第一篇：工作記錄規(guī)范

關(guān)于規(guī)范工作記錄及匯報(bào)的相關(guān)規(guī)定

一、總則

為進(jìn)一步提高我公司員工工作效率及質(zhì)量，規(guī)范工作記錄及工作匯報(bào)，特制訂本規(guī)定。本規(guī)適用于公司全體員工。

二、通用工作記錄規(guī)范

（一）工作記錄均應(yīng)使用黑色硬筆書(shū)寫(xiě)，不得使用鉛筆、毛筆等其他類型和顏色的筆做記錄。

（二）工作記錄應(yīng)格式規(guī)范，字體書(shū)寫(xiě)工整、美觀，字體結(jié)構(gòu)適宜，大小適中，做到下不出底線，上留四分之一空隙。

（三）各種記錄本、薄應(yīng)妥善保管，不得出現(xiàn)破損、撕頁(yè)、卷腳和亂涂亂寫(xiě)等現(xiàn)象。

（四）電子文檔工作記錄正文字體一律使用宋體，黑色，四號(hào)字體。

（五）記錄的內(nèi)容包括：時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)手人、事件、進(jìn)程及處理結(jié)果，記錄應(yīng)做到簡(jiǎn)明、準(zhǔn)確、清楚。

（六）記錄事件的包括：主要業(yè)務(wù)工作、領(lǐng)導(dǎo)交辦的工作、會(huì)議記錄以及其他需要記錄的事件。

三、關(guān)于工作匯報(bào)的規(guī)定

（一）工作匯報(bào)分口頭匯報(bào)、書(shū)面匯報(bào)兩種形式。財(cái)務(wù)工作、因業(yè)務(wù)需要采取書(shū)面形式以及領(lǐng)導(dǎo)要求采用書(shū)面形式的，以書(shū)面形式匯報(bào)。

（二）常規(guī)業(yè)務(wù)、辦公室日常工作定期匯報(bào)（每周一次）；重要、緊急事件靈活把握及時(shí)匯報(bào)。

（三）工作匯報(bào)要求：口頭匯報(bào)時(shí)使用普通話、吐字清晰、音量適中，書(shū)面匯報(bào)，參照工作記錄要求；內(nèi)容簡(jiǎn)明、清楚、準(zhǔn)確、全面。

（四）年終以書(shū)面形式進(jìn)行個(gè)人工作總結(jié)匯報(bào)。

（五）各辦公室員工向主管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，主管領(lǐng)導(dǎo)向總經(jīng)理匯報(bào)，總經(jīng)理向股東會(huì)匯報(bào)，匯報(bào)工作不得越級(jí)。

X年X月X日

第二篇：實(shí)驗(yàn)記錄規(guī)范

實(shí)驗(yàn)記錄規(guī)范

一、實(shí)驗(yàn)記錄的基本原則

實(shí)驗(yàn)記錄是指在科學(xué)研究過(guò)程中，應(yīng)用實(shí)驗(yàn)、觀察、調(diào)查或者資料分析的方法，根據(jù)真實(shí)結(jié)果直接記錄或統(tǒng)計(jì)的各種數(shù)據(jù)、文字、圖表、聲像等原始資料。因此，實(shí)驗(yàn)記錄應(yīng)滿足以下基本原則：

1、2、實(shí)驗(yàn)記錄必須真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整。

當(dāng)天實(shí)驗(yàn)當(dāng)天記錄，不得寫(xiě)“回憶性”記錄。不得偽造或者編造數(shù)據(jù)，不得隨意涂改或者取舍。

3、實(shí)驗(yàn)記錄必須易于查看，能夠讓課題負(fù)責(zé)人、導(dǎo)師及其他相關(guān)人員了解實(shí)驗(yàn)過(guò)程及結(jié)果。

4、實(shí)驗(yàn)記錄本或記錄紙應(yīng)保持完整，不得缺頁(yè)或挖補(bǔ)；如有缺、漏頁(yè)，應(yīng)詳細(xì)說(shuō)明原因。每次實(shí)驗(yàn)必須按年月日順序記錄實(shí)驗(yàn)日期和時(shí)間。

