍需臥床休息的患者；慢性病限制活動或生活大部分可以自理的病人。病人一覽表用藍色標志表示。

1．做好晨、晚間護理，并協(xié)助病員做好生活護理。2．幫助和指導(dǎo)病員在床上或室內(nèi)適當活動。

3．注意觀察病情，發(fā)現(xiàn)病情變化及時報告醫(yī)師并積極協(xié)助處理。4．了解病員思想變化，做好心理護理。

5．協(xié)助病員定時理發(fā)、剪指（趾）甲、刮胡子。

（四）三級護理

適用于病情穩(wěn)定恢復(fù)期病人；生活完全可以自理的病人。病人一覽表不做標志。

1．注意觀察病情，發(fā)現(xiàn)病情變化及時報告醫(yī)師并積極協(xié)助處理。2．按時治療和做各種檢查。

3．指導(dǎo)病員遵守院規(guī)，保證休息。4．督促病員做好日常生活自理。

二、醫(yī)囑執(zhí)行制度

1．醫(yī)囑要求清晰、準確，處理、輸錄、整理醫(yī)囑必須準確、認真，不得修改。

2．醫(yī)師在計算機上下達醫(yī)囑后，護士先對醫(yī)囑進行認真復(fù)查，然后打印出醫(yī)囑本及各項治療單，對可疑的醫(yī)囑，必須問清后方可執(zhí)行。

3．護士處理醫(yī)囑時做到及時、準確，同時做到每天上、下午各查對醫(yī)囑一次（小夜班查當天醫(yī)囑）。

4．執(zhí)行醫(yī)囑時要簽全名，臨時醫(yī)囑記錄執(zhí)行時間,長期醫(yī)囑執(zhí)行后用藍筆在治療單上打“√”。

5．除搶救或手術(shù)過程中以外，不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。如醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑，1 執(zhí)行者需重復(fù)一遍，藥物經(jīng)二人核對準確后立即執(zhí)行，并保留使用過的空安瓿，醫(yī)生補記醫(yī)囑后，方可棄去。

6．轉(zhuǎn)抄、重整醫(yī)囑后需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。7．每周由護士長和病房主治醫(yī)生總查對醫(yī)囑一次。

8．病人手術(shù)、分娩后，應(yīng)及時停止術(shù)前或產(chǎn)前醫(yī)囑，重新執(zhí)行術(shù)后或產(chǎn)后醫(yī)囑。

9．凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士交班記錄上注明。10．未取得護士執(zhí)業(yè)證書的護士執(zhí)行醫(yī)囑，必須由有執(zhí)業(yè)證書的護士核查和簽名。

三、急救藥品器材管理制度

1．搶救必備器材、藥品齊全，器械性能良好，處于備用狀態(tài)。

2．搶救藥物數(shù)目正確，藥品標簽清晰，無變色、變質(zhì)、過期失效、破損現(xiàn)象，如有兩種不同批號，先用舊的批號。

3．一切搶救藥品、物品、器材等要做到“五定”：定數(shù)量品種、定點安置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修。要有明顯標記，不準任意挪用或外借。

4．急救車用物、藥品根據(jù)?？铺攸c配備基數(shù)，并在卡片上注明，每日清點，每周總查一次，帳物相符，有記錄。

5．嚴格執(zhí)行各種規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。6．所有藥品及一次性使用醫(yī)療用品無過期。7．搶救物品如舌鉗、開口器等用后需滅菌處理。

8．搶救工作完畢及時補充各種用物、藥品并做好記錄，保證隨時可以投入搶救狀態(tài)。

9．氧氣、吸引器裝置各部分完好，每日檢查一次，用后及時清洗、消毒、干燥備用。

10．簡易呼吸器、面罩及導(dǎo)管等配套完整，按卡片配備，每日清點一次，用完后與供應(yīng)室交換。

11．保持急救車清潔、整齊、放置位置固定，并保持安全和使用方便。

四、護理文件書寫制度

1．護理人員嚴格執(zhí)行《護理文書書寫規(guī)范及要求》。

2．各種記錄規(guī)格項目符合護理文書書寫檢查內(nèi)容及評價標準。3．記錄內(nèi)容客觀、真實、準確、及時、完整。

4．記錄項目齊全、字跡工整、清晰、無錯別字；格式正確、無漏項。使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫、簡單扼要、版面清潔。

5．書寫錯誤時按規(guī)范要求修改，不得采用刮、粘、涂等辦法掩蓋或祛除原來的字跡。每頁版面修改次數(shù)不超過三處，否則由原來筆跡者及時重抄。

6．書寫要實事求是，對患者負責，能提供必要的法律依據(jù)。

7．未取得護理執(zhí)業(yè)證書護士書寫的護理記錄，必須由有執(zhí)業(yè)證書護士審查簽名。

8．護理記錄單應(yīng)在病人出院后一周內(nèi)連同醫(yī)療病歷送病案信息科歸檔。

五、病房管理制度

1.病房的護理工作在科主任和科護士長領(lǐng)導(dǎo)下，由護士長負責管理，認真實 2 施醫(yī)院、護理部計劃，抓好本科護理管理及護理質(zhì)量，達到制度化、規(guī)范化、標準化，定期檢查落實。

2.病房財產(chǎn)、設(shè)備由護士長全面負責保管，并分別指定專人管理，建立帳目，定期清點及放在固定位置，如有遺失應(yīng)及時查明原因，按規(guī)定處理，管理人員調(diào)動時，要做好交接班手續(xù)。

3.病房陳設(shè)統(tǒng)一，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護士長同意不得任意搬動。護士長未經(jīng)上級主管部門同意不得改變病房布局。

4.保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。5.醫(yī)務(wù)人員必須穿戴工作服、帽，著裝整潔，掛牌服務(wù)，操作時戴口罩。病房內(nèi)不準吸煙。

6.保持病房清潔、舒適、安靜、安全、美觀、避免噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕，說話輕。

7.定期召開病人座談會，征求意見，改進病房工作，定期對病人進行健康教育。

8.進行各項操作時不接私人電話，不得干私活，病人不得請假外宿。9.各班護士認真執(zhí)行各項技術(shù)操作規(guī)程，疾病護理常規(guī)及無菌操作，防止醫(yī)院內(nèi)感染和差錯事故發(fā)生。

六、交接班制度

1.值班者必須堅守工作崗位，履行職責，巡視病房，了解病情，保證各項治療護理工作準確及時進行。

2.病房應(yīng)建立物品清點交班登記本和劇毒麻藥登記本，及時填寫各種護理記錄單，根據(jù)需要建立病情交班報告本。

3.每班必須按時交接班。接班者應(yīng)提前10分鐘接班，清點器械物品、毒麻藥品，并做好登記。閱讀有關(guān)護理記錄單，清點住院人數(shù)，在交接班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、護理、器械、物品等交待不清，應(yīng)立即查問。接班者未接清楚前，交班者不得離去。

