第一篇：北京市法律援助申請(qǐng)表(民事案件)

法律援助格式文書二

法律援助申請(qǐng)表

京（）援申字[]第號(hào)說(shuō)明：

1、申請(qǐng)人填寫本申請(qǐng)表前須仔細(xì)閱讀法律援助機(jī)構(gòu)提供的有關(guān)資料。

2、申請(qǐng)人應(yīng)如實(shí)填寫本人的實(shí)際情況。

3、請(qǐng)按照欄目要求使用正楷文字填寫，或在適當(dāng)□內(nèi)打√。

――――――――――――――――――――――――――――――――申請(qǐng)人基本情況

申請(qǐng)人：性別：民族：出生日期：法定代理人（申請(qǐng)人為無(wú)民事行為或限制行為能力時(shí)填寫）：

身份證號(hào)碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

戶籍所在地：

工作單位：聯(lián)系電話：住址：郵政編碼：身體狀況：□健康□殘疾□一般疾病□嚴(yán)重疾病

人群類別（可重復(fù)交叉）

□殘疾人□老年人（60歲以上）□未成年人□婦女□優(yōu)撫對(duì)象□農(nóng)村“五”保戶□低保對(duì)象□農(nóng)民工□失業(yè)人員□少數(shù)民族□軍人軍屬□盲聾啞□可能被判處死刑的□其他（請(qǐng)注明）―――――――――――――――――――――――――――――――――― 申請(qǐng)法律援助事項(xiàng)的類別

□刑事案件

□請(qǐng)求國(guó)家賠償□請(qǐng)求給予最低生活保障待遇或社會(huì)保險(xiǎn)待遇□請(qǐng)求發(fā)給撫恤金、救濟(jì)金□請(qǐng)求給付贍養(yǎng)費(fèi)、撫養(yǎng)費(fèi)、扶養(yǎng)費(fèi)□請(qǐng)求支付勞動(dòng)報(bào)酬□主張因見(jiàn)義勇為行為產(chǎn)生的民事權(quán)益□因工傷事故引起的人身?yè)p害賠償□因交通事故引起的人身?yè)p害賠償□因產(chǎn)品質(zhì)量事故引起的人身?yè)p害賠償□因醫(yī)療事故引起的人身?yè)p害賠償□其他人身傷害事故引起的人身?yè)p害賠償□因家庭暴力、虐待、遺棄請(qǐng)求司法保護(hù)的□其他民事、行政案件

申請(qǐng)人在申請(qǐng)事項(xiàng)中的法律地位

民事訴訟：□原告（上訴人）□被告（被上訴人）□第三人

行政訴訟: □原告（上訴人）□被上訴人 □第三人

勞動(dòng)仲裁：□申請(qǐng)人 □被申請(qǐng)人

非 訴 訟：□申請(qǐng)人 □被申請(qǐng)人

刑事: □犯罪嫌疑人□被害人□被害人的法定代理人或近親屬

□自訴人□自訴人的法定代理人□被告人

申請(qǐng)事項(xiàng)法律狀態(tài)

□尚未進(jìn)入法律程序□偵查□起訴□訴訟（□一審 □二審 □審判監(jiān)督程序）□申訴□仲裁□調(diào)解□行政處理□行政復(fù)議申請(qǐng)法律援助援助方式

□刑事辯護(hù)□刑事被害人代理□刑事附帶民事訴訟□自訴代理 □民事訴訟代理 □行政訴訟代理□非訴訟代理（□勞動(dòng)仲裁代理□調(diào)解□其他）

申請(qǐng)人及家庭經(jīng)濟(jì)狀況(見(jiàn)申請(qǐng)人經(jīng)濟(jì)困難證明)

申請(qǐng)法律援助的案情及理由概述：

以上所填情況均為屬實(shí)。

申請(qǐng)人（法定代理人）簽字：

年月日

第二篇：法律援助申請(qǐng)表

法律援助申請(qǐng)表

編號(hào)：（）援申字[]年第號(hào)

填表說(shuō)明：

1、申請(qǐng)人應(yīng)如實(shí)逐項(xiàng)填寫，不得提供虛假或不實(shí)材料、隱瞞有關(guān)重要事項(xiàng)。

2、請(qǐng)使用鋼筆按照欄目要求填寫，或在適當(dāng)□內(nèi)打“√”。

申請(qǐng)人基本情況

姓名：性別：民族：出生日期：身份證號(hào)碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

戶籍所在地：住宅電話：現(xiàn)居住地址：郵政編碼：工作單位：職業(yè)：工作電話：文化程度：□文盲□小學(xué)□中學(xué)□大專以上

身體狀況：□健康□殘疾□嚴(yán)重疾病

人群類別：□殘疾□老年□未成年□婦女□進(jìn)城務(wù)工者□一般貧困者□軍人軍屬□其他 曾否申請(qǐng)過(guò)法律援助：□否 □是（前次申請(qǐng)時(shí)間、地點(diǎn)、申請(qǐng)編號(hào)：）申請(qǐng)法律援助事項(xiàng)案由

