第一篇：氣管切開(kāi)術(shù)在72例重型顱腦損傷患者治療中的應(yīng)用與療效觀察

重型顱腦損傷并發(fā)不同程度呼吸功能障礙，容易導(dǎo)致患者死亡。所以在顱腦損傷患者需要進(jìn)行輔助呼吸治療。選擇72例重型顱腦損傷患者，對(duì)氣管插管和氣管切開(kāi)進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。1 資料與方法1.1 一般資料：選擇我院2009年1月～2012年12月72例重型顱腦損傷患者，將其隨機(jī)分成研究組和對(duì)照組，每組36例。男46例，女26例，年齡18～67歲，平均（47.8±5.3）歲?；颊邚娜朐旱綒夤芮虚_(kāi)手術(shù)時(shí)間是1～4 d，平均（2.5±1.1）d。所有患者都通過(guò)CT等檢查并根據(jù)臨床癥狀和體征進(jìn)行判斷，確診為例重型顱腦損傷癥狀。兩組患者的性別、年齡、病情等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。1.2 治療方法：對(duì)照組實(shí)施口腔氣管插管，研究組實(shí)施氣管切開(kāi)手術(shù)。氣管切開(kāi)的主要操作為：通常采取仰臥位，肩下置入小枕，頭部后仰，促使氣管與皮膚處于最相近位置，能夠顯著暴露出來(lái)，方便手術(shù)，頭部保持固定，正中位。使用局部麻醉。如患者昏迷，或是情況危重及發(fā)生窒息者，無(wú)需麻醉。使用血管鉗順著中線位置將胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌進(jìn)行分離，確保甲狀腺峽部能夠完全暴露，如峽部太寬，需在下緣位置稍微分離一些，以小鉤把峽部往上進(jìn)行牽引，如必要可夾持峽部將其切斷并縫扎，確保暴露氣管于外。進(jìn)行分離時(shí)，兩個(gè)拉鉤需保持均勻用力，手術(shù)視野需要一直維持于中線位置，而且需要經(jīng)常性的用手指觸摸環(huán)狀軟骨和氣管，確保其始終在正中間。在氣管完全確定之后，通常要在第2～4氣管環(huán)位置，以尖刀片從下至上將2個(gè)氣管環(huán)都切開(kāi)，刀尖不可過(guò)深入的插得里面，防止將氣管后壁以及食管前壁位置刺傷，致使氣管和食管發(fā)生瘺癥。手術(shù)中可以于氣管前壁部位將軟骨環(huán)進(jìn)行少量切除，避免切口太小，在插管放置時(shí)造成氣管壁壓入氣管中的狀況發(fā)生，出現(xiàn)氣管狹窄不良癥狀。然后使用彎鉗或是運(yùn)用切口擴(kuò)張器，將氣管的切口位置撐開(kāi)，使用大小適宜，而且攜帶管蕊的套管插入到氣管中，在外管進(jìn)入后，需要及時(shí)將管蕊取出，并放置內(nèi)管，將分泌物完全吸除干凈，檢查是否有出血現(xiàn)象。將氣管套管帶有的帶子系到頸部，而且需要將其打成死結(jié)進(jìn)行牢牢的固定。切口通常是不進(jìn)行縫合的，避免皮下出現(xiàn)氣腫癥狀。然后使用開(kāi)口紗布放置在傷口和套管中間。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：所有獲得的數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以t進(jìn)行檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié)果兩組患者通過(guò)治療后，研究組患者有1例（2.8%）出現(xiàn)肺部感染癥狀，對(duì)照組有18例（50%）出現(xiàn)肺部感染癥狀，差異

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第二篇：重型顱腦損傷病人高壓氧治療中的護(hù)理

高壓氧治療一般指在高于一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)大氣壓的環(huán)境中吸入高濃度的氧來(lái)治療疾病的過(guò)程。(以地方大氣壓為準(zhǔn))高壓氧治療能促進(jìn)細(xì)胞有氧代謝的作用;可抗厭氧菌,也可以抗需氧菌;可以減輕水腫;也促進(jìn)白細(xì)胞的殺菌作用,促進(jìn)某些抗生素的抗菌作用;增加血-腦屏障的通透性;促進(jìn)有害氣體的排出,調(diào)節(jié)免疫功能及保健作用。

高壓氧治療適應(yīng)癥及禁忌癥

適應(yīng)癥

1、急癥適應(yīng)癥：

★急性一氧化碳中毒及中毒性腦病 ★急性氣栓癥 ★急性減壓病(急救)★有害氣體(硫化氫、液化石油氣、汽油等)中毒 ★有厭氧茵感染(氣性壞疽、破傷風(fēng)等)★休克

★視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞

★心肺復(fù)蘇后急性腦功能障礙〔電擊傷、溺水、自溢窒息等)★腦水腫、肺水腫 ★擠壓傷及擠壓綜合征 ★急性末梢循環(huán)障礙 ★重癥脊髓損傷

2、非急癥適應(yīng)癥： ★冠心病

★心肌梗塞穩(wěn)定期 ★心肌炎

★支氣管哮喘及喘息性支氣管炎

★腦動(dòng)脈硬化癥、腦梗塞(腦出血停止后及恢復(fù)期)★血管神經(jīng)性頭痛 ★面神經(jīng)炎 ★高原適應(yīng)不全癥 ★腦外傷及其后遺癥

★周圍神經(jīng)損傷 ★顱內(nèi)良性腫瘤術(shù)后 ★多發(fā)性硬化 ★癲癇

★持續(xù)性植物狀態(tài) ★斷肢(指、趾)再植術(shù)后 ★骨髓炎

★骨折及愈合不良 ★無(wú)菌性骨壞死

★慢性皮膚潰瘍(褥瘡、糖尿病性潰瘍)★先天心臟病修復(fù)術(shù)前后 ★心臟血管架橋術(shù)前后 ★麻痹性腸梗阻

★周圍血管性疾病(脈管炎、雷諾氏病、深靜脈血栓形成等)★凍傷 ★燒傷 ★整形術(shù)后 ★植皮術(shù)后 ★突發(fā)性耳聾 ★爆震性耳聾 ★眩暈綜合征 ★視網(wǎng)膜靜脈血栓形成

★中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變 ★視網(wǎng)膜震蕩 ★視神經(jīng)萎縮(早期)★糖尿病性眼底病變 ★病毒性腦炎 ★傳染性肝炎 ★消化性潰瘍

★潰瘍性結(jié)腸炎 ★運(yùn)動(dòng)性損傷 ★放射性損傷

★藥物及化學(xué)物品中毒 ★玫瑰糠疹 ★帶狀皰疹 ★結(jié)節(jié)性紅斑 ★牙周病

★復(fù)發(fā)性口瘡、潰瘍 ★牙頜正畸術(shù)后

★惡性腫瘤(與放療或化療并用)★新生兒窒息及后遺癥 ★胎兒窘息

★小兒腦癱、病毒性腦炎及后遺癥

3、其它

★產(chǎn)科：習(xí)慣性流產(chǎn)、胎兒發(fā)育遲緩、心臟病分娩前、后 ★各種心律失常 ★神經(jīng)衰弱、頸椎病 ★腦膜炎及其后遺癥 ★成人呼吸窘迫癥 ★進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良 ★帕金森病及帕金森氏綜合癥

禁忌癥

1、絕對(duì)禁忌癥

★未經(jīng)處理的氣胸、縱隔氣腫 ★活動(dòng)性出血及出血性疾病 ★氧敏感試驗(yàn)陽(yáng)性及氧中毒史 ★結(jié)核性空洞形成并咯血

★Ⅱο以上心臟傳導(dǎo)阻滯

2、相對(duì)禁忌癥 ★重癥上呼吸道感染 ★重度肺氣腫、肺大泡 ★重度鼻竇炎

★ 未經(jīng)處理的惡性腫瘤 ★視網(wǎng)膜脫離 ★病態(tài)竇房結(jié)綜合征 ★心動(dòng)過(guò)緩 ★化膿性中耳炎 ★咽鼓管阻塞

★血壓過(guò)高者或超過(guò)21.3/13.3kPa(160/100mmHg)注意事項(xiàng)1．不能攜帶易燃物品進(jìn)艙，例如：打火機(jī)、火柴、酒精及電動(dòng)玩具等。

2．如出現(xiàn)發(fā)熱、感冒，婦女經(jīng)期、妊娠早期及青光眼的病人應(yīng)暫停高壓氧治療。

3．治療過(guò)程中，有病人會(huì)出現(xiàn)雙耳脹痛、耳鳴等現(xiàn)象，這是因?yàn)檠鯕馀搩?nèi)升壓時(shí)，氣壓加壓在鼓膜上所造成的，此時(shí)應(yīng)做吞咽動(dòng)作或講話，使咽鼓管開(kāi)放，從而使鼓膜內(nèi)外壓力平衡。病人通過(guò)咀嚼糖果以增加唾液分泌便于吞咽及增加吞咽動(dòng)作，亦可自行捏鼻鼓氣使咽鼓管自行通氣。4．注意不要在吸氧時(shí)看書(shū)，應(yīng)自然放松，以確保療效。

5．如吸氧過(guò)程中出現(xiàn)面肌、口角抽搐、刺激性咳嗽及胸骨后疼痛等氧中毒癥狀，應(yīng)摘下面罩停止聽(tīng)氧并報(bào)告醫(yī)生處理。

6．治療結(jié)束減壓時(shí)會(huì)感到耳部有氣體跑出，這是正?，F(xiàn)象。這時(shí)切勿屏氣，注意放松作正常呼吸，防止肺氣壓傷。

重型顱腦損傷病人高壓氧治療中的護(hù)理

*!例重型顱腦損傷病人行單人氧氣加壓艙高壓氧治療中的護(hù)理!認(rèn)為重型顱腦損傷病人在單人氧艙不能陪

護(hù)的情況下進(jìn)行高壓氧治療“治療前的全面評(píng)估”制定預(yù)見(jiàn)性的護(hù)理措施及治療中的病情觀察尤其重要!而豐富的高壓氧專

科知識(shí)和護(hù)理知識(shí)“熟練的高壓氧操艙技巧”是預(yù)防高壓氧治療中并發(fā)癥和不良反應(yīng)的發(fā)生#保證治療效果的關(guān)鍵！關(guān)鍵詞“#顱腦損傷$#高壓氧$#護(hù)理

高壓氧治療重型顱腦損傷病人能有效降低病死率和致 殘率#促進(jìn)病人早醒#提高生存質(zhì)量%但由于重型顱腦損傷 病人病情重&病情變化快&并發(fā)癥多#給高壓氧治療的護(hù)理帶 來(lái)很大困難%!”“!年&月以來(lái)#我們對(duì)*!例重型顱腦損傷 行單人氧氣加壓高壓氧治療的病人進(jìn)行護(hù)理#在確保病人安 全&減少不良反應(yīng)&保證療效等方面取得了良好的效果#病人 滿意度明顯提高#現(xiàn)報(bào)告如下%!”##治療方法

除常規(guī)行神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)及對(duì)癥治療外#采用單人氧氣加壓 艙#治療壓力為“+!”T4J#每天$次#$“次為$個(gè)療程#療程 中休息!;#共治療$!’個(gè)療程% ##護(hù)#理 #”!#治療前訪視

