第一篇：醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查信息反饋表年月日

醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量考核信息反饋表

年月日

科：

對你科室醫(yī)療質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)存在如下問題，希望在以后的工作中加以改進(jìn)。

1、核心醫(yī)療制度執(zhí)行情況：

2、主任審閱病歷存在問題：

3、醫(yī)務(wù)科抽查病歷發(fā)現(xiàn)問題：

4、科室質(zhì)控存在問題：

第二篇：按年醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容

按年醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容

1、醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施。（一年）

2、臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。（一年）

3、“三基三嚴(yán)”（一年）

4、醫(yī)療風(fēng)險管理方案，包括醫(yī)療風(fēng)險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。有針對主要風(fēng)險制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，并嚴(yán)格落實，防范不良事件的發(fā)生。根據(jù)情況醫(yī)院對員工做醫(yī)療風(fēng)險事件的預(yù)警通告。對醫(yī)療風(fēng)險的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進(jìn)措施。建立跨部門的協(xié)調(diào)與討論機(jī)制。有信息化的醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)控與預(yù)警系統(tǒng)。（一年）

5、制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/規(guī)范（年）

6、應(yīng)當(dāng)按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室，新生兒室感染管理符合規(guī)范。主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。（年）

7、有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的方案與實施情況記錄，科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。有血液輸注無效的管理措施。（年）

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(醫(yī)務(wù)科)

XXXXX

醫(yī)院

醫(yī)療安全質(zhì)量管理考核記錄醫(yī) 務(wù) 科 2016年 月

本

檢查科室

非手術(shù)科室： 內(nèi)一科、內(nèi)二科、兒

科、中醫(yī)康復(fù)科、重癥監(jiān)護(hù)科、門診部、急診科 手術(shù)科室: 普外科、骨外科、婦產(chǎn)科、麻醉科、五官科 輔檢科室： 影像科、功能科、檢驗(輸血)科、病理科 注：

1、醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié) 危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等

2、重點部門

急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房

3、醫(yī)療安全(不良)事件按事件的嚴(yán)重程度分級：

Ⅰ級事件(警告事件)—— 非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。

Ⅱ級事件(不良后果事件)—— 在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。Ⅲ級事件(未造成后果事件)—— 雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。

Ⅳ級事件(隱患事件)—— 由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。

非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(100日期： 年 月 日 考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項目 分 1.質(zhì)控小組活動記錄每月≥1次 1.科室2.未按時參加醫(yī)院及科室會議 1.每項不符合要求扣2分 質(zhì)量管3.未及時傳達(dá)會議內(nèi)容 2.科室質(zhì)量與安全管理小理工作 4.科室會議記錄不全 組未開展質(zhì)控活動扣5分(15分)5.科室質(zhì)控資料記錄不全 6.科室排班等資料是否及時上報 1.診療工作中未執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范.操作規(guī)程 2.無資格醫(yī)師書寫醫(yī)療文書或醫(yī)囑無 帶教簽字 2.依法

3.無資格醫(yī)師獨立值班.會診.手術(shù)或執(zhí)業(yè) 每項不符合要求扣2分 有創(chuàng)操作(15分)4.開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入及質(zhì)控記錄 5.私自外出會診.手術(shù)或講座 6.有高風(fēng)險診療操作越權(quán)操作記錄 1.主要診斷不符合(疑難病例除外).診斷不全面.不規(guī)范或遺漏并發(fā)癥的診斷 2.因未及時為患者施行應(yīng)做的必要檢查或病情需要未請會診致誤診.漏診.3.住院抽查住院病歷.重點考核本 誤治(含手術(shù))或病情加重.住院時間 患者診科前5位住院病種

分)科室： 和疑難 延長者

療工作 危重病例每項不符合要求 3.不執(zhí)行上級醫(yī)師查房意見或?qū)ι霞?10分)扣1分

醫(yī)師查房意見無記錄 4.急會診10分鐘到位，常規(guī)會診是否24小時內(nèi)完成 5.診療工作不符合診療規(guī)范.循證醫(yī)學(xué).醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求 1.每項病歷缺陷扣1分 1.抽查運行病歷及出院病歷，檢查病4.醫(yī)療2.每處醫(yī)師未簽字扣0.2歷書寫質(zhì)量

文書質(zhì)分

2.抽查申請單.處方，檢查書寫質(zhì)量

量 3.病歷出現(xiàn)拷貝扣2分

3.病歷未及時打印視為未完成(10分)4.出現(xiàn)丙級病歷該項不得4.甲級病歷≥95%，無丙級病歷 分 抽查運行病歷及出院病歷，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全有關(guān)的核心制度的落實情況 1.檢查交接班記錄.病例討論記錄.技1.各種醫(yī)療工作制度落實術(shù)準(zhǔn)入等相關(guān)記錄 執(zhí)行，一項不符合扣1分 5.醫(yī)療 2.查住院時間超30天患者管理記錄 2.每處醫(yī)囑未簽字扣0.2工作制

3.違反醫(yī)院首診負(fù)責(zé)制.急診管理規(guī)分 度執(zhí)行定和危重病人搶救制度延誤搶救者 3.危重病人未及時下病危

情況 4.輸血適應(yīng)癥掌握情況 或未書寫搶救記錄扣2分(10分)5.成分輸血使用率≥95% 4-8.考核要點一項達(dá)不到6.輸血前檢查項目齊全.審批.核對流要求扣1分 程規(guī)范，均簽署輸血知情同意書 7.嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程 8.積極開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用

考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項目 分 1.未開展單病種管理扣56.單病1.檢查單病種管理制度，查相關(guān)登記 分 種及臨2.檢查臨床路徑管理工作，檢查是否2.未開展臨床路徑工作扣5床路徑規(guī)范執(zhí)行臨床路徑.入徑率.變異分分 管理 析.有無患者知情同意書.滿意度調(diào)查 3.考核要點達(dá)不到要求每(10分)項扣2分 1.抽查運行病歷及出院病歷，檢查患7.患者者安全目標(biāo)落實情況 安全目2.檢查危急值登記.處理記錄 1項不合格扣2分 標(biāo) 3.檢查口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況(10分)4.檢查不良事件報告情況 5.檢查毒麻精藥品管理 8.醫(yī)患1.抽查病歷，檢查醫(yī)患溝通.知情告知1.醫(yī)患溝通.知情告知不達(dá) 溝通情執(zhí)行情況包括病情.診療計劃.特殊檢要求，每項扣0.2分 況 查及操作.術(shù)前等 2.醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療(5分)2.對患者進(jìn)行調(diào)查，了解溝通情況 糾紛該項不得分 1.不良事件未上報扣1分

