第一篇：病歷檢查制度

醫(yī)院病歷檢查制度

一、病歷檢查是指按照規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)檢查各級醫(yī)師在日常醫(yī)療活動中所完成的病歷記錄，并根據(jù)檢查結(jié)果判定病歷書寫質(zhì)量等級，從而評估臨床醫(yī)療質(zhì)量和水平。

二、病歷檢查依據(jù)江蘇省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》第八章第三節(jié)的病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

三、醫(yī)院建立病歷質(zhì)量分級檢查制度：

1、一級病歷質(zhì)量檢查：病房病區(qū)主任或病區(qū)質(zhì)量控制員對本病區(qū)每份病歷實(shí)行檢查，檢查結(jié)果登記在住院病歷檢查評價(jià)表內(nèi)。

2、二級病歷檢查：各醫(yī)療科室主任或分管醫(yī)療主任每月完成病歷檢查，門診實(shí)行抽查，每月不少于1０份；住院病歷由醫(yī)院質(zhì)控小組對每份出院病歷進(jìn)行檢查。

3、三級病歷檢查：醫(yī)務(wù)科會同院病案管理委員會成員每月實(shí)施病歷全面質(zhì)量檢查。檢查對象涵蓋本院各級醫(yī)師。門、急診病歷實(shí)行抽查，每月抽查各科病歷各10份。住院病歷于每月5日抽查上月住院病歷10份，每季度不定期檢查現(xiàn)住院病人病歷10份，重點(diǎn)檢查病歷按時(shí)完成情況。檢查結(jié)果登記在院病歷檢查資料庫中。

四、病歷檢查獎(jiǎng)懲規(guī)定：

醫(yī)務(wù)科在病歷檢查中對查及的丙級病歷按醫(yī)院病歷管理相關(guān)處罰規(guī)定由醫(yī)院進(jìn)行處罰?？剖也v檢查中查及的丙級病歷由科室自行處罰。

第二篇：病歷審核制度

病歷審核制度

1、病人出院，醫(yī)保工作人員進(jìn)行草算或直算時(shí)要同時(shí)

審核住院病歷；

2、審核病例登記的常規(guī)性項(xiàng)目的準(zhǔn)確性。如，姓名、年齡、性別、入住院時(shí)間等，查看登記項(xiàng)目、病程、單據(jù)、醫(yī)囑簽名、護(hù)理記錄時(shí)間等全不全；

3、審核病程記錄的延續(xù)性。疾病診斷前后要一致，診

治要符合疾病轉(zhuǎn)歸變化特點(diǎn)，有無亂用藥不合理用藥，有無濫檢查重復(fù)檢查無記錄等現(xiàn)象；

4、審核病程、醫(yī)囑、清單的一致性。病歷的合理性主 要診斷用藥、收費(fèi)的合理性。

第三篇：病歷討論制度

病歷討論制度

（一）臨床病歷（臨床病理）討論

1、醫(yī)院將選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯蛞殉鲈海ɑ蛩劳觯┑牟v舉行不定期的臨床病歷討論會；

2、臨床病歷討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行；

3、每次醫(yī)院臨床病歷討論會時(shí)，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備；

4、開會時(shí)由主治科的主任或責(zé)任醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報(bào)告），會議結(jié)束時(shí)由主持人作總結(jié)；

5、臨床病歷討論會應(yīng)有記錄，可以全部或摘要?dú)w入病歷。

（二）出院病歷討論

1、病房應(yīng)定期（1~2次/月）舉行出院病歷討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查；

2、出院病歷討論會可以分科舉行（由科主任主持）或分病室（組）舉行（由責(zé)任醫(yī)師主持），經(jīng)治的住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加；

3、出院病歷討論會對該期間出院的病歷依次進(jìn)行審查；

① 記錄內(nèi)容有無錯(cuò)誤或遺漏；

②

是否按規(guī)定順序排列；

③

確定出院診斷和治療結(jié)果；

④

是否存在問題，取得那些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

4、一般死亡病歷可與其他出院病歷一起討論，但意外死亡的病歷不論有無醫(yī)療事故，均應(yīng)單獨(dú)討論。

（三）疑難病歷討論會：凡遇疑難病例，由科主任或責(zé)任醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，必要時(shí)請?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

（四）術(shù)前病歷討論會：對重大疑難及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論，由科主任或責(zé)任醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加。討論手術(shù)指征，檢查術(shù)前準(zhǔn)備情況，訂出手術(shù)方案，術(shù)后觀察事項(xiàng)，護(hù)理要求等，討論情況記入病歷，一般手術(shù)也應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)討論。

（五）死亡病歷討論會：凡死亡病歷，一般應(yīng)在死亡后一周內(nèi)召開，特殊病歷應(yīng)及時(shí)討論，尸檢病歷，待病理報(bào)告后進(jìn)行，但不遲于兩周，由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)參加。討論情況記入病歷。