對(duì)首次治療的病人#治療前由高壓氧科護(hù)士到病房查閱 病歷#了解病情動(dòng)態(tài)#與病人或家屬交談#并做護(hù)理查體#以 評(píng)估病人健康狀況“包括有無(wú)禁忌證$&心理狀態(tài)&文化程度& 經(jīng)濟(jì)狀況&心理需求及家屬親友的支持%采用通俗易懂的語(yǔ) 言#講解高壓氧的相關(guān)知識(shí)&安全措施及治療中的配合方法# 根據(jù)需求參觀高壓氧室#耐心介紹氧艙的環(huán)境&照明&防火&

通訊等設(shè)備#介紹艙內(nèi)病人的治療情況#看操艙護(hù)士如何與 艙內(nèi)病人進(jìn)行交流%每次治療時(shí)提前$&！”ACD接病人到 高壓氧接待室#評(píng)價(jià)病人對(duì)宣教知識(shí)的掌握情況#協(xié)助更換 高壓氧專用純棉被服#排盡大小便#嚴(yán)禁將手機(jī)&打火機(jī)等易 燃&易爆物品帶入艙內(nèi)%入艙前再次評(píng)估病人意識(shí)&瞳孔&血 壓等#并做好記錄%根據(jù)病人的具體情況#制定個(gè)體化的操 艙計(jì)劃#采取預(yù)見(jiàn)性的護(hù)理措施% #“##心理護(hù)理

對(duì)于意識(shí)清醒的病人#高壓氧專科的心理護(hù)理具有明顯 的?？铺攸c(diǎn)%首次接受高壓氧治療的病人一般均有特殊心 理過(guò)程#因此施行有效的心理護(hù)理將直接關(guān)系到病人能否堅(jiān) 持治療%高壓氧治療如同機(jī)艙一般#隨著艙門(mén)的關(guān)閉#開(kāi)始 了特定時(shí)間內(nèi)與外界嚴(yán)密隔絕的過(guò)程#陌生的環(huán)境及缺乏高 壓氧知識(shí)使病人擔(dān)心治療效果)同時(shí)#有的年輕病人把龐大 的艙體聯(lián)想為神洲&號(hào)#也有的年老病人認(rèn)為是棺材%在艙 內(nèi)聽(tīng)到各種氣流聲#聯(lián)想到危險(xiǎn)的傳聞#使病人在原有病理 的基礎(chǔ)上產(chǎn)生恐懼&焦慮和孤獨(dú)心理%除常規(guī)在艙前進(jìn)行安 全宣教和正確有效的調(diào)壓動(dòng)作指導(dǎo)外#在全程各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行 及時(shí)有效的溝通交流和嫻熟的操艙技巧十分重要%根據(jù)季 節(jié)和病人對(duì)壓力的耐受度#護(hù)士調(diào)節(jié)艙溫及加&減壓速度#按 病人的愛(ài)好播放音樂(lè)%主動(dòng)與病人交談#治療中利用對(duì)講系 統(tǒng)與艙內(nèi)病人聯(lián)系”特別是新病人$#督促其打開(kāi)咽鼓管#聽(tīng)

取其感受#解答其提出的問(wèn)題%通過(guò)視窗鏡的目光交流#讓 病人感覺(jué)護(hù)士就在身邊#增加病人安全感#減輕焦慮及恐懼 心理%每次治療出艙后讓病人適當(dāng)休息#以防艙內(nèi)外溫差變 化而引起不適#并詳細(xì)詢問(wèn)病人病情及在艙內(nèi)的感覺(jué)% #“$#體位護(hù)理

腦水腫病人頭部抬高$&！”h#以利于顱內(nèi)靜脈回流#降 低顱內(nèi)壓%手術(shù)病人特別是去骨板開(kāi)窗減壓者健側(cè)臥位#避 *!#* 中華護(hù)理雜志!“"&年$月第#”卷第$期 萬(wàn)方數(shù)據(jù)

免窗口受壓!并注意觀察傷口敷料情況!警惕發(fā)生傷口出血“ 將昏迷病人頭偏向一側(cè)!深昏迷者預(yù)防性將軟枕墊于頸肩 部!使下頜略抬高!防止雙唇緊閉!通暢耳鼻口腔氣道!使口 腔分泌物及嘔吐物易于流出”肢體自然擺放!肌肉緊張者予 輕柔按摩!盡量使其舒展“保持床鋪平整#柔軟#干燥!長(zhǎng)期 臥床病人在骨突出部位墊上棉墊!避免局部受壓過(guò)久” #“L#導(dǎo)管的觀察與護(hù)理

因高氣壓狀態(tài)下進(jìn)入體腔的氣體!在減壓時(shí)其體積按比 例增大!所以在單人氧艙治療!入艙前必須妥善固定并開(kāi)放 各種導(dǎo)管引流管$如胃管#尿管%等!保持引流通暢!避免減壓 時(shí)空氣膨脹而造成張力性胃腸道或膀胱急性擴(kuò)張”觀察引 流液的性質(zhì)#顏色#量!防止引流液逆流“有氣管套管$帶氣 囊%的病人!入艙前抽出氣囊內(nèi)氣體!再注入#!&AK生理鹽

水!因?yàn)樗哂胁豢蓧嚎s性!加減壓時(shí)無(wú)壓縮或膨脹引起氣 囊破裂或壓迫氣管之慮” #“K#窒息的觀察與護(hù)理

昏迷病人保持呼吸道通暢!頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位!防止 嘔吐物誤吸引起窒息”氣管切開(kāi)及痰液過(guò)多的病人治療前 半小時(shí)進(jìn)行霧化吸入和吸痰“入艙前備齊急救藥品和器械!妥善固定氣管套管!避免脫落和移位!取下覆蓋的鹽水紗布!防止艙內(nèi)誤吸堵塞呼吸道”治療中注意觀察面色和呼吸情 況“臨床中觀察到一些氣管切開(kāi)病人!在治療加壓階段因空 氣密度增加#呼吸阻力增大!常出現(xiàn)呼吸急促#嗆咳#痰液從 氣管套管中噴出等現(xiàn)象”此時(shí)立即停止加壓!并繼續(xù)觀察病 人呼吸情況!待病人完全適應(yīng)后!癥狀會(huì)自行緩解!可繼續(xù)緩 慢加壓“ #”^#煩躁的觀察與護(hù)理

病人出現(xiàn)煩躁癥狀!說(shuō)明腦細(xì)胞得到不同程度的恢復(fù)!因此顱腦損傷病人在煩躁階段不主張停止高壓氧治療“對(duì) 重度煩躁者!進(jìn)艙前遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑!使病人在治療中保 持安靜狀態(tài)!增加吸氧效果!降低機(jī)體耗氧量!防止外傷性癲 癇發(fā)作等”但鎮(zhèn)靜劑有抑制呼吸中樞的作用!因此要密切觀 察呼吸情況“對(duì)輕度煩躁者約束四肢!以免拔管自傷或損傷 艙內(nèi)設(shè)備!注意松緊適宜!防止過(guò)緊致血液循環(huán)障礙”治療 中重要的是能觀察#判斷引起煩躁的原因“如加壓階段出現(xiàn)

煩躁不安#出汗過(guò)多等!可能是艙溫過(guò)高#升壓過(guò)快所致!此 時(shí)調(diào)整艙溫和加壓速度可緩解&但如果不緩解且繼續(xù)出現(xiàn)面 紅#氣急等!多提示為高熱!應(yīng)停止治療減壓出艙”而在減壓 階段如出現(xiàn)煩躁加劇并有意識(shí)改變!提示病情變化!應(yīng)緩慢 減壓出艙“出艙后檢查意識(shí)#瞳孔等!如有異常應(yīng)報(bào)告醫(yī)生 進(jìn)一步處理” #“_#顱內(nèi)壓增高!腦水腫的觀察與護(hù)理

在加壓和穩(wěn)壓階段!腦血管收縮#腦血流量減少#顱內(nèi)壓 降低!但減壓時(shí)腦血管相對(duì)擴(kuò)張#腦血流量增加!如減壓過(guò)快 可發(fā)生顱內(nèi)壓#腦水腫反跳現(xiàn)象’!(”因此!病房護(hù)士盡量配 合將脫水劑安排在入艙治療前$=使用“入艙時(shí)評(píng)估病人的 意識(shí)#瞳孔#體溫#血壓!有無(wú)嘔吐#抽搐等!做好記錄”治療 中密切觀察病情變化!嚴(yán)格控制減壓速度!出艙時(shí)再檢查對(duì) 比意識(shí)#瞳孔等情況“本組$例因頂骨粉碎性骨折并蛛網(wǎng)膜 下腔出血#腦內(nèi)血腫的病人!經(jīng)外科腦內(nèi)血腫清除加去骨瓣 減壓術(shù)及對(duì)癥治療后!病人意識(shí)清醒!生命體征平穩(wěn)!于術(shù)后 ’;接受高壓氧治療&當(dāng)?shù)?次治療時(shí)!病人突然出現(xiàn)意識(shí)模 糊#煩躁不安#嘔吐等!立即報(bào)告醫(yī)生!減壓出艙”查右側(cè)瞳 孔散大!對(duì)光反射遲鈍!U6示右頂葉腦內(nèi)血腫“因病情觀察 及時(shí)!為搶救贏得了時(shí)間” #“‘#氣壓性中耳炎的觀察與護(hù)理

氣壓性中耳炎又稱中耳氣壓傷!是高壓氧治療常見(jiàn)的不

良反應(yīng)!原因?yàn)榧訅簳r(shí)艙內(nèi)壓力增高!耳咽鼓管口端受壓力 作用不易開(kāi)啟和中耳鼓室氣體被壓縮!造成鼓室內(nèi)相對(duì)負(fù)壓 引起鼓膜內(nèi)陷#充血!鼓膜緊張致耳痛!中耳腔積液甚至穿 孔”對(duì)首次治療者!入艙前!“ACD及入艙時(shí)用$,麻黃素各 滴鼻$次!以收縮黏膜血管!減輕水腫!通暢咽鼓管”對(duì)清醒 病人教會(huì)其打開(kāi)咽鼓管的方法$吞咽#張口#捏鼻鼓氣%!讓其 至少掌握$種方法!保持鼓膜內(nèi)外壓力平衡“對(duì)昏迷或失語(yǔ) 者!嚴(yán)格掌握加壓速度!觀察病人如有痛苦表情或抓耳動(dòng)作!應(yīng)減慢加壓速度” #“[#氧中毒!減壓病的觀察與護(hù)理

高氣壓下呼吸純氧相當(dāng)時(shí)間會(huì)出現(xiàn)氧中毒!特別對(duì)機(jī)體 狀況極差#疲勞#并發(fā)肺部感染或有恐懼的病人!嚴(yán)格控制壓 力#吸氧時(shí)程的安全范圍!密切觀察有無(wú)面色蒼白#出冷汗# 眩暈#胸骨后疼痛#幻聽(tīng)#抽搐等腦型氧中毒先兆癥狀!如有 應(yīng)立即減壓出艙”減壓過(guò)程中防止減壓過(guò)快引起減壓病!注 意觀察有無(wú)皮膚瘙癢!肌肉#關(guān)節(jié)骨骼疼痛等“ $#討#論

