第一篇：醫(yī)院電子病歷實(shí)施方案

嵩明縣中醫(yī)醫(yī)院電子病歷實(shí)施方案

根據(jù)衛(wèi)生部《電子病歷試點(diǎn)工作方案》實(shí)施精神，為保障我院電子病歷工作順利開展，探索建立電子病歷應(yīng)用相關(guān)管理制度、工作模式、運(yùn)行機(jī)制以及質(zhì)量評估和持續(xù)改進(jìn)體系，現(xiàn)結(jié)合我院目前電子病歷運(yùn)行實(shí)際情況，制定如下實(shí)施方案，今后還將隨著業(yè)務(wù)發(fā)展和實(shí)際應(yīng)用需要不斷補(bǔ)充，不斷完善。

一、指導(dǎo)思想：

電子病歷包括首頁、病程記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等等。電子病歷實(shí)施工作是堅(jiān)持“以人為本”，落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，是提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化管理水平，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化醫(yī)院管理目標(biāo)的重要措施，對完善醫(yī)院管理模式具有重要意義和深遠(yuǎn)影響。

二、成立醫(yī)院電子病歷試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組： 組

長：楊建保（院長）副組長：汪瓊芬（副院長）

成員：呂維斌（副院長）、馬友猛（書記）、李永權(quán)（信息科主任）、楊國金（醫(yī)務(wù)科主任）、李富明（辦公室主任）、代常波（綜合科主任）、張武（內(nèi)科主任）、楊麗華（門診主任）

職責(zé)：總體負(fù)責(zé)我院電子病歷運(yùn)行管理制度，制定和實(shí)施醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)工作，結(jié)合醫(yī)院運(yùn)行實(shí)際情況，對運(yùn)行效果進(jìn)行評估和分析，不斷完善運(yùn)行機(jī)制和管理制度。

三、相關(guān)運(yùn)行機(jī)制

1、電子病歷于2013年1月在我院啟用并對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，于2013年4月在我院正式鋪開使用，同時(shí)全院停止原有病歷書寫模式。

2、各科建立規(guī)范的“?？撇v”模板，設(shè)立?？菩g(shù)語、專業(yè)名詞等報(bào)信息科，規(guī)范各科病歷模版。

3、各科室設(shè)立電子病歷聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)對運(yùn)行過程中相關(guān)問題及建議反饋到信息科，以便及時(shí)做出調(diào)整，并負(fù)責(zé)將電子病歷一些改進(jìn)措施及時(shí)傳授到科室及其他醫(yī)師。

4、電子病歷實(shí)行統(tǒng)一格式，統(tǒng)一正反打印。

5、信息科負(fù)責(zé)電子病歷及醫(yī)生工作站正常運(yùn)行，醫(yī)生在操作運(yùn)行中如果發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)及時(shí)電話通知信息科人員現(xiàn)場指導(dǎo)。

6、醫(yī)務(wù)科嚴(yán)格按照質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)控，通過醫(yī)生工作站每天檢查各臨床科室的電子病歷，查出問題及時(shí)反饋給主管醫(yī)師進(jìn)行修改，嚴(yán)防缺陷病歷產(chǎn)生。

7、其他病歷相關(guān)管理制度按原有制度執(zhí)行。

四、總結(jié)評估

醫(yī)院將于2014年4月對電子病歷實(shí)施情況進(jìn)行分析評估和總結(jié)，對運(yùn)行過程中產(chǎn)生的問題及先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行交流，提出整改意見，指導(dǎo)下一步電子病歷運(yùn)行工作。

嵩明縣中醫(yī)醫(yī)院

第二篇：醫(yī)院電子病歷運(yùn)行情況

醫(yī)院電子病歷的開展與實(shí)施情況

我院在使用HIS、LIS、PACS、CIS系統(tǒng)(住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)、門診醫(yī)生工作站系統(tǒng)）、護(hù)士工作站系統(tǒng)、手術(shù)麻醉管理系統(tǒng)、合理用藥等軟件系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，自2012年全面引進(jìn)了電子病歷運(yùn)行系統(tǒng)。目前運(yùn)行情況良好，能夠?qū)⑾到y(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息實(shí)現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)。為規(guī)范電子病歷管理，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，便于電子病歷的使用、保存和管理，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，建立了電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程。

一、電子病歷的管理制度

1、簽名管理制度

醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項(xiàng)記錄等操作并予確認(rèn)后，系統(tǒng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名。目前我院使用公證電子簽名系統(tǒng)，規(guī)定電子病歷書寫完成后再機(jī)打保存。

2、電子病歷醫(yī)師資格的審核管理制度：

電子病歷系統(tǒng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識和識別手段，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限；操作人員對本人身份標(biāo)識的使用負(fù)責(zé)。