1.檢查相關(guān)記錄：不良事件登記上報9.醫(yī)療2.有過失投訴扣1分

記錄.安全管5.其他不符合要求每項扣1 2.統(tǒng)計科室投訴情況 理(5分)分 3.有無私自外轉(zhuǎn)病人或院外取藥 1.出院病人隨訪率不達(dá)標(biāo)，10.出院1.檢查每月隨訪登記記錄，出院病人每降低1個百分點扣0.1分

病人隨隨訪率大于80% 2.無特定患者隨訪扣1分 訪 2.檢查特定患者隨訪記錄 3.未進(jìn)行隨訪不得分(5分)11.醫(yī)療1.完成醫(yī)院下達(dá)的醫(yī)療任務(wù)情況 要點一項不符合要求扣1 工作任2.檢查科室對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)分 務(wù) 指導(dǎo).人員培訓(xùn)執(zhí)行情況(5分)3.檢查科室執(zhí)行醫(yī)院指令性任務(wù)情況

本月存在的問題及持續(xù)改進(jìn)建議： 檢查人： 年

日期： 年 月 日 考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項目 分 1.質(zhì)控小組活動記錄每月≥1次 1.科室質(zhì)2.未按時參加醫(yī)院及科室會議 1.每項不符合要求扣2分 量管理工3.未及時傳達(dá)會議內(nèi)容 2.科室質(zhì)量與安全管理小作 4.科室會議記錄不全 組未開展質(zhì)控活動扣5分(10分)5.科室質(zhì)控資料記錄不全 6.科室排班等資料是否及時上報 1.診療工作中未執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范.操作規(guī)程 2.無資格醫(yī)師書寫醫(yī)療文書或醫(yī)囑 無帶教簽字 2.依法執(zhí) 3.無資格醫(yī)師獨立值班.會診.手術(shù)業(yè) 每項不符合要求扣2分 或有創(chuàng)操作(10分)4.開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入質(zhì)控記錄 5.私自外出會診.手術(shù)或講座 6.有高風(fēng)險診療操作越權(quán)操作記錄 1.診斷不符合(疑難病例除外).診斷不全面.不規(guī)范或遺漏并發(fā)癥的診斷 2.因未及時為患者施行必要檢查或病情需要未請會月

日

手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(100分)科室： 診致誤診.漏診.誤治(含手術(shù))或病情加重.住院時間延3.住院患抽查住院病歷.重點考核本 長者 者診療工科前5位住院病種和疑難危 3.不執(zhí)行上級醫(yī)師查房意見或?qū)ι献?重病例每項不符合要求扣1 級醫(yī)師查房意見無記錄(10分)分 4.急會診10分鐘到位，常規(guī)會診是否24小時內(nèi)完成 5.診療工作不符合診療規(guī)范.循證醫(yī)學(xué).醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求 1.抽查運行病歷及出院病歷，檢查病1.每項病歷缺陷扣1分 歷書寫質(zhì)量 4.醫(yī)療文2.每處醫(yī)師未簽字扣0.2分 2.抽查申請單.處方，檢查書寫質(zhì)量 書質(zhì)量 3.病歷出現(xiàn)拷貝扣2分 3.病歷未及時打印視為未完成(10分)4.出現(xiàn)丙級病歷該項不得 4.甲級病歷≥95%，無丙級病歷 分 抽查運行病歷及出院病歷，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)核心制度的落實情況 1.檢查交接班記錄.病例討論記錄.1.各種醫(yī)療工作制度落實技術(shù)準(zhǔn)入等相關(guān)記錄 執(zhí)行，一項不符合扣1分 5.醫(yī)療工 2.檢查住院超30天患者管理記錄 2.每處醫(yī)囑未簽字扣0.2分 作制度執(zhí) 3.違反醫(yī)院首診負(fù)責(zé)制.急診管理規(guī)3.危重病人未及時下病危行情況

定和危重病人搶救制度延誤搶救者 或未書寫搶救記錄扣2分(10分)4.輸血適應(yīng)癥掌握情況 4-7.考核要點一項達(dá)不到5.開展成分輸血，成分輸血率≥95% 要求扣1分 6.輸血前檢查項目齊全.審批.核對流程規(guī)范，均簽署輸血知情同意書 7.嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程 1.檢查單病種管理制度，查相關(guān)登記 6.單病種1.未開展單病種管理扣5分

及臨床路2.檢查是否規(guī)范執(zhí)行臨床路徑.入徑2.未開展臨床路徑扣5分 徑管理 率.變異分析.有無患者知情同意書.3.考核要點達(dá)不到要求每(5分)滿意度調(diào)查 項扣2分 考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項目 分 嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度 1.抽查病歷，考核本科前5位住院病種，檢查術(shù)前準(zhǔn)備情況是否規(guī)范，檢查術(shù)前小結(jié).術(shù)前討論執(zhí)行情況，重7.手術(shù)管點查術(shù)前診斷.手術(shù)適應(yīng)癥.術(shù)式.選考核要點一項達(dá)不到要求理 擇預(yù)防抗菌藥.風(fēng)險防范等是否適當(dāng) 扣1分(15分)2.術(shù)中管理.術(shù)后處置是否符合規(guī)范 3.檢查重大手術(shù).外請專家手術(shù)是否進(jìn)行審批 4.檢查是否建有手術(shù)質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行定期分析 抽查運行病歷及出院病歷，檢查患者安全目標(biāo)落實情況 8.患者安1.檢查危急值登記.處理記錄 全目標(biāo) 1項不合格扣2分 2.檢查口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況(10分)3.檢查不良事件報告情況 4.檢查毒麻精藥品管理 1.抽查病歷，檢查醫(yī)患溝通.知情告1.醫(yī)患溝通.知情告知不達(dá)9.醫(yī)患溝 知執(zhí)行情況包括病情.診療計劃.特標(biāo)，每項扣0.2分 通情況 殊檢查及操作.術(shù)前等 2.醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療(5分)2.對患者進(jìn)行調(diào)查，了解溝通情況 糾紛該項不得分 1.不良事件未登記.上報各

