第一篇：電子病歷管理制度

安定區(qū)第二人民醫(yī)院

電子病歷管理制度

第一章 總則

第一條(立法目的)

為促進我院電子病歷的應用與發(fā)展，規(guī)范電子病歷使用行為，維護電子病歷實施各方當事人的合法權益，根據(jù)衛(wèi)生行政主管部門《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》及配套文件，結(jié)合實際情況制定本制度。

第二條(適用范圍與實施步驟)

本制度適用于電子病歷當事人在本院內(nèi)運用電子病歷進行的各類醫(yī)療活動。

第三條(主管部門及其職責)安定區(qū)衛(wèi)生局是本院電子病歷的主管部門，其主要職責是：

(一)制訂并實施電子病歷管理的規(guī)范和發(fā)展規(guī)劃;

(二)負責醫(yī)療機構實施電子病歷的審批工作;

(三)指導、協(xié)調(diào)電子病歷的實施;

(四)監(jiān)督、稽查電子病歷的使用;

(五)保障電子病歷實施過程中的信息安全和當事人權益。

第四條(醫(yī)療機構電子病歷管理部門職責)

(一)貫徹執(zhí)行國家有關電子病歷的法規(guī)和規(guī)定;

(二)制定本單位電子病歷工作的各項規(guī)章制度;

(三)保證電子病歷的安全運作;

(四)負責對本單位或所屬單位工作人員的業(yè)務培訓。

第六條(實施原則)

參與電子病歷活動的當事人應當遵守有關法律、行政法規(guī)，遵守誠實信用原則。

第二章 電子病歷實施的基本要求

第七條(醫(yī)療機構準入)

(一)實施電子病歷的醫(yī)療機構應當向安定區(qū)衛(wèi)生局提出申請，經(jīng)審批后實施。

(二)醫(yī)療機構申請實施電子病歷時應具備以下基本條件：

1.具有保證電子病歷實施的技術設施。

2.使用衛(wèi)生行政主管部門認可的電子病歷軟件、標準代碼和接口。

3.具備保證電子病歷實施的各種安全措施。

4.專業(yè)人員取得電子病歷使用資格。

5.法律、法規(guī)規(guī)定的其他條件。

第八條(醫(yī)療機構的義務)

實施電子病歷的醫(yī)療機構應遵循以下義務：

(一)實施電子病歷的醫(yī)療機構應公開自己的基本資料，包括醫(yī)院名稱、地址、電話、傳真、電子郵件及合法實施電子病歷資格的證明等。

(二)實施電子病歷的醫(yī)療機構不得利用電子病歷牟取不正當利益;不得以壟斷手段或其他非法方式損害電子病歷當事人的合法權益。

(三)實施電子病歷的醫(yī)療機構必須高度重視電子病歷的安全問題，建立相應的安全管理制度和安全稽核制度。

第九條(電子病歷系統(tǒng)運行要求)

(一)電子病歷系統(tǒng)必須在相關的診療環(huán)境或診療區(qū)域內(nèi)使用。

(二)用于電子病歷的計算機系統(tǒng)必須符合《中華人民共和國計算機信息系統(tǒng)安全保護條例》有關安全性、穩(wěn)定性的要求。

(三)電子病歷系統(tǒng)必須采用國家審定的安全保密產(chǎn)品。

(四)電子病歷系統(tǒng)的術語、編碼等應符合國家行業(yè)標準。

(五)電子病歷系統(tǒng)運行時間必須準確，時間記錄必須完整。

第十條(認證制度)

本院電子病歷活動的身份有效證明實行數(shù)字認證制度。凡參與電子病歷活動的醫(yī)療機構、電子病歷備份站點應當?shù)絿遗鷾实恼J證機構申領數(shù)字認證證書。電子病歷當事人也可以到認證機構申領數(shù)字認證證書。

第十一條(電子病歷簽字)

(一)實施電子病歷的醫(yī)療機構應當采用電子簽字以確保電子病歷的有效性。

(二)簽字人可以選用數(shù)字證書管理機構(CA)提供的簽字服務，或選用電子病歷系統(tǒng)自帶的簽字機制。所有簽字機制均須獲得相關主管部門的批準。

(三)簽字人應合理使用自己的電子簽字，避免他人越權使用簽字設備。在簽字設備損壞、被盜或遺失的情況下，應及時通知接受或可能接受其簽字的醫(yī)療機構。

(四)電子病歷采用電子簽字生效原則。電子簽字進入電子病歷系統(tǒng)的首次時間，視為電子病歷生成的時間;確認使用自動電子簽字系統(tǒng)的，電子病歷進入自動電子簽字系統(tǒng)的首次時間，視為電子病歷的生成時間。