5、實(shí)驗(yàn)記錄需修改時(shí)，采用劃線方式去掉原書(shū)寫(xiě)內(nèi)容，但須保證仍可辨認(rèn)，避免隨意涂抹或完全涂黑。

二、實(shí)驗(yàn)記錄的內(nèi)容1、2、實(shí)驗(yàn)時(shí)間：每次實(shí)驗(yàn)須按年月日順序記錄實(shí)驗(yàn)日期和時(shí)間。實(shí)驗(yàn)名稱：每項(xiàng)實(shí)驗(yàn)應(yīng)注明名稱，并且實(shí)驗(yàn)名稱要規(guī)范，保證其他查看實(shí)驗(yàn)記錄的人也能看懂。

3、4、實(shí)驗(yàn)?zāi)康模罕敬螌?shí)驗(yàn)具體要研究的內(nèi)容及所要解決的問(wèn)題。實(shí)驗(yàn)材料：受試樣品和對(duì)照樣品的來(lái)源；首次使用的主要試劑的生產(chǎn)廠家、規(guī)格和生產(chǎn)批號(hào)。自制試劑要在首次記錄中詳細(xì)說(shuō)明配制方法和配制時(shí)間。實(shí)驗(yàn)材料如有變化，必須在相應(yīng)實(shí)驗(yàn)記錄中加以說(shuō)明。

5、實(shí)驗(yàn)環(huán)境：對(duì)環(huán)境條件敏感的實(shí)驗(yàn)，應(yīng)記錄當(dāng)天的天氣情況和實(shí)驗(yàn)的微小氣候（如光照、通風(fēng)、潔凈度、溫度及濕度等）。

6、實(shí)驗(yàn)步驟：應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄實(shí)驗(yàn)步驟及操作過(guò)程，已經(jīng)記錄過(guò)的相同實(shí)驗(yàn)步驟可標(biāo)明首次記錄的頁(yè)碼。對(duì)于新接觸的實(shí)驗(yàn)，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄實(shí)驗(yàn)中的注意事項(xiàng)，以確保實(shí)驗(yàn)的成功率。

7、實(shí)驗(yàn)過(guò)程：實(shí)驗(yàn)中應(yīng)詳細(xì)記錄實(shí)驗(yàn)過(guò)程中的具體操作，觀察到的現(xiàn)象，異?，F(xiàn)象的處理，產(chǎn)生異常現(xiàn)象的可能原因及影響因素的分析等。

8、實(shí)驗(yàn)結(jié)果：準(zhǔn)確記錄實(shí)驗(yàn)結(jié)果并進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析，同時(shí)注明相應(yīng)原始資料存放的形式及其位置。實(shí)驗(yàn)結(jié)果必需精確并且準(zhǔn)確，不得偽造任何實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)和結(jié)果。

三、實(shí)驗(yàn)記錄的書(shū)寫(xiě)要求

1、實(shí)驗(yàn)記錄應(yīng)當(dāng)字跡工整，內(nèi)容清楚、整潔，不得潦草。書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)用字規(guī)范，只能使用鋼筆或簽字筆。

2、實(shí)驗(yàn)記錄使用專用術(shù)語(yǔ)必須規(guī)范，計(jì)量單位要采取國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量單位，有效數(shù)字的取舍應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)驗(yàn)的要求而定，位數(shù)必須一致，不得隨意取舍。

3、實(shí)驗(yàn)記錄不得隨意刪除、增加或者修改。確實(shí)因?yàn)閷?xiě)錯(cuò)必須修改者，應(yīng)當(dāng)注明修改內(nèi)容，在需要修改處畫(huà)一斜線，不得完全涂黑，保證修改前的記錄能夠辨認(rèn)。

4、實(shí)驗(yàn)記錄之間的空白應(yīng)劃線并標(biāo)注“此處無(wú)記錄”，不可撕去任何頁(yè)面。

5、實(shí)驗(yàn)圖片、照片應(yīng)當(dāng)用膠水粘貼在記錄的相應(yīng)位置上。不得用金屬釘、膠帶紙等其它材料固定圖片、照片，也不得將圖片、照片貼在記錄紙背后。