1.檢查不良事件登記上報記錄等 10.醫(yī)療扣1分

2.統(tǒng)計科室投訴情況 安全管理2.有過失投訴扣1分

3.有無私自外轉(zhuǎn)病人或院外取藥(5分)3.其他不符合要求扣1分/ 項 11.出院1.檢查每月隨訪登記記錄，出院病人1.未進(jìn)行隨訪不得分，每病人隨訪 隨訪率大于80% 降低1個百分點扣0.1分(5分)2.檢查特定患者隨訪記錄 2.無特定患者隨訪扣1分 1.完成醫(yī)院下達(dá)的醫(yī)療任務(wù)情況 12.醫(yī)療 2.檢查科室對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行技工作任務(wù) 要點一項不符合要求扣1分 術(shù)指導(dǎo).人員培訓(xùn)執(zhí)行情況(5分)3.查科室執(zhí)行醫(yī)院指令性任務(wù)情況

本月存在的問題及持續(xù)改進(jìn)建議：

檢查人：

年 月 日 急診科醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(100分)檢查日期： 年 月 日 考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項目 分 1.查看工作計劃和質(zhì)控小組活動記1.科室錄； 醫(yī)療質(zhì)2.查看工作制度及落實記錄； 量與安3.科室緊急替代制度.人員聯(lián)系方式 每項不符合扣2分 全管理是否有效及時更新；

小組 4.提問各級人員崗位職責(zé)；(10分)5.各項管理指標(biāo)有數(shù)據(jù)統(tǒng)計，分析評價整改記錄； 1.固定急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的 2.人員75%； 管理 不扣科室分 2.主治以上職稱醫(yī)師不少于70%；(5分)3.科主任具有副高及副高以上職稱 1.查看科室培訓(xùn)計劃； 2.查看科室培訓(xùn)考核記錄并是否按照規(guī)范進(jìn)行； 3.培訓(xùn) 3.查看排班本，執(zhí)業(yè)是否合乎規(guī)范要管理 每項不符合扣3分 求；(10分)4.查看重點病種培訓(xùn)資料并提問有關(guān)人員； 5.技能培訓(xùn)考核及再培訓(xùn)記錄； 1.查看搶救流程； 4.急診2.查搶救記錄是否主治以上主持.書搶救工 寫是否規(guī)范； 作的管每項不符合扣4分 3.搶救記錄符合要求 理 4.是否定期有分析總結(jié)；(10分)1.查看制度提問掌握情況； 5.急診2.留觀病人是否請?？茣\，48小時留觀患是否上報，登記是否全面； 者的管每項不符合扣5分 3.醫(yī)師查房時是否核對患者信息，危理 急值登記，處置有記錄；(10分)1.急診搶救患者優(yōu)先住院的制度及機(jī)6.急診制； 患者優(yōu)2.急危重癥患者流向情況的分析記先住院每項不符合扣3分 錄； 的管理3.查看病歷是否告知；(10分)4.滯留留觀病人上報.處置登記本； 1.重點病種急診服務(wù)會診是否及時； 7.重點2.查看培訓(xùn)與教育記錄； 病種的3.查看留觀病歷重點病種患者急診診 管理 療過程的記錄；(10分)4.查看按照病情分級登記，重點病種有服務(wù)時限的病歷及登記本；

1.急診搶救與會診的相關(guān)制度執(zhí)行情8.會診況 管理 每項不符合扣2分 2.會診記錄.會診登記本符合要求；(10分)3.會診醫(yī)師資質(zhì)符合要求 考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項目 分 1.查看檢診分診人員排班本； 9.預(yù)檢 2.查看分診登記本； 分診 每處不符合扣2分

3.查看檢診分診人員培訓(xùn)記錄(5分)4.查看定期分析檢診分診總結(jié)記錄； 1.查看病歷中急診創(chuàng)傷患者“嚴(yán)重程10.病情度評估”記錄 評估管2.查看定期對結(jié)果進(jìn)行評價.總結(jié).分 每處不符合扣5分 理 析表；(10分)留觀.門診病人轉(zhuǎn)科住院時要有注意 事項告知內(nèi)容 急診內(nèi).外科，院前急救科要有相應(yīng)的11.科室應(yīng)急預(yù)案，并實施演練，外科主要為 級應(yīng)急多人創(chuàng)傷，門診病人突然增多的應(yīng)急每處不符合扣5分

制度

預(yù)案內(nèi)科為群體性的多人發(fā)病，門診(5分)病人突然增多的應(yīng)急預(yù)案 12.院前與院內(nèi)1.查看院前急救登記本；

每處不符合扣5分 交接 2.查看急診與住院科室交接登記(5分)本月存在的問題及持續(xù)改進(jìn)建議：

檢查人 年 月 日 門診質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(100分)檢查日期： 年 月 日 考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項目 分 1.各科室工作人員要提前到崗，按時開診 2儀表端莊，穿著整齊，佩戴胸牌 1-3 每1人次不符合要求，3.堅守崗位，做到不遲到，不早退，扣1分 1.組織不脫崗，不串崗 4-5每發(fā)現(xiàn)一次扣1.5分

紀(jì)律 4.不得為謀求經(jīng)濟(jì)利益向外介紹病

未按要求完成，扣1分；

(8分)人.檢查與購藥 無記錄扣1分；記錄不完善5.診室內(nèi)嚴(yán)禁醫(yī)藥代表及其它閑雜扣0.5分 人員逗留 6.圓滿完成醫(yī)院下達(dá)的各項指令性任務(wù) 1.門診專家排班相對固定，每周例會交下周排班表 1.未按時報送排班表，扣2 2.出診2.因故不能按時出診者，經(jīng)科主任批分 管理 準(zhǔn)，提前1天報科室負(fù)責(zé)人 2.擅自換班者，扣1分(6分)3.認(rèn)真落實普通門診.專家門診職 3.職責(zé)落實不到位，一次扣1 責(zé)，提高門診確診能力，保證門診診分 療質(zhì)量 每缺一項扣2分，未隨工作3.科室的不斷延伸完善，扣1分 1.檢查科室質(zhì)量控制小組制度.職質(zhì)控小質(zhì)控記錄不規(guī)范，扣3分；責(zé).質(zhì)控記錄完成情況 組 未提出整改措施或未落實到

