第一篇：醫(yī)院電子病歷運行情況

醫(yī)院電子病歷的開展與實施情況

我院在使用HIS、LIS、PACS、CIS系統(tǒng)(住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)、門診醫(yī)生工作站系統(tǒng)）、護士工作站系統(tǒng)、手術(shù)麻醉管理系統(tǒng)、合理用藥等軟件系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，自2012年全面引進了電子病歷運行系統(tǒng)。目前運行情況良好，能夠?qū)⑾到y(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)。為規(guī)范電子病歷管理，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，便于電子病歷的使用、保存和管理，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，建立了電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程。

一、電子病歷的管理制度

1、簽名管理制度

醫(yī)務人員采用身份標識登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項記錄等操作并予確認后，系統(tǒng)顯示醫(yī)務人員電子簽名。目前我院使用公證電子簽名系統(tǒng)，規(guī)定電子病歷書寫完成后再機打保存。

2、電子病歷醫(yī)師資格的審核管理制度：

電子病歷系統(tǒng)為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，并設(shè)置有相應權(quán)限；操作人員對本人身份標識的使用負責。

為滿足臨床工作需要，遵循醫(yī)療工作流程，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，我院規(guī)定必須由醫(yī)務科審核批準已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師方有書寫電子病歷的窗口，進行電子病歷書寫，以保證從業(yè)醫(yī)師資格準確性和病歷的有效性。

3、電子病歷書寫要求：

①電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。電子病歷內(nèi)容應當按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行，使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。②電子病歷系統(tǒng)為患者建立個人信息數(shù)據(jù)庫（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、有效身份證件號碼、社會保障號碼或醫(yī)療保險號碼、聯(lián)系電話等），授予唯一標識號碼并確保與患者的醫(yī)療記錄相對應。③書寫電子病歷必須參照衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕24號衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《電子病基本規(guī)范（試行）》執(zhí)行。

4、電子病歷監(jiān)控管理規(guī)定： 電子病歷系統(tǒng)為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析和醫(yī)療保險費用審核提供技術(shù)支持，包括醫(yī)療費用分類查詢、手術(shù)分級管理、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、平均住院日、術(shù)前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標的統(tǒng)計，利用系統(tǒng)優(yōu)勢建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平。設(shè)定專門管理人員對電子病歷進行質(zhì)量、環(huán)節(jié)和運行情況的監(jiān)控管理。

5、電子病歷修改規(guī)定：

電子病歷系統(tǒng)設(shè)置醫(yī)務人員審查、修改的權(quán)限和時限。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員記錄的病歷，經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并予電子簽名確認。醫(yī)務人員修改時，電子病歷系統(tǒng)進行身份識別、保存歷次修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人信息。

6、電子病歷保管要求：

門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認即為歸檔，歸檔后不得修改。住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級醫(yī)師于患者出院審核確認后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門統(tǒng)一管理。歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，出院患者病歷打印紙質(zhì)版本，打印的電子病歷紙質(zhì)版本應當統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等。

7、建立電子病歷信息安全保密制度。①設(shè)定醫(yī)務人員和有關(guān)醫(yī)院管理人員調(diào)閱、復制、打印電子病歷的相應權(quán)限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人員、操作時間和內(nèi)容。未經(jīng)授權(quán)，任何單位和個人不得擅自調(diào)閱、復制電子病歷。

②電子病歷系統(tǒng)應當滿足國家信息安全等級保護制度與標準。嚴禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。

③設(shè)立專門的管理部門和人員，負責電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)、運行和維護。電子病歷數(shù)據(jù)保存?zhèn)浞?，并定期對備份?shù)據(jù)進行恢復試驗，確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時恢復。當電子病歷系統(tǒng)更新、升級時，應當確保原有數(shù)據(jù)的繼承與使用。

二、電子病歷運行情況

我院在使用HIS、LIS、PACS、CIS系統(tǒng)(住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)、門診醫(yī)生工作站系統(tǒng)）、護士工作站系統(tǒng)、手術(shù)麻醉管理系統(tǒng)、合理用藥等軟件系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，自2012年全面引進了電子病歷運行系統(tǒng)，廣大臨床醫(yī)務工作者熟練掌握電子病歷中各項內(nèi)容的使用操作，能夠?qū)⑾到y(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息實現(xiàn)存儲、分析、使用，目前我院各系統(tǒng)運行狀況良好。