□低保待遇□社會(huì)保險(xiǎn) □撫恤金/救濟(jì)金□勞動(dòng)報(bào)酬 □工傷待遇□其他勞動(dòng)爭(zhēng)議 □贍養(yǎng)/撫養(yǎng)/扶養(yǎng) □國(guó)家賠償□見(jiàn)義勇為□損害賠償□婚姻家庭□其他 申請(qǐng)人在申請(qǐng)事項(xiàng)中的法律地位

民事/行政/仲裁：□原告（申請(qǐng)人）□被告（被申請(qǐng)人）□第三人

刑事：□自訴人□犯罪嫌疑人□被告人□被害人□被害人近親屬申請(qǐng)法律援助方式

□刑事犯罪嫌疑人代理□刑事辯護(hù)□刑事被害人代理

□民事訴訟代理□仲裁代理□行政訴訟代理□非訴訟代理□公證證明 申請(qǐng)事項(xiàng)法律狀態(tài)

□ 尚未進(jìn)入法律程序□仲裁中□調(diào)解中□行政處理中□行政復(fù)議中 □ 偵查中□已起訴□一審中□二審中□重審中□再審中

申請(qǐng)人家庭人口：人月平均收入：元/月月基本開(kāi)支：元/月 申請(qǐng)法律援助的案情理由：

申請(qǐng)人：

（法定代理人）年月日

第三篇：法律援助申請(qǐng)表（精選）

援審字[]第號(hào) 法律援助申請(qǐng)表

說(shuō)明：

1、申請(qǐng)人填寫本申請(qǐng)表前須仔細(xì)閱讀法律援助機(jī)構(gòu)提供的有關(guān)資料。

2、申請(qǐng)人應(yīng)如實(shí)填寫本人的實(shí)際情況。

3、請(qǐng)按照欄目要求使用正楷文字填寫，或在適當(dāng)□內(nèi)打√。

――――――――――――――――――――――――――――――――

申請(qǐng)人基本情況

申請(qǐng)人：性別：出生日期：民族：

法定代理人（申請(qǐng)人為無(wú)民事行為或限制行為能力時(shí)填寫）：

身份證號(hào)碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

戶籍所在地：

工作單位：聯(lián)系電話：

住所地址：郵政編碼：

文化程度：□文盲□小學(xué)□中學(xué)□大專以上

身體狀況：□健康□殘疾□嚴(yán)重疾病

人群類別（可重復(fù)交叉）

□殘疾人□老年人（60歲以上）□未成年人□婦女□優(yōu)撫對(duì)象 □農(nóng)村“五”保戶□低保對(duì)象□農(nóng)民工 □失業(yè)人員□少數(shù)民族 □軍人軍屬 □盲聾啞□可能被判處死刑的 □其他（請(qǐng)注明）――――――――――――――――――――――――――――――――――

申請(qǐng)法律援助事項(xiàng)的類別

□刑事案件

□請(qǐng)求國(guó)家賠償□請(qǐng)求給予最低生活保障待遇或社會(huì)保險(xiǎn)待遇

□請(qǐng)求發(fā)給撫恤金、救濟(jì)金□請(qǐng)求給付贍養(yǎng)費(fèi)、撫養(yǎng)費(fèi)、扶養(yǎng)費(fèi)□請(qǐng)求支付勞動(dòng)報(bào)酬□主張因見(jiàn)義勇為行為產(chǎn)生的民事權(quán)益

□其他（省、自治區(qū)、直轄市人民政府補(bǔ)充規(guī)定的法律援助事項(xiàng)，請(qǐng)注明）

申請(qǐng)人在申請(qǐng)事項(xiàng)中的法律地位

民事訴訟：□原告（上訴人）□被告（被上訴人）□第三人

行政訴訟: □原告（上訴人）□被告（被上訴人）□第三人

勞動(dòng)仲裁：□申請(qǐng)人 □被申請(qǐng)人

非訴訟：□申請(qǐng)人 □被申請(qǐng)人

刑事:□犯罪嫌疑人 □被害人□被害人的法定代理人或其近親屬

□自訴人 □自訴人的法定代理人 □被告人

申請(qǐng)事項(xiàng)法律狀態(tài)