2.檢查上報資料(10分)人，每一項扣1分 未上報醫(yī)務(wù)科，扣2分 1.突發(fā)事件(包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件.災(zāi)害事故等)應(yīng)急預(yù)案，能及時.1.未及時妥善應(yīng)對院內(nèi)突發(fā)4.突發(fā)妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件 事件，扣2分 事件應(yīng)2.積極參加突發(fā)事件模擬演練，并能2.不參加模擬演練，扣2分 急能力 積極救治病員

3.執(zhí)行制度不力發(fā)生意外，(5分)3.嚴(yán)格落實防火.防盜.防患者意外扣1分 等制度，保證醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及患者安全 5.醫(yī)療1.門診病歷書寫合格率≥90% 每份病歷不合格，扣1分 文書書2.門診處方書寫合格率≥95% 每份處方不合格，扣1分 寫 3.各種申請單合格率≥95% 每份申請單不合格，扣1分(15分)

1.嚴(yán)格落實門診首診負(fù)責(zé)制，記錄健全，不得以任何理由推諉病人

1.未按要求執(zhí)行，一次扣12.急診搶救病人及時積極組織搶救，分 院內(nèi)急診會診在10分鐘內(nèi)到位 2.不符合要求，一次扣1分 3.對未能明確診斷的門診患者及時3.不符合要求，一次扣1分 組織會診.留觀或收住院 4.重度缺陷.中度缺陷.輕度6.診療4.有無診療缺失 缺陷，根據(jù)實際情況處罰 質(zhì)量 5.嚴(yán)禁無適應(yīng)癥開大處方 5.違反規(guī)定扣1分/張(15分)6.門診與出院診斷符合率≥90% 6.不達(dá)標(biāo)，扣1.5分 7.嚴(yán)格落實門診會診制度及多學(xué)科7.未落實，扣1分 綜合門診管理制度 7.不達(dá)標(biāo)扣2分.8.門診3日確診率≥95% 8.不達(dá)標(biāo)，扣1.5分.9.急診搶救成功率≥80% 考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項目 分 1.診斷錯誤，每例扣1分；1.診斷準(zhǔn)確，填寫疫情報告卡完整，疫情卡填寫不完整，扣0.57.傳染報卡及時 分，不及時報卡，扣0.5分 病管理 2.醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范 2.未執(zhí)行，一人次扣0.5分

(10分)3.對確診的傳染病患者及時隔離.治3.不及時完成工作，一項扣療.留驗.觀察.妥善安排處理 0.5分 1.嚴(yán)格執(zhí)行危急重癥患者優(yōu)先處置1.未建立登記本，一次扣2的制度和程序 分 2.落實首診負(fù)責(zé)制，不得以任何理由2.未執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)一次扣1分 推諉病人 8.優(yōu)化3.人員配置不合理，一次扣13.做好彈性排班，縮短高峰時段患者服務(wù)流 分 門診等候時間 程 4.未執(zhí)行扣2分 4.開診雙休日門診.節(jié)假日門診(12分)5.未執(zhí)行扣1分 5.積極開展同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗結(jié)果6.無專業(yè)宣傳，扣1分 互認(rèn)工作，實行“一單通” 開展形式多樣的衛(wèi)生宣教 投訴1人次，扣1分 1.加強(qiáng)醫(yī)患溝通，主動服務(wù)，用心服9.服務(wù)病人滿意度調(diào)查低于90%，扣務(wù)，尊重病人的知情同意權(quán)，工作中態(tài)度 2分；每月滿意度排名最后2無因溝通不到位所導(dǎo)致的投訴

(5分)名，各扣1分 2.病人滿意度調(diào)查≥90% 1.全面使用電子叫號系統(tǒng)接診，維持良好的就診秩序，一室一醫(yī)一患 10.診療2.查體等治療性科室，對病人要給予秩序 一項不達(dá)標(biāo)，扣2分 適當(dāng)遮擋，以保護(hù)病人的隱私

(6分)3.物品擺放整齊有序，環(huán)境整潔，無污水.污物 1.門診各窗口服務(wù)對象等候時間≤10分鐘 2.常規(guī)檢驗.檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤30分鐘急診常規(guī)檢查項目出具報告時間≤30分鐘，急11.窗口診生化出具報告時間≤2小時 管理 一項不達(dá)標(biāo)，扣2分

3.大型設(shè)備常規(guī)檢查項目自檢查開(8分)始到出具檢查報告時間≤24小時，影像常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具檢查結(jié)果時間≤30分鐘，急診影像檢查項目出具報告時間≤30分鐘 本月存在的問題及持續(xù)改進(jìn)建議：

檢查人： 年 月 日 麻醉科醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(100分)檢查日期： 檢查人員： 考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項目 分 1.檢查科室質(zhì)量與安全管理小組質(zhì)控記錄 1.麻醉2.隨機(jī)提問工作制度及崗位職責(zé) 科室質(zhì)3.查看診療規(guī)范的落實情況，查看各每項不符合要求扣3 量與安種制度的培訓(xùn)記錄 分 全管理4.查看麻醉數(shù)據(jù)庫(15分)5.對麻醉質(zhì)量有分析.總結(jié).評價記錄 1.檢查科室人員技術(shù)準(zhǔn)入情況(資格2.麻醉證書)醫(yī)師資 2.隨機(jī)提問麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)格分級每項不符合要求扣 制度及流程 授權(quán)管2.5分 3.有無越權(quán)麻醉記錄 理 4.查看科室對麻醉醫(yī)師能力評價與(10分)再授權(quán)的檔案資料 3.患者1.每缺一項制度2分 1.查看麻醉討論記錄及總結(jié)分析資麻醉前2.無麻醉討論記錄扣料 病情評1分 2.抽查病歷檢查手術(shù)風(fēng)險評估.術(shù)前估和麻3.無討論分析扣2分

麻醉準(zhǔn)備及綜合評估的執(zhí)行情況 醉前討4.病例中的病情評估 3.有無術(shù)前討論制度及麻醉前病情論 一項不符合要求扣1評估制度(10分)分 1.抽查病歷，考核三步手術(shù)安全核查

1、檢查病歷中每項4.麻醉的執(zhí)行情況 缺陷扣2分 計劃及2.檢查麻醉單書寫是否符合書寫規(guī)

