第一篇：二甲中醫(yī)醫(yī)院核心指標(2013版)

二級中醫(yī)醫(yī)院分等標準和評審核心指標

（2013年版）

一、二級中醫(yī)醫(yī)院分等標準

根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院評審暫行辦法》，二級中醫(yī)醫(yī)院評審結論分為：甲等、乙等和不合格?！抖壷嗅t(yī)醫(yī)院評審標準實施細則（2013年版）》共1000分，其中第一部分“中醫(yī)藥服務功能”650分，第二部分“綜合服務功能”部分350分。二級甲等中醫(yī)醫(yī)院、二級乙等中醫(yī)醫(yī)院和不合格中醫(yī)醫(yī)院劃分標準如下：

（一）二級甲等中醫(yī)醫(yī)院應滿足以下條件：

1．總分≥900分；

2．第一部分每章的分值不低于該章總分的85%；

3．第二部分得分≥300分；

4．核心指標全部符合要求。

（二）二級乙等中醫(yī)醫(yī)院應滿足以下條件：

1．總分≥750分；

2．第二部分得分≥245分；

3．中醫(yī)藥服務功能部分核心指標符合要求數(shù)≥9（10）；綜合服務功能部分核心指標符合要求數(shù)≥5（6）。

（三）有以下情形之一的，評審結論即定為不合格：

1．總分＜750分；

2．第二部分得分＜245分；

3．中醫(yī)藥服務功能部分核心指標符合要求數(shù)＜9（10）或綜合服務功能部分核心指標符合要求數(shù)＜5（6）。

二、《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準（2013年版）》核心指標

《標準》及細則中將最基本、最重要，若未達到要求勢必影響特色優(yōu)勢、中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的指標，列為“核心指標”，具備否決作用。核心指標及要求如下：

（一）中醫(yī)藥服務功能部分核心指標

核心指標一：科室綜合考核目標中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的相關指標。

核心指標二：中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例≥60%；或中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例未達到60%，但符合以下要求：

比例1-比例2≥5%；

比例1計算方法：（中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師+當年新招聘未取得中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的中醫(yī)（含中西醫(yī)結合、民族醫(yī)）專業(yè)技術人員數(shù)）/（醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)+未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專業(yè)技術人員數(shù)）*100%

比例2計算方法：上年度中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)/醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)*100%

核心指標三：醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風濕免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級分科應命名為外

一、外

二、外二……，不得出現(xiàn)其他命名。

核心指標四：在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上，科室制定至少2（3）個以上常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。所抽查的2個臨床科室的4（6）個病種中,符合要求的中醫(yī)診療方案數(shù)≥3（4）個。

核心指標五：非藥物中醫(yī)技術治療人次數(shù)占門診總人次數(shù)的比例≥10%。

核心指標六：中藥處方（飲片、中成藥、院內(nèi)制劑）處方數(shù)占門診總處方數(shù)的平均比例≥60%。中藥飲片處方數(shù)占門診總處方數(shù)的比例≥30%；或比例≤10%，但較上年度增長超過7個百分點；或10%<比例≤20%，但較上年度增長超過了5個百分點；或20%<比例<30%，但較上年度增長了3個百分點。

核心指標七：在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上，科室（舊為重點專科）制定本?？苾?yōu)勢病種和常見病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運用，診療方案基本要素齊全。所抽查的1個重點專科2（3）個病種中醫(yī)診療方案均應符合要求。

核心指標八：重點專科診療方案在臨床中得到應用。所抽查的1個重點?？频?份運行病歷中，執(zhí)行中醫(yī)診療方案的病歷數(shù)≥2份。

核心指標九：建立中藥飲片采購制度，采購程序符合相關規(guī)定，供應商資質(zhì)齊全并對其定期評估。

核心指標十：科室開展中醫(yī)護理技術項目數(shù)符合要求，所抽查的2個科室中，每個科室開展中醫(yī)護理技術項數(shù)≥2（4）項。

核心指標十一：門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結合。中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關知識。評審該項指標得分≥17分。

舊版核心指標12個

（二）綜合服務功能部分核心指標

核心指標一：醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院床位數(shù)、科室設置、每床建筑面積、人員配備和設備、設施符合二級中醫(yī)醫(yī)院基本標準。

核心指標二：在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。

核心指標三：建立手術安全核查、風險評估制度與工作流程。核心指標四：藥事管理組織下設抗菌藥物管理小組，人員結構合理、職責明確。對醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理應用培訓及考核。

核心指標五：醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護理服務規(guī)劃、目標及實施方案，有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。

核心指標六：由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術人員為患者提供診療服務。

核心指標七：急救、生命支持系統(tǒng)儀器設備始終保持在待用狀態(tài)。舊版核心指標有8個

第二篇：[ 中醫(yī)醫(yī)院監(jiān)測指標及說明(2012)]

附件3

中醫(yī)醫(yī)院監(jiān)測指標

（2012年版）

一、概述

（一）目的與意義

監(jiān)測指標體系的修訂，是為執(zhí)行國家行業(yè)主管部門頒布新的行業(yè)標準和規(guī)范的需要，同時為各中醫(yī)行政管理部門動態(tài)了解和掌握中醫(yī)醫(yī)院的現(xiàn)狀、制定中醫(yī)藥發(fā)展政策提供客觀依據(jù)，并促進全國中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測工作的不斷完善，提高中醫(yī)醫(yī)院的管理水平。

（二）確定指標

修訂后的監(jiān)測指標在原來的基礎上，根據(jù)近期國家中醫(yī)藥管理局關于醫(yī)院管理的相關要求及國家醫(yī)改的主要內(nèi)容，進行了補充和修改，使指標體系具有更大的兼容性。所選指標具有代表性、可比性、確定性、獨立性、實用性的特點，以定量指標為主、定性指標為輔。

（三）報送日期、方式

報送日期：監(jiān)測內(nèi)容每年報送一次，數(shù)據(jù)上報期限為1月1日至12月31日的數(shù)據(jù)，每年1月22日前由各個監(jiān)測點將上一年全年監(jiān)測數(shù)據(jù)上報本省省級監(jiān)測中心，省級監(jiān)測中心收集、整理、校驗無誤后于1月31日前報送中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測中心(其中：部分指標（標示“一周”的指標）考慮數(shù)據(jù)采集的難度，只上報一周監(jiān)測數(shù)據(jù)，即12月1日至7日的監(jiān)測數(shù)據(jù))。

報送方式：登陸中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測中心網(wǎng)站，直接填報。聯(lián)系地址：上海市普安路185號 郵編:200021 聯(lián)系電話：021-53829018-603 傳 真：021-33080118 E-mail：tcmjczx@163.com 網(wǎng)址：http://222.66.201.34:8080/bvsnctcm

二、指標體系與說明 1.基本情況 1.1基本信息

1.1.1級別（1一級 2二級 3三級 9未定）1.1.2等次（1甲等 2乙等 3不合格 9未定）1.1.3行政管理歸屬（1省級 2地級 3縣級 9其他）1.1.4類別(1中醫(yī)醫(yī)院 2中西醫(yī)結合醫(yī)院 3民族醫(yī)醫(yī)院 4專科醫(yī)院)1.1.5分類(1民營 2公立)1.1.6性質(zhì)(1營利 2非營利)1.1.7房屋建筑總面積（m2）1.1.8平均開放床位數(shù)（張）1.1.9總收入（元）1.2醫(yī)療設備情況

1.2.1五千元及以上醫(yī)療設備臺數(shù)（臺）1.2.2醫(yī)療設備種數(shù)（種）

1.2.3五千元及以上中醫(yī)診療設備臺數(shù)（臺）

1.2.4中醫(yī)診療設備種數(shù)（種）1.3中藥品種情況

1.3.1小包裝中藥飲片品種數(shù)（種）1.3.2醫(yī)療機構中藥制劑品種數(shù)（種）1.4開展的中醫(yī)診療技術項目數(shù)（種）1.5開展的中醫(yī)護理技術項目數(shù)（種）1.6醫(yī)院信息化管理

1.6.1是否應用醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HIS）（是□ 否□）1.6.2是否應用檢驗系統(tǒng)（LIS）（是□ 否□）1.6.3是否應用影像系統(tǒng)（PACS）（是□ 否□）1.6.4是否應用醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)（CIS）（是□ 否□）1.6.5是否應用醫(yī)院資源管理信息系統(tǒng)（HRP）（是□ 否□）1.6.6是否應用辦公自動化系統(tǒng)（OA）（是□ 否□）1.6.7視頻網(wǎng)絡平臺

1.6.7.1是否建立?？埔曨l網(wǎng)絡平臺（是□ 否□）1.6.7.2 是否建立基層中醫(yī)藥適宜技術推廣視頻網(wǎng)絡平臺

（是□ 否□）

1.7實施基本藥物制度

1.7.1配備的國家基本藥物目錄中中成藥品種數(shù)（種）1.7.2配備的地方新增基本藥物目錄中中成藥品種數(shù)（種）2.人員情況

2.1在職職工人數(shù)（人）

2.2執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師人數(shù)（人）2.2.1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)（人）2.2.2中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師人數(shù)（人）2.3藥學專業(yè)技術人員數(shù)（人）2.3.1中藥專業(yè)技術人員數(shù)（人）2.4注冊護士人數(shù)（人）

2.4.1系統(tǒng)接受中醫(yī)知識與技能培訓的護理人員數(shù)（人）2.5醫(yī)院領導人數(shù)（人）

2.5.1具有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格的人數(shù)（人）2.5.2非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師但具有中醫(yī)藥專業(yè)學歷或?qū)W位的人數(shù)（人）

2.5.3接受國家級中醫(yī)醫(yī)院管理培訓的人數(shù)（人）2.6臨床科室負責人數(shù)（人）

2.6.1非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師但系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓的人數(shù)（人）

2.7參加中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓人數(shù)（人）3.服務情況

3.1總診療人次（人次）3.1.1門診總人次（人次）3.1.1.1一周門診總人次（人次）

3.1.1.1.1一周門診中醫(yī)非藥物治療人次（人次）3.1.1.1.2一周治未病科（中心）服務人次（人次）

3.2出院人次（人次）3.2.1一周出院人次（人次）

3.2.1.1一周病房中醫(yī)護理技術治療人次（人次）3.2.1.2一周使用中藥飲片的出院人次（人次）3.3門診藥物處方總數(shù)（張）3.3.1中藥飲片處方數(shù)（張）3.3.1.1散裝中藥飲片處方數(shù)（張）3.3.1.2小包裝中藥飲片處方數(shù)（張）3.3.2中成藥處方數(shù)（張）

3.4是否成立治未病科（中心）（是□ 否□）3.5治未病科（中心）配備的專職醫(yī)護人員數(shù)（人）3.5.1中醫(yī)類別醫(yī)護人員數(shù)（人）4.臨床路徑

4.1實施中醫(yī)臨床路徑管理的科室數(shù)（個）4.2實施中醫(yī)臨床路徑管理的病種數(shù)（種）4.3實施中醫(yī)臨床路徑管理的出院人次（人次）4.4實施中醫(yī)臨床路徑管理的門診人次（人次）5.綜合治療情況

5.1門診是否設置中醫(yī)綜合治療區(qū)（是□ 否□）5.2設置中醫(yī)綜合治療室的病區(qū)數(shù)（個）5.3實行多專業(yè)一體化治療的病種數(shù)（種）

中醫(yī)醫(yī)院監(jiān)測指標說明

1.基本情況 1.1基本信息

1.1.1級別：指一級、二級、三級或未定。1.1.2等次：指甲等、乙等、不合格或未定。1.1.3行政管理歸屬：指省級、地級、縣級或其他。1.1.4類別：指中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院，只能選擇一個類別填報。

1.1.5分類：指民營醫(yī)院或公立醫(yī)院。1.1.6性質(zhì)：指營利或非營利。

1.1.7房屋建筑總面積（m）：包括自有產(chǎn)權房屋、租賃外系統(tǒng)房屋和私房、其他產(chǎn)權房屋的建筑面積。

1.1.8平均開放床位數(shù)（張）：指報告期內(nèi)醫(yī)院各科每日夜晚12點鐘開放床位數(shù)之總和，被同期內(nèi)日歷日數(shù)除所得的商數(shù)。不論該床是否被占用，都應計算在內(nèi)，包括因故（如消毒、小修理等）暫時停用的床位，不包括因醫(yī)院病房擴建、大修理或粉刷而停用的床位及臨時增設的床位。即：平均開放床位數(shù)（張）=實際開放總床日數(shù)/同期內(nèi)日歷日數(shù)。

1.1.9總收入（元）：指醫(yī)院全部收入的總和。1.2醫(yī)療設備情況

1.2.1五千元及以上醫(yī)療設備臺數(shù)（臺）：單位實際擁有的2五千元及以上可供調(diào)配的醫(yī)療設備臺數(shù)，包括單位所有的安裝和未安裝的設備。不包括已經(jīng)批準報廢的設備和訂購尚未運抵醫(yī)院的設備。

1.2.2醫(yī)療設備種數(shù)（種）：單位實際擁有、可供調(diào)配的設備種類數(shù)，包括單位所有的安裝和未安裝的設備。不包括已經(jīng)批準報廢的設備和訂購尚未運抵醫(yī)院的設備，參見附件1。

1.2.3五千元及以上中醫(yī)診療設備臺數(shù)（臺）：單位實際擁有的五千元及以上可供調(diào)配的中醫(yī)診療設備臺數(shù)。中醫(yī)診療設備（含民族醫(yī)診療設備）是指在診療活動中，在中醫(yī)理論指導下應用的儀器、設備、器具、材料及其他物品（包括所需軟件）。具體品種可以參考國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)診療設備評估選型推薦品目。

1.2.4中醫(yī)診療設備種數(shù)（種）：單位實際擁有，可供調(diào)配的中醫(yī)診療設備種類數(shù)。

1.3中藥品種情況

1.3.1小包裝中藥飲片品種數(shù)（種）：指醫(yī)療機構小包裝中藥飲片的品種數(shù)。

1.3.2醫(yī)療機構中藥制劑品種數(shù)（種）：醫(yī)療機構中藥制劑是醫(yī)療機構根據(jù)本單位臨床需要經(jīng)批準而配制、自用的固定的中藥處方制劑，在注冊有效期內(nèi)的品種數(shù)。

1.4開展的中醫(yī)診療技術項目數(shù)（種）：中醫(yī)診療技術是以中醫(yī)理論為指導的，以簡、便、廉、驗為特點的，能發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的臨床實用技術，包括針刺、灸類刮痧、拔罐、推拿等中醫(yī)診療技術。中醫(yī)診療技術參見附件2。

1.5開展的中醫(yī)護理技術項目數(shù)（種）：指醫(yī)院開展的由護理人員操作的中醫(yī)技術項目數(shù)。

1.6醫(yī)院信息化管理。

1.6.1是否應用醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HIS）：指是否應用醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（包括藥房收費管理等基本系統(tǒng)）。

1.6.2是否應用檢驗系統(tǒng)（LIS）：指醫(yī)院是否應用檢驗系統(tǒng)。1.6.3是否應用影像系統(tǒng)（PACS）：指醫(yī)院是否應用影像系統(tǒng)。

1.6.4是否應用醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)（CIS）：指醫(yī)院是否應用醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)。

1.6.5是否應用醫(yī)院資源管理信息系統(tǒng)（HRP）：指醫(yī)院是否應用醫(yī)院資源管理信息系統(tǒng)。

1.6.6是否應用辦公自動化系統(tǒng)（OA）：指醫(yī)院是否應用辦公自動化系統(tǒng)。

1.6.7視頻網(wǎng)絡平臺

1.6.7.1是否建立?？埔曨l網(wǎng)絡平臺：指醫(yī)院是否建立重點?？埔曨l網(wǎng)絡平臺。

1.6.7.2是否建立基層中醫(yī)藥適宜技術推廣視頻網(wǎng)絡平臺：指醫(yī)院是否建立基層中醫(yī)藥適宜技術推廣視頻網(wǎng)絡平臺。

1.7實施基本藥物制度

1.7.1配備的國家基本藥物目錄中中成藥品種數(shù)（種）：指醫(yī)院配備基本藥物中，屬于國家基本藥物目錄的中成藥的品種數(shù)。

1.7.2配備的地方新增基本藥物目錄中中成藥品種數(shù)（種）：指除國家基本藥物中成藥以外，按照本?。ㄊ?、區(qū)）新增基本藥物目錄中涉及的中成藥的品種數(shù)。

2.人員情況

2.1在職職工人數(shù)（人）：在職職工按支付監(jiān)測期內(nèi)最后一個月工資的在崗職工（固定工、合同工）人數(shù)統(tǒng)計，包括衛(wèi)生機構中幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機構的職工。不包括臨時工、計劃外用工、離(退)休人員、停薪留職人員、返聘人員；也不包括獨立核算自負盈虧的服務公司職工，但包括服務公司設立的各種衛(wèi)生機構中的固定合同工。

2.2執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師人數(shù)（人）：指所有取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書的在職人員數(shù)。

2.2.1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)（人）：指所有取得中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書的在職人員數(shù)。

2.2.2中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師人數(shù)（人）：指所有取得中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證書的在職人員數(shù)。

2.3藥學專業(yè)技術人員數(shù)（人）：指所有取得藥學（包括中藥學）專業(yè)技術資格證書的在職人員數(shù)。

2.3.1中藥專業(yè)技術人員數(shù)（人）：指所有取得中藥學專業(yè)技術資格證書的在職人員數(shù)。

2.4注冊護士人數(shù)（人）：指所有取得護士執(zhí)業(yè)資格證書的在職人員數(shù)。

2.4.1系統(tǒng)接受中醫(yī)知識與技能培訓的護理人員數(shù)（人）：指畢業(yè)于中醫(yī)藥院?；蛑嗅t(yī)護理專業(yè)；或畢業(yè)于西醫(yī)藥院校，三年內(nèi)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓時間≥100小時的人員數(shù)。

2.5醫(yī)院領導人數(shù)（人）：指上級主管部門任命的醫(yī)院院級領導的人員數(shù)。

2.5.1具有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格的人數(shù)（人）：指院級領導人員中具有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格的人數(shù)。

2.5.2非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師但具有中醫(yī)藥專業(yè)學歷或?qū)W位的人數(shù)（人）：指院級領導人員中，非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師但具有中醫(yī)藥專業(yè)學歷或?qū)W位的人數(shù)。

2.5.3接受國家級中醫(yī)醫(yī)院管理培訓的人數(shù)（人）：指院級領導人員中接受過或正在接受國家中醫(yī)藥管理局舉辦的中醫(yī)醫(yī)院院長培訓班的人數(shù)。