6、7、示意圖、草圖、表格應(yīng)當(dāng)使用必要的工具繪制。

所有實(shí)驗(yàn)記錄必須使用研究所統(tǒng)一印制的實(shí)驗(yàn)記錄本，不得隨意用紙。

四、實(shí)驗(yàn)記錄的保管

1、實(shí)驗(yàn)記錄本在使用期間由實(shí)驗(yàn)記錄人員本人妥善保管，應(yīng)當(dāng)避免水浸、墨污、卷邊，保持整潔、完好、無(wú)破損、不丟失。

2、每項(xiàng)研究課題應(yīng)使用一本專用的實(shí)驗(yàn)記錄本，不同研究課題的實(shí)驗(yàn)不得混合記錄。

3、帶有密級(jí)的課題，必須在實(shí)驗(yàn)記錄封面左上角注明密級(jí)，按照相應(yīng)的保密規(guī)定管理。

4、5、保證課題負(fù)責(zé)人／導(dǎo)師可隨時(shí)查看審核。

每項(xiàng)研究課題結(jié)束后，原始實(shí)驗(yàn)記錄本必須按歸檔要求整理歸檔，實(shí)驗(yàn)者個(gè)人不得帶走；實(shí)驗(yàn)研究人員可復(fù)制實(shí)驗(yàn)記錄供個(gè)人使用。

第三篇：動(dòng)物檢疫工作記錄規(guī)范（范文模版）

動(dòng)物檢疫工作記錄規(guī)范

第一條 為進(jìn)一步規(guī)范動(dòng)物檢疫操作，統(tǒng)一動(dòng)物檢疫記錄格式，制訂本規(guī)范。

第二條 本規(guī)范規(guī)定了動(dòng)物、動(dòng)物產(chǎn)品產(chǎn)地檢疫，動(dòng)物屠宰檢疫，跨省引進(jìn)乳用、種用動(dòng)物及其精液、胚胎、種蛋等檢疫工作情況的記錄及有關(guān)要求。

第三條 動(dòng)物檢疫工作記錄單（表）和動(dòng)物檢疫工作匯總表由中國(guó)動(dòng)物疫病預(yù)防控制中心統(tǒng)一制定，由省級(jí)動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)監(jiān)制、發(fā)放、登記。記錄單編號(hào)由省（簡(jiǎn)稱）加數(shù)字編碼組成，數(shù)字編碼部分由省級(jí)動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)統(tǒng)一編排。動(dòng)物檢疫工作記錄單（表）和匯總表采用A4紙單面印刷。

第四條 動(dòng)物檢疫工作記錄分為三類。一是按檢疫行為發(fā)生次數(shù)記錄，即檢疫工作記錄單（附件1-3）；二是按日記錄，即日匯總表和日記錄表（附件4、7、8）；三是連續(xù)記錄，即檢疫審批工作情況記錄表和檢疫情況記錄表（附件5、6）。“檢疫工作記錄單”由官方獸醫(yī)實(shí)施產(chǎn)地檢疫時(shí)同步填寫(xiě)，《動(dòng)物產(chǎn)地檢疫工作情況日匯總表》由動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)或其派出機(jī)構(gòu)匯總填寫(xiě)，《屠宰檢疫工作情況日記錄表》及《屠宰檢疫無(wú)害化處理情況日匯總表》由駐場(chǎng)官方獸醫(yī)每日填寫(xiě)，《跨省引進(jìn)乳用、種用動(dòng)物及其精液、胚胎、種蛋檢疫審批工作情況記錄表》由省級(jí)動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)組織填寫(xiě)，《皮、毛、絨、骨、蹄、角檢疫情況記錄表》由實(shí)施檢疫的官方獸醫(yī)填寫(xiě)。第五條 動(dòng)物檢疫工作記錄單（表）和動(dòng)物檢疫工作匯總表采用紙質(zhì)版形式，有條件的地方可采用電子版形式。

第六條 動(dòng)物檢疫工作記錄單（表）和動(dòng)物檢疫工作匯總表紙質(zhì)版填寫(xiě)應(yīng)符合下列要求：

（一）使用藍(lán)色、黑色鋼筆或簽字筆填寫(xiě)；

（二）逐一填寫(xiě)所列項(xiàng)目，不得漏項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)；

