第一篇：婦科2013年護(hù)理教學(xué)總結(jié)

婦科2013年護(hù)理教學(xué)工作總結(jié)

根據(jù)全院護(hù)理教學(xué)安排，我科不斷對(duì)臨床護(hù)理教學(xué)進(jìn)行充實(shí)和完善，臨床教學(xué)工作計(jì)劃得以有效實(shí)施，現(xiàn)將有關(guān)護(hù)理教學(xué)工作情況總結(jié)如下。

一、基本情況

今年在我科實(shí)習(xí)的護(hù)生共有94人，其中本科生32人，大專(zhuān)生4人，中專(zhuān)生58人。我科針對(duì)實(shí)際情況，結(jié)合醫(yī)院的教學(xué)安排進(jìn)行合理分配，計(jì)劃教學(xué)，加強(qiáng)書(shū)本知識(shí)和臨床實(shí)際的有機(jī)結(jié)合。

二、主要做法

1、嚴(yán)格學(xué)生管理，防范護(hù)理差錯(cuò)。由帶教小組成員監(jiān)督，落實(shí)實(shí)習(xí)生管理規(guī)定，對(duì)學(xué)生進(jìn)行規(guī)范、系統(tǒng)的管理。全年實(shí)習(xí)生無(wú)任何護(hù)理差錯(cuò)事故發(fā)生，未出現(xiàn)違法亂紀(jì)情況。

2、進(jìn)一步完善了入科宣教，包括科室基本情況介紹，科室各項(xiàng)規(guī)章制度，護(hù)理工作制度，教學(xué)工作開(kāi)展情況。

3、進(jìn)行專(zhuān)科知識(shí)講座2~4次/月，每月1~2次護(hù)理查房，實(shí)習(xí)生為主，帶教老師為輔，多形式地進(jìn)行系統(tǒng)教學(xué)。

4、完善了教學(xué)評(píng)析。每批次學(xué)生實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)完成一次教學(xué)評(píng)析，內(nèi)容包括：取得的成績(jī)、存在的問(wèn)題和改進(jìn)措施，以便于下階段教學(xué)工作開(kāi)展。

5、采取一對(duì)一帶教方式，對(duì)實(shí)習(xí)生的基本技能進(jìn)行專(zhuān)人指導(dǎo)。實(shí)習(xí)生學(xué)會(huì)了病人入院評(píng)估，婦科常見(jiàn)疾病的護(hù)理等。

三、帶教效果

婦科2013年度帶教工作已基本結(jié)束，我科按照實(shí)習(xí)要求較好地完成了各項(xiàng)帶教任務(wù)，實(shí)習(xí)生的愛(ài)傷觀念、全心全意為病人服務(wù)的理念、同情心和責(zé)任感進(jìn)一步增強(qiáng)，對(duì)婦科的一般護(hù)理技術(shù)有了較好的掌握?？傮w來(lái)看，實(shí)習(xí)生的護(hù)理技能和綜合素質(zhì)得到了較大的提升，實(shí)現(xiàn)了帶教目標(biāo)。下一年，我們將進(jìn)一步總結(jié)帶教經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)存在的問(wèn)題和不足，不斷加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)生的帶教和管理，努力提高他們的綜合素質(zhì)和護(hù)理工作水平。

第二篇：婦科護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理教學(xué)查房 一般情況 病史簡(jiǎn)要 體格檢查

護(hù)理問(wèn)題

1、焦慮恐懼：與擔(dān)心保守是否成功與手術(shù)有關(guān)。

2、潛在并發(fā)癥：感染的危險(xiǎn)，與陰道流血，機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。

3、自尊紊亂：與擔(dān)心未來(lái)受孕力由關(guān)。

4、預(yù)感性悲哀：與將失去胎兒有關(guān)。目標(biāo)

患者情緒平穩(wěn)，配合治療和護(hù)理?；颊呱w征平穩(wěn)，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。正視事實(shí)，維持較高的自尊。護(hù)理措施： 1、1）指導(dǎo)患者保持良好的心態(tài)，快樂(lè)的情趣，不背思想包袱，有利于再次受孕，可從事有益于健康的娛樂(lè)活動(dòng)，如多聽(tīng)輕松愉快的音樂(lè)，適當(dāng)參加體育鍛煉，定期進(jìn)行婦科檢查，積極治療盆腔炎，如做婦科中藥理療，中藥保留灌腸。

2）再孕時(shí)需在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，以防再次異位妊娠。

2、保持外陰清潔，常換內(nèi)褲，內(nèi)褲宜柔軟，選用純棉或絲織品。

3、給予心理支持，講解疾病相關(guān)知識(shí)，使患者了解。

4、進(jìn)行心理護(hù)理，幫助其度過(guò)悲哀期。

5、保守治療護(hù)理：

1)囑咐患者絕對(duì)臥床休息，減少活動(dòng)。

2）密切觀察生命體征和病情變化。3）給予高營(yíng)養(yǎng)、富含維生素易消化飲食。

4）保持大便通暢，避免運(yùn)用腹壓，以免誘發(fā)活動(dòng)性出血。5）密切觀察陰道排出物。6）經(jīng)常巡視。評(píng)價(jià)

患者身心舒適，接受事實(shí)，配合治療和合理，并了解疾病的相關(guān)知識(shí)。

第三篇：婦科一般護(hù)理常規(guī)

婦科一般護(hù)理常規(guī)

病情觀察要點(diǎn)

1.觀察患者陰道流血情況：出血量及顏色、持續(xù)時(shí)間、有無(wú)血凝塊。2.觀察患者腹痛情況：腹痛的部位、性質(zhì)、腹痛的持續(xù)時(shí)間。3.生命體征觀察：觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化。4.觀察患者陰道分泌物的顏色、氣味的變化。

5.觀察患者術(shù)后切口敷料有無(wú)滲血滲液、是否固定、有無(wú)脫落等情況。

6.觀察患者引流管是否固定、通暢、有無(wú)打結(jié)、扭曲，引流液的量、顏色、濃度，分清引流管的部位及數(shù)量。

7.觀察患者有無(wú)麻醉后反應(yīng)如嗜睡、惡心、嘔吐等癥狀。注意護(hù)理問(wèn)題及相關(guān)因素

1.疼痛：與出血刺激腹膜、瘤蒂扭轉(zhuǎn)、手術(shù)造成損傷有關(guān)。2.知識(shí)缺乏：缺乏與疾病相關(guān)的知識(shí)。

3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：宇長(zhǎng)期出血導(dǎo)致繼發(fā)性貧血有關(guān)。4.有感染的危險(xiǎn)：與腹部切口、留置導(dǎo)尿管有關(guān)。

5.預(yù)感性悲哀：與失血、擔(dān)心生命安全及失去生命能力有關(guān)。6.自我形象紊亂：與術(shù)后部分器官殘缺有關(guān)。

7.潛在并發(fā)癥—腸粘連、下肢靜脈血栓、肺部并發(fā)癥。主要護(hù)理問(wèn)題的護(hù)理措施 1.疼痛：

（1）保證充足的睡眠，手術(shù)切口疼痛嚴(yán)重者科遵醫(yī)囑用止痛藥緩解疼痛，病因未明患者

禁用止痛藥。

（2）取舒適臥位。

（3）正確使用腹帶，減輕傷口張力。

（4）教會(huì)患者有效咳痰，咳嗽是輕按傷口，減輕傷口張力。（5）轉(zhuǎn)移患者對(duì)疼痛的注意：可提供音樂(lè)或教患者數(shù)數(shù)。（6）將導(dǎo)尿管和輸液管固定好，以防活動(dòng)時(shí)牽拉引起疼痛。（7）觀察手術(shù)切口有無(wú)滲液和出血。

（8）操作應(yīng)集中、輕柔，減少移動(dòng)患者，有引流管的患者搬動(dòng)時(shí)要扶住引流管，防止?fàn)?/p>

拉引起疼痛。

2.知識(shí)缺乏：

（1）教會(huì)患者有效咳嗽的方法。（2）提供患者需要的學(xué)習(xí)材料。（3）耐心解答患者提出的問(wèn)題。

（4）講解術(shù)后可能出現(xiàn)的不適和應(yīng)對(duì)措施，如疼痛、腹脹。（5）講解術(shù)后保健知識(shí)。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：

（1）提供高蛋白、高熱量、高維生素、含高礦物質(zhì)鐵鈣飲食，糾正貧血。（2）靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)性液體。（3）遵醫(yī)囑輸液或輸血。

（4）術(shù)后第一天給予流質(zhì)飲食，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，肛門(mén)未排氣時(shí)禁食牛奶等甜食，以免腸脹氣，肛門(mén)排氣后給予半流質(zhì)飲食，肛門(mén)排便后給予普食。

4.有感染的危險(xiǎn)：（1）保持患者床單清潔、整齊，減少探視，為患者創(chuàng)造一個(gè)安靜舒適的修養(yǎng)環(huán)境，利于患者術(shù)后身體恢復(fù)及減少交叉感染。

（2）全身麻醉未清醒患者英去枕平臥，頭偏向一側(cè)，專(zhuān)人護(hù)理，隨時(shí)清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，麻醉清醒后取半坐臥位，勤翻身、拍背、防墜積性肺炎。

（3）導(dǎo)尿管護(hù)理：術(shù)后留置導(dǎo)尿管的患者，導(dǎo)尿管勿扭曲、堵塞，每天更換引流袋，每天沖洗外陰2次，導(dǎo)尿管拔除后，應(yīng)囑其多飲水，及時(shí)排小便，詢(xún)問(wèn)有無(wú)泌尿系刺激癥狀，觀察尿量，了解有無(wú)尿潴留，必要時(shí)重新放置導(dǎo)尿管。

（4）腹腔引流管和（或）陰道引流管護(hù)理：保持引流管通暢，勿扭曲，觀察引流液的性質(zhì)及量；患者宜半臥位，有利于引流；防止感染，患者活動(dòng)時(shí)，引流管的位置應(yīng)低于恥骨水平，避免倒流，嚴(yán)格無(wú)菌操作；保持外陰清潔干燥，每天抹洗會(huì)陰2次。

（5）術(shù)后每天用1:40聚維酮碘（絡(luò)合碘）溶液沖洗會(huì)陰1~2次，觀察陰道出血情況，囑患者保持外陰清潔，勤換內(nèi)褲。

5.預(yù)感性悲哀：

（1）幫助患者及家屬正確認(rèn)識(shí)疾病，鼓勵(lì)患者保持良好的精神狀態(tài)。告知患者術(shù)后可進(jìn)行正常性生活，取得患者丈夫的理解與支持。

（2）給予患者耐心、細(xì)致的護(hù)理，關(guān)心體貼患者，取得患者的信賴(lài)。

（3）經(jīng)常與患者交談，盡可能提供一個(gè)安全、舒適和單獨(dú)的環(huán)境，讓其表達(dá)悲哀情緒。

（4）在患者悲哀時(shí)，應(yīng)表示理解。講述臨床上一些成功的病例，以鼓勵(lì)患者重新鼓起生活的勇氣。

（5）鼓勵(lì)患者或家屬參與治療和護(hù)理計(jì)劃的決策制訂過(guò)程。鼓勵(lì)家屬安慰患者，必要時(shí)陪伴患者。

6.自我形象紊亂：

（1）向患者講解病情及有關(guān)病情知識(shí)，幫助患者正確認(rèn)識(shí)。（2）提供隱蔽安全的環(huán)境，與患者談?wù)撟陨硇蜗笪蓙y的問(wèn)題。（3）理解患者在談?wù)撆蕴卣骷靶陨顔?wèn)題時(shí)的尷尬和困窘。

（4）講解單純子宮切除或子宮加卵巢部分切除對(duì)其自身女性特征不會(huì)有影響，性生活在陰道殘端傷口愈合良好后可恢復(fù)。

（5）如卵巢全部摘除，指導(dǎo)其服用雌激素制劑，以補(bǔ)充其體內(nèi)激素不足，告知患者只要堅(jiān)持服用藥物不會(huì)影響其性特征及性欲。

（6）與患者丈夫交談，鼓勵(lì)其丈夫?qū)ζ拮颖磉_(dá)愛(ài)和關(guān)懷。（7）必要時(shí)可建議患者看心理專(zhuān)家。

（8）介紹有關(guān)雌激素代替療法的專(zhuān)家，囑患者出院后去看門(mén)診。7.潛在并發(fā)癥：

（1）

術(shù)后根據(jù)病情鼓勵(lì)并協(xié)助患者離床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，盡快排氣，防止腸粘連

及下肢靜脈血栓的發(fā)生。

（2）

留置引流管及盆腔有化膿病灶的患者取半臥位，有利于引流及防止炎癥擴(kuò)散。（3）

當(dāng)患者痰多或咳嗽時(shí)，囑其按壓傷口或腹帶包裹腹部，并教會(huì)其有效的咳嗽方

法，必要時(shí)行霧化吸入化痰藥以助于排出痰液，防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生。健康指導(dǎo)

1.幫助患者了解有關(guān)婦科疾病的知識(shí)，關(guān)心患者，給予患者精神支持和生活照顧。2.患者術(shù)后注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血，保持外陰清潔，避免感染。3.像不孕癥患者告知其正確計(jì)算排卵期日期的方法，正確受孕。

4.子宮全部切除的患者術(shù)后建議其與丈夫采用握手、撫摸、親吻來(lái)表達(dá)愛(ài)意，可進(jìn)行正常的性生活，但要注意夫妻間互相溝通和理解。