2.6臨床科室負責人數(shù)（人）：指由醫(yī)院發(fā)文任命的擔任醫(yī)院臨床科室的負責人數(shù)（包括正職和副職）。

2.6.1非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師但系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓的人數(shù)（人）：指臨床科室負責人中，非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師但系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓的人數(shù)（人），培訓要求參見附件3。

2.7參加中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓人數(shù)（人）：指參加中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的人數(shù)。

3.服務情況

3.1總診療人次（人次）：指所有診療工作的總人次數(shù)，包

括病人來院就診的門診、急診人次和出診、下地段、赴家庭病床、到工廠、農(nóng)村、工地、會議、集體活動等外出診療的人次數(shù)以及外出進行的單項健康檢查（針對某一疾病進行的檢查如結核普查等）人次數(shù)。并包括本院職工的診療人次數(shù)及局部的單項健康檢查人數(shù)。病人來院診療人次數(shù)按掛號數(shù)統(tǒng)計。為了簡化手續(xù)，同一患者一次就診多次掛號者，應按人次數(shù)進行統(tǒng)計，但不包括根據(jù)醫(yī)囑進行的各項檢查、治療、處置工作量。外出的診療人次數(shù)，不收取掛號費的，按實際診療人次數(shù)統(tǒng)計。（總診療人次中不包括健康檢查人數(shù)和觀察室收容病人數(shù)）。

3.1.1門診總人次（人次）：指病人來院就診的門診總人次數(shù)。

3.1.1.1 一周門診總人次（人次）：指12月1日至7日的門診診療工作的總人次數(shù)。

3.1.1.1.1一周門診中醫(yī)非藥物治療人次（人次）：指12月1日至7日的采用非藥物方法治療的門診人次數(shù)。

3.1.1.1.2一周治未病科（中心）服務人次（人次）：指12月1日至7日的門診治未病科（中心）服務人次。

3.2出院人次（人次）：指所有住院后出院的人次數(shù)，包括病人和非病人次數(shù)。

3.2.1一周出院人次（人次）：指12月1日至7日的住院后出院的人次數(shù)，包括病人和非病人人次數(shù)。

3.2.1.1 一周病房中醫(yī)護理技術治療人次（人次）：指1月1日至7日的出院患者中應用中醫(yī)護理技術治療的人次數(shù)。

3.2.1.2 一周使用中藥飲片的出院人次（人次）：指12月1日至7日的出院患者中使用過中藥飲片的人次數(shù)。

3.3門診藥物處方總數(shù)（張）：指門診所有藥物處方總數(shù)（包括中藥飲片處方、中成藥處方、西藥處方數(shù)。如果中成藥、西藥開具在同一張?zhí)幏缴?，需拆開后分別計算，每人每次就診最多只能有一張中藥飲片處方、一張中成藥處方、一張西藥處方）。

3.3.1中藥飲片處方數(shù)（張）：指門診所有中藥飲片處方總數(shù)。

3.3.1.1散裝中藥飲片處方數(shù)（張）：指門診散裝中藥飲片處方總數(shù)。

3.3.1.2小包裝中藥飲片處方數(shù)（張）：指門診小包裝中藥飲片處方總數(shù)。

3.3.2中成藥處方數(shù)（張）：指門診中成藥處方總數(shù)。3.4是否成立治未病科（中心）：指醫(yī)院是否設立治未病科（中心）。

3.5治未病科（中心）配備的專職醫(yī)護人員數(shù)（人）：指設立的治未病科（中心）配備的專職醫(yī)生和護理人員數(shù)之和。

3.5.1中醫(yī)類別醫(yī)護人員數(shù)（人）：指設立的治未病科（中心）配備的專職中醫(yī)類別醫(yī)生和系統(tǒng)接受中醫(yī)知識與技能培訓的護理人員數(shù)之和。

4.臨床路徑

4.1實施中醫(yī)臨床路徑管理的科室數(shù)（個）：指實施中醫(yī)臨床路徑管理的臨床科室數(shù)。

4.2實施中醫(yī)臨床路徑管理的病種數(shù)（種）：指實施國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)臨床路徑管理的病種數(shù)。

4.3實施中醫(yī)臨床路徑管理的出院人次（人次）：指采用國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)臨床路徑管理進行治療的出院人次數(shù)。

4.4實施中醫(yī)臨床路徑管理的門診人次（人次）：指采用國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)臨床路徑管理進行治療的門診人次數(shù)。

5.綜合治療情況

5.1門診是否設置中醫(yī)綜合治療區(qū)：指在門診是否設立中醫(yī)綜合治療區(qū)。

5.2設置中醫(yī)綜合治療室的病區(qū)數(shù)（個）：指在病區(qū)設立的中醫(yī)綜合治療室的病區(qū)數(shù)。

5.3實行多專業(yè)一體化治療的病種數(shù)（種）：指采用多專業(yè)一體化治療的病種數(shù)。多專業(yè)一體化是指針對選擇的病種，整合醫(yī)院的相關資源，包括人員、設備等，使病人從入院到出院在一個科室就得到全面的綜合性的診療服務。

附件1 診療設備品種參考目錄

1.C型臂X光機 2.HPV-DNA檢測系統(tǒng) 3.TCT液基細胞學檢測設備 4.X線電子計算機斷層掃描裝置 5.包裝機

6.鼻內(nèi)鏡及手術系統(tǒng) 7.鼻咽喉鏡 8.便攜式心電圖機 9.便攜式血氣分析儀 10.標準篩

11.表明污染檢測設備 12.冰點滲透壓計 13.冰帽 14.步態(tài)檢測設備

15.彩色多普勒超聲診斷儀（包括便攜式）

16.彩色圖文工作站 17.層流病房設施 18.層流凈化設備 19.腸道灌洗設備

20.超低頻治療設備 21.超低溫冰柜 22.超短波治療設備 23.超高頻電波刀 24.超聲波潔牙機 25.超聲波清洗器 26.超聲波治療設備 27.超聲刀 28.超聲聚焦刀 29.超聲內(nèi)鏡 30.超聲清洗設備 31.超聲乳化治療設備 32.超聲穴位治療設備 33.超聲診斷儀 34.超聲治療設備

35.稱量用具(藥戥、電子秤等)36.沖洗車 37.儲物柜

38.床邊經(jīng)顱多普勒血流儀 39.床邊血濾機

40.床邊支氣管鏡 41.床單元臭氧消毒機 42.純水系統(tǒng) 43.磁場效應治療設備 44.磁療罐 45.磁振熱治療設備 46.擔架 47.膽道鏡 48.膽紅素測定設備 49.蛋白電泳設備 50.倒置顯微鏡

51.锝氣體發(fā)生器或者氣溶膠發(fā)生器

52.低頻經(jīng)絡治療設備 53.低頻治療設備 54.低速冷凍離心機 55.低溫等離子消毒柜 56.低溫等離子治療設備 57.低溫氣體滅菌設備 58.電冰毯 59.電測聽器 60.電動骨鋸

61.電動磨鉆 62.電動吸引器 63.電動羊水吸引器 64.電刮痧設備 65.電滾針治療設備 66.電火罐 67.電解質(zhì)分析設備 68.電腦驗光設備 69.電熱療設備 70.電熱培養(yǎng)箱 71.電泳分析設備 72.電針設備 73.電針治療設備 74.電子冰帽 75.電子冰毯 76.電子喉鏡 77.電子結腸鏡 78.電子十二指腸鏡 79.電子胃鏡 80.電子小腸鏡

81.動脈血壓和血氧飽和度監(jiān)測設備

82.動脈硬化測試設備 83.動態(tài)喉鏡 84.動態(tài)腦電監(jiān)護設備 85.動態(tài)腦電檢查設備 86.動態(tài)心電監(jiān)測系統(tǒng) 87.動態(tài)血糖監(jiān)測設備 88.動態(tài)血壓監(jiān)護儀 89.毒麻藥品柜 90.多參數(shù)監(jiān)護設備 91.多導電生理紀錄設備 92.多功能超聲波治療設備93.多功能罐療設備 94.多功能牽引設備 95.多功能搶救床 96.多功能手術床 97.多功能治療床 98.兒童智能測量設備 99.耳鼻喉動力系統(tǒng) 100.耳鼻喉科手術顯微鏡 101.耳鼻喉綜合治療臺 102.耳科旋轉椅 103.耳鳴治療設備

104.耳針治療設備 105.耳鉆

106.二氧化碳培養(yǎng)箱 107.發(fā)光免疫分析設備 108.防褥瘡氣墊 109.仿灸治療設備 110.放射性計量活度計 111.肺功能儀 112.分析天平113.分證型治療設備

114.粉碎用具(銅缸或小型粉碎機）

115.輻射防護設備 116.輔助排痰設備 117.負壓病房設施 118.負壓抽吸裝置 119.婦科檢查床 120.婦科檢查臺 121.腹膜透析設備 122.腹腔鏡 123.腹水超濾設備 124.腹水濃縮機

125.伽瑪免疫計數(shù)器 126.干擾電治療設備 127.干式生化分析設備 128.干燥箱

129.肛管直腸壓力測定設備 130.肛門肌電圖 131.肛門鏡 132.高頻電刀 133.高頻治療設備 134.高速冷凍離心機 135.高溫滅菌器 136.高壓氣吹干設備

137.高壓清洗槍（水槍、氣槍）138.高壓水清洗設備 139.高壓氧艙 140.高壓注射器 141.供氧設備 142.骨科手術床 143.骨髓活檢裝置 144.鼓氣電窺耳鏡 145.刮痧板 146.刮痧設備

147.關節(jié)活動度訓練設備（套）148.關節(jié)鏡 149.關節(jié)康復器 150.罐療設備 151.光敏固化燈

152.光學相干斷層掃描設備 153.光子發(fā)射型計算機斷層顯像設備

154.貴重藥品柜 155.過敏原檢測儀 156.毫針、梅花針、三棱針 157.恒溫水浴箱 158.紅光治療設備 159.紅外偏振光療設備 160.紅外熱像檢測設備 161.呼叫系統(tǒng) 162.呼吸機

163.呼吸機(有創(chuàng)、無創(chuàng))164.呼吸機（有創(chuàng)、無創(chuàng)、便攜）165.換藥車 166.肌電圖設備

167.肌力、精細運動訓練設備

（套）

168.肌松監(jiān)測設備 169.激光相機 170.激光穴位治療設備 171.激光治療設備 172.計劃生育手術設備 173.甲狀腺功能測定設備 174.間接鼻咽喉鏡 175.間接喉鏡 176.監(jiān)護設備 177.煎藥鍋（壺）178.煎藥機 179.檢查床 180.簡易呼吸器 181.簡易手術床 182.膠囊內(nèi)鏡工作站 183.角膜曲率計

184.結腸灌洗（透析）設備185.結扎治療設備 186.睫毛電解器 187.經(jīng)顱多普勒血流儀 188.經(jīng)絡檢測分析設備

189.經(jīng)絡診斷設備 190.經(jīng)皮膽紅素測定儀 191.經(jīng)食管心臟超聲診斷儀 192.精子分析系統(tǒng) 193.頸椎牽引設備 194.灸療器具 195.灸療設備 196.菌落計數(shù)器 197.康復訓練設備 198.客觀視力設備 199.空氣波壓力治療設備 200.空氣波壓力治療儀 201.空氣消毒機 202.空氣壓縮霧化泵 203.快速高溫高壓蒸汽滅菌器204.快速血糖儀 205.困難插管裝置 206.蠟療設備 207.冷藏柜 208.冷光源頭燈 209.冷針針灸設備 210.裂隙燈

211.流式細胞分析設備 212.顱內(nèi)壓監(jiān)測設備 213.麻醉機

214.麻醉氣體監(jiān)測設備 215.麻醉深度監(jiān)護設備 216.脈氧設備 217.脈診設備

231.凝血檢測設備 232.膀胱鏡 233.拋光機 234.泡洗設備 235.噴砂機

236.鈹針、帶刃針、埋線針、鉤鍉針、小針刀、水針刀、筋骨針、218.芒針、火針、撳針、磁圓針、鋒鉤針 磁極針、金銀針、浮針、滾針、塑柄針灸針、耳針 219.酶標設備 220.母嬰監(jiān)護設備 221.腦地形圖設備 222.腦電圖監(jiān)測設備 223.腦電圖設備 224.腦功能監(jiān)測設備 225.腦循環(huán)分析設備 226.內(nèi)鏡儲藏柜 227.內(nèi)鏡影像工作站 228.內(nèi)窺鏡清洗消毒設備 229.尿沉渣工作站 230.尿液分析設備

237.平衡設備 238.普通X光機 239.普通黑白超聲診斷儀 240.普通火罐 241.普通離心機 242.普通顯微鏡 243.普通針具 244.其他電療設備 245.其他電針設備 246.其他光療設備 247.其他牽引設備 248.其他望診設備 249.氣管插管切開設備 250.氣管插管設備 251.牽引設備 252.前鼻鏡 253.前列腺電切鏡 254.前庭檢查設備 255.搶救車 256.搶救設備 257.清洗機 258.清洗消毒器 259.全瓷/鑄造烤瓷設備 260.全自動酶免免疫分析系統(tǒng) 261.全自動細菌培養(yǎng)系統(tǒng) 262.全自動血細胞分析設備（三分類）

263.全自動血細胞分析設備（五分類）

264.熱敷(干、濕、陶瓷)裝置 265.人工肝 266.人流吸引器 267.乳腺鉬靶X光機 268.乳腺微創(chuàng)真空旋切系統(tǒng) 269.嗓音聲學分析、矯正設備 270.舌診設備

271.射頻發(fā)生設備及心臟程控電刺激設備

272.射頻控溫熱凝器 273.射頻消融設備 274.射頻治療設備 275.神經(jīng)刺激監(jiān)測設備 276.生化分析設備 277.生物安全柜 278.生物刺激反饋儀 279.生物反饋治療設備 280.生物培養(yǎng)箱 281.生物顯微鏡 282.聲阻抗設備 283.十二導同步心電圖機 284.石膏床 285.石膏剪 286.石膏鋸 287.石膏模擬切邊機 288.石膏振蕩器 289.食道電生理設備 290.視覺誘發(fā)電位設備 291.視力燈箱

292.視野設備 293.手術交換車 294.手術器材 295.手術器械及器械車 296.手術無影燈 297.手術顯微鏡 298.輸卵管鏡 299.輸卵管通液設備 300.輸液泵 301.輸液加溫裝置 302.術中伽瑪探測設備 303.數(shù)據(jù)傳輸系統(tǒng) 304.數(shù)字X線攝影 305.數(shù)字化血管機 306.數(shù)字減影血管造影系統(tǒng)307.數(shù)字胃腸X光機 308.雙能X線骨密度儀 309.雙筒顯微鏡 310.水處理機 311.水溫箱 312.睡眠呼吸監(jiān)測儀 313.碎石設備

314.胎心監(jiān)護設備 315.糖尿病足病診斷箱 316.特定電磁波治療設備 317.特種蛋白設備 318.體內(nèi)心臟起搏器 319.體外沖擊波治療設備 320.體外循環(huán)設備 321.體重身高測量儀器 322.調(diào)劑臺

323.聽覺誘發(fā)電位設備 324.透視機

325.推拿輔助治療設備 326.推拿設備 327.推拿治療設備 328.吞咽功能治療儀 329.微波治療設備 330.微量注射泵

331.微生物鑒定藥敏分析設備332.胃電治療儀 333.胃動力檢測設備 334.溫熱電針治療設備 335.溫熱中頻治療設備

336.溫濕度控制設備 337.聞診設備 338.霧化器 339.吸痰器 340.吸引設備 341.吸注套扎器 342.洗片機 343.細胞分離機 344.纖維宮頸腔鏡 345.纖維喉鏡 346.纖維膀胱鏡 347.纖維支氣管鏡 348.顯微鏡 349.相差顯微鏡 350.消毒隔離器械柜351.消毒鍋 352.消毒機 353.小夾板設備 354.小型炒藥機 355.小型煅爐烘干機356.小型切片機 357.小針刀設備

358.心電工作臺 359.心電圖機 360.心理測評系統(tǒng) 361.心理治療沙盤 362.心臟除顫儀 363.心臟復蘇機 364.心臟起搏/除顫儀

365.心臟三維標測系統(tǒng)和冷鹽水灌注系統(tǒng) 366.新風除塵設備 367.新生兒黃疸治療設備 368.新生兒監(jiān)護設備 369.新生兒淋浴設備 370.新生兒搶救臺 371.新生兒聽力篩選設備 372.新生兒微量輸液泵 373.胸腔鏡 374.穴位磁療設備 375.穴位探測設備 376.血沉設備 377.血管內(nèi)超聲診斷儀 378.血培養(yǎng)設備

379.血氣分析設備 380.血栓彈力分析設備 381.血糖測定設備 382.血透機 383.血小板聚集設備 384.血型鑒定及配血設備 385.血壓計、體溫計、體重計386.血氧飽和度監(jiān)測儀 387.血氧監(jiān)測設備 388.血液動力學監(jiān)測設備 389.血液流變設備 390.血液透析濾過機 391.熏洗設備 392.熏藥設備 393.熏蒸設備 394.牙科X光機 395.牙科技工裝置 396.牙科綜合治療臺 397.亞低溫治療設備 398.亞低溫治療設備 399.氬氦刀 400.氬氣刀

401.眼底鏡

402.眼底熒光造影設備 403.眼科AB超聲設備 404.眼科治療床 405.眼壓計 406.眼震電圖設備 407.厭氧菌培養(yǎng)箱 408.腰椎間盤鏡 409.腰椎牽引設備 410.藥斗（架）411.藥罐

412.醫(yī)學影像存檔及傳輸系統(tǒng)413.醫(yī)用冰箱

414.醫(yī)用磁共振成像設備 415.醫(yī)用冷庫或冷藏柜 416.醫(yī)用嬰兒氧艙 417.胰島素泵

418.移動床單元消毒設備 419.移動式X光機 420.移動式負壓吸引器 421.移動式手術燈 422.陰道鏡

423.嬰兒輻射保暖臺 424.嬰兒培養(yǎng)箱 425.嬰兒體重計

426.熒光定量PCR檢測系統(tǒng) 427.熒光顯微鏡 428.營養(yǎng)輸注泵 429.語言訓練設備 430.運動負荷系統(tǒng) 431.運動平板 432.針刀設備 433.針灸電麻設備 434.針療設備 435.真空拔罐器具 436.真空滅菌器 437.診療設備 438.振蕩器 439.直接喉鏡