第三章 電子病歷建立

第十二條(建立原則)

(一)電子病歷的建立應符合衛(wèi)生部《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》及配套文件的要求。

(二)電子病歷的建立應符合國家信息安全管理的要求。

(三)電子病歷的建立應按照規(guī)定的程序進行。

(四)建立電子病歷的醫(yī)務人員應取得衛(wèi)生部門書寫病歷的資格。

(五)醫(yī)務人員應保證所撰寫的電子病歷的真實性。

第十三條(書寫要求)

醫(yī)療機構建立的電子病歷必須滿足下列的要求

(一)電子病歷的書寫應當客觀、真實、規(guī)范、完整。

(二)電子病歷的書寫應當使用中文醫(yī)學術語、通用的外文縮寫，無正式中文譯名的癥狀、特征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術語的使用應依照有關國家標準、規(guī)范執(zhí)行。第十四條(病歷簽收)

(一)醫(yī)務人員按照規(guī)定書寫電子病歷后，應使用手工簽字進行確認。(二)實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的電子病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改，經(jīng)電子簽字后方可生效。

第十五條(完成時限)

(一)醫(yī)務人員應在規(guī)定的時間內(nèi)完成電子病歷的書寫。

(二)因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

第四章 電子病歷修改

第十六條(修改權限)

(一)醫(yī)務人員應按照衛(wèi)生行政部門賦予的權限修改電子病歷。

(二)醫(yī)務人員進入電子病歷系統(tǒng)修改電子病歷時必須進行身份鑒別。

第十七條(修改留痕)

(一)電子病歷修改時必須保留原病歷版式和內(nèi)容。

(二)電子病歷的修改必須在病歷文本中顯示標記元素和所修改的內(nèi)容。

(三)電子病歷修改時必須標記準確的時間。

第十八條(修改簽字)

(一)電子病歷修改后需經(jīng)修改者電子簽字后方可生效。

(二)對電子病歷當事人提供的客觀病歷資料進行修改時，必須經(jīng)電子病歷當事人認可，并經(jīng)簽字后生效。簽字應采用法律認可的形式。

第五章 電子病歷存儲與保管

第十九條(電子病歷存儲要求)

(一)電子病歷的存儲符合病歷安全的要求，便于檢索和調(diào)用。

(二)電子病歷的存儲采取本地備份、異地備份和存儲機構備份三種形式。

(三)醫(yī)務人員在書寫或修改電子病歷時應及時在本地備份;書寫或修改完畢后，該病歷信息應即時異地備份;重要病歷信息必須上傳至電子病歷存儲機構備份。

(四)實施電子病歷的醫(yī)療機構必須建立異地備份機制。

(五)作為電子病歷的存儲機構，必須獲得本市區(qū)電子病歷的主管部門的認可和授權，以取得電子病歷存儲機構的資質(zhì)。

(六)負責存儲電子病歷的存儲機構必須對電子病歷進行災難備份。

(七)發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療機構負責醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專職人員應當將存儲于電子病歷存儲機構數(shù)據(jù)庫中的電子病歷打印，在電子病歷當事人在場的情況下封存。第二十條(電子病歷保管要求)

(一)實施電子病歷的醫(yī)療機構應當建立電子病歷管理制度，設置專門部門或配備專職人員，具體負責本機構電子病歷的保存與管理工作。

(二)實施電子病歷的醫(yī)療機構應妥善保護患者的電子病歷。參與電子病歷實施的醫(yī)療機構應當維護自己和他人的隱私權。未經(jīng)當事人許可，任何人不得以任何方式不正當?shù)厥褂盟说膫€人信息，也不得以任何方式向第三人透露、公開他人的個人信息。

(三)電子病歷的保管需滿足下列要求：

1.電子病歷可以采用電子數(shù)據(jù)方式保存，也可加用紙張方式保存。

2.電子病歷檔案的存留時間不得少于法律規(guī)定的紙張病歷的存留年限。

3.實施電子病歷的醫(yī)療機構和電子病歷存儲機構應當電子病歷的保管工作，對電子病歷嚴格管理，避免數(shù)據(jù)被篡改、偽造、隱匿、竊取和毀壞。

4.電子病歷的銷毀必須得到醫(yī)療機構主管部門的批準。任何組織和個人不得自行銷毀電子病歷。

第二十一條(證據(jù)留存)