5.復(fù)查知識(shí)宣教：子宮全切除術(shù)后3個(gè)月，子宮肌瘤剔除術(shù)后1個(gè)月，宮腔鏡、腹腔鏡、診斷性刮宮等術(shù)后1個(gè)月禁止性生活及盆裕，婦科手術(shù)應(yīng)在1~1.5個(gè)月內(nèi)來(lái)院復(fù)查。6.飲食：術(shù)后當(dāng)天患者免糖色奶流質(zhì)。排氣后進(jìn)半流質(zhì)，排便后進(jìn)普食，應(yīng)進(jìn)高蛋白、高維生素、高熱量易消化飲食，增加機(jī)體抵抗力。7.休息：保證睡眠8~9h/d。

功能失調(diào)性子宮出血護(hù)理常規(guī)

病情觀察要點(diǎn)

1.陰道流血情況：重點(diǎn)觀察患者陰道流血的量、持續(xù)時(shí)間，準(zhǔn)確記錄出血量。2.生命體征觀察：觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化。3.追蹤血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血細(xì)胞比容：了解患者貧血情況。4.觀察患者皮膚、口唇、甲床的顏色。主要護(hù)理問(wèn)題及相關(guān)因素

1.活動(dòng)無(wú)耐力：與大出血所致繼發(fā)性貧血有關(guān)。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與大出血所致繼發(fā)性貧血有關(guān)。3.有感染的危險(xiǎn)：與出血所致抵抗力下降有關(guān)。4.恐懼：與長(zhǎng)期子宮出血不明確診斷有關(guān)。主要護(hù)理問(wèn)題的護(hù)理措施 1.活動(dòng)無(wú)耐力：

（1）臥床休息，防止消耗體力，減少出血量。

（2）飲食護(hù)理：提供高蛋白、高熱量、高維生素、高鐵、高鈣飲食，糾正貧血。（3）遵醫(yī)囑輸液或輸血，并保持輸液通暢。

（4）合理安排日常生活，協(xié)助生活護(hù)理，護(hù)送外出檢查可用輪椅推送，減少或去除增加疲勞的因素。

（5）提供安靜舒適的修養(yǎng)環(huán)境，保證睡眠8~9h/d。（6）囑患者改變體位時(shí)預(yù)防摔傷。

（7）教會(huì)患者自測(cè)脈搏，如活動(dòng)后脈搏＞100次/min,應(yīng)停止活動(dòng)，休息。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：

（1）提供高蛋白、高熱量、高維生素、含高礦物質(zhì)鐵鈣飲食，糾正貧血。（2）靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)性液體。（3）遵醫(yī)囑輸液或輸血。3.有感染的危險(xiǎn)：

（1）指導(dǎo)患者做好局部清潔衛(wèi)生，勤換勤洗會(huì)陰墊和襯褲，大便后外陰應(yīng)沖洗，或患者自己用1:5000高錳酸鉀溶液由外陰前方向肛門(mén)部抹洗。

（2）禁止盆浴，可淋浴或擦浴，出血期間禁止性生活。（3）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。

（4）保持室內(nèi)空氣新鮮，通風(fēng)2次/d,15~30min/次；適當(dāng)限制探視，避免患者感染。（5）注意會(huì)陰護(hù)理，0.1%聚維酮碘溶液沖洗會(huì)陰2次/d。（6）注意保暖，避免著涼，以防感冒。（7）注意保持床單整潔，勤洗澡，注意個(gè)人衛(wèi)生。

（8）囑患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、富含鐵的食物，糾正貧血，增加抵抗力；遵醫(yī)囑服用鐵劑或激素藥物治療原發(fā)?。蛔⒁饪谇恍l(wèi)生，餐后漱口，并根據(jù)口腔pH值選擇漱口液。

4.恐懼：

（1）詳細(xì)介紹本病的有關(guān)知識(shí)，減輕患者不安心理，說(shuō)明病情，讓患者了解本病系可治

愈之癥，給予精神鼓勵(lì)。

（2）介紹環(huán)境、同室病友、主管醫(yī)生及主管護(hù)士，減輕患者陌生感。（3）鼓勵(lì)患者表達(dá)其內(nèi)心感受，并耐心解答其提問(wèn)。（4）像患者解釋病情及相應(yīng)的治療方法。

（5）鼓勵(lì)家屬給予愛(ài)的表達(dá)，以幫助患者擺脫恐懼與焦慮。

（6）可交替使用放松技術(shù)，如看電視、聽(tīng)廣播、看書(shū)等分散患者注意力，減輕焦慮對(duì)生理的影響。

（7）保持環(huán)境安靜，避免與其他焦慮患者接觸，以減少感官刺激。健康指導(dǎo)

1.幫助患者了解有關(guān)功能失調(diào)子宮出血的知識(shí)，關(guān)心和幫助患者，給予其精神支持和生

活照顧。

2.指導(dǎo)患者準(zhǔn)確用藥，有藥物不良反應(yīng)的患者應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。

3.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保持充足睡眠，鼓勵(lì)患者多食高蛋白及含鐵量高的食物，糾正貧血。4.保持外陰清潔，注意經(jīng)期衛(wèi)生，避免感染。5.發(fā)生大出血時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診，盡早診治。

剖宮產(chǎn)護(hù)理常規(guī)

病情觀察要點(diǎn)

1.觀察產(chǎn)婦意識(shí)與生命體征。

2.觀察產(chǎn)婦陰道流血量、顏色、性質(zhì)、持續(xù)的時(shí)間。3.觀察產(chǎn)婦子宮的收縮情況：子宮的質(zhì)地、高度。4.保持各種管道的通暢。

5.密切觀察傷口是否干結(jié)、有無(wú)滲血。

6.母乳喂養(yǎng)的情況：嬰兒吸吮的姿勢(shì)、乳房的充盈以及有無(wú)硬結(jié)。7.產(chǎn)婦的心理狀態(tài)：產(chǎn)婦是否有產(chǎn)后抑郁癥的傾向。主要護(hù)理問(wèn)題及相關(guān)因素

1.自理能力缺陷：與剖宮產(chǎn)手術(shù)、傷口疼痛有關(guān)。2.疼痛：與剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮收縮有關(guān)。

3.舒適的改變—腹脹：與剖宮產(chǎn)手術(shù)、麻醉致腸蠕動(dòng)減弱有關(guān)。4.母乳喂養(yǎng)無(wú)效：與產(chǎn)婦疲勞、疼痛、缺乏母乳喂養(yǎng)的信心有關(guān)。主要護(hù)理問(wèn)題的護(hù)理措施 1.自理能力缺陷：

（1）協(xié)助產(chǎn)婦進(jìn)食、洗漱、穿著，及時(shí)更換會(huì)陰墊，保持床單偉整潔、舒適。（2）將呼叫器及生活用品放在產(chǎn)婦伸手可及之處。（3）術(shù)后6小時(shí)及時(shí)協(xié)助產(chǎn)婦翻身。（4）協(xié)助母乳喂養(yǎng)，做好嬰兒護(hù)理。

（5）鼓勵(lì)產(chǎn)婦早期下床活動(dòng)，協(xié)助其如廁。（6）定時(shí)測(cè)量和記錄生命體征等。2.疼痛：

（1）采取舒適臥位，正確使用腹帶，減輕傷口張力。（2）教會(huì)產(chǎn)婦有效咳嗽，咳嗽是輕按傷口。（3）護(hù)理操作應(yīng)輕柔、集中，減少移動(dòng)產(chǎn)婦。（4）采取各種措施，轉(zhuǎn)移產(chǎn)婦對(duì)疼痛的注意力。（5）必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥。3.舒適的改變—腹脹：

（1）少量多餐的半流質(zhì)能促進(jìn)腸蠕動(dòng)，禁食糖類(lèi)及牛奶豆?jié){鄧產(chǎn)氣食物。（2）鼓勵(lì)產(chǎn)婦勤翻身、早下床活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)。（3）腹部給予松節(jié)油熱敷，輕輕按摩腹部促進(jìn)排氣。（4）遵醫(yī)囑給予新斯的明肌注或穴位封閉。（5）必要時(shí)進(jìn)行胃腸減壓。4.母乳喂養(yǎng)無(wú)效：

（1）剖宮產(chǎn)術(shù)后回病房有應(yīng)答反應(yīng)后，指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行母嬰皮膚早接觸，早吸吮。（2）母乳喂養(yǎng)知識(shí)指導(dǎo)，糾正產(chǎn)婦及家屬對(duì)母乳喂養(yǎng)的錯(cuò)誤觀點(diǎn)，提供資料閱讀。（3）指導(dǎo)產(chǎn)婦喂養(yǎng)技巧，協(xié)助產(chǎn)婦進(jìn)行嬰兒哺乳。

（4）讓產(chǎn)婦放松，采取舒適的體位，哺乳姿勢(shì)可以選擇躺式、環(huán)抱式或坐式。

（5）示范及解釋嬰兒覓食反射，幫助嬰兒含接乳頭及大部分乳暈，形成有效吸吮。（6）指導(dǎo)產(chǎn)婦按需哺乳，兩側(cè)乳房均做到有效吸吮。

（7）乳房的排空：對(duì)于母嬰分離的產(chǎn)婦，要幫助和教會(huì)產(chǎn)婦排空乳房的方法。

（8）飲食的指導(dǎo)：肛門(mén)排氣后多食用高蛋白質(zhì)、高能量、高維生素的湯類(lèi)和催乳食物等。（9）做好特殊乳房的喂養(yǎng)指導(dǎo)，如凹陷乳頭、扁平乳頭、乳頭皸裂。（10）糾正母乳喂養(yǎng)的錯(cuò)誤觀點(diǎn)，改按時(shí)哺乳為按需哺乳。健康指導(dǎo)

1.術(shù)前禁食禁飲6~8小時(shí)，術(shù)后取去枕平臥位4~6小時(shí)，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐引起窒息。2.飲食指導(dǎo)：術(shù)后禁食禁飲6小時(shí)，6小時(shí)后免奶流質(zhì)，肛門(mén)排氣后可進(jìn)富含營(yíng)養(yǎng)的食物，如進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)，并適量補(bǔ)充維生素和鐵劑。奶汁不足時(shí)者可食用催乳的食物，如甜酒煮雞蛋、通草豬蹄湯、魚(yú)湯、面條等。

3.休息和運(yùn)動(dòng)：產(chǎn)后24小時(shí)拔導(dǎo)尿管后下床自解小便，防產(chǎn)后尿潴留，以免影響子宮復(fù)舊，下床時(shí)防止直立性低血壓而摔跤。

4.術(shù)后6小時(shí)以后遵醫(yī)囑口服促進(jìn)宮縮和排淤血的藥物，如益母草膏或益母草片。

5.性生活的指導(dǎo)：禁盆浴、禁性生活42天，產(chǎn)后42天定期行產(chǎn)后檢查，術(shù)后嚴(yán)格避孕至少3年。

6.母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)：產(chǎn)后當(dāng)天做好嬰兒哺乳的姿勢(shì)的指導(dǎo)，第2天做好排空乳房的指導(dǎo)。堅(jiān)持純母乳喂養(yǎng)4~6個(gè)月，有條件的可以母乳喂養(yǎng)到孩子2歲。

7.保持會(huì)陰清潔：每次大、小便后必須前往后進(jìn)行會(huì)陰抹洗，防止會(huì)陰傷口的感染。8.出院后遵醫(yī)囑口服抗生素。

妊娠期高血壓疾病護(hù)理常規(guī)

病情觀察要點(diǎn)

1.觀察患者血壓：血壓是病情分級(jí)的主要依據(jù)。2.尿蛋白：24小時(shí)的尿蛋白量。3.水腫：水腫的部位。

4.孕產(chǎn)婦的自覺(jué)癥狀：頭痛、頭暈、眼花、上腹不適。5.化驗(yàn)指標(biāo)：血常規(guī)、凝血全套。6.胎兒的情況：胎心音、胎動(dòng)。

7.陰道流血和腹痛：判斷是否有胎盤(pán)早剝。主要護(hù)理問(wèn)題及相關(guān)因素

1.有受傷的危險(xiǎn)：與妊娠期高血壓疾病導(dǎo)致抽搐有關(guān)。2.有中毒的危險(xiǎn)：與使用硫酸鎂藥物有關(guān)。

3.體液過(guò)多：與妊娠后期下腔靜脈受增大的子宮壓迫，血液回流受阻；妊娠期高血壓疾病引起腎功能受損，蛋白丟失過(guò)多有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥—子癇。

5.知識(shí)缺乏：與缺乏妊娠期高血壓疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)。

6.恐懼焦慮：與本病的危險(xiǎn)性大、危及母嬰的生命安全有關(guān)。7.有胎兒受傷的危險(xiǎn)：與子宮胎盤(pán)血流灌注下降有關(guān)。主要護(hù)理問(wèn)題的護(hù)理措施 1.有受傷的危險(xiǎn)：

（1）主動(dòng)介紹環(huán)境，保持病房安靜、遮光。

（2）囑患者如有頭暈、眼花癥狀時(shí)立即躺下或坐下休息，以防摔傷。（3）保持地面干燥，減少行走路程中的障礙物，預(yù)防摔傷。（4）經(jīng)常巡視患者，及時(shí)滿(mǎn)足其生活需要。（5）在病情允許的情況下囑患者緩慢改變姿勢(shì)。（6）必要時(shí)減少患者活動(dòng)，臥床休息。