440.直接喉鏡（支撐喉鏡）441.紙塑包裝封口機 442.痔科套扎器 443.智能中藥存取系統(tǒng) 444.中頻經(jīng)絡治療設備

445.中頻治療設備 446.中心負壓吸引設備 447.中心供氧設備 448.中藥灌腸設備 449.中藥離子導入設備 450.中藥泡洗設備 451.中藥外治設備 452.中藥霧化治療設備 453.中藥熏洗設備 454.中醫(yī)磁療設備 455.中醫(yī)電療設備 456.中醫(yī)膏方制取設備 457.中醫(yī)光療設備 458.中醫(yī)熱療設備 459.中醫(yī)四診設備 460.中醫(yī)四診綜合設備 461.中醫(yī)體質(zhì)辨識系統(tǒng) 462.中醫(yī)外治設備 463.中醫(yī)專家系統(tǒng) 464.種植機

465.主動脈內(nèi)氣囊反搏泵466.主動脈球囊反搏泵

467.鑄造機 468.轉運車 469.轉運床

470.子宮輸卵管通液設備 471.子午流注治療設備 472.紫外線治療設備

473.自動焦度設備 474.自動洗板機 475.自動洗胃機 476.自體血回收裝置 477.綜合產(chǎn)床

附件2 中醫(yī)診療技術目錄

一、針刺療法技術目錄 1.毫針技術 2.頭針技術 3.耳針技術 4.腹針技術 5.眼針技術 6.手針技術 7.腕踝針技術 8.三棱針技術 9.皮內(nèi)針技術 10.火針技術 11.皮膚針（梅花針）12.芒針技術 13.鍉針技術 14.穴位注射療法

二、灸類療法技術目錄 1.直接灸技術 2.隔物灸技術 3.懸灸技術 4.天灸技術

15.埋線療法 16.平衡針技術 17.醒腦開竅技術18.靳三針療技術19.賀氏三通技術20.子午流注技術21.靈龜八法技術22.飛騰八法技術23.電針技術 24.針刺麻醉技術25.鼻針技術 26.口唇針技術 27.浮針技術

5.溫針灸技術 6.熱敏灸技術 7.雷火灸技術

三、刮痧療法技術目錄 1.刮痧技術 2.撮痧技術

四、拔罐療法技術目錄 1.留罐技術 2.閃罐技術 3.走罐技術 4.針罐技術

五、中醫(yī)微創(chuàng)類技術目錄 1.針刀技術 2.帶刃針技術 3.刃針技術 4.水針刀技術

六、推拿類療法技術目錄 1.皮部經(jīng)筋推拿技術 2.臟腑推拿技術 3.關節(jié)運動推拿技術 4.關節(jié)調(diào)整推拿技術 5.經(jīng)穴推拿技術

七、敷熨熏浴類療法技術目錄1.穴位敷貼技術 2.中藥熨敷技術

3.放痧技術

5.刺絡拔罐技術 6.藥物拔罐技術 7.刮痧拔罐技術

5.鉤針技術 6.長圓針技術 7.鈹針技術 8.撥針技術

6.導引技術 7.小兒推拿技術 8.器物輔助推拿技術9.耳鼻喉擒拿技術

3.冷敷技術 4.濕敷技術

5.熏蒸技術 6.泡洗技術

八、骨傷類療法技術目錄 1.理筋技術 2.復位技術 3.正骨技術 4.夾板固定技術

九、肛腸類技術分類 1.枯痔技術 2.痔結扎技術 3.掛線技術

十、其他類技術目錄 1.砭石治療技術 2.蜂針治療技術 3.中藥點蝕技術 4.經(jīng)穴電療技術 5.經(jīng)穴超聲治療技術 6.經(jīng)穴磁療技術 7.經(jīng)穴光療技術

7.淋洗技術 8.中藥灌洗腸技術

5.石膏固定技術 6.支架固定技術 7.牽引技術 8.練功康復技術

4.中藥托管技術 5.注射固脫技術

8.揉抓排乳技術 9.火針洞式烙口引流技術10.臍療技術

11.藥線（捻）引流技術 12.烙法技術 13.啄法技術 14.割治技術

附件3 中醫(yī)醫(yī)院非中醫(yī)類別醫(yī)師系統(tǒng)培訓中醫(yī)藥知識和技能工作方案

中醫(yī)醫(yī)院非中醫(yī)類別醫(yī)師

系統(tǒng)培訓中醫(yī)藥知識和技能工作方案

（供試點參考使用）

一、工作目標

通過系統(tǒng)培訓，普及中醫(yī)藥基礎理論、基本知識和基本技能，提高非中醫(yī)類別醫(yī)師中醫(yī)理論思維能力和中醫(yī)臨證能力，培養(yǎng)一批業(yè)務素質(zhì)較高、人員結構合理、具有發(fā)展?jié)摿Φ闹形麽t(yī)結合人才，為進一步發(fā)揮中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢提供人才支撐和智力儲備。

二、人員范圍

中醫(yī)醫(yī)院未系統(tǒng)接受中醫(yī)藥院?；蚪?jīng)省級中醫(yī)藥管理部門認可的西醫(yī)學習中醫(yī)（民族醫(yī)）學習班一年以上中醫(yī)藥（民族醫(yī)藥）專業(yè)培訓的在臨床科室工作的非中醫(yī)類別醫(yī)師。

三、培訓方式

中醫(yī)醫(yī)院非中醫(yī)類別醫(yī)師系統(tǒng)學習中醫(yī)藥（民族醫(yī)藥）知識和技能可采取學歷（學位）教育、西醫(yī)學習中醫(yī)（民族醫(yī)）學習班等多種形式。

（一）學歷（學位）教育

鼓勵非中醫(yī)類別醫(yī)師參加中醫(yī)、中西醫(yī)結合、民族醫(yī)學歷（學位）教育。

（二）西醫(yī)學習中醫(yī)（民族醫(yī)）學習班 1.全脫產(chǎn)學習班

非中醫(yī)類別醫(yī)師學習中醫(yī)理論課程一年半以上，完成不少于10—14門的中醫(yī)必修課程，總學時數(shù)不少于850學時；臨床實習時間不少于6個月工作日。辦學資質(zhì)達到要求，中醫(yī)理論課程必須由中醫(yī)藥院?；蚍蠗l件的地市級以上中醫(yī)藥機構等承擔；臨床實習必須由具備中醫(yī)藥院校教學實習資質(zhì)的教學醫(yī)院承擔。授課及帶教教師應具備中醫(yī)專業(yè)高級專業(yè)技術職務任職資格。

2．半脫產(chǎn)學習班

非中醫(yī)類別醫(yī)師在職半脫產(chǎn)系統(tǒng)學習中醫(yī)理論課程一年半以上，完成10—14門中醫(yī)必修課程，總學時數(shù)不少于850學時（自學時間不多于300學時）；臨床實習時間不少于6個月工作日。中醫(yī)理論課程必須由中醫(yī)藥院校或符合條件的縣級以上中醫(yī)藥機構承擔；臨床實習必須由具備中醫(yī)藥院校教學實習資質(zhì)的教學醫(yī)院承擔。授課及帶教教師應具備中醫(yī)專業(yè)高級專業(yè)技術職務任職資格?？h級中醫(yī)藥機構舉辦半脫產(chǎn)學習班，授課教師中地市級以上中醫(yī)醫(yī)療機構或中醫(yī)藥院校專家所占比例應不少于60%。

3.半年學習班

在手術科室工作的非中醫(yī)類別醫(yī)師可參加半年學習班，在職半脫產(chǎn)系統(tǒng)學習中醫(yī)理論課程半年，完成7-8門中醫(yī)必修課程，總學時數(shù)不少于300學時（自學時間不多于100學時）；臨床實習時間不少于3個月工作日。中醫(yī)理論課程必須由中醫(yī)藥院?；蚩h級以上中醫(yī)藥機構

承擔；臨床實習必須由具備中醫(yī)藥院校教學實習資質(zhì)的教學醫(yī)院承擔。授課及帶教教師應具備中醫(yī)專業(yè)高級專業(yè)技術職務任職資格?？h級中醫(yī)藥機構舉辦半年學習班，授課教師中地市級以上中醫(yī)醫(yī)療機構或中醫(yī)藥院校專家所占比例應不少于60%。

西醫(yī)學習中醫(yī)（民族醫(yī)）全脫產(chǎn)學習班、半脫產(chǎn)學習班和半年學習班需經(jīng)省級中醫(yī)藥管理部門認可并批準，結業(yè)證書統(tǒng)一由省級中醫(yī)藥管理部門發(fā)放。

第三篇：中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)二甲工作匯報材料.doc4doc

發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢 提供中醫(yī)藥優(yōu)質(zhì)服務

新寧縣中醫(yī)醫(yī)院

按照國家中醫(yī)藥管理局《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則(2013年版)》的內(nèi)容和要求，我院將“發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)0勢、提供中醫(yī)藥優(yōu)質(zhì)服務”作為醫(yī)院發(fā)展之根本，不斷加強內(nèi)涵建設，強化創(chuàng)新管理，完善綜合服務功能，并緊緊圍繞“以病人為中心，以發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題開展工作，取得一定的成效，各項指標符合二級中醫(yī)醫(yī)院的要求?，F(xiàn)匯報如下：

第一部分 中醫(yī)藥服務功能

一、中醫(yī)為本，從措施上保證中醫(yī)特色優(yōu)勢的發(fā)揮

1、確立中醫(yī)為主的辦院方向。中醫(yī)院姓“中”，只有突出中醫(yī)藥特色和發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，形成特色品牌，才能贏得生存發(fā)展。醫(yī)院堅持中醫(yī)為主的辦院方向，堅持以人為本的辦院理念，提出了“以德立院、依法治院、科技興院、特色強院、品牌塑院”的發(fā)展思路，實施了從綜合功能建設逐步轉移到中醫(yī)特色建設為主、從規(guī)模擴張建設逐步轉移到內(nèi)涵品質(zhì)建設為主的兩個發(fā)展戰(zhàn)略轉移。

2、明確發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的工作重點。醫(yī)院制定了突出中醫(yī)特色的中長期發(fā)展規(guī)劃和工作計劃，明確以打

造名醫(yī)、名科、名藥、名院的“四名工程”，以充分發(fā)揮中醫(yī)在診療、康復、保健等方面的特色優(yōu)勢為發(fā)展主線，以建設中醫(yī)特色濃郁、綜合功能齊全的區(qū)域內(nèi)中醫(yī)藥醫(yī)療、教學、科研、預防、保健以及中醫(yī)藥傳播傳承基地和疑難雜癥治療中心為發(fā)展目標，制定落實了一系列發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢、提高中醫(yī)臨床療效的制度措施，有力推動了醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

3、建立發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的鼓勵和考核制度。為更好地發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，醫(yī)院制定了一系列的鼓勵和考核制度，如加強中醫(yī)學科內(nèi)涵建設，著力推進專科專病建設；堅持重點培養(yǎng)和基礎培養(yǎng)相結合，推行人才引進工程、人才培養(yǎng)工程，不斷加強中醫(yī)人才隊伍建設；推行針灸推拿等中醫(yī)綜合療法進病房等發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢的鼓勵和考核制度。在《醫(yī)院綜合目標責任制管理實施方案》中，將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢作為科室綜合目標考核的重要指標，有明顯的制度傾斜，鼓勵醫(yī)護人員使用非藥物中醫(yī)治療與護理技術；明確中藥飲片及醫(yī)院中藥制劑不計入藥物控制指標，西藥、中成藥比例作為質(zhì)量考核調(diào)控指標等。

4、積極開展中醫(yī)對口支援工作。醫(yī)院認真貫徹上級文件精神，制定了《關于對口支援基層衛(wèi)生工作的具體實施辦法》，明確工作任務，健全管理機制，完善鼓勵措施，力求將對口支援工作落在實處。根據(jù)新寧縣衛(wèi)生局統(tǒng)一部署，醫(yī)院近幾年里分別對高橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院、黃龍鎮(zhèn)衛(wèi)生院、清江橋鄉(xiāng)衛(wèi)生院、安山鄉(xiāng)衛(wèi)生院等基層醫(yī)院簽訂了縣級醫(yī)院對口支援基層醫(yī)院

項目書，積極開展交流和合作，并認真落實中醫(yī)適宜技術推廣、人員交流等幫扶任務。同時，醫(yī)院作為新寧縣中醫(yī)適宜技術推廣基地—中醫(yī)類技術推廣工作方案的主要實施單位，是實施中醫(yī)適宜技術指導和項目推廣質(zhì)量的直接責任人。

二、優(yōu)化結構，合理配備，努力構建高素質(zhì)中醫(yī)藥人才隊伍。

醫(yī)院嚴格執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關于中醫(yī)醫(yī)院人員配備的要求，不斷加強中醫(yī)藥人才隊伍建設，優(yōu)化中醫(yī)藥人才結構，強化中醫(yī)藥教育培訓和考試考核，逐步形成了一支堅信中醫(yī)、精通中醫(yī)、實踐中醫(yī)、研究中醫(yī)，梯隊結構合理的人才隊伍。

1、高度重視中醫(yī)藥專業(yè)技術人員的配備、培養(yǎng)與使用。優(yōu)化了領導班子、管理人員和衛(wèi)生專業(yè)技術隊伍的結構，醫(yī)院領導班子中醫(yī)藥專業(yè)技術人員的比例為60％，醫(yī)務科、護理部、科教科等職能部門負責人中，中醫(yī)藥專業(yè)技術人員的比例為60％，且醫(yī)院領導、醫(yī)務、護理、藥劑、科教等部門的主要負責人均經(jīng)過了省級以上中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識和管理知識的系統(tǒng)培訓。醫(yī)院中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例達到67.3％；中藥專業(yè)技術人員占藥學專業(yè)技術人員比例達到61.1％；護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能培訓的比例達到 77.7％；臨床科室負責人專業(yè)技術職務和資歷符合科室建設與管理指南的相關要求；臨床科室非中醫(yī)執(zhí)業(yè)類別的負責人均系統(tǒng)接受了兩年以上中醫(yī)藥知識進修培訓。

2、制定中醫(yī)藥人員隊伍建設規(guī)劃并認真實施。醫(yī)院通過“三基三嚴”訓練、脫產(chǎn)進修學習、在職學歷教育及高層次、高學歷、高素質(zhì)中醫(yī)藥人才的引進，名老中醫(yī)藥專家傳承工作的開展等措施不斷優(yōu)化人才結構，特別是近幾年，醫(yī)院出臺了《中醫(yī)藥人才隊伍建設規(guī)劃》、《重點學科(學術)帶頭人和繼承人的遴選與培養(yǎng)管理辦法》、《老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作管理辦法》等一系列措施，通過制度上傾斜、工作上支持、生活上關心，把那些熱愛醫(yī)院、熱愛中醫(yī)，有強烈的責任心和事業(yè)心，具有較好基礎條件的中青年技術骨干選拔出來，指定名家?guī)Ы?，確定主攻方向，重點培養(yǎng)，加快了中青年骨干人才的培養(yǎng)，使得人才隊伍結構更趨合理。

3、固本強基，夯實基礎。醫(yī)院積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓，定期開展醫(yī)師考核，通過開展中醫(yī)學術講座、方劑知識講座及中醫(yī)病歷書寫競賽、名老中醫(yī)學術經(jīng)驗講座、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、中醫(yī)護理技能培訓、中醫(yī)護理師資培訓等形式，加強醫(yī)務人員“三基三嚴”應急能力的培養(yǎng)，提高了醫(yī)護人員的整體素質(zhì)及運用中醫(yī)藥處理疑難、危急重癥、復雜病例能力。

三、臨床科室設臵齊全，科室建設和管理完善規(guī)范。

1、科室設臵齊全，命名規(guī)范。按照國家二級甲等中醫(yī)醫(yī)院的有關規(guī)定，醫(yī)院合理設臵臨床、醫(yī)技科室，目前醫(yī)院有臨床科室13個（含門診科室），醫(yī)技科室5個。對醫(yī)院及臨床科室的命名進行了規(guī)范，科室命名體現(xiàn)中醫(yī)特點，醫(yī)院

所張掛的榮譽稱號全部符合相關規(guī)定。

2、嚴格按照《指南》要求，加強科室建設與管理。醫(yī)院根據(jù)實際情況，對門診、病房、急診的設臵設施進行推敲論證，力求科學、合理布局，力求突出中醫(yī)醫(yī)院特色。各臨床科室嚴格按照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設與管理指南(試行)》的要求，加強建設與管理，促進內(nèi)涵建設，提升管理水平。建立并完善人才培養(yǎng)計劃，人員配備滿足科室建設與管理需要；大力發(fā)展中醫(yī)藥診療工作，多方面、大范圍開展中醫(yī)特色服務項目，讓患者實實在在感受到中醫(yī)藥魅力；嚴格實行三級醫(yī)師查房制度，在中醫(yī)藥診療、病歷書寫方面，充分發(fā)揮上級醫(yī)師在中醫(yī)藥辨證論治等中醫(yī)特色方面的指導作用；在臨床工作中，嚴格執(zhí)行急危重癥、疑難病例討論、會診制度，提高了診療水平；落實業(yè)務學習制度，加強?？评^續(xù)教育，通過科內(nèi)小講課、名醫(yī)大講堂、外出學習進修等方式開展三級醫(yī)師?？评^續(xù)教育，繼續(xù)教育達到相關要求。

3、制定并實施中醫(yī)診療方案。通過參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的診療方案基礎上，醫(yī)院組織臨床科室對常見病與優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案進行了認真分析，綜合前期臨床應用情況、臨床療效評價及文獻資料等，特別融入中醫(yī)精華以及名老中醫(yī)經(jīng)驗到優(yōu)化方案中，目前全院已有12個常見病及優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案在臨床具體實施，手術科室共制定了3個常見病種圍手術期中醫(yī)干預診療方案。各臨床科室醫(yī)師

能熟練掌握相關科室診療方案，并應用于臨床。醫(yī)務科、質(zhì)控辦通過制定落實病歷實時監(jiān)控的方式，督促各科室在臨床中實施中醫(yī)診療方案、對方案實施情況進行分析、總結及評估，不斷完善、優(yōu)化方案，最終形成適應病癥清晰明確，內(nèi)容完整規(guī)范，可操作性強，尤其充分體現(xiàn)中醫(yī)治療特色和優(yōu)勢的中醫(yī)診療方案。

4、實施常見病及優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑。以湖南省中醫(yī)藥管理局重點?？啤莻茷辇堫^，以湖南省中醫(yī)藥管理局中醫(yī)臨床路徑試點工作為契機，在全院2個臨床住院科室進行了常見病及優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑工作，各臨床科室醫(yī)師能熟練掌握并應用于臨床。臨床科室成立臨床路徑實施小組，設立個案管理員，指導與管理臨床路徑工作的開展，并提出完善和改進的建議。