□尚未進(jìn)入法律程序□偵查□起訴□訴訟（□一審 □二審 □審判監(jiān)督程序）□申訴□仲裁□調(diào)解□行政處理□行政復(fù)議

申請(qǐng)法律援助援助方式

□刑事辯護(hù)□刑事被害人代理□刑事附帶民事訴訟□自訴代理 □民事訴訟代理 □行政訴訟代理□非訴訟代理（□勞動(dòng)仲裁代理□其他）申請(qǐng)人及家庭經(jīng)濟(jì)狀況

□職業(yè)收入（含離退休金）每月元 □救濟(jì)金每月元□其他收入每月元 □無(wú)收入

□申請(qǐng)人家庭人口：人□家庭月平均收入元□家庭月基本開(kāi)支元

申請(qǐng)人家庭現(xiàn)有價(jià)值千元以上財(cái)產(chǎn)狀況：總價(jià)值（元）

申請(qǐng)人家庭自有房產(chǎn)建筑面積：平方米使用狀況：□自用□出租

申請(qǐng)法律援助的案情及理由概述：

以上所填情況均為屬實(shí)。

申請(qǐng)人（法定代理人）簽字：

年月日

第四篇：法律援助申請(qǐng)表

法律援助申請(qǐng)表

援審字[

]第號(hào)

說(shuō)明：

1、申請(qǐng)人填寫本申請(qǐng)表前須仔細(xì)閱讀法律援助機(jī)構(gòu)提供的有關(guān)資料。

2、申請(qǐng)人應(yīng)如實(shí)填寫本人的實(shí)際情況。

3、請(qǐng)按照欄目要求使用正楷文字填寫，或在適當(dāng)□內(nèi)打√。

申請(qǐng)人基本情況

申請(qǐng)人：

性別：

出生日期：

民族：

法定代理人（申請(qǐng)人為無(wú)民事行為或限制行為能力時(shí)填寫）： 身份證號(hào)碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 戶籍所在地：

工作單位：

聯(lián)系電話： 住所地址：

郵政編碼： 文化程度：□文盲 □小學(xué) □中學(xué) □大專以上 身體狀況：□健康 □殘疾 □嚴(yán)重疾病

人群類別（可重復(fù)交叉）

□殘疾人 □老年人（60歲以上）□未成年人 □婦女 □優(yōu)撫對(duì)象 □農(nóng)村“五”保戶 □低保對(duì)象 □農(nóng)民工

□失業(yè)人員 □少數(shù)民族 □軍人軍屬 □盲聾啞 □可能被判處死刑的 □其他（請(qǐng)注明）

申請(qǐng)法律援助事項(xiàng)的類別

□刑事案件

□請(qǐng)求國(guó)家賠償 □請(qǐng)求給予最低生活保障待遇或社會(huì)保險(xiǎn)待遇 □請(qǐng)求發(fā)給撫恤金、救濟(jì)金 □請(qǐng)求給付贍養(yǎng)費(fèi)、撫養(yǎng)費(fèi)、扶養(yǎng)費(fèi) □請(qǐng)求支付勞動(dòng)報(bào)酬 □主張因見(jiàn)義勇為產(chǎn)生的民事權(quán)益 □其他（省、自治區(qū)、直轄市人民政府補(bǔ)充規(guī)定的法律援助事項(xiàng)，請(qǐng)注明）申請(qǐng)人在申請(qǐng)事項(xiàng)中的法律地位

民事訴訟：□原告（上訴人）□被告（被上訴人）□第三人 行政訴訟：□原告（上訴人）□被告（被上訴人）□第三人 勞動(dòng)仲裁：□申請(qǐng)人 □被申請(qǐng)人 非 訴 訟：□申請(qǐng)人 □被申請(qǐng)人

刑

事：□犯罪嫌疑人 □被害人 □被害人的法定代理人或其近親屬 □自訴人

□自訴人的法定代理人 □被告人 申請(qǐng)事項(xiàng)法律狀態(tài)

□尚未進(jìn)入法律程序 □偵查 □起訴 □訴訟（□一審 □二審 □審判監(jiān)督程序）

□申訴 □仲裁 □調(diào)解 □行政處理 □行政復(fù)議 申請(qǐng)法律援助援助方式

□刑事辯護(hù) □刑事被害人代理 □刑事附帶民事訴訟 □自訴代理

□民事訴訟代理 □行政訴訟代理 □行政訴訟代理 □非訴訟代理（□勞動(dòng)仲裁代理 □其他）申請(qǐng)人及家庭經(jīng)濟(jì)狀況

□職業(yè)收入（含離退休金）每月

元 □救濟(jì)金每月

元 □其他收每月

元 □無(wú)收入

□申請(qǐng)人家庭人口：

人 □家庭月平均收入：

元 □家庭月基本開(kāi)支：

元

申請(qǐng)人家庭現(xiàn)有價(jià)值千元以上財(cái)產(chǎn)狀況：總價(jià)值

（元）

申請(qǐng)人家庭自有房產(chǎn)建筑面積：

平方米

使用狀況：□自用申請(qǐng)法律援助的案情及理由概述：

以上所填情況均為屬實(shí)。

申請(qǐng)人（法定代理人）簽字：

****年**月**日

□出租

第五篇：法律援助申請(qǐng)表

法律援助申請(qǐng)表

援審字[ 2012 ]第 號(hào)

