第一篇：醫(yī)學信息學論文：2013病歷管理規(guī)定調查表

廣東省醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)委員會尊敬的病案科（室）領導：

您好！

2013年11月20日國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)了《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（2013年版）》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2013〕31號），要求各醫(yī)療機構自2014年1月1日起施行。

優(yōu)化病歷管理的目的既是維護醫(yī)患雙方的合法權益，也是為了更高效、方便地使用病歷，同時滿足現(xiàn)代化醫(yī)院管理的需要。為了解各級醫(yī)院病歷管理現(xiàn)狀以及醫(yī)務人員對新規(guī)定的意見，現(xiàn)就該規(guī)定與《廣東省病歷書寫與管理規(guī)范（2010年版）》不同之處作相關調研，廣東省醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)委員會將根據(jù)調研情況匯報上級部門并研究實施辦法。

1、貴院是否已實施電子病歷？

A.是B.否（）

2、貴院是否已實現(xiàn)電子病歷無紙化歸檔？

A.是B.否（）

《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定規(guī)定》（簡稱規(guī)定）第四條電子病歷與紙質病歷具有同等效力。

3、貴院能否使用身份證明編號對病歷進行檢索？

A.能B.否（）

《規(guī)定》第七條已建立電子病歷的醫(yī)療機構，應當將病歷標識號碼與患者身份證明編號相關聯(lián)，使用標識號碼和身份證明編號均能對病歷進行檢索。

4、貴院醫(yī)務人員對新規(guī)定中病案排序方式大多持什么意見？

A.贊成B.不贊成（）

5、貴院是否已按新要求進行病案排序？

A.是B.否（）

《規(guī)定》第九條病案應當按以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、出院記錄等

6、死亡患者法定繼承人是否較難鑒定審核？

A.是B.否

《規(guī)定》第十七條醫(yī)療機構應當受理下列人員和機構復制或者查閱病歷資料的申請，并依規(guī)定提供病歷復制或者查閱服務:

（二）死亡患者法定繼承人或者代理人。

7、代理人與患者代理關系的法定證明材料、代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料是否較難審核鑒定？

A.是B.否

《規(guī)定》第十八條受理申請時，應當要求申請人提供有關證明材料，并對申請材料的形式進行審核。

8、貴院是否封存的均為復制件？

A.是B.否

《規(guī)定》第二十四條依法需要封存病歷時，應當在醫(yī)療機構或者其委托代理人、患者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進行確認，簽封病歷復制件。

非常感謝您在百忙之中抽空填寫這份調查問卷，謝謝您的合作，祝您工作順利，萬事如意！

醫(yī)院名稱：地址：郵政編碼：

填表人簽名：

聯(lián)系方式：電話EmailQQ

廣東省醫(yī)院協(xié)會

病案管理專業(yè)委員會

2014年3月31日

第二篇：病歷管理規(guī)定

西安市第一醫(yī)院 病歷管理規(guī)定

為認真貫徹落實《中華人民共和國侵權責任法》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等法律法規(guī)，提高病歷書寫質量，保障病歷（案）安全，特制定本規(guī)定。

一、病歷（案）管理的重要性

病歷是有關病人健康情況的文獻資料，包括患者本人或他人對其病情的主觀描述，醫(yī)療人員對病人的客觀檢查結果、病情分析、診療過程、轉歸情況的記錄與之相關的具有法律意義的文件。病歷是病情發(fā)展的記錄，是確認醫(yī)療機構診療措施是否正確，有無醫(yī)療過失的重要依據(jù)。同時，病歷在健康保險、遺產繼承、傷殘鑒定、傷害索賠等民事、刑事案件的訴訟中，是一種非常重要的書證材料。作為如此重要的書證材料，病歷的書寫要符合嚴格的規(guī)定，才能具有科學性和真實性。

《中華人民共和國侵權責任法》第61條規(guī)定：“醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料。

患者要求查閱、復制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構應當提供”。

二、病歷質量控制與評價

病歷質量的監(jiān)督和質控以醫(yī)療核心制度為中心、病歷質量考評為標準。

（一）為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，并加強病歷的內涵質量管理，重點是住院病因的環(huán)節(jié)質量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質量與病人安全管理持續(xù)改進提供支持。