（7）病情嚴(yán)重時(shí)囑患者絕對(duì)臥床休息，加護(hù)欄防墜床。2.有中毒的危險(xiǎn)：

（1）遵醫(yī)囑正確使用硫酸鎂，嚴(yán)格掌握用量及滴速。

（2）每次用藥前及持續(xù)滴注硫酸鎂期間均應(yīng)做相關(guān)檢測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)硫酸鎂中毒。（3）加強(qiáng)巡視，根據(jù)病情和血壓的情況調(diào)控滴數(shù)。

（4）教會(huì)患者自測(cè)鎂離子中毒癥狀，如有異常及時(shí)匯報(bào)。（5）教會(huì)患者自數(shù)輸液滴速，有體位改變及時(shí)通知護(hù)士。3.體液過(guò)多：

（1）適當(dāng)限制鈉的攝入，勿食過(guò)咸食物及方便食品如罐頭和冷凍食品。（2）盡量減少活動(dòng)，臥床休息，取左側(cè)臥位以減輕子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫。（3）坐或臥時(shí)抬高下肢，增加靜脈回流。

（4）勿穿過(guò)緊襪子或褲子，穿寬松的衣服，以免影響靜脈回流。

（5）進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，經(jīng)常變換體位，預(yù)防體位性水腫，如患者不能活動(dòng)幫助其翻身，1次/2h。

（6）遵醫(yī)囑用解痙降壓藥物，視病情遵醫(yī)囑用利尿藥。

（7）每周測(cè)空腹體重，體重每周增加≥500g，應(yīng)注意有無(wú)隱性水腫。4.潛在并發(fā)癥—子癇：

（1）積極治療原發(fā)病，遵醫(yī)囑正確及時(shí)使用硫酸鎂降壓解痙。（2）減少光、聲、顫動(dòng)等刺激誘發(fā)抽搐。

（3）室內(nèi)關(guān)大燈開(kāi)小燈，簾幔遮光，保持室內(nèi)環(huán)境安靜和空氣流通。（4）治療及護(hù)理操作盡量輕柔，相對(duì)集中，減少干擾。（5）適當(dāng)限制探視，減少來(lái)訪人次。（6）絕對(duì)臥床休息，加強(qiáng)生活護(hù)理。

（7）先兆子癇時(shí)應(yīng)設(shè)立專(zhuān)人護(hù)理，床旁加護(hù)欄。5.知識(shí)缺乏：

（1）采取知識(shí)講座、多媒體、宣傳小冊(cè)、掛圖鄧多種形式講解疾病的有關(guān)知識(shí)。（2）創(chuàng)造一個(gè)相互尊重、相互信任和相互合作的學(xué)習(xí)氣氛，充分與患者互動(dòng)。（3）耐心解答患者的問(wèn)題，給患者講解疾病過(guò)程及治療方法。6.恐懼焦慮：

（1）詳細(xì)介紹本病的有關(guān)知識(shí)，減輕患者不安心理。

（2）鼓勵(lì)患者表達(dá)其內(nèi)心感受，并耐心解答其提出的問(wèn)題。（3）向患者解釋病情及相應(yīng)的治療方法。

（4）介紹治療計(jì)劃，并在治療過(guò)程中給予患者適當(dāng)?shù)男畔?，使其?duì)病情有所了解，以增加患者多工作人員的信任。

（5）鼓勵(lì)家屬給予愛(ài)的表達(dá)，以幫助患者擺脫恐懼與焦慮。

（6）可交替使用放松技術(shù)，如看電視、聽(tīng)廣播、看書(shū)等分散患者注意力，減輕焦慮對(duì)生理的影響。

（7）保持環(huán)境安靜，以減少對(duì)患者感官上的刺激。安排一安靜的房間，避免與其他焦慮患者接觸。

7.有胎兒受傷的危險(xiǎn)：

（1）協(xié)助進(jìn)行B超監(jiān)測(cè)宮內(nèi)發(fā)育情況和B超監(jiān)測(cè)胎盤(pán)功能。（2）指導(dǎo)患者左側(cè)臥位，氧氣吸入，1h／次，3次／d。

（3）教會(huì)患者自測(cè)胎動(dòng)1小時(shí)，3次∕d。如發(fā)現(xiàn)胎動(dòng)過(guò)多或過(guò)少應(yīng)及時(shí)匯報(bào)。（4）遵醫(yī)囑正確使用硫酸鎂解痙及地塞米松促進(jìn)胎兒肺成熟藥物。（5）減少活動(dòng)，臥床休息。健康指導(dǎo)

1.心理指導(dǎo)：做好患者及家屬的思想工作，讓其了解妊娠期高血壓疾病的一般常識(shí)，解除其對(duì)分娩和疾病的恐懼，取得家屬的理解和配合。

2.飲食指導(dǎo)：進(jìn)高蛋白飲食，補(bǔ)充從尿里丟失的蛋白質(zhì)，防低蛋白血癥。

3.注意休息：以左側(cè)臥位為佳，以解除增大的子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫，保證子宮和胎盤(pán)的血流灌注；改善胎兒的缺氧狀態(tài)；保證足夠的睡眠時(shí)間，每天不少于8~9小時(shí)。4.用藥宣教：

（1）鎮(zhèn)靜、降壓藥物的作用：保證患者充分休息，降低交感神經(jīng)興奮性，解除全身小動(dòng)脈的痙攣，使血壓下降，有利于母子的健康。

（2）注射冬眠合劑需要臥床休息2~4小時(shí)，起床活動(dòng)時(shí)防止直立性低血壓而暈倒。（3）靜滴硫酸鎂時(shí)滴數(shù)不能太快，告知患者及家屬不能隨便調(diào)滴數(shù)。

（4）硫酸鎂深部肌肉注射時(shí)為了減少疼痛可以加2%利多卡因2ml同時(shí)注射；可同時(shí)做注射部位熱敷，以加快藥物的吸收，減少藥物對(duì)局部的刺激。

（5）使用硫酸鎂時(shí)，須觀察以下指標(biāo)：膝腱反射是否存在；呼吸＞16次/min；尿量＞600ml/24h；同時(shí)備好10%葡萄糖酸鈣10ml以備硫酸鎂中毒時(shí)搶救。

（6）產(chǎn)后宣教：絕對(duì)臥床休息，待血壓穩(wěn)定在正常范圍，體力恢復(fù)后才能逐漸下床活動(dòng)和哺乳。血壓未穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)科隨診。

（7）出院指導(dǎo)：

1）未終止妊娠者出院后：①遵醫(yī)囑來(lái)門(mén)診檢查；②出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血、腹痛、胎動(dòng)

減少、頭痛、頭暈、視物模糊、嘔吐等異常情況及時(shí)就診。

2）終止妊娠者：①?lài)?yán)格避孕1~2年；②產(chǎn)褥期每周要測(cè)量1次血壓和進(jìn)行1次腎功能檢查，以了解身體康復(fù)情況。

（8）

做好產(chǎn)后保健知識(shí)的宣教：飲食護(hù)理、嬰兒預(yù)防接種、出生醫(yī)學(xué)證明的領(lǐng)取、產(chǎn)后

保健等知識(shí)。

前置胎盤(pán)護(hù)理常規(guī)

病情觀察要點(diǎn)

1.觀察患者的面色、生命體征。

2.密切觀察患者陰道流血情況及失血量。3.觀察胎心音和數(shù)胎動(dòng)，禁做肛門(mén)檢查。4.遵醫(yī)囑定期行B超檢查胎盤(pán)著床的情況。5.患者的心理狀態(tài)。主要護(hù)理問(wèn)題及相關(guān)因素

1.自理能力缺陷：與疾病需要絕對(duì)臥床休息有關(guān)。

2.有大出血的危險(xiǎn)：與胎盤(pán)附著的位置低、雪竇破裂出血有關(guān)。

3.有胎兒受傷的危險(xiǎn)：與胎盤(pán)自其附著處剝離導(dǎo)致胎兒可發(fā)生宮內(nèi)缺氧、窘迫死亡有關(guān)。4.焦慮、恐懼：與反復(fù)陰道流血和擔(dān)心胎兒的健康有關(guān)。

5.有感染的危險(xiǎn)：與反復(fù)陰道流血導(dǎo)致貧血、抵抗力降低有關(guān)。主要護(hù)理問(wèn)題的護(hù)理措施 1.自理能力缺陷：

（1）加強(qiáng)巡視，及時(shí)解決患者所需。

（2）將呼叫器及生活用品放在患者伸手可及之處，以方便其拿取。（3）協(xié)助患者進(jìn)食。

（4）協(xié)助患者洗漱衛(wèi)生：協(xié)助患者洗臉、洗手、刷牙、洗腳。（5）必要時(shí)可行床上洗頭及擦澡，做好大、小便后的會(huì)陰護(hù)理。

（6）協(xié)助穿著修飾：將患者所穿衣服疊放整齊，按順序放好，以便患者拿取。協(xié)助穿寬松舒適的衣服。

（7）保持床單位整齊、干燥，平整，保持空氣清新。2.有大出血的危險(xiǎn)：

（1）嚴(yán)密觀察出血情況，并觀察血壓、脈搏、呼吸、面色，及早發(fā)現(xiàn)出血性休克。（2）觀察患者宮縮情況，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用宮縮抑制劑。（3）多食纖維食物，保持大便通暢，必要時(shí)給予大便軟化劑。（4）進(jìn)食高蛋白、高維生素、富含鐵食物，糾正貧血。（5）嚴(yán)禁做肛門(mén)和陰道檢查。（6）做好大出血的搶救準(zhǔn)備。3.有胎兒受傷的危險(xiǎn)：

（1）禁止性生活，以免刺激宮縮造成出血。

（2）定期復(fù)查B超，監(jiān)護(hù)胎兒安全度及成熟度。（3）囑患者左側(cè)臥位，低流量吸氧1小時(shí)，2次/d。（4）聽(tīng)胎心音3次/d，并囑患者自測(cè)胎動(dòng)1小時(shí)，3次/d，如有胎動(dòng)過(guò)多或過(guò)少及時(shí)匯報(bào)。（5）囑患者勿揉擦乳房或腹部，以免誘發(fā)宮縮，必要時(shí)遵醫(yī)囑給宮縮抑制劑預(yù)防早產(chǎn)。（6）遵醫(yī)囑予以促進(jìn)胎兒肺成熟藥物，預(yù)防肺透明膜疾病的發(fā)生。

（7）病情嚴(yán)重而未臨產(chǎn)者或已臨產(chǎn)但宮口開(kāi)大不夠時(shí)，應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。（8）一般情況好，宮口已近開(kāi)全，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)分娩可結(jié)束者，可考慮陰道分娩。但必須嚴(yán)密觀察生命體征、陰道出血情況、產(chǎn)程進(jìn)展及胎兒情況，必要時(shí)可行陰道助產(chǎn)結(jié)束分娩。

4.焦慮、恐懼：

（1）向患者介紹環(huán)境、同室病友、主管醫(yī)生及主管護(hù)士，減輕其陌生感。（2）鼓勵(lì)患者表達(dá)其焦慮、恐懼，必要時(shí)陪伴患者。

（3）耐心向患者解釋病情消除緊張和顧慮，使其能積極配合治療和得到充分休息。（4）介紹預(yù)防危險(xiǎn)的措施，減輕患者緊張情緒。

（5）介紹治療計(jì)劃，并在治療過(guò)程中，給予患者適當(dāng)?shù)男畔?，使其?duì)病情有所了解。這樣可以增加對(duì)工作人員的信任。

（6）鼓勵(lì)家屬給予患者愛(ài)的表達(dá)，以幫助其擺脫恐懼與焦慮。（7）加強(qiáng)對(duì)胎兒的監(jiān)護(hù)，必要時(shí)將監(jiān)護(hù)結(jié)果告訴患者。（8）必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥。

（9）保持環(huán)境安靜，以減少對(duì)患者感官的刺激，安排一安靜的房間，避免與其他焦慮患者接觸。

5.有感染的危險(xiǎn)：

（1）保持室內(nèi)空氣新鮮，通風(fēng)2次/d。

（2）注意會(huì)陰護(hù)理，0.1%聚維酮碘溶液會(huì)陰沖洗，2次/d。做好大、小便后會(huì)陰清潔。（3）墊消毒衛(wèi)生巾，勤換內(nèi)衣褲。

（4）產(chǎn)后鼓勵(lì)早下床活動(dòng)，以促進(jìn)惡露排出。（5）產(chǎn)褥期禁止盆浴，禁止性生活。

（6）進(jìn)高蛋白、高維生素、高熱量、富含鐵的食物，以增加機(jī)體抵抗力。（7）遵醫(yī)囑用抗生素，注意觀察藥物作用和不良反應(yīng)。健康指導(dǎo)

1.注意休息：妊娠晚期出血者應(yīng)早診斷、早治療，前置胎盤(pán)者絕對(duì)臥床休息。

2.保持會(huì)陰清潔：前置胎盤(pán)多有陰道流血，血液是細(xì)菌最好的培養(yǎng)基，所以保持會(huì)陰清潔預(yù)防感染非常必要。具體方法：用0.1%聚維酮碘溶液沖洗會(huì)陰，2次/d，大、小便后由前往后會(huì)陰擦洗。

3.定期來(lái)醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前檢查：28~32周每月檢查1次，32~36周每半月檢查1次，36周以后每周檢查1次，必要時(shí)縮短產(chǎn)前檢查的時(shí)間。