為滿足臨床工作需要，遵循醫(yī)療工作流程，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，我院規(guī)定必須由醫(yī)務(wù)科審核批準(zhǔn)已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師方有書寫電子病歷的窗口，進(jìn)行電子病歷書寫，以保證從業(yè)醫(yī)師資格準(zhǔn)確性和病歷的有效性。

3、電子病歷書寫要求：

①電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行，使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項(xiàng)目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。②電子病歷系統(tǒng)為患者建立個人信息數(shù)據(jù)庫（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、有效身份證件號碼、社會保障號碼或醫(yī)療保險(xiǎn)號碼、聯(lián)系電話等），授予唯一標(biāo)識號碼并確保與患者的醫(yī)療記錄相對應(yīng)。③書寫電子病歷必須參照衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕24號衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《電子病基本規(guī)范（試行）》執(zhí)行。

4、電子病歷監(jiān)控管理規(guī)定： 電子病歷系統(tǒng)為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核提供技術(shù)支持，包括醫(yī)療費(fèi)用分類查詢、手術(shù)分級管理、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、平均住院日、術(shù)前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，利用系統(tǒng)優(yōu)勢建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平。設(shè)定專門管理人員對電子病歷進(jìn)行質(zhì)量、環(huán)節(jié)和運(yùn)行情況的監(jiān)控管理。

5、電子病歷修改規(guī)定：

電子病歷系統(tǒng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時(shí)限。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予電子簽名確認(rèn)。醫(yī)務(wù)人員修改時(shí)，電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行身份識別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息。

6、電子病歷保管要求：

門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認(rèn)即為歸檔，歸檔后不得修改。住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級醫(yī)師于患者出院審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門統(tǒng)一管理。歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，出院患者病歷打印紙質(zhì)版本，打印的電子病歷紙質(zhì)版本應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等。

7、建立電子病歷信息安全保密制度。①設(shè)定醫(yī)務(wù)人員和有關(guān)醫(yī)院管理人員調(diào)閱、復(fù)制、打印電子病歷的相應(yīng)權(quán)限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人員、操作時(shí)間和內(nèi)容。未經(jīng)授權(quán)，任何單位和個人不得擅自調(diào)閱、復(fù)制電子病歷。

②電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)滿足國家信息安全等級保護(hù)制度與標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。

③設(shè)立專門的管理部門和人員，負(fù)責(zé)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)、運(yùn)行和維護(hù)。電子病歷數(shù)據(jù)保存?zhèn)浞?，并定期對備份?shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)試驗(yàn)，確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時(shí)恢復(fù)。當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級時(shí)，應(yīng)當(dāng)確保原有數(shù)據(jù)的繼承與使用。

二、電子病歷運(yùn)行情況

我院在使用HIS、LIS、PACS、CIS系統(tǒng)(住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)、門診醫(yī)生工作站系統(tǒng)）、護(hù)士工作站系統(tǒng)、手術(shù)麻醉管理系統(tǒng)、合理用藥等軟件系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，自2012年全面引進(jìn)了電子病歷運(yùn)行系統(tǒng)，廣大臨床醫(yī)務(wù)工作者熟練掌握電子病歷中各項(xiàng)內(nèi)容的使用操作，能夠?qū)⑾到y(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息實(shí)現(xiàn)存儲、分析、使用，目前我院各系統(tǒng)運(yùn)行狀況良好。

三、電子病歷運(yùn)行效果

我院自使用電子病歷以來，為院領(lǐng)導(dǎo)決策層、各職能科室、臨床醫(yī)療工作提供了諸多方便和好處，主要表現(xiàn)在以下方面：

1、更好為患者服務(wù)：為患者提供更加快速、便捷的服務(wù)；

2、更好為醫(yī)護(hù)人員服務(wù)：減輕工作負(fù)荷，提高工作效率，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；

3、更好為管理決策服務(wù)：管理科室能夠利用網(wǎng)絡(luò)快速收集醫(yī)療信息，更好為管理層提供決策；

4、更好向社會服務(wù)：向社會提供電子化的病歷醫(yī)療信息，提高人民健康保護(hù)水平，降低醫(yī)療資源的重復(fù)消耗、浪費(fèi)；

5、為醫(yī)療質(zhì)量管理服務(wù)：為醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理提供快捷、便利的途徑，從而發(fā)現(xiàn)醫(yī)療活動過程中出現(xiàn)的質(zhì)量問題，及時(shí)制定整改措施，提高醫(yī)療質(zhì)量。

四、電子病歷運(yùn)行過程中存在的問題 我院自使用電子病歷以來，雖然為臨床工作和職能科室、領(lǐng)導(dǎo)決策層提供了諸多方便和好處，但仍存在以下不足之處：

1、在使用過程中出現(xiàn)機(jī)打錯別字和重復(fù)粘貼現(xiàn)象比較普遍，雖然有字?jǐn)?shù)控制，但還不能解決多次復(fù)制問題。