5、配備中醫(yī)診療設備，服務臨床。醫(yī)院在建設過程中，重視中醫(yī)診療設備的配臵與使用，按照國家局的有關要求，結合臨床實際，積極推廣和合理配臵中醫(yī)診療設備，為臨床科室配臵中醫(yī)診療設備開綠燈，給予資金優(yōu)先、時間優(yōu)先的制度，使中醫(yī)診療設備在臨床科室能充分的發(fā)揮作用，廣泛應用，滿足了臨床診療需要，受到病患者的普遍歡迎。目前醫(yī)院配臵的中醫(yī)診療設備達到18類。

6、大力開展中醫(yī)診療技術項目和中醫(yī)綜合治療。醫(yī)院目前已開展的中醫(yī)診療技術有47項。2012門診采用非藥物中醫(yī)治療方法人次占門診人次的11.49％，各臨床科室

均有3項以上的中醫(yī)特色療法在臨床廣泛應用，60％以上的科室都開設了中醫(yī)綜合治療室。門診設立了中醫(yī)綜合治療區(qū)。我院針灸科選擇“項痹病”作為試點病種來開展“整合性中醫(yī)藥服務”試點，取得良好的社會效益。一直以來，推行針灸、推拿等中醫(yī)特色治療進病房，特別是骨傷科、內(nèi)科，將中醫(yī)特色治療推廣到了全科住院病人。2012年率先在縣城內(nèi)開展了中醫(yī)體質(zhì)辨識，骨傷科開展了小針刀療法，針灸科開展了中醫(yī)銀質(zhì)針療法治療頸腰椎病，都取得顯著的社會影響。注重中醫(yī)藥在重癥患者的有效介入，如安宮牛黃丸救治出血性中風患者，針灸結合中藥早期介入缺血中風患者的治療等，提高了重癥患者的救治成功率和生存質(zhì)量。

10、積極研制和推廣使用中藥制劑，不斷提高中藥飲片使用率。各臨床科室不斷總結整理名老中醫(yī)的經(jīng)驗，將名中醫(yī)在長期臨床實踐過程中形成的療效確切的經(jīng)驗方，通過醫(yī)院開發(fā)，轉化為醫(yī)院中藥制劑，在臨床上應用，目前臨床使用醫(yī)院中藥制劑品種有5個。醫(yī)院要求并鼓勵臨床醫(yī)師提高中藥飲片使用率，2011門診處方中，中藥(飲片、中成藥、醫(yī)院制劑)處方比例為60.48％，中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例為31.1％；2012門診處方中，中藥(飲片、中成藥、醫(yī)院制劑)處方比例為66.69％，中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例為33.86℅。醫(yī)院中藥制劑及中藥飲片成為了防病治病的重要手段。

四、以重點病種為切入點，以突出臨床療效為著力點，加強重點?？平ㄔO。

重點?？剖轻t(yī)院的品牌科室，體現(xiàn)了醫(yī)院的中醫(yī)醫(yī)療水平。醫(yī)院將重點?？平ㄔO列入醫(yī)院中長期規(guī)劃及工作計劃重點，通過加大投入，政策支持，加強監(jiān)管等措施加強建設，專科建設成績顯著。

1、形成了中醫(yī)特色突出、中醫(yī)臨床療效顯著的重點中醫(yī)專科。我院骨傷科成立于1954年，是我縣最早的骨傷專業(yè)醫(yī)療機構。通過幾十年的發(fā)展和建設。現(xiàn)為擁有病床24張，中醫(yī)特色明顯的拳頭科室。2012年順利通過省中醫(yī)藥管理局重點?？平ㄔO評審驗收。經(jīng)過幾代人的努力，該科已成為本地集醫(yī)療、教學、科研為一體的龍頭科室。

針灸科是我院近年來迅速發(fā)展起來的科室，經(jīng)過3年的建設和發(fā)展，科室在硬件設施等方面都取得了長足的進展，整體水平已處于本縣領先地位。也在2012年成功地通過省中醫(yī)藥管理局重點?？平ㄔO評審驗收。我院制定了一系列發(fā)揮中醫(yī)藥特色，發(fā)展重點中醫(yī)?？频拇胧┖陀媱?，取得了明顯的成效。重點?？平ㄔO帶動了醫(yī)院的發(fā)展，形成了院有?？?、科有專病、病有專藥的良好局面，為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展打下了堅實的基礎，2、制定?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃并明確工作重點。各重點?？埔罁?jù)重點中醫(yī)?？平ㄔO目標與要求制定了?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的具體措施，嚴格按照各?？平ㄔO計劃書實施相關建設。目前各重點?？浦?/p>

攻病種明確，中醫(yī)藥特色優(yōu)勢明顯，中醫(yī)臨床療效突出，社會影響力不斷擴大。經(jīng)統(tǒng)計，重點專科門診量、出院人數(shù)逐年增加，專科服務量在相應級別中醫(yī)同專業(yè)科室中領先，?？圃\斷水平和中醫(yī)療效水平較高，中醫(yī)治療率＞95％，優(yōu)勢病種中醫(yī)治療率＞95%重點?？平ㄔO帶動了醫(yī)院業(yè)務發(fā)展。

3、制定優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案并定期分析評價。重點?？平ㄔO的主要目標是提高臨床療效，我們組織院內(nèi)外的專家論證，并結合國家局相關方案的內(nèi)容與要求，制定并不斷完善優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，重點在發(fā)揮中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢的內(nèi)容是否充分，中醫(yī)藥的切入點選擇是否準確，落實措施是否有力，從而使診療方案中醫(yī)藥優(yōu)勢更突出。在診療方案的臨床應用過程中，定期對診療方案進行分析、總結、評估，分析中醫(yī)治療難點并提出解決難點的思路和措施，保留中醫(yī)特色突出、臨床療效可靠的治療方法，吸納古典醫(yī)籍及現(xiàn)代文獻優(yōu)秀方案，使診療方案不斷完善、優(yōu)化，臨床療效得以顯著提高。

4、推廣中醫(yī)臨床路徑。依據(jù)國家中醫(yī)藥管理局的安排，我院重點中醫(yī)?？凭鶇⒓恿酥嗅t(yī)臨床路徑試點工作，制定了詳細的實施細則，并及時組織學習，醫(yī)生已能熟練掌握并在臨床實施；科室對臨床路徑實施情況不斷進行統(tǒng)計分析并加以改進和完善。

5、整理應用?？婆R床經(jīng)驗，加強學術經(jīng)驗繼承。為了提高?？扑?，特別是重點病種的中醫(yī)藥臨床療效，我們圍

繞這些?？坪椭攸c病種，不斷挖掘整理歷代經(jīng)典文獻和古今的研究成果；學習繼承全國名老中醫(yī)的學術思想和臨床經(jīng)驗；開展中醫(yī)特色療法和適宜技術的應用；收集整理安全、有效的民間單方、驗方及特色療法和適宜技術。認真開展重點專科名老中醫(yī)學術經(jīng)驗繼承工作，下發(fā)了《老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作管理辦法》、《名中醫(yī)工作室建設與管理方案(試行)》等系列加強名老中醫(yī)學書經(jīng)驗繼承工作的管理文件，縣級名老中醫(yī)3人，各名老中醫(yī)都安排了師承學徒。

6、大力推廣專科特色診療技術和中藥制劑。各重點?？拼罅ν诰蛘肀緦？浦嗅t(yī)適宜技術、特色療法，形成操作規(guī)范并應用于臨床；整理名老中醫(yī)經(jīng)驗方和診療經(jīng)驗，制定中藥制劑研發(fā)計劃并組織實施，目前重點?？乒查_展3項以上專科技術及特色療法；通過開展專科技術及特色療法學習培訓，醫(yī)師均能熟練掌握并靈活運用。

五、加強中藥藥事管理，確保臨床用藥安全有效。

1、機構健全，藥事管理規(guī)范。醫(yī)院藥事管理部門和機構設臵完整，從硬件配備和軟件完善兩方面入手，不斷完善和規(guī)范中藥藥事管理。成立了醫(yī)院藥事管理與藥物治療學會，定期組織對臨床使用的中藥進行監(jiān)督、評價和指導，加強對中藥使用過程中的監(jiān)管，確保用藥質(zhì)量。建立健全了中藥采購驗收制度、中藥飲片調(diào)劑制度、門診與住院藥房管理制度、中藥處方調(diào)配操作規(guī)程、中藥煎藥室管理制度及中藥煎藥操作規(guī)程等20多個管理制度和多個操作規(guī)程，并張貼

上墻，裝訂成冊，規(guī)范執(zhí)行。

2、中藥房設臵達標。醫(yī)院認真貫徹有關《醫(yī)院中藥房基本標準》等文件精神，在醫(yī)院醫(yī)療用房緊張的情況下，重新裝修擴大煎藥房，改善了藥房工作人員環(huán)境，中藥房設臵達到《醫(yī)院中藥房基本標準》要求，藥房、庫房、調(diào)劑室等各部門工作面積及人員配備等均達到規(guī)定要求。部門負責人及各級人員所學專業(yè)、職稱符合要求，中藥飲片質(zhì)量驗收人員具備中級以上職稱。組織實施了中藥知識在職教育培訓。

3、嚴格執(zhí)行《中藥飲片管理規(guī)范》。建立健全了中藥飲片采購驗收制度和儲存保管制度并嚴格執(zhí)行，采購渠道固定資質(zhì)合格，以確保中藥飲片質(zhì)量。制定了完善的質(zhì)量控制規(guī)程，進行全程把關。

4、積極使用小包裝中藥飲片。我院于2013年5月在全院推廣使用小包裝中藥飲片，現(xiàn)有品種306余種，門診中藥房已全部使用小包裝飲片，有力保證了中藥飲片質(zhì)量。

5、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構中藥煎藥室管理規(guī)范》。煎藥嚴格按《醫(yī)療機構中藥煎藥室管理規(guī)范》所規(guī)定的管理制度、操作規(guī)程認真執(zhí)行，煎藥室整體布局合理、配備完善，能夠保障中藥煎藥的服務質(zhì)量；并有嚴格的煎藥質(zhì)量控制、監(jiān)測制度，定期開展煎藥工作質(zhì)量評估檢查，確保煎藥質(zhì)量。煎藥流程合理，記錄完整，操作方法符合要求，能提供中藥急煎服務。

6、嚴格執(zhí)行《關于中藥飲片處方用名調(diào)劑給付有關問

題的通知》。醫(yī)院制定了《中藥飲片處方用名和給付規(guī)定》，規(guī)范書寫中藥飲片處方以及調(diào)劑、給付程序，確保臨床醫(yī)療安全有效。

7、中藥制劑管理嚴格。醫(yī)院嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構制劑配制質(zhì)量管理規(guī)范》，加強中藥制劑的配臵管理；所生產(chǎn)的中藥制劑只在本院內(nèi)憑醫(yī)生處方使用，未上市或其他方式變相銷售，未在其他醫(yī)療機構調(diào)劑使用。

8、開展藥事管理藥學服務工作，促進安全與合理用藥。醫(yī)院配備了4名專（兼）職的臨床藥師提供藥學咨詢服務，建立健全中藥安全性監(jiān)測管理和藥品不良反應事件報告制度；認真執(zhí)行《處方管理辦法》、《中成藥臨床應用指導原則》，采取多種形式對患者開展中藥合理用藥的宣傳和教育；定期對院內(nèi)處方進行評估，及時發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況并即時干預，要求中成藥（含中藥注射劑）堅持辨證論治，促進了中成藥使用規(guī)范科學合理。

六、積極開展中醫(yī)護理，努力提升臨床護理質(zhì)量。

1、嚴格執(zhí)行《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南》。護理部門以“優(yōu)質(zhì)護理服務示范單位”建設為契機，認真貫徹落實《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南(試行)》精神，并將《指南》精神列入醫(yī)院護理工作計劃中。實行在主管院長直接領導下的護理部主任--護士長二級管理體制，明確護理管理部門的職能和護理管理人員的職責。我院普通病房配備護士總數(shù)為56名，普通病區(qū)床位數(shù)與護士人數(shù)之比為1:0.45。根據(jù)《湖南

省中醫(yī)護理工作規(guī)范》的要求，不斷完善各項護理規(guī)章制度、中醫(yī)護理技術操作規(guī)程，并對中醫(yī)護理適宜技術進行評價，研究分析，進一步遴選并確定推廣的中醫(yī)特色項目，目前每個科室開展特色護理項目均達2項以上，總計達16余種；并積極開展中醫(yī)特色護理質(zhì)量評價工作，醫(yī)院還制定了護理與醫(yī)務、藥劑、后勤等相關部門的溝通協(xié)調(diào)機制，并每年召開工作協(xié)調(diào)小組會議兩次，落實醫(yī)務、藥劑、后勤、設備等部門對護理支持保障措施，解決中醫(yī)護理工作中存在的困難、出現(xiàn)的各種矛盾和沖突。在加強護理人員繼續(xù)教育、提升護理質(zhì)量、強化護理服務內(nèi)涵等方面狠下功夫，有力促進了我院中醫(yī)護理工作的發(fā)展。

2、積極開展專科中醫(yī)特色護理。依據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南(試行)》等精神，結合我院護理實際情況，制定了各科常見病護理常規(guī)并組織實施。目前，全院為45個病種制定了中醫(yī)護理常規(guī)。堅持“同病異護、異病同護、因人、因時、因地制宜”的護理原則，突出中醫(yī)辨證施護特點，從2011年開始將其納入每月常規(guī)質(zhì)量檢查中，及時掌握病區(qū)運用專科專病中醫(yī)護理常規(guī)進行辨證施護的動態(tài)信息及效果，并且有匯總、有反饋、有評價及整改措施，大大提高了護理人員臨床運用中醫(yī)護理辨證施護的水平，充分調(diào)動了護理人員學中醫(yī)、用中醫(yī)的積極性；積極開展?？浦嗅t(yī)特色護理，為患者提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導。

3、護理人員掌握?？浦嗅t(yī)護理知識。針對醫(yī)院護理人

員情況，護理部制定了中醫(yī)護理培訓計劃并落到實處。堅持新進護理人員崗前培訓，堅持中醫(yī)傳統(tǒng)技術操作培訓，護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能培訓達到醫(yī)院護理人員總數(shù)的77.7%。實施中醫(yī)護理常規(guī)并積極開展?？?專病)中醫(yī)特色護理、中醫(yī)護理技術操作項目，提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導，時時注意中醫(yī)元素在臨床護理工作中的運用。建立了中醫(yī)特色護理評價體系，積極開展中醫(yī)特色護理評價，定期、不定期進行督查，及時發(fā)現(xiàn)實施過程中的存在的問題，制定整改措施，并落實到位，促進護理質(zhì)量持續(xù)改進。同時對護理人員進行中醫(yī)理論、中醫(yī)護理技術操作、中醫(yī)疾病護理常規(guī)考試。通過系統(tǒng)培訓與考核，全院護理人員人均掌握了6項以上中醫(yī)護理技術，全院護理人員中醫(yī)基礎理論及技能水平得到了提高。在2011年全市中醫(yī)基礎理論及中醫(yī)護理技能操作大賽中，我院獲得針刺單項獎第三名。

七、加強中醫(yī)藥文化建設，打造醫(yī)院發(fā)展的新亮點。

1、醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設。一直以來，醫(yī)院高度重視中醫(yī)藥文化建設，認真貫徹執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局《關于加強中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設的指導意見》、《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設指南》及相關文件要求，多次召開有關醫(yī)院文化建設專題會議，將中醫(yī)藥文化建設作為醫(yī)院總體發(fā)展規(guī)劃的重要組成部分，明確發(fā)展目標，突出建設重點，細化建設要求。醫(yī)院制定了《新寧縣中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設實施方案》與實施細則，并認真組織實施，以大力培育和倡導中醫(yī)藥文

化的價值觀為核心，以營造特色鮮明、內(nèi)涵豐富的中醫(yī)藥文化氛圍為重點，以為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)藥服務作為出發(fā)點和落腳點，不斷優(yōu)化發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的內(nèi)外環(huán)境，使醫(yī)院真正成為繼承、創(chuàng)新、展示和傳播中醫(yī)藥文化的窗口，有力地推動了醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設。

2、核心價值體系詮釋中醫(yī)藥文化。醫(yī)院結合自身特點以及地域文化特點，將中醫(yī)藥文化的核心價值融入醫(yī)院宗旨、發(fā)展戰(zhàn)略、院訓、院歌等方面加以體現(xiàn)。我院堅持“博學精誠、傳承創(chuàng)新”的辦院宗旨，秉承 “突出中醫(yī)藥特色優(yōu)勢、推進中西結合”的醫(yī)院方針，推行“仁心仁術、愛崗敬業(yè)”的醫(yī)院精神和“以人為本，以質(zhì)為先”的服務理念，嚴守“厚德臻善、大醫(yī)精誠”的院訓，多種途徑強化員工對醫(yī)院核心價值的理解，使全院上下人人知曉，形成共識，同時能轉化為全體員工的自覺行動。醫(yī)院還充分利用廣播、電視、報刊、網(wǎng)絡及院內(nèi)廣播站等各種手段，向社會廣泛宣傳醫(yī)院的核心價值，制作中醫(yī)特色突出的公益宣傳片，提升中醫(yī)藥行業(yè)的公眾形象和品牌價值；大力開展社會公益活動，以良好行業(yè)形象創(chuàng)新中醫(yī)藥文化。通過開展核心理念體系建設，激發(fā)醫(yī)務工作者學好中醫(yī)、用好中醫(yī)、發(fā)展中醫(yī)的工作熱情，凝聚一個“以振興中醫(yī)藥為己任，不斷超越自我”內(nèi)在精神動力；同時加強輿論引導，培育一個相信中醫(yī)、使用中醫(yī)、熱愛中醫(yī)的社會外環(huán)境，營造全社會尊重、保護和支持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的良好氛圍。

3、行為規(guī)范體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。醫(yī)院在各項工作中，鞏固以中醫(yī)為本的發(fā)展方向，在科室建設、技術服務、學術研究、人才培養(yǎng)和思想教育、醫(yī)德醫(yī)風建設等各方面融入中醫(yī)藥文化，不斷提高各級人員的中醫(yī)藥文化修養(yǎng)，完善醫(yī)院的整體行為和職工的個體行為規(guī)范，形成了富含中醫(yī)藥文化特色的服務文化和管理文化。醫(yī)院制定了《員工手冊》，其中包含《工作人員行為規(guī)范》、《員工言語儀表規(guī)范》，對每個崗位的服務用語、服務行為、服務制度和服務量化標準進行了明確，規(guī)范了員工言語儀表，形成了醫(yī)院特有的員工行為規(guī)范體系。成立了標準化服務辦公室，加強管理，努力提高服務水平．注重采用推廣體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的特定禮儀，如醫(yī)院大會和重大活動唱院歌、誦院訓、春節(jié)團拜，專門開展拜師儀式、護士授帽儀式等，通過開展豐富多彩的文體活動，體現(xiàn)并推廣中醫(yī)藥文化。制定體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點的《規(guī)范化管理手冊》和《員工手冊》，通過建章立制、教育培訓、考核競賽和樹立典型，不斷加強行為規(guī)范體系的落實和執(zhí)行。印發(fā)了《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設畫冊》，并開展多種形式的培訓。

