第一篇：病歷反饋制度

病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度

一、考核目的

為保障醫(yī)療活動的安全、穩(wěn)定、有效，從源頭上防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，更好地執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和《江蘇省病歷書寫規(guī)范》，促進全院醫(yī)療質(zhì)量和病歷書寫質(zhì)量的全面提高，對我院臨床病歷質(zhì)量進行實時監(jiān)控考核。

二、考核標準

以衛(wèi)生部要求執(zhí)行的《病歷書寫規(guī)范》和《江蘇省病歷書寫規(guī)范》、《江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標準》為考核標準。

三、監(jiān)控考核辦法

1、住院病歷書寫質(zhì)量實習院部、科室，二級監(jiān)控考核制度。

2、科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)師組成科室質(zhì)控，主任、護士長為第一負責人，負責對本科運行病歷和出院病歷全面質(zhì)量檢查。

3、由院部（護理部、病案室）、病案質(zhì)量管理委員會負責全院各科室病歷實時監(jiān)控、考評。

4、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：將質(zhì)控的重點放在環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控中，狠抓病案形成的各個環(huán)節(jié)。

（1）臨床各科室建立在即時控制的基礎(chǔ)上，主要通過以下幾個環(huán)節(jié)來實現(xiàn)：

①經(jīng)治醫(yī)師書寫病歷后進行認真自檢，上級醫(yī)師隨時檢查下級醫(yī)師記錄的合理性、及時性、準確性、完整性、檢查無問題后 方可簽名。

②科主任、質(zhì)控醫(yī)師、護士長經(jīng)常抽查本科室運行病歷記錄情況，對出院病歷進行全面檢查、嚴格把關(guān)，質(zhì)控率為100%，嚴禁不合格病歷出科?？浦魅我巡“纲|(zhì)量管理為科室管理一項重要內(nèi)容抓，隨時檢查在架病歷，及時發(fā)現(xiàn)并解決。

③科室質(zhì)控小組每月進行一次病歷質(zhì)量分析會，并對存在的問題進行分析討論，提出整改措施和意見。

④院部（護理部、病案室）對各科室病歷質(zhì)量進行檢查考核，定期與不定期抽查運行病歷書寫情況，重點抽查新入院病人、危重病人、手術(shù)病人的病歷記錄是否及時，病歷書寫制度和醫(yī)療核心制度的落實情況，對查出的問題并隨時反饋科室，及時修改并做好缺陷記錄。（2）終末質(zhì)量監(jiān)控

①科室質(zhì)控醫(yī)師和病案室人員負責對出院病歷進行質(zhì)量檢查，質(zhì)控率為100%，對重點的問題隨時反饋，及時修改并做好缺陷記錄，對回病案室之前已被復印的病歷檢查出的缺陷不再反修，避免糾紛的發(fā)生。

②質(zhì)控護士或護士長對每份出院病案進行質(zhì)量檢查，對缺陷問題要及時反饋并限時修改。

③院部（護理部、病案室）病案質(zhì)量管理專業(yè)委員會負責對出現(xiàn)歸檔病歷質(zhì)量檢查，每季度隨機抽查歸檔病歷10-15分鐘，根據(jù)《病歷質(zhì)量評制標準》所列內(nèi)容函項進行評審。

四、反饋

對病案質(zhì)量檢查結(jié)果及時反饋。

1、質(zhì)控人員對病歷檢查出的問題隨時反饋并修改，不便修改的必須告誡本人，使其引以為戒，避免類似問題再次出現(xiàn)。

2、科室質(zhì)控小組將檢查的結(jié)果上報院質(zhì)控辦，并在科室例會上進行講評。

3、院部或病案質(zhì)量管理專業(yè)委員會定期召開醫(yī)療質(zhì)量分析會，及時通報病案質(zhì)量檢查考評情況，提出整改意見，對不明確的問題經(jīng)討論后達成共識統(tǒng)一執(zhí)行。