4.值班者必須在交班前完成本班各項工作，遇有特殊情況必須做詳細交班。接班時發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負責。因接班不清，接班后再發(fā)現(xiàn)問題，則應(yīng)由接班者負責。

5.每班必須認真執(zhí)行“五交”、“五不交”制度(五交：交病情；交思想；交管道；交藥物、器械；交陪人。五不交：危重病人床邊護理不周不交；各種管道不通暢不交；本班工作未完成不交；未做好下班準備工作不交；器械物品未清理好不交)。

6.白班應(yīng)為夜班做好物品準備(消毒敷料、標本容器、注射器，常備器械、被服及特殊治療用品等)，以便夜班工作。

7.每天應(yīng)進行晨會集體交班，交接班者要共同巡視病房，做好床邊交班，檢查昏迷、癱瘓等危重病人基礎(chǔ)護理情況，有無褥瘡發(fā)生，各種導(dǎo)管有無脫落，引流是否通暢等。

8.病情記錄要規(guī)范，書寫字跡清晰、整齊、無涂改、版面清潔，內(nèi)容重點突出，有連貫性，運用醫(yī)學(xué)術(shù)語。如見習(xí)期護士或未取得執(zhí)照護士、護生書寫護理記錄時，帶教護士或護士長要負責修改和簽名。

9.晨會交班前護士長應(yīng)檢查危重病人護理記錄及危重病人護理情況，做到心中有數(shù)，以利于護理工作安排。

七、護理查對制度

（一）醫(yī)囑查對制度

1.護士過醫(yī)囑時應(yīng)做到及時、準確，同時做到每天上下午各查對醫(yī)囑一次(小夜班查當天醫(yī)囑)。

2.臨時醫(yī)囑要記錄執(zhí)行時間及簽全名。

3.對有疑問的醫(yī)囑，必須問清楚，方可執(zhí)行。

4.搶救病人時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需重復(fù)一遍，經(jīng)二人核對準確無誤后立即執(zhí)行，并保留使用過的空安瓿，醫(yī)師補開醫(yī)囑后，方可棄去。

5.每天整理醫(yī)囑后應(yīng)總查對一次，必須二人查對。6.護士長每周和病房主治醫(yī)師共同查對醫(yī)囑一次。

（二）執(zhí)行時查對制度

1.臨床科室：

（1）執(zhí)行醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對病人姓名、性別、床號、住院號。

（2）執(zhí)行醫(yī)囑時，要進行“三查七對”，三查：擺藥后查，服藥、注射、處置前查，服藥、注射、處置后查；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。

（3）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、有效期、批號，藥瓶有無裂縫以及瓶口有無松動。如不符合要求，不得使用。若有疑問，應(yīng)查對清楚后執(zhí)行。

（4）同時使用多種藥物時，注意配伍禁忌。

（5）對易致敏的藥物，用藥前應(yīng)詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥品時，要經(jīng)過反復(fù)核對，用后保留安瓿，便以核對，并做好記錄。

（6）輸血查對：需經(jīng)兩人查對，查采血日期、血液有無凝血或溶血，并查血袋有無破裂。查輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血報告有無凝集。輸血前需兩人核對患者床號、姓名、住院號及血型，無誤后方可輸入。查對者及輸血者必須在配血單上簽全名，以示負責。輸血時，注意觀察，保證安全。輸血完畢后應(yīng)保留血袋24小時，以備必要時送檢

2.手術(shù)室：

（1）接病人時，應(yīng)查對患者的科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。

（2）手術(shù)前，查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、皮膚準備、藥物過敏試驗結(jié)果。查對無菌包內(nèi)無菌指示劑及手術(shù)器械是否齊全

（3）凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前核對—切器械及敷料的數(shù)目是否與術(shù)前相符等，查對無誤后方可縫合。

3．供應(yīng)室：

（1）準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度；

（2）發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期、包裝以及化學(xué)指示膠帶。（3）收器械包時，查對品名，數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

八、消毒隔離制度

1.醫(yī)護人員上班時應(yīng)衣帽整潔，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，遵守消毒滅菌原則，接觸病人前后應(yīng)及時洗手，進行無菌操作必須戴口罩、帽子。

2.室內(nèi)布局合理，分區(qū)明確，標志清楚。設(shè)有流動水洗手設(shè)施或備有手消毒設(shè)施。

3.無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌；無菌物品必須一人一用一滅菌。常用無菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時，提倡使用小包裝。

4.抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，最好采用小包裝。

5.碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。6.進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染性疾病的病人用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。

7.堅持每日清潔、消毒制度，病室內(nèi)應(yīng)定時通風(fēng)換氣，必要時進行空氣消毒；地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔；當有血跡、體液及排泄物等污染時，應(yīng)即時以用含有效氯500mg/L ～ 1000mg/L含氯消毒劑拖洗，拖洗工具使用后應(yīng)先消毒、洗凈、再晾干。不同的區(qū)域應(yīng)分別設(shè)置專用拖布，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

8.彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后應(yīng)立即消毒處理。9.加強各類監(jiān)護儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料等的清潔與消毒管理。

10.連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終未消毒，干燥保存，濕化液應(yīng)用滅菌水。

11.病床應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進行終未消毒處理。

12.病人被服每周更換l～2次，特殊情況下及時更換；禁止在病房、走廊清點更換的衣物。

13.餐具、便器應(yīng)固定使用，保持清潔，定期消毒和終未消毒。

14.垃圾置塑料袋內(nèi)，封閉運送。醫(yī)用垃圾與生活垃圾應(yīng)分開裝運；感染性垃圾應(yīng)裝入有明顯標識的黃色塑料袋內(nèi)，必須進行無害化處理。

15.醫(yī)院應(yīng)在實施標準預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對感染病人采取相應(yīng)隔離措施?；颊叩陌仓迷瓌t應(yīng)為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。

16.各種治療、護理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地（診室或病室）嚴格隔離，處置后進行嚴格終未消毒，不得進入換藥室；感染性敷料應(yīng)放在黃色防滲漏的污物袋內(nèi)，及時焚燒處理。

17.對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定采取相應(yīng)的消毒隔離和處理措施。傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。

18.傳染科門診、肝炎、腸道門診等應(yīng)做到診室、人員、時間、器械固定；掛號、候診、取藥、病歷、采血及化驗、注射等與普通門診分開。腸道門診必須設(shè)立專用廁所。