4.注意胎動(dòng)和陰道流血的情況：每天堅(jiān)持?jǐn)?shù)胎動(dòng)3小時(shí)，分別是早、中、晚，每小時(shí)胎動(dòng)＞5次或＜3次，要及時(shí)告訴醫(yī)務(wù)人員。

5.禁止性生活：一般的妊娠早3個(gè)月和妊娠晚3個(gè)月禁止性生活，一旦發(fā)現(xiàn)前置胎盤(pán)絕對(duì)禁止性生活，防止大出血。

6.糾正貧血：有貧血者食用含鐵高的食物，如菠菜等。

7.向患者講解突發(fā)情況的處理方法：立即臥床休息，撥打120等。

第四篇：婦科護(hù)理工作計(jì)劃

卵巢腫瘤是婦科常見(jiàn)的腫瘤之一，可發(fā)生于任何年齡，以20-25歲或生育年齡婦女見(jiàn)多。卵巢腫瘤有囊性與實(shí)質(zhì)性、良性與惡性之分。囊性多屬良性，實(shí)質(zhì)性多屬惡性。卵巢惡性腫瘤是女性生殖器官三大惡性腫瘤之一。由于惡性腫瘤迄今無(wú)早期診斷方法，晚期治療效果又不佳，死亡率居女性生殖器惡性腫瘤的首位，故卵巢惡性腫瘤已成為嚴(yán)重威脅婦女健康的一種腫瘤，早期無(wú)明顯癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)為惡性腫瘤時(shí)，往往已屬晚期病變。常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題包括：①知識(shí)缺乏；②焦慮；③自我形象紊亂；④口腔粘臘改變；⑤舒適的改變：疼痛；⑥營(yíng)養(yǎng)不足；⑦潛在并發(fā)癥--感染。

知識(shí)缺乏

相關(guān)因素

患病前未接受過(guò)相關(guān)方面知識(shí)教育。

擔(dān)心術(shù)后影響性生活，影響生育。

主要表現(xiàn)

病人四處打聽(tīng)患同類(lèi)疾病的預(yù)后。

不配合部分相關(guān)醫(yī)療檢查項(xiàng)目。

護(hù)理目標(biāo)

病人了解疾病一般衛(wèi)生常識(shí)。

病人情緒好轉(zhuǎn)，積極配合醫(yī)療、護(hù)理。

護(hù)理措施

向病人宣講本病的類(lèi)別、特點(diǎn)、治療及預(yù)后，讓病人有一定的思想準(zhǔn)備。

指導(dǎo)病人讀書(shū)、看報(bào)，增長(zhǎng)一些衛(wèi)保健知識(shí)，定期進(jìn)行健康普查。

向病人介紹、傳授本病的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理常識(shí)。

重點(diǎn)評(píng)價(jià)

病人對(duì)本病有關(guān)衛(wèi)生保健常識(shí)的了解程度。

病人接受治療的態(tài)度變化，精神狀況的改善情況。

焦慮

相關(guān)因素

個(gè)體健康受到威脅。

擔(dān)心個(gè)人婚姻、生育有所影響。

主要表現(xiàn)

憂(yōu)郁、煩躁不安。

猜疑、傷心哭泣。

悲觀、失望。

護(hù)理目標(biāo)

病人情緒有好轉(zhuǎn)，對(duì)預(yù)后情況有一定的心理準(zhǔn)備。

病人能逐步面對(duì)現(xiàn)實(shí)，積極配合醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療，護(hù)理工作。

護(hù)理措施

及時(shí)向病人介紹病房的環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)師、負(fù)責(zé)護(hù)士。

提供安靜、舒適、整潔的環(huán)境，避免各種不良刺激。

安慰體貼病人，與病人多交談，及時(shí)了解病人的心理狀況。

向病人說(shuō)明手術(shù)治療的必要性和安全性。

對(duì)病人提出的疑問(wèn)給予明確、有效的答復(fù)。

指導(dǎo)病人欣賞輕音樂(lè)，并主動(dòng)與室友交談、散步等，以分散注意力。

在做婦科檢查、治療等操作過(guò)程中，不要過(guò)多裸露病人身體隱私部位，必要時(shí)用屏風(fēng)遮擋，請(qǐng)異性回避。

男醫(yī)師為病人作婦科檢查時(shí)，護(hù)士要主動(dòng)陪同。

重點(diǎn)評(píng)價(jià)

病人的心情是否改善，情緒是否穩(wěn)定。

病人焦慮的程度以及所采取的措施是否得力，效果如何。

自我形象紊亂

相關(guān)因素

手術(shù)切除生殖器官導(dǎo)致影響生育或夫妻生活。

化療后脫發(fā)。

主要表現(xiàn)

病人自卑、羞于見(jiàn)人、封閉自我。

病人感覺(jué)生殖器官部分切除、頭發(fā)脫光會(huì)低人一等，缺乏自信心。

護(hù)理目標(biāo)

病人能正確對(duì)待自身形象的改變。

病人積極采取相應(yīng)措施恢復(fù)自身形象。

護(hù)理措施

利用同類(lèi)病人目前工作、生活順利的實(shí)例進(jìn)行現(xiàn)身說(shuō)法，鼓勵(lì)病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，迎接新生活的挑戰(zhàn)。

告知病人化療后脫發(fā)是可逆的，指導(dǎo)脫發(fā)病人配戴假發(fā)，并教會(huì)病人保護(hù)假發(fā)的方法，即脫下假發(fā)用溫水清洗灰塵，梳子順梳、晾干備用。

對(duì)情緒不穩(wěn)定的尚未生育的病人不當(dāng)面談孩子的問(wèn)題，以免傷害病人。

主動(dòng)與病人丈夫或男朋友或親人取得聯(lián)系，要求他們多給予病人體貼、關(guān)心、理解與支持。

重點(diǎn)評(píng)價(jià)

病人對(duì)自身器官腦功能改變的認(rèn)識(shí)是否正確。

病人對(duì)自身變化是否已采取補(bǔ)救措施，效果是否滿(mǎn)意。

口腔粘膜改變

相關(guān)因素

攝入不足、消耗增加，導(dǎo)致機(jī)體抵抗力低下。

化療藥物副作用。

主要表現(xiàn)

口腔粘膜潰瘍、糜爛，有異味。

口唇干裂、疼痛，進(jìn)食困難。

護(hù)理目標(biāo)

病人主訴口腔疼痛感減輕或消除。

病人口腔粘膜的損傷、炎癥、潰瘍得到治愈，口腔清潔。

病人或家屬能了解口腔衛(wèi)生的基本常識(shí)。

護(hù)理措施

指導(dǎo)病人家屬做好口腔衛(wèi)生，每天漱口3-4次，一般漱口液選用等到滲鹽水、0.02%呋喃西林液、朵貝氏液等。

口唇干裂，可涂少許石蠟油保護(hù)。

舌面、粘膜糜爛處可涂龍膽紫消炎。

病人應(yīng)食用流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，防止過(guò)硬、過(guò)咸、辛辣刺激性食物，以免加重刺激，損傷口腔粘膜。

必要時(shí)可根據(jù)咽拭子培養(yǎng)結(jié)果，選擇適合病人的漱口液。如：①輕度口腔感染 者，選用朵貝氏液；②口腔感染、口臭者，選用1%-3%過(guò)氧化氫液；③霉菌感染者，選選用1%-4%碳酸氫鈉液；④綠膿桿菌感染者，選用0.1%醋酸液。

重點(diǎn)評(píng)價(jià)

病人口腔粘膜的恢復(fù)情況。

病人或家屬能否了解口腔衛(wèi)生的重要性及方法。

病人的飲食是否符合個(gè)體。

舒適的改變：疼痛

相關(guān)因素

腫瘤壓迫。

術(shù)后傷口疼痛。

主要表現(xiàn)

腹脹、腹痛。

傷口疼痛、呻吟不止。

護(hù)理目標(biāo)

病人自覺(jué)舒適感增加。

病人精神狀況改善。

護(hù)理措施

指導(dǎo)病人腹痛時(shí)采取感覺(jué)舒適的體位，如側(cè)臥位、半臥位、軀體彎曲位或端坐臥位。

密切觀察腹痛的性質(zhì)、部位，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

腹痛患者未明確診前，原則上不使用鎮(zhèn)痛藥，以免掩蓋病情，延誤治療。

指導(dǎo)術(shù)后病人進(jìn)食低糖、富含營(yíng)養(yǎng)、易消化的食物，避免腸脹氣。

保持病人床單位整潔、舒適。

鼓勵(lì)病人術(shù)后盡早下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。

重點(diǎn)評(píng)價(jià)

病人的休養(yǎng)環(huán)境是否令人滿(mǎn)意。

病人腹痛、傷口疼痛是否減輕或消除。

營(yíng)養(yǎng)不足

相關(guān)因素

腫瘤慢性消耗。

攝入低于機(jī)體需要量。

主要表現(xiàn)

面色無(wú)光澤，嘴蒼白。

精神委靡、惡心、厭食。

護(hù)理目標(biāo)

病人及家屬認(rèn)識(shí)到營(yíng)養(yǎng)不足的原因及應(yīng)對(duì)措施。

病人能設(shè)法增加攝入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的品種和數(shù)量。

病人的水、電觖質(zhì)、血清白蛋白、球蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)恢復(fù)正常。

護(hù)理措施

向病人及家屬介紹攝取足夠營(yíng)養(yǎng)的重要意義。

為病人提供令人愉快、清潔舒適的進(jìn)食環(huán)境；避免不良言語(yǔ)的刺激。

囑病人臥床休息，降低機(jī)體能量消耗。每周測(cè)全重，必要時(shí)記錄出入水量，及時(shí)補(bǔ)充糾正血容量的不足。

指導(dǎo)病人進(jìn)食品種多樣、高蛋白、高維生素、高熱量、易消化的食物，如動(dòng)物肝、雞蛋、瘦肉、豆乳制品、海產(chǎn)品、紅棗等等。必要時(shí)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)品，如輸血、白蛋白、氨基酸等。

指導(dǎo)家屬為病人合理搭配食物、并請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)護(hù)士為病人制定合理食譜。

定期監(jiān)測(cè)血清球蛋白、白蛋白、總蛋白值，以觀察病人治療效果。

重點(diǎn)評(píng)價(jià)

病人飲食結(jié)構(gòu)是否符合病情。

病人食欲有否增加。

病人面色、精神有否好轉(zhuǎn)。

潛在并發(fā)癥--感染

相關(guān)因素

蒂扭轉(zhuǎn)后腫瘤壞死。

廣泛根治術(shù)創(chuàng)面大。

化療后口腔粘膜潰爛。

主要表現(xiàn)

體溫、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。

下腹部疼痛，呈漸進(jìn)性。

護(hù)理目標(biāo)

病人體溫、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常。

病人無(wú)全身或局部感染病灶。

護(hù)理措施

術(shù)前：

術(shù)前3天做好腸道、陰道準(zhǔn)備。每天用0.1%的新潔爾滅陰道沖洗；每天用肥皂水灌腸1次，術(shù)前3天起遵醫(yī)囑使用腸道抗生素。

術(shù)前1天備皮，作好全身衛(wèi)生處置，如洗頭、洗澡、換衣服，避免著涼，避免損傷皮膚。

第五篇：婦科護(hù)理安全 文檔

病人安全作業(yè)指南

一、病人辨識(shí)安全作業(yè)(一)目的

1、確保護(hù)士正確辨識(shí)病人。

2、保證病人得到正確的治療。(二)適用范圍

1、所有門(mén)診、急診、住院病人均在適用范圍內(nèi)。

2、各種給藥、檢驗(yàn)、檢查、治療、輸血、手術(shù)、解釋病情等醫(yī) 療服務(wù)均適用。

(三)安全指引

1．病人人院登記時(shí)，確保病人登記資料正確，須兩名以上查對(duì)者。

1）基本資料應(yīng)來(lái)源于病人本身。若病人不能準(zhǔn)確回答，可以由病人家屬代其回答。

2）登記原始資料時(shí)，須兩名以上查對(duì)者。3）使用身份證或駕駛執(zhí)照上的照片進(jìn)行核對(duì)。4）如使用外語(yǔ)，必要時(shí)邀請(qǐng)翻譯。

5）護(hù)士應(yīng)正確書(shū)寫(xiě)兩種以上可用于辨識(shí)病人身份的資料于床頭卡片上，并與病歷核對(duì)。床頭卡內(nèi)容包括：病人的姓名、性別，出生日期、病歷號(hào)、所在科室。如果病人有過(guò)敏史，須用紅筆注明過(guò)敏源。若床頭卡丟失或被更換，須立即確認(rèn)病人所有信息的正確性，更換床頭卡，并將事件的全過(guò)程記入護(hù)理記錄。

6）條件允許的醫(yī)院，可為病人佩戴腕帶，腕帶上標(biāo)有兩種以上可用于辨識(shí)病人身份的資料，并與病歷一致。佩帶腕帶時(shí)，避開(kāi)截肢、使用石膏繃帶或穿彈力襪的肢體。轉(zhuǎn)入病人時(shí)，須兩名以上查對(duì)者查對(duì)腕帶上資料，必要寸更換腕帶。

7）緊急情況，如意外事故時(shí)．可在確認(rèn)身份前實(shí)施救治。無(wú)法確定病人身份時(shí)，在病歷、床頭卡和腕帶上標(biāo)注：入院日期、人院時(shí)間、性別、特殊的急救號(hào)碼及“未知身份”的字樣。