（三）填寫(xiě)準(zhǔn)確規(guī)范，字跡工整清晰；

（四）一經(jīng)填寫(xiě)，不得涂改；

（五）具體填寫(xiě)要求分別見(jiàn)每個(gè)單項(xiàng)單（表）的填寫(xiě)說(shuō)明。第七條 動(dòng)物檢疫工作記錄單（表）和動(dòng)物檢疫工作匯總表電子版的填寫(xiě)應(yīng)使用EXCEL制作，內(nèi)容和格式應(yīng)與紙質(zhì)版相統(tǒng)一。

第八條 動(dòng)物檢疫工作記錄單（表）和動(dòng)物檢疫工作匯總表填寫(xiě)后由動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)按月統(tǒng)一收集整理，并做為動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督業(yè)務(wù)報(bào)表的依據(jù)。動(dòng)物檢疫工作記錄單、《屠宰檢疫工作情況日記錄表》及《屠宰檢疫無(wú)害化處理情況日匯總表》應(yīng)與《動(dòng)物檢疫合格證明》、《跨省引進(jìn)乳用種用動(dòng)物檢疫審批表》、《檢疫處理通知單》等一一對(duì)應(yīng)后歸并存檔。動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)專人專柜妥善保管，不得遺失。

第九條 動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)的派出機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定匯總動(dòng)物檢疫工作記錄數(shù)據(jù)，并按月上報(bào)縣級(jí)動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)?？h級(jí)動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)應(yīng)按月對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總。第十條 動(dòng)物檢疫工作記錄單（表）和動(dòng)物檢疫工作匯總表的保存期限、銷毀程序與《動(dòng)物檢疫合格證明》的保存期限、銷毀程序相同。

第十一條本規(guī)范自二〇一四年五月一日起實(shí)施。

附件：1.動(dòng)物產(chǎn)地檢疫工作記錄單 2.乳用、種用動(dòng)物檢疫工作記錄單 3.種蛋、胚胎、精液檢疫工作記錄單 4.動(dòng)物產(chǎn)地檢疫工作情況日匯總表

5.跨省引進(jìn)乳用、種用動(dòng)物及其精液、胚胎、種蛋檢疫審批 工作情況記錄表

6.皮、毛、絨、骨、蹄、角檢疫情況記錄表 7.屠宰檢疫工作情況日記錄表 8.屠宰檢疫無(wú)害化處理情況日匯總表

第四篇：質(zhì)量記錄填寫(xiě)規(guī)范

質(zhì)量記錄填寫(xiě)規(guī)范

SJX-C-005-02 ××井（）技術(shù)交底記錄

（）：括號(hào)內(nèi)填寫(xiě)工序名稱。例如：“鄭39井（沖砂）技術(shù)交底記錄”。時(shí)間：進(jìn)行交底的時(shí)間，×年×月×日。地點(diǎn)：交底的時(shí)間，如：“××井井場(chǎng)”。

交底人：交底人姓名，交底人須是二、三級(jí)單位技術(shù)管理人員、施工隊(duì)伍技術(shù)人員、值班干部。

參加人：參加技術(shù)交底的人員名單。

交底內(nèi)容：基本數(shù)據(jù)、施工工序（或過(guò)程）、該工序所用工具名稱規(guī)范、下入位置、加壓要求、入井液的濃度、方式、施工泵壓要求等，特殊工具下井時(shí)要填寫(xiě)注意事項(xiàng)，交底內(nèi)容還要注明施工中易出現(xiàn)的問(wèn)題及措施，本工序所執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號(hào)，標(biāo)準(zhǔn)上的特殊要求，資料錄取依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)及編號(hào)等。

SJX-C-005-07 ××井油管記錄

下入日期：下完管柱的日期。丈量人：資料員簽字。審核人：技術(shù)員簽字。序號(hào)：管柱按自上而下編號(hào)。

外徑：油管規(guī)范。外加厚油管要在外徑數(shù)字后注明。長(zhǎng)度：?jiǎn)胃凸荛L(zhǎng)度。

立柱長(zhǎng)度：10根油管的累計(jì)長(zhǎng)度。

累計(jì)深度：油管累計(jì)長(zhǎng)度加上油補(bǔ)距加上油管掛。下井工具要標(biāo)注深度。第頁(yè)：頁(yè)碼。

SJX-C-005-08 ××井抽油桿記錄

丈量人：資料員簽字。審核人：技術(shù)員簽字。

長(zhǎng)度：?jiǎn)胃橛蜅U的長(zhǎng)度。按下井時(shí)的順序填寫(xiě)，有短節(jié)要分別記錄。累計(jì)長(zhǎng)度：抽油桿的累計(jì)長(zhǎng)度，十根一累計(jì)。