九、護理搶救工作制度

1.參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度。醫(yī)生未到以前，護理人員應(yīng)根據(jù)病情及時給氧、吸痰，測 5 量血壓，建立靜脈通路，行人工呼吸和胸外心臟按摩，配血，止血等。并及時提供診斷依據(jù)。

2.嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確，對危急的病人應(yīng)就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可移動。

3.嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，應(yīng)有專人留守，對病情變化，搶救經(jīng)過，各種用藥要詳細記錄；所有用過藥品的空安瓿，須經(jīng)二人核對后方可棄去，口頭醫(yī)囑在執(zhí)行時，應(yīng)加以復(fù)核。

4.及時與病人家屬及單位取得聯(lián)系。

5.搶救完畢，除做好搶救記錄、登記和消毒外，須做好搶救小結(jié)，以總結(jié)經(jīng)驗，不斷提高。

十、護理差錯事故報告與處理制度

1.報告程序：一般差錯當事人當天向護士長報告，護士長三天內(nèi)向護理部報告；嚴重差錯及事故立即口頭向護士長或科主任、護理部報告，并積極采取補救或搶救措施，以減少或消除不良后果，護理部及時向主管護理院長報告。

2.發(fā)生嚴重差錯或事故時，病人用過的藥品、血液、器械、標本、檢驗報告、病歷資料等應(yīng)妥善保存，不得擅自銷毀、涂改、棄掉，以備鑒定。

3.發(fā)生差錯或事故的科室（病區(qū)）在一周內(nèi)組織討論，從中總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)，并確定其性質(zhì)，提出處理意見，填寫差錯登記表交護理部；護理部每月組織科護士長進行討論一次，并把定性和處理意見反饋給科室，科室一周內(nèi)再將登記表返回護理部。

4.各科室（病區(qū)）設(shè)差錯、事故登記本，及時記錄發(fā)生差錯、事故的原因、經(jīng)過、后果、處理意見及改進措施。

5.病人有投訴并要求經(jīng)濟賠償時應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)部報告，納入醫(yī)療事故處理條例規(guī)定程序處理。

6.按衛(wèi)生廳制定的《護理差錯事故標準》對護理差錯、事故進行處理，做到護理部、科室有分析、結(jié)論、處理意見及改進措施，并反饋。

7.發(fā)生差錯或事故的科室（病區(qū)）及個人，如不按要求報告，有意隱瞞不上報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按醫(yī)院有關(guān)管理辦法處理。

十一、藥品管理制度

1.各病房根據(jù)醫(yī)療需要保存一定數(shù)量的基數(shù)，便于臨床應(yīng)急使用。工作人員不得擅自取用。

2.應(yīng)根據(jù)藥品種類分別定位存放，做到標記明顯，每日檢查，保證隨時應(yīng)用，并有專人負責領(lǐng)取與保管。

3.毒麻藥與限制性劇藥必須設(shè)立專用小藥柜并加鎖，每班清點，保證基數(shù)，使用后憑醫(yī)生開具的專用處方及藥品空安瓿與藥房交換。

4.每月清點、檢查藥品，防止積壓、變質(zhì)，發(fā)現(xiàn)有沉淀、污染、變色、瓶簽與瓶內(nèi)藥品不符、標簽?zāi)：蛴型扛恼?，不得使用?/p>

5.搶救藥品須放于搶救車上，或設(shè)立專用抽屜加鎖并存放一定基數(shù)，每日檢查，定位存放，保證隨時應(yīng)用。

第四篇：護理核心制度

護理核心制度

一、交接班制度

(一)病房護士實行24小時輪流值班制，值班人員必須堅守崗位，嚴格履行各班職責，保證各項治療、護理工作準確及時進行。

(二)每天晨會集體交接班，全體醫(yī)護人員參加，一般不超過15分鐘。由夜班護士做詳細報告，護士長根據(jù)報告作必要的總結(jié)，扼要地布置當天的工作。(三)晨會交班后，由護士長帶領(lǐng)交接班者共同巡視病房，進行床頭交接班。(四)除每天集體交接班外，各班均需按時交接。接班者應(yīng)提前10-15分鐘到科室，清點應(yīng)接物品，閱讀交接班報告和護理記錄單。未交接清楚前，交班者不得離開崗位。交班中如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)立即查問，接班時出現(xiàn)的問題由交班者負責，接班后出現(xiàn)的問題由接班者負責。

(五)值班者在交班前除完成本班各項工作外，需整理好所用物品，保持治療室、護士站清潔，并為下一班做好必要的準備。(六)交接班內(nèi)容

1.患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)以及新入院、危重、搶救、大手術(shù)或有特殊檢查處理，病情變化及思想情緒波動的患者均應(yīng)詳細交待。

2.醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護理記錄，各種檢查標本采集及各種處置完成情況，對尚未完成的工作，交班者應(yīng)向接班者交待清楚。

3.床頭交班重點查看危重、搶救、大手術(shù)、昏迷、癱瘓患者的情況，如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各專科護理執(zhí)行情況。4.常備、貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、技術(shù)狀態(tài)等，交接班者均應(yīng)簽全名。

5.交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求及各項工作的落實情況。

二、查對制度(一)醫(yī)囑查對制度

1.處理醫(yī)囑，應(yīng)做到班班查對，每周大查對兩次。每次查對后進行登記，參與查對者簽全名。對有疑問的醫(yī)囑，須向有關(guān)醫(yī)師詢問清楚后方可執(zhí)行。

2.一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救或手術(shù)進行中，醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，無誤后執(zhí)行，并保留用過的空藥瓶，經(jīng)兩人核對后，方可丟棄。搶救或手術(shù)結(jié)束后，醫(yī)生應(yīng)及時補開醫(yī)囑（不超過6小時），執(zhí)行者簽全名，執(zhí)行時間為當時搶救時間。

3.護士長每周總查對醫(yī)囑一次。

(二)執(zhí)行醫(yī)囑及各項處置查對制度

1.服藥、注射、輸液時必須做到“三查七對”（即操作前、操作中、操作后查；對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法）。

2.執(zhí)行各項處置時，有效確認患者身份后方可實施操作。

3.備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)，藥瓶、針劑有無裂痕。有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。

4.擺藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。

5.易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史。使用毒麻、精神性藥物時，要經(jīng)過反復(fù)核對，用后保留藥瓶。給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

6.發(fā)藥、注射時，患者如提出疑問，應(yīng)及時查對，無誤后方可執(zhí)行。對各種原因未能及時用藥者應(yīng)及時報告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑做好處理，并做好記錄。