4、環(huán)境形象體系彰顯中醫(yī)藥文化。我院因地制宜，在庭院、內(nèi)部裝飾、建筑風格等環(huán)境形象建設方面均注重體現(xiàn)中醫(yī)文化。醫(yī)院在門診大廳、走廊、候診區(qū)、中藥候藥區(qū)、住院部大廳、走廊等區(qū)域，多載體、多形式、全方位、規(guī)范化展示和傳播中醫(yī)藥文化，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術語，并與

所在科室的中醫(yī)藥特色相結合，大力宣傳和普及中醫(yī)藥知識，傳播中醫(yī)藥文化理念，彰顯中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，營造中醫(yī)藥文化氛圍，做到中醫(yī)藥文化內(nèi)涵與形式的統(tǒng)一，引導廣大群眾主動、早期應用中醫(yī)藥服務。

八、重視中醫(yī)預防保健，著力打造中醫(yī)預防保健品牌。

1、醫(yī)院高度重視中醫(yī)預防保健服務工作。醫(yī)院以實施“治未病”工作為抓手，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，拓寬中醫(yī)藥服務領域，積極構建有中醫(yī)特色的預防保健服務體系，不斷引導并滿足人民群眾對中醫(yī)藥服務的需求。醫(yī)院在“十二五”發(fā)展規(guī)劃中明確按照：根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《“治未病”健康工程實施方案（2008-2010）》和《中醫(yī)預防保健服務提供平臺建設基本規(guī)范（試行）》的標準和要求，完善各項工作機制，深化預防保?。ā爸挝床　保┓战ㄔO，保障中醫(yī)預防保健工作的持續(xù)發(fā)展。并在工作計劃也明確指出要加強治未病服務的建設和發(fā)展。

2、合理設臵和逐步完善中醫(yī)預防保健服務平臺。醫(yī)院按照《中醫(yī)預防保健服務提供平臺建設基本規(guī)范》的要求，在醫(yī)療用房特別緊張的情況下為預防保健科配套了用房。預防保健科治未病服務區(qū)域定位明確，涵蓋健康狀態(tài)信息采集與管理區(qū)域，健康狀態(tài)辨識及其風險評估區(qū)域、健康咨詢與指導區(qū)域、健康干預區(qū)域、輔助區(qū)域等，能滿足治未病和健康體檢的需要。醫(yī)院為預防保健科配備了專職醫(yī)護人員6名，添臵了相應的設備，人員與設備的配臵與科室功能相適應，能滿足中醫(yī)預防保健服務的需要。預防保健科通過加強與各臨床科室、專家門診等科室的溝通與聯(lián)系，在醫(yī)院內(nèi)構建一個分工明確，組織完善、有機和諧的臨床中醫(yī)防治體系。

3、中醫(yī)預防保健服務內(nèi)容豐富，服務規(guī)范。醫(yī)院積極探索將中醫(yī)“治未病”的理念轉化為具體的服務模式，以預防保健科為主體，提供規(guī)范化的中醫(yī)預防保健服務，服務內(nèi)容豐富，服務流程合理。根據(jù)體檢報告進行體質(zhì)辯識分析與評估，為服務對象提供個體化的中醫(yī)養(yǎng)生調(diào)養(yǎng)干預方案，并建立健康管理數(shù)據(jù)庫。預防保健科還積極開展中醫(yī)預防保健服務效果、健康情況改善和服務滿意度的調(diào)查工作，并對病人反饋的情況進行分析討論，探索工作經(jīng)驗，找出存在的差距，不斷改進，促使服務水平不斷提高。

4、積極應用中醫(yī)預防保健技術。預防保健科已開展運用了針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、刮痧、藥膳等中醫(yī)保健技術；中醫(yī)保健技術的技術規(guī)范按照中華中醫(yī)藥學會頒布的《全身推拿》、《艾灸》、《穴位貼敷》等8個分冊及中醫(yī)教材內(nèi)容制定，實施常用的服務技術均按照技術規(guī)范要求的適應范圍、注意事項進行，確保了技術運用安全、有效。

第二部分 綜合服務能力

一、基本要求和醫(yī)院服務

1、立足公益以民為本，定位明確功能完善。

醫(yī)院始終堅持醫(yī)院公益性，積極組織開展醫(yī)院管理年活動，在醫(yī)院管理和服務理念中堅持“以病人為中心”，在服務宗旨、管理理念和管理措施中體現(xiàn)醫(yī)院公益性，始終把維護人民群眾健康權益放在第一位。參加并完成各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門指定的社會公益項目。承擔政府分配的中醫(yī)類別全科醫(yī)師規(guī)范化培訓等為社區(qū)、農(nóng)村基層培養(yǎng)衛(wèi)生人才的指令性任務，制定了相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。

醫(yī)院的功能、任務定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制床位數(shù)300張，實際開放床位為148張，科室設臵、每床建筑面積、人員配備和設備、設施均符合二級中醫(yī)醫(yī)院基本(設臵)標準。

2、以病人為中心，開展人性化服務

一是改善診療環(huán)境，提高工作效績。醫(yī)院為了更好地服務病人，方便病友就醫(yī)，改善了門診及住院病房的環(huán)境，門診大廳設有病人休息區(qū)、飲水區(qū)；門、急診、醫(yī)技部門及住院病區(qū)均有明顯、易懂的標識；住院科設臵了病人出、入院流程圖，各醫(yī)技部門設臵了各項檢查流程圖，醫(yī)院推行人性化服務，保護病人隱私，相關診室都配有保護患者隱私的屏

風或布簾。開展預約掛號服務，開放節(jié)假日門診及晚間門診，完善患者入院、出院、轉科的服務流程，對急、危病人承諾先診治搶救、后辦理入院；由醫(yī)務科負責，開展了社區(qū)和各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院雙向轉診、預約轉診的服務。為方便病友，醫(yī)院在取藥處、候診處設臵了病人等候區(qū)，秩序良好；病人平均住院日也呈逐年下降趨勢。

二是確保急診綠色通道通暢。醫(yī)院加強了急診轉診、分診制度，實行首診負責制，對急危重癥患者開通綠色通道，建立了重點病種服務規(guī)范，制定了處理突發(fā)事件、群體事件、特殊人群的相關工作流程，制定了特殊病種的搶救流程和多部門、多科室協(xié)調(diào)機制，并管理落實到位，確保危急重癥患者得到及時救治。

三是維護患者合法權益。醫(yī)院公開醫(yī)療價格收費標準及基本醫(yī)療保障支付項目，收費規(guī)范透明，讓病人明明白白消費。制定告知制度，病人及親屬對病情、診斷、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險和醫(yī)保制度均享有知情權。醫(yī)院重視每一位病人的意見和建議，就如何在服務上體現(xiàn)“人性化”展開了深入調(diào)查，廣泛聽取患者意見，通過電話回訪住院病人、發(fā)放病人滿意度調(diào)查表、短信回訪等途徑獲取病人對醫(yī)院服務的需求信息，找出差距并制定相應的改進措施。今年2月，醫(yī)院為規(guī)范服務流程，加強投訴管理，將醫(yī)院投訴管理辦公室設在醫(yī)院監(jiān)察室，并專門制定了《新寧縣中醫(yī)醫(yī)院投訴管理辦

法》，在每個科室前懸掛投訴箱，醫(yī)院投訴接待實行“首訴負責制”，每個科室負責人為投訴接待第一責任人。對于能夠當場協(xié)調(diào)處理的，盡量由科室負責人當場協(xié)調(diào)解決，并及時答復投訴人；對于無法當場協(xié)調(diào)處理的，接待的部門科室負責人應當主動引導投訴人到醫(yī)院投訴管理辦公室投訴，并協(xié)助開展投訴事項的調(diào)查、核實和處理工作，最遲在15個工作日向投訴人反饋處理意見。醫(yī)院在以病人為中心、深入開展人性化服務方面，取得了明顯的社會效益。

四是積極開展中醫(yī)藥特色服務。醫(yī)院營養(yǎng)食堂為住院病人提供了藥膳食療營養(yǎng)指導、訂餐、配餐、送餐到病房等服務；煎藥房為病人提供了煎藥和送藥到床前的服務，均得到了病人的好評。

五是執(zhí)行無煙醫(yī)療機構標準。醫(yī)院在每個候診區(qū)及住院部張貼了禁煙標識，醫(yī)院實施全面禁煙，設有禁煙勸導員40余人。成立禁煙工作監(jiān)督勸阻小組，定期督查，并及時將檢查情況通報。各科室與醫(yī)院簽訂禁煙責任狀，禁煙工作取得巨大成績。我院于2012年12月20日通過邵陽市愛國衛(wèi)生運動委員會驗收，授予“邵陽市無吸煙單位”的榮譽稱號，并頒發(fā)獎牌。

3、加強應急管理，確保醫(yī)院和群眾生命財產(chǎn)安全。

一是建立醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)。按照國家相關法律法規(guī)，醫(yī)院成立了突發(fā)事件應急處理指揮部，負責組織、指揮突發(fā)

事件的應急處理工作。制定了各類突發(fā)公共事件應急處理專項預案，明確醫(yī)院及相關部門在應急事件中的職責和任務，規(guī)范工作流程，并確立了相應的協(xié)調(diào)機制。

二是在公共衛(wèi)生應急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢。根據(jù)新寧縣衛(wèi)生局的部署，醫(yī)院成立了應急領導小組，組建了一支中醫(yī)骨干組成的“專家診療小組”，一旦發(fā)生公共衛(wèi)生應急事件，由院領導親自掛帥，指揮應急工作．我院在公共衛(wèi)生應急工作中，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢，如在應對2009年甲型HINl流感大流行的防控工作中，我院根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《甲型HINl流感診療方案》、《甲型HINl流感中醫(yī)藥預防方案》，結合我院多年防治流感的經(jīng)驗，遵循“因時、因地、因人制宜”的原則，針對成人、兒童等不同人群的易感情況，進行防治，每天取艾葉、菖蒲、蒼術等中藥煙熏診療場所，加強空氣消毒，達到凈化空氣、預防時疫的目的。發(fā)揮出了中醫(yī)藥特色，取得了良好地社會效益。

三是努力提高醫(yī)院整體應急能力。我院堅持定期進行消防、應急搶救等相關知識的培訓和考核，定期進行了應急搶救、傳染病爆發(fā)的應急演練，相關人員基本掌握了主要的應急技能和防災技能，具備較強的應急素質(zhì)，有效地保障了患者、公眾、醫(yī)務工作者的生命和醫(yī)院的財產(chǎn)安全。

四是大力開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育工作。為不斷提高中醫(yī)藥人員的業(yè)務水平，不斷推動醫(yī)院的中醫(yī)藥繼續(xù)教育工作，醫(yī)

院制定了繼續(xù)教育規(guī)劃與實施方案及相關管理規(guī)定，明確了繼續(xù)教育的培訓條件和資金支持，制定了繼續(xù)教育的規(guī)劃；醫(yī)院定期組織形式多樣的業(yè)務學習及培訓，開展了“中醫(yī)學經(jīng)典、西醫(yī)學中醫(yī)”活動及中醫(yī)經(jīng)典學習培訓與競賽、名老中醫(yī)學術講座、方劑競賽、中醫(yī)基礎知識競賽等活動，制定了臨床醫(yī)技人員中醫(yī)“三基”考試考核制度，不斷強化醫(yī)務人員的中醫(yī)基礎理論、基本知識和基本技能。同時，全面實施非中醫(yī)類別專業(yè)技術人員學習中醫(yī)知識培訓。通過這些措施有效地提高了醫(yī)務人員的中醫(yī)素質(zhì)，在醫(yī)院上下形成了濃郁的“學中醫(yī)、用中醫(yī)、愛中醫(yī)”的中醫(yī)藥文化氛圍。

4、鼓勵開展中醫(yī)藥科研，大力推廣成果臨床應用。制定了鼓勵醫(yī)務人員參與科研工作的制度和辦法。三年來，制定了《新寧縣中醫(yī)醫(yī)院鼓勵醫(yī)務人員參與中醫(yī)藥工作制度和辦法》、《新寧縣中醫(yī)醫(yī)院科研課題科技論文獎勵制度》，并對各級科研項目予以相應的經(jīng)費配套支持，鼓勵了醫(yī)務人員科研熱情。

二、嚴格落實各項規(guī)章制度，確實保障患者安全。

1、確定患者身份查對制度。醫(yī)院通過建立各種標識制度和患者身份標識制度，對就診患者施行唯一標識管理。為保障患者安全，醫(yī)院要求在各項診療和護理活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，防止醫(yī)療安全事故的發(fā)生。根據(jù)衛(wèi)生部的相關要

求，醫(yī)院在加強一般病人的醫(yī)療安全的同時，特別規(guī)范和完善了重點科室轉科、手術等病人的交接流程，并要求認真落實轉科交接登記制度，保障病人安全。

2、確定手術安全核查制度。為保障手術病人的安全，建立并要求相關科室和工作人員嚴格執(zhí)行《關于加強手術患者安全管理制度》、《手術過程管理規(guī)范》、手術安全核查制度、風險評估制度與工作流程。同時，建立“手術患者手術部位識別標示制度”和工作流程，明確標記方法、標記顏色、標記實施者，對涉及有雙側、多重結構(手指、腳趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手術時，對手術側或部位規(guī)范統(tǒng)一標記。

3、“危急值”項目的管理和執(zhí)行。根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程，通過局域網(wǎng)發(fā)布并組織學習；相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”；建立“危急值”登記本，及時報告并做好記錄、及時做好臨床處理。根據(jù)衛(wèi)生部提出的病人安全目標，為及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療護理過程中存在的安全隱患，防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全，醫(yī)院還制定了主動報告醫(yī)療安全(不良)事件的制度和工作流程，要求各科室嚴格執(zhí)行。

4、制定患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預

案和工作流程。為防止在診療活動中意外事件的發(fā)生，醫(yī)院制定了“護理不良事件報告制度”，完善和規(guī)范了“跌倒等意外事件處理預案與工作流程”等工作流程。為進一步加強對壓瘡患者的管理，準確掌握臨床一線對壓瘡及難免壓瘡患者的治療和護理情況，及時提供診療和護理指導，促進全院醫(yī)療護理質(zhì)量的提高，醫(yī)院還制訂了“壓瘡患者風險評估與上報制度”、“壓瘡診療及護理規(guī)范”，這些制度在各臨床科室得到了嚴格落實。

三、加強醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療服務安全高效。

1、建立健全管理組織與制度，推行全面醫(yī)療質(zhì)量管理。

一是建立醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系。院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，質(zhì)控辦為院級質(zhì)控主體，各科室成立以科主任負責的質(zhì)量管理小組，科主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。形成了院、科、個人三級質(zhì)控網(wǎng)絡體系，負責全院醫(yī)、護、藥、技質(zhì)量與安全的監(jiān)督管理。

二是健全醫(yī)院質(zhì)量管理組織。醫(yī)院設立了醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會。各質(zhì)量管理委員會切實履行職責，以提高醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療行為；建立完善了質(zhì)量管理指標評價體系進行質(zhì)量控制；每月定期召開醫(yī)療質(zhì)量分析講評會，研究、分析醫(yī)療質(zhì)量管理等相關問題，記錄質(zhì)量管理活動過程；對查房、檢查、考核、競賽中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題，及時下達整改通知書、質(zhì)控簡報等形式；及時反饋信息并采取有效措施解決存在的問題，不斷完善各項質(zhì)量管理，保證質(zhì)量持續(xù)改進，為院長決策提供支持。

三是規(guī)范醫(yī)院文書書寫。每年對新進人員進行中醫(yī)病歷書寫的培訓、醫(yī)療文書書寫規(guī)范的學習培訓、競賽等活動。2012年8月在所有臨床科室推行了中醫(yī)電子病歷的試運行，現(xiàn)系統(tǒng)整體運行良好，促進了醫(yī)療質(zhì)量的提高。

2、加強醫(yī)療技術管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

一是醫(yī)院能提供與功能和任務相適應的醫(yī)療技術服務。醫(yī)院根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《護士法》等法規(guī)及相關規(guī)定的要求，結合醫(yī)院實際，制定了《新技術新項目管理制度》，由醫(yī)務科負責醫(yī)療技術管理工作。對開展的醫(yī)療技術服務有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程，對新技術、新項目審核有工作記錄，醫(yī)院提供的醫(yī)療技術服務均符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學倫理原則，技術應用安全、有效。

二是醫(yī)療技術管理符合相關規(guī)定。根據(jù)《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》規(guī)定，制定了《醫(yī)療技術分級管理制度》、《醫(yī)療技術監(jiān)督評價制度》、《醫(yī)療技術檔案管理制度》等，對醫(yī)療技術實行分類管理，臨床應用新技術嚴格按照相關規(guī)定進行報批審核。醫(yī)務科建立了二、三類醫(yī)療技術管理檔案。

三是制定并組織實施醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處臵預案。為進一步規(guī)范醫(yī)療技術管理，加強預警監(jiān)控，防止醫(yī)療事故，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，注重做好醫(yī)療技術開展過程中的風險評估，制定了醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處臵預案，建立健全了保障患者安全措施和風險處臵預案。在新技術準入風險管理中，制定了新技術、新項目準入管理制度，對新技術、新項目從立項、論證、審批等管理程序全程進行追蹤管理與隨訪評價。

四是實施高風險技術操作“授權”制。醫(yī)院成立手術醫(yī)師資質(zhì)準入制管理委員會，由分管手術科室的副院長擔任主任委員，醫(yī)務科科長及各手術科室的主任擔任委員。制定并實施手術、麻醉等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行“授權”的管理制度、審批程序、編訂了需要授權許可的高風險診療技術項目目錄，嚴格遵照執(zhí)行；手術醫(yī)師資質(zhì)準入管理委員會負責定期對資格許可授權實施動態(tài)管理，制定資格許可授權診療項目的考評與復評標準，并定期進行技術能力與質(zhì)量績效的評價。

3、加強醫(yī)技科室質(zhì)量管理，為臨床醫(yī)療保駕護航。

一是臨床檢驗部門的質(zhì)量管理。根據(jù)醫(yī)院業(yè)務發(fā)展需要，檢驗科新增檢驗項目，更好地服務于臨床。如新開展超敏C反應蛋白快速檢測。按要求參加省、部級臨檢中心室間質(zhì)量評價，各項成績優(yōu)異。堅持開展常規(guī)項目室內(nèi)質(zhì)量控制，提高檢驗質(zhì)量。更新了部分急診生化分析的方法，由原來的濕化學更改了現(xiàn)在的干化學法，極大的縮短了檢驗時間，為急診科醫(yī)生搶救危重患者爭取了寶貴的時間，提高了診治效率，獲得醫(yī)生和患者的一致好評。微生物室一直承擔全院院感的相關工作，為全院的院感工作提供第一手真實資料，為規(guī)范合理應用抗生素提供了強有力的依據(jù)。