（二）醫(yī)務處向每一位臨床醫(yī)師發(fā)放《病歷書寫基本規(guī)范》，并定期組織學習《病歷書寫基本規(guī)范》；書寫的電子病歷符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》與《電子病歷基本書寫規(guī)范》。

（三）各臨床科室每月對病歷質量進行檢查與評價達100%。

（四）患者出院后，住院病歷在2個工作日之內回歸病案室達≥95%，在7個工作日內回歸病案室100%。

（五）采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD10與手術操作分類ICD9—CM—3，對出院病歷進行分類編碼。

（六）病歷記錄全部內容、格式、時間均以簽名后的紙版記錄為準，并存檔。

（七）不合格病歷單項否決內容（17項）：

項目 單項否決內容

一、病案首頁

1、首頁醫(yī)療信息未填寫

2、傳染病漏報

二、入院記錄 缺入院記錄（實習醫(yī)師代號視為缺入院記錄）

三、病程記錄

1、缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)或鑒別診斷）與診療計劃

2、缺由主治及以上的上級醫(yī)師簽名確認診療方案

3、死亡病例缺死亡前的搶救記錄

4、危重病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄

5、缺有主治及以上的上級醫(yī)師簽名確認手術方案

6、新開展的手術與大型手術缺有科主任或授權的上級醫(yī)師簽名確認

7、缺手術記錄

四、出院（死亡記錄）缺出院（或死亡）記錄

五、輔助檢查 缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單

六、基本要求

1、缺整頁病歷記錄造成病歷不完整

2、有明顯涂改

3、在病歷中募仿他人或代他人簽名

七、知情同意書

1、缺有創(chuàng)檢查（治療）同意書或缺患者（近親屬）簽名

2、缺手術同意書或缺患者（近親屬）簽名

（八）病案質控室每月對病歷質量進行督導檢查、考評，將檢查結果反饋科室，科室對存在的問題做出整改，并將整改意見上交醫(yī)務處。

（九）每份病歷質控標準分為100分，考評結果：≥95%分為優(yōu)秀病歷，≥85分為合格病歷，＜85分為不合格病歷。每份不合格病歷，分別對病歷書寫者及科室給予2000元經濟處罰，病歷書寫者脫產到病案室學習修改病歷3個月，發(fā)曲靖市麒麟區(qū)最低生活保障費；內出現(xiàn)兩份及以上不合格病歷，除上述處罰外，取消科室評優(yōu)（先進）資格，每份不合格病歷對科室主任給予2000元經濟處罰。

（十）院科兩級住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)≥70%，病歷甲級率≥90%，無丙級病歷。

三、?。ò福┌踩芾?/p>

（一）患者出院后，急診留觀、住院病歷由科主任或質控醫(yī)師在規(guī)定的時間內回歸病案室。

1、二個工作日回歸率＜95%，每下降1%，給予500元經濟處罰。2、7個工作日回歸率100%，每下降1%，給予500元經濟處罰；7個工作日回歸率達不到100%，科室給予2000元經濟處罰。

（二）加強病案及信息安全管理

1、病案庫有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。

2、配置相應的消防器材，消防安全符合規(guī)范。

3、建立保護病案及安全制度和應急預案。

4、保管不善遺失一份病歷，給予責任人3000元經濟處罰；遺失病歷涉及到醫(yī)療糾紛，將根據(jù)處理結果，對責任人給予嚴厲的經濟處罰和行政處罰。

（三）保證病歷資料客觀、真實、完整，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

（四）除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。

（五）嚴格執(zhí)行借閱、復印或復制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和泄露患者的隱私。

（六）病歷調閱權限。醫(yī)務處有權調用全院病歷，科主任有權調用本科室病歷，醫(yī)師有權調用所管轄患者病案。

（七）為撰寫論文及科研需要，病案統(tǒng)計室要積極配合，查閱人員在病案統(tǒng)計室開設的查閱室內完成查閱工作，病歷不能帶出，查閱時及交回時均要進行登記。

（八）公安局、檢察院、法院因案件審理需要調閱或復印病歷，須持單位介紹信、出示工作證或身份證，方可辦理。其他人員申請復印病案，出示有效證件、疾病證明書或住院發(fā)票、委托書，按照《中華人民共和國侵權責任法》第61條規(guī)定執(zhí)行。