說(shuō)明欄：活塞長(zhǎng)度、防沖距、光桿長(zhǎng)度按照實(shí)際丈量填寫(xiě)。技術(shù)員：技術(shù)員簽字。隊(duì)長(zhǎng)：隊(duì)長(zhǎng)簽字。

SJX-C-005-09 ××井油、水計(jì)量卡

時(shí)間：計(jì)量產(chǎn)量的起止時(shí)間。如：“8：00-10：00”。量油間隔時(shí)間視液量大小和計(jì)量罐大小而定，一般4h量一次，低產(chǎn)井可延長(zhǎng)至一個(gè)班量一次。計(jì)量池面積：所用計(jì)量池的底面積。上升高度：進(jìn)液后上升的高度。總產(chǎn)量：計(jì)量池面積×上升高度 游離水量＝計(jì)量池面積×游離水高度 含氣含水的油量＝總產(chǎn)量-游離水量

含氣、含水：根據(jù)油水化驗(yàn)，得出含氣、含水量。含乳化水的油量＝含氣含水的油量-氣量 乳化水量＝含乳化水的油量×含水 純油量＝含乳化水的油量-乳化水量 試油

隊(duì)

班：試油隊(duì)伍名稱及班組名稱。班長(zhǎng)：帶班班長(zhǎng)簽字。資料員：資料員簽字。

SJX-C-005-10 ××井油水現(xiàn)場(chǎng)分析記錄

井號(hào)：施工井的井號(hào)。

油層深度：實(shí)射井段，××m至××m。層位：射孔井段的層位。

取樣時(shí)間：取樣的時(shí)間。填至××月××日××點(diǎn)××分。分析日期：做油水化驗(yàn)分析的日期。

油樣分析、氯根測(cè)定：按照原油及地層水分析化驗(yàn)步驟，將取樣數(shù)據(jù)及化驗(yàn)結(jié)果填寫(xiě)在表格相應(yīng)欄中。分析人：資料員簽字。審核人：技術(shù)員簽字。

SJX-C-019-01 ××井作業(yè)交接書(shū)

1、用戶名稱：從直接給公司提供作業(yè)任務(wù)的單位名稱填寫(xiě)到具體進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)交接的單位名稱。

2、施工井號(hào)：作業(yè)施工所在的井號(hào)。

3、施工隊(duì)伍：在施工井號(hào)上進(jìn)行作業(yè)的小隊(duì)名稱。

4、開(kāi)、完工日期：年月日都要填全。

5、作業(yè)目的：按作業(yè)設(shè)計(jì)要求對(duì)應(yīng)填寫(xiě)。

6、采油樹(shù)：型號(hào)及作業(yè)前后的部件數(shù)量都要填寫(xiě)清楚，禁止涂改。

7、作業(yè)效果：作業(yè)后投產(chǎn)的，作業(yè)前后生產(chǎn)情況都填寫(xiě)。

8、作業(yè)前施工隊(duì)伍說(shuō)明：主要填寫(xiě)環(huán)保情況、井口裝置及地面設(shè)施存在的問(wèn)題。

9、作業(yè)后施工隊(duì)伍說(shuō)明：主要填寫(xiě)作業(yè)任務(wù)完成情況。

10、作業(yè)前、后管柱圖必須填寫(xiě)。

11、作業(yè)前后用戶意見(jiàn)欄必須有代表簽字，禁止冒簽。

SJX-C-019-02 ××井環(huán)保交接書(shū)

1、井號(hào)：施工井的井號(hào)