二是醫(yī)學影像質(zhì)量管理。醫(yī)學影像科設臵、布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》要求，科室資質(zhì)齊全，服務項目滿足臨床需要，醫(yī)療技術人員梯隊結構合理。堅持開展科內(nèi)質(zhì)控，主要開展的工作是：①環(huán)節(jié)質(zhì)控。從病人入科登記、攝片、照相，診斷逐步對前一環(huán)節(jié)進行核對，立即反饋。在檢查申請單背面設臵環(huán)節(jié)質(zhì)控表格。②定期檢查，技師組定期對影像檢查進行質(zhì)量評價，及時總結。③每日早交班主要內(nèi)容之一就是對前一日發(fā)生的問題進行點評，發(fā)現(xiàn)問題，除對醫(yī)技護人員提出指正外，就是訂立新的規(guī)定，防微杜漸。④當班主要醫(yī)師有權對檢查結果提出重新檢查和補充檢查，完善檢查。⑤執(zhí)行隨訪制度，定期派人到病案室查閱住院病人病案，檢查影像檢查與手術結果符合率。⑥每周進行臨床病例討論會，每季度開一次質(zhì)量控制會議。⑦保證診斷質(zhì)量，執(zhí)行二級審閱片制度，急診審閱片制度和疑難病例會診制度。

4、加強其他科室質(zhì)量管理，進一步規(guī)范醫(yī)療服務。

一是手術治療管理。醫(yī)院根據(jù)國家相關管理制度和工作規(guī)范要求，結合醫(yī)院實際，建立健全了手術治療管理制度和實施方案，逐一落實到各科，并組織醫(yī)務人員認真學習，如手術醫(yī)師資格分級授權管理制度、手術分級管理制度、手術分級管理定期能力評價與再授權制度，病情評估制度，急診手術管理制度，患者知情同意相關制度和程序、術后標本的病理學檢查與流程等。同時，醫(yī)務科、質(zhì)控辦等職能科室管理人員深入手術科室，對關鍵性醫(yī)療制度強化環(huán)節(jié)管理，定期檢查與不定期檢查相結合，督促各項規(guī)章制度和操作流程的執(zhí)行。建立重大手術報告制度，制定需報告審批的手術目錄，規(guī)范各級醫(yī)師手術權限，嚴格手術審批權限，把好手術審批關，分析病案質(zhì)量，重點查看病歷書寫的質(zhì)量和完整性，包括手術的術前討論、疑難病例討論、手術安全核查的及時性、書寫質(zhì)量、醫(yī)囑執(zhí)行等，在督查、反饋的基礎上追蹤更正，使病歷質(zhì)量及各項規(guī)章制度落實到工作中的每個環(huán)節(jié)。要求醫(yī)務人員嚴格遵守急診手術管理的相關制度與流程，建立了急診手術綠色通道，保障急診手術能及時安全進行，極大的提高了急診搶救成功率。嚴格規(guī)范手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機，對Ⅰ類切口(手術時間≤2小時)手術，預防性抗菌藥使用比例必須≤30％。執(zhí)行抗菌素分級使用原則，組織定期對全院各級臨床醫(yī)護人員進行培訓，并定期進行督查，考核結果納入醫(yī)院的質(zhì)量管理和綜合績效目標

考核，與科室和個人經(jīng)濟獎懲掛鉤，促使醫(yī)務人員合理、有效的使用抗菌藥物。開展臨床藥學工作，為臨床合理用藥提供重要保障。手術科室還成立了質(zhì)量與安全管理小組，定期進行圍手術期質(zhì)量與安全評價，認真分析原因，不斷反饋、改進提高。

二是麻醉治療管理。醫(yī)院成立了麻醉醫(yī)師資格權限評估及授權管理制度與程序，實行麻醉醫(yī)師資格分級授權管理，并一年一次進行評價。對因發(fā)生醫(yī)療差錯或事故的醫(yī)師，執(zhí)行降低和暫停麻醉授權等處罰，并定期進行再評估和授權。麻醉人員配備合理。制定了麻醉前訪視與病情評估制度，術前病情討論制度以及疑難病例麻醉前討論制度；根據(jù)手術分級和病人情況，分別由相應資質(zhì)和授權的麻醉醫(yī)師擔任相應手術的麻醉工作，并按照相關規(guī)定進行術前訪視、評估、討論，并制定麻醉計劃；履行麻醉知情同意書簽寫與審核制度；制定了手術安全核查制度，嚴防差錯事故的發(fā)生；要規(guī)范、真實、全面、及時地進行麻醉記錄；制定了麻醉效果評定規(guī)范與標準，要求每例手術結束后都要進行麻醉效果評定。進行復蘇管理工作，制定了麻醉復蘇的各種規(guī)范及病人轉入轉出標準和流程，并有相關的記錄；制定了術后鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范和流程，并嚴格按照要求執(zhí)行。認真實施《臨床輸血技術規(guī)范》，規(guī)范術中輸血。成立麻醉質(zhì)量考評小組，由科主任擔任組長，定期組織人員對每位麻醉醫(yī)師的工作質(zhì)量進行

考評，結果與獎金和麻醉醫(yī)師資格授權相結合。

三是感染性疾病管理。醫(yī)院成立感染性疾病防控領導小組，下設重點傳染病防治專家組。人員、設施配備符合要求，負責醫(yī)院感染性疾病管理工作，制定并規(guī)范了各項管理工作制度及工作流程、傳染病報告制度、疫情報告工作流程等，明確了崗位職責并組織實施。獨立設臵了發(fā)熱門診和腸道門診，功能布局基本符合要求，人員配備符合國家有關規(guī)定。醫(yī)院定期組織全院醫(yī)務人員進行傳染病防治法律法規(guī)及相關制度、規(guī)范、傳染病防治知識和技能的培訓學并考核，每年對新進人員進行崗前培訓，考試合格率100％。醫(yī)院嚴格落實門、急診預檢分診制度及首診負責制，首診醫(yī)師一旦發(fā)現(xiàn)法定甲類傳染病及按甲類管理的乙類傳染病時，電話報告醫(yī)院傳染病網(wǎng)絡直報員，在2小時內(nèi)網(wǎng)絡直報，發(fā)現(xiàn)乙類及丙類傳染病病人在24小時內(nèi)上報。醫(yī)院為發(fā)熱門診、腸道門診醫(yī)務人員配備了符合國家標準的消毒和防護用品，醫(yī)療廢物嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求，進行規(guī)范處理。根據(jù)《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)的要求，制定了本院傳染病報告制度，設專職疫情管理人員負責傳染病網(wǎng)絡直報和傳染病管理督查，傳染病疫情能在24小時內(nèi)進行網(wǎng)絡直報，做到無遲報、漏報、錯報。按屬地管理原則，每月接受縣疾病預防控制中心的傳染病管理督查，對疫情漏報、遲報情況按傳染病疫情管理獎懲制度進行處臵。根據(jù)傳染病流

行情況開展相關傳染病診療規(guī)范及傳染病防治知識及技能培訓，如甲型H1N1流感、手足口病等，組織了多科參與的傳染病應急處臵演練。

四是輸血管理及持續(xù)改進。醫(yī)院認真貫徹落實《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》和《臨床用血技術規(guī)范》，促進臨床用血管理工作制度化、規(guī)范化、科學合理地做好血液監(jiān)督管理工作，確保臨床用血質(zhì)量。醫(yī)院輸血科具備為臨床提供24小時服務的能力，對臨床用血科室加大管理力度，開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控和血液全程管理，健全各項管理制度，嚴格審批用血手續(xù)和程序；合理節(jié)約用血，嚴格掌握臨床用血適應癥和輸血指征，降低了備血量，杜絕了“人情血”、“安慰血”的輸用；認真做好向患者及其家屬解釋輸血的目的及風險，并簽署知情同意書；做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理；制定輸血相容性檢測管理制度并落實；積極開展醫(yī)院內(nèi)各臨床用血科室人員業(yè)務培訓，普及有關臨床用血的法律、法規(guī)，規(guī)范臨床輸血的操作程序，確保輸血安全。

五是醫(yī)院感染管理。成立了醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科，人員設施配備符合要求，制訂各項規(guī)章制度并組織實施，全面負責醫(yī)院感染管理工作。各科室均設有醫(yī)院感染管理小組及醫(yī)院感染管理監(jiān)督員，切實落實院感防控工作，由于防控措施得力，近幾年在醫(yī)院業(yè)務不斷發(fā)展的同時，醫(yī)院感染發(fā)病率逐年呈下降趨勢，有效保障了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)

療安全。定期針對醫(yī)務人員、新進人員、工勤人員進行醫(yī)院感染防控知識的培訓及教育并組織考核。按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求》，對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素，采用監(jiān)測指標管理，有效控制并降低醫(yī)院感染風險：①實行按月、按科、按感染部位進行感染發(fā)生率的統(tǒng)計與分析，并積極采取相應的控制措施；②加強督查和監(jiān)控，定期檢查、考核，結果納入醫(yī)務質(zhì)量考核體系，并落實獎懲制度；③制定了重點部位如下呼吸道感染、導尿管相關尿路感染、血管導管相關血流感染、皮膚軟組織感染的預防控制技術指南措施并實施。④實行前瞻性監(jiān)測，每日收集醫(yī)院感染病例報告卡和各科溝通、核實醫(yī)院感染診斷，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的聚集性，同時提出相應的預防控制措施；⑤制定了醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處臵預案，對醫(yī)院感染事件進行持續(xù)性監(jiān)測，最大限度避免醫(yī)院感染暴發(fā)及疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，制定了醫(yī)院多重耐藥菌感染管理制度、規(guī)范與流程以及預防控制措施，實施監(jiān)管與改進；制定多種耐藥菌定期聯(lián)系會制度，明確牽頭科室，并定期召開會議。⑥配合醫(yī)院藥事委員會以及抗菌藥物合理使用小組，監(jiān)督實施醫(yī)院抗菌藥物臨床應用管理；制訂各項消毒隔離制度并嚴格執(zhí)行，消毒隔離工作符合要求；醫(yī)院感染監(jiān)測指標系統(tǒng)按季度對醫(yī)院感染監(jiān)控情況進行通報。⑦按照要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息。

5、病歷(案)質(zhì)量管理。醫(yī)院于配備專兼職病案管理人員

2人，二間病案庫房，總面積約60平方米，配備活動式密集病案架，相應設施設備配套齊全，按規(guī)定保存病歷資料。我院3個工作日內(nèi)病歷歸檔率≥93％，病案室每日對三個工作日未歸檔的出院病歷進行清理，按規(guī)定“20元／份”處罰，并在醫(yī)院局域網(wǎng)通報。醫(yī)院質(zhì)控辦制定了病歷書寫質(zhì)量的評估機制、管理目標和持續(xù)改進措施，定期對病歷書寫質(zhì)量進行督查、信息反饋、并及時整改、定期編制質(zhì)量控制報告，按時下發(fā)各臨床科室。質(zhì)控辦每年對全院新進臨床醫(yī)務人員專題培訓并考核，同時針對日常質(zhì)控過程中發(fā)現(xiàn)的病歷書寫質(zhì)量問題進行講評，使每一位醫(yī)務人員準確掌握中醫(yī)病歷書寫規(guī)范及實施方案的要點和重點，崗前病歷書寫培訓覆蓋率100％，還制訂了《住院病歷評分標準》和《病歷書寫質(zhì)控管理》等相關制度，細化中醫(yī)病歷質(zhì)量評價標準，通過定期、不定期檢查，在病歷質(zhì)量檢查過程中，重點加強對住院醫(yī)師病歷質(zhì)量的督查，住院醫(yī)師病歷檢查覆蓋率100％，保證每次運行病歷及歸檔病歷抽查中抽查每位醫(yī)師病歷l～2份，同時重點加強手術病人、新入院病人、危重病人等重點病人病歷書寫的質(zhì)量監(jiān)控．院科兩級質(zhì)量管理組織，職責明確，進一步促進病歷質(zhì)量不斷提高，持續(xù)改進。醫(yī)院實施病案、統(tǒng)計管理系統(tǒng)多年，均采用國際疾病分類與代碼（ICD-10），中醫(yī)病證分類與代碼(GB/T15657-1995)與手術操作分類(ICD-9-CM-3)對出院病案進行分類編碼。

四、加強藥事管理，保障用藥安全。

一是藥品采購供嚴格按管理制度與規(guī)程執(zhí)行。采購渠道固定資質(zhì)合格，保證了用藥質(zhì)量。二是效期藥品、高危藥品，特殊管理藥品嚴格按有關規(guī)定管理、使用確保用藥安全。三是認證執(zhí)行《處方管理辦法》，定期對院內(nèi)處方進行評估，及時發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況并及時干預，促進合理用藥．四是設立抗菌藥物管理小組。嚴格按《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，監(jiān)督、指導、規(guī)范，合理使用抗菌藥物。五是加強對藥物安全性監(jiān)測，按照有關管理制度，制定了藥物不良反應與藥害事件監(jiān)測報告制度，并按規(guī)定即時上報。自2009年以來連續(xù)多年評為邵陽地區(qū)不良反應監(jiān)測先進單位。

五、加強護理質(zhì)量管理，優(yōu)質(zhì)護理服務落實到位。

一是護理管理組織體系健全。護理工作在主管院長直接領導下，實行護理部主任--護士長二級管理體制，結合《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南(試行)》的要求，根據(jù)醫(yī)院實際情況，建立健全了獨立完善的護理管理體系，制定護理垂直管理工作方案，對全院護理人員進行綜合管理。建立完整的護理管理體系，實施護理層級管理，根據(jù)湖南省中醫(yī)藥管理局編著的《中醫(yī)醫(yī)院護理工作規(guī)范》的相關要求，制定了各級護理人員的崗位職責和工作評分標準，并每按照工作評分標準對全院護士進行考核評分。

二是護理人員合理配臵。護理部按照衛(wèi)生部“每名責任

護士負責病人≤10人”的相關規(guī)定，依據(jù)湖南省中醫(yī)藥管理局編著的《中醫(yī)醫(yī)院護理工作規(guī)范》中第一章“護理人力資源和人員配臵”的要求，結合我院的實際情況，制定了“護理人力資源配備辦法”，根據(jù)患者人數(shù)、病情、護理難度、技術要求，合理配備各級職稱人員。實行人人管病人的小組承包責任制，強化每個護士的職責，把基礎護理工作落到實處，讓病人得到實惠。同時，按護士長崗位、辦公班崗位、責任護士崗位，規(guī)范臨床護理各崗位職責，對工作流程進行重組，對護士實行分層級使用。低年資護士負責一般病人的護理工作，高年資護士負責危重病人的護理工作，并對低年資護士進行指導、監(jiān)管，確保病人安全。為了加強護理人員對突發(fā)事件處理的應急能力，提高緊急救援的快速反應和協(xié)調(diào)水平，護理部結合醫(yī)院的實際情況，制定了護理人力資源調(diào)配應急方案，確保迅速有效的處臵病人。我院護理部根據(jù)上級主管部門的相關要求，結合醫(yī)院實際情況不但制定了護理人力資源調(diào)配應急方案，還針對護理隊伍可能出現(xiàn)的人力不足情況建立了護理人員儲備庫，同時制定保障彈性人力資源調(diào)配的實施方案，以確保各項措施落實到位。

三是認真落實“分級護理制度”。全院護理人員嚴格掌握分級護理的內(nèi)容。為了督查分級護理的落實情況，護理部要求各個臨床科室進行科內(nèi)督查，并于每季度的檢查中，對各臨床科室進行基礎護理、分級護理、中醫(yī)護理質(zhì)量、健康

教育等項目的重點檢查，并認真記錄。通過對各病區(qū)分級護理落實情況的檢查情況，護理部均及時匯總、分析和評價，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議。

四是開展優(yōu)質(zhì)護理服務。根據(jù)衛(wèi)生部對開展優(yōu)質(zhì)護理服務活動的相關要求，我們積極制定“醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務規(guī)劃”，并被列為醫(yī)院2012年工作重點，在醫(yī)院黨支部的高度重視下，護理部制定了創(chuàng)建“優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程”活動方案，制定一系列保障制度和措施，建立優(yōu)質(zhì)護理服務考評激勵機制，通過開展對現(xiàn)有護理人員的崗位管理和績效考核、滿意度調(diào)查等方式在全院范圍內(nèi)大力推廣優(yōu)質(zhì)護理服務。為推進優(yōu)質(zhì)服務工作的開展，護理部制定了“責任制整體護理實施方案”，改革護理模式，實行責任制整體護理，全面提升護理服務質(zhì)量；為保障患者安全，制定了危重患者護理常規(guī)，并要求各病區(qū)認真落實常規(guī)內(nèi)容，保證措施到位、安全有效、記錄規(guī)范；為保障醫(yī)療護理安全，護理部加大對護士中西醫(yī)護理理論和技能的培訓，通過培訓和定期考核，不斷提升護士臨床護理技術水平。

五是手術室、消毒供應室符合相關要求。建立了手術室各項規(guī)章制度、崗位職責及操作常規(guī)，并定期進行考核。手術室現(xiàn)有護士5人，實際開放手術間二間，手術室護士與手術間之比為2.5：1。我院消毒供應室依照衛(wèi)生部的相關要求，結合醫(yī)院實際情況，建立了完善的各項規(guī)章制度、工作職責

及工作流程，各項質(zhì)量管理與監(jiān)測措施落實到位，質(zhì)量控制過程的記錄均符合追溯要求。護理部在每月和每季度的護理質(zhì)量檢查中均對特殊護理單元進行了督查評分，并有匯總、評價、通報及整改措施。

六、創(chuàng)新機制，提升醫(yī)院現(xiàn)代化管理水平。

一是依法執(zhí)業(yè)。醫(yī)院對依法執(zhí)業(yè)工作高度重視，堅持認真部署，明確分工，責任到人。遵照國家醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范的各項要求，制定了各種準入制度、核心制度、管理制度，嚴格遵照《醫(yī)療機構管理條例》及實施細則、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關法律、法規(guī)進行各項診療活動，對衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資格進行審核與準入管理，采取多種措施開展自查自糾，有序開展依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等工作，使依法執(zhí)業(yè)工作有了切實的保障。評審周期內(nèi)無任何違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)、非法執(zhí)業(yè)的現(xiàn)象，未發(fā)生任何群體性、組織性違規(guī)違紀事件、一級主責以上醫(yī)療事故，有效地做到了依法管理、依法執(zhí)業(yè)、依法履職，保證了醫(yī)療安全與醫(yī)療質(zhì)量。