（九）病案在調用、調閱期間，一律不得涂改、填寫、換頁或丟失，否則由調用和查詢者承擔相應的法律責任；病案調用和查詢者應對患者的病例資料保密，不得將患者的資料外泄。

（十）病案室要及時排查出院歸檔病歷，有權向臨床科室查詢和追究未歸病案的下落，每月統(tǒng)計匯總向職能部門及院領導書面報告病案歸檔及管理情況。

（十一）住院病歷原則上永久保存，門診病歷至少保存15年，住院病歷至少保存30年。

第三篇：《完整醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》

《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》

1.為了加強醫(yī)療機構病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī)，制定本規(guī)定。

2.病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

3.醫(yī)療機構應當建立病歷管理制度，設置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負責本機構病歷和病案的保存與管理工作

4.在醫(yī)療機構建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由醫(yī)療機構負責保管；沒有在醫(yī)療機構建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負責保管

5.醫(yī)療機構應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷

6.除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學需要查閱病歷的，需經患者就診的醫(yī)療機構有關部門同意后查閱。閱后應當立即歸還。不得泄露患者隱私。

7.醫(yī)療機構應當建立門（急）診病歷和住院病歷編號制度。門（急）診病歷和住院病歷應當標注頁碼。

8.在醫(yī)療機構建有門（急）診病歷檔案患者的門（急）診病歷，應當由醫(yī)療機構指定專人送達患者就診科室；患者同時在多科室就診的，應當由醫(yī)療機構指定專人送達后續(xù)就診科室。在患者每次診療活動結束后24小時內，其門（急）診病歷應當收回。

9.醫(yī)療機構應當將門（急）診患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等在檢查結果出具后24小時內歸入門（急）診病歷檔案

10.在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管。病區(qū)應當在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等檢查結果后24小時內歸入住院病歷。住院病歷在患者出院后由設置的專門部門或者專（兼）職人員負責集中、統(tǒng)一保存與管理。

11.住院病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應當由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管。

12.醫(yī)療機構應當受理下列人員和機構復印或者復制病歷資料的申請：

（一）患者本人或其代理人；

（二）死亡患者近親屬或其代理人；

（三）保險機構。

13.醫(yī)療機構應當由負責醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員負責受理復印或者復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人按照下列要求提供有關證明材料：

（一）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；

（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料；

（三）申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料

（四）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料；

（五）申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提

供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

14.公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，醫(yī)療機構應當在公安、司法機關出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

15.醫(yī)療機構可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

16.醫(yī)療機構受理復印或者復制病歷資料申請后，應當在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供。

17.醫(yī)療機構受理復印或者復制病歷資料申請后，由負責醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員通知負責保管門（急）診病歷檔案的部門（人員）或者病區(qū)，將需要復印或者復制的病歷資料在規(guī)定時間內送至指定地點，并在申請人在場的情況下復印或者復制。復印或者復制的病歷資料經申請人核對無誤后，醫(yī)療機構應當加蓋證明印記。

18.醫(yī)療機構復印或者復制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費。

19.發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療機構負責醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員應當在患者或者其代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷由醫(yī)療機構負責醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員保管。封存的病歷可以是復印件。

20.門（急）診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年。

21.病案的查閱、復印或者復制參照本規(guī)定執(zhí)行。

22.本規(guī)定由衛(wèi)生部負責解釋

23.本規(guī)定自2002年9月1日起施行。

第四篇：住院病歷管理規(guī)定

住院病歷管理規(guī)定

根據(jù)《山東省病歷書寫基本規(guī)范》的相關病歷管理規(guī)定，同時參照省立醫(yī)院住院病歷管理辦法，現(xiàn)擬定我院住院病歷管理規(guī)定。內容如下：

一、病歷歸檔

1、住院病歷自患者出院當日起暫規(guī)定3日內歸檔病案室，（按照病

歷管理規(guī)定是出院24h后即歸檔），遇節(jié)假日順延。

2、嚴格執(zhí)行院內病歷交接制度，各病房建立出院病歷登記本，由

病房工作人員派專人送達病案室，雙方查收后簽字。

3、病歷歸檔時間：每日下午（17:00前）。

4、病案室按照（暫定由病房每日傳送）出院病人名單，自出院時

日起3個工作日計算病歷遲送天數(shù)，如遲送超出3日即為不合格病歷。遲送每超1天按1分累計，予以記錄后上報醫(yī)務部質控部門，醫(yī)務部根據(jù)相關規(guī)定進行處理。