2、電子病歷臨床路徑系統(tǒng)還有待完善，進(jìn)一步提高對路徑人數(shù)和質(zhì)量、費(fèi)用的控制。

3、電子病歷三級會診質(zhì)控還不夠精確，使得管理人員無法得到準(zhǔn)確的會診時(shí)間和完成時(shí)限。

五、下一步的重點(diǎn)工作：

1、持續(xù)推進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化平臺的建設(shè)，加大臨床路徑的使用范圍、推動三級質(zhì)控和院內(nèi)會診系統(tǒng)的應(yīng)用，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量；

2、探索大數(shù)據(jù)信息庫的建設(shè)，提供診療信息、費(fèi)用結(jié)算、信息查詢等服務(wù)；

3、實(shí)施醫(yī)院合理用藥管理系統(tǒng)、處方點(diǎn)評系統(tǒng)，提升抗菌藥物管理水平；病區(qū)自動擺藥、門診自動發(fā)藥機(jī)預(yù)配候區(qū)系統(tǒng)的應(yīng)用，進(jìn)一步提高工作效率、促進(jìn)臨床用藥安全；

4、全面實(shí)施移動護(hù)理工作和護(hù)理綜合管理系統(tǒng)。系統(tǒng)將涵蓋患者身份核對、健康教育、病區(qū)訪視、特殊病人提示、醫(yī)囑提示、醫(yī)囑審核、醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理級別、生命體征采集、藥品核對、檢驗(yàn)檢查處理及查詢、護(hù)理記錄重癥護(hù)理記錄等電子病歷處理、護(hù)理工作量統(tǒng)計(jì)、質(zhì)量追蹤等各工作環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)全條碼化移動式處理，幫助護(hù)理人員提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)護(hù)理部對護(hù)士工作的數(shù)字化精細(xì)化管理；

5、建設(shè)科研管理系統(tǒng)及醫(yī)療資源學(xué)習(xí)的平臺，著力推進(jìn)教學(xué)、科研管理上臺階；

6、實(shí)施醫(yī)院檔案數(shù)字化系統(tǒng)，推進(jìn)數(shù)字化檔案室建設(shè)，實(shí)現(xiàn)包括文書、病案、科研、基建、儀器設(shè)備、出版物、聲像、會計(jì)、人事等各類檔案的一體化管理；

7、建立遠(yuǎn)程醫(yī)療、三級網(wǎng)絡(luò)會診平臺及醫(yī)聯(lián)體無邊界醫(yī)療服務(wù)平臺，為醫(yī)改試點(diǎn)助力。

第三篇：最新版醫(yī)院電子病歷術(shù)前小結(jié)

醫(yī)院名稱

術(shù) 前 小 結(jié)

科別 當(dāng)前科別 病區(qū) 當(dāng)前所在病區(qū)

床號 床號 姓名 姓名

住院號 住院號

姓名：姓名 病歷摘要:

手術(shù)前診斷: 診斷依據(jù)及手術(shù)指征:

擬行手術(shù)：

手術(shù)名稱 擬施手術(shù)時(shí)間： 術(shù)前準(zhǔn)備: 1．有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查：①Hb g／L； ②血型

ABO血型 RH血型 有、無保留血清 ③凝血酶原時(shí)間 ④活化部分凝血活酶原時(shí)間 ⑤血小板 ⑥肝功： HBsAg ⑦腎功： BUN mmol／L Cr μmol／L ⑧血糖 mmol/L； K+ mmol/L Na+ mmol/L Cl-mmol/L ⑨心電圖： ⑩其他：

2．具體術(shù)前準(zhǔn)備：①普魯卡因皮試： ②胃管放置（有、無）③導(dǎo)尿管放置（有、無）

④術(shù)前已輸血 ml； ⑤術(shù)中備血 ml ⑥其他： 3．特殊、四、三級手術(shù)前討論（已、未）； 4．手術(shù)同意書是否簽訂（已、未）

5.（副）主任醫(yī)師： 主治醫(yī)師： 住院醫(yī)師： 年 月 日 6.科主任審批意見： 7.醫(yī)務(wù)處備案情況： 8.業(yè)務(wù)院長審批意見：

第 1 頁 總 1 頁

簽名： 年 月 日 簽名： 年 月 日 簽名： 年 月 日

手術(shù)級別： 特殊 四 三 二 一 擬行麻醉： 性別：性別

年齡：年齡

婚姻：婚姻

第四篇：某醫(yī)院電子病歷運(yùn)行情況總結(jié)

醫(yī)院電子病歷的開展與實(shí)施情況

我院在使用HIS、LIS、PACS、CIS系統(tǒng)(住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)、門診醫(yī)生工作站系統(tǒng)）、護(hù)士工作站系統(tǒng)、手術(shù)麻醉管理系統(tǒng)、合理用藥等軟件系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，自2012年全面引進(jìn)了電子病歷運(yùn)行系統(tǒng)。目前運(yùn)行情況良好，能夠?qū)⑾到y(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息實(shí)現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)。為規(guī)范電子病歷管理，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，便于電子病歷的使用、保存和管理，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，建立了電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程。