7.觀察用藥后反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生進行處理。(三)飲食查對制度

1.飲食醫(yī)囑需經(jīng)兩人核對，無誤后打印膳食護理單。

2.在床旁有效確認患者身份后，按膳食護理單懸掛或更換飲食標識。3.發(fā)放飲食前，應(yīng)有效確認患者身份及飲食標識。

三、分級護理制度

分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理，分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理四個級別。

（一）特級護理 1.病情依據(jù)

具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：

（1）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；（2）重癥監(jiān)護患者；

（3）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；（4）嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

（5）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；

（6）實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；（7）其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。2.護理要點：

（1）嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（3）根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；

（4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

（5）保持患者的舒適和功能體位；（6）實施床旁交接班。

（二）一級護理 1.病情依據(jù)

具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

（2）手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；（4）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

2.護理要點：

（1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

（4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

（5）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。(三)二級護理 1.病情依據(jù)

具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理:（1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；（2）生活部分自理的患者。2.護理要點

（1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

（4）根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；（5）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（四）三級護理 1.病情依據(jù)

具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：（1）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；（2）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

2.護理要點

（1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（4）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

安全輸血制度

（一）備血

1、根據(jù)病歷，兩人核對輸血申請單上的患者信息。

2、兩人持輸血申請單和試管到床旁核對患者科室、床號、姓名、性別、年齡、病案號、血型等，無誤后方可抽血配型。抽血完畢再次核對標簽與輸血申請單信息、血樣量、有無溶血等，無誤后將標簽貼于試管，在輸血申請單上簽全名。

3、同時有兩名以上患者需備血時，必須嚴格遵守“一人一次一管”的原則，應(yīng)逐一分別采集血標本，嚴禁同時采集兩名患者的血標本。

4、由醫(yī)護人員或?qū)ｉT人員將患者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方進行逐項核對，嚴禁患者家屬送血樣。

（二）取血

1、根據(jù)病歷，兩人核對取血單上的患者信息。

2、取血者攜帶取血單、取血箱到血庫取血。

3、取血者和輸血科發(fā)血者共同查對取血單、輸血記錄單與血袋標簽，查對內(nèi)容包括：血液的有效期、血液的質(zhì)量及輸血裝置是否完好；科室、床號、姓名、性別、年齡、病案號、血型、血袋號、交叉配血試驗結(jié)果、血液種類及血量。

4、不得擅自更改標簽內(nèi)容，血袋標簽如有涂改時發(fā)血者需簽名。

5、核對無誤后取血者與發(fā)血者分別簽名。

6、注意事項

（1）取血后立即送回，不允許轉(zhuǎn)交其他人帶回。

（2）勿劇烈震蕩血液，以免紅細胞大量破壞而引起溶血。

（3）血液取回后，放在室溫下不得超過30分鐘。臨床用血科室不得自行儲血，暫時不輸注的血液應(yīng)保存于輸血科儲血專用冰箱中，直至輸血前取走，暫存血液需注明原因并由主治醫(yī)師簽字。

（三）輸血

1、輸血前由兩名護士根據(jù)病歷嚴格查對輸血記錄單及血袋標簽上的各項內(nèi)容，檢查血液的質(zhì)量及輸血裝置是否完好，無誤方可實施輸血。

2、輸血時，由兩名護士攜帶病歷共同到患者床邊核對患者的科室、床號、姓名、性別、年齡、病案號、血型等，確認與輸血記錄單相符，再次核對血液后，用標準的輸血器進行輸注，并于執(zhí)行單上簽名。

3、輸血過程中注意

（1)輸血過程中應(yīng)先慢后快，根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度。

(2)一般成人輸血，一個單位的紅細胞類血液須在2小時內(nèi)輸注完；機采血小板和冷沉淀以患者能夠耐受的最快速度輸注。

(3)輸入兩袋以上血液時，兩袋血液之間需用0.9%無菌生理鹽水將輸血管路沖洗干凈，防止發(fā)生血液凝集現(xiàn)象。調(diào)換每袋血液時，必須堅持兩人查對。輸血器連續(xù)使用12小時以上，必須更換新的輸血器。

(4)輸入血液內(nèi)不得隨意加入其它藥品，以防血液變質(zhì)。

(5)輸血過程中，嚴密觀察患者病情變化并記錄輸血情況。如發(fā)生輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，給予相應(yīng)的護理措施，并保留余血，以供檢查分析原因。

4、輸血完畢兩人在輸血記錄單及醫(yī)囑單上簽全名。速將廢血袋放置于黃色專用醫(yī)療垃圾袋中，并加貼感染性標簽送交輸血科，保存至少一天。

患者佩戴“腕帶”標識的管理制度

(一)全院所有住院患者及急診門診患者均要佩戴腕帶，進行各項診療操作、轉(zhuǎn)科交接、手術(shù)前必須核對患者腕帶標識。

(二)為患者佩戴“腕帶”時，實行雙人核對，護士應(yīng)向患者或家屬交代醫(yī)用腕帶的用途，取得他們的配合。

(三)若在住院過程中發(fā)生腕帶脫落、損壞，由病房護士及時根據(jù)患者信息補填，雙人核對后佩戴。

(四)佩戴“腕帶”標示應(yīng)準確無誤，新生兒患兒佩戴雙腕帶，松緊適宜，注意觀察佩戴部位皮膚、血運。

（五）在患者出院、轉(zhuǎn)出、死亡時，護理人員要及時取下腕帶，按污染性垃圾進行處理。

第五篇：護理核心制度

一、護理質(zhì)量管理制度

（一）、醫(yī)院成立由分管院長、護理部主任（副主任）、科護士長組成的護理質(zhì)量管理委員會，負責全院護理質(zhì)量管理目標及護理質(zhì)量標準制定并對護理質(zhì)量實施控制與管理。

（二）、護理質(zhì)量實行護理部、科室、病區(qū)三級控制和管理。

1、病區(qū)護理質(zhì)量控制組（I級）：由2-3人組成，病區(qū)護士長參加并負責。按照量標準對護理質(zhì)量實施全面控制，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護理質(zhì)量月報表報上一級質(zhì)控組。

2、科護理質(zhì)量控制組（II級）：由３-5人組成，科護士長參加并負責。每月有計劃地或根據(jù)科室護理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進行檢查，填寫檢查登記表及護理質(zhì)量月報表報護理部質(zhì)控組，對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時研究分析，制定切實可行的措施并落實。

3、護理部護理質(zhì)量控制組（III級）：由8-10人組成，護理部主任參加并負責。每月按護理質(zhì)量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護士長會議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。