如果法律要求某些病歷文件、記錄或信息必須留存，則此種要求可以通過留存電子數(shù)據(jù)方式予以滿足，但要符合下述條件：

(一)其中所含信息可以調(diào)取，以備日后查用;

(二)按照其生成、發(fā)送或接收時的格式留存了該電子病歷，或以能夠證明所生成、發(fā)送或接收的信息可以完整重現(xiàn)的格式留存了該病歷;

(三)電子病歷的來源和目的地以及該病歷被發(fā)送和接收的時間信息完整。

第六章 電子病歷調(diào)用與交換

第二十二條(調(diào)用申請人)

調(diào)用申請人有權通過電子病歷查詢系統(tǒng)調(diào)用電子病歷，其權益受《醫(yī)療事故處理條例》及配套文件匯編保護;《醫(yī)療事故處理條例》及配套文件匯編未作規(guī)定的，受其他有關法律、法規(guī)保護。調(diào)用申請人包括下列人員或機構：

(一)患者本人或其代理人。

(二)死亡患者近親屬或其代理人。

(三)保險機構。

(四)因辦理案件需要調(diào)用電子病歷的公安、司法機關。

(五)其他法律許可的個人或組織。

第二十三條(調(diào)用申請人合法性審核)

醫(yī)療機構應當由負責醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控的部門或?qū)Ｂ毴藛T負責電子病歷的調(diào)用。調(diào)用申請人應當按下列要求提供有關證明材料：

(一)申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明或國家批準的認證機構的數(shù)字認證證書。

(二)申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明或國家批準的認證機構的數(shù)字認證證書、申請人與患者代理關系的法定證明材料。

(三)申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明或國家批準的認證機構的數(shù)字認證證書、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。

(四)申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明或國家批準的認證機構的數(shù)字認證證書、死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料、申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料。(五)申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明或國家批準的認證機構的數(shù)字認證證書、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

(六)公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，應當出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明或國家批準的數(shù)字認證機構的數(shù)字認證證書。

第二十四條(電子病歷交換的要求)

電子病歷可以在醫(yī)療機構、科研機構、教學單位之間交換。但交換只能限于醫(yī)療、科研和教學活動，不得違反國家保密和法律有關隱私權保護的規(guī)定。

電子病歷的交換應滿足下列要求：

(一)電子病歷的接受方必須提交有關證明。

(二)現(xiàn)有的電子病歷系統(tǒng)應當和主管部門提供的交換平臺具有良好的兼容性。

(三)電子病歷交換采用主管部門提供的標準代碼進行。

第二十五條(知識產(chǎn)權保護)

實施電子病歷的醫(yī)療機構應當保護自己和他人的知識產(chǎn)權。未經(jīng)當事人許可，任何人不得以任何方式非法使用他人的電子病歷，也不得向第三人泄露他人的電子病歷。

第七章 法律責任

第二十六條(法律義務)

電子病歷系統(tǒng)的建設和應用，應當遵守國家法律、行政法規(guī)和其他有關規(guī)定。任何組織或者個人，不得利用電子病歷系統(tǒng)從事危害國家利益和公民合法權益的活動，不得危害其他電子病歷系統(tǒng)的安全。

第二十七條(法律責任)

(一)凡違反國家法律法規(guī)，違反本辦法規(guī)定，偽造、破壞或擅自銷毀電子病歷的，依照國家有關法律追究行為人相應的法律責任。

(二)泄露患者隱私造成嚴重后果的，依法承擔相應的賠償責任。

(三)侵犯他人知識產(chǎn)權的，依法承擔相應的賠償責任。

以上行為情節(jié)嚴重，構成犯罪的，應依法追究其刑事責任。

第二十八條(有關法律糾紛的解決)

電子病歷當事人認為醫(yī)療機構的電子病歷系統(tǒng)、電子病歷留存或調(diào)用和交換過程對其合法權益造成侵害，有權向衛(wèi)生行政主管部門和法律部門投訴或起訴。

第八章 附則

第二十九條(定義)

本辦法下列術語的含義：

電子病歷，系指使用計算機信息技術建立、存儲、傳輸和調(diào)用的數(shù)字化醫(yī)療記錄。電子病歷應包括傳統(tǒng)病歷的所有信息，并能夠等同實現(xiàn)傳統(tǒng)病歷的全部功能。