說(shuō)明：

1、申請(qǐng)人填寫本申請(qǐng)書前須仔細(xì)閱讀法律援助機(jī)構(gòu)提供的有關(guān)資料。

2、申請(qǐng)人應(yīng)如實(shí)填寫本人的實(shí)際情況。

3、請(qǐng)按照欄目要求使用正楷文字填寫，或在適當(dāng)□內(nèi)打“√”。

申請(qǐng)人基本情況

申請(qǐng)人：范婷婷 性別：女 出生日期：1987-12-25 民族：漢族 法定代理人（申請(qǐng)人為無(wú)民事行為或限制行為能力時(shí)填寫）： 身份證號(hào)碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

戶籍所在地：茌平縣溫陳街道辦事處于莊村 工作單位：茌平縣溫陳街道辦事處于莊村 聯(lián)系電話：*** 住所地址：茌平縣溫陳街道辦事處于莊村 郵政編碼：

文化程度：□文盲 □小學(xué) □中學(xué) □大專以上 身體狀況：□健康 □殘疾 □嚴(yán)重疾病 人群類別（可重復(fù)交叉）

□殘疾人 □老年人（60歲以上）□未成年人 □婦女 □優(yōu)撫對(duì)象 □農(nóng)村“五”保戶 □低保對(duì)象 □農(nóng)民工 □失業(yè)人員 □少數(shù)民族 □軍人軍屬 □盲聾啞 □可能被判處死刑的 □其他（請(qǐng)注明）

申請(qǐng)法律援助事項(xiàng)的類別

□刑事案件

□請(qǐng)求國(guó)家賠償 □請(qǐng)求給予最低生活保障待遇或社會(huì)保險(xiǎn)待遇 □請(qǐng)求發(fā)給撫恤金、救濟(jì)金 □請(qǐng)求給付贍養(yǎng)費(fèi)、撫養(yǎng)費(fèi)、扶養(yǎng)費(fèi) □請(qǐng)求支付勞動(dòng)報(bào)酬 □主張因見(jiàn)義勇為行為產(chǎn)生的民事權(quán)益 □其他（省、自治區(qū)、直轄市人民政府補(bǔ)充規(guī)定的法律援助事項(xiàng)，請(qǐng)注明）

申請(qǐng)人在申請(qǐng)事項(xiàng)中的法律地位

民事訴訟：□原告（上訴人）□被告（被上訴人）□第三人 行政訴訟：□原告（上訴人）□被告（被上訴人）□第三人 勞動(dòng)仲裁：□申請(qǐng)人 □被申請(qǐng)人 非 訴 訟：□申請(qǐng)人 □被申請(qǐng)人 刑 事：□犯罪嫌疑人 □被害人 □被害人的法定代理人或其近親屬

□自訴人 □自訴人的法定代理人 □被告人

申請(qǐng)事項(xiàng)法律狀態(tài)

□尚未進(jìn)入法律程序 □偵查 □起訴 □訴訟（□一審 □二審 □審判監(jiān)督程序）

□申訴

□仲裁 □調(diào)解 □行政處理

□行政復(fù)議

申請(qǐng)法律援助方式

□刑事辯護(hù) □刑事被害人代理 □刑事附帶民事訴訟 □自訴代理 □民事訴訟代理 □行政訴訟代理

□非訴訟代理（□勞動(dòng)仲裁代理 □其他）申請(qǐng)人及家庭經(jīng)濟(jì)狀況

□職業(yè)收入（含離退休金）每月 元 □救濟(jì)金每月 元 □其他收入每月 元 □無(wú)收入

□申請(qǐng)人家庭人口 人 □家庭月平均收入 元 □家庭月基本開(kāi)支 元

申請(qǐng)人家庭現(xiàn)有價(jià)值千元以上財(cái)產(chǎn)狀況：總價(jià)值（元）

申請(qǐng)人家庭自有房產(chǎn)建筑面積：平方米 使用狀況：□自用

申請(qǐng)法律援助的案情及理由概述：

以上所填情況均為屬實(shí)。

申請(qǐng)人（法定代理人）簽定：

年 月

□出租日