五、獎懲措施

將《病歷質(zhì)量管理有關(guān)規(guī)定》執(zhí)行。

第二篇：五官科病歷質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度

五官科

病歷全程質(zhì)量時監(jiān)控、評介、反饋制度

一、基本原則。以病歷為中心，保障醫(yī)療安全，鞏固醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療服務的有效性和案件性。保證醫(yī)療活動運行的安全、穩(wěn)定、有效。從源頭防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。在全面執(zhí)行《河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則》的基礎(chǔ)上，對臨床病歷質(zhì)量進行實時監(jiān)控考核。

二、考核項目及辦法。

（一）考核項目為《河北省住院病歷書寫質(zhì)量評估標準》的全部內(nèi)容。

（二）檢查全部入檔病歷，每周四對上交到護辦室的終末病歷進行檢查，另外每周不定期抽查現(xiàn)運行病歷。

（三）對病歷質(zhì)量控制實行醫(yī)療組長負責制，每個科室為一個醫(yī)療小組，發(fā)現(xiàn)問題及時溝通交流。

（五）病歷歸檔的時限性。出院病歷按照醫(yī)教科要求按時上交。

三、考核結(jié)果的界定及執(zhí)行。

（一）考核結(jié)果實行否決制。按照《河北省住院病歷書寫質(zhì)量評估標準》扣分，滿分100分，91分以上為甲級病歷，81-90分為乙級病歷，80分以下為丙級病歷，要求甲級病歷達到100%。

（二）對不合格病歷實行經(jīng)濟處罰并限期整改。對未達到甲級病歷的，實行追蹤監(jiān)測。病歷質(zhì)量落實到組，對首次發(fā)現(xiàn)問題的運行病歷，每一處非初次錯誤，全科通報并責令立即整改。終末病歷每份滿分100分，每扣除一分則扣罰責任人1元，乙級病歷扣罰責任人20元、每份丙級病歷扣罰責任人50元，并限期1日內(nèi)完成病歷整改，再次發(fā)現(xiàn)的，加倍扣罰。每月進行一次病歷質(zhì)量總結(jié)，對病歷質(zhì)評得分前三名的病歷予以獎勵，全年進

行統(tǒng)計總結(jié)，對總成績在前三名的個人，在評先評優(yōu)中傾斜加分。

（三）對于急需復印的現(xiàn)運行病歷必需由相關(guān)的醫(yī)護人員報請科主任批準后方可復印，終末病歷需到檔案室復印，急需復印的，必須報請科主任批準，不允許交給病人私自攜帶復印，發(fā)現(xiàn)一次，每份病歷扣罰責任人10元。

第三篇：病歷質(zhì)量檢查情況反饋

2014年5月白茆醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查情況反饋 一、一般情況：

共檢查歸檔病歷10份，其中乙級病歷1份，甲級率90%。

二、存在問題：

一般缺陷項次：45項次

（10）缺對診斷治療有重要價值的檢驗、檢查報告單，2項次

（3）病歷內(nèi)容（含首頁、眉欄等）記錄有缺項，填寫不完整，6項次

（4）病歷書寫欠規(guī)范，存在描述不正確、語句不通順、有錯字和漏字、單位符號書寫不規(guī)范等，5項次

（11）上級醫(yī)師審簽病歷不及時或漏簽名，或缺電子病歷打印的紙質(zhì)病歷手工簽名，2項次（17）主訴記錄不完整，不能導致第一診斷，1項次

（19）現(xiàn)病史中發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化、伴隨狀況、診治經(jīng)過及結(jié)果等描述不清，4項次

（21）既往史中缺與主要診斷相關(guān)內(nèi)容（包括重要臟器疾病史、傳染病史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等），2項次

（22）個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史不完整；或遺漏與診治相關(guān)的內(nèi)容，記錄不規(guī)范，5項次

（25）缺專科情況記錄，?？茩z查不全面，應有的鑒別診斷體征未記錄或記錄有缺陷（限需寫?？魄闆r的病歷），3項次

（29）首次病程記錄無病例特點：缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃空洞無針對性、無主治以上醫(yī)師審簽等，3項次