（三）、建立專職護理文書終末質(zhì)量控制督查小組，由主管護師以上人員承擔負責全院護理文書質(zhì)量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術(shù)護理記錄單等進行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護理文書書寫質(zhì)量，填寫檢查登記表上報護理部。

（四）、對護理質(zhì)量缺陷進行跟蹤監(jiān)控，實現(xiàn)護理質(zhì)量的持續(xù)改進。

（五）、各級質(zhì)控組每月按時上報檢查結(jié)果，科及病區(qū)于每月30日以前報護理部，護理部負責對全院檢查結(jié)果進行綜合評價，填寫報表并在護士長例會上反饋檢查評價結(jié)果。

（六）、護理部隨時向主管院長匯報全院護理質(zhì)量控制與管理情況，每季度召開一次護理質(zhì)量分析會，每月進行護理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護理人員通報。

（七）、護理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護理人員的考核內(nèi)容。

二、病區(qū)管理制度

1、病區(qū)管理由護士長負責，全體醫(yī)護人員參與。

2、病區(qū)保持整潔舒適，安靜安全，避免噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說話輕。注意通風(fēng)，每日至少清掃兩次。病房衛(wèi)生間清潔異味。

3、病房內(nèi)陳設(shè)統(tǒng)一規(guī)范，床單位擺放整齊，位置固定。

4、工作人員應(yīng)遵守勞動紀律，堅守崗位。工作時間內(nèi)必須按規(guī)定著裝。病區(qū)內(nèi)不準吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護士站不得存放私人物品。上班時將手機調(diào)至震動，工作時不接電話。

5、患者被服、用具按基數(shù)配給患者使用，出院時清點收回，對床單位進行終末處理。

6、病區(qū)護士長負責每月召開一次工休座談會，認真聽取患者對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤服務(wù)等方面的意見。對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進護理工作。

7、嚴格執(zhí)行陪護制度，加強對陪護人員的管理，積極開展衛(wèi)生宣傳和健康教育。主管護士應(yīng)向新入院患者介紹住院規(guī)則、醫(yī)院規(guī)章制度，進行安全教育，告知患者住院須知，鼓勵患者共同參與病區(qū)管理。

8、病房內(nèi)不接待非住院患者，不得會客，值班醫(yī)生與護士要規(guī)勸非陪護人員及時離開病房。對可疑人員進行詢問，嚴禁散發(fā)各種傳單、廣告及推銷人員進入病房。

9、注意節(jié)約能源，按時熄燈和關(guān)閉水龍頭，杜絕長流水、長明燈。

10、護士長負責病房財產(chǎn)、設(shè)備的管理，指派專人保管。建立賬目，定期清點。如有丟失，及時查明原因，按規(guī)定處理。護士長工作調(diào)動時，要做好交接手續(xù)。

三、搶救工作制度

1、科室或病區(qū)成立以科主任、護士長為領(lǐng)導(dǎo)的搶救小組，負責對本科室（病區(qū)）急、危重癥患者的搶救護理工作。

2、建立重?；颊邠尵鹊怯洷?，登記各項內(nèi)容要準確清楚。

3、定期對護理人員進行急救知識及技能的培訓(xùn)，提高急救能力和技術(shù)水平。搶救時必須做到人員到位，分工明確，密切配合，聽從指揮，堅守崗位，動作敏捷，操作規(guī)范，分秒必爭。

4、搶救物品配備符合規(guī)定要求，搶救藥品根據(jù)?？菩枰鋫浞N類和數(shù)量。做到每日核對，班班交接，每周全面清點2次。

5、各種急救藥品、物品應(yīng)做到“五定”：定數(shù)量品種、定點放置、定專人管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。搶救物品不準任意挪用或外借，必須處于應(yīng)急完好狀態(tài)。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內(nèi)使用。所有物品及藥品用后及時補充。

6、護理人員必須熟練掌握各種搶救預(yù)案、搶救技術(shù)和護理常規(guī)，確保搶救工作順利進行。

7、嚴密觀察患者病情變化，及時準確填寫護理記錄單，記錄內(nèi)容完整、準確。

8、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，正確執(zhí)行醫(yī)囑。建立口頭醫(yī)囑登記本，口頭醫(yī)囑要準確清楚，護士執(zhí)行前必須復(fù)述一遍，確認無誤后方可執(zhí)行，并保留安瓿（或包裝）以備事后查對?？陬^醫(yī)囑先登記在口頭醫(yī)囑登記本上，于搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。

9、搶救結(jié)束后及時清理各種用物，醫(yī)療廢物進行分類，按規(guī)定進行處理。

10、認真做好搶救患者的各項基礎(chǔ)護理及專科護理，落實安全管理措施，減少并發(fā)癥，預(yù)防不良事件的發(fā)生，確?；颊甙踩?。

四、分級護理制度

（一）分級護理是根據(jù)患者病情的輕重緩急，護理級別由醫(yī)生以醫(yī)囑的形式下達。分為特別護理、一級護理、二級護理和三級護理。

（二）分級護理要點 護士應(yīng)當嚴格遵守臨床護理技術(shù)規(guī)范和疾病護理常規(guī)，并根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。護士實施的護理工作包括：（1）密切觀察患者的生命體征和病情變化；

（2）正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；（3）根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；（4）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（三）分級護理適用對象

1、特級護理

具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：

（1）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救患者（2）重癥監(jiān)護患者；

（3）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者（4）嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者

（5）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；

（6）實施連續(xù)性腎臟替代治療，并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；（7）其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。護理要點

（1）嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（3）根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；

（4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

（5）保持患者的舒適和功能體位；（6）實施床旁交接班。

2、一級護理

具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（2）手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

（4）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。護理要點

（1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

（4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

（5）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

3、二級護理

具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理：（1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；（2）生活部分自理的患者。護理要點：

（1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

（4）根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；（5）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

4、三級護理

具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：（1）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；（2）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。護理要點：

（1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（4）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（四）護士在工作中應(yīng)當關(guān)心和愛護患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當及時與醫(yī)師溝通。

（五）根據(jù)?？萍膊　⒆o理常規(guī)和不同患者病情對分級護理服務(wù)標準進行細化，上墻公示，并認真落實。

五、護理交接班制度

1、病房護士實行24小時輪流值班制，各班護士按責任制整體護理分工，認真履行崗位職責，按照護理程序進行工作。

2、每天晨會集體交接班，全體醫(yī)護人員參加，一般不超過15分鐘。夜班護士詳細報告重危及新入院患者的病情、診斷及護理等有關(guān)事項。護士長根據(jù)報告作必要的總結(jié)，扼要的布置當天的工作。交班后護士長帶領(lǐng)全體護士進行床頭交接。