三、電子病歷運行效果

我院自使用電子病歷以來，為院領(lǐng)導決策層、各職能科室、臨床醫(yī)療工作提供了諸多方便和好處，主要表現(xiàn)在以下方面：

1、更好為患者服務：為患者提供更加快速、便捷的服務；

2、更好為醫(yī)護人員服務：減輕工作負荷，提高工作效率，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療風險；

3、更好為管理決策服務：管理科室能夠利用網(wǎng)絡(luò)快速收集醫(yī)療信息，更好為管理層提供決策；

4、更好向社會服務：向社會提供電子化的病歷醫(yī)療信息，提高人民健康保護水平，降低醫(yī)療資源的重復消耗、浪費；

5、為醫(yī)療質(zhì)量管理服務：為醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理提供快捷、便利的途徑，從而發(fā)現(xiàn)醫(yī)療活動過程中出現(xiàn)的質(zhì)量問題，及時制定整改措施，提高醫(yī)療質(zhì)量。

四、電子病歷運行過程中存在的問題 我院自使用電子病歷以來，雖然為臨床工作和職能科室、領(lǐng)導決策層提供了諸多方便和好處，但仍存在以下不足之處：

1、在使用過程中出現(xiàn)機打錯別字和重復粘貼現(xiàn)象比較普遍，雖然有字數(shù)控制，但還不能解決多次復制問題。

2、電子病歷臨床路徑系統(tǒng)還有待完善，進一步提高對路徑人數(shù)和質(zhì)量、費用的控制。

3、電子病歷三級會診質(zhì)控還不夠精確，使得管理人員無法得到準確的會診時間和完成時限。

五、下一步的重點工作：

1、持續(xù)推進以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化平臺的建設(shè)，加大臨床路徑的使用范圍、推動三級質(zhì)控和院內(nèi)會診系統(tǒng)的應用，進一步提高醫(yī)療質(zhì)量；

2、探索大數(shù)據(jù)信息庫的建設(shè)，提供診療信息、費用結(jié)算、信息查詢等服務；

3、實施醫(yī)院合理用藥管理系統(tǒng)、處方點評系統(tǒng)，提升抗菌藥物管理水平；病區(qū)自動擺藥、門診自動發(fā)藥機預配候區(qū)系統(tǒng)的應用，進一步提高工作效率、促進臨床用藥安全；

4、全面實施移動護理工作和護理綜合管理系統(tǒng)。系統(tǒng)將涵蓋患者身份核對、健康教育、病區(qū)訪視、特殊病人提示、醫(yī)囑提示、醫(yī)囑審核、醫(yī)囑執(zhí)行、護理級別、生命體征采集、藥品核對、檢驗檢查處理及查詢、護理記錄重癥護理記錄等電子病歷處理、護理工作量統(tǒng)計、質(zhì)量追蹤等各工作環(huán)節(jié)，實現(xiàn)全條碼化移動式處理，幫助護理人員提高工作效率和服務質(zhì)量，實現(xiàn)護理部對護士工作的數(shù)字化精細化管理；

5、建設(shè)科研管理系統(tǒng)及醫(yī)療資源學習的平臺，著力推進教學、科研管理上臺階；

6、實施醫(yī)院檔案數(shù)字化系統(tǒng)，推進數(shù)字化檔案室建設(shè)，實現(xiàn)包括文書、病案、科研、基建、儀器設(shè)備、出版物、聲像、會計、人事等各類檔案的一體化管理；

7、建立遠程醫(yī)療、三級網(wǎng)絡(luò)會診平臺及醫(yī)聯(lián)體無邊界醫(yī)療服務平臺，為醫(yī)改試點助力。

第二篇：某醫(yī)院電子病歷運行情況總結(jié)

醫(yī)院電子病歷的開展與實施情況

我院在使用HIS、LIS、PACS、CIS系統(tǒng)(住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)、門診醫(yī)生工作站系統(tǒng)）、護士工作站系統(tǒng)、手術(shù)麻醉管理系統(tǒng)、合理用藥等軟件系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，自2012年全面引進了電子病歷運行系統(tǒng)。目前運行情況良好，能夠?qū)⑾到y(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)。為規(guī)范電子病歷管理，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，便于電子病歷的使用、保存和管理，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，建立了電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程。

一、電子病歷的管理制度

1、簽名管理制度

醫(yī)務人員采用身份標識登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項記錄等操作并予確認后，系統(tǒng)顯示醫(yī)務人員電子簽名。目前我院使用公證電子簽名系統(tǒng)，規(guī)定電子病歷書寫完成后再機打保存。