2、在護(hù)理操作執(zhí)行中和執(zhí)行后，應(yīng)核對(duì)兩種或兩種以上的辨識(shí)病人身份的資料。采取主動(dòng)確認(rèn)病人身份的方法，提出開(kāi)放式問(wèn)題，避免使用閉合式問(wèn)題，并確保病人或家屬準(zhǔn)確給予回答。

1）對(duì)于意識(shí)清楚的病人，應(yīng)由病人自行回答其姓名及至少另外一項(xiàng)個(gè)人資料，并確認(rèn)其敘述資料與床頭卡片記錄或腕帶記錄的資料符合，并與所要執(zhí)行的醫(yī)療單據(jù)的資料相符。

2）對(duì)于無(wú)法準(zhǔn)確、清楚應(yīng)答的病人，可由家屬或陪伴者敘述 其姓名及至少另外一項(xiàng)個(gè)人資料，并確認(rèn)其敘述資料與腕帶記錄或床頭卡片記錄資料符合，并與所要執(zhí)行的醫(yī)療單據(jù)的資料相符。

3、在執(zhí)行侵入性治療或外科手術(shù)前，應(yīng)以開(kāi)放式問(wèn)題引導(dǎo)病人 自行說(shuō)出姓名及預(yù)接受的相關(guān)處置名稱(chēng)和部位。

4、輸血或血制品前，應(yīng)由病人自行回答其姓名及至少另外一項(xiàng)項(xiàng)個(gè)人資料，并由兩名以上查對(duì)者查對(duì)。為未知身份的病人采集血樣時(shí)，與腕帶上面的信息核對(duì)，至少包括特殊的身份號(hào)碼和性別。

5、產(chǎn)婦和新生兒的辨識(shí)

母親生產(chǎn)前按要求佩戴腕帶、設(shè)立 床頭卡，生產(chǎn)后補(bǔ)充新生兒資料：性別、母親姓名、出生日期和時(shí)間、新生兒病歷號(hào)。將腕帶佩戴于新生兒踝部、上面記錄其性別、母親姓名和病歷號(hào)、新生兒病歷號(hào)、出生日期和時(shí)間；雙胞胎時(shí)，須注明雙胞胎1和雙胞胎2。

6、確保病人腕帶上所記錄的資料準(zhǔn)確、完整。

7、在辨識(shí)過(guò)程中，如若發(fā)現(xiàn)病人的回答與記錄資料不符，應(yīng)停止操作，需要兩名以上查對(duì)者及時(shí)查對(duì)，確保二者資料相符后，再予以處置。但也應(yīng)依據(jù)病人危急程度酌情考慮。

8、當(dāng)出現(xiàn)辨識(shí)病人錯(cuò)誤時(shí)：

1）應(yīng)立即停止錯(cuò)誤處置，并向主管醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)匯報(bào)，不得隱瞞。

2）在護(hù)理病歷中完整汜錄所發(fā)生事實(shí)的經(jīng)過(guò)。

3）相關(guān)科室應(yīng)召開(kāi)有關(guān)此次辨識(shí)錯(cuò)誤的討論會(huì)，找出原因。(四)護(hù)理指導(dǎo)

1、告知病人準(zhǔn)確辨識(shí)身份的重要性。

2、告知病人或家屬在接受醫(yī)療處置之前，應(yīng)準(zhǔn)確、清楚地回答問(wèn)題。

3、對(duì)于佩戴腕帶的病人，告知病人或家屬佩戴腕帶時(shí)勿任意移除，以利于身份的辨識(shí)。

(五)記錄

1、完成各項(xiàng)處置執(zhí)行后，正確記錄于該病人的病歷中。

2、發(fā)生辨識(shí)病人錯(cuò)誤時(shí)，應(yīng)將所發(fā)生事實(shí)經(jīng)過(guò)準(zhǔn)確記錄于護(hù)理病歷中。

二、病人用藥安全作業(yè)

(一)目標(biāo)

1、落實(shí)正確給藥程序。

2、保證病人用藥安全，杜絕給藥錯(cuò)誤的發(fā)生。(二)適用范圍

適用各種給藥方式。包括口服、舌下含服、肌內(nèi)注射，皮下注射、皮內(nèi)注射、靜脈注射、靜脈輸液、外用藥、滴眼劑、鼻腔用藥、直腸及陰道給藥的各種栓劑等。

(三)安全指引

1、查對(duì)評(píng)估

1）在病人人院時(shí)，記錄病人有無(wú)藥物過(guò)敏史。2）按照三查七對(duì)一注意標(biāo)準(zhǔn)程序備藥及給藥。3）備藥前需確認(rèn)藥物的品質(zhì)、有效期。4）擺藥后須經(jīng)第二人核對(duì)，方可執(zhí)行。5）特定藥物給藥前，需對(duì)病人進(jìn)行必要的評(píng)估。

6）給藥時(shí)必須以至少兩種以上方法識(shí)別病人，并需稱(chēng)呼病人全名及稱(chēng)謂，同時(shí)核對(duì)床頭卡或腕帶。

2．給藥觀察

1）給藥后協(xié)助病人服藥，藥物不應(yīng)留置在病人處。

2）督促、檢查病人按時(shí)間用藥，避免漏服。

3）觀察病人用藥后的反應(yīng)，注意毒副作用，必要時(shí)遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)病人血藥濃度，如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)生處理。

4）、在使用毒麻、限劇藥物時(shí)，須按要求做好登記，認(rèn)真核對(duì)，給藥后保留安瓿。

5）、使用多種藥物時(shí)，認(rèn)真查對(duì)藥物配伍禁忌。

3、存放管理

1）、藥物需依其特性?xún)?chǔ)存，維持藥物的穩(wěn)定性及療效。2）、靜脈輸液藥物須現(xiàn)配現(xiàn)用。

3）、已開(kāi)啟或配制的未用完的藥物，需注明床號(hào)、姓名、藥物名稱(chēng)、劑量、配制日期及時(shí)間妥善存放。4）、治療室須常規(guī)備有所需的輸液藥品。

5）、具有高危、外形相似的藥物，須分開(kāi)放置，標(biāo)識(shí)明確清晰。

6）、毒麻藥品單獨(dú)存放，每班認(rèn)真清點(diǎn)，有清點(diǎn)記錄。使用后及時(shí)登記，有使用記錄。

（四）健康教育

1、告知病人或家屬藥物的作用，副作用及注意事項(xiàng)，如有不適及時(shí)通知。

2、告知病人或家屬特殊作用藥物的使用方式及注意事項(xiàng)。

3、出院指導(dǎo)中要告知病人服藥時(shí)間、方法、注意事項(xiàng)、藥物保存方法及變質(zhì)的辨別方法等。

(五)記錄

1、在執(zhí)行單上記錄執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行人全名；未給藥時(shí)須注明原因，做好交接班。

2、危重病人給藥后須在護(hù)理記錄中記錄藥物名稱(chēng)、劑量、途徑、時(shí)間及執(zhí)行人全名。

3、若用藥后有異常反應(yīng)時(shí)，須記錄病人狀況、相關(guān)處理措施及追蹤評(píng)價(jià)結(jié)果。

三、病人管路安全作業(yè)

(一)目的

1、預(yù)防病人在院內(nèi)發(fā)生管路異?；?。

2、減少病人意外拔管事件的發(fā)生。

3、降低病人發(fā)生管路滑脫造成的不良后果。(二)適用范圍

1、放置各種醫(yī)療管路的急診、住院病人。

2、根據(jù)格拉斯哥昏迷分級(jí)(GCS)(表2—1)和Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分(Sedation-AgitationScale，SAS)(表2-2)將病人分為高危人群和一般人群進(jìn)行防護(hù)和指導(dǎo)。

表2-1 格拉斯哥昏迷分級(jí)（GCS）

睜眼反應(yīng)

記分

言語(yǔ)反應(yīng)

記分

運(yùn)動(dòng)反應(yīng)

記分 自動(dòng)睜眼

回答正確

遵囑運(yùn)動(dòng)呼喚睜眼

問(wèn)答錯(cuò)誤

刺痛定位刺痛睜眼

語(yǔ)無(wú)倫次

躲避刺痛不睜眼

只能發(fā)聲

刺痛肢曲

不能發(fā)聲

刺痛肢神

不能活動(dòng)

表2．2 Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分(Sedation—Agitation Scale，SAS)

分值

描述

定

義

危險(xiǎn)躁動(dòng)

拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)

護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎

非常躁動(dòng)

需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語(yǔ)言提示勸阻，咬氣管插管

躁動(dòng)

焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語(yǔ)提示勸阻可安靜

安靜合作

安靜，容易喚醒，服從指令

鎮(zhèn)靜

嗜睡，語(yǔ)言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令，但

又迅即入睡

非常鎮(zhèn)靜

對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)

不能喚醒

對(duì)惡性刺激無(wú)或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令

(三)安全指引

評(píng)估放置醫(yī)療管路的病人是否存在管路異?；摰囊蛩?。

（1）、病人方面：存在昏迷、澹妄、躁動(dòng)不安、麻醉未醒、緊張害怕、不舒適、無(wú)法與醫(yī)護(hù)人員有效溝通及配合等。昏迷病人應(yīng)用格拉斯哥昏迷分級(jí)法作為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。

（2）醫(yī)護(hù)方面：存在執(zhí)行管路固定和約束技術(shù)不當(dāng)，未能有效評(píng)估病人舒適的需求，觀察護(hù)理不到位，醫(yī)療護(hù)理操作疏忽、動(dòng)作不當(dāng)?shù)取?/p>

（四）措施

1、針對(duì)病人的措施

（1）對(duì)于格拉斯哥昏迷分級(jí)(GCS)8分以上和SAS評(píng)分5-7分之間的病人，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，必要時(shí)進(jìn)行約束。

（2）對(duì)氣管切開(kāi)、插管不適而引起焦慮不安的病人，與其進(jìn)行有效溝通，了解病人需求。

（3）對(duì)于躁動(dòng)、昏迷、譫妄不能合作及試圖拔管的病人，密切觀察病人病情變化，遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，并使用保護(hù)性約束，（4）護(hù)理指導(dǎo)。（詳見(jiàn)健康教育部分)

2、針對(duì)醫(yī)護(hù)方面的措施（1）妥善固定各種管路

1）各種血管通路導(dǎo)管：①管路接頭部位應(yīng)緊密連接，旋緊 螺紋接口。②導(dǎo)管穿刺點(diǎn)應(yīng)使用透明敷料粘貼；深靜脈導(dǎo)管使用縫線與透明敷料雙固定法；PICC導(dǎo)管固定時(shí)將導(dǎo)管盤(pán)繞成一“S”形彎曲后再固定。③輸液導(dǎo)管應(yīng)保持足夠長(zhǎng)度，防止病人活動(dòng)引起牽拉導(dǎo)致管路脫出。

2）氣管插管、氣管切開(kāi)導(dǎo)管：①氣囊內(nèi)固定，保持氣囊壓力20-25cmH2O。②寬膠布外固定，可采取一側(cè)交叉法固定。③寸帶外固定，將寸帶環(huán)繞頸部與氣管插管固定。④氣管切開(kāi)固定帶藥松緊適宜，以能容下一指為宜。

3）各種引流管沖洗管：①鼻胃管、鼻腸管做好三固定：即吊線固定與鼻部上方，膠布固定于臉頰，別針和皮筋固定于床單位上。②造瘺管、T管、胸腔閉式引流管等遵循上固定原則，即導(dǎo)管以縫線固定與皮膚、別針和皮筋固定于床單位上。③腹腔沖洗管和雙腔負(fù)壓吸引管遵循三固定原則，即導(dǎo)管在切口部位以縫線固定于皮膚，內(nèi)套管以縫線固定于外套管，導(dǎo)管的敷料外部分以別針固定于床單位上。④腦室引流除導(dǎo)管固定外，在頭部加戴網(wǎng)罩。⑤每根弓|流管均做好明顯標(biāo)記，標(biāo)明管道的名稱(chēng)、深度等。

(2)加強(qiáng)巡視

1)各種導(dǎo)管標(biāo)志明確，經(jīng)常檢查管路是否扭曲、移位、堵塞、脫落。

2)經(jīng)常檢查敷料完整性，若病人多汗、敷料破損、大量滲出時(shí)應(yīng)及時(shí)更換敷料。更換敷料時(shí)應(yīng)沿管路走行方向揭去敷料，以免管路脫出。

3)經(jīng)常檢查插管深度，及時(shí)更換固定膠布或固定帶。4)將生活用品、呼叫器放到病人方便易取的位置，需要時(shí)協(xié)助病人進(jìn)食、大小便等。

5)在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕柔，專(zhuān)人保護(hù)管路，避免牽扯引起管路脫出。

6)在搬運(yùn)和運(yùn)送病人做各種特殊檢查的途中，應(yīng)妥善固定管路，協(xié)助病人活動(dòng)，防止管路意外脫出。

7)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑、止痛劑。

8)適當(dāng)時(shí)機(jī)給于拔管，避免不必要的拔管時(shí)間延長(zhǎng)。(3)做好交接班

1）交接各種血管通路、導(dǎo)管，重點(diǎn)交接穿刺點(diǎn)皮膚情況、插管深度、管路是否通暢、應(yīng)用藥物的情況等。

2)氣管插管重點(diǎn)交接插管深度、氣囊壓力、充氣量；機(jī)械通氣病人交接氣道壓力以及吸痰管插入是否順利。

3)各種引流管重點(diǎn)交接引流管部位，插入深度．引流液色、質(zhì)、量，局部有無(wú)滲出及病人有無(wú)不適主訴等。

3、相關(guān)知識(shí)、技能的培訓(xùn)