3、各班均需按時交接班，接班者應(yīng)提前10~15分鐘到病區(qū)，清點應(yīng)接物品，閱讀交接班報告和護理記錄單。交班者向接班者交清患者病情及治療，未交接清楚前，交班者不得離開崗位。凡因交接不清出現(xiàn)的問題由接班者負責。

4、各班均需對危重患者、手術(shù)后患者、待產(chǎn)婦、分娩后、小兒患者以及有特殊情況的患者進行床頭交接班。

5、對規(guī)定交接班的毒、麻及精神藥品，醫(yī)療器械、被服等當面交接清楚并簽字。

6、值班者在交接前除完成本班各項工作外，需整理好所用物品，保持治療室、護士站清潔整齊，為 下一班做好必要的準備。

7、交班內(nèi)容

患者的心理情況、病情變化、當天或次日手術(shù)患者及特殊檢查患者的準備工作及注意事項。當天患者的總數(shù)、新入院、出院、手術(shù)、分娩、病危、死亡、轉(zhuǎn)科（院）等及急救藥品器材、特殊治療和特殊標本的留取等。

8、交班方法

（1）文字交班：根據(jù)患者病情書寫護理記錄單或交接班報告。

（2）床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點交接危重及大手術(shù)患者、老年患者、小兒患者及特殊心理狀況的患者。

（3）口頭交接：一般患者采取口頭交接。六 查對制度

1、處理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄服藥卡、注射單、護理單等時，必須認真核對患者的床號、姓名，執(zhí)行醫(yī)囑時應(yīng)注明時間并簽字。醫(yī)囑要班班查對，每日總查對，每周大查對一次，護士長參加并簽名。每次查對后進行登記，參與查對者簽名。

2、執(zhí)行治療及各項處置時要做到“三查、七對”。三查：操作前、操作中、操作后查對。

七對：對床號、姓名藥名、劑量、時間、用法、濃度。

3、一般情況下不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救時醫(yī)師可下達口頭醫(yī)囑，護士執(zhí)行時必須復(fù)誦一遍，確定無誤后執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿（或包裝）。搶救結(jié)束后據(jù)實補開醫(yī)囑（不超過6小時）。

4、輸血：取血時應(yīng)和血庫發(fā)血者共同查對。

三查：血的有效期、血的質(zhì)量及輸血裝置是否完好。

八對：姓名、床號、住院號、瓶（袋）號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血液種類及劑量。

在確定無誤后方可取回，輸血前由兩人按上述項目復(fù)查一遍。輸血完畢應(yīng)保留血袋12~24小時，以備必要時查對，并將血袋上的條形碼粘貼于交叉配血報告單上，入病歷保存。

5、使用藥品前要認真檢查藥名、失效期、批號和藥品質(zhì)量，不符合要求者不得使用。單劑量口服藥由藥師負責發(fā)放，經(jīng)護士查對無誤后，方可執(zhí)行。

6、抽取各種血標本在注入容器前，應(yīng)再次核對標簽上的各項內(nèi)容，確保無誤。

7、手術(shù)查對制度

（1）六查：?到病房接患者時查?患者入手術(shù)間時查?麻醉前查④消毒皮膚前查⑤切開皮膚時查⑥關(guān)閉體腔前后查。

（2）十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術(shù)間號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術(shù)所用滅菌器材、敷料是否合格及數(shù)量是否符合。（3）手術(shù)中標本由巡回護士與手術(shù)者核對無誤后，方可與病理檢驗單一并送檢。手術(shù)標本送檢過程中各環(huán)節(jié)嚴格交接查對，并雙方簽字。

8、消毒供應(yīng)中心查對制度

（1）回收器材物品時：查對名稱、數(shù)量，初步處理情況，器物完好程度。（2）清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。（3）包裝時：查對器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、濕度。

（4）滅菌前：查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標準要求。

（5）滅菌后：查試驗包化學(xué)指示物是否變色、有無濕包。植入器材每次滅菌時進行生物學(xué) 檢測。

（6）發(fā)放各類滅菌物品時：查對名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標識等。（7）供應(yīng)室備用的各種診療包是否在有效期內(nèi)及保存條件是否符合要求。（8）一次性使用無菌物品進入庫房時，要查對批批檢驗報告單，并按要求進行抽樣檢查。

七、給藥制度

1、凡住院患者治療需要的藥品均由藥學(xué)部統(tǒng)一供應(yīng)，一般不得使用患者自帶藥品。確需使用時應(yīng)符合醫(yī)院相關(guān)規(guī)定。

2、護士必須嚴格遵照醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)了解清楚后方可給藥。患者有疑問時，應(yīng)再次進行核對準確無誤后再執(zhí)行。

3、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。

4、認真執(zhí)行并落實“三查七對”制度。

5、嚴格遵守各項操作規(guī)程，衣帽整齊，認真洗手，符合無菌技術(shù)操作原則。

6、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史，需要時根據(jù)醫(yī)囑作過敏試驗。各種途徑用藥前向患者進行告知，以取得合作。用藥后注意觀察藥物反應(yīng)及效果，如有不良反應(yīng)要及時報告醫(yī)師，并協(xié)助處理。認真記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應(yīng)登記本，按規(guī)定逐級上報。

7、用藥時要檢查藥物有效期及質(zhì)量。靜脈輸液時要檢查液體瓶蓋有無松動，瓶口及瓶體有無裂縫，液體有無沉淀、渾濁及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時，要注意配伍禁忌。

8、安全正確用藥，護士應(yīng)按給藥時間分次為患者發(fā)放口服藥。合理掌握給藥時間、方法，抗菌藥物要現(xiàn)配現(xiàn)用，避免久置引起藥物污染或降低藥效。

9、治療后所用的各種物品進行初步處理后，由消毒供應(yīng)中心回收處理。口服藥杯每日清洗消毒、晾干備用。

10、如發(fā)現(xiàn)給藥錯誤，應(yīng)及時報告，積極處理，采取補救措施，向患者做好解釋工作。

八、護理查房制度

護理查房分為護理部主任查房、病區(qū)護士長查房，其內(nèi)容包括行政查房、業(yè)務(wù)查房、教學(xué)查房和專題查房。

（一）護理部主任查房

1、行政查房

護理部主任每日深入臨床，定期或不定期組織護理查房，檢查護理規(guī)章制度、勞動紀律、無菌技術(shù)操作、崗位責任制的執(zhí)行及落實情況等。以優(yōu)質(zhì)護理、基礎(chǔ)護理、?？谱o理、危重癥護理、護理文書、消毒隔離等為主要查房內(nèi)容，解決臨床護理中存在的問題，并記錄查房結(jié)果。