電子病歷當事人，系指使用電子病歷的患者或其權利關系人、醫(yī)療機構以及電子病歷系統(tǒng)運作服務商。

電子簽名，系指在電子病歷中，以電子形式所含、所附或在邏輯上與電子病歷有聯(lián)系的數(shù)據(jù)，它可用于鑒別與電子病歷有關的簽名持有人和表明此人認可數(shù)據(jù)病歷所含信息。數(shù)字證書，系指為了證明電子簽名的真實性而簽發(fā)的、用來確認某一特定電子簽名持有者的有效身份或其他特點的記錄。

第二十九條(電子病歷的分步實施)

在尚未具備安全實施電子病歷條件的醫(yī)療機構，可以使用電子病歷率先實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)療信息無紙化傳遞和醫(yī)療信息共享，但病歷文書必須按照規(guī)定的時間定時打印，按照手寫病歷的管理要求歸檔保存。在該階段，打印病歷文件與手寫病歷具有同等法律效力，但電子病歷無法律效力。當條件成熟后，可按照本管理辦法逐步過渡到電子病歷。

第三十條(解釋)

本制度由衛(wèi)生部負責解釋。

2009年7月1日

第二篇：電子病歷使用管理制度

電子病歷使用管理制度

為促進我院電子住院病歷合理應用與完善，規(guī)范電子住院病歷使用行為，維護電子住院病歷實施各方當事人的合法權益，根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《廣東省病歷書寫基本規(guī)范》、《臨床護理文書規(guī)范（?？破贰ⅰ夺t(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》等相關法規(guī)、制度的要求，結(jié)合我院電子住院病歷試運行情況制定本規(guī)定，請各科嚴格依照本規(guī)定認真執(zhí)行，規(guī)定內(nèi)容具體如下：

第一條：電子住院病歷是指使用計算機信息技術建立、存儲、傳輸和調(diào)用的數(shù)字化醫(yī)療記錄，除能夠等同實現(xiàn)傳統(tǒng)病歷的全部功能外，還可提供電子貯存、查詢、統(tǒng)計、數(shù)據(jù)交換等。

第二條：電子住院病歷建立

1．電子住院病歷全院推行后，非經(jīng)醫(yī)務科授權允許，任何科室及個人一律不能單獨使用紙質(zhì)病歷。

2．建立電子住院病歷前首先需要確定主管科室、專業(yè)組、高級職稱、中級職稱、初級職稱等本院醫(yī)師，無相應職稱主管的醫(yī)師可由上級醫(yī)師向下代簽，但不允許下級醫(yī)師向上代簽；患者轉(zhuǎn)科、交接班后，也需按上述流程重新確認三級主管醫(yī)師及科室、專業(yè)組。

3．電子住院病歷建立應依照規(guī)定的程序進行，初次進行電子住院病歷系統(tǒng)必須完成相應的電子住院病歷使用培訓，培訓課程及內(nèi)容由信息科負責完成，每年需完成包括實習醫(yī)師培訓、新入職員工培訓和進修醫(yī)師培訓三部分的內(nèi)容。4．建立電子住院病歷必須使用本人的身份進入，嚴禁冒用他人身份進入電子住院病歷系統(tǒng)，醫(yī)務人員建立電子住院病歷應保證電子住院病歷內(nèi)容的真實性。

第三條：電子住院病歷完成時限

1．電子住院病歷生成時限，按患者到護士站報到，護士完成并維護入住時間為起點，開始自動確定電子住院病歷生成時限，同時信息科必須定期對系統(tǒng)時間進行校對，保證生成時間的準確性。

2．入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時入出院記錄應當于患者出院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內(nèi)完成.3．首次病程記錄需由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時內(nèi)完成；日常病程記錄按規(guī)定時間完成；轉(zhuǎn)出記錄在轉(zhuǎn)科前完成（緊急情況可允許轉(zhuǎn)入后6小時內(nèi)完成），轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成；搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成。4．出院記錄在患者出院醫(yī)囑開立后24小時內(nèi)完成；死亡記錄于患者死亡后24小時內(nèi)完成。5．各類醫(yī)療文書完成的時間以有本院處方權醫(yī)師、護理以有護士執(zhí)業(yè)資格人員完成電子簽名的時間計算。

第四條：電子住院病歷格式要求

1．電子住院病歷中各類醫(yī)療文書由信息科按相關部門要求進行統(tǒng)一維護，制定的統(tǒng)一的格式，任何科室和個人不得擅自更改。

2．電子住院病歷的書寫應當使用中文醫(yī)學術語，通用的外文縮寫；無正式中文譯名的癥狀、特征、疾病名稱等可以使用外文；中醫(yī)術語的使用應依照有關國家標準、規(guī)范執(zhí)行。