二是醫(yī)院信息化建設。醫(yī)院將信息化建設列入了醫(yī)院建設的總體目標，制定了信息化建設中長期規(guī)劃和工作計劃。2011年，成立了由院長為組長的醫(yī)院信息化建設領導小組和由信息科科長為組長的醫(yī)院信息化技術小組，領導小組制定信息化整體規(guī)劃和計劃，積極組織實施，并定期召

開信息化建設工作會議，并制定了“信息系統(tǒng)安全管理制度”等一系列管理制度。我院建立了中醫(yī)電子病歷的醫(yī)院信息平臺，醫(yī)院管理信息系統(tǒng)和醫(yī)院資源管理信息系統(tǒng)以及相關子系統(tǒng)建設較為完備，符合《中醫(yī)醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》。按照《信息安全等級保護管理辦法》安全保護等級保護執(zhí)行，制定了《信息系統(tǒng)安全管理制度》和《信息系統(tǒng)應急預案》。對于每個用戶登錄系統(tǒng)，需要登錄各自唯一的用戶名和密碼，才能使用相應的應用程序；用戶憑用戶名和密碼進入應用系統(tǒng)(如電子病歷醫(yī)生工作站、護士工作站)，只能使用由系統(tǒng)管理員設臵好的相應權限范圍內(nèi)的功能。三是財務與價格管理。

1、醫(yī)院嚴格按照新的《醫(yī)院財務制度》和《醫(yī)院會計制度》的要求制定了醫(yī)院各項財務制度，完善了財務審批報銷制度及流程，并認真貫徹落實了《重大經(jīng)濟事項集體決策和責任追究制度》。

2、醫(yī)院對財務預決算、銀行信貸、基建和大型維修改造、大型設備采購、藥品采購、重大經(jīng)濟合同簽訂、科室成本核算和經(jīng)濟分配方案、人員工資和津補貼等福利費的發(fā)放、重大資產(chǎn)處臵及醫(yī)院長遠發(fā)展規(guī)劃等所有重大經(jīng)濟事項都實行集體決策，并對決策失誤進行責任追究，從根本上維護了國家和醫(yī)院利益。

3、醫(yī)院按照醫(yī)改和管理的要求實施科室成本核算，制訂了成本核算制度、實施方案和流程，設臵了專職成本核算員，應用成本核算軟件做到精細化管理，提高了財務核算和監(jiān)督

的效率，降低了運行成本。

4、醫(yī)院嚴格遵守國家物價政策和有關監(jiān)管規(guī)定，實行價格公示和費用清單制度，定期進行醫(yī)藥價格自查自糾，防止亂收費現(xiàn)象發(fā)生。

5、醫(yī)院嚴格遵守國家有關政府采購招投標規(guī)定，制定了醫(yī)院藥品、高值耗材采購制度和流程，并按流程和規(guī)定操作，嚴格審批手續(xù)，嚴格執(zhí)行國家規(guī)定的藥品潤加和最高零售限價政策及收費材料的加價政策。藥品從湖南省藥品招標、采購平臺進行網(wǎng)上采購，高值耗材實行招標采購，由縣衛(wèi)生局紀委、院監(jiān)察室全程監(jiān)管。

6、醫(yī)院強化財務預算管理，根據(jù)醫(yī)院實際情況合理編制上級部門預算和院內(nèi)科室經(jīng)費預算，并按照預算實行財務管理，控制醫(yī)院成本費用，達到通過預算合理分配各項財務資源，以確保醫(yī)院的戰(zhàn)略目標和醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展。

四是醫(yī)學裝備管理。醫(yī)院醫(yī)學裝備發(fā)展迅猛，至2012年初，醫(yī)療設備總值達到1800萬元，擁有了單排CT、DR、彩色B超、全自動生化儀等先進的大型醫(yī)療設備。隨著醫(yī)療設備的不斷增加，醫(yī)院加強了醫(yī)療設備的管理工作，成立了醫(yī)學裝備管理委員會，制定和完善了醫(yī)療設備的論證、采購、使用、維護、保養(yǎng)、檔案等相關的管理制度；認真落實《大型醫(yī)用設備配臵管理辦法》，建立了大型醫(yī)療設備使用人員持證上崗制度和醫(yī)院醫(yī)學裝備應急調(diào)配機制，使急救、生命支持系統(tǒng)儀器設備始終保持在待用狀態(tài)。

五是院務公開。在醫(yī)院院務公開工作中，醫(yī)院注重加強

社會公眾監(jiān)督和醫(yī)院職工監(jiān)督，明確向社會、患者和醫(yī)院職工公開的內(nèi)容、形式和要求，有效保障了職工民主權利，維護了患者利益，滿足了社會公眾要求。①向職工公開，促進醫(yī)院內(nèi)部和諧。醫(yī)院制定《醫(yī)院信息公開管理辦法》，成立信息公開領導小組，采取職代會、中層干部會、職工大會、座談會等多種形式，并借助公告欄、意見箱以及文件、公告、公示等方式進行公布。積極動員廣大職工充分行使民主權力，通過召開職代會、中層干部民主評議會等形式，使廣大職工積極參與院務公開，保障了職工民主權利。醫(yī)院出臺了《干部管理工作暫行規(guī)定》、《招投標管理規(guī)定》、《財務會計內(nèi)部控制措施》、《藥品采購工作制度》等一系列措施，對“三重一大”事項嚴格按照管理權限和規(guī)定報批與公示，接受職工監(jiān)督。②向患者公開，構建和諧醫(yī)患關系。醫(yī)院在門診部、住院部等位臵設臵意見箱、公開專欄、宣傳櫥窗，編印發(fā)放各類健康教育資料。在醫(yī)療活動中，注重醫(yī)患溝通，最大限度保障患者的知情權，堅持各種收費公示制度、“一日清單制”，增加收費透明度，定期進行患者滿意度調(diào)查，設立投訴信箱，公布舉報電話，方便患者監(jiān)督，不斷改進工作。④向社會公開，樹立醫(yī)院良好形象。醫(yī)院充分利用新聞媒體、宣傳標牌等媒介向社會公開收費價格，公開醫(yī)院執(zhí)業(yè)范圍，公開?？魄闆r、業(yè)務范圍、診療能力及新技術應用情況，公開醫(yī)務人員專業(yè)信息，樹立醫(yī)院的良好形象。

醫(yī)院各項工作雖然取得了顯著的成績，但我們依然看到醫(yī)院存在的問題和不足。一是亟待培養(yǎng)造就更多具有影響力的?？迫瞬藕椭闹嗅t(yī)藥專家；二是中醫(yī)特色?？频膶W術地位仍需不斷提高；三是中醫(yī)特色優(yōu)勢向全社會的推廣力度還有待進一步加強。在今后的工作中，我們決心以二級中醫(yī)醫(yī)院評審為契機，完善管理制度，提高服務意識，以嚴肅認真的態(tài)度、求真務實的作風，認真貫徹落實“以病人為中心”的服務理念，以評促建，以評促改，不走形式，不留死角，落實好各項具體工作，力爭醫(yī)院各項工作完全符合二級甲等中醫(yī)醫(yī)院的要求，做到內(nèi)涵建設和外延發(fā)展并重，醫(yī)療、科研、教學工作并舉，醫(yī)療技術和服務質(zhì)量同步提高，為促進中醫(yī)藥事業(yè)的又好又快發(fā)展做出積極貢獻。

第四篇：南充市中醫(yī)醫(yī)院“二甲”復評工作總結

南充市中醫(yī)醫(yī)院“二甲”復評工作總結 南院區(qū)骨科 范小春

2013年8月我院迎接國家中醫(yī)藥管理局二甲醫(yī)院復審工作，我院以優(yōu)異的成績順利通過。通過這次全院努力，展現(xiàn)了醫(yī)院正能量，以評促改、以評促建，通過等級醫(yī)院評審使醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、管理水平，服務能力更上一個臺階，南院區(qū)骨科借助二甲復審的東風徹底改變以前的工作態(tài)度和工作作風，使科室的整體醫(yī)療質(zhì)量、服務能力都得到提升。

在二甲復審準備工作期間，我科室在羅強主任帶領下，上下一心，面對嚴峻的挑戰(zhàn)，合理安排工作，保證醫(yī)療及護理工作的安全運行，又保質(zhì)保量做好二甲復審的各項工作。

南院區(qū)骨科雖處僻境，但也以必查科室的要求準備各項工作，完成二甲復評相關工作，使各項工作落實到位，羅強主任根據(jù)“二甲”復核標準，進行了逐條疏理，對照標準,尋找差距,制定方案并作了詳細分工，大家各司其職，對臺帳資料進行不斷完善。李建國副主任此間準備工作的重點集中在對照標準、完善科室制度、合理安排工作流程、嚴格技術操作規(guī)范等方面。具體的做法是：

1、統(tǒng)一思想：要求科室全體護理人員認真對待二甲復審工作，后半個月取消休假，每日清晨羅強主任與李建國副主任主持科室交班，首要任務就是對二甲復評工作總結和計劃，集思廣益，發(fā)現(xiàn)南院區(qū)骨科實際工作中存在的缺點與不足，對照二甲醫(yī)院的標準來提高并完善。

2、完善臺賬：對照二甲醫(yī)院復評的要求，南院區(qū)骨科逐條完善各項制度，對于不完善的部分，細致分工，落實到人，限期完成，同時合理安排時間全員認真學習、梳理消化。

3、外借經(jīng)驗：科室委派專員去儀隴縣中醫(yī)院學習參觀，聽取兄弟醫(yī)院的建議，吸取成功的經(jīng)驗，知己知皮，百戰(zhàn)不殆。

4、認真實踐：按照二甲醫(yī)院要求，全體醫(yī)護人員進行自檢自查，結合自身存在的不足，及時想方設法彌補，不能自身解決的，上報醫(yī)院，不斷改善南院區(qū)骨科硬件條件。

二甲復審工作是我院目前的工作重心，已經(jīng)取得可喜成績，南院區(qū)骨科已全力以赴完成各項任務，爭取取得優(yōu)異的成績，我們相信：在院領導帶領下，與兄弟科室齊心協(xié)力，一定會創(chuàng)造醫(yī)院更輝煌的明天，2015年“三乙”不是夢！

第五篇：縣中醫(yī)醫(yī)院申報二甲總結材料

儀隴縣中醫(yī)醫(yī)院

申報“二級甲等中醫(yī)醫(yī)院”自查總結匯報

四川省中醫(yī)藥管理局：

儀隴縣中醫(yī)醫(yī)院始建于1980年，經(jīng)過30年的建設和幾代人的努力，醫(yī)院得以長足發(fā)展，于1995年評為國家二級乙等中醫(yī)醫(yī)院。目前醫(yī)院規(guī)模、管理及診療水平、服務能力均有顯著的提高，中醫(yī)特色與優(yōu)勢突出。根據(jù)《四川省中醫(yī)醫(yī)院評審辦法（試行）》和《四川省中醫(yī)醫(yī)院評審標準（試行）》，對照“醫(yī)院申報等級評審中醫(yī)特色優(yōu)勢基本準入標準”、“醫(yī)院管理運行評審標準”和“單項否決標準”進行了自查?，F(xiàn)將自查結果總結匯報如下。

一、醫(yī)院概況及中醫(yī)特色與優(yōu)勢

截止2011年12月31日統(tǒng)計，醫(yī)院現(xiàn)有職工263人，分設金城和新政兩個院區(qū)，占地面積60畝，建筑面積2.4萬平方米；編制290張，開放床位320張，臨床一級科室20個，臨床二級?？?個，專病門診16個，開設門診診室35個，2011年門診人次9.5萬人次，2011年住院人次6500人次，2011年業(yè)務收入2900萬元，2011年平均每床日費用306元，2011年平均門診（急）診人次費用65元。

醫(yī)院及各科室名稱使用規(guī)范，堅持中醫(yī)醫(yī)院辦院方向，制定中醫(yī)特色優(yōu)勢建設規(guī)劃并按實施，中醫(yī)師比例為63.2%，中藥專業(yè)技術人員占藥劑人員比例為65%，臨床科室設置中醫(yī)科室比例為66%，市級重點中醫(yī)?？?個，省級重點中醫(yī)?？?個，省級重點中醫(yī)專病1個，市級名中醫(yī)1個，制定并實施重點中醫(yī)?？苾?yōu)勢單病種診療、護理常規(guī)5個，開設中醫(yī)（中西醫(yī)結合）專科（專?。╅T診15個，嚴格執(zhí)行《中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫基本規(guī)范》，醫(yī)院中藥（飲片）、中成藥、院內(nèi)中藥制劑）的使用金額占醫(yī)院藥品使用金額的比例46.46%,門診中醫(yī)治療率為89.8%，病房中醫(yī)治療率為65.3%，中醫(yī)藥技術運用率為93.7%；建有中藥制劑并室有院內(nèi)中藥特色制劑達16種（審批制劑13種）。

二、醫(yī)院管理

1.依法執(zhí)業(yè)：我院嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章?！夺t(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》合法有效并按期校驗。法人、床位數(shù)或診療科目等注冊事項發(fā)生變化及時變更。無擅自改變或加掛機構名稱。醫(yī)院人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及規(guī)章，認真學習并實施有關法律、法規(guī)。嚴格按照衛(wèi)生行政部門核準的診療科目執(zhí)業(yè)，無非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。

2、組織機構設置和管理：

（1）職能管理機構設置：醫(yī)院設有院辦公室、人事科、總務科、設備科、醫(yī)務科、護理部、預防保健科、院感辦、信息統(tǒng)計科、財務科、醫(yī)保農(nóng)合辦、保衛(wèi)科、藥劑科、醫(yī)療質(zhì)控辦。設有黨總支和支部、工會、團支部、女工委等黨群組織機構。

（2）管理：組織機構設置能夠滿足醫(yī)院各項管理工作的需要。行政、工勤技能崗位人員占職工人數(shù)的比例為17.1%。我院實行院長負責制，院級領導把主要精力用于醫(yī)院管理工作，積極推進醫(yī)院管理執(zhí)業(yè)化進程。院級領導接受市級以上衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓率達100%，了解和掌握國家有關衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關衛(wèi)生政策。實行院、科兩級管理責任制，落實獎懲制度。制定了醫(yī)院及科室工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實施。

建立健全各級各類人員的工作制度、職責并認真落實，醫(yī)院 2 經(jīng)過兩年時間精心編寫、出版了《醫(yī)院管理手冊》（精裝版），內(nèi)容包含醫(yī)院文化、工作制度、職責、質(zhì)量管理、相關文件等。

3、人事管理

（1）各級各類人員配備結構比較合理，全院在崗職工263人，其中專業(yè)技術人員218人，占85.7%；醫(yī)藥衛(wèi)生技術人員109人，占48.7%；中醫(yī)藥人員82人，占醫(yī)藥人員75.2%。市名中醫(yī)1名，縣級名醫(yī)5人，縣級拔尖人才4人，主任醫(yī)師2人，副主任醫(yī)師13人、主治醫(yī)師21人，醫(yī)師及以下專業(yè)技術人員126人，副高以上職稱、中級、初級比例為1:10:22:63。

（2）各科室人力資源配備合理并滿足業(yè)務工作需要，專業(yè)技術人員均具備相應崗位任職資格。各管理部門負責人按規(guī)定參加相應的管理和法律、法規(guī)、規(guī)章等管理知識培訓率達100%。建立了衛(wèi)生專業(yè)技術人員梯隊建設制度、繼續(xù)教育制度并組織實施。聘用的三級醫(yī)師結構比較合理，護理人員占衛(wèi)技人員36%。醫(yī)療技術人員本科以上學歷占46%以上；有臨床重點?？平ㄔO規(guī)劃和實施方案。臨床各專業(yè)學科帶頭人專業(yè)技術水平領先。嚴格實行崗位職務聘用制。對技術人員實行職稱和職務評聘分離制。

4、醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血管理：建立健全了醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、感染、輸血等管理組織及其工作制度，明確職能，履行職能，履行職責。建立了醫(yī)療風險預警機制，增強反應和處理能力。

5、應急管理：建立健全了重大搶救、醫(yī)療意外、重大院內(nèi)感染及公共衛(wèi)生事件等醫(yī)療風險的預警機制和應急預案。能承各級各類擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災害事故的緊急醫(yī)療救援任務，妥善處理院醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。

6、信息管理：能夠系統(tǒng)、及時、準確的收集、整理、分析和反饋有關醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務、費用和績效的信息。信息系 3 統(tǒng)能滿足醫(yī)療管理和臨床工作需要。

7、財務管理：只設置了1個財務管理部門，并按工作需要科學設置會計崗位。醫(yī)療的一切財務收支、核算工作均納入財務部門統(tǒng)一管理。按照有關規(guī)定設置會計科目，建立賬簿，進行會計核算、編制會計報表。建立了醫(yī)院內(nèi)部財務管理和內(nèi)部稽查、控制制度。加強醫(yī)院成本核算，降低運行成本。建立了規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序。實行重大經(jīng)濟事項領導負責制和責任追究制，責任落實到人。建立了醫(yī)院獎金分配綜合目標考核制度。嚴格執(zhí)行國家價格政策，嚴格管理醫(yī)療服務收費和藥品價格。

8、建筑、設備和后勤管理：醫(yī)院的發(fā)展建設符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃。醫(yī)院的建筑布局體現(xiàn)了“以病人為中心”的服務理念，滿足醫(yī)療服務程序需要。醫(yī)院建筑、裝修、布局突出中醫(yī)藥文化特色。建立健全醫(yī)療設備采購、保養(yǎng)、維修與更新制度，設備均處于完好狀態(tài)。后勤工作保障滿足了臨床工作需要。

9、醫(yī)療儀器設備管理

設立了相應的醫(yī)療設備管理機構，有專人負責醫(yī)療管理工作；有設備采購、驗收、領發(fā)等管理制度；設備管理和維護技術人員數(shù)達到床位數(shù)的2—3%，有相應的專業(yè)知識和技能，其人員有相應的專業(yè)知識和技能；普通設備好完率＞90%，急診設備完好率100%；設備使用率＞90%；貫徹《計量法》，計量器具強檢率100%，計量器檢合格率＞95%；設備的檔案資料和建卡率100%；萬元以上的設備檔案資料完整（申請、論證、審批、合同、驗收、發(fā)票復印件、操作規(guī)程、使用維修技術資料、專用檔案袋）；設備管理有登記，有效益分析等。

10、實施院務公開，患者對醫(yī)院服務的滿意度99.4％、對院務公開的滿意度98.5％,職工對醫(yī)院領導班子滿意度99.6％、4 對院務公開的滿意度98.8％。