2、施工隊(duì)伍：當(dāng)前在該施工井上進(jìn)行作業(yè)的小隊(duì)名稱

3、施工內(nèi)容：試油、大修、小修、熱采、海上等作業(yè)類別

4、施工前環(huán)保狀況包括以下內(nèi)容：

4.1污染位置：指污染物相對(duì)井口的方向、距離

4.2被污染物名稱：指污染對(duì)象（地面、水體、農(nóng)作物、溝渠、泥漿池、污水池等）

4.3污染面積：以平方米為計(jì)量單位。

4.4污染程度（重、輕）：造成原油落地或者油水混合液浸沒(méi)地面的為重污染；未浸沒(méi)地面的，以肉眼可辨呈點(diǎn)狀、片狀、彌浸狀的為輕污染。4.5污染物名稱：原油、污水、泥漿、酸化壓裂液等廢液。4.6污染原因：井噴、放噴、抽汲及泥漿池、污液池泄漏等。

5、施工后環(huán)保狀況包括以下內(nèi)容： 5.1有或無(wú)新增污染。5.2污染治理整改期限

6、采油隊(duì)（作業(yè)隊(duì)）意見(jiàn)

6.1意見(jiàn)內(nèi)容：同意或不同意接井（交井）。6.2交井人（接井人）：必須是隊(duì)干部，不得代替。SJX-C-019-03 用戶財(cái)產(chǎn)交接、驗(yàn)證、防護(hù)記錄

1、用戶名稱：填寫(xiě)直接給公司提供作業(yè)任務(wù)的單位的全稱。

2、施工隊(duì)伍：填寫(xiě)本施工小隊(duì)名稱及所屬三級(jí)單位，且全部使用漢字。

3、項(xiàng)目：填寫(xiě)施工井號(hào)、用戶提供任務(wù)的名稱。一個(gè)項(xiàng)目一個(gè)名稱，且獨(dú)立進(jìn)行經(jīng)濟(jì)結(jié)算。

4、日期：填寫(xiě)對(duì)用戶財(cái)產(chǎn)接收、驗(yàn)證的時(shí)間或防護(hù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的時(shí)間。

5、用戶財(cái)產(chǎn)名稱、型號(hào)、數(shù)量：包括雙方合作前現(xiàn)場(chǎng)擁有的用戶財(cái)產(chǎn)及合作中用戶提供的財(cái)產(chǎn)。合作前的如油井、采油樹(shù)、抽油機(jī)、水套爐等。

6、接收意見(jiàn)及問(wèn)題描述：沒(méi)有意見(jiàn)的寫(xiě)“未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，同意接收”，驗(yàn)證有問(wèn)題的對(duì)問(wèn)題具體描述，并寫(xiě)出處理要求。

7、用戶確認(rèn)：要求用戶代表簽字；用戶無(wú)法現(xiàn)場(chǎng)簽字的，注明被通知用戶的姓名及意見(jiàn)。

第五篇：護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范

護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范

一、基本要求

（一）護(hù)理記錄是指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料，是病歷的組成部分。

（二）記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整

（三）時(shí)間以24h計(jì)，如上午7時(shí)寫(xiě)作7:00，午效12時(shí)寫(xiě)作24:00，午夜12時(shí)1分則寫(xiě)第2天的日期0:01。上午7時(shí)至下午7時(shí)的記錄用藍(lán)筆書(shū)寫(xiě)，下乖7時(shí)至次晨7明的記錄用紅等書(shū)寫(xiě)。

（四）書(shū)寫(xiě)時(shí)使用中文或醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫(xiě)或無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。計(jì)量單位書(shū)寫(xiě)準(zhǔn)確，如mmHg、mmol/L、u/L等。

（五）護(hù)理記錄（入院評(píng)估、一般/危重護(hù)理記錄）、手術(shù)護(hù)理記錄隨病案長(zhǎng)期保存

（六）書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語(yǔ)名通順，標(biāo)點(diǎn)正確，書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)在字上劃雙線，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。每頁(yè)修改字?jǐn)?shù)超過(guò)3個(gè)重新記錄。

（七）護(hù)理記錄按照規(guī)定內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，每班由注冊(cè)護(hù)士簽字：實(shí)習(xí)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的記錄，應(yīng)當(dāng)由帶教注冊(cè)護(hù)士審閱簽名；進(jìn)修護(hù)士應(yīng)由護(hù)理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況，認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)各種護(hù)理記錄。