2、業(yè)務(wù)查房

每月進行?？谱o理業(yè)務(wù)大查房一次，重點對疑難、復(fù)雜、危重患者進行查房，事先通知病區(qū)護士長查房內(nèi)容。查房時由責任護士簡要報告病史、診斷、護理問題、治療、護理措施及所需要解決的問題。查房完畢進行討論，根據(jù)討論結(jié)果修訂護理計劃和措施，并做好記錄。

3、專題查房

根據(jù)護理質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)或某一個專題進行查房，通過討論分析，統(tǒng)一認識，達到提高護理質(zhì)量的目的。

（二）病區(qū)護士長查房

1、行政查房

護士長每日隨時巡視病房，查各班護士職責履行情況、勞動紀律、無菌操作規(guī)程等執(zhí)行情況。重點查優(yōu)質(zhì)護理、基礎(chǔ)護理、專科護理、重癥護理、護理文書、消毒隔離等，并記錄查房結(jié)果。

2、業(yè)務(wù)查房

每兩周組織一次護理業(yè)務(wù)查房，重點查疑難病例、危重患者及開展的新業(yè)務(wù)等，由護士長進行總結(jié)，指出存在問題進行必要的指導(dǎo)，并做好查房記錄。

3、教學(xué)查房

由臨床總帶教老師根據(jù)本專業(yè)教學(xué)大綱的要求，選擇病區(qū)典型病例為查房對象。由護生介紹病例，責任護士負責補充，總帶教老師進行護理體檢，并與患者家屬進行交流，對所查患者的護理方案、護理措施、護理效果進行評價，分析指導(dǎo)疾病涉及的相關(guān)知識、前沿信息，最后由護士長做總結(jié)。

4、專題查房

護士長根據(jù)病區(qū)護理質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)或某一個專題進行查房。

5、參加醫(yī)師查房

病區(qū)護士長或責任護士應(yīng)每周參加科主任或主治醫(yī)師查房，以便了解患者病情，并聽取對護理工作意見。

九、患者健康教育制度

（一）護理人員對住院及門診就診患者，必須進行一般衛(wèi)生知識宣教及健康教育，指導(dǎo)患者自覺地采納有益于健康的行為和方式。

（二）健康教育方式

1、個體指導(dǎo)：內(nèi)容包括個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生；常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病知識；急救常識、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計劃生育等知識。在護理患者時，結(jié)合病情，家庭情況和生活條件做具體指導(dǎo)。

2、集體講解：門診患者可利用患者候診時間，住院患者根據(jù)作息時間。采取集中講解、示范、模擬操作相結(jié)合及播放電視錄像等形式進行。

3、文字宣傳：以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方，圖畫、詩歌等形式進行。

（三）健康教育應(yīng)貫穿患者就醫(yī)的全過程

1、門診患者在掛號、分診、診治等各個環(huán)節(jié)均應(yīng)有相應(yīng)的衛(wèi)生知識宣傳。

2、住院患者進行健康需求和學(xué)習(xí)能力的評估，制定健康教育計劃并實施落實。

3、護士在做入院介紹、護理過程中、出院指導(dǎo)時均應(yīng)向患者進行衛(wèi)生常識及防病知識的宣教。住院患者的健康教育要有記錄，并及時進行效果評價，責任護士及患者（或家屬）簽名。

十、護理會診制度

1、凡屬復(fù)雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護理問題和護理操作技術(shù)，均可申請護理會診。

2、科間會診時，由要求會診科室的責任護士提出，護士長同意填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后兩天內(nèi)完成（急會診者應(yīng)及時完成），并書寫會診記錄。

3、科內(nèi)會診，由責任護士提出，護士長或主管護師主持，召集有關(guān)人員參加，并進行總結(jié)，責任護士負責匯總會診意見。

4、集體會診著，由護理部負責組織，申請科室責任護士介紹患者病情，并認真記錄會診意見。

5、參加會診者人員原則上應(yīng)由副主任護師以上人員，或由被邀請科室護士長指派人員承擔。

十一、患者身份識別制度

1、嚴格執(zhí)行查對制度，進行各項治療、護理活動時，至少同時使用兩種以上方式識別患者身份，如姓名、性別、床號、出生日期、住院號等、禁止僅以房間或床號作為識別患者身份的唯一依據(jù)。

2、在實施任何診療護理活動前，實施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，確認患者的身份，以確保對正確的患者實施正確的操作。

3、完善并落實護理關(guān)鍵流程（病房與急診、手術(shù)部、ICU、NICU、產(chǎn)房）交接的患者身份識別措施、交接程序與記錄。

4、對急診、昏迷、神志不清、無自主能力、新生兒及手術(shù)等患者，必須使用腕帶作為識別身份的標識，診療、護理操作前要認真核對腕帶上的各項信息。

5、對于嚴重創(chuàng)傷、精神病等無法進行患者身份確認的無名患者，要規(guī)定身份識別的方法和核對程序。

6、患者腕帶的信息包括：病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡、住院號、血型、科室電話等內(nèi)容。填寫必須準確，字跡清晰規(guī)范，經(jīng)兩人核對后方可使用。若損害需更換時，仍需經(jīng)兩人重新核對。

7、各級護理質(zhì)量控制組對患者腕帶使用情況應(yīng)定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。十二、一般病房消毒隔離管理制度

1、病房內(nèi)收住患者應(yīng)按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表上做出標記，正確識別，執(zhí)行標準預(yù)防措施。

2、醫(yī)務(wù)人員進入感染患者房間，應(yīng)嚴格執(zhí)行相應(yīng)疾病的消毒隔離及防護措施，必要時穿隔離衣、戴手套等。

3、床頭柜用消毒液擦拭，每日1~2次，要求一桌一巾。病床濕式清掃，一床一巾，每日1~2次。

4、一般情況下，病房應(yīng)定時開窗通風(fēng)，每日2次。地面濕式清掃，必要時進行空氣消毒，發(fā)現(xiàn)明確污染時應(yīng)立即消毒?；颊叱鲈?、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后均要進行終末處置消毒。

5、患者的衣服、被單每周更換1次，被血液、體液污染時及時更換，在規(guī)定地點清點更換下的衣物及床單位用品。

6、醫(yī)務(wù)人員在診治護理不同患者前后，應(yīng)遵守中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，洗手或用速干手消毒劑擦洗。

7、各種診療護理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進行處理，特殊感染的患者使用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內(nèi)并粘貼標識，專人負責回收。