一、電子病歷的管理制度

1、簽名管理制度

醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項(xiàng)記錄等操作并予確認(rèn)后，系統(tǒng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名。目前我院使用公證電子簽名系統(tǒng)，規(guī)定電子病歷書寫完成后再機(jī)打保存。

2、電子病歷醫(yī)師資格的審核管理制度：

電子病歷系統(tǒng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識和識別手段，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限；操作人員對本人身份標(biāo)識的使用負(fù)責(zé)。

為滿足臨床工作需要，遵循醫(yī)療工作流程，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，我院規(guī)定必須由醫(yī)務(wù)科審核批準(zhǔn)已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師方有書寫電子病歷的窗口，進(jìn)行電子病歷書寫，以保證從業(yè)醫(yī)師資格準(zhǔn)確性和病歷的有效性。

3、電子病歷書寫要求：

①電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及

其他電子醫(yī)療記錄。電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行，使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項(xiàng)目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。②電子病歷系統(tǒng)為患者建立個人信息數(shù)據(jù)庫（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、有效身份證件號碼、社會保障號碼或醫(yī)療保險(xiǎn)號碼、聯(lián)系電話等），授予唯一標(biāo)識號碼并確保與患者的醫(yī)療記錄相對應(yīng)。

③書寫電子病歷必須參照衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕24號衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《電子病基本規(guī)范（試行）》執(zhí)行。

4、電子病歷監(jiān)控管理規(guī)定：

電子病歷系統(tǒng)為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核提供技術(shù)支持，包括醫(yī)療費(fèi)用分類查詢、手術(shù)分級管理、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、平均住院日、術(shù)前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，利用系統(tǒng)優(yōu)勢建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平。設(shè)定專門管理人員對電子病歷進(jìn)行質(zhì)量、環(huán)節(jié)和運(yùn)行情況的監(jiān)控管理。

5、電子病歷修改規(guī)定：

電子病歷系統(tǒng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時(shí)限。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予電子簽名確認(rèn)。醫(yī)務(wù)人員修改時(shí)，電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行身份識別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息。

6、電子病歷保管要求：

門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認(rèn)即為歸檔，歸檔后不得修改。住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級醫(yī)師于患者出院審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門統(tǒng)一管理。歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，出院患者病歷打印紙質(zhì)版本，打印的電子病歷紙質(zhì)版本應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等。

7、建立電子病歷信息安全保密制度。

①設(shè)定醫(yī)務(wù)人員和有關(guān)醫(yī)院管理人員調(diào)閱、復(fù)制、打印電子病歷的相應(yīng)權(quán)限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人員、操作時(shí)間和內(nèi)容。未經(jīng)授權(quán)，任何單位和個人不得擅自調(diào)閱、復(fù)制電子病歷。

②電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)滿足國家信息安全等級保護(hù)制度與標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。

③設(shè)立專門的管理部門和人員，負(fù)責(zé)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)、運(yùn)行和維護(hù)。電子病歷數(shù)據(jù)保存?zhèn)浞?，并定期對備份?shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)試驗(yàn)，確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時(shí)恢復(fù)。當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級時(shí)，應(yīng)當(dāng)確保原有數(shù)據(jù)的繼承與使用。

二、電子病歷運(yùn)行情況

我院在使用HIS、LIS、PACS、CIS系統(tǒng)(住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)、門診醫(yī)生工作站系統(tǒng)）、護(hù)士工作站系統(tǒng)、手術(shù)麻醉管理系統(tǒng)、合理用藥等軟件系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，自2012年全面引進(jìn)了電子病歷運(yùn)行系統(tǒng)，廣大臨床醫(yī)務(wù)工作者熟練掌握電子病歷中各項(xiàng)內(nèi)容的使用操作，能夠?qū)⑾到y(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息實(shí)現(xiàn)存儲、分析、使用，目前我院各系統(tǒng)運(yùn)行狀況良好。

三、電子病歷運(yùn)行效果

我院自使用電子病歷以來，為院領(lǐng)導(dǎo)決策層、各職能科室、臨床醫(yī)療工作提供了諸多方便和好處，主要表現(xiàn)在以下方面：

1、更好為患者服務(wù)：為患者提供更加快速、便捷的服務(wù)；

2、更好為醫(yī)護(hù)人員服務(wù)：減輕工作負(fù)荷，提高工作效率，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；

3、更好為管理決策服務(wù)：管理科室能夠利用網(wǎng)絡(luò)快速收集醫(yī)療信息，更好為管理層提供決策；

4、更好向社會服務(wù)：向社會提供電子化的病歷醫(yī)療信息，提高人民健康保護(hù)水平，降低醫(yī)療資源的重復(fù)消耗、浪費(fèi)；

5、為醫(yī)療質(zhì)量管理服務(wù)：為醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理提供快捷、便利的途徑，從而發(fā)現(xiàn)醫(yī)療活動過程中出現(xiàn)的質(zhì)量問題，及時(shí)制定整改措施，提高醫(yī)療質(zhì)量。