作為一種特殊的治療手段!高壓氧已廣泛應(yīng)用于臨床多 種疾病”由于病人缺乏高壓氧知識(shí)!在治療過(guò)程中出現(xiàn)一些 生理#心理問(wèn)題和不良反應(yīng)’)!#(!致使病人及家屬對(duì)高壓氧持 懷疑態(tài)度!甚至擔(dān)心高壓氧治療會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生損害而影響療 效及療程“同時(shí)!受異病同治治療方案的影響!某些護(hù)士只

重治療不重護(hù)理!認(rèn)為只要將病人按規(guī)定時(shí)間做完就完成了 任務(wù)”為提高治療效果!我們改變了以往單純操艙的做法!每次治療前進(jìn)行整體評(píng)估并記錄!治療中選擇合適體位!妥 善處理各種導(dǎo)管!密切觀察病情!防止因護(hù)理不當(dāng)造成治療 并發(fā)癥和不良反應(yīng)&在治療中或治療后再次收集病人資料!評(píng)價(jià)操艙護(hù)理效果!不僅使病人在心理上獲得了安全感!減 少了生理上的不良反應(yīng)!而且保證了病人安全和治療效果!病人普遍感到滿意“ 參#考#文#獻(xiàn)

隨著 科 學(xué) 技術(shù)的進(jìn)步以及診療方法的改進(jìn)，腦損傷的死 亡率、病殘率已有明顯的降低，但仍有部分病人后遺終身的 殘疾，生活不能自理，給社會(huì)、家庭造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精 神壓力【’〕。因此有必要進(jìn)一步探討和研究顱腦損傷的治療 方法，從而降低致殘率、提高患者的生存質(zhì)量。顱腦損傷是 一種復(fù)雜的病理及生理改變，能量代謝的障礙、鈣超載、自由 基的攻擊、微循環(huán)的障礙以及細(xì)胞的凋亡等導(dǎo)致腦組織發(fā)生 不同程度的變性、壞死，并形成惡性循環(huán)[21，在此過(guò)程中，其 中心環(huán)節(jié)是缺氧。目前許多研究認(rèn)為腦損傷后氧的供應(yīng)與 預(yù)后密切相關(guān)[31?，F(xiàn)已證明高壓氧治療(hyperbaric oxygenationtr eat,H BOT)有助于改善顱腦損傷患者的神經(jīng)功 能[41。

腦 損傷 的 應(yīng)用研究

HB OT 減 輕腦水腫HBOT可迅速糾正腦組織的缺氧

狀態(tài)，切斷由于缺氧而導(dǎo)致的惡性循環(huán)，能量產(chǎn)生增多，膜上 離子泵功能恢復(fù)，細(xì)胞內(nèi)、外離子濃度差恢復(fù)正常水平，從根 本上解除了細(xì)胞內(nèi)水腫。另一方面HBOT可以提高血腦屏 障的完整性，并使腦血管收縮，血流量顯著減少，降低顱內(nèi) 壓。Rockswold等[51選取了37個(gè)嚴(yán)重腦損傷的病人，每24 h 給予1h1.5kPa的HBOT，研究HBOT對(duì)腦代謝及顱內(nèi)壓 的影響，結(jié)果顯示HBOT后腦組織氧代謝率增加、乳酸含量 減少，顱內(nèi)壓降低。Richard等[6]通過(guò)兔腦缺血模型，在 HBOT中發(fā)現(xiàn)HBOT組腦血管通透性降低其結(jié)果有顯著性 意義(P<0.05)，同時(shí)HB07，組的腦血流〔每100 g(40.9 1 1.9)mL/min〕比對(duì)照組〔每100g(50.8 1 2.0)m L/min〕低，結(jié)果也具有顯著性意義。胡秉誠(chéng)等[77通過(guò)大鼠人為造成液 壓顱腦損傷模型，測(cè)定HB07、對(duì)腦組織含水量的影響，結(jié)果 顯示HBOT組腦水腫與非治療組相比明顯減少(P<0.05), 通過(guò)光鏡以及電鏡觀察，HBOT組腦細(xì)胞的水腫也比對(duì)照組 輕。王強(qiáng)等[81通過(guò)大鼠復(fù)制右側(cè)閉合性顱腦損傷模型，隨機(jī) 分為對(duì)照組、腦創(chuàng)傷組和HBOT組，于傷后24 h處死，測(cè)定 腦組織含水率，結(jié)果外傷組右側(cè)腦組織含水率顯著高于對(duì)側(cè)(P<0.01或<0.05),HB OT組右側(cè)腦組織含水率低于腦外 傷組(P<0.01或<0.05)，而與對(duì)照組及左側(cè)無(wú)明顯差別。

HB O” I、減 小缺血性腦損傷的梗死面積缺血性腦損傷 時(shí)腦組織各部位缺氧缺血程度并不均勻一致，通常根據(jù)缺血 的程度及預(yù)后將缺血腦組織可分成3部分:不可逆壞死區(qū)、缺血半暗帶區(qū)、血流輕度灌注不足區(qū)。缺血半暗帶的概念是 指缺血后組織喪失電活動(dòng)，但結(jié)構(gòu)保持完整的區(qū)域?，F(xiàn)在許 多作者認(rèn)為:半暗帶通過(guò)治療干預(yù)仍有可能被挽救的。Sun。等[9]通過(guò)結(jié)扎大鼠右側(cè)大腦中動(dòng)脈及頸總動(dòng)脈造成 缺血性模型，研究HBOT對(duì)缺血性腦損傷的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn) 在缺血性攻擊后10 min連續(xù)120 min 3 kPa的HBOT,HBO 組缺血邊緣區(qū)腦組織動(dòng)脈血氧分壓和氧含量分別為(209.41 11 7.32)kPa和(0.01 03 1 0.00 04)m mol幾，而對(duì)照組分別 為(8.53土1.87)k Pa和(0.0086 士0.00 04)m mol/L(P< 0.001);梗死面積HB()組為(132士13)m m3，而對(duì)照組為(161129)mm3，減小了18%;脂質(zhì)過(guò)氧化物卻沒(méi)有顯著的改 變。Veltkamp等[1o〕采用細(xì)線閉塞法建立大鼠的右側(cè)大腦中 動(dòng)脈缺血模型，分別采用100 氧濃度1,1.5,2.5 kPa的 HBOT 60 min，然后移去細(xì)線，7d后進(jìn)行行為評(píng)分(18分為 正常)，并去頭進(jìn)行腦組織的梗死面積分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)2.5 kPa HBOT組行為學(xué)得分為14士2,尸<0.05，對(duì)照組為10士 3;1.5 kPa組為n土3。同樣2.5 kPa組梗死面積也更小，為(76士65)rn rn3,P < 0.05，對(duì)照組為(129士83)m m3;1.5 k Pa 組為(1191 6 8)m m'。表明HB01，的效果可能是通過(guò)對(duì)缺血

邊緣區(qū)“半暗帶”的干預(yù)而實(shí)現(xiàn)的，但同時(shí)HBO'I，的劑量也 顯示了相當(dāng)?shù)闹匾浴?/p>

HB OT 可 明顯改善腦組織的血供及腦電圖Ren等f(wàn)川 觀察了一個(gè)55例病人的樣本，經(jīng)過(guò)HBOT后，觀察腦電地形 圖(BEAM)、內(nèi)皮素(ET)和經(jīng)顱多譜勒(TCD)的變化，結(jié)果 發(fā)現(xiàn)治療組的BEAM顯著改善,ET減少?gòu)?91.24士12.18)ng幾一(68.88士14.37)ng/L(P<0.01)，大腦中動(dòng)脈平均流 速(MCA-硯)從(64.2土4.8)cm /s減少到(51.6士4.2)cm /s(P<0.01)，大腦中動(dòng)脈收縮期流速(MCA-Vs)和脈搏指數(shù)(PI)減少值差異有顯著意義(P<0.01)，表明HBOT通過(guò)減 少急性期EI，水平、減低腦血管阻力、改善MCA血流速度，發(fā)揮治療作用。葛朝明等[12〕研究了HBOT對(duì)重型顱腦損傷 后臨床(GCS),BEAM,ET,TCD變化的影響，將55個(gè)病人分 為兩組，經(jīng)HBOT后治療組的GCS,BE AM、預(yù)后GOS均明 顯迅速改善，與對(duì)照組有顯著性差異，同時(shí)治療組ET從(91.24士12.18)ng/L降至(68.88士14.37)ng/L(尸<0.01), 相應(yīng)的TCD測(cè)定MCA-VS，從(64.2士4.8)cm/s降至(51.6士4.2)cm/s(P<0.01),MCA-V.,PI的下降同樣有顯 著性意義(P<0.01)，表明HBOT能迅速改善重型顱腦損傷 者的意識(shí)狀態(tài)、BEAM異常率、生存質(zhì)量，與急性期血漿ET 下降和MCA血管痙攣緩解，減輕腦缺血缺氧有關(guān)。黃志雄 等[13〕采用TCD觀察HB07，后全腦主要分支動(dòng)脈V5,Vm ,PI

及腦電圖(EEG),BEAM的變化情況，結(jié)果顯示治療組的 GCS,EEG,BEAM均迅速改善，大腦前動(dòng)脈(ACA),MCA的 V_,分別從(73.6土3.1)和(85.8士4.2)cm /s降至(62.1土 3.9)和(79.614.4)cm/s(P均<0.01)，相應(yīng)的VS及PI的 下降同樣有顯著差異性;而大腦后動(dòng)脈、基底動(dòng)脈的Vm及 VS卻顯著升高(P均<0.01),PI 則顯著下降(P均<0.01), 說(shuō)明HBOT能顯著改善重型顱腦損傷患者(CS, EEG和 372 復(fù)旦學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)2005年5月，32(3)BEAM的異常率;ACA,M CA的血流速度、搏動(dòng)指數(shù)明顯下 降，提示原發(fā)損傷部位腦血管痙攣明顯緩解;大腦后、基底動(dòng) 脈血流速度升高而搏動(dòng)指數(shù)下降，則提示非原發(fā)損傷區(qū)血流 阻力減小、血流量加大。

HB OT 可 以減輕自由基的腦損傷在細(xì)胞氧化呼吸鏈 傳遞電子過(guò)程中，由于存在電子漏出，有部分電子直接與氧 結(jié)合轉(zhuǎn)變?yōu)檠踝杂苫r(shí)產(chǎn)生的少量自由基很快被抗氧 化酶滅活，不致產(chǎn)生病理效應(yīng)，但腦外傷時(shí)常伴有腦缺血缺 氧，導(dǎo)致呼吸鏈功能失調(diào)，加快自由基的生成和釋放，攻擊亞 細(xì)胞結(jié)構(gòu)產(chǎn)生病理效應(yīng)。朱松君等[14〕通過(guò)建立家兔腦損傷 模型，觀察HBOT在不同時(shí)間點(diǎn)對(duì)腦含水量、線粒體ATPase 活性、丙二醛(MDA)含量變化，結(jié)果HB()組腦含水量與 MDA含量在各時(shí)間點(diǎn)均比外傷組低(P< 0.01),AT Pase活 性比外傷組明顯提高(P<0.05)，表明HBOT，可降低自由基