2、麻醉單記錄不規(guī)麻醉知 范 范每處扣1分 情同意

3.檢查科室質(zhì)控員檢查資料與反饋

3、麻醉單內(nèi)容簡單管理 記錄 扣1分(15分)4.科室無資料扣2分

6.麻醉1.意外及并發(fā)癥及時報告 過程中2.有麻醉意外及并發(fā)癥的處理規(guī)范的意外及流程 材料檢查每處不合要與并發(fā)3.處理過程記錄于病歷/麻醉單中 求扣2分 癥處理 4.對麻醉意外和并發(fā)癥專題討論,定(10分)期自查.分析.整改 1.監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄 7.麻醉2.轉(zhuǎn)出的患者有評價標(biāo)準(zhǔn)(全身麻醉復(fù)蘇室患者Steward評分)每項不合要求扣2分 管理 3.有患者轉(zhuǎn)入.轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接

(10分)流程，內(nèi)容.時間等記錄完整 4.科室定期自查.分析.整改 考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項目 分 1.查看術(shù)后鎮(zhèn)痛治療規(guī)范的培訓(xùn)記錄 8.術(shù)后2.提問麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范及流患者鎮(zhèn)程的情況 每項不符合要求扣2痛治療3.檢查麻醉效果評價記錄 分 管理 4.檢查科室自查.分析整改資料(10分)5.檢查病人術(shù)后鎮(zhèn)痛的器械與藥品使用情況 1.麻醉科與手術(shù)科室和輸血科查看9.自體有效溝通記錄 輸血及2.抽查病歷，按臨床用血管理檢查 每項不符合要求扣2術(shù)中輸3.檢查用血效果評價記錄 分

血管理 4.抽查術(shù)中輸血的制度與流程的知(10分)曉情況.執(zhí)行情況 5.查看術(shù)中用血的總結(jié)分析資料 本月存在的問題及持續(xù)改進(jìn)建議：

檢查人： 年 月 日 重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)(100分)檢查日期： 年 月 日

考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項目 分 1.現(xiàn)場查看基本設(shè)置.有效床位.預(yù)留床位.設(shè)施配備備用完好 2.設(shè)備保養(yǎng).維護(hù).校驗.使用記錄本設(shè)備1.科室有使用說明，及時設(shè)置設(shè)備報警數(shù)值(如心設(shè)置基考核要點不達(dá)標(biāo)電圖報警數(shù)值設(shè)置)，設(shè)備備用完好 本要求 每項扣2分 3.查看科室人員配備.醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)(10分)之比＞0．8∶1，護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比達(dá)到2．5～3∶1 4.查看信息數(shù)據(jù)傳遞情況及院感監(jiān)控情況 1.查看相關(guān)制度與程序.醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)入資格證明 2.醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)考核材料.考核合格證書或證明,無考核上崗視為不合格 2.科室3.保潔員培訓(xùn)考核材料 技術(shù)資考核要點不達(dá)標(biāo)

4.高風(fēng)險授權(quán)資料.定期評估資料.再授權(quán)格管理 每項扣2分

管理資料(20分)5.定期考核再培訓(xùn).再授權(quán)資料 6.現(xiàn)場提問或演示重癥醫(yī)學(xué)科基本技能要求 1.現(xiàn)場提問相關(guān)人員規(guī)章制度.崗位職責(zé).各項技術(shù)規(guī)范流程.轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)流程.收治范圍，抗生素使用相關(guān)管理規(guī)定.分級查房制度及執(zhí)行程序.多學(xué)科協(xié)作與支持機(jī)制.落實核心制度的相關(guān)規(guī)定與3.危重提問不熟練每人措施 患者管次扣1分 2數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示符合率合格 理 其他考核要點不 3轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出無推諉現(xiàn)象(20分)達(dá)標(biāo)每項扣2分 4培訓(xùn)考核資料 5科室定期開展針對性質(zhì)量評價 6查閱病歷及排班本，體現(xiàn)分級查房制度.主治醫(yī)師以上負(fù)責(zé)診療活動

7.查閱病歷要求體現(xiàn)專科支持，并能定期分析總結(jié)制定整改措施持續(xù)改進(jìn) 8.其他考核要點不達(dá)標(biāo)每項扣2分 1.查閱管理小組成員.工作計劃.工作記錄相關(guān)制度規(guī)范 2.管理小組活動記錄，分析總結(jié)記錄.要求有數(shù)據(jù)體現(xiàn) 4.科室考核要求每項不3.完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成質(zhì)控管合格扣2分 效運用情況 理 提問回答不合格 4.提問相關(guān)應(yīng)急預(yù)案(20分)每項扣1分 5.醫(yī)療安全不良事件報告制度落實情況 5.統(tǒng)計情況.并提問相關(guān)流程 6.有防范意外傷害事件的措施與處置突

發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項目 分 1.抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo).抗菌藥物合理使用率≥90% 2.非預(yù)期的24/48小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率.3.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ＶＡＰ)的發(fā)生率 4.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率.5.導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率 5.指標(biāo)6.重癥患者預(yù)期死亡率與實際死亡率 管理 7.重癥患者壓瘡發(fā)生率(30分)8各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率 9.人工氣道脫出例數(shù)等 10.轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率≥90% 11.有落實相關(guān)指標(biāo)的具體措施，并根據(jù)相關(guān)指標(biāo)的分析改進(jìn)質(zhì)量與安全管理有持續(xù)改進(jìn)的具體措施，數(shù)據(jù)資料顯示持續(xù)改進(jìn)有成效.本月存在的問題及持續(xù)改進(jìn)建議：

檢查人： 年 月 日 檢驗科質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(100分)檢查日期： 檢查人員： 考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項目 分 1.檢查科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)量小組質(zhì)1.科室質(zhì)控記錄 量管理工考核要點一項不2.是否按時參加醫(yī)院及科室會議.及時傳作 達(dá)標(biāo)扣2分 達(dá)會議內(nèi)容(10分)3.科室會議是否記錄齊全 1.檢查診療工作中國家相關(guān)法律法規(guī)及2.依法執(zhí)診療規(guī)范.操作規(guī)程執(zhí)行落實情況 考核要點一項不業(yè) 2.檢查科室人員準(zhǔn)入執(zhí)行情況 達(dá)標(biāo)扣1分(5分)3.檢查科室開展新技術(shù)準(zhǔn)入及質(zhì)控記錄 4.檢查執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程情況 3.臨床檢1.檢查科室開展檢驗項目及檢驗方法 驗項目開2.檢查有關(guān)資料及記錄 考核要點一項不展情況 3.現(xiàn)場抽查日間.夜間的急診檢驗工作 達(dá)標(biāo)扣1分(10分)4.檢查新技術(shù).新項目開展情況 1.檢查科室質(zhì)量控制人員資質(zhì) 2.檢查室內(nèi)質(zhì)控.室間質(zhì)評的有關(guān)資料.合格證明 4.全面質(zhì)3.檢查失控記錄和失控處理程序(臨床化量管理與學(xué).檢驗學(xué).血凝.尿液化學(xué).病毒免疫.病毒考核要點一項不持續(xù)改進(jìn)PCR等室間質(zhì)評全面合格(PT≥80%)臨床達(dá)標(biāo)扣2分