8、對特殊感染患者要嚴格限制探視及陪護人員，必要時穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。

9、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按《醫(yī)療機構(gòu)廢物管理辦法》規(guī)定進行處理。

10、各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、分類、包裝，專人回收。

11、病房及衛(wèi)生間的拖把等衛(wèi)生清潔用具，要分開使用，標識清楚。用后消毒液浸泡，清洗后懸掛晾干備用。

12、重點部門：手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、產(chǎn)房、重癥醫(yī)學(xué)科（ICU、CCU、NICU等）、介入診療室、內(nèi)鏡中心、口腔科、血液凈化中心等，執(zhí)行相應(yīng)部門的消毒隔離要求。

13、特殊疾病和感染者相關(guān)要求執(zhí)行。

十三、護理安全管理制度

1、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護理工作的正常進行，護理部定期檢查考核。

2、認真執(zhí)行查對制度，醫(yī)囑做到班班查對，每天總查對，查對后登記結(jié)果。護士長每周參與總查對一次并簽名。

3、毒、麻、精藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數(shù)，用后督促醫(yī)師及時開處方補齊，每班交接并登記。一次用不完的應(yīng)及時銷毀。

4、內(nèi)服、外用藥品分開放置，專柜存放，標識清晰。高危藥品（10%氯化鉀、10%磷化鉀、氯化鈉、肌松劑、化療藥物）應(yīng)固定位置，單獨存放。

5、各種搶救器材保持清潔、性能良好。急救藥品符合規(guī)定，用后及時補充，專人管理，每周清點兩次并登記。無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。

6、消毒供應(yīng)中心的各種無菌物品須經(jīng)檢驗合格后方可發(fā)放臨床使用。

7、防范與減少患者跌到、墜床、導(dǎo)管滑脫、壓瘡等意外事件發(fā)生：

（1）對于有異常心理狀況、新入院、老年、孕婦、兒童、病情危重及有跌到、墜床、壓瘡、導(dǎo)管滑脫等危險因素的患者要進行全面評估，并記錄。

（2）根據(jù)評估結(jié)果主動向患者告知，并制訂相應(yīng)的護理計劃（或措施），使用警示標識、語音或文字提示。對于有跌到、墜床高危因素的患者給于攙扶或使用手杖、床檔等保護措施，躁動的患者根據(jù)情況給于適當?shù)募s束。

（3）加強監(jiān)護及交接班，切實落實安全防護措施，預(yù)防不良事件或意外事故的發(fā)生。

8、對于所發(fā)生的護理差錯、事故及其他不良事件，科室應(yīng)及時組織討論，制定防范措施，定期進行追蹤監(jiān)控，按規(guī)定填寫報表上報，持續(xù)改進護理質(zhì)量。

9、工作場所及病房內(nèi)嚴謹患者使用非醫(yī)院配制的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，經(jīng)常檢查電線、電路，確保安全用電。

10、制定并落實各種突發(fā)事件和危重患者搶救的應(yīng)急預(yù)案及處理流程。

十四、護理不良事件報告制度

1、醫(yī)院要積極倡導(dǎo)護理人員主動報告護理不良事件，有鼓勵護理人員主動報告的機制。

2、對主動報告護理不良事件的護理人員。不給于處罰。對主動發(fā)現(xiàn)與及時報告重要護理不良事件和隱患，避免嚴重不良后果發(fā)生的護理人員要有獎勵的政策和保護報告人的具體措施。

3、護理人員要嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度，加強工作責任心，確保患者安全。對于存在的護理安全隱患，護士長應(yīng)積極與有關(guān)部門溝通協(xié)調(diào)，采取有效防范措施，防止不良事件的發(fā)生。

4、各病區(qū)應(yīng)建立護理不良事件登記本，按規(guī)定詳細記錄護理不良事件的種類及發(fā)生經(jīng)過，并及時向上級主管部門報告。

5、發(fā)生護理不良事件后，對有關(guān)的實物如標本、藥品、器械、用具等應(yīng)按規(guī)定妥善規(guī)范保管，不得銷毀、轉(zhuǎn)移或涂改。對疑似輸液、輸血、藥物引起的不良事件，護患雙方應(yīng)共同對現(xiàn)場實物進行封存、簽名或蓋章，嚴格執(zhí)行《醫(yī)療事故處理條例》的有關(guān)規(guī)定。

6、對新入院、老年、病情危重患者護士要進行全面評估，采取有效保護性措施，防止發(fā)生墜床、跌到、壓瘡等護理不良事件。

7、對已經(jīng)發(fā)生的護理不良事件，各病區(qū)要及時向上級護理主管部門呈報，呈報流程：病區(qū)→醫(yī)學(xué)部→護理部。接到報告的上級護理主管部門必須及時親臨現(xiàn)場，進行深入細致的調(diào)查，了解情況，分析原因，給于現(xiàn)場指導(dǎo)。堅持做到“三不放過”：發(fā)現(xiàn)問題不查明原因不放過；查明原因不解決不放過；解決問題不徹底不放過。

8、對于可能發(fā)生的護理不良事件，要制定預(yù)防措施。對于已經(jīng)發(fā)生的護理不良事件，要及時采取針對性補救措施，將事件的危害程度降至最低。對疑似嚴重護理不良事件，各級護理人員要在24小時內(nèi)及時逐級匯報，對隱瞞不報者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要嚴肅處理，并追究當事者責任。

十五、術(shù)前患者訪視制度

1、為了更好地使患者配合醫(yī)護人員順利地完成手術(shù)，手術(shù)前1天手術(shù)室護士必須對擇期手術(shù)患者進行訪視。閱讀病歷，了解患者一般資料（姓名、性別、年齡、民族、體重、文化程度等），收集患者臨床資料（術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)入路、各種檢驗結(jié)果；有無特殊感染、配血情況、過敏史及手術(shù)史等）。

2、了解患者的心理狀態(tài)，進行必要的心理疏導(dǎo)及護理。

3、做好術(shù)前宣教工作：

（1）向患者講解有關(guān)的注意事項，如術(shù)前禁食、水、，勿化妝，去掉飾物、義齒、更換手術(shù)衣褲等。（2）介紹手術(shù)、麻醉體位的配合方法及重要性；（3）介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)時注意事項等。

4、訪視過程中要體現(xiàn)人文關(guān)懷，護士態(tài)度要熱情，主動自我介紹，耐心解答患者提出的問題，以減輕或消除患者的疑慮和恐懼心理。注意保護患者隱私，根據(jù)情況進行必要的告知，認真執(zhí)行保護性醫(yī)療制度。

5、訪視內(nèi)容要認真記錄于手術(shù)護理記錄單。