含量、提高ATP ase活性、減輕腦水腫，保護(hù)神經(jīng)組織。楊洪 發(fā)等〔153為判斷HBOT對(duì)顱腦損傷的療效，對(duì)40例重型顱腦 損傷患者進(jìn)行HBOT，并對(duì)其治療前后的血清自由基水平進(jìn) 行測(cè)定，結(jié)果表明對(duì)重型顱腦損傷患者，其治愈率達(dá)52.5%, 有效率達(dá)95，其血清過(guò)氧化脂質(zhì)(LPO)含量治療后較治療 前有顯著降低(P<0.01)，超氧化物歧化酶(SOD)明顯升高(P<0.05)，說(shuō)明重型顱腦損傷患者進(jìn)行HBOT可以減輕自 由基對(duì)神經(jīng)組織的損傷。薛磊等〔’“〕將50例重型閉合性顱 腦損傷患者分為Fu)配合治療組和單純常規(guī)治療組，另有 30名健康志愿者作為正常組，結(jié)果HBO“I，組和對(duì)照組在治 療前的MDA為(5.27土1.59)}rnol/L,(5.71士1.34)pi nol/L 和SOD1為(271.3士102.9)lg/L,(256.3土112.4)Kg/L，差 異均無(wú)顯著性意義(P>0.05)，但與正常組比較差異均有非 常顯著性意義(P<0.01)，其中MDA和SOD 1呈負(fù)相關(guān);治 療后HBO組MDA降低為(4.11士0.35)tcm ol/L,SO Dl升 高為(380.5士1 15.3)tLg幾;表明MDA和SOD-1與損傷程 度相關(guān)，但HBO”I，通過(guò)減少自由基的產(chǎn)生而發(fā)揮治療作用。HB OT 降 低血私度改善微循環(huán)腦缺血性疾病發(fā)病前 多有血液貓滯度的增高，易誘發(fā)微循環(huán)的障礙與病變，HBOT可以降低血細(xì)胞比容、纖維蛋白原，提高紅細(xì)胞變形 能力，有利于腦梗死的預(yù)防以及梗死區(qū)血管再通和血流灌 注。杜玉琴等[17]將72例急性腦梗死患者隨機(jī)分成兩組，除

均給予常規(guī)藥物治療，HBO'I、組同時(shí)給予HBI〕輔助治療，結(jié) 果HBOT組顯效率顯著高于對(duì)照組，全血鉆度、血漿鉆度、纖維蛋白原等指標(biāo)明顯降低(P<0.05)0翟鳳蘭等[18〕報(bào)告 了缺血性腦血管病血液流變異常者100例(治療組)，進(jìn)行 HBO“I、和藥物治療;100例為對(duì)照組，僅行藥物治療，結(jié)果 HBOT組治療前后全血戮度、血漿比豁度、血細(xì)胞比容及纖 維蛋白原明顯降低，紅細(xì)胞變形指數(shù)明顯增加，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處 理有非常顯著性意義(P<0.05)，臨床觀察對(duì)比，治療組總 有效率95，對(duì)照組總有效率83，兩者經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理有顯 著性意義(P < 0.05)，表明在綜合治療的基礎(chǔ)上增加 HBOT，可取得更好的效果。王滿俠等[19〕研究了HBO'I、急 性腦梗死患者血液流變學(xué)、SPECT,TCD變化，將60例腦梗 死患者分成HB()配合藥物治療組和單純藥物治療組，觀察 兩組治療前后血液流變學(xué)、SPECT,TCD的變化，發(fā)現(xiàn) HBOT組治愈率及顯效率明顯高于單純藥物治療組(P< 0.01),H B('I，血液流變學(xué)指標(biāo)全血貓度、血漿貓度均明顯降 低(P< 0.01),S P ECT及TCD均示腦缺血病灶有不同程度 改善;而單純藥物治療組血液流變學(xué)、SPECT,TCD改善均 不明顯，表明HBO配合治療急性腦梗死效果顯著。另外，郎 岳明[201連續(xù)4年對(duì)腦挫傷患者用HBOT，觀察血液流變學(xué) 的變化，結(jié)果經(jīng)HBOT后，紅細(xì)胞沉降率、血細(xì)胞比容高低 切變力下的全血比勃度和全血還原比勃度、血漿黔度、紅細(xì)

胞聚集指數(shù)明顯降低，與對(duì)照組相比差異有顯著意義(尸< 0.05)，表明HBOT能減輕腦損傷諸因素引起的血液流變學(xué) 損害及血戮度升高，從而預(yù)防微循環(huán)障礙和微血栓形成。HB OT 抑 制神經(jīng)細(xì)胞的凋亡在病理情況下細(xì)胞凋亡 的發(fā)生，需啟動(dòng)與之相關(guān)的基因，決定細(xì)胞的生死命運(yùn)，在神 經(jīng)元生存機(jī)制中，研究較多的是癌基因bcl-2[21,221、foS[231，并

認(rèn)為它們?cè)谝种频蛲鲋衅鹬匾饔?。周建光等[24〕采用雙側(cè) 頸總動(dòng)脈阻斷法復(fù)制鼠前腦缺血模型，設(shè)立0.15 ,0.2SM Pa HBOT組和對(duì)照組，應(yīng)用免疫組化法，觀察HB(〕對(duì)海馬CAl 區(qū)神經(jīng)元凋亡相關(guān)基因bcl-2和bax的蛋白表達(dá)的影響，結(jié) 果對(duì)照組海馬CA1區(qū)大量神經(jīng)元表達(dá)Bax蛋白，并且神經(jīng) 元發(fā)生凋亡，未見(jiàn)神經(jīng)元表達(dá)Bcl-2蛋白;I BOT Al大量神經(jīng) 元表達(dá)Bcl-2蛋白，且0.25 M PaH BOT組比0.15M Pa組變 化更顯著，而各組表達(dá)Bax蛋白的神經(jīng)元數(shù)目無(wú)明顯變化，表明HBOT可誘導(dǎo)大量神經(jīng)元表達(dá)Bcl-2蛋白，對(duì)Bax蛋白 表達(dá)則無(wú)明顯作用，使Bcl-2和Bax蛋白表達(dá)的比值增高，從 而抑制細(xì)胞凋亡，起到保護(hù)神經(jīng)元的作用。曹義戰(zhàn)等[25]應(yīng) 用鼠MCA栓塞法造成局灶性腦缺血模型，利用免疫組化和 病理組織學(xué)方法，觀察MCA阻塞1h，再灌注4,11,23,71 h 腦血管滲漏面積、神經(jīng)原壞死程度、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)及c-fos 癌基因表達(dá)的變化，應(yīng)用HBOT 1,2,3,5次后觀察各時(shí)間點(diǎn)

上上述指標(biāo)的變化，結(jié)果各時(shí)間點(diǎn)HBOT組在腦血管滲漏 面積及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)上均低于對(duì)照組(P< 0.05),c-fos癌 基因在梗死區(qū)、紋狀體、視前區(qū)的表達(dá)減弱，因此HBOT可 明確縮小大鼠急性局灶性腦缺血的血管滲漏面積，抑制中性 粒細(xì)胞浸潤(rùn)，抑制細(xì)胞凋亡。

HB OT 對(duì) 神經(jīng)行為學(xué)的影響近來(lái)的研究表明，HBOT 能加速腦缺血犬的神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)，可明顯改善腦缺氧小 鼠的學(xué)習(xí)記憶功能。周永清等[26〕用線栓法建立大鼠的 MCA缺血模型，觀察HBO”I，后腦神經(jīng)功能的變化，結(jié)果 HBOT組缺血大鼠的神經(jīng)功能異?；謴?fù)較快，在缺血6h，神 經(jīng)癥狀評(píng)分為1.2210.40，較單純?nèi)毖M3.0010.71明顯 好轉(zhuǎn);在缺血后72 h，網(wǎng)屏測(cè)驗(yàn)評(píng)分為4.68士0.48，與單純 缺血組3.5810.69差異有顯著性意義(a二5.71,P< 0.01);在缺血后3周，觸覺(jué)刺激試驗(yàn)評(píng)分為32.49土7.54，與 單純?nèi)毖M63.5211 4.29差異有顯著性意義(t二8.37 ,P <0.01);在缺血后2周，平衡木行走實(shí)驗(yàn)評(píng)分為5.00士 0.67，與單純?nèi)毖M3.95士0.52差異有顯著性意義(t= 5.40,P<0.01)，表明HBOT能促進(jìn)腦缺血損傷后神經(jīng)功能 缺損的恢復(fù)。王伯平等[27〕采用Puls ineli氏血管閉塞改良 法建立大鼠血管性癡呆動(dòng)物模型，采用水迷宮和跳臺(tái)試驗(yàn)觀 察癡呆大鼠HBO'I、前后學(xué)習(xí)、記憶功能的變化，結(jié)果HBOT 組經(jīng)過(guò)20次HBO'I，后，其在水迷宮和跳臺(tái)試驗(yàn)中的成績(jī)比

未治療組有明顯提高，表明HB07，對(duì)血管性癡呆大鼠學(xué)習(xí)、崔大明，高壓氧治療進(jìn)展373 記憶功能有改善作用。張華等[28〕采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查法 修訂韋氏成人智力量表和臨床記憶量表，對(duì)156例腦梗死患 者藥物及HBOT前后進(jìn)行測(cè)試，研究HBOT對(duì)多發(fā)性梗死 的智能及記憶障礙有較好療效;直徑>2.0 cm的單灶梗死 可引起人類智能障礙，HBO'I、可使其智能及記憶障礙較有效 地恢復(fù);腔隙性梗死對(duì)智能影響較小，HBOT效果較差。認(rèn) 為HBO綜合治療腦梗死智能及記憶障礙療效顯著、可靠，值 得在臨床工作中推廣應(yīng)用。展 望

針對(duì) 顱 腦 損傷后的病理生理變化，HBOT打破了顱腦損 傷時(shí)的惡性循環(huán)，改善了病人的GOS，從而提高患者的生存 質(zhì)量，為顱腦損傷的治療提供了一種經(jīng)濟(jì)、有效的手段。目 前HBOT的時(shí)機(jī)、療程、所采用的壓力以及綜合治療方法，絕大多數(shù)尚處在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，但為今后HBOT的臨床應(yīng) 用研究指明了方向。

【關(guān)鍵詞】高壓氧;腦損傷;治療 【中國(guó)圖書(shū)館分類法分類號(hào)】R 741.05 參考文獻(xiàn) MaasA l.G uidelinesfo rb eadju ry:th eiru sea ndli mitations.N eurol

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吳洪喜畢竹梅丁峰劉續(xù)磊

-摘要.目的探討重癥腦外傷患者早期高壓氧(/012345367890:2;’<=>*治療的臨床效果,方法

重度腦挫裂傷患者$?例’入院時(shí)患者的格拉氏哥評(píng)分(@A5B:8C78D5B75A2’@EF*為GHI’均于入院

&/內(nèi)行去骨瓣減壓術(shù)或同時(shí)行血腫清除術(shù)+#%例在傷后$H#%/內(nèi)行早期<=>治療’G?例在腦水腫消

退后(JH&IK*行常規(guī)<=>治療,兩組均治療#個(gè)療程,觀察G周后重新@EF評(píng)分’?個(gè)月后進(jìn)行格拉

氏哥結(jié)果評(píng)級(jí)(@A5B:8C>LM78D2F75A2’@>F*,結(jié)果兩組患者治療后G周@EF評(píng)分和?個(gè)月后@>F 評(píng)分和生存質(zhì)量出現(xiàn)明顯差異,早期<=>治療組明顯優(yōu)于?，F(xiàn)<=>治療組,結(jié)論在顱腦損傷患者