四、電子病歷運(yùn)行過程中存在的問題

我院自使用電子病歷以來，雖然為臨床工作和職能科室、領(lǐng)導(dǎo)決策層提供了諸多方便和好處，但仍存在以下不足之處：

1、在使用過程中出現(xiàn)機(jī)打錯別字和重復(fù)粘貼現(xiàn)象比較普遍，雖然有字?jǐn)?shù)控制，但還不能解決多次復(fù)制問題。

2、電子病歷臨床路徑系統(tǒng)還有待完善，進(jìn)一步提高對路徑人數(shù)和質(zhì)量、費(fèi)用的控制。

3、電子病歷三級會診質(zhì)控還不夠精確，使得管理人員

無法得到準(zhǔn)確的會診時(shí)間和完成時(shí)限。

五、下一步的重點(diǎn)工作：

1、持續(xù)推進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化平臺的建設(shè)，加大臨床路徑的使用范圍、推動三級質(zhì)控和院內(nèi)會診系統(tǒng)的應(yīng)用，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量；

2、探索大數(shù)據(jù)信息庫的建設(shè)，提供診療信息、費(fèi)用結(jié)算、信息查詢等服務(wù)；

3、實(shí)施醫(yī)院合理用藥管理系統(tǒng)、處方點(diǎn)評系統(tǒng)，提升抗菌藥物管理水平；病區(qū)自動擺藥、門診自動發(fā)藥機(jī)預(yù)配候區(qū)系統(tǒng)的應(yīng)用，進(jìn)一步提高工作效率、促進(jìn)臨床用藥安全；

4、全面實(shí)施移動護(hù)理工作和護(hù)理綜合管理系統(tǒng)。系統(tǒng)將涵蓋患者身份核對、健康教育、病區(qū)訪視、特殊病人提示、醫(yī)囑提示、醫(yī)囑審核、醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理級別、生命體征采集、藥品核對、檢驗(yàn)檢查處理及查詢、護(hù)理記錄重癥護(hù)理記錄等電子病歷處理、護(hù)理工作量統(tǒng)計(jì)、質(zhì)量追蹤等各工作環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)全條碼化移動式處理，幫助護(hù)理人員提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)護(hù)理部對護(hù)士工作的數(shù)字化精細(xì)化管理；

5、建設(shè)科研管理系統(tǒng)及醫(yī)療資源學(xué)習(xí)的平臺，著力推進(jìn)教學(xué)、科研管理上臺階；

6、實(shí)施醫(yī)院檔案數(shù)字化系統(tǒng)，推進(jìn)數(shù)字化檔案室建設(shè)，實(shí)現(xiàn)包括文書、病案、科研、基建、儀器設(shè)備、出版物、聲像、會計(jì)、人事等各類檔案的一體化管理；

7、建立遠(yuǎn)程醫(yī)療、三級網(wǎng)絡(luò)會診平臺及醫(yī)聯(lián)體無邊界醫(yī)療服務(wù)平臺，為醫(yī)改試點(diǎn)助力。

8、實(shí)施醫(yī)德醫(yī)風(fēng)系統(tǒng)建設(shè)，為了用信息化手段提升我院的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)德考評管理、醫(yī)德檔案管理的科學(xué)化、規(guī)范化，建設(shè)了醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理系統(tǒng)，主要包括醫(yī)院社會評價(jià)管理、醫(yī)德考評管理、醫(yī)德檔案管理三個模塊。

第五篇：醫(yī)院信息化從電子病歷打開突破口

醫(yī)院信息化：從電子病歷打開突破口

【文章摘要】“我們醫(yī)院電子病歷的建設(shè)歷程離不開整個醫(yī)院信息化建設(shè)歷程。其實(shí)，它們的起步是一致的，都是從一點(diǎn)一滴開始做起的。”作為301醫(yī)院負(fù)責(zé)信息化建設(shè)的計(jì)算機(jī)室主任，薛萬國對301醫(yī)院的電子病歷建設(shè)感情頗深，因?yàn)樗谡麄€醫(yī)院的信息化和電子病歷建設(shè)上耕耘了20個春秋。

“我們醫(yī)院電子病歷的建設(shè)歷程離不開整個醫(yī)院信息化建設(shè)歷程。其實(shí)，它們的起步是一致的，都是從一點(diǎn)一滴開始做起的?！弊鳛?01醫(yī)院負(fù)責(zé)信息化建設(shè)的計(jì)算機(jī)室主任，薛萬國對301醫(yī)院的電子病歷建設(shè)感情頗深，因?yàn)樗谡麄€醫(yī)院的信息化和電子病歷建設(shè)上耕耘了20個春秋。