（30）對待診、待查的病例首次病程錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷），1項次（37）缺反映特殊檢查（治療）情況的記錄，3項次

（42）輸血治療病程記錄不完整，缺輸血適應證、輸注成分、血型和數(shù)量、輸注過程當天觀察情況記錄及有無輸血不良反應記錄，1項次（63）缺上級醫(yī)師同意患者出院的記錄，3項次

（73）出院記錄中遺漏出院診斷或診斷與病案首頁不相符合，2項次（70）缺醫(yī)患溝通記錄或記錄簡單、不規(guī)范，2項次

三、改進建議：

每月按照《江蘇省住院病歷質(zhì)量評定標準2013版》進行病歷質(zhì)量評分，對經(jīng)常出現(xiàn)的缺陷如首頁填寫不完整進行專項糾錯檢查，特別是要對反復出現(xiàn)多項缺陷醫(yī)師進行培訓和指導，提高病歷質(zhì)量。加強電子病歷質(zhì)量控制和運用信息化管理手段。增強法律意識，質(zhì)量意識，安全意識。認真學習理解并嚴格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范標準病歷管理和質(zhì)量持續(xù)改進的內(nèi)容要求。

第四篇：病歷問題反饋及整改措施

一月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問題及整改措施

病歷檢查：本月共抽查32份病歷進行質(zhì)控，甲級病歷率達到90.6%，乙級病歷率9.4%，無丙級病歷。

一、存在問題：

1.輔助檢查不全、未及時進行分析。

2.部分疑難病例討論缺乏內(nèi)容，醫(yī)療信息填寫不完整。3.闌尾炎手術(shù)病例禁食一天，應用復方氨基酸2天，使用二聯(lián)（頭孢西丁加甲硝唑）抗生素至第7天，未復查血常規(guī)。

二、原因分析： 病歷書寫中存在空項、漏項，住院醫(yī)師書寫不認真、上級醫(yī)師要求不嚴格，檢查不仔細。輔助檢查開具了未及時追問結(jié)果，有些病人不配合檢查，未做及時詳細的解釋。書寫病歷及醫(yī)囑中慎重程度不夠，字跡潦草，易造成不必要的醫(yī)療糾紛、誤會。

三、整改措施：

1.培養(yǎng)良好的習慣，注重細節(jié)，要有嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。2.醫(yī)療質(zhì)量控制，科主任要發(fā)揮應有作用，及時對疑難病例進行討論。

3.加強對臨床醫(yī)師病歷書寫規(guī)范化培訓。

二月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問題及整改措施

本月共抽查33份病歷進行質(zhì)控，甲級病歷率達到90.9%，乙級病歷率9.1%，無丙級病歷。

一、存在問題：

1.病程記錄未按規(guī)定書寫，診療計劃過于簡單。2.輔助檢查不全，醫(yī)囑存在刮涂現(xiàn)象。

3.出院記錄中診療經(jīng)過內(nèi)容簡單；出院醫(yī)囑不詳；對于需要復診的病人未寫隨診期限。

4.個別醫(yī)生存在不合理用藥現(xiàn)象，如診斷為泌尿系感染，使用復合輔酶注，未分析用藥原因；診斷肌腱斷裂，預防感染使用二聯(lián)抗生素。

二、原因分析： 住院醫(yī)師書寫不認真、檢查不仔細。書寫病歷及醫(yī)囑中慎重程度不夠，有涂改現(xiàn)象，易造成不必要的醫(yī)療糾紛。診療過程中藥物使用未分析原因、存在濫用抗生素現(xiàn)象。

三、整改措施：

1.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴格要求把關(guān)。2.各科室要加強抗生素使用培訓，按照相關(guān)規(guī)定嚴格執(zhí)行。3.實施對臨床醫(yī)師的嚴格要求，接受和鍛煉醫(yī)學診斷的思維方法，規(guī)范其合理用藥治療。