落實情況 微生物室間質(zhì)評全年細(xì)菌鑒定正確率(25分)≥80%)4.檢查對床旁檢驗項目比對和質(zhì)量控制記錄

5.檢查標(biāo)本查對制度執(zhí)行情況

1.檢查檢驗結(jié)果報告時限(急診.平診檢驗結(jié)果按規(guī)定時間出具報告急診檢驗報告時間，臨檢項目≤30分鐘，生化.免疫常規(guī)項目≤2小時；臨檢常規(guī)項目≤30分鐘，5.檢查報生化免疫常規(guī)項目≤1個工作日，微生物告審核制考核要點一項不常規(guī)項目≤4個工作日，時限符合率≥90%)度標(biāo)準(zhǔn) 達(dá)標(biāo)扣1分

2.檢查報告單雙簽字制度執(zhí)行情況(15分)3.現(xiàn)場查閱報告單格式 4.查閱相關(guān)記錄 5.檢查主管部門督導(dǎo)檢查問題持續(xù)改進(jìn)情 況考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項目 分

1.現(xiàn)場檢查儀器及試劑管理 6.儀器.2.現(xiàn)場檢查儀器操作流程 考核要點一項不 試劑管理 3.檢查以前及試劑的相關(guān)文件 達(dá)標(biāo)扣1分(15分)5.檢查淘汰不合格的設(shè)備和試劑記錄 1.檢查醫(yī)療安全工作記錄 7.醫(yī)療安2.實地檢查科室安全管理工作 考核要點一項不全 3.統(tǒng)計科室投訴及醫(yī)療安全不良事件.醫(yī)達(dá)標(biāo)扣1分(10分)療事故情況

4.檢查科室職業(yè)暴露后應(yīng)急措施及記錄 1.檢查危急值報告制度及流程.登記.報告8.建立危記錄及相關(guān)統(tǒng)計分析記錄 急值報告2.檢查檢驗人員對危急值相關(guān)知識掌握情考核要點一項不制度 況 達(dá)標(biāo)扣1分(10分)3.檢查檢驗人員及時向臨床報告危急值情 況 本月存在的問題及持續(xù)改進(jìn)建議：

檢查人： 年 月 日 輸血質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(100分)檢查日期： 年 月 日 考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項目 分 1.檢查科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)量小組1.考核要點一項不1.科室質(zhì)質(zhì)控記錄 達(dá)標(biāo)扣1分 量管理工2.是否按時參加醫(yī)院及科室會議 2.科室質(zhì)量與安全作 3.是否及時傳達(dá)會議內(nèi)容 管理小組未開展質(zhì)(10分)3.科室會議.院級會議等是否記錄齊控活動扣5分 全 1.檢查診療工作中國家相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范.操作規(guī)程執(zhí)行落實情況 2.依法執(zhí)考核要點一項不達(dá)2.檢查科室人員準(zhǔn)入執(zhí)行情況 業(yè) 標(biāo)扣1分 3.嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度(10分)4.無非法自采.自供血液行為 1.輸血科為臨床提供的服務(wù)項目滿足3.為臨床臨床需要 提供服務(wù)考核要點一項達(dá)不2.具備為臨床提供24小時用血的服務(wù)能力 到要求扣1分 能力(5分)3.具備提供成分輸血服務(wù)的能力1.有臨床用血的管理制度與規(guī)范 4.建立質(zhì)2.有血液入庫.核對.交叉配血與發(fā)出庫量控制和的技術(shù)操作規(guī)程和登記.簽字制度 考核要點一項不達(dá)信息反饋3.血液專用冰

箱貯存符合規(guī)定 標(biāo)扣1分

制度 4.定期向臨床反饋輸血質(zhì)量信息，指導(dǎo)(25分)臨床規(guī)范.合理用血1.臨床用血申請.登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢查和核對制4.醫(yī)院用度 血管理制2.完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登考核要點一項達(dá)不度落實情記.報告和調(diào)查處理制度 到要求扣1分 況 3.制定.實施控制輸血感染方案，嚴(yán)格(10分)執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范 4.血庫對發(fā)生輸血不良反應(yīng)與輸血感

染的血液，有規(guī)范的再核對檢查流程1.落實臨床用血申請.登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢查和核5.醫(yī)院用對制度 血管理制2.完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登查閱有關(guān)資料一項度落實情記.報告和調(diào)查處理制度 達(dá)不到要求扣1分 況 3.制定.實施控制輸血感染方案，嚴(yán)格(10分)執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范 4.血庫對發(fā)生輸血不良反應(yīng)與輸血感染的血液，有規(guī)范的再核對檢查流程 考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項目 分 1.嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血 2.根據(jù)供血單位血液預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血 6.掌握輸3.開展成分輸血，成分輸血使用率血適應(yīng)≥95% 癥，規(guī)范.考核要點一項達(dá)不4.輸血前檢查項目齊全.審批.核對流科學(xué).合到要求扣1分

程規(guī)范，均簽署輸血知情同意書 理用血 5.嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程(15分)6.開展對醫(yī)務(wù)人員輸血知識的教育與培訓(xùn)，指導(dǎo)臨床合理科學(xué)用血，對科室及醫(yī)師用血評價公示 7.積極開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用，促進(jìn)臨床安全.合理.科學(xué)用血 1.開展輸血質(zhì)量安全監(jiān)控，制定.實施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范 7.醫(yī)療安2.有差錯事故登記整改記錄 考核要點一項不達(dá)全 3.血液安全有專人管理，有記錄 標(biāo)扣1分(15分)4.輸血相容性檢測.緊急搶救用血 5.積極開展非處罰性不良事件報告工作 本月存在的問題及持續(xù)改進(jìn)建議：