2、電子病歷醫(yī)師資格的審核管理制度：

電子病歷系統(tǒng)為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，并設(shè)置有相應權(quán)限；操作人員對本人身份標識的使用負責。

為滿足臨床工作需要，遵循醫(yī)療工作流程，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，我院規(guī)定必須由醫(yī)務科審核批準已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師方有書寫電子病歷的窗口，進行電子病歷書寫，以保證從業(yè)醫(yī)師資格準確性和病歷的有效性。

3、電子病歷書寫要求：

①電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及

其他電子醫(yī)療記錄。電子病歷內(nèi)容應當按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行，使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。②電子病歷系統(tǒng)為患者建立個人信息數(shù)據(jù)庫（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、有效身份證件號碼、社會保障號碼或醫(yī)療保險號碼、聯(lián)系電話等），授予唯一標識號碼并確保與患者的醫(yī)療記錄相對應。

③書寫電子病歷必須參照衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕24號衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《電子病基本規(guī)范（試行）》執(zhí)行。

4、電子病歷監(jiān)控管理規(guī)定：

電子病歷系統(tǒng)為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析和醫(yī)療保險費用審核提供技術(shù)支持，包括醫(yī)療費用分類查詢、手術(shù)分級管理、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、平均住院日、術(shù)前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標的統(tǒng)計，利用系統(tǒng)優(yōu)勢建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平。設(shè)定專門管理人員對電子病歷進行質(zhì)量、環(huán)節(jié)和運行情況的監(jiān)控管理。

5、電子病歷修改規(guī)定：

電子病歷系統(tǒng)設(shè)置醫(yī)務人員審查、修改的權(quán)限和時限。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員記錄的病歷，經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并予電子簽名確認。醫(yī)務人員修改時，電子病歷系統(tǒng)進行身份識別、保存歷次修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人信息。

6、電子病歷保管要求：

門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認即為歸檔，歸檔后不得修改。住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級醫(yī)師于患者出院審核確認后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門統(tǒng)一管理。歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，出院患者病歷打印紙質(zhì)版本，打印的電子病歷紙質(zhì)版本應當統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等。

7、建立電子病歷信息安全保密制度。

①設(shè)定醫(yī)務人員和有關(guān)醫(yī)院管理人員調(diào)閱、復制、打印電子病歷的相應權(quán)限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人員、操作時間和內(nèi)容。未經(jīng)授權(quán)，任何單位和個人不得擅自調(diào)閱、復制電子病歷。

②電子病歷系統(tǒng)應當滿足國家信息安全等級保護制度與標準。嚴禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。

③設(shè)立專門的管理部門和人員，負責電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)、運行和維護。電子病歷數(shù)據(jù)保存?zhèn)浞?，并定期對備份?shù)據(jù)進行恢復試驗，確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時恢復。當電子病歷系統(tǒng)更新、升級時，應當確保原有數(shù)據(jù)的繼承與使用。

二、電子病歷運行情況

我院在使用HIS、LIS、PACS、CIS系統(tǒng)(住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)、門診醫(yī)生工作站系統(tǒng)）、護士工作站系統(tǒng)、手術(shù)麻醉管理系統(tǒng)、合理用藥等軟件系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，自2012年全面引進了電子病歷運行系統(tǒng)，廣大臨床醫(yī)務工作者熟練掌握電子病歷中各項內(nèi)容的使用操作，能夠?qū)⑾到y(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息實現(xiàn)存儲、分析、使用，目前我院各系統(tǒng)運行狀況良好。

三、電子病歷運行效果

我院自使用電子病歷以來，為院領(lǐng)導決策層、各職能科室、臨床醫(yī)療工作提供了諸多方便和好處，主要表現(xiàn)在以下方面：

1、更好為患者服務：為患者提供更加快速、便捷的服務；

2、更好為醫(yī)護人員服務：減輕工作負荷，提高工作效率，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療風險；

3、更好為管理決策服務：管理科室能夠利用網(wǎng)絡(luò)快速收集醫(yī)療信息，更好為管理層提供決策；

4、更好向社會服務：向社會提供電子化的病歷醫(yī)療信息，提高人民健康保護水平，降低醫(yī)療資源的重復消耗、浪費；

5、為醫(yī)療質(zhì)量管理服務：為醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理提供快捷、便利的途徑，從而發(fā)現(xiàn)醫(yī)療活動過程中出現(xiàn)的質(zhì)量問題，及時制定整改措施，提高醫(yī)療質(zhì)量。