中’重度腦挫裂傷并腦內(nèi)血腫是神經(jīng)外科最難處理的病癥’因?yàn)樗０橛袗盒缘娘B內(nèi)壓增高)腦缺氧’

患者的預(yù)后也較差+早期的高壓氧治療可以及時(shí)提高血氧含量’阻止惡性缺血缺氧的發(fā)生,重癥腦挫裂

傷患者術(shù)后在可能的條件下應(yīng)盡早行<=>治療’以提高患者的生存質(zhì)量,-關(guān)鍵詞.腦挫裂傷高壓氧

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患者致殘率也很高,近年來(lái)腦外傷的機(jī)制研究已日 臻完善’腦外傷后的顱內(nèi)壓(6;M35735;65A132BBL32’ 5E6*增高’腦灌注壓降低以及伴隨的腦缺血)缺氧 是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié),因此如何及時(shí)提高腦 內(nèi)的血氧飽和度’阻止惡性缺血缺氧的發(fā)生是治療 重癥腦外傷的關(guān)鍵,本院&==J年?月H#%%&年? 月共收治腦外傷患者#%%多例’其中重癥腦挫傷硬 膜下血腫(@EF評(píng)分GHI分*$?例’#%例于急性期 行<=>治療’其@EF評(píng)分)@>F結(jié)果評(píng)級(jí)和生存 質(zhì)量均明顯優(yōu)于常規(guī)<=>治療組’現(xiàn)報(bào)告如下, 臨床資料

&>一般資料“$?例患者均為重癥腦損傷患者(@EF評(píng)分GHI分*’其中男<%例’女&?例,根據(jù)患 者家屬意愿’抽出#%例@EF評(píng)分在GHI分的患者 于傷后$H#%/內(nèi)行<=>治療(早期<=>治療 組*’其中男&#例’女I例’年齡IH?%歲+急診顱腦 E+表現(xiàn)均有腦挫裂傷’其中=例伴有腦內(nèi)血腫+入

!G#!中華航海醫(yī)學(xué)與高氣壓醫(yī)學(xué)雜志#%%<年G月第&&卷第&期E/6;?@5LMA2K9<0123453A2K’A537/#%%<’B8A{&&’@8{& 萬(wàn)方數(shù)據(jù)

院時(shí)的!”#評(píng)分$%&分’例(’%)分*+例(平均!“#評(píng)分,’-$’./-&’0分1

其余$’例_______于腦水腫消退,2%*)30后行常規(guī) 456治療,常規(guī)456治療組0(其中男7)例(女)例(年齡8%&’歲9急診顱腦”:表現(xiàn)均有腦挫裂 傷(其中*&例伴有腦內(nèi)血腫9入院時(shí)!“#評(píng)分$%& 分**例(’%)分7&例(平均!”#評(píng)分,’-$7./-)&0分1 早期456治療組和常規(guī)456治療組在年齡;傷情;入院時(shí)!“#評(píng)分;顱腦”:表現(xiàn)及手術(shù)方法 方面均具有可比性1早期456組患者除了提前行 456治療之外(其余的治療及觀察方法;測(cè)定指標(biāo) 與常規(guī)456治療組相同1 7<治療方法

常規(guī)治療=所有患者行開(kāi)顱減壓手術(shù)(或手術(shù)同 時(shí)將腦內(nèi)的血腫清除9術(shù)后常規(guī)吸氧;甘露醇脫水;補(bǔ)充能量(以及輸血;輸液和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持療法等1 456方法=采用山東宏遠(yuǎn)高壓氧氧艙廠制造的 >$78/?/-$@*)AB雙艙;四門(mén)式醫(yī)用高壓氧艙(壓 力為/-7%/-7&CDE,7-/%7-&F:F0(加壓7/ GHI(穩(wěn)壓2/GHI,戴面罩吸氧$/GHI7次(中間間 隔*/GHI吸艙內(nèi)空氣0(減壓7&%$/GHI9每日* 次(*/3為*個(gè)療程1早期456治療組在手術(shù)后& %7/J內(nèi)行456治療9常規(guī)456治療組在手術(shù)后

第2%*)天(患者的病情穩(wěn)定后行456治療1各做 兩個(gè)療程1 $<監(jiān)測(cè)項(xiàng)目=入院時(shí);456治療$周后兩組測(cè)!“#評(píng)分(’個(gè)月后做!6#結(jié)果評(píng)級(jí),!6#為國(guó)際

上臨床實(shí)踐和科研中最為常用的腦外傷預(yù)后評(píng)定標(biāo) 準(zhǔn)(根據(jù)患者的生存情況分為良好;輕殘;重殘;植物 生存和死亡&級(jí)K*L01預(yù)后以傷后’個(gè)月!6#作為 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)1 +<統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法=早期456治療組與常規(guī) 456治療組$周后的!”#評(píng)分(采用M檢驗(yàn)進(jìn)行分 析(’個(gè)月后的外傷預(yù)后!6#評(píng)級(jí)采用NH3HO分析 檢驗(yàn)(分析結(jié)果均以PQ/

*<$周后!“#評(píng)分結(jié)果=早期456 組為 ,**-)7.7-++0分(常規(guī)456組為,2-&$.7-*20 分(兩組比較差異有顯著性意義,MR*8-7)(PQ /

常規(guī)456組$’),77-70 *&,+*-20 *$,$’-*0 UR7<*8V*<8’(PQ/

N早R/-’/2’VN常R/-++/7(早期456治療組 的效果好于常規(guī)456治療組1 兩組傷后$周的!”#評(píng)分結(jié)果和’個(gè)月后的!6#評(píng)級(jí)結(jié)果比較(差異均有顯著性1早期456治 療組生存質(zhì)量明顯好于常規(guī)456治療組(良好或 輕殘比例增加(重殘和植物生存比例減少1 討論

顱腦損傷患者硬膜下血腫并腦挫裂傷的發(fā)生機(jī) 制(多認(rèn)為是由于腦組織減速傷或伴有旋轉(zhuǎn)性外力 產(chǎn)生的剪力造成腦組織挫傷(有的可同時(shí)伴有腦內(nèi) 血腫1因?yàn)樗爸心X網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和下丘腦(導(dǎo)致腦 血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失后麻痹(引起腦血管擴(kuò)張?jiān)?/p>

灌注增加(進(jìn)一步加重腦缺氧(患_______者預(yù)后多較差K7($L9 早期行456治療可及時(shí)提高血氧含量(阻止惡性 缺血缺氧的發(fā)生K+W2L(大大提高臨床治愈率1 急性彌漫性腦腫脹的救治比較復(fù)雜(除了常規(guī) 的手術(shù);脫水治療;大劑量的糖皮質(zhì)激素;物理降溫 以及冬眠療法K’L和預(yù)防并發(fā)癥等治療方法之外(我 們嘗試了早期的456治療(以期尋找到能降低腦 組織缺氧(提高患者治愈率的有效方法1本組456

治療提高了患者的生存質(zhì)量,良好和輕殘?zhí)岣吡?$7<2)T(重殘和植物生存率降低了*’-’2T01荷蘭 XHGEY等K)L通過(guò)腦組織探針測(cè)量局部組織的氧分壓 可以直接觀察到腦組織的供氧情況(是比較可靠直 觀的方法(可以隨時(shí)檢測(cè)到腦損傷不同時(shí)期的腦組 織供氧情況1國(guó)內(nèi)只石達(dá)等K’L也曾嘗試過(guò)同樣的方 法(但效果相差甚遠(yuǎn)1:EZE[JH等K8L觀察研究了不同 溫度下腦組織的供氧狀態(tài);缺氧程度和腦血液動(dòng)力 學(xué)的改變(試圖尋找出能降低顱內(nèi)壓的最理想溫 度1他們通過(guò)測(cè)定鈣離子積聚直接地觀察腦組織的 供氧;缺氧狀態(tài)(以及腦組織細(xì)胞內(nèi)的大量鈣離子積 聚給腦組織造成的損傷1臨床急性期用電鏡測(cè)定 F:D含量對(duì)我們來(lái)說(shuō)還做不到(我們還不能從微觀 找到腦損傷以及患者預(yù)后差異的直接證據(jù)1但從!6#評(píng)級(jí)來(lái)看(456早期治療大大提高了患者的 生存質(zhì)量1因此(在可能的條件下盡量提前行456 $$ 中華航海醫(yī)學(xué)與高氣壓醫(yī)學(xué)雜志7//+年$月第**卷第*期“JHI]^E_OC‘3a4bc‘YdEYC‘3(CEYeJ7//+(Bfg-**(^f-* 萬(wàn)方數(shù)據(jù)

治療!對(duì)重癥腦外傷的預(yù)后有很大的幫助” 參考文獻(xiàn)

# 滕良珠!主編$顱腦損傷診療手冊(cè)$濟(jì)南%山東科學(xué)技術(shù)出版

社!&’’’$()($

& 江基堯!于明琨!朱誠(chéng)$&&*+例急性顱腦損傷病人臨床療效分 析$中華神經(jīng)外科雜志!&’’#!#,%#*,-#*)$(胡飛!王建$外傷后急性彌漫性腦腫脹(,例臨床分析$中華神 經(jīng)外科雜志!&’’#!#,%&.,-&.)$ + 薛磊!范建中!張曉梅!等$高壓氧對(duì)顱腦損傷患者血清/01!230-#和血漿45的影響$中華航海醫(yī)學(xué)與高氣壓醫(yī)學(xué)雜志!&’’#!*%+,-.’$

.滕燕生!黃輝!聶翠艷!等$高壓氧綜合治療腦損傷#&6&例$中 華航海醫(yī)學(xué)雜志!#)))!6%+&-+($ 6 只石達(dá)!張騫!林欣!等$亞低溫治療對(duì)重型腦損傷急性期腦氧 分壓和腦溫的影響$中華神經(jīng)外科雜志!&’’#!#,%(*-+’$ , 葉曉芬!張意仲!靖陜零!等$高壓氧合并施普善治療中7重度 腦外傷$中華航海醫(yī)學(xué)與高氣壓醫(yī)學(xué)雜志8&’’#!*%&&,-&&)$ * 9:;<=;>?@;AB1!9:;2:;CD?@;AE!2C=F=?D=?G4B!=C:H$>?:@;IJFG=;C=;K@I;@;K=9=?=L=:<@;MN?FOP=N?IKN?G$&’’’!H+6%*6*-*，$)5:A:KL@5!Q:RNF:/!5ISIF:/!=C:H$3TC@S:HC=ST=?:CN?=UI? CL=S:;:G=S=;CIUK=9=?=C?:NS:C@VD?:@;@;MN?F% =UU=VCIU LFTICL=?S@:I;@;C?:V?:;@:HT?=KKN?=!KFKC=S@V:;<@;C?:

V?:;@:H L=SI

YYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYY X Z病例報(bào)告Z 作者單位%(#6’’’ 舟山!解放軍第四一三醫(yī)院高壓氧科 高壓氧綜合治療兒童嚴(yán)重顱腦損傷二例 吳建國(guó)