11、醫(yī)療糾分（事故）處理：醫(yī)院及相關職能部門能及時、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關系。2009年1月至今我院共發(fā)生醫(yī)療糾紛5起。全部通過院患雙方協(xié)商達到最終解決協(xié)議，醫(yī)院賠付各種費用共計人民幣16.3萬元。無一例醫(yī)療事故，無因醫(yī)療糾紛（事故）處理不當而影響醫(yī)院正常工作。

12、科室建設：

（1）科室設置：臨床一級科室20個（中醫(yī)15個：內(nèi)科、外科、婦科、兒科、針灸科、推拿科、康復科、肛腸科、骨傷科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮膚科、急診科、治未病科。西醫(yī)5個：外科、婦產(chǎn)科、手術麻醉科、ICU、CCU），臨床二級科室5個（心腦血管病科、燒傷科、脾胃病科、腎病科、椎間盤專病科），中醫(yī)特色的?？疲▽２。╅T診16個（乳腺病診斷室、眩暈病診斷室、脾胃病診斷室、便秘病診斷室、腰椎間盤專病診斷室、石淋病診斷室、肝病診斷室、股骨頭壞死病診斷室、痛經(jīng)病診斷室、燒燙傷診斷室、胸痹病診斷室、咳嗽病診斷室、圓翳內(nèi)障病診斷室、帶下病診斷室、頑癬病診斷室、肺炎喘嗽病診斷室）。

（2）重點專科發(fā)展迅速。心腦血管病科建筑面積1200平方米，日均住院病人由2008年前的15人增加至45人，專業(yè)技術人員增加30%，人員結構基本合理，中醫(yī)治療率達70%以上。先后獲市級科研成果1項，在開市級科研課題1項。

（3）醫(yī)技科室：設有醫(yī)學影像（普放和CT）、檢驗、超聲、輸血科（在建）、心電圖室、電子胃鏡室、體外震波碎石治療室、紅外線乳腺檢測室、經(jīng)顱多普勒室等功能檢查科室，有各類診療設備2000余萬元，其設置能滿足醫(yī)療業(yè)務工作的需要。

（4）急診科：我院設有急診科，按照有關規(guī)定進行急診科基礎設施、人力、設備配備建設，實行24小時值班，診治范圍 5 含蓋內(nèi)、外、婦、兒、骨科等，醫(yī)技科室能提供24小時的服務。

13、科教工作：

（1）繼續(xù)教育有規(guī)劃、計劃、實施細則，專業(yè)技術人員繼續(xù)教育每年學分達率大于90%。

（2）院內(nèi)外業(yè)務培訓有規(guī)劃、計劃、實施細則，嚴格按要求實施。對未學習中醫(yī)理論的醫(yī)護人員進行中醫(yī)培訓，醫(yī)師、護士達到規(guī)定學時，醫(yī)師受訓人員≥80%，護士受訓人員≥70%。

（3）承擔并完成大專院校醫(yī)、護、藥學生臨床實習（中、西）、教學和基層醫(yī)生的進修、培訓任務。對基層醫(yī)院講課、技術指導、查房、會診，接受轉診。

（4）院內(nèi)學術交流：每年≥1次，中醫(yī)論文達70%。重點?？圃趪壹壙锘?qū)W術會議交流發(fā)表論文達標。

三、醫(yī)療護理質(zhì)量管理與改進

1、建立健全院、科二級質(zhì)量管理組織：醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結構合理，院、科二級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機制健全。院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，領導醫(yī)療質(zhì)量管工作。各科室主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。醫(yī)療質(zhì)量管理實行責任追究制。

2、實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理：制定全面、系統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進計劃。認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，能有效的防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)務人員經(jīng)考核“三基三嚴”人人達標。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。

3、醫(yī)療技術管理：醫(yī)療技術管理符合國家有關規(guī)定。具有 6 與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確?；颊甙踩姆桨?。對新開展的醫(yī)療技術的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程跟蹤管理和評價。及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術風險，并采取相應措施，以避免醫(yī)療技術風險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?。無未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術。

4、主要專業(yè)部門質(zhì)量管理：

（1）臨床綜合科：所有住院患者均有適宜的診療計劃。診斷及時、準確，檢查合理、適宜，治療規(guī)范、恰當。

（2）臨床手術科：住院患者均有適宜的診療計劃。診斷及時、準確、檢查合理、適宜，治療規(guī)范、恰當。實行手術分級管理制度，圍手術期管理措施到位，麻醉工作程序規(guī)范。無合并癥的技期手術患者術前住院日不大于3天。根據(jù)診療常規(guī)，合理評價住院患者的診斷、治療質(zhì)量和醫(yī)療安全相關內(nèi)容。

（3）門診管理：根據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量，三次無效病例轉上級醫(yī)師診治率100%。

（4）急診管理：急診專業(yè)設備合理，人員相對固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作，力所能及地運用中醫(yī)藥療法于急診工作中。建立急診、入院、手術“綠色通道”，急診服務能及時、安全、便捷、有效。急危重患者搶救成功率為81%。急救設備齊全、完好，較好的滿足急救工作需要。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用急救設備。

（5）臨床檢驗實驗室設置集中，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一控制，保證質(zhì)量。認真貫徹落實《病原微生物實施室生物安全管理條例》等有關規(guī)定。臨床檢驗項目滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務。檢驗報告及時、準確、規(guī)范，有嚴格的審核制度。

7（6）輸血科認真落實《輸血法》和《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規(guī)范》等有關規(guī)定，無非法擅自采血事件發(fā)生。滿足臨床24小時用血需要。制定并實施了控制輸血感染的方案。能很好的掌握輸血適應癥，科學、合理用血。

（7）醫(yī)院感染管理：認真落實《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術規(guī)范》，加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，全院醫(yī)務人員均嚴格執(zhí)行無菌技術操作，消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。醫(yī)院有醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度，醫(yī)療廢物按國家規(guī)定分類收集，密閉運送。有污水管理制度、處理設施及專業(yè)負責，污水排放符合國家標準。按規(guī)定可重復使用的醫(yī)療器械嚴格控制的消毒或滅菌。一次性使用無菌醫(yī)療用品使用、存放符合國家標準。合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株檢測。醫(yī)院有職業(yè)暴露感染后的緊急預案、措施及登記制度。有職來暴露防護的專項經(jīng)費。

（8）病案管理：貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例》、《中西醫(yī)結合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關規(guī)定。醫(yī)療文書書寫及時、準確、完整、規(guī)范。建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度。建立了病案管理制度。為醫(yī)療、醫(yī)學會、保險機制、公安、司法等部門復印或復制病歷資料，并按規(guī)定保護患者隱私。

（9）各種醫(yī)療指標和質(zhì)量指標達標：甲級病歷達91.3%以上，無丙級病歷；病床周轉次數(shù)19次/年，住院者平均占用床日19.7日；單病種中醫(yī)治療率達到同級醫(yī)院水平；醫(yī)療事故為0；傳染病登記報告100%，不良醫(yī)療事件報告率100%。

（10）護理質(zhì)量管理與改進：護理管理部門結合院實際情況制定護理工作制度，并有相應的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。對各級各類護士的資質(zhì)、各崗位的技術能力有明確的要求。對各護理單元護士人力的配置有明確的原則與標準，確保滿足實施等級護理的質(zhì)量 8 與患者安全的需要。制定了緊急情況下的護理人員資源調(diào)配預案。有“三基三嚴”培訓計劃，院內(nèi)年培訓率70%，院外培訓率10%。護理部具備護理科研能力。有健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程等文件。護士按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》進行護理文書書寫，護理文件書寫（醫(yī)囑執(zhí)行單、醫(yī)囑單、一般病人護理記錄、體溫單）危重病護理記錄合格率為90%，每月有一次質(zhì)量評審。制定落實了基礎護理質(zhì)量評審標準，基礎護理合格率達91.7%。臨床護理工作體現(xiàn)了人性化服務，體現(xiàn)患者知情同意權與隱私權，護理服務質(zhì)量滿意率均在95%。基礎護理與等級護理的措施到位。有護理安全管理制度及措施，制定并實施護理缺陷報告和管理制度，完善專項護理質(zhì)量管理制度，能夠應對護理差錯評審的結果，改進相應的運行機制與工作流程、工作制度。護理部對急診科、手術室等部門重點管理，定期檢查、改進。保證了對危重患者實施安全的護理操作。能為患者提供適宜的中醫(yī)康復和健康指導。保證各種醫(yī)技檢查的護理措施到位。能按常規(guī)落實危重患者護理，措施具體，記錄規(guī)范完整。

開展整體護理和中醫(yī)辯證施護，整體護理病歷合格率99%；護理技術操作合格率98.97；特護病人合格率≥90%；一級護理病人合格率≥90%；醫(yī)院感染發(fā)生率＜8%；褥瘡發(fā)生率0；護理事故發(fā)生率0；急救物品完好率100%；急救設備完好率100%。

（11）預防保健：開設了治未病中心，開展了中醫(yī)藥預防保健工作、健康體檢、體質(zhì)辨識、膳食指導、體療康復指導工作。同時還開展了傳染病管理、免疫規(guī)劃接種、婦女保健、兒童保健、健康檔案、健康教育等工作。

（12）藥事質(zhì)量管理

A、藥事人員、科室、組織機構設置符合管理有關要求，有獨立的藥劑科，科負責人分工明確，各專業(yè)科室有主任分管，工 9 作制度、職責健全，有各專業(yè)科室工作制度及操作規(guī)程；藥劑人員人員編制、總數(shù)能滿足臨床工作需要。

B、藥品采購嚴格執(zhí)行上級有關規(guī)定。

C、藥房管理基本符合達標要求，領藥制度：專人，專帳及核對制度落實。

D、設有中藥庫，西藥庫，制劑室，設有飲片炮制室，煎藥室，傳統(tǒng)制劑室，臨床藥學研究室。

F、藥品實行微機管理，藥物調(diào)配與管理符合標準要求；處方計價率≥95%。

（13）基層指導工作：我院承擔了11個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和2所社區(qū)衛(wèi)生服務中心的區(qū)域行政管理工作，承擔了全縣58個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的中醫(yī)藥業(yè)務指導工作。同時對口幫扶了3個中心衛(wèi)生院，幫助指導業(yè)務工作。

四、醫(yī)療安全

1、醫(yī)院開展全員醫(yī)療服務安全教育，樹立醫(yī)療服務安全意識。衛(wèi)生人員培訓率達90%以上。針對所發(fā)生的醫(yī)療事故、爭議進行分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全隱患，提出相應的整改措施。制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預案，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。有防范非醫(yī)療事故因素引起的意外傷害事件的措施。有保護醫(yī)務人員職業(yè)安全的措施。

2、建筑、設備、設施安全。設備、設施安全運轉，無漏電、漏氣、漏水等。消防設備齊全，通道通暢，標志醒目，專人管理，并設有消防預警系統(tǒng)。有自備發(fā)電配送電能力，保證重點部門的用電需要。醫(yī)院綠化總體布局合理，維護良好。

五、醫(yī)院服務

1、維護患者的合法權益。尊重患者的知情同意權、隱私權、選擇權等權利，患者進行手術、檢查、特殊治療、使用醫(yī)用材料 10 及特殊藥品均獲得患者的書面知情同意。及時、妥善處理和反饋患者的投訴。定期收集病人對醫(yī)院服務中的意見，每月至少進行一次全院病人滿意度調(diào)查，對病人提出的意見和建議，能及時得以改進并反饋給病人。

2、規(guī)范服務行為和醫(yī)德醫(yī)風。能做到尊重、關愛患者，主動、熱情、周到、文明服務。有醫(yī)德風建設的制度、獎懲措施。無使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品，無未經(jīng)批準擅自生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準的制劑。制定廉潔行醫(yī)的規(guī)定和制度工，有督察措施。無各種名義、形式給予的回扣、統(tǒng)方費、開單提成等。無通過各種渠道收取回扣或提成。落實首診負責制?；颊吆蜕鐣︶t(yī)療服務比較滿意。

3、優(yōu)化服務環(huán)境和完善服務流程。門診設有就診咨詢、導醫(yī)臺以及其他便民措施。服務環(huán)境和設施清潔、舒適，醫(yī)院標識清楚、醒目。醫(yī)院布局合理，縮短患者等候時間。采取措施提高醫(yī)技科室工作效率，大大縮短了出具檢驗、檢查報告時間。會診醫(yī)師按規(guī)定及時到位。

4、嚴格價格管理，杜絕了不合理收費。無自定收費項目，無超標收費、重復收費、分解收費和比照項目收費等現(xiàn)象。無帳外帳和“小金庫”等現(xiàn)象。嚴格執(zhí)行國家有關藥品、高值耗材集中招標采購政策規(guī)定，對中標藥品、高值耗材按照合同采購，合理使用。建立了價格公示制、查詢制、費用清單制?；颊哔M用結算便捷。

六、醫(yī)院績效

1、醫(yī)院在醫(yī)療服務過程中，始終把社會效益放在首位，履行相應的社會責任和義務。

2、完成政府指令性任務，積極參加政府組織的社會公益性活動，完成衛(wèi)生行政部門下達的城市支援農(nóng)村和社區(qū)等指令性任 11 務。為下級醫(yī)療機構提供技術指導，三年內(nèi)對區(qū)域內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行業(yè)務指導110次，培訓基層中醫(yī)藥人員953人次，接受基層中醫(yī)藥人員在我院臨床實踐45人次，推廣中醫(yī)藥適宜技術25項，培訓420人次；中高級中醫(yī)藥人員下鄉(xiāng)支援20人次，共計120個月，贈送X光機、病床等醫(yī)療設備價值20余萬元。三年來未受任務行政處罰。醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構開展了雙向轉診。

3、履行公共衛(wèi)生職能，開展重大疾病、傳染病以及慢性非傳染性疾病的防治工作。承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災害事故緊急醫(yī)療援救任務。參與各種突發(fā)公共衛(wèi)生事件的救援、出診、會診、中藥預防藥品發(fā)放等，僅2009年我院在防控甲型HINI流感中，發(fā)放預防中藥2多萬人次，金額達3萬元。

4、平均住院日7.3天，術前住院日2天，平均開放病床數(shù)275.8張、實際開放總床日數(shù)54750，病床使用率86.2%，病床周轉次數(shù)35.75次/年。

七、技術水平

1、醫(yī)院收治病種數(shù)125種，其中中醫(yī)病種89種，占收治病種的71.2%。

2、重點中醫(yī)病種收治：收治重點病種有中風病、冠心病、糖尿病、慢性腎臟病、肝病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺病、高血壓病、骨退行性病變、骨折、慢性盆腔炎、胃腸炎、腰椎間盤突出癥、老年性白內(nèi)障、燒燙傷等疾病收治率是55.8%。

3、中醫(yī)特色病區(qū)1個。

4、中醫(yī)優(yōu)勢單病種13個。

5、區(qū)域外住院患者比例為7.8%。

6、西醫(yī)科室、技術項目達到同級同類綜合醫(yī)院水平。

八、自查得分、存在的問題及扣分點

（一）醫(yī)院中醫(yī)特色優(yōu)勢基本準入標準部分：應得分100分，12 自查得分96分，扣分4分。存在的問題及扣分點：無院內(nèi)中藥制劑。

（二）醫(yī)院管理運行部分

1、醫(yī)院管理：應得分200分，自查得分177.5分，扣分22.5分。

存在的主要問題及扣分點：因個別崗位成熟專業(yè)技術人員數(shù)不足，個別專業(yè)技術崗位的助手資質(zhì)未達標準。醫(yī)院人力資源配置有缺陷，人才梯隊不完善。投訴調(diào)查不完整。氧氣相關操作人員無培訓證明及上崗證，工作體系人員結構、預案、現(xiàn)場演練工作有缺陷，日常運行檢查維修有缺陷。訪談醫(yī)院文化建設的規(guī)劃可能存在個別職工理解不全面，中醫(yī)藥文化不足。

2、醫(yī)療質(zhì)量管理：應得分380分，自查得分302.8分，扣分77.2分。

存在的主要問題及扣分點：目前重癥監(jiān)護病房正在建設中；全稱醫(yī)療質(zhì)量管理可能存在個別員工對培訓內(nèi)容、中醫(yī)、中西醫(yī)等有關醫(yī)療技術操作知曉不全面。醫(yī)療技術管理審批資料不完善。重點?？瀑|(zhì)量管理的?？瓢l(fā)展規(guī)劃落實工作存在不足，個別學科帶頭人職稱不符合要求，研究課題不達標，病歷辯證不準確，中成藥處方比例未達要求，我院目前暫停院內(nèi)制劑生產(chǎn)。急診科個別負責人職稱不符合要求，中藥使用率小于30%。門診導診未購置觸摸屏。重癥監(jiān)護室正在建立中，微量、鼻飼及心排血量測定裝置未達要求，質(zhì)量管理、個別病歷書寫有缺陷。護理質(zhì)量管理中，醫(yī)療文書書寫個別診斷書不規(guī)范，特殊崗位的護理專業(yè)人員未取合格資質(zhì)，病房床位與護士比是1：0.29，但是能夠滿足需求，專項護理質(zhì)量管理、實施有欠缺。

3、醫(yī)療安全：應得分100分，自查得分88分，扣分12分。存在的主要問題及扣分點：醫(yī)療安全管理組織開展工作但有 13 缺陷；醫(yī)院建筑2處不符合最新的流程標準，設備維修記錄不完整；個別部門存放發(fā)現(xiàn)安全隱患。

4、醫(yī)院服務：應得分50分，自查得分44.4分，扣分6.5分。

存在的主要問題及扣分點：措施不完善，目前未成立病區(qū)配餐室，病歷檢查有缺陷，有兩項等候時間超過規(guī)定時間。

5、醫(yī)院績效：應得分70分，自查得分63.5分，扣分6.5分。存在的主要問題及扣分點：專家出診、巡診工作制度未落實；科教未落實專項經(jīng)費；擇期手術平均術前住院日＞3天。

6、技術水平：應得分200分，自查得分187分，扣分13分。存在的主要問題及扣分點：少1個市以上重點中醫(yī)?？?；醫(yī)院中藥收入點醫(yī)院藥品收入的比例為46.5%，不足55%；個別病例和用藥辯證不準確。

（三）單項否決指標：無

經(jīng)過我們?nèi)孀圆樵u估，醫(yī)院中醫(yī)特色優(yōu)勢基本準入標準得分96分，醫(yī)院管理運行得分析868.65分，無單項否決指標。根據(jù)《四川省中醫(yī)醫(yī)院評審辦法》的有關規(guī)定，我院已達到“二級甲等中醫(yī)醫(yī)院”的標準，因此，特向貴局提交“二級甲等中醫(yī)醫(yī)院”評審申請。

二〇一二年三月十日