5、病案室工作人員每天按照歸檔病歷的時限，及時催交未歸檔的病歷，并及時查找原因，確保病案按時歸檔質控。

6、為了保證歸檔病歷的完整和安全，住院病歷歸檔后，除病歷檢

查、評審、復印、處方點評及因醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等需提供原始病歷外，一律不準外借。若因科研教學需要調閱病歷，需經相關部門領導批準后，可以在病案室內查閱。

7、任何人不得隨意損壞、損毀、涂改、偽造及竊取病案資料，或

因保管不善造成病歷丟失的，按規(guī)定給予處罰。

二、病歷質控管理規(guī)定

1、出院病歷歸檔前，由病房醫(yī)生及護士完成初級質控并簽字。

2、病歷歸檔后在病案室內進行病歷終末質控，由醫(yī)務部指定質控醫(yī)師及相關工作人員在病歷歸檔后3日內完成，并按質控標準進行質控。

3、對質控不合格的病歷，病案室電話通知相關人員，接到通知后48h內到病案室修改（如遇責任醫(yī)生外出開會等原因，需提出申請并告知病案室，經核實后適當順延，但最長不能超過10天）。如超時未改或無法更改則按病歷評級及評分標準執(zhí)行。

4、病案室工作人員對質控合格的病歷進行ICD編碼和首頁的錄入，并上架歸檔。

5、醫(yī)院病案質控小組每月將病案質控結果匯總上報醫(yī)務部及病房主任，按照我院病案管理條例進行獎懲。

三、病歷復印

1、住院病歷復印暫定出院后20天復印，由病房醫(yī)護人員在患者出院時告知或發(fā)給患者由病案室提供的《住院病歷復印溫馨提示》單。按照規(guī)定到門診一樓大廳“審證復印室”復印病歷。

2、若患者需要進一步治療，請務必在入院時告知患者提前復印相關化驗單及檢查報告單，否則，住院病歷只能在出院后20天才能復印。

3、所有病歷資料內容均需由病案室“審證復印室”窗口提供，蓋病案室騎縫章有效，其他部門及工作人員不允許擅自復印提供。本規(guī)定自2014年7月5日起正式執(zhí)行。

第五篇：醫(yī)院病歷管理規(guī)定

醫(yī)院病歷管理規(guī)定

1、為了加強醫(yī)院病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》制定本規(guī)定。

2、醫(yī)院由醫(yī)務科病案室專職人員，具體負責病案的保存與管理工作。

3、門(急)診病歷，由患者負責保管。住院病歷在運行過程中，由病區(qū)護理組保管；患者的檢驗報告、影響報告、病理報告等結果收到24內歸病歷中；患者出院后的病案，由病案室收集，經登記、分類、統(tǒng)計后歸案。

4、各科室應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

5、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。

因科研、教學需要查閱病歷的，必須填寫申請單，經醫(yī)務科審批通過后，到病案室登記，現(xiàn)場查閱，閱后應當立即歸還。不得泄露患者隱私。

6、運行病歷因醫(yī)療活動或復印需要帶離病區(qū)時，應由本科專門人員負責攜帶和保管。

7、醫(yī)院受理下列人員和機構復印病歷資料的申請：

（1）患者本人或其代理人：

（2）死亡患者近親屬或其代理人；

（3）保險機構。

8、醫(yī)務科負責受理復印病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人按照下列要求提供有關證明材料：

（1）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；

（2）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料；

（3）申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

（4）申請人為死亡者近親屬代理的人，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料；

（5）申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

9、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印病歷資料的，在公安、司法機關出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

10、醫(yī)院可以為申請人復印的病歷資料包括：住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

11、受理復印病歷資料申請后，如果是運行病歷，應當在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供。

12、受理復印運行病歷申請后，由醫(yī)務科通知病區(qū)，將需要復印的病歷資料在規(guī)定時間內送到病案室，并在申請人在場的情況下復印。復印的病歷資料經申請人核對無誤后，病案室加蓋證明印記。

13、醫(yī)院復印病歷資料，按照物價部門規(guī)定收費。

14、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)務科應當在患者或者其代理人在場的情況下封存主觀病歷。封存的病歷由醫(yī)務科保管。封存的病歷可以是復印件。

15、病案的查閱參照本規(guī)定執(zhí)行。首頁12尾頁