病例#!患兒!男!6歲!因從三樓陽(yáng)臺(tái)跌落昏迷&L入 院“患兒因于&’’(年+月&6日下午在陽(yáng)臺(tái)上玩耍時(shí)不慎從 三樓跌落!當(dāng)時(shí)即昏迷不醒!急診送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院搶救”[5片 示%W#X右側(cè)丘腦出血7急性外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血8W&X右 顳骨骨折“神經(jīng)外科根據(jù)患兒病情!采取保守治療”給予W#X 止血?jiǎng)┲寡?甘露醇脫水8W&X醒腦靜7納絡(luò)酮等促醒8W(X大 劑量抗菌素抗感染8W+X留置胃管7腦活素7多肽等營(yíng)養(yǎng)劑支 持療法“住院&’

不等大等圓!神軟“右側(cè)肌張力正常!左側(cè)肌張力]級(jí)7膝反 射亢進(jìn)!>:D@;KA@征7[L:<3X 治療!方案為%空氣加壓至’O&./^:!吸氧&’S@;(次!&次 之間間歇吸空氣.S@;“治療開(kāi)始的+<每日&次!后改為每 日#次”配合神經(jīng)細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)劑7抗感染7支持療法等治療!患 兒于E>3治療#+<蘇醒!查患兒全身一般情況好“E>3治 療(’<時(shí)!患兒能開(kāi)口講話!E>3治療+’次后!囑患兒出 院”#個(gè)月后患兒復(fù)診!已能行走!記憶力已經(jīng)完全恢復(fù)!語(yǔ) 言表達(dá)基本正常!并能背出幾首詩(shī)“續(xù)行E>3治療&’次后!患兒已經(jīng)能夠奔跑!僅留有左下肢略有跛行” 病例&!患兒!女!##歲!學(xué)生!因從四樓跌落致頭部著地 后昏迷#L入院“患兒于&’’(年##月#(日中午課間!與同 學(xué)捉迷藏玩時(shí)不慎從教學(xué)樓三層與四層之間的緩步臺(tái)后窗 陽(yáng)臺(tái)跌落至一棵大樹(shù)上!然后落至水泥地面!頭部著地!即昏 迷”被急診送至醫(yī)院救治“[5片示%W#X右顳葉可疑高密度 影8W&X蛛網(wǎng)膜下腔出血”神經(jīng)外科給予保守治療!治療方法 與病例#基本相同“于傷后#+<查患兒呼吸7脈博正常!仍 呈淺昏迷狀態(tài)”左側(cè)瞳孔偏大7膝反射存在!>:D@;KA@征7 [L:<3治療!方法同前”治療#+<后!患兒蘇醒“共行E>3治療(,次!患兒能夠獨(dú)自行走”#&月(#日出院!并參加期末考試!成績(jī)數(shù)學(xué)6)分!語(yǔ)文*+分“ 討論

#O選擇適當(dāng)?shù)腅>3治療時(shí)機(jī)%E>3治療對(duì)顱腦損傷 的顯著療效是得到充分肯定的”對(duì)兒童嚴(yán)重顱腦損傷的 E>3治療要選擇合適的治療時(shí)機(jī)!患兒閉合性顱腦損傷不 行開(kāi)顱術(shù)時(shí)!在生命體征穩(wěn)定的情況下!應(yīng)盡早行E>3治 療“行開(kāi)顱術(shù)后的患兒!應(yīng)在#周后行E>3治療”進(jìn)艙治療 時(shí)!必須由家長(zhǎng)陪護(hù)!要做好陪護(hù)人員的指導(dǎo)解釋工作!給清 醒的患兒在艙內(nèi)創(chuàng)造一個(gè)寬松的環(huán)境!可以聊天7講故事!或 者讓患兒自己看些趣味圖書(shū)“ &O選擇合適的綜合治療措施%E>3治療的同時(shí)!采用 神經(jīng)細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)劑7抗感染7支持療法等綜合性治療措施!往往 能起到意想不到的效果”(OE>3治療要堅(jiān)持足夠的療程%E>3治療一般以#’< 為#個(gè)療程“兒童嚴(yán)重顱腦損傷后行E>3治療必須堅(jiān)持治 療”病情好轉(zhuǎn)后!要跟蹤門(mén)診隨訪“每年都必須行E>3治療 &個(gè)療程以上”以預(yù)防各類后遺癥的發(fā)生" W收稿日期%&’’+-’&-&+X W本文編輯%楊德恭X Z(+Z 中華航海醫(yī)學(xué)與高氣壓醫(yī)學(xué)雜志&’’+年(月第##卷第#期[L@;_P:NC/=<‘EFT=?D:?/=

高壓氧治療副作用及并發(fā)癥：

1中耳氣壓傷（輕度：耳痛、聽(tīng)力下降、耳鳴，重度：外耳道出

血）

2鼻旁竇氣壓傷 3氧中毒 4氣胸 5氣顱

6呼吸加快、煩躁不安、大汗淋漓

7上呼吸道感染加重：咳嗽、咳痰加重，體溫持續(xù)升高，痰培養(yǎng)混合感染 8上消化道出血

9心前區(qū)不適、心慌、氣短 10頭痛、頭昏、惡心

發(fā)生原因：升壓過(guò)快、調(diào)壓動(dòng)作不當(dāng)、原有并發(fā)癥加重；艙內(nèi)消毒不夠嚴(yán)密、艙內(nèi)吸痰等動(dòng)作不規(guī)范，造成上呼吸道感染加重；緊張恐懼，醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)不夠；感冒等

第三篇：預(yù)見(jiàn)性護(hù)理管理在重型顱腦損傷護(hù)理中的應(yīng)用

預(yù)見(jiàn)性護(hù)理管理在重型顱腦損傷護(hù)理中的應(yīng)用

【摘要】目的：探討預(yù)見(jiàn)性護(hù)理管理在重型顱腦損傷護(hù)理中的應(yīng)用。方法：對(duì)本組126例重型顱腦損傷患者制定相應(yīng)的干預(yù)措施。結(jié)果：通過(guò)護(hù)理干預(yù)，提高了患者生命質(zhì)量，減少了護(hù)理并發(fā)癥。本組患者126例，治愈92例，好轉(zhuǎn)26例，重殘5例，死亡3例，治愈患者大多生活自理，部分參加一般性的工作。結(jié)論：實(shí)施科學(xué)的護(hù)理，對(duì)重型顱腦損傷患者的預(yù)后具有重要的意義。

【關(guān)鍵詞】重型護(hù)理?yè)p傷；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R-1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1671-8801（2014）06-0305-01

急性重型顱腦損傷是腦損傷最重的一種類型，患者預(yù)后及生存質(zhì)量差，治療上很棘手，創(chuàng)傷所致的急性腦水腫及高顱壓是腦損傷殘廢和死亡的重要因素之一，因?yàn)槟X組織受損、缺氧使血管通性增加，導(dǎo)致腦水腫，如不及時(shí)處理會(huì)造成顱內(nèi)壓增高，繼而發(fā)生腦疝[1]。2012年6月?―2014年3月，我們對(duì)126例急性重型顱腦損傷的患者做了預(yù)見(jiàn)性護(hù)理管理，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下：

1臨床資料

本組126例病人，男95例，女31例，年齡16―65歲，GCS評(píng)分均在5―8分，其中手術(shù)治療85例，非手術(shù)治療41例。

2結(jié)果

治愈92例，好轉(zhuǎn)26例，重殘5例，死亡3例，治愈患者大多生活自理，部分參加一般性的工作。

3護(hù)理

3．1體位護(hù)理管理

3.1.1一般體位護(hù)理血壓平穩(wěn)抬高床頭15―30°，腦脊液耳漏者應(yīng)取耳漏側(cè)臥位，頭下墊無(wú)菌治療巾，預(yù)防顱內(nèi)感染。

3.1.2術(shù)后體位護(hù)理術(shù)后去枕平臥位，頭偏向一側(cè)。清醒后，血壓平穩(wěn)抬高床頭15―30°。

3.2呼吸道管理有報(bào)道腦外傷后肺部順應(yīng)性下降，呼吸功能不全導(dǎo)致肺部氣體交換功能障礙[2]。因此，重型顱腦損傷后患者的呼吸道管理及其重要。

3.2.1非手術(shù)治療患者的呼吸道管理 重型顱腦損傷患者常并發(fā)中樞呼吸功能不全，使患者喪失排痰功能，易致誤吸[3]。將患者頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口腔、嘔吐物和痰液等，防止窒息與誤吸。

3.2.2手術(shù)后患者的呼吸道管理術(shù)后患者應(yīng)及時(shí)做好吸痰、吸氧，必要時(shí)行氣管切開(kāi)術(shù)。當(dāng)患者有肺部感染或其他呼吸系統(tǒng)疾病易導(dǎo)致低氧血癥時(shí)，尤其注意不能把患者置于左側(cè)臥位[4]。

3.3.3氣管切開(kāi)呼吸道管理氣管切開(kāi)患者嚴(yán)格無(wú)菌操作，予氧氣霧化吸入和氣道內(nèi)滴濕化液，并根據(jù)病人的咳嗽反射決定吸痰管的深度和是否吸痰。

3.4病情觀察的管理

重型顱腦損傷患者，傷后多數(shù)出現(xiàn)生命體征的變化，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。瞳孔改變?yōu)轱B腦損傷最重要的神經(jīng)系統(tǒng)體征，護(hù)士常常通過(guò)觀察瞳孔的大小、形態(tài)是否對(duì)稱及對(duì)光反射情況來(lái)判斷腦損傷程度和可能存在的問(wèn)題[5]。

3.5飲食及消化系統(tǒng)的管理

3.5.1飲食管理 重型顱腦損傷患者常不能正常進(jìn)食，機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下分解代謝明顯增強(qiáng)，急需大量營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充[6]。指導(dǎo)可自行進(jìn)食的患者予高蛋白、高熱量的軟質(zhì)飲食，鼓勵(lì)患者少食多餐。若是昏迷患者則予能全素行鼻飼流質(zhì)飲食。

3.5.2消化道出血的管理 本組所有病人遵醫(yī)囑使用護(hù)胃的藥物，鼻飼患者至少有一餐注入米湯200毫升，以保護(hù)胃粘膜。

3.6泌尿系統(tǒng)的管理 長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管的昏迷患者鼓勵(lì)多飲水達(dá)到自然沖洗膀胱的目的，并間歇性?shī)A閉導(dǎo)尿管鍛煉膀胱收縮功能。

3.7基礎(chǔ)護(hù)理和病人的安全管理

3.7.1基礎(chǔ)護(hù)理的管理

3.7.1.1口腔護(hù)理 根據(jù)患者的清醒和配合程度制定患者的口腔護(hù)理。清醒患者用牙刷刷牙，模糊或昏迷患者用生理鹽水、呋喃西林等行口腔護(hù)理。

3.7.1.2皮膚護(hù)理 保持皮膚的干燥、清潔，定時(shí)翻身。當(dāng)患者大小便失禁，應(yīng)上導(dǎo)尿管，并予衛(wèi)生棉條塞于肛門(mén)，定時(shí)更換。