自1988年從國防科技大學(xué)計(jì)算機(jī)專業(yè)碩士畢業(yè)分配到301醫(yī)院，薛萬國見證了301醫(yī)院信息化建設(shè)的全貌。

早在1986年，301醫(yī)院大規(guī)模的信息化建設(shè)就已展開，當(dāng)時(shí)主要是用于醫(yī)院醫(yī)務(wù)統(tǒng)計(jì)、藥品管理等方面。兩年后的薛萬國來到301醫(yī)院工作，“當(dāng)時(shí)的條件很艱苦，上房拉線的事兒都干過?！碧峒爱?dāng)年的工作環(huán)境，薛萬國感慨萬千。當(dāng)時(shí)，他對醫(yī)院的主要業(yè)務(wù)特點(diǎn)并不了解，對如何借助IT的力量為醫(yī)院業(yè)務(wù)提供更好地支撐，還只有非常朦朧的概念。

不過艱苦的工作環(huán)境并沒有使薛萬國喪失信念，不斷探索的學(xué)習(xí)態(tài)度使他堅(jiān)持了下來。通過不斷學(xué)習(xí)，他和所有同事一起不斷探究如何為301醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展提供更好的IT支持。1992年，薛萬國和同事做了一個C/S結(jié)構(gòu)的微機(jī)系統(tǒng)，逐漸將信息化應(yīng)用面擴(kuò)展到收費(fèi)、床位管理等。

此時(shí)，301醫(yī)院的信息化還是主要集中在管理方面，對病人信息登記采取的是事后錄入、批量錄入的方式。隨著對醫(yī)院業(yè)務(wù)的不斷深入了解，薛萬國逐漸意識到病人信息的源頭其實(shí)都來自于病人的醫(yī)療環(huán)節(jié)。如果能夠?qū)崿F(xiàn)病人信息從源頭上采集，后續(xù)的不管是收費(fèi)還是病人信息統(tǒng)計(jì)等，都可以從中抽取出來?！斑@時(shí)逐漸發(fā)現(xiàn)要把采集信息的點(diǎn)都推到一線去，推到第一環(huán)節(jié)，如果這個做到了，后面什么都好辦了。”薛萬國坦言。同時(shí)，他還意識到其實(shí)計(jì)算機(jī)的應(yīng)用對醫(yī)院最有幫助的是貼近醫(yī)院的核心業(yè)務(wù)，只有讓醫(yī)生、護(hù)士感覺到IT系統(tǒng)是有用的，醫(yī)院信息化才能真正算成功?；诖耍?995年，中國人民解放軍總后勤衛(wèi)生部（以下簡稱總后衛(wèi)生部）和301醫(yī)院開始共同研發(fā)“軍衛(wèi)一號”HIS系統(tǒng)。在做這套系統(tǒng)時(shí)，薛萬國及其同事按照“醫(yī)院的信息化要以病人信息為中心”的原則去研發(fā)，并按照電子病歷的目標(biāo)去做，“這是核心的東西”。從這時(shí)開始，301醫(yī)院的信息化建設(shè)逐漸從管理轉(zhuǎn)向臨床。從1997年HIS系統(tǒng)上線到現(xiàn)在，雖然301醫(yī)院對這套系統(tǒng)做了很多改進(jìn)，但沒有做顛覆性的修改。

緊接著，301醫(yī)院信息化建設(shè)迎來了10年高峰：1998年，301醫(yī)院的醫(yī)生工作站上線；2005 年，門診系統(tǒng)上線；2006年6月，全院醫(yī)學(xué)影像傳輸系統(tǒng)和門診信息系統(tǒng)建設(shè)上線，初步緩解了門診排隊(duì)掛號緊張的問題，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療影像存儲和管理的網(wǎng)絡(luò)化。這些系統(tǒng)正是301醫(yī)院整個電子病歷系統(tǒng)不可分割的一部分，因?yàn)樵谘θf國看來，電子病歷涉及的系統(tǒng)有很多，醫(yī)生工作站、護(hù)士工作站、檢驗(yàn)系統(tǒng)、放射科系統(tǒng)、超聲科系統(tǒng)、病理系統(tǒng)、內(nèi)鏡系

統(tǒng)、麻醉記錄系統(tǒng)等，加起來大概有十幾個系統(tǒng)?！耙粋€部門只要業(yè)務(wù)和別的部門不一樣，就需要一個特殊系統(tǒng)來支持”。

醫(yī)生工作站僅是電子病歷的一個環(huán)節(jié)