（六）新病人討論：凡是新入院的CD型病歷，要在入院后3天內(nèi)進(jìn)行有科主任、責(zé)任醫(yī)師、臨床醫(yī)師參加的新病人討論，做出診斷、治療、檢查方案

第四篇：《病歷封存制度》

病歷封存制度

（2015）

根據(jù)我國《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中規(guī)定：“發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管?！碧刂朴啽局贫?。

1、當(dāng)出現(xiàn)糾紛和醫(yī)療爭議，患者本人及其代理人，請首先到醫(yī)務(wù)科糾紛辦公室進(jìn)行投訴流程，或者由醫(yī)務(wù)人員通知糾紛辦公室工作人員（節(jié)假日請通知院總值班）到現(xiàn)場，接受封存病歷申請。

2、在院病歷由科室提供，出院病歷由病案科提供。復(fù)印地點(diǎn)：病案科。

3、病案科負(fù)責(zé)審核封存病歷申請人提供的合法證件。（按照我院《病歷復(fù)印管理》規(guī)定執(zhí)行）

4、患者本人及其代理人、糾紛辦公室工作人員、病案科工作人員三方在場，開始病歷封存程序。

5、根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》第九條規(guī)定：“因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。”這時(shí)的補(bǔ)記是符合《病歷書寫基本規(guī)范》的，只要是在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記的即可。對于一些醫(yī)生搶救急?；颊邥r(shí)沒來得及書寫病歷，而搶救工作一結(jié)束，患方就要求封存病歷的糾紛爭議，我院醫(yī)務(wù)人員據(jù)實(shí)補(bǔ)記病歷，然后再提供給病案科封存。

6、封存的病歷可以是原件也可以是復(fù)印件，封存原件時(shí)，必須復(fù)印一份復(fù)印件留作醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療工作時(shí)使用。

7、封存的病歷為復(fù)印件時(shí)，應(yīng)當(dāng)編順序頁碼，并由醫(yī)院蓋章，重要的病歷內(nèi)容應(yīng)由醫(yī)院加蓋確認(rèn)章，其他病歷可以是騎跨章。

8、封存的病歷應(yīng)當(dāng)在信封的三條縫都貼上封條，封條最好選用較薄的紙。然后在封條上三方簽字、手印并注明封存日期，封存的內(nèi)容，頁數(shù)。同時(shí)做好封存筆錄。

9、封存的病歷由病案科統(tǒng)一保管。封存病歷的啟封也需要醫(yī)患雙方在場。任何一方不得私自開啟，封存年限除雙方約定的時(shí)限外，至少封存20年。

10、對于封存件是原件的病歷，如果約定期限之后確實(shí)需要啟封，醫(yī)療機(jī)構(gòu)先要聯(lián)系患方，如聯(lián)系不上或患方不配合，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通過公正機(jī)關(guān)啟封病歷。申請公證機(jī)關(guān)介入的目的，是通過公證文書證明醫(yī)方聯(lián)系患方的經(jīng)過、結(jié)果以及醫(yī)方啟封病歷的具體時(shí)間，同時(shí)在公證人員在場的情況下復(fù)印一份病歷，讓公證機(jī)關(guān)予以封存。病案科人員要對封存筆錄妥善保管。封存筆錄上的封存時(shí)間是計(jì)算訴訟時(shí)效起點(diǎn)的重要依據(jù)。