(1)護(hù)士應(yīng)樹(shù)立管路安全的觀念，掌握管路的固定方法、護(hù)理常規(guī)、觀察要點(diǎn)，以及進(jìn)行醫(yī)療護(hù)士操作時(shí)避免管路異?；摰拇胧?。

(2)護(hù)土應(yīng)掌握保護(hù)性約束的適應(yīng)證，操作程序及與病人、家屬溝通的技巧。（3）護(hù)士能對(duì)發(fā)生管路異?；摰牟∪诉M(jìn)行正確評(píng)估，并 能采取緊急處理措施。

4、發(fā)生管路異?；摰奶幚泶胧?/p>

（1）立即通知醫(yī)生，對(duì)病人病情進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)重新置管。（2）密切觀察病人病情變化。

（3）做好記錄，嚴(yán)格交班，對(duì)于存在意外拔管危險(xiǎn)因素的病 人，必要時(shí)給予保護(hù)性約束。

（4）通知科室護(hù)士長(zhǎng)，并做好病人以及家屬的安撫工作。（5）分析導(dǎo)致管路意外脫出的內(nèi)在、外在因素，提出改進(jìn)措施。

（五）健康教育

1、對(duì)于意識(shí)清楚地病人，置管前向病人解釋操作的目的、作用、所帶來(lái)的不適及自行拔管的危害性。告之拔管的時(shí)機(jī)，消除緊張恐懼心理，取得病人合作。

2、對(duì)于無(wú)法言語(yǔ)的病人，建立文字、圖表、手勢(shì)等溝通卡片。

3、指導(dǎo)病人正確帶管活動(dòng)，以免不慎管路滑脫。

4、對(duì)于保護(hù)性約束病人，要詳細(xì)向家屬及病人解釋約束的目的，以取得其理解與合作。

（六）記錄

1、記錄置管目的、時(shí)間、位置、深度、管道通暢情況等內(nèi)容。

2、記錄更換敷料日期、時(shí)間、局部皮膚情況。

3、使用保護(hù)性約束的病人要記錄原因、方法及肢體血運(yùn)情況。

4、使用鎮(zhèn)靜、止痛劑的病人應(yīng)評(píng)估并記錄用藥效果和病人的生命體征。

5、若發(fā)生管路意外滑脫，應(yīng)及時(shí)記錄。內(nèi)容包括：脫管時(shí)間、原因、病人病情變化，重新置管的方法、時(shí)間及管道通暢情況，以及置管后病人生命體征和一般情況等。

6、記錄計(jì)劃拔管的理由和日期、時(shí)間。

四、病人防藥物外滲安全作業(yè)

(一)目的1、防止病人在院內(nèi)發(fā)生藥物外滲，降低由于藥物外滲所引起的不良后果。

2、護(hù)士、病人及家屬能認(rèn)識(shí)到藥物外滲影響因素和危害，并可采取適當(dāng)措施防范藥物外滲。

(二)適用范圍

所有住院病人均在適用范圍內(nèi)。(三)安全指引

1、評(píng)估新人院病人是否存在導(dǎo)致藥物外滲的內(nèi)外在因素。（1）內(nèi)在危險(xiǎn)因素

1)生理性血管因素：例如小兒、老年病人。2)病理性血管因素：例如化療病人、水腫病人。3)藥物因素。（2）外在危險(xiǎn)因素 1)技術(shù)因素。

2)藥物外滲的觀察不到位。

3)環(huán)境因素。

4)病人因素。

2、給予病人適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施和干預(yù)，防止其發(fā)生藥物外滲。（1）合理選擇血管

1）根據(jù)藥物選擇血管。

’

2）長(zhǎng)期化療的病人，建立合理的靜脈使用計(jì)劃。

3）保護(hù)大靜脈，常規(guī)采血和非刺激性藥物的注射選用小 靜脈。

4）最好通過(guò)中心靜脈插管化療。（2）提高專(zhuān)業(yè)技術(shù)。（3）加強(qiáng)責(zé)任心。

1）巡視時(shí)要檢查輸液部位。

2）輸注化療或其他容易引起組織壞死的藥物時(shí)要進(jìn)行床頭交接班。

（4）合理使用藥物

1）熟悉藥物的性能、特點(diǎn)及使用的注意事項(xiàng)。2）正確掌握給藥的方法、濃度和輸入速度。

（5）加強(qiáng)與病人溝通：對(duì)于化療病人，化療前要對(duì)病人做好 時(shí)性的宣教，交代使用留置針的好處；保護(hù)留置針的方法等。

3、當(dāng)病人發(fā)生藥物外滲后，先評(píng)估外滲情況，然后采取措施。（1）對(duì)于一般液體引起的外滲采取的護(hù)理措施。

1）若外滲的為對(duì)組織刺激性小、容易吸收的藥液，可以用冰袋冷敷。如果所剩的藥液不多，可以一邊觀察，一邊濕敷，如不再繼續(xù)外滲，可以堅(jiān)持到輸液完成。

2）輸入的藥液若為血管活性藥，局部腫脹雖不明顯，但發(fā)紅、蒼白、疼痛明顯，必須立即更換注射部位，局部可用0、5％碘伏或95％酒精持續(xù)濕敷。

（2）對(duì)于腐蝕性較強(qiáng)的藥物引起的外滲采取的護(hù)理措施。1）緊急處理，立即停止輸液，盡量回抽皮下滲液。2）局部注射無(wú)菌的生理鹽水以稀釋藥物，減輕損傷。3）立即進(jìn)行局部封閉，局部使用解毒劑。4）在24小時(shí)內(nèi)給予局部冷敷。

5）涂抹藥物，中藥濕敷。6）清創(chuàng)處理，請(qǐng)理療科會(huì)診。7）抬高患肢，功能鍛煉。

（四）健康教育

1、對(duì)靜脈輸液病人及其陪護(hù)者進(jìn)行有關(guān)藥物外滲的教育，病人及陪護(hù)者應(yīng)參與防止藥物外滲的計(jì)劃。

2、告知病人及陪護(hù)者呼叫器的正確使用。

3、對(duì)于血管彈性較差的病人應(yīng)告知要增加營(yíng)養(yǎng)。

4、在輸注高危藥物時(shí)要向病人及家屬說(shuō)明，要求病人盡量減少活動(dòng)，并指導(dǎo)病人及家屬自我觀察，如果出現(xiàn)注射部位疼痛、腫脹，及時(shí)向護(hù)理人員報(bào)告。

（五）記錄

病人發(fā)生藥物外滲要及時(shí)記錄。記錄內(nèi)容包括：病人一般資料、發(fā)生藥物外滲的時(shí)間、造成此次藥物外滲的內(nèi)外在因素、血管損害程度和部位、處理方法和后期損傷修復(fù)情況等。

五、病人防燙傷安全作業(yè)

（一）目標(biāo)

1、避免在給病人治療過(guò)程中發(fā)生燙傷。

2、發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥以后給予及時(shí)、準(zhǔn)確處理，減少病人的痛苦。

(二)適用范圍

采用熱療的住院和急診病人均適用。(三)安全指引

1、引起燙傷的危險(xiǎn)因素（1）局部溫度過(guò)高引起局部燙傷。

（2）熱敷器與皮膚直接接觸或用太薄的布包裹熱敷器具。（3）使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。（4）不適的用熱方法。（5）用熱部位對(duì)熱較敏感。（6）用熱時(shí)間超過(guò)30分鐘。

（7）環(huán)境溫度和體表溫度：兩者差異越大，機(jī)體對(duì)熱刺激反應(yīng)也越大。

（8）個(gè)體差異：年齡(嬰幼兒及老年人)、過(guò)去的經(jīng)驗(yàn)及習(xí)慣的差異、病人的身體狀況、性別(女性對(duì)冷熱的反應(yīng)比男性敏感)、人種差異等。

2、局部燙傷程度的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(表2—4)

表2-4 燙傷分度

分度

損傷深度

臨床表現(xiàn)特點(diǎn) I度

儀表皮外層損傷，未

產(chǎn)生紅斑，皮膚變紅，并有火辣辣的刺

傷及真皮層

痛感

Ⅱ度

表皮和部分真皮損傷

產(chǎn)生水皰，皮膚發(fā)紅、表面潮濕、腫脹；

疼痛均較I度嚴(yán)重

Ⅲ度

整層皮膚及皮下組織

壞死，皮膚剝落.皮膚呈白色或焦黑，由

均受到破壞

于神經(jīng)末梢被破壞，一般疼痛反而減輕

3、護(hù)理措施

（1）查看醫(yī)囑，根據(jù)醫(yī)囑使用熱療法。（2）評(píng)估病人的病情、意識(shí)、心理狀態(tài)、對(duì)溫度的敏感性，局部組織循環(huán)情況等發(fā)生燙傷的危險(xiǎn)性。

（3）使用熱療前向病人作詳細(xì)的解釋。

（4）準(zhǔn)備用物，將月物攜至病人床旁，再次核對(duì)。（5）使用前用自己的前臂試溫后，再給病人應(yīng)用。

4、燙傷的預(yù)防

（1）對(duì)熱療病人要經(jīng)常巡視，觀察熱療局部皮膚的情況。（2）不斷更換熱療療部位，防止?fàn)C傷。（3）給予護(hù)理人員必要的培訓(xùn)。

5、燙傷的護(hù)理

（1）一旦病人發(fā)生燙傷，立即停止熱療，評(píng)估病人生命體征，燙傷程度。

（2）立即通知醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)；通知病人家屬，并做好溝通。（3）必要時(shí)對(duì)生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)。（4）根據(jù)燙傷程度采取相應(yīng)護(hù)理措施。

1）Ⅰ度燙傷：①將燒燙傷部位置于自來(lái)水下輕輕沖洗，或浸于冷水中大約10分鐘至不再感覺(jué)疼痛為止，如無(wú)法沖洗或浸泡，則可用冷敷。②傷處未腫脹前，小心脫除飾物、皮帶、鞋子及其他緊身衣物。③必要時(shí)可以使用敷料并加以包扎。

2)Ⅱ度燙傷：①用無(wú)菌冰鹽水或洗必泰沖洗或浸泡燙傷部位，直到疼痛消失，無(wú)法沖洗或浸泡的部位則用冷敷。②用無(wú)菌的紗布將傷處水分擦干。③用75％的酒精消毒后用消毒紗布蓋住傷處并加以包扎以防止感染。④如手腳受傷需抬高傷處，減輕腫脹。

3）Ⅲ度燙傷：①?lài)诓∪似教?，并將受傷部位墊高(高于心臟)。②詳細(xì)檢查病人有無(wú)其他傷害，注意保持呼吸道暢通。③勿強(qiáng)行移去粘在傷口出的衣物，必要時(shí)可將衣褲剪開(kāi)。④用厚的消毒敷料或干凈的布蓋在傷處，以保護(hù)傷口。⑤不可涂抹任何油膏或藥劑。

（5）注意飲食調(diào)理。（6）心理護(hù)理。

（四）健康教育

1、與清醒的病人進(jìn)行有效溝通，解釋進(jìn)行熱療時(shí)的注意事項(xiàng)、告知燙傷的預(yù)防措施以及發(fā)生燙傷的后果。

2、對(duì)于意識(shí)不清醒的病人，要與家屬及照顧者進(jìn)行溝通，取得配合。

(五)記錄

1、治療完畢后進(jìn)行記錄。內(nèi)容包括開(kāi)始用熱時(shí)間、用熱過(guò)程病人有無(wú)不適、使用部位的反應(yīng)等。

2、若病人發(fā)生燙傷應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)記錄，內(nèi)容包括：發(fā)現(xiàn)時(shí)間、發(fā)生部位、程度、處理方法、病人主訴、生命體征及病人的一般情況、化驗(yàn)指標(biāo)、燙傷程度的進(jìn)展等。

六、病人防壓瘡安全作業(yè)

(一)目的

1、識(shí)別壓瘡高危人群，預(yù)防和減少住院病人壓瘡的發(fā)生。

2、防止住院病人院外帶入的壓瘡擴(kuò)大。

3、積極治療病人的壓瘡。

4、病人及家屬能夠認(rèn)識(shí)到壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素，并配合采取積極的預(yù)防和治療措施。

(二)適用范圍

1、住院和急診病人。

2、有壓瘡病人使用壓瘡分級(jí)表格確定分期。

3、無(wú)壓瘡病人使用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表評(píng)估危險(xiǎn)分值。

（三）安全指引

1、壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估

臨床應(yīng)用廣泛、反映較好的為Waterlow評(píng)分表（表2-5）（見(jiàn)附表一）和Braden評(píng)分表（表2-6）

表2-6

Braden評(píng)分表

內(nèi)

容

1分

2分

3分

4分 感覺(jué)：對(duì)壓迫相關(guān)的不

完全喪失

嚴(yán)重喪失

輕度喪失

未受喪失

適感知

潮濕：皮膚潮濕程度

持續(xù)潮濕

十分潮濕

偶爾潮濕

極少發(fā)生 活動(dòng)：身體活動(dòng)程度

臥床不起

局限于椅

偶可步行

經(jīng)常步行 運(yùn)動(dòng)能力：改變和控

完全不能

嚴(yán)重受限

輕度受限

不受限 制體位能力

營(yíng)養(yǎng)：攝食情況

非常差

不足夠

足夠

非常好 摩擦力和剪切力

有危險(xiǎn)