3.7.2病人的安全管理

3.7.2.1防墜床煩躁和昏迷的患者床旁予護(hù)欄，防墜床，必要時(shí)使用約束帶。

3.7.2.2防滑、防跌倒 患者在病情允許的情況下下床活動(dòng)時(shí)，必須清除障礙物，并穿防滑鞋。

3.7.2.3防燙傷、凍傷 禁止使用熱水袋，在護(hù)士的監(jiān)管下使用冰袋。

3.7.2.4防自殘、防走失發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)精神異常時(shí)，立即告知醫(yī)生，予黛立新口服，并特殊交班。必須24小時(shí)留陪家屬二人，保證患者隨時(shí)在視線范圍內(nèi)，防止患者自殘或者走失，并在護(hù)理記錄單上記錄，家屬和護(hù)士均簽名。

3.8早期行為干預(yù)的管理護(hù)士根據(jù)患者不同情況給予關(guān)心和全生活照顧，使患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，病情穩(wěn)定后的患者可早期聯(lián)系康復(fù)科對(duì)其行患肢的功能鍛煉。

4小結(jié)

重型顱腦損傷患者病情變化快，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者家屬疾病相關(guān)知識(shí)的宣教，教會(huì)其觀察呼吸情況變化，如有無(wú)鼾聲呼吸，呼吸頻率、節(jié)律的改變，呼吸費(fèi)力，發(fā)紺等，尤其是在中午、晚上、節(jié)假日護(hù)理人員相對(duì)少時(shí)，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，爭(zhēng)取搶救時(shí)機(jī)[7]。在護(hù)理過(guò)程中，我們要注重細(xì)節(jié)管理，對(duì)提高了他們的存活率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量，以取得了良好治療的效果。

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第四篇：重型顱腦損傷的觀察與護(hù)理

重型顱腦損傷的觀察與護(hù)理

顱腦損傷是神經(jīng)外科最常見(jiàn)的疾病，重型顱腦損傷死亡率高。在多年的臨床護(hù)理工作中，我們針對(duì)腦外傷病人的特點(diǎn)，要特別注意觀察病人意識(shí)、瞳孔、生命體征和肢體活動(dòng)障礙四個(gè)進(jìn)行性的改變。對(duì)顱腦損傷的處理是否及時(shí)、得當(dāng)，關(guān)系到病人的預(yù)后，因此，對(duì)顱腦損傷的正確診斷、及時(shí)治療及精心護(hù)理是非常重要的?，F(xiàn)將我們?cè)谧o(hù)理中的體會(huì)淺談如下。觀察病人意識(shí)的改變

腦外傷病人入院后應(yīng)當(dāng)首先注意觀察有無(wú)意識(shí)障礙、程度及發(fā)展趨勢(shì)，這是早期診斷顱內(nèi)血腫、發(fā)現(xiàn)腦疝的重要環(huán)節(jié)。在顱腦損傷的基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高及腦受壓的特殊表現(xiàn)時(shí)，意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，瞳孔改變及肢體活動(dòng)障礙是早期診斷顱內(nèi)血腫的依據(jù)。病人出現(xiàn)躁動(dòng)不安，應(yīng)注意兩種情況：一是昏迷的前驅(qū)癥狀，躁動(dòng)后進(jìn)入昏迷，二是意識(shí)好轉(zhuǎn)的先兆，躁動(dòng)后神志逐漸清醒。因此，對(duì)顱腦損傷病人必須嚴(yán)密觀察，認(rèn)真分析，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。密切觀察瞳孔的變化

瞳孔的變化對(duì)協(xié)助診斷 和預(yù)后的估計(jì)有著重要的意義。兩側(cè)瞳孔是否等大，直接間接光反射是否靈活，瞳孔改變是傷后立即出現(xiàn)還是相繼出現(xiàn)等情況，都需要我們準(zhǔn)確掌握。若病人一側(cè)瞳孔先縮小，后又很快擴(kuò)大，光反應(yīng)減弱或消失，通常是同側(cè)顱內(nèi)血腫，易形成顳葉溝回疝。瞳孔散大是病情加重的表現(xiàn)，瞳孔散大出現(xiàn)早、晚與血腫的部位有密切關(guān)系，如顳部血腫，瞳孔散大出現(xiàn)較早，額部血腫，瞳孔散大出現(xiàn)較晚。四大生命體征的變化

密切觀察血壓、脈博、呼吸，如有變化說(shuō)明腦干的原發(fā)性損傷和繼發(fā)性腦水腫。顱內(nèi)血腫，可引起顱壓增高、腦移位→腦疝。頭部外傷后，在顱 內(nèi)血腫形成過(guò)程中可有“一高二慢”癥狀即血壓增高、呼吸深慢、脈搏慢。此癥狀常在顱 內(nèi)血腫所致腦疝的癥狀之前出現(xiàn)。一般在小腦幕切跡疝前出現(xiàn)呼吸深慢，枕骨大孔疝則可出現(xiàn)呼吸不規(guī)則式停止。在腦疝的中晚期脈搏慢而有力，收縮壓升高，脈壓差增大。但是，在臨床觀察中這三項(xiàng)指標(biāo)的變化并非同時(shí)出現(xiàn)，往往只有一二項(xiàng)的突出變化。腦疝時(shí)體溫變化一般不明顯，上述情況應(yīng)結(jié)合其它癥狀體征，全面進(jìn)行分析。觀察肢體運(yùn)動(dòng)的障礙

在護(hù)理重型顱腦外傷病人過(guò)程中，注意觀察肢體活動(dòng)情況，如發(fā)現(xiàn)右則肢體不完全偏癱，右側(cè)肢體由不太靈活逐漸轉(zhuǎn)為癱瘓，應(yīng)考慮為左側(cè)顱內(nèi)血腫。而左側(cè)肢體由不太靈活逐漸轉(zhuǎn)為癱瘓，應(yīng)考慮為右側(cè)顱內(nèi)血腫。總之，對(duì)重型腦外傷患者，應(yīng)做到密切觀察，仔細(xì)分析，為及時(shí)搶救病人生命而爭(zhēng)取時(shí)間。

第五篇：針刺與康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療重型顱腦損傷意識(shí)障礙的交互作用研究

針刺與康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療重型顱腦損傷意識(shí)障

礙的交互作用研究

摘要：目的觀察并分析早期針刺與康復(fù)運(yùn)動(dòng)雙因素治療重型顱腦損傷患者意識(shí)障礙的交互作用和臨床意義。方法120例重型顱腦損傷后急性期昏迷患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上隨機(jī)分為綜合組、針刺組、康復(fù)組和對(duì)照組。綜合組予針刺和康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療；針刺組予針刺治療；康復(fù)組行康復(fù)運(yùn)動(dòng)；對(duì)照組不針刺、不做康復(fù)運(yùn)動(dòng)。在治療前后均對(duì)其進(jìn)行Glasgow昏迷量表（GCS）評(píng)定。結(jié)果治療1個(gè)月后，4組GCS評(píng)分均有明顯提高。綜合組促醒時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組（P60歲者；⑥長(zhǎng)期昏迷及嚴(yán)重認(rèn)知障礙者；⑦治療期間再次手術(shù)或死亡病例。

1.2臨床資料選擇2006年1月—2009年12月入住我院神經(jīng)外科的120例重型顱腦損傷患者，男95例，女25例；年齡最小12歲，最大57歲，平均（33.38±12.65）歲；其中車禍致傷86例，打擊傷10例，高處墜落傷24例。本組病例開(kāi)顱手術(shù)72例，其中開(kāi)顱清血腫32例，去骨瓣內(nèi)外減壓22例，鉆孔引流13例，顱骨骨折復(fù)位5例，其余均采用保守治療。120例重型顱腦損傷患者按照年齡相近（相差≤5歲）、損傷部位相近、病損程度相近（GCS評(píng)分）三個(gè)因素進(jìn)行配對(duì)，再隨機(jī)分為綜合組、針刺組、康復(fù)組、對(duì)照組，每組30例。4組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，具有可比性（P>0.05）。

1.3治療方法所有患者均接受神經(jīng)外科常規(guī)治療（止血，護(hù)腦，降顱壓，維持呼吸和循環(huán)，有手術(shù)指征者進(jìn)行手術(shù)治療等）、常規(guī)護(hù)理（翻身，拍背，肢體功能位擺放等）。所有患者在生命體征相對(duì)平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再加重24h～72h后進(jìn)行GCS評(píng)定，并開(kāi)始納入治療、觀察。綜合組在原治療基礎(chǔ)上早期開(kāi)展針刺腧穴和康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療；針刺組加用針刺腧穴治療；康復(fù)組加做康復(fù)運(yùn)動(dòng)；對(duì)照組不針刺、不做康復(fù)運(yùn)動(dòng)，繼續(xù)原神經(jīng)外科常規(guī)治療和護(hù)理。

1.3.1針刺腧穴的方法主穴：頭部取神庭、本神、百會(huì)、四神沖、頭維、率谷、腦戶、腦空、天沖、玉枕、天柱、啞門(mén)、完骨、翳風(fēng)、術(shù)區(qū)邊緣頭皮組織或術(shù)后損傷組織的體表投影處等；肢體選曲池、手三里、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、神門(mén)、勞宮、合谷、中渚、十宣、血海、梁

1）為廣東省深圳市科研基金項(xiàng)目（No.200703161）丘、足三里、三陰交、解溪、昆侖、太沖、涌泉等。面癱配攢竹、迎香、下關(guān)、頰車；眼瞼下垂配陽(yáng)白、絲竹空、太陽(yáng)、四白；有肢體癱瘓的適當(dāng)增加癱瘓側(cè)肢體穴位。以上穴位交替使用，頭面部每次取穴不少于10個(gè)，四肢亦不少于10個(gè)。一般要求頭穴長(zhǎng)時(shí)間留針2h，每日1次，1周5次，每30min捻轉(zhuǎn)1次，每次1min，頻率>100r/min，體針留置30min即可拔除，讓患者帶頭針進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)或自由活動(dòng)。

1.3.2康復(fù)運(yùn)動(dòng)方法由經(jīng)過(guò)專業(yè)訓(xùn)練的治療師進(jìn)行“一對(duì)一”的系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練，每日1次，1周5次，每次60min。主要內(nèi)容包括：①對(duì)昏迷或低意識(shí)狀態(tài)的患者進(jìn)行聲、光、電等刺激，按摩肢體肌肉關(guān)節(jié)，進(jìn)行良姿位（抗痙攣的良好體位）的擺放，關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)等。②已經(jīng)有意識(shí)的患者除按摩和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)外，開(kāi)始進(jìn)行需配合的主動(dòng)功能訓(xùn)練，如：床上翻身坐起、直立床站立、坐位轉(zhuǎn)移、言語(yǔ)吞咽功能等訓(xùn)練。③后期進(jìn)行站位平衡、重心轉(zhuǎn)移、步行及雙手精細(xì)運(yùn)動(dòng)、日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練。

1.4評(píng)價(jià)方法GCS評(píng)分是腦外科醫(yī)生、護(hù)士的每日（危重病人達(dá)到每小時(shí)1次）要測(cè)的基本生命體征內(nèi)容?？祻?fù)醫(yī)師把每天病人治療前的GCS評(píng)分直接記錄在案。觀察4組患者治療1個(gè)月后意識(shí)障礙的減輕和意識(shí)恢復(fù)的快慢情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS16.0軟件處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，對(duì)治療前后評(píng)估值的差值進(jìn)行方差分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。