四、電子病歷運行過程中存在的問題

我院自使用電子病歷以來，雖然為臨床工作和職能科室、領(lǐng)導決策層提供了諸多方便和好處，但仍存在以下不足之處：

1、在使用過程中出現(xiàn)機打錯別字和重復粘貼現(xiàn)象比較普遍，雖然有字數(shù)控制，但還不能解決多次復制問題。

2、電子病歷臨床路徑系統(tǒng)還有待完善，進一步提高對路徑人數(shù)和質(zhì)量、費用的控制。

3、電子病歷三級會診質(zhì)控還不夠精確，使得管理人員

無法得到準確的會診時間和完成時限。

五、下一步的重點工作：

1、持續(xù)推進以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化平臺的建設(shè)，加大臨床路徑的使用范圍、推動三級質(zhì)控和院內(nèi)會診系統(tǒng)的應用，進一步提高醫(yī)療質(zhì)量；

2、探索大數(shù)據(jù)信息庫的建設(shè)，提供診療信息、費用結(jié)算、信息查詢等服務；

3、實施醫(yī)院合理用藥管理系統(tǒng)、處方點評系統(tǒng)，提升抗菌藥物管理水平；病區(qū)自動擺藥、門診自動發(fā)藥機預配候區(qū)系統(tǒng)的應用，進一步提高工作效率、促進臨床用藥安全；

4、全面實施移動護理工作和護理綜合管理系統(tǒng)。系統(tǒng)將涵蓋患者身份核對、健康教育、病區(qū)訪視、特殊病人提示、醫(yī)囑提示、醫(yī)囑審核、醫(yī)囑執(zhí)行、護理級別、生命體征采集、藥品核對、檢驗檢查處理及查詢、護理記錄重癥護理記錄等電子病歷處理、護理工作量統(tǒng)計、質(zhì)量追蹤等各工作環(huán)節(jié)，實現(xiàn)全條碼化移動式處理，幫助護理人員提高工作效率和服務質(zhì)量，實現(xiàn)護理部對護士工作的數(shù)字化精細化管理；

5、建設(shè)科研管理系統(tǒng)及醫(yī)療資源學習的平臺，著力推進教學、科研管理上臺階；

6、實施醫(yī)院檔案數(shù)字化系統(tǒng)，推進數(shù)字化檔案室建設(shè)，實現(xiàn)包括文書、病案、科研、基建、儀器設(shè)備、出版物、聲像、會計、人事等各類檔案的一體化管理；

7、建立遠程醫(yī)療、三級網(wǎng)絡(luò)會診平臺及醫(yī)聯(lián)體無邊界醫(yī)療服務平臺，為醫(yī)改試點助力。

8、實施醫(yī)德醫(yī)風系統(tǒng)建設(shè)，為了用信息化手段提升我院的醫(yī)德醫(yī)風管理水平，實現(xiàn)醫(yī)德考評管理、醫(yī)德檔案管理的科學化、規(guī)范化，建設(shè)了醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風管理系統(tǒng)，主要包括醫(yī)院社會評價管理、醫(yī)德考評管理、醫(yī)德檔案管理三個模塊。

第三篇：醫(yī)院電子病歷實施方案

嵩明縣中醫(yī)醫(yī)院電子病歷實施方案

根據(jù)衛(wèi)生部《電子病歷試點工作方案》實施精神，為保障我院電子病歷工作順利開展，探索建立電子病歷應用相關(guān)管理制度、工作模式、運行機制以及質(zhì)量評估和持續(xù)改進體系，現(xiàn)結(jié)合我院目前電子病歷運行實際情況，制定如下實施方案，今后還將隨著業(yè)務發(fā)展和實際應用需要不斷補充，不斷完善。

一、指導思想：

電子病歷包括首頁、病程記錄、檢查檢驗結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護理記錄等等。電子病歷實施工作是堅持“以人為本”，落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，是提高醫(yī)療機構(gòu)信息化管理水平，進一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務，實現(xiàn)現(xiàn)代化醫(yī)院管理目標的重要措施，對完善醫(yī)院管理模式具有重要意義和深遠影響。

二、成立醫(yī)院電子病歷試點工作領(lǐng)導小組： 組

長：楊建保（院長）副組長：汪瓊芬（副院長）

成員：呂維斌（副院長）、馬友猛（書記）、李永權(quán)（信息科主任）、楊國金（醫(yī)務科主任）、李富明（辦公室主任）、代常波（綜合科主任）、張武（內(nèi)科主任）、楊麗華（門診主任）