檢查人： 年 月 日 醫(yī)學(xué)影像科質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(100分)檢查日期： 年 月 日 考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項目 分 1.檢查科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)量小組質(zhì)1.科室質(zhì)控記錄 量管理工考核要點一項不2.是否按時參加醫(yī) 院及科室會議 作 達(dá)標(biāo)扣2分 3.是否及時傳達(dá)會議內(nèi)容(20分)4.科室會議.院級會議等是否記錄齊全 1.檢查法律法規(guī)的相關(guān)制度.措施及落實2.依法執(zhí)情況 考核要點一項不業(yè) 2.檢查科室人員準(zhǔn)入執(zhí)行情況 達(dá)標(biāo)扣1分(5分)3.檢查科室開展新技術(shù)準(zhǔn)入及質(zhì)控記錄 1.醫(yī)學(xué)影像(包括普通放射.CT.MRI.)的3.專業(yè)設(shè)服務(wù)項目能否滿足臨床需要 考核要點一項不置.設(shè)備.2.提供24小時急診檢查服務(wù)，有急診綠達(dá)標(biāo)扣1分 設(shè)施情況 色通道(5分)4.執(zhí)行技1.檢查質(zhì)量管理的組織系統(tǒng).質(zhì)量控制與術(shù)操作規(guī)改進(jìn)措施 范，質(zhì)控2.檢查執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程情況 標(biāo)準(zhǔn)，開3.檢查放射.CT.MRI.超聲診斷報告隨訪有考核要點一項不展臨床隨記錄 達(dá)標(biāo)扣2分

訪，定期4.檢查集體閱片的制度以及討論記錄等資進(jìn)行質(zhì)量料 評價 5.檢查有關(guān)記錄與資料(20分)1.開展的檢查.治療項目能滿足臨床需求 5.醫(yī)學(xué)影2.保證醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量 像資料的(1)CR.DR甲級片率＞60%，廢片率＜1% 質(zhì)量符合(2)MRI甲級片率＞95%，廢片率＜0.5%.考核要點一項不臨床要求3.大型X線機(jī)檢查陽性率≥50%；CT檢查達(dá)標(biāo)扣2分 情況 陽性率≥60%；MRI檢查陽性率≥60%(10分)4.影像檢查陽性發(fā)現(xiàn)與特殊的陰性均有可 保存的圖像作依據(jù)考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項目 分 1.檢查報告單書寫情況(要求書寫規(guī)范，內(nèi)容準(zhǔn)確.表達(dá)清楚，無非專業(yè)用語，圖像描述與診斷結(jié)論符合，能按照臨床提出的要求出具報告，檢查報告能為臨床提供6.醫(yī)學(xué)有效信息 影像診2.報告必須由具備資格的人員簽發(fā)，進(jìn)斷報告修.實習(xí)生寫的報告要有上級醫(yī)師簽名 及時.準(zhǔn)3.對特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與特殊的陰性報告考核要點一項不 確.規(guī)有上級醫(yī)師復(fù)核.更正報告制度 達(dá)標(biāo)扣2分 范，有審4.對錯誤的診斷報告有上級醫(yī)師的更正.核制度 重新報告制度(15分)5.醫(yī)學(xué)影像診斷報告時限：普通平片報告時間≤90分鐘CT.MRI等大型設(shè)備檢查和各種造影等項目報告時間≤24小時超聲檢查報告時間≤30分鐘急診CT.急診心電圖.急診平片檢查報告時間≤30分鐘 7.環(huán)境1.檢查環(huán)境.患者.醫(yī)務(wù)人員防護(hù)達(dá)標(biāo)情保護(hù)與況 考核要點一項不

個人防2.檢查放射防護(hù)培訓(xùn).定期健康檢查等相達(dá)標(biāo)扣2分 護(hù) 關(guān)資料

(10分)8.醫(yī)療1.危急值管理登記報告100% 安全管2.醫(yī)療安全不良事件報告登記100% 考核要點一項不 理 3.放射安全有專人管理，有記錄 達(dá)標(biāo)扣2分(15分)本月存在的問題及持續(xù)改進(jìn)建議： 檢查人： 年 月 日 功能科質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(100分)檢查日期： 年 月 日 考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項目 分 1.檢查科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)量小組質(zhì)控記1.科室質(zhì)錄 考核要點一量管理工2.是否按時參加醫(yī)院及科室會議 項不達(dá)標(biāo)扣作

3.是否及時傳達(dá)會議內(nèi)容 2分(20分)4.科室會議.院級會議等是否記錄齊全 1.檢查法律法規(guī)的相關(guān)制度.措施及落實情2.依法執(zhí)考核要點一況 業(yè) 項不達(dá)標(biāo)扣2.檢查科室人員準(zhǔn)入執(zhí)行情況(5分)1分 3.檢查科室開展新技術(shù)準(zhǔn)入及質(zhì)控記錄 3.專業(yè)設(shè)1.超聲影像的服務(wù)項目能否滿足臨床需要 考核要點一置.設(shè)備.2.提供24小時急診檢查服務(wù)，有急診綠色通項不達(dá)標(biāo)扣設(shè)施情況 道1分(5分)

4.執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)1.檢查質(zhì)量管理的組織系統(tǒng).質(zhì)量控制與改進(jìn)范，質(zhì)控標(biāo)措施 考核要點一準(zhǔn)，開展臨2.檢查執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程情況 項不達(dá)標(biāo)扣 床隨訪，定3.檢查超聲診斷報告隨訪有記錄 2分 期進(jìn)行質(zhì)4.檢查集體閱片的制度以及討論記錄等資料

量評價 5.檢查有關(guān)記錄與資料(20分)1.開展的檢查.治療項目能滿足臨床需求 5.醫(yī)學(xué)影2.保證醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量 像資料的(1)CR.DR甲級片率＞60%，廢片率＜1% 考核要點一質(zhì)量符合(2)MRI甲級片率＞95%，廢片率＜0.5%.項不達(dá)標(biāo)扣臨床要求3.大型X線機(jī)檢查陽性率≥50%；CT檢查陽

2分 情況 性率≥60%；MRI檢查陽性率≥60%(10分)4.影像檢查陽性發(fā)現(xiàn)與特殊的陰性均有可保 存的圖像作依據(jù) 考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項目 分 1.檢查報告單書寫情況(要求書寫規(guī)范，內(nèi)