3．病歷頁眉及頁腳格式、字體由信息科統(tǒng)一制定；正文字體大小按醫(yī)療文書不同種類由信息科統(tǒng)一維護，科室及個人非特殊情況，不得更改字體大小。

4．電子住院病歷正文題目或小標題應用居中功能，日期與標題同行者，日期左對齊，標題手動調(diào)節(jié)至本行中間位置，如“***主任醫(yī)師查房記錄、首次病程記錄等。

5．醫(yī)師簽字統(tǒng)一規(guī)定為右對齊打印書寫人姓名，在打印書寫人姓名前由書寫人本人手寫簽字，如需要上級醫(yī)師簽字，則上級醫(yī)師于書寫人手簽字之前簽字。

6．病程記錄中對下述記錄必須要填加標題：首次病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、交班記錄、接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、轉(zhuǎn)入記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、術后首次病程記錄、有創(chuàng)操作記錄、危急值處理記錄。

第五條：手術相關記錄

1．非急診手術于醫(yī)囑下達日24：00時前必須完成術前討論記錄、術前總結(jié)、手術部位標識記錄、手術知情同意書簽署等工作。

2．麻醉醫(yī)師于非急診手術醫(yī)囑下達日24：00時前必須完術前麻醉訪視與評估，完成麻醉知情同意書的簽署和訪視記錄。

3．急診搶救手術在術前有時間的條件下按上述要求完成術前準備，特殊情況時術前總結(jié)、麻醉訪視記錄等必須在術后1小時內(nèi)完成。

4．術中出現(xiàn)意外情況應由主刀醫(yī)師及時請示上級主管醫(yī)師，需要更改術式，必須報上級主管醫(yī)師同意后重新簽署手術知情同意書。

5．手術記錄應在術后24小時內(nèi)由手術者完成并簽名，特殊情況可由一助代寫，但需手術者簽名，時間以手術結(jié)束時間為起始計算點；術后首次病程記錄需術后1小時內(nèi)立即完成，時間以手術結(jié)束時間為起始計算點。

6．各類介入手術包括支架植入、介入治療、介入造影檢查等均按正常手術進行管理，其醫(yī)療文書的書寫也按正常手術管理規(guī)范進行。

第六條：電子住院病歷簽名與修改

1．實習、進修醫(yī)務人員（未取得我院處方權）、試用期醫(yī)務人員書寫的電子住院病歷，必須經(jīng)過我院具有處方權限醫(yī)務人員審閱、修改并電子簽名后方可生效，病歷完成時間為有處方權醫(yī)師完成簽名時間。

2．電子住院病歷完成后僅對其保存，未行電子簽名確認，視為電子住院病歷處于未完成狀態(tài)，各級醫(yī)師均可對其進行修改。

3．電子住院病歷內(nèi)容有多處需要修改或錯誤，經(jīng)授權的主任醫(yī)師可以對電子住院病歷進行解除簽名，解除簽名的電子住院病歷將回到保存狀態(tài)，各級醫(yī)師均可對其進行修改。

4．各級醫(yī)師可以修改下一級醫(yī)師簽名的電子住院病歷內(nèi)容，但無權修改同級醫(yī)師、上級醫(yī)師簽名的電子住院病歷。

第七條：電子住院病歷打印

1．電子住院病歷必須按時書寫并完成醫(yī)師簽名，只有經(jīng)醫(yī)師簽名后的電子住院病歷方可以打印，打印病歷為最終有效病歷。

2．不允許各科室或個人自行建立電子病歷系統(tǒng)以外的電子打印文書，包括使用無電子簽名的Word文檔打印醫(yī)療文書。

3．電子住院病歷要求只能單面打印，打印后發(fā)現(xiàn)打印文檔中存在錯誤，必須對電子住院病歷內(nèi)容進行修訂后重新打印，禁止直接對電子打印病歷進行手書修改，以保證電子文本與打印文本的一致。

4．患者入院后完成的入院記錄、首次病程記錄完成簽名后須即時打??；手術患者于術前接送前必須完成手術相關記錄的打印，包括術前討論、術前總結(jié)、術前病程記錄，術后首次病程記錄完成后需即時打??；轉(zhuǎn)科患者、告病?；颊?、病情出現(xiàn)急劇變化者、有醫(yī)療糾紛傾向者必須即時打印各類醫(yī)療文書。