潛在危險(xiǎn)

無(wú)危險(xiǎn)

評(píng)估值：最高23分，最低6分；15-18分：輕度危險(xiǎn)；13-14分：中度危險(xiǎn)；10-12分：高度危險(xiǎn)；9分以下：極度危險(xiǎn)。

2、壓瘡的評(píng)估與分期

I期：皮膚完整，出現(xiàn)局限紅斑區(qū)，且以手指下壓，顏色不會(huì)變白。臨床上皮膚完整但發(fā)紅，有的局部疼痛、變硬或軟，與周?chē)慕M織相比，冰涼或發(fā)熱。

Ⅱ期：皮膚損傷在表皮或真皮，呈現(xiàn)為一個(gè)淺的潰瘍，創(chuàng)傷部位為粉紅色，或呈現(xiàn)為一個(gè)充血性水皰。臨床上可看到擦傷、水皰或淺的火山口狀傷口等。

Ⅲ期：失去全層皮膚組織，可見(jiàn)皮下脂肪組織，但骨、肌腱或 肌肉尚未暴露。臨床上可有不規(guī)則形狀的深凹，傷口基部與傷口邊緣連接處可能有潛行、凹洞，可有壞死組織及滲液，但傷口基部基本無(wú)痛感，可見(jiàn)深的火山口狀傷口。

Ⅳ期：失去全層皮膚組織伴外露骨、肌肉和(或)支撐結(jié)構(gòu)(例如：筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊)，可導(dǎo)致骨髓炎。臨床上可見(jiàn)肌肉或骨骼暴露，可有壞死組織，潛行深洞、瘺管、滲出液。

不可分期階段：失去正常皮膚組織，傷口床被不同顏色的腐肉和(或)痂皮覆蓋。在這種情況下將腐肉或痂皮充分剝落，才能確定真正的深度和分期。

3、預(yù)防壓瘡的措施

（1）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：良好的膳食是改善病人營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合 的重要條件，包括胃腸功能調(diào)理，給予高蛋白、高熱量、高維生素，富含鈣、鋅等的飲食，精心調(diào)劑病人食欲。必要時(shí)可以腸內(nèi)途徑與腸外途徑相結(jié)合補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。

（2）減輕局部壓迫

1）定時(shí)變換體位可防止病人同一部位受到長(zhǎng)時(shí)間的持續(xù)壓力。

2）增加身體與支撐面的面積，減少局部的壓力，如側(cè)臥成30°.3）使用電動(dòng)交替壓力床墊、充水床墊、砂床或翻身床等。4）在骨突處使用軟墊、枕頭、小海綿墊，并保持體位平衡。5）使用提單式方法協(xié)助病人在床上移動(dòng)，可使皮膚與床單之間無(wú)移動(dòng)，而通過(guò)床單與褥子之間的移動(dòng)變換病人體位。

6）加強(qiáng)肢體功能鍛煉。（3）減少摩擦力和剪切力

1）保持床鋪平整、松軟、清潔、干燥、無(wú)皺褶、無(wú)碎屑，有分泌物時(shí)及時(shí)更換。2）盡可能避免床頭抬高超過(guò)30°。

3）使用便盆時(shí)，禁止拖拉，應(yīng)抬起病人臀部，將便盆放入。（4）保護(hù)皮膚

1）多汗病人，定時(shí)用溫水擦洗皮膚，及時(shí)更換汗?jié)竦谋环?）皮膚清潔后，不要用吸收性粉末來(lái)改善病人皮膚濕度。3）如果大小便失禁，則需加強(qiáng)對(duì)會(huì)陰及肛周皮膚的護(hù)理。4）新型敷料貼于受壓部位，可保護(hù)皮膚，如使用半透膜敷料、薄的水膠體敷料等。

+（5）心理支持和健康教育

1）應(yīng)早期給予病人撫摸、安慰、鼓勵(lì)，加強(qiáng)心理支持。2）告知病人及家屬導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的高危因素，預(yù)防和治療 壓瘡的措施等，使其配合工作。

4、治療原則

（1）治療影響傷口愈合的全身性因素。（2）全身性的支持治療。（3）心理護(hù)理。（4）解除局部壓迫。（5）局部傷口治療。

1）傳統(tǒng)法：干燥法，即傳統(tǒng)傷口護(hù)理的方法是盡可能地保持傷口干燥，以防止發(fā)生細(xì)菌感染、吸收和排除傷口滲液。

2）新式療法：濕性傷口愈合法，即生理鹽水清洗創(chuàng)面后，局部覆蓋敷料。根據(jù)對(duì)傷口的評(píng)估選擇相應(yīng)的敷料．如半透膜敷料、水膠體敷料、藻酸鹽敷料、泡沫敷料、水凝膠敷料等。

（四）記錄

1、對(duì)于存在壓瘡危險(xiǎn)因素的病人，填寫(xiě)壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表，3—7天或病情變化時(shí)再次評(píng)估記錄。

2、對(duì)于存在壓瘡的病人及時(shí)根據(jù)壓瘡分期評(píng)估，填寫(xiě)傷口護(hù)理記錄表，記錄傷口評(píng)估情況及處理措施，每次換藥時(shí)評(píng)估病人皮膚情況并記錄。

3、病房對(duì)于此類(lèi)病人應(yīng)床頭交接班，并在護(hù)理記錄單上有皮膚情況變化交接記錄。

七、病人防墜床安全作業(yè)

任何臨床活動(dòng)甚至是極為簡(jiǎn)單的診療活動(dòng)都帶有或多或少的風(fēng)險(xiǎn)，再加上病人情況千差萬(wàn)別，病情變化多端，墜床的預(yù)防，也是臨床護(hù)理工作中應(yīng)引起關(guān)注和規(guī)避的危險(xiǎn)因素之一。明確 預(yù)防墜床的目的，制訂安全作業(yè)指南，可培養(yǎng)護(hù)士防范風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)和能力，有效預(yù)防或減少病人發(fā)生墜床的危險(xiǎn)，保證病人住院安全。

（一）目的

1、防止病人在院內(nèi)發(fā)生墜床。

2、降低由于墜床所引起的不良后果。

3、病人及其家屬能識(shí)別院內(nèi)引起墜床的因素和危害，并采取適當(dāng)措施防范墜床。

（二）使用范圍

所有住院、急診病人均在適用范圍內(nèi)。

（三）安全作業(yè)措施

1、評(píng)估住院病人是否存在導(dǎo)致墜床的內(nèi)在、外在危險(xiǎn)因素。（1）內(nèi)在危險(xiǎn)因素：年齡、意識(shí)程度、定位能力、平衡失調(diào)、移動(dòng)能力、執(zhí)行指令及合作能力、精神狀態(tài)改變、曾經(jīng)發(fā)生過(guò)墜床、視力下降、肌肉骨骼系統(tǒng)問(wèn)題、急慢性疾病、藥物影響、日常生活習(xí)慣及性格特征等。

（2）外在危險(xiǎn)因素：病床設(shè)計(jì)不合理、設(shè)施使用不當(dāng)、照明 過(guò)暗或過(guò)亮、床上或床邊缺少輔助設(shè)施、身上插有各種管道等。

2、對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估

對(duì)所有人院或轉(zhuǎn)入病人，均應(yīng)進(jìn)行墜床相關(guān)危險(xiǎn)因素的檢查和評(píng)估。可將住院病人分為墜床高危人群和墜床低危人群，具有上述三項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素者為有墜床危險(xiǎn)的高危人群，反之為低危人群，并記人相應(yīng)的評(píng)估表內(nèi)。對(duì)于昏迷、癡呆病人，不需考慮危險(xiǎn)因素的累積數(shù)量列入高危人群。

3、措施

對(duì)病人做出評(píng)估后，可根據(jù)病人墜床的危險(xiǎn)程度給予適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施和干預(yù)，有效防止其墜床。（1）墜床低危人群護(hù)理措施：主要讓其免于外在因素所帶來(lái)的傷害。①人院初向病人介紹醫(yī)院環(huán)境。②固定好病床，必要 時(shí)升起床檔。③轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)要有專(zhuān)人或家屬陪護(hù)，升起床檔。④將必需物品安置在病人的可及之處。⑤呼叫器放在病人方便拿取的地方，并保證呼叫系統(tǒng)暢通。⑥地面保持干燥無(wú)水。⑦確保房間內(nèi)照明良好。

（2）墜床高危人群護(hù)理措施：除上述外在因素的防控外，還 應(yīng)包括以下措施：①在判斷病人處于墜床的高危險(xiǎn)狀態(tài)時(shí)，應(yīng)與 病人家屬進(jìn)行有效溝通，制訂有效的預(yù)防護(hù)理措施。②與醫(yī)生溝通，開(kāi)出陪護(hù)醫(yī)囑，加強(qiáng)對(duì)病人的監(jiān)護(hù)和陪伴，病人活動(dòng)時(shí)要有人陪伴。③伴有意識(shí)障礙的病人，護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)定時(shí)進(jìn)行觀察。④昏迷或躁動(dòng)病人必要時(shí)略加約束，注意約束給病人帶來(lái)的損傷。⑤對(duì)服用特殊藥物的病人，應(yīng)觀察用藥后的不良反應(yīng)。⑥隨 時(shí)評(píng)估病情變化，及時(shí)通報(bào)醫(yī)生，進(jìn)行針對(duì)性治療。⑦認(rèn)真做好記錄和交接班工作。

4、當(dāng)病人墜床后，先評(píng)估病人受傷情況，再立即采取緊急 處置，以爭(zhēng)取寶貴時(shí)間搶救病人生命。

（1）評(píng)估墜床導(dǎo)致的損傷，評(píng)估生命體征及受傷程度。（2）采取應(yīng)急護(hù)理措施：①立刻通知醫(yī)生進(jìn)行病情檢查，守 護(hù)在病人身邊，做好進(jìn)行緊急搶救的措施。②若病情允許時(shí)，妥 善安置好病人。③通知科室有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和病人家屬。④監(jiān)測(cè)病人生 命體征及病情變化。⑤詳細(xì)記錄墜床的經(jīng)過(guò)，找出病人墜床的內(nèi) 在、外在因素。⑥重新評(píng)估病人的墜床危險(xiǎn)狀況。⑦認(rèn)真做好交

接班工作。

（四）健康教育

1、對(duì)有墜床危險(xiǎn)的病人及其家屬進(jìn)行防止墜床的教育。

2、病人家屬尤其照顧者應(yīng)參與到防止墜床的計(jì)劃中。

3、對(duì)即將出院的，仍存在有墜床危險(xiǎn)的病人進(jìn)行防止院外 發(fā)生墜床的健康教育。

（五）記錄

1、入院評(píng)估后，凡屬于高危墜床人群的病人，均應(yīng)在護(hù)理病歷中記錄。制訂預(yù)防發(fā)生墜床的計(jì)劃并落實(shí)到臨床護(hù)理觀察內(nèi)容中。

2、若病人發(fā)生墜床要及時(shí)記錄。內(nèi)容包括：病人的一般資料、3個(gè)月內(nèi)墜床的次數(shù)、日常生活能力、墜床的時(shí)間及當(dāng)時(shí)的情景、造成此次墜床的內(nèi)外在因素、受傷的程度和部位、處理的方法及重新評(píng)估的結(jié)果。

3、科室要分別按月份、統(tǒng)計(jì)科室有墜床危險(xiǎn)的病人人數(shù)、發(fā)生墜床的人次，并與科室的病床數(shù)、病人數(shù)作對(duì)照。

八、病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全作業(yè)

(一)目的

1、預(yù)防或減少轉(zhuǎn)運(yùn)引起的并發(fā)癥。

2、及時(shí)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中病人的病情變化，并及時(shí)給予處理。

3、保證病人安全到達(dá)目的地。

(二)適用范圍，適用于所有住院病人、門(mén)急診就診病人。

(三)安全指引

1、評(píng)估影響病人安全轉(zhuǎn)運(yùn)的內(nèi)外在因素

（1）內(nèi)在危險(xiǎn)因素：年齡、生命體征不穩(wěn)定、所患疾病、所帶 管路、心理壓力等。

（2）外在危險(xiǎn)因素：轉(zhuǎn)運(yùn)前未測(cè)量生命體征、未進(jìn)行安全性評(píng)估；缺乏轉(zhuǎn)運(yùn)前的預(yù)處理；沒(méi)有與轉(zhuǎn)運(yùn)目的地進(jìn)行良好溝通；沒(méi)有合格的轉(zhuǎn)運(yùn)人員；轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備不齊全或使用不準(zhǔn)確；轉(zhuǎn)運(yùn)藥物配備不齊全；轉(zhuǎn)運(yùn)方法不當(dāng)；轉(zhuǎn)運(yùn)途中觀察不到位；發(fā)生意外情況處理不及時(shí)等。

2、轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥(表2-7)

表2-7

院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的并發(fā)癥

心血管系統(tǒng)

呼吸系統(tǒng)

其他 低血壓

低氧血癥

跌倒 高血壓

呼吸性酸中毒

墜床 高血壓危象

呼吸性堿中毒

管路滑脫 新的心率失常

氣道梗阻

意外拔管 心臟驟停

呼吸抑制

3、轉(zhuǎn)運(yùn)工具及使用方法

根據(jù)病人病情選擇恰當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)運(yùn)工具。

（1）輪椅的使用

1）幫助病人安全上輪椅：將輪椅推至床旁，椅背和床尾平齊，面向床頭；扶病人坐起，披上外衣，穿鞋，下地；固定輪椅，囑病人 扶著輪椅的扶手，盡量靠后坐；翻轉(zhuǎn)腳踏板，協(xié)助病人將腳放在腳踏板上。