301醫(yī)院自從上了醫(yī)生工作站，醫(yī)生日常的記錄以及申請基本上都是在網(wǎng)上完成的，從醫(yī)生記錄病人的病歷、給病人開處方、處方發(fā)到收費(fèi)房或藥房，都已實(shí)現(xiàn)了電子化?，F(xiàn)在，病人在301醫(yī)院做化驗(yàn)這個過程就是醫(yī)生直接在計(jì)算機(jī)上開化驗(yàn)單，然后護(hù)士根據(jù)計(jì)算機(jī)上的申請采集標(biāo)本，檢驗(yàn)科檢驗(yàn)設(shè)備的結(jié)果直接采集到計(jì)算機(jī)并發(fā)布到網(wǎng)上，醫(yī)生在計(jì)算機(jī)上就可以直接看到檢驗(yàn)報(bào)告。而如果有病人要做一個磁共振檢查，過去是需要病人先拿著單子在磁共振室登記預(yù)約。而現(xiàn)在，只要在網(wǎng)上預(yù)約一下磁共振檢查的時(shí)間即可。手術(shù)也可以在網(wǎng)上預(yù)約完成。比如某個病人的手術(shù)是排在禮拜幾、由誰做，都可以在網(wǎng)上完成。如果有病人要做一個影像學(xué)的檢查，比如做一個CT掃描，也不必等放射科把報(bào)告打出來。只要CT一掃完，影像圖片就可以馬上返回到醫(yī)生這里，整個過程及時(shí)而且方便?！捌鋵?shí)這都要?dú)w功于醫(yī)生工作站?！毖θf國表示。

如果僅從電子病歷狹義概念來看，如果一家醫(yī)院可以通過電子化的手段來寫病歷，這就意味著它已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了電子病歷。然而，薛萬國認(rèn)為，真正的電子病歷是把醫(yī)院和醫(yī)療相關(guān)的所有環(huán)節(jié)，比如病人的檢查、檢驗(yàn)、手術(shù)記錄所有這些都電子化，并將這些信息集成到一起。“電子病歷是病人所有信息的集成，不是說哪個醫(yī)院上了一個系統(tǒng)就是電子病歷了。”薛萬國解釋道。在薛萬國看來，醫(yī)生給病人看病只是整個醫(yī)院流程中的一個環(huán)節(jié)，護(hù)士的護(hù)理記錄、檢查科室的記錄都是非常重要的，它們也需要實(shí)現(xiàn)電子化手段。

“從這個角度考慮，雖然301醫(yī)院早在1998年就已經(jīng)上了醫(yī)生工作站，但當(dāng)時(shí)并沒有真正實(shí)現(xiàn)電子病歷。”薛萬國認(rèn)為。

分散收集病人信息

301醫(yī)院的信息化剛剛開始時(shí)，一個主要目的是完成定期的醫(yī)療工作數(shù)質(zhì)量統(tǒng)計(jì)，病人的有關(guān)信息采取的是事后錄入的方式。比如為了統(tǒng)計(jì)病人的醫(yī)療情況，病人出院后把病人首頁信息錄進(jìn)去，“當(dāng)時(shí)叫病案首頁管理，所謂首頁就是病人的摘要信息。如在醫(yī)院期間醫(yī)生對病人的診斷、做過什么手術(shù)、花了多少錢、住院時(shí)間有多長、是哪位醫(yī)生給他診治的等摘要信息錄到電腦內(nèi)。

然而，隨著301醫(yī)院電子病歷的推廣，這些信息逐步分散到病人就診的整個過程中。比如病人的住院信息在病人辦住院手續(xù)的時(shí)候錄入進(jìn)去，診斷則在病房就進(jìn)行錄入，而有關(guān)手術(shù)的信息則在手術(shù)室內(nèi)錄入。這些信息逐步擴(kuò)展到病人住院的各個環(huán)節(jié)中，“我們信息化的演變是一個由集中的、事后的發(fā)展到過程中的、實(shí)時(shí)的、環(huán)節(jié)上的，是一個逐步發(fā)展的過程?！毖θf國告訴記者。

電子病歷再造醫(yī)院流程

在實(shí)施電子病歷的過程中，301醫(yī)院的整個工作流程也發(fā)生了變化?！耙?yàn)樾畔⒌氖占扇〉牟皇羌惺占姆椒ǎ欠稚⒌綐I(yè)務(wù)流程中。過去，病人信息收集和傳遞的業(yè)務(wù)流

程是通過手工來收集的，而現(xiàn)在變成通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行收集和傳遞，從而導(dǎo)致流程一定會發(fā)生改變?！彪S著301醫(yī)院應(yīng)用系統(tǒng)的不斷擴(kuò)展，301醫(yī)院流程改變也成為必然。

過去，病人在掛號處掛完號后，會將自己的號條和病歷交到診區(qū)分診臺。由分診臺護(hù)士進(jìn)行分診，并將病人的病歷送到診室排隊(duì)。而現(xiàn)在，病人掛號后，診區(qū)的IT系統(tǒng)就可以直接進(jìn)行分診了。病人到診區(qū)后，病人的排隊(duì)信息就會顯示在屏幕上，從而節(jié)省了護(hù)士分診的時(shí)間。醫(yī)生同步就能在系統(tǒng)中得知給他分去了幾個病人、分別是誰等。然后醫(yī)生可以按照分到的病人的順序來叫號。