三月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問題及整改措施

本月抽查31份病歷進行質(zhì)控，甲級病歷率達到93.5%，乙級病歷率6.5%，無丙級病歷。

一、存在問題：

1.部分病歷入院記錄中體格檢查遺漏主要鑒別體征。2.個別病歷中治療方案依據(jù)不足。3.修改醫(yī)囑未記錄分析。4.圍手術(shù)期抗菌素使用不合理。

二、整改措施：

1.骨科外傷手術(shù)，感染治病菌以G+菌為主，80%為金黃色葡萄球菌，宜首選青霉素類、一代頭孢唑啉或者對G-菌也有一定效果的二代頭孢如頭孢替安等。

手術(shù)預防感染應盡量在手術(shù)開始前2小時內(nèi)（最好在半小時內(nèi)）即開始應用主要針對G+菌的抗生素，使在手術(shù)時達到最小抑菌濃度以上。

2.各科室要加大病歷書寫規(guī)范力度。

3.提高醫(yī)務人員自身素質(zhì)和業(yè)務水平，利用晨會交班時間組織本科醫(yī)護人員學習，提高醫(yī)護人員專業(yè)理論知識。

第五篇：8月份病歷質(zhì)量檢查反饋意見

8月份病歷質(zhì)量檢查反饋意見

八月份醫(yī)務科對該月230人出院病人的病歷質(zhì)量進行了檢查，通過檢查認為甲級病歷有221份，占96%。一級病歷9份，占4%?？偟那闆r有所改進，醫(yī)療質(zhì)量正在逐步提高。但是仍然存在以下問題，需要我們高度重視，認真思考。

1.檢查中發(fā)現(xiàn)診斷某一疾病的診斷依據(jù)缺乏，或者支持依據(jù)不夠（如：癥狀、體征、?？茩z查陽性發(fā)現(xiàn)、檢驗、影像學檢查等提供的參考資料不足）?？苾?nèi)容欠缺。

2.個別病歷書寫字跡潦草，不易辨認，病歷記錄中查體項目記錄不全，未按順序進行查體，病程記錄呈流水賬，對病情變化、生命體征變化記錄簡單，一帶而過。門診檢查結(jié)果個別醫(yī)生仍然未行手簽名。

3.個別病人在基層醫(yī)院或外院已做相關(guān)輔助檢查后，某項指標明顯異常，收治我院，病人拒絕再次復查，未對患者本人履行告知簽字義務。

4.不合理使用抗菌素的現(xiàn)象普遍存在，一般感染性疾病均選擇二聯(lián)、三聯(lián)抗菌藥物，且頻繁更換。

5.選擇抗菌素藥物的的價格較昂貴。個別醫(yī)生存在著小病大治，用高檔抗生素，無上級醫(yī)生審批簽字，越權(quán)使用。病程記錄中，為何選擇使用該藥的目的，及用藥的適應癥，無記錄。

6.出院記錄過于簡單（病情治療經(jīng)過、用藥情況）出院帶藥，復查隨訪情況未作詳細的交代。

持續(xù)改進措施：

1.加強三基三嚴的學習和訓練，夯實醫(yī)學基礎(chǔ)，提高診斷疾病和鑒別疾病的能力，不斷提高診治水平。

2.落實核心制度，按照病歷書寫規(guī)范認真書病歷，提高醫(yī)療質(zhì)量。

3.二級以下的醫(yī)療機構(gòu)所做的輔助檢查報告結(jié)果僅做參考，來院一律復查。

4.按衛(wèi)生部要求規(guī)范抗生素的使用，給醫(yī)生提供診斷治療提供便捷的基本條件。（如：細菌培養(yǎng)、藥敏實驗等）促使醫(yī)生合理選擇有效、安全、價廉、經(jīng)濟、副作用小的抗菌藥物。堅決杜絕濫用抗菌素，首選高檔抗生素的現(xiàn)象發(fā)生。

醫(yī)務科

2013年9月10日