（八）上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄的責(zé)任，修改時(shí)用紅筆在字上劃雙線，簽名并注明修改日期，保持原記錄清楚可辨。每頁(yè)修改字?jǐn)?shù)超過(guò)3個(gè)重新記錄。

（九）因搶救急危重患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。

二、入院評(píng)估

（一）楣欄填寫(xiě)完整，包括患者姓名、性別、科室、床號(hào)、ID號(hào)等。入院方式可填寫(xiě):門(mén)、急、行走、推車、抱入、轉(zhuǎn)入等。

（二）各項(xiàng)評(píng)估內(nèi)容由護(hù)士通過(guò)與患者或家屬交談和查體取得資料，可與醫(yī)師共同詢問(wèn)病史。簡(jiǎn)要病史、主訴+現(xiàn)病史+專科陽(yáng)性檢查結(jié)果。

（三）用藍(lán)黑墨水填寫(xiě)，在相箱的項(xiàng)目后用“√”表示，無(wú)內(nèi)容者填寫(xiě)寫(xiě)“無(wú)”。所有陽(yáng)性表現(xiàn)均用紅筆在其后打“√”注明。

（四）既往史用藍(lán)筆書(shū)寫(xiě)

（五）有過(guò)敏史、過(guò)敏源用紅筆書(shū)寫(xiě)。

（六）飲食禁忌是指患者入院前不能食用食物，如肉、蛋白、蝦或是有民族信仰的忌食。睡眠、營(yíng)養(yǎng)狀況、飲食習(xí)慣+嗜好+過(guò)敏史、家族史寫(xiě)入院前，其余寫(xiě)院后。

（七）入院評(píng)估在病人入院后8小時(shí)內(nèi)完成，夜班急診入院的病人可在24小時(shí)內(nèi)完成。評(píng)估后簽名并填寫(xiě)評(píng)估時(shí)間。

三、護(hù)理記錄

（一）每位入院患者均須建立護(hù)理記錄，查體患者例外（查體中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并有處置的進(jìn)行補(bǔ)記）。

（二）護(hù)理記錄應(yīng)包括:日期、時(shí)間、生命體征、出入液量、病情觀察和治療護(hù)理措施及效果。

（三）病情觀察和護(hù)理措施及效果記錄要求：及時(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)正確，護(hù)理措施要體現(xiàn)時(shí)效性，做什么記什么。根據(jù)患者病情變化、特殊檢查、用藥或處置等以“D、I、O、T”形式隨時(shí)記錄，其內(nèi)容要突出主要觀察內(nèi)容和專科特點(diǎn)，具有連續(xù)性。護(hù)理措施必須以相應(yīng)的資料為依據(jù)。

1、入院首次護(hù)理記錄由接診護(hù)士在本班次完成。主要記錄病人入科時(shí)間，主訴，主要癥狀及體征，初步診斷，給予主要治療（主要藥物名稱、用法和作用）、觀察和監(jiān)測(cè)內(nèi)容以及護(hù)理措施，健康指導(dǎo)等。

2、病程記錄應(yīng)反映護(hù)理工作的連續(xù)性，客觀、真實(shí)記錄病人住院期間的治療、病情變化、治療及護(hù)理措施和效果。

3、護(hù)理重點(diǎn)問(wèn)題包括：入院、轉(zhuǎn)科、請(qǐng)假外出、手術(shù)、發(fā)熱、疼痛、報(bào)病或病重、特殊檢查、特殊治療、預(yù)防并發(fā)癥（潛在危險(xiǎn)因素預(yù)防）、某項(xiàng)知識(shí)缺乏、與本病相關(guān)的預(yù)防、自護(hù)知識(shí)及合并其它系統(tǒng)疾病的病情、治療、護(hù)理及預(yù)防知識(shí)等。

4、持續(xù)存在的護(hù)理問(wèn)題首次提出并有治療、護(hù)理、健康教育措施，以后無(wú)特殊處置措施的可不作為護(hù)理問(wèn)題出，但在病情小結(jié)中要進(jìn)行記錄。