第八條：電子住院病歷權限與維護

1．醫(yī)務人員應保證所撰寫的電子病歷的真實性，必須妥善保管好自己的用戶名及密碼，建議定期更改密碼，不允許泄露給他人使用。醫(yī)生個人對電子病歷系統(tǒng)中以本人姓名生成的病歷承擔相應的法律責任。

2．電子住院病歷系統(tǒng)設立四級權限，分別包括實習醫(yī)師（到醫(yī)院實習的學生、進修醫(yī)師）、住院醫(yī)師級（包括有處方權的進修醫(yī)師）、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（包括主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、教授、副教授），權限逐級降低。相應級別的權限僅限于修改本人生成的病歷及同一科室低于自己級別的病歷。

3．教學科負責將新來院實習醫(yī)師名單（含研究生及進修醫(yī)師）、實習起止時間、實習科室等內(nèi)容報送給信息科，由信息科進行權限維護。

4．新獲得本院處方權醫(yī)師（包括進修醫(yī)師、研究生、新入職員工）由醫(yī)務科負責將人員名單、起止時間、科室等內(nèi)容報送信息科，由信息科進行權限維護。

5．本院新入職醫(yī)師未完成執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊前，由人事科將人員名單報醫(yī)務科，醫(yī)務科報信息科進行維護；每年人事科將職稱聘用人員名單報信息科進行相應職稱權限的調(diào)整。

6．科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)師權限與實際情況不符由本人提出書面申請，經(jīng)主管科室領導簽名、人事科審核后報信息科進行權限的調(diào)整。

7．調(diào)離本院、取消或暫停處方權的人員由醫(yī)務科出具書面通知報信息科，信息科及時取消權限或調(diào)整相應權限。

第九條：電子住院病歷保管

1．電子住院病歷的存儲采取系統(tǒng)服務器備份和紙質(zhì)病歷儲存兩種形式，醫(yī)務人員在書寫或修改電子住院病歷時，該病歷信息應即時由系統(tǒng)服務器備份；紙質(zhì)運行病歷由所在科室保管、紙質(zhì)出院病歷由病案室保管。

2．信息科須對電子住院病歷進行災難備份。

3．電子住院病歷檔案的存留時間不得少于法律規(guī)定的紙質(zhì)病歷的存留年限。4．信息科要妥善保護患者的電子住院病歷，維護患者的隱私權，對電子住院病歷嚴格管理，避免數(shù)據(jù)被篡改、偽造、隱匿、竊取和毀壞；需對電子住院病歷內(nèi)容進行后臺數(shù)據(jù)的更改必須有主管部門和院領導的批準。

5．電子住院病歷的銷毀必須得到醫(yī)院主管部門和院領導的批準。任何科室和個人不得自行銷毀電子住院病歷。

第十條：電子住院病歷的查詢、使用

1．我院電子住院病歷的調(diào)用由醫(yī)務科及信息科負責，調(diào)用申請人應當按醫(yī)院《病歷復印制度》提供有關證明材料，經(jīng)醫(yī)務科審批同意后，才能由信息科提供電子住院病歷打印文件，打印文書僅限于病歷客觀內(nèi)容，在紙質(zhì)病歷生效繼續(xù)使用時暫不受理該項申請。

2．各科室應嚴格電子住院病歷管理，未經(jīng)當事人許可，任何人不得以任何方式非法使用他人的電子住院病歷，也不得向第三人泄露他人的電子住院病歷；嚴禁醫(yī)務人員私自打印、拷貝電子住院病歷內(nèi)容提供患者或他人。3．電子住院病歷可以用于教學、科研，但使用過程不得違反國家保密和法律有關隱私權保護的規(guī)定及醫(yī)院有關病歷管理的相關規(guī)定或規(guī)范。

4．調(diào)用電子住院病歷信息需由使用人提出書面申請，明確使用內(nèi)容及范圍，報科室主管領導簽名后，由醫(yī)務科審批，信息科協(xié)助資料的查詢調(diào)用，對涉及系統(tǒng)安全及產(chǎn)權保護的內(nèi)容，信息科有權拒絕。

第十一條：電子住院病歷系統(tǒng)修改與補充

1．各科室需對電子住院病歷文書進行增減，由所在科室提供書面申請，科室主任或護士長簽名，醫(yī)療文書報醫(yī)務科審批、護理文書報護理部審批同意后，由信息科依據(jù)審批結(jié)果對系統(tǒng)進行維護。