職責：總體負責我院電子病歷運行管理制度，制定和實施醫(yī)務人員的培訓工作，結(jié)合醫(yī)院運行實際情況，對運行效果進行評估和分析，不斷完善運行機制和管理制度。

三、相關(guān)運行機制

1、電子病歷于2013年1月在我院啟用并對醫(yī)務人員進行培訓，于2013年4月在我院正式鋪開使用，同時全院停止原有病歷書寫模式。

2、各科建立規(guī)范的“?？撇v”模板，設(shè)立專科術(shù)語、專業(yè)名詞等報信息科，規(guī)范各科病歷模版。

3、各科室設(shè)立電子病歷聯(lián)絡(luò)員，負責對運行過程中相關(guān)問題及建議反饋到信息科，以便及時做出調(diào)整，并負責將電子病歷一些改進措施及時傳授到科室及其他醫(yī)師。

4、電子病歷實行統(tǒng)一格式，統(tǒng)一正反打印。

5、信息科負責電子病歷及醫(yī)生工作站正常運行，醫(yī)生在操作運行中如果發(fā)現(xiàn)問題，應及時電話通知信息科人員現(xiàn)場指導。

6、醫(yī)務科嚴格按照質(zhì)控標準進行質(zhì)控，通過醫(yī)生工作站每天檢查各臨床科室的電子病歷，查出問題及時反饋給主管醫(yī)師進行修改，嚴防缺陷病歷產(chǎn)生。

7、其他病歷相關(guān)管理制度按原有制度執(zhí)行。

四、總結(jié)評估

醫(yī)院將于2014年4月對電子病歷實施情況進行分析評估和總結(jié)，對運行過程中產(chǎn)生的問題及先進經(jīng)驗進行交流，提出整改意見，指導下一步電子病歷運行工作。

嵩明縣中醫(yī)醫(yī)院

第四篇：醫(yī)院運行病歷檢查處罰條例

醫(yī)院運行病歷檢查處罰條例

為了抓好病歷質(zhì)量，醫(yī)務科將不定期對各科每個醫(yī)療組運行病歷隨機抽取，抽取內(nèi)科住院7天及以上、外科術(shù)后3天以上的病例。隨時抽檢重點病人管理。

根據(jù)住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2014版）標準，凡是黑體字單項否決項均屬于重大缺陷，其余為一般缺陷。

每份病歷查到重大缺陷一項，扣該醫(yī)療組獎金300元，其中主任5%，三級醫(yī)師為15%，二級醫(yī)師為50%，一級醫(yī)師為30%；2項扣600元。查到重大缺陷2項以上，該份病歷屬于完全不合格病歷，扣800元，比例按上。

每份運行病歷查到一般缺陷一項不扣錢，三項以上每項扣20元，10項以上扣300元。比例同上。

第五篇：最新版醫(yī)院電子病歷術(shù)前小結(jié)

醫(yī)院名稱

術(shù) 前 小 結(jié)

科別 當前科別 病區(qū) 當前所在病區(qū)

床號 床號 姓名 姓名

住院號 住院號

姓名：姓名 病歷摘要:

手術(shù)前診斷: 診斷依據(jù)及手術(shù)指征:

擬行手術(shù)：

手術(shù)名稱 擬施手術(shù)時間： 術(shù)前準備: 1．有關(guān)實驗室檢查：①Hb g／L； ②血型

ABO血型 RH血型 有、無保留血清 ③凝血酶原時間 ④活化部分凝血活酶原時間 ⑤血小板 ⑥肝功： HBsAg ⑦腎功： BUN mmol／L Cr μmol／L ⑧血糖 mmol/L； K+ mmol/L Na+ mmol/L Cl-mmol/L ⑨心電圖： ⑩其他：

2．具體術(shù)前準備：①普魯卡因皮試： ②胃管放置（有、無）③導尿管放置（有、無）

④術(shù)前已輸血 ml； ⑤術(shù)中備血 ml ⑥其他： 3．特殊、四、三級手術(shù)前討論（已、未）； 4．手術(shù)同意書是否簽訂（已、未）

5.（副）主任醫(yī)師： 主治醫(yī)師： 住院醫(yī)師： 年 月 日 6.科主任審批意見： 7.醫(yī)務處備案情況： 8.業(yè)務院長審批意見：

第 1 頁 總 1 頁

簽名： 年 月 日 簽名： 年 月 日 簽名： 年 月 日

手術(shù)級別： 特殊 四 三 二 一 擬行麻醉： 性別：性別

年齡：年齡

婚姻：婚姻