放射科實(shí)施完醫(yī)學(xué)影像傳輸系統(tǒng)后，放射科的流程就會發(fā)生變化。過去，病人做完影像后，要等著工作人員把膠片洗出來，組成一批交給醫(yī)生，然后放射科醫(yī)生再根據(jù)膠片進(jìn)行診斷，然后再將結(jié)果送給臨床醫(yī)生。有了醫(yī)學(xué)影像傳輸系統(tǒng)后，拍完病人的影像，放射科醫(yī)生可以直接在電腦上看片子，做出診斷報(bào)告。臨床科室的醫(yī)生也可以通過電腦立刻知道病人的病情。這就省去了來回等待、交接的過程，也提高了效率。“這個流程再造是隨著電子病歷的推廣不斷調(diào)整的?！毖θf國表示。

要覆蓋全部信息還很難

“到目前為止，301醫(yī)院的電子病歷大約覆蓋了病人信息的80%，越到后面反而越困難了，因?yàn)槭Ｏ碌亩际且恍┝懔闵⑸?、邊邊角角的環(huán)節(jié)?！毖θf國告訴記者，301醫(yī)院一些大的檢查科室，像檢驗(yàn)、放射、超聲、病理、核醫(yī)學(xué)、內(nèi)鏡等大部分檢查實(shí)現(xiàn)了電子化，大約占到所有檢查的70%以上。在臨床這塊，門診醫(yī)生站、住院醫(yī)生站、處方、醫(yī)囑、護(hù)理記錄這些都已經(jīng)完成。在一些小的科室，301醫(yī)院還沒有實(shí)現(xiàn)電子化的覆蓋，比如一些小的實(shí)驗(yàn)室。301醫(yī)院共有三大檢驗(yàn)科室，分別是臨檢科、生化科、微生物科，它們的電子化覆蓋到了80%。而每個科室內(nèi)都有自己的實(shí)驗(yàn)室做?？茩z驗(yàn)，如內(nèi)分泌科有自己的實(shí)驗(yàn)室、風(fēng)濕科有風(fēng)濕科實(shí)驗(yàn)室、婦產(chǎn)科有婦產(chǎn)科實(shí)驗(yàn)室。這些小的實(shí)驗(yàn)室每天所做實(shí)驗(yàn)的量不大，因?yàn)榇蟮膶?shí)驗(yàn)室一天可能要做幾千份甚至上萬份的病人檢驗(yàn)，而小的實(shí)驗(yàn)室多的是幾十份，少的或許只有幾份，有的甚至一周才做十例、八例的。雖然它們的總量占的很小，但是它涉及的點(diǎn)多。所以在做電子病歷覆蓋時(shí)，薛萬國帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)先解決大撥的，一些小的實(shí)驗(yàn)室既分散又特殊，所以現(xiàn)在還沒有實(shí)現(xiàn)電子化。

不僅檢驗(yàn)科，檢查科也是如此。一些常規(guī)、比較普遍的檢查，如超聲、放射、病理都已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了電子化，而還有一些小的?？迫缏犃?、喉鏡等的特殊檢查則沒有實(shí)現(xiàn)電子化，“我估計(jì)這個大約有20%的樣子。”薛萬國笑道。接下來，薛萬國準(zhǔn)備帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)把電子病歷的面進(jìn)一步擴(kuò)展，不過他也表示，要100%實(shí)現(xiàn)電子病歷難度比較大，因?yàn)椴∪诵畔⒌膩碓吹拇_太分散了。

此外，薛萬國認(rèn)為，當(dāng)前301 醫(yī)院電子病歷的深度還不夠。因?yàn)殡娮硬v并非只是將信息收集起來、記下來、可以看，“這樣它只是起到了一個紙張的作用?！痹谘θf國看來，真正的電子病歷的優(yōu)勢不光是展現(xiàn)，還能幫助醫(yī)生做出判斷。比如醫(yī)生開處方時(shí)，會告訴病人某個藥是否合理、是否對癥、藥品之間是否有相互判斷，即合理用藥的問題。“其實(shí)，計(jì)算機(jī)可以根據(jù)一些規(guī)則在錄入藥品時(shí)對這些做出判斷?！毖θf國表示，如果醫(yī)生發(fā)現(xiàn)某種藥劑量大了，本來是0.5克一次，結(jié)果可能給了5克，無論是記錯了還是錄錯了，電腦馬上就可以通過報(bào)警的方式提示醫(yī)生?！斑@種應(yīng)用叫深度應(yīng)用，能夠讓計(jì)算機(jī)真正發(fā)揮大存儲量、快速處理的特點(diǎn)，減少醫(yī)療事故?！?/p>