2．信息科在收到申請后，對系統(tǒng)的調(diào)整原則上于一周內(nèi)完成，對超出規(guī)定時間無法完成的，必須與申請科室及主管部門進行溝通。

3．各科室及醫(yī)務人員可以對電子住院病歷系統(tǒng)提出修改意見，修改意見需書面交信息科或主管部門，信息科根據(jù)修改意見組織相關部門進行評估后再對系統(tǒng)的修改，重大修改項目需報主管部門或院領導同意后方可執(zhí)行。

第十二條：罰則

1．非經(jīng)醫(yī)務科授權允許，任何科室及個人單獨使用紙質(zhì)病歷視為丙級病歷。2．嚴禁冒用他人身份進入電子住院病歷系統(tǒng)進行書寫、修改、簽名、打印等工作，發(fā)生與此有關的醫(yī)療糾紛和賠償責任由冒用人負責，如冒用人經(jīng)被冒用人許可，則由雙方共同承擔賠償責任，醫(yī)院對此概不負責。

3．違反本辦法規(guī)定，擅自偽造、破壞或銷毀電子病歷的，由行為人承擔相應的全部法律責任和后果，醫(yī)院有權對行為人進行相應處罰，直至解除勞動合同。

4．私自打印、拷貝電子住院病歷內(nèi)容或泄露患者隱私造成嚴重后果的，由行為人承擔全部的法律責任或賠償責任。

第十三條：原醫(yī)院有關病歷管理的規(guī)定同時有效，兩者出現(xiàn)沖突以本規(guī)定為準。

第十四條：本暫行規(guī)定由醫(yī)務科負責解釋。

第十五條：本規(guī)定自公布之日起施行。

醫(yī)務科

第三篇：電子病歷廣告語

電子病歷廣告語

一、恒宇關愛，掌握未來。

二、天鵬恒宇，專注生命的質(zhì)量。

三、科技領先一步，專業(yè)成就未來用心制造，滿足健康新需要。

四、天鵬恒宇，健康天地。

五、有了天鵬恒宇就有了希望。

六、追求健康生活，選擇天鵬恒宇。

七、信賴天鵬恒宇，攜手健康人生。

八、健康幸福路，天鵬為您鋪。

九、病歷管理的好幫手醫(yī)療軟件先鋒，科技健康前沿。

十、天鵬恒宇，軟件背后見真功。

十一、健康快通車，首選天鵬恒宇。

十二、天鵬恒宇，讓健康和您相伴。

十三、醫(yī)心打造好產(chǎn)品天鵬恒宇，不僅僅是醫(yī)生的.助手。

十四、天鵬展翼翔恒宇，服務健康高效率。

十五、輕輕一點，歷史重現(xiàn)。

十六、天鵬恒宇，開創(chuàng)醫(yī)療管理新時代。

十七、健康人生，緣于天棚。

十八、天鵬恒宇，創(chuàng)新醫(yī)療科技。

十九、全民的健康，我們努力著。

二十、天鵬恒宇，全民若在，我們就在。

二十一、天鵬恒宇，專業(yè)品質(zhì)，值得信任。

二十二、健康檔案，歷歷在目。

二十三、高科惠您，健康永恒天鵬恒宇加油，健康幸福加倍。

二十四、先進一步之快，人無我有之新。

二十五、立足健康事業(yè)，服務康健群眾，享受健康人生。

二十六、創(chuàng)新醫(yī)療，價值倍增。

二十七、病人信息，醫(yī)院E手掌握。

二十八、誰可懸壺濟世，唯我天鵬桓宇。

二十九、醫(yī)療新體驗，健康無極限。

三十、實力鑄就品牌，誠信成就未來。

三十一、德才兼?zhèn)?，不負天職?/p>

三十二、概括全面，體現(xiàn)科技時代，科技產(chǎn)品，科技優(yōu)勢。

三十三、健康專家，就在身邊。

三十四、清清楚楚描述，E心E意服務。

三十五、世紀醫(yī)療病歷卡，天鵬恒宇幫你忙。

三十六、真誠創(chuàng)想，康樂綻放。

三十七、電子病歷，健康的信息管理專家。

三十八、造就健康之路，天鵬恒宇與您同步。

三十九、傳播健康，服務家庭。

四十、天鵬恒宇，伴您健康之路。

四十一、移到時代，移到醫(yī)療，只因天鵬恒宇。

四十二、天鵬恒宇，衷心為你。

四十三、精心鑄就精彩，傳播成就未來。

四十四、健康可以簡單創(chuàng)新滿足需求，科技守護健康。

四十五、天鵬助橘井，恒宇惠杏林。

四十六、天鵬恒宇，您的健康導航專家。

四十七、天鵬恒宇，只為健康專注。

四十八、天鵬恒宇，你身邊的科技專家。

四十九、更快，更好，更容易天鵬恒宇，健康之本。

五十、一軟件，e管理，盡顯醫(yī)功夫。

五十一、走進健康，從天鵬恒宇開始。

五十二、品質(zhì)生活，源自恒宇。

第四篇：病歷管理制度

病歷管理制度

1、科室及病案管理部門應當加強病歷管理，嚴格遵循《侵權責任法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實、完整，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