3討論

3.1顱腦損傷后早期促醒的意義顱腦損傷引起的長(zhǎng)期昏迷與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損，上行激活系統(tǒng)功能障礙，腦組織微循環(huán)改變和大腦皮層受抑制有關(guān)。顱腦損傷后的昏迷不僅造成患者不能進(jìn)行有效的肢體運(yùn)動(dòng)，容易形成壓瘡、肩周炎、肩關(guān)節(jié)半脫位、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮等；而且由于不能主動(dòng)進(jìn)食、調(diào)控呼吸、排泄二便，長(zhǎng)期依賴輸液、鼻飼、導(dǎo)尿等，容易導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂、墜吸性肺炎、急性胃黏膜病變、萎縮性胃炎、泌尿系感染等發(fā)生。部分肥胖患者仰臥位舌根后墜阻塞氣道，側(cè)臥位呼吸不暢，昏迷狀態(tài)又不會(huì)進(jìn)行有效咳嗽排痰，后來(lái)只好留置氣管插管，留置時(shí)間太長(zhǎng)也不行，最后只好改為氣管切開(kāi)，切開(kāi)了氣道外敞，插管長(zhǎng)時(shí)間壓迫氣道黏膜，又頻繁吸痰，更容易導(dǎo)致肺內(nèi)感染，氣道黏膜也頻頻潰爛出血。一個(gè)呼吸系統(tǒng)問(wèn)題就往往搞得神經(jīng)外科和監(jiān)護(hù)室的醫(yī)生團(tuán)團(tuán)亂轉(zhuǎn)，捉襟見(jiàn)肘，而病人的整體狀態(tài)只能是越來(lái)越差，離恢復(fù)神志愈加遙遠(yuǎn)。鄭佳坤等[1]曾統(tǒng)計(jì)過(guò)在960例重癥顱腦損傷患者的救治中有402例做了氣管切開(kāi)，其中192例發(fā)生肺部感染，48例因此死亡。本研究中4組患者臨床康復(fù)的速度和狀態(tài)出現(xiàn)明顯差別，不在于原發(fā)病情的輕重差別，主要在于持續(xù)昏迷易造成病人出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂、呼吸系統(tǒng)感染、消化道出血等各種并發(fā)癥，加重了病情，而被早期促醒的患者能配合進(jìn)食、排泄、咳嗽、咳痰、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)等，各種并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。因此，在患者昏迷的早期進(jìn)行促醒治療也就顯得尤為重要，不僅可以減少并發(fā)癥狀的發(fā)生，而且患者自我意識(shí)的恢復(fù)又是進(jìn)行有效肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及語(yǔ)言等功能康復(fù)的前提。3.2意識(shí)障礙的評(píng)估—GCS昏迷量表GCS昏迷量表包括睜眼反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)和語(yǔ)言反應(yīng)3個(gè)項(xiàng)目，總分最高15分，最低3分。是1974年英國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)師Teasdale和Jennett為顱腦外傷患者設(shè)計(jì)的，目前已被廣泛應(yīng)用于各種腦損傷昏迷患者昏迷嚴(yán)重程度的評(píng)估，是當(dāng)今神經(jīng)外科醫(yī)護(hù)人員最熟悉、最常用的量表，其評(píng)估貫穿于重癥腦損傷患者的每日、每時(shí)的治療、觀察、護(hù)理中。高岱全等[2]通過(guò)不同昏迷量表對(duì)急性腦卒中伴意識(shí)障礙患者預(yù)后的預(yù)測(cè)研究，證實(shí)GCS昏迷量表在預(yù)測(cè)急性顱腦損傷患者的預(yù)后評(píng)估上準(zhǔn)確率及辨別力極高。目前，盡管神經(jīng)電生理和神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展，可以為臨床提供更多可供參考的信息，但GCS昏迷量表作為對(duì)意識(shí)障礙患者最基本的評(píng)估工具，具有簡(jiǎn)單易行、無(wú)創(chuàng)和重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，在早期判斷病情和指導(dǎo)治療方面，仍有不可替代的臨床意義。

3.3針刺腧穴改善顱腦損傷后意識(shí)障礙的西醫(yī)機(jī)制目前國(guó)際上一致強(qiáng)調(diào)顱腦損傷的康復(fù)治療應(yīng)從急性期介入。損傷的神經(jīng)元雖然不能再生，但中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)和功能上具有重新組織能力的可塑性[3]。腦損傷后急性期腦水腫明顯，患者的顱內(nèi)血流呈持續(xù)低灌注，低循環(huán)狀態(tài)；另外現(xiàn)代科學(xué)研究發(fā)現(xiàn)在恢復(fù)期壞死的腦組織周圍尚存在相當(dāng)范圍的可逆性損害區(qū)域，這些區(qū)域腦組織因長(zhǎng)期血流灌注不足而喪失功能，處于休眠狀態(tài)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)證實(shí)重型顱腦損傷昏迷患者在針刺治療時(shí)，患者的腦血流灌注和腦功能活動(dòng)增高，所有病灶均有不同程度的縮小[4]。而且針刺還能促進(jìn)患者清醒，改善腦組織氧代謝，平衡腦細(xì)胞內(nèi)環(huán)境，減輕其自由基反應(yīng)，從而保護(hù)血腦屏障，延緩并減輕腦水腫形成和發(fā)展[5]；針刺可以刺激平時(shí)處于休眠狀態(tài)的神經(jīng)細(xì)胞突觸漸漸降低激發(fā)閾值，被活化形成新的功能突觸與神經(jīng)環(huán)路，代償受損的功能區(qū)。腦功能重塑的代替論在大量研究和臨床觀察中提出了在腦中存在著一種相同的基礎(chǔ)環(huán)路，可分別為許多不同的神經(jīng)行為所使用。腦損傷后，其周圍組織經(jīng)過(guò)訓(xùn)練可代替受損部位發(fā)揮功能；一側(cè)腦組織受損，其功能可通過(guò)對(duì)側(cè)腦功能替代。因此，腦外傷患者即使開(kāi)掉了大骨瓣切除壞死了大量腦組織，積極針對(duì)剩余腦組織進(jìn)行針刺治療依然意義重大?？傊?，針刺腧穴能顯著改善腦組織的微循環(huán)，增加受損局部的血液供應(yīng)和含氧量，提高神經(jīng)細(xì)胞興奮性，有效調(diào)整損傷引起的腦干神經(jīng)組織功能紊亂和上行激活系統(tǒng)功能障礙，解除大腦皮層的抑制狀態(tài)，促使大腦皮層功能正常運(yùn)行和缺損區(qū)功能的重建，對(duì)昏迷患者恢復(fù)意識(shí)和以后各種功能康復(fù)意義重大。

3.4針刺腧穴改善顱腦損傷后意識(shí)障礙的中醫(yī)機(jī)制中醫(yī)認(rèn)為，意識(shí)由“神”派生，隨神所遣，可導(dǎo)氣出入，是調(diào)節(jié)神形相合穩(wěn)定的要素。暴力傷腦后，氣血升降失調(diào)，竅閉神匿，神不導(dǎo)氣致神無(wú)所附，肢無(wú)所用。針刺腧穴可通過(guò)其穴位自然聚氣和增強(qiáng)經(jīng)絡(luò)感傳的作用，使氣逐漸恢復(fù)順暢運(yùn)行，從而帶動(dòng)原本藏于五臟六腑、四肢百骸中的神識(shí)和因外傷而潰散在機(jī)體的部分神識(shí)能重新聚合為一個(gè)相對(duì)完整、有功能的“神”。只有長(zhǎng)時(shí)間地留置針刺，通過(guò)腧穴中針的自然聚氣和感傳現(xiàn)象，才能使針刺調(diào)氣、針刺調(diào)神做到有聚有散，任其自然，不刻意追求，這樣患者逆亂的意、氣才能在長(zhǎng)時(shí)間的多次磨合中達(dá)到自然相隨，重新做到形神統(tǒng)一，恢復(fù)意識(shí)神志。

3.5康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)顱腦損傷后意識(shí)障礙的改善作用豐富的外部環(huán)境刺激及肢體主、被動(dòng)活動(dòng)等正規(guī)、系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練也有利于患者意識(shí)水平的恢復(fù)[6]?？祻?fù)運(yùn)動(dòng)就是人為地、有目的地控制感覺(jué)輸入，抑制或促進(jìn)運(yùn)動(dòng)輸出的過(guò)程。這種正常而有效的運(yùn)動(dòng)實(shí)踐不但有利于患者神經(jīng)系統(tǒng)在功能上的恢復(fù)，而且可促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)在力學(xué)上的整合[7]。肢體活動(dòng)也可使相應(yīng)皮層血流量增加、流速增快，這給神經(jīng)元的突觸再生和功能重塑提供了一個(gè)良好的環(huán)境[8]。

3.6顱腦損傷昏迷患者針刺的操作要點(diǎn)顱腦損傷昏迷患者針刺的操作要點(diǎn)主要是三點(diǎn)：①避開(kāi)術(shù)區(qū)；②針刺多、深、手法刺激大；③留針時(shí)間長(zhǎng)。由于腦外科大多都經(jīng)歷手術(shù)、包扎、引流等操作，有的甚至術(shù)后已去除了大骨瓣，患者及大量壞死腦組織，因此無(wú)法按已定區(qū)域或經(jīng)絡(luò)取穴。臨床上對(duì)腦損傷患者頭部取穴一般不要求取穴準(zhǔn)、全，或患側(cè)取穴、循經(jīng)取穴等，而要求避開(kāi)術(shù)區(qū)，在術(shù)區(qū)邊緣、面部、健側(cè)等針刺，閉合性損傷也可以按條件分區(qū)取穴。針刺部位雖要求不嚴(yán)格，但要求針刺多、深，留置時(shí)間長(zhǎng)，刺激量大。顱腦損傷術(shù)后常有在額顳頂部開(kāi)顱去骨瓣減壓的，甚至有雙側(cè)減壓的，這樣的患者手術(shù)區(qū)沒(méi)有骨瓣保護(hù)，頭皮下形成大面積疤痕，有的甚至其下腦組織已經(jīng)缺如，只是由腦脊液填充著，因此針刺對(duì)必須避開(kāi)術(shù)區(qū)。另外頭部皮膚肌肉骨骼沒(méi)有運(yùn)動(dòng)功能，長(zhǎng)時(shí)間留置頭針，不會(huì)影響患者活動(dòng)，即使臥床，在床上翻滾也不會(huì)發(fā)生針具移位、彎針、斷針等并發(fā)癥，其下有顱骨保護(hù)也不會(huì)損傷重要臟器。臥床時(shí)頭頂部可以留針，額、顳、枕部也可選擇針體與床平行角度進(jìn)針，這樣即可實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間留針。

本研究設(shè)計(jì)早期針刺與康復(fù)運(yùn)動(dòng)雙因素交叉治療重型顱腦損傷患者意識(shí)障礙，實(shí)驗(yàn)結(jié)果證實(shí)針刺腧穴、康復(fù)訓(xùn)練對(duì)顱腦損傷患者的意識(shí)障礙均有促醒作用，只是針刺促醒作用強(qiáng)，起效快捷，療效顯著，康復(fù)運(yùn)動(dòng)促醒較弱，起效緩慢。兩者結(jié)合可以彼此協(xié)調(diào)，互相促進(jìn)。重型顱腦損傷昏迷患者早期開(kāi)展針刺及康復(fù)運(yùn)動(dòng)能明顯縮短其昏迷時(shí)間，減輕意識(shí)障礙程度，改善預(yù)后。

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