2）推輪椅行進(jìn)：囑病人扶住扶手，盡量靠后坐；推車(chē)下坡時(shí) 減慢速度；過(guò)門(mén)檻時(shí)翹起前輪。

3）幫助病人安全下輪椅：將輪椅推至床邊，固定好輪椅，翻 起腳踏板，扶病人下輪椅。

(2)平車(chē)的使用

1)搬運(yùn)法

①挪運(yùn)法：適用于病情許可，能在床上配合轉(zhuǎn)運(yùn)的病人。方法：平車(chē)緊靠床邊，護(hù)士在旁邊抵住平車(chē)，協(xié)助病人將其上身、臀部、下肢順序向平車(chē)挪動(dòng)?；卮矔r(shí)，先協(xié)助其移動(dòng)下肢，再移動(dòng)上半身。

②單人搬運(yùn)法：適用于病情許可的患兒或體重較輕者。方法：平車(chē)與床尾成鈍角。搬運(yùn)者站在鈍角內(nèi)的床邊，一臂自病人腋下伸至肩部外側(cè)，一臂伸入病人股下。病人雙手交叉于搬運(yùn)者頸后。搬運(yùn)者托起病人，移步轉(zhuǎn)身，將病人輕輕放于平車(chē)上。

③二人、三人搬運(yùn)法：適用于無(wú)活動(dòng)能力、體重較重的病人。方法：平車(chē)與床尾成鈍角，搬運(yùn)者站在鈍角內(nèi)的床邊。二人搬運(yùn)時(shí)，甲托住病人頸肩部與腰部，乙托住臀部與胭窩處；三人搬運(yùn)時(shí)，甲托住病人的頭頸、肩背部，乙托住腰、臀部，丙托住腘窩、腿部。同時(shí)抬起病人，并使之身體稍向搬運(yùn)者傾斜移至平車(chē)上。

④四人搬運(yùn)法：適用于病情危重或頸椎、腰椎骨折的病人。方法：平車(chē)緊靠床邊。甲站于床頭，托住病人的頭與肩部，乙立于床尾 托住病人的兩腿，丙和丁分別站在病床及平車(chē)的兩側(cè)，四人抓緊大單或中單四角，同時(shí)抬起病人，輕輕將病人放在平車(chē)中央。

2）平車(chē)使用方法：①推車(chē)時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)人員站在病人頭側(cè)。②病人頭部位于平車(chē)大輪一端。③上下坡時(shí)頭在高處一端。④推車(chē)出門(mén)時(shí)先將門(mén)打開(kāi)，不可用車(chē)撞門(mén)。⑤推車(chē)速度不宜過(guò)快，行進(jìn)時(shí)不可碰撞墻及門(mén)框。⑥保護(hù)隱私，尊重病人，避免拖拽。⑦搬運(yùn)病人時(shí)將平車(chē)調(diào)至適宜的高度，并鎖住所有的輪子。⑧在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中保持病人身體處于正常功能位。⑨必要時(shí)用轉(zhuǎn)移板移動(dòng)病人，或使用床單將病人從床移到平車(chē)上或從平車(chē)移到床上。

4、病人轉(zhuǎn)運(yùn)指南

（1）轉(zhuǎn)運(yùn)人員的組成（表2-8）

表2-8 轉(zhuǎn)運(yùn)人員的組成 病人的類(lèi)型

轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中需配備的人員

病情穩(wěn)定有靜脈插管的病人

人員有護(hù)士長(zhǎng)同醫(yī)生商議后決定 病情穩(wěn)定僅有動(dòng)脈插管的病人

護(hù)士 帶有呼吸機(jī)或人工氣道的病人

護(hù)士、醫(yī)生 帶有動(dòng)脈導(dǎo)管或同時(shí)需要靜脈輸

護(hù)士、醫(yī)生 液的病人

病情不穩(wěn)定的病人

護(hù)士、醫(yī)生

（2）轉(zhuǎn)運(yùn)器材和藥品準(zhǔn)備：監(jiān)測(cè)裝置、供氧裝置、給藥裝置、藥品準(zhǔn)備(包括搶救藥物和病人病情所需的藥物)。

（3）轉(zhuǎn)運(yùn)的相關(guān)法律程序：在征得病人及其家屬的同意后，方可進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。在轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)較高的情況下，病人或其家屬要簽署知情同意書(shū)

（4）轉(zhuǎn)運(yùn)作業(yè)

1）轉(zhuǎn)運(yùn)前的交流與合作：①評(píng)估病人病情，確定恰當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)運(yùn)方式和轉(zhuǎn)運(yùn)人員。②與病人進(jìn)行溝通，告知病人轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)事宜，取得病人及其家屬的同意和配合。③與接收部門(mén)交流，告之病人的基本資料、目前的主要病情以及需要配備的醫(yī)療物品。④確定合適的轉(zhuǎn)運(yùn)工具，并檢查轉(zhuǎn)運(yùn)工具性能是否完好。

2）轉(zhuǎn)運(yùn)前的預(yù)處理：保持病人氣道通暢；進(jìn)行藥物調(diào)整；檢 查轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)需要攜帶的儀器，確保功能完好；必要時(shí)協(xié)助病人收拾物品。

3）轉(zhuǎn)運(yùn)途中的監(jiān)護(hù)：①呼吸、循環(huán)功能監(jiān)護(hù)。②各種管道的監(jiān)測(cè)。③原發(fā)病及并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)。

4）轉(zhuǎn)運(yùn)后的交接：①與接收部門(mén)共同評(píng)估病人病情。②交接病情、藥物、病歷等相關(guān)資料。③合理安置病人，評(píng)價(jià)病人體位是否正 確、管路有無(wú)壓迫、床單有無(wú)皺褶、身體有無(wú)不必要的暴露、病人是否舒適、床檔是否拉起、呼叫鈴是否伸手可及。

（四）記錄

1、在護(hù)理記錄中記錄病人轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、轉(zhuǎn)運(yùn)科室及轉(zhuǎn)運(yùn)前病人的監(jiān)測(cè)指標(biāo)數(shù)值。

2、記錄轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中病人的意識(shí)狀態(tài)和監(jiān)測(cè)指標(biāo)數(shù)值。

九、病人防跌倒安全作業(yè)（—)目的

1、防止病人在住院期間發(fā)生跌倒。

2、降低病人由于跌倒所引起的不良后果。

3、教育病人及其家屬認(rèn)識(shí)到跌倒的危害，并采取適當(dāng)措施積極防范跌倒的發(fā)生。

4、降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

（二）適用范圍

所有的住院病人均使用。

（三）安全指引

1、評(píng)估新住院病人是否存在跌倒的危險(xiǎn)因素，包括內(nèi)在因素和外在因素。

（1）內(nèi)在危險(xiǎn)因素：曾經(jīng)發(fā)生過(guò)跌倒；視力、聽(tīng)力異常；步態(tài) 和平衡失調(diào)；生理或病理所致的肌肉、關(guān)節(jié)或骨骼系統(tǒng)的非正常狀態(tài)；自主活動(dòng)受限；定向障礙；意識(shí)狀態(tài)降低；服用鎮(zhèn)靜劑、麻醉止痛劑、降糖藥、抗焦慮、抗高血壓、利尿劑；日常生活習(xí)慣；嬰幼兒及年老及飲酒等。（2）外在危險(xiǎn)因素：對(duì)環(huán)境不熟悉，浴室衛(wèi)生間缺少防滑設(shè)施，病床設(shè)計(jì)不合理，地面潮濕或結(jié)冰，地面鋪的塊狀地毯或門(mén)墊，照明過(guò)暗或過(guò)亮，鞋襪問(wèn)題，設(shè)施使用不當(dāng)及輔助工具不合適等。

2、運(yùn)用Morse跌倒量表(表2—9)對(duì)住院病人進(jìn)行評(píng)估，將結(jié)果分值相加。

表2-9 Morse跌倒量表

問(wèn)

題

結(jié)

果

最近三個(gè)月內(nèi)有無(wú)跌倒記錄

否＝0

是＝25 醫(yī)療診斷不止一個(gè)?

否＝0

是＝15 步行時(shí)是否需要幫助?

否、臥床期、輪 拐杖、助行

裝備＝0

椅，護(hù)士＝0

器、手杖＝15 是否接受靜脈注射治療

否＝0 步態(tài)／移動(dòng)

正常、臥床期、虛弱＝10 嚴(yán)重虛弱＝20

不能移動(dòng)＝0 精神狀態(tài)

自主行為能力＝0

無(wú)控制能力＝15

3、根據(jù)Morse跌倒量表的分值總分，判斷病人跌倒的危險(xiǎn)程度，實(shí)施三種不同的防止跌倒措施(表2-10)。

表2-10 Morse跌倒量表評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

危險(xiǎn)程度

分值

防止跌倒措施

零危險(xiǎn)

0—24

一般防范措施

低度危險(xiǎn)

25—45

標(biāo)準(zhǔn)防范措施

高度危險(xiǎn)

≥45

高危防范措施（1）一般防范措施：針對(duì)零跌倒危險(xiǎn)的病人，主要應(yīng)避免外在因素所帶來(lái)的意外傷害。1）入院時(shí)即向病人介紹醫(yī)院的環(huán)境，使病人盡快熟悉病室環(huán)境。

2）病室及走廊安裝扶手，拖地時(shí)設(shè)警示牌，廁所及浴室安裝扶桿。

3）病房、走廊地面使用防滑材料，行人通道無(wú)障礙，照明適度。4）啟用病床制動(dòng)裝置將病床固定，必要時(shí)升起床檔。5）助步架、拐杖等輔助工具放在病人可及處。

（2）標(biāo)準(zhǔn)防范措施：針對(duì)低度跌倒危險(xiǎn)的病人，護(hù)理防范措施除包 括上述外在危險(xiǎn)因素之外，還應(yīng)包括以下措施： 1）病室及病人床頭懸掛易跌倒的警示牌。

2）病人活動(dòng)時(shí)要有人陪伴，并保證病室呼叫系統(tǒng)通暢。3）保證病人鞋襪合適，可提供防滑鞋。4）降低床的高度，安裝床檔。5）按病人需求提供輔助工具。6）觀察病人用藥后的不良反應(yīng)。

7）醫(yī)護(hù)共同加強(qiáng)對(duì)病人、陪護(hù)人員及家屬的宣教，提高預(yù)防跌倒 的意識(shí)。

（3）高危防范措施：針對(duì)高度跌倒危險(xiǎn)病人，護(hù)理措施除包括上述措施以外，還應(yīng)包括以下措施：

1)通告醫(yī)生病人的高危情況，進(jìn)行有針對(duì)性的處理和治療。2）加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和幫助。

3）必要時(shí)限制病人活動(dòng)，適當(dāng)約束病人。

4、當(dāng)病人不慎發(fā)生跌倒后，先評(píng)估病人受傷情況，再采取措施。

（1）評(píng)估生命體征；評(píng)估局部受傷程度(表2-11)臨床表現(xiàn) 無(wú) 創(chuàng)口 骨折、腦外傷 生命體征消失(2)措施

受傷程度

無(wú)受傷=0 擦傷、蹭傷、較小的需要縫合的 輕微受傷=1

嚴(yán)重受傷=2 死亡=3

1)無(wú)受傷=0：①觀察肢體活動(dòng)及皮膚受損情況。②安慰病 人，攙扶病人回到病床休息。③隨時(shí)觀察病人，發(fā)現(xiàn)病人異常情 況立即報(bào)告醫(yī)生。

2)輕微受傷=1或嚴(yán)重受傷=2：①通知值班醫(yī)生對(duì)病人進(jìn) 行檢查，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生做好傷口處理。②通知科室護(hù)士長(zhǎng)。③通知病人照顧者。④監(jiān)測(cè)生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生。⑤找到導(dǎo)致病人跌倒的直接因素以及間接的內(nèi)外在危險(xiǎn)因素。⑥記錄發(fā)生過(guò)程、時(shí)間、地點(diǎn)。⑦重新應(yīng)用Morse跌倒量表對(duì)病 人進(jìn)行評(píng)估。⑧重新選擇防范措施并實(shí)施。

3)死亡=3：①呼叫醫(yī)生，就地實(shí)施CPR搶救。②記錄搶救 時(shí)間。③通知家屬。④上報(bào)科室護(hù)士長(zhǎng)。⑤做好善后工作。

(四)健康教育

1.對(duì)評(píng)估分值高于24分的住院病人及家屬，多次強(qiáng)化防 止跌倒的重要性及方法。

2．對(duì)即將出院的，存在跌倒危險(xiǎn)的病人及家屬進(jìn)行防止院 外跌倒的健康教育。

(五)記錄

1．入院經(jīng)評(píng)估分值高于24分的病人，應(yīng)在護(hù)理病歷中記錄 并落實(shí)相應(yīng)的防范措施。

2．記錄病人基本資料、評(píng)估分值、醫(yī)療診斷、引起跌倒的內(nèi) 外在危險(xiǎn)因素等。

3.若病人發(fā)生跌倒要及時(shí)記錄并上報(bào)護(hù)理部。

4.各個(gè)科室要分別按月份、統(tǒng)計(jì)科室有跌倒危險(xiǎn)的病人 人數(shù)、發(fā)生跌倒的人次。