2、醫(yī)院病案科負責全院病案（門診、急診、住院）的收集、整理和保管工作。

3、病案室制定科學的病歷編號系統(tǒng)，對患者的病歷實行科學規(guī)范的病歷編號。病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。

4、醫(yī)師要嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的規(guī)定書寫病歷。醫(yī)務科、護理部要加強病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點是住院病歷（運行病歷）的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與患者安全管理持續(xù)改進提供支持。

5、患者出院，由醫(yī)師按完成病歷相關文書書寫并填寫《住院病案首頁》后，由病案管理人員在規(guī)定時限內(nèi)回收病歷。

6、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者病歷。借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應當妥善保管和愛護借用的病歷，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散或丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它院外單位一般不予外借。院外單位借閱人持介紹信和身份證，經(jīng)醫(yī)務科核準，可以復印或摘錄病史。

7、病案室應當制定并執(zhí)行病歷安全管理制度。配置病案存檔和辦公設施。病歷封存或提供病歷復印服務應當符合《侵權責任法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定。病案科按規(guī)定負責對持合法身份資格的當事人提供病案病歷復印、查詢、摘錄相關病歷的服務。

醫(yī)院任何人未經(jīng)批準不得私自將患者的病歷交由他人查閱、復印、復制或借閱。做好借閱病歷和在院病歷的保管工作，未經(jīng)許可不得允許包括患者、家屬在內(nèi)的非本科醫(yī)務人員查閱病歷。外出檢、會診不得讓非本院醫(yī)務人員攜帶病歷。

8、本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務科批準后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。

9、門診病歷至少保存15 年，住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應當按照《中華人民共和國統(tǒng)計法》予以保密。

第五篇：病歷管理制度

病歷管理制度

一、門診病歷必須有連續(xù)的頁碼，由門診部的病案室統(tǒng)一負責保管。病史需當日完成，并及時送還前臺保管。病史書寫最遲不得超過三日。

二、VIP病歷和矯正病歷以及普通病歷分別用不同的顏色加以區(qū)別保存。

三、病案室必須嚴格保管病歷，嚴禁無關人員翻閱病員的病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

四、病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離門診部時，應由科室指定專人負責攜帶和保管。

五、病歷借閱

1．除涉及病員實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控人員外，其它任何機構和個人不得擅自借閱病員的病 歷。

2．本門診部正式醫(yī)務人員（有處方權的醫(yī)生）一次借閱不得超過10份；合同醫(yī)生、進修生須經(jīng)上級醫(yī)生同意 后方可借閱，一次不得超過2份。借閱病歷應盡快歸還，借閱最長時限不超過5天。

3．借閱者須持門診部的同意書前往病案室借閱，并進行登記。不得他人代借、轉(zhuǎn)借。

4．借閱者應愛護病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟和行政處罰。

5．本門診部醫(yī)師因辭職或其他原因離開本門診部，應歸還全部所借病案后方能辦理離院手續(xù)。

六、病歷復印（在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供）

1．對下列人員和機構復印或復制病歷資料的申請應當受理：

（1）病員本人或其代理人。

（2）保險機構。

2．受理申請時，申請人按照要求應提供有關證明材料：

（1）申請人為病員本人的，應當提供其有效身份證明。

（2）申請人為病員代理人的，應當提供病員及其代理人的有效身份證明及代理關系的法定證明材料。

（3）申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人

同意的法定證明材料；

3．公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，應出示公安、司法機關的執(zhí)行公務人 員的有效身份證明后方可給予協(xié)助辦理。

七、發(fā)生醫(yī)療問題爭議時，由門診部有關人員在病員或其有關人員在場的情況下封存病歷。封存的病歷由病

案室負責保管。封存的病歷可以是復印件。

八、病歷定期檢查：每月1次，每位醫(yī)生3份病歷；非定期檢查：平時抽查，每位醫(yī)生1份病歷。

九、檢查內(nèi)容和標準：詳見《病歷書寫基本規(guī)范》。