附件一：封條格式

華西第四醫(yī)院病歷封存條

封存內(nèi)容：

封存日期：

簽字（手印）：

附件二

病歷封存筆錄

封存病歷名稱：四川大學(xué)華西第四醫(yī)院

（患者姓名）的住院病歷（住院號）

封存時(shí)間：

封存地點(diǎn)：四川大學(xué)華西第四醫(yī)院病案室

封存參加人（姓名、性別、聯(lián)系電話）

醫(yī)方（醫(yī)務(wù)和病案）：

患方：

見證人：

封存期限：

封存過

程：

1.病歷已經(jīng)歸檔，醫(yī)方代表

從病案取出（或者打印出）患者的住院病歷（住院號），該病歷交由患方代表

查驗(yàn)，雙方共同確認(rèn)：病歷完整，共

頁，頁碼連續(xù)，病歷組成文件完整，沒有發(fā)現(xiàn)明顯缺頁、半頁、撕毀，也沒有發(fā)現(xiàn)明顯涂改、偽造現(xiàn)象。

2.客觀病歷患方已經(jīng)復(fù)?。唬ㄎ磸?fù)印請注明：）

3.醫(yī)方代表

取出事先準(zhǔn)備好的10號大信封，在患方參與下將病歷裝入信封，并立即用膠水粘貼信封口，雙方共同等待膠水揮干后，醫(yī)方

和患方

先后在信封口接縫處簽字按手??；

4.封存好的裝有病歷的信封交由四川大學(xué)華西第四醫(yī)院保管，保管于四川大學(xué)華西第四醫(yī)院的病案室。

封存約定事項(xiàng)：（1）在封存期內(nèi)，任何一方不得單獨(dú)啟封病歷，否則應(yīng)當(dāng)承擔(dān)病歷失真的責(zé)任；（2）雙方可以約定，或者應(yīng)有關(guān)事件處理單位的要求，共同提前啟封病歷；（3）預(yù)期患方不到場，經(jīng)醫(yī)方通知后仍不到場，視為患方自動放棄共同啟封病歷的權(quán)利，醫(yī)方可以在公證機(jī)構(gòu)公證下單獨(dú)啟封病歷。

下面特別說明，有此情況請?zhí)顚憽笆恰?/p>

（）特別說明：由于病歷封存發(fā)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者搶救結(jié)束的時(shí)刻，搶救病人的醫(yī)師還來不及補(bǔ)記搶救記錄，但是患方堅(jiān)決要求封存病歷，因此，封存病歷中沒有搶救記錄；有關(guān)的醫(yī)療文件上級醫(yī)師還沒有審批。

本封存記錄一式兩份，醫(yī)患雙方各保留一份。

醫(yī)方代表簽字

（手?。?/p>

患方代表簽字（手印）

見證人簽字（手?。?/p>

****年**月**日

附件三:

病歷啟封筆錄

啟封病歷名稱：

患者的姓名

啟

封

時(shí)

間：

****年**月**日

啟

封

地

點(diǎn)：

啟

封

參

加

人

醫(yī)方：

患方：

聯(lián)系電話：

；與患者的關(guān)系：

見證人：

啟

封

過

程：

1.醫(yī)方代表

從醫(yī)務(wù)科取出封存好的裝有病歷的檔案袋，交由患方代表

（如果患方不到場，交由見證人）查驗(yàn)，參加啟封人員確認(rèn)：封存信封完好無損，信封接縫處簽名完整無損，無移位、錯(cuò)位，簽名、蓋章均為封存時(shí)醫(yī)患雙方所留。

2.醫(yī)方代表

用剪刀（或直接手撕）剪開該檔案袋，取出病歷并查驗(yàn)。之后交由患方代表

查驗(yàn)，雙方共同確認(rèn)：病歷完整，病歷組成文件完整，沒有發(fā)現(xiàn)明顯缺頁、半頁、撕毀，也沒有發(fā)現(xiàn)明顯涂改、偽造現(xiàn)象；與封存時(shí)的病歷完全一致，系封存件。

啟封記錄一式一份，由醫(yī)方保留。

醫(yī)方代表簽字

患方代表簽字

見證人簽字

****年**月**日

—

END

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第五篇：《病歷評審制度》

病歷評審制度

(一)科內(nèi)病歷評審制度

1．在病人出院前，主管醫(yī)生應(yīng)對病歷進(jìn)行一次認(rèn)真的自檢，發(fā)現(xiàn)不足及時(shí)修改。

2．上級醫(yī)生對下級醫(yī)生書寫的病歷要認(rèn)真審閱，有不妥之處進(jìn)行修改。修改較多的病歷住院醫(yī)師應(yīng)重新抄寫，對有重大書寫缺陷的病歷責(zé)令重新書寫，直至?xí)鴮懞细穹侥荑b字。

3．科主任負(fù)責(zé)全科病歷評審，平時(shí)可進(jìn)行抽檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。對出院的病歷逐份評審考核，不合格病歷不許出科。

（二）病歷終末評審制度

1．病案室每月將收回的病案按專業(yè)科室分類放置在指定位置，各科室組織主治醫(yī)師以上人員在病案室評審本科上月出院的病歷，必須于次月5日前嚴(yán)格按病歷評審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病案質(zhì)控評價(jià)(節(jié)、假日時(shí)間順延)。存在問題的病歷由病案室登記缺陷和錯(cuò)誤后，必要時(shí)經(jīng)醫(yī)務(wù)科通知科室去病案室修改。每月未經(jīng)評審病歷不得入檔。

2．醫(yī)院病歷評審：每季度每科室隨機(jī)抽5份，全院共抽查病歷90份；病歷評審采用雙盲法：內(nèi)科組專家評審后評分，外科組專家再評審再評分，然后對照綜合評分。醫(yī)院病歷評審由醫(yī)務(wù)科組織監(jiān)督執(zhí)行。

3.病歷評審標(biāo)準(zhǔn)采取百分計(jì)分法，滿90分以上的病歷為甲級病歷，80分-89分為乙級病歷，79分以下為丙級病歷。原則上不允許出現(xiàn)丙級病歷，若出現(xiàn)應(yīng)將病歷退回科室重新書寫，審查合格后方能入檔。

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END

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