5、健康教育指導(dǎo)措施要具有可操作性和針對(duì)性。飲食應(yīng)根據(jù)患者病情、習(xí)慣、經(jīng)濟(jì)狀況制訂合理方案，可記錄為“協(xié)助制訂飲食方案”。

6、有明確心理問(wèn)題及異常行為表現(xiàn)者，應(yīng)具體記錄存在的心理問(wèn)題和采取的護(hù)理措施。

7、一般常規(guī)護(hù)理項(xiàng)目，如吸痰、翻身、皮膚護(hù)理應(yīng)在護(hù)理措施中提出，不需記錄每次護(hù)理操作。

8、評(píng)價(jià)措施實(shí)施效果：在短時(shí)間內(nèi)難以體現(xiàn)效果的適時(shí)評(píng)價(jià)，能體現(xiàn)效果的即當(dāng)時(shí)或當(dāng)班評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)要以患者主訴、體征和檢查結(jié)果為主要內(nèi)容。需要患者掌握的健康教育內(nèi)容要有評(píng)價(jià)，其它僅需了解的內(nèi)容不作評(píng)價(jià)。

9、手術(shù)前后護(hù)理記錄的內(nèi)容包括：

① 術(shù)前護(hù)理記錄：手術(shù)名稱，對(duì)病情的觀察、術(shù)前健康教育及向病人交待的注意事項(xiàng)，特殊病情變化 ② 術(shù)后護(hù)理記錄：重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)中特殊情況、患者返回病室時(shí)間及麻醉意識(shí)狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況、病情變化等。③ 術(shù)后3天體溫填寫(xiě)在護(hù)理記錄單上

10、凡特殊檢查、治療、需禁食等，應(yīng)交待本班完成情況和下一班要求完成項(xiàng)目及注意事項(xiàng)。

11、夜班除上述各項(xiàng)要求外，還應(yīng)記錄病人在夜間睡眠及晨起精神情況。

12、死亡護(hù)理記錄必須準(zhǔn)確記錄患者發(fā)病過(guò)程、生命體征變化、采取的搶救措施、死亡的具體時(shí)間，精確到分鐘，并與醫(yī)療記錄一致。搶救用藥應(yīng)寫(xiě)明藥名、劑量和用法。

13、病情小結(jié)：特護(hù)患者每班小結(jié)，病危患者至少每天小結(jié)1次，大手術(shù)患者術(shù)前1天至術(shù)后1天每天小結(jié)1次，其他患者根據(jù)病情變化酌情進(jìn)行小結(jié)。內(nèi)容要求：小結(jié)前必要有生命體征，記錄上次小結(jié)后患者生命體征情況，如有異常應(yīng)寫(xiě)波動(dòng)范圍。如實(shí)反映實(shí)情，且反映出疾病不同階段（急性期、恢復(fù)期）的病情變化和觀察、治療、護(hù)理、指導(dǎo)等內(nèi)容及效果評(píng)價(jià)記錄。勿使用“平穩(wěn)”、“危重”、“患者未訴不適”等主觀評(píng)價(jià)詞句。

14、出院小結(jié)：小結(jié)中無(wú)液體記錄的不能寫(xiě)補(bǔ)流順利，無(wú)不良反應(yīng)。

15、液體出入量：入量寫(xiě)當(dāng)日輸入液體、食、水量等，第一天出入量小結(jié)應(yīng)為實(shí)際統(tǒng)計(jì)時(shí)間。下乖7時(shí)用藍(lán)筆作12小時(shí)小結(jié)，至次晨7時(shí)用紅筆作24小時(shí)總結(jié)，根據(jù)病情需要可作出量分類小結(jié)。

16、眉欄、頁(yè)碼用藍(lán)黑墨水分類小結(jié)。

小結(jié)順序：精神、意識(shí)→生命體征正?；?qū)懖▌?dòng)范圍→患者主訴→監(jiān)測(cè)或觀察內(nèi)容→陽(yáng)性體征→治療護(hù)理措施→效果評(píng)價(jià)→下班觀察的內(nèi)容（具體）

手術(shù)病人：寫(xiě)患者為術(shù)后第幾天，后接意識(shí)

首次用藥應(yīng)寫(xiě)藥名、作用、用法、后面可不寫(xiě)，換藥需重寫(xiě)。