容準(zhǔn)確.表達(dá)清楚，無非專業(yè)用語，圖像描述與診斷結(jié)論符合，能按照臨床提出的要求6.醫(yī)學(xué)影出具報告，檢查報告能為臨床提供有效信息 像診斷報2.報告必須由具備資格的人員簽發(fā)，進(jìn)修.告及時.考核要點一實習(xí)生寫的報告要有上級醫(yī)師簽名 準(zhǔn)確.規(guī)項不達(dá)標(biāo)扣 3.對特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與特殊的陰性報告有范，有審2分 上級醫(yī)師復(fù)核.更正報告制度 核制度 4.對錯誤的診斷報告有上級醫(yī)師的更正.重(15分)新報告制度 5.超聲檢查報告時間≤30分鐘急診心電圖.檢查報告時間≤30分鐘 7.環(huán)境保

1.檢查環(huán)境.患者.醫(yī)務(wù)人員防護(hù)達(dá)標(biāo)情況 考核要點一護(hù)與個人2.檢查放射防護(hù)培訓(xùn).定期健康檢查等相關(guān)項不達(dá)標(biāo)扣 防護(hù) 資料 2分(10分)8.醫(yī)療安1.危急值管理登記報告100% 考核要點一 全管理 2.醫(yī)療安全不良事件報告登記100% 項不達(dá)標(biāo)扣(15分)3.放射安全有專人管理，有記錄 2分

檢查人： 年 月 日

本月存在的問題及持續(xù)改進(jìn)建議：

第四篇：xx年醫(yī)務(wù)科工作總結(jié)

xx年醫(yī)務(wù)科工作總結(jié)

撰寫人：___________

日

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xx年醫(yī)務(wù)科工作總結(jié)

xx醫(yī)務(wù)科工作總結(jié)(一

一、醫(yī)療質(zhì)量管理

1、醫(yī)務(wù)科每季度對醫(yī)療核心制度、醫(yī)療文書質(zhì)量及相關(guān)規(guī)范要求進(jìn)行檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋到科室，及時發(fā)現(xiàn)問題，并解決，由科主任落實執(zhí)行，并做好記錄。

2、醫(yī)療文書質(zhì)量管理

(1每季度對歸檔比管理進(jìn)行抽查，對問題病歷的責(zé)任醫(yī)師下發(fā)反饋單，及時整改，復(fù)查情況良好，各醫(yī)師能認(rèn)真改正。

(2每季度下到科室，對現(xiàn)行病歷進(jìn)行檢查，現(xiàn)場整改。

(3截止上半年，醫(yī)務(wù)科共抽查24份病歷，未發(fā)現(xiàn)丙級病歷。

3、在對各科室的監(jiān)管過程中發(fā)現(xiàn)，各類記錄未能及時進(jìn)行，特別是交接班記錄過于簡單，已對發(fā)現(xiàn)的問題下發(fā)整改通知單，復(fù)查情況良好。

二、抓好繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育

1、為吸收先進(jìn)技術(shù)，提高技術(shù)水平。上半年共選送2名醫(yī)護(hù)人員至省市先進(jìn)單位進(jìn)修學(xué)習(xí)，為我院帶來新理論、新技術(shù)、新方法。

2、上半年共進(jìn)行6次醫(yī)療“三基”學(xué)習(xí)，2次《臨床操作規(guī)范》理論學(xué)習(xí)。每季度進(jìn)行一次“三基”理論考試，每季度進(jìn)行一次臨床技能操作考試，對不合格的人員進(jìn)行處罰。

四、嚴(yán)防醫(yī)療事故

確保醫(yī)療安全

xx年xx月，我院共組織學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)療法律法規(guī)、制度條例等5次。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范，按執(zhí)業(yè)范圍開展醫(yī)療活動，對有損醫(yī)院形像的行為進(jìn)行從嚴(yán)從重處理。

xx年上半年，我科在院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，步步落實年初計劃，各項工作均取得較好的成績，并在下半年的工作中再接再厲，不斷彌補和改進(jìn)工作中的不足，爭取取得更大的成績，為構(gòu)建和諧醫(yī)院貢獻(xiàn)力量。

xx醫(yī)務(wù)科工作總結(jié)(二

一年來，在本院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，在上級業(yè)務(wù)主管部門的指導(dǎo)下，在各兄弟科室的熱情幫助下，我院的醫(yī)療保健，教學(xué)，科研工作取得了一些成績，但是也有許多不足，現(xiàn)在總結(jié)如下：

一、主要工作成績

進(jìn)一步建立健全了各項規(guī)章制度，規(guī)范了醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量。滿足人民群眾的醫(yī)療保健需求，我們起草制定了《醫(yī)療質(zhì)量管理的實施方案》;《關(guān)于開展醫(yī)療事故處理條例及其配套文件學(xué)習(xí)活動的通知》。轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局《病歷書寫基本規(guī)范》的通知，組織全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)了《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案書寫規(guī)范》，明確了今年醫(yī)療質(zhì)量的目標(biāo)，措施和業(yè)務(wù)指標(biāo)，規(guī)范了廣大業(yè)務(wù)人員的醫(yī)療行為，教育大家學(xué)法，懂法，用法，守法，依法保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，為全院的安全醫(yī)療奠定了基礎(chǔ)。加大臨床醫(yī)療質(zhì)量的檢查力度，爭創(chuàng)一流的保健院。為更好的落實臨床醫(yī)療管理制度，全面提高我院醫(yī)療保健的服務(wù)水平，在彭院長的帶領(lǐng)下，多次召開各科主任會議，布置臨床工作，就我院醫(yī)療保健工作的發(fā)展廣泛征求意見;為進(jìn)一步抓好落實，院領(lǐng)導(dǎo)和其他業(yè)務(wù)主管部門，深入各科室，就業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，病歷書寫，疑難病歷討論，差錯登記等方面進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的檢查。

督導(dǎo)各科室嚴(yán)格按保健院的各項制度辦事，查漏補缺，通過檢查，使許多臨床易于疏忽的問題得到順利解決。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療安全，定時召開各臨床科室醫(yī)療安全會議，就各科室出現(xiàn)的差錯及存在的醫(yī)療安全隱患加以討論，商量下一步的工作及如何防范，為臨床安全醫(yī)療提供了較可靠保證。加強(qiáng)人才培養(yǎng)和臨床教學(xué)工作，為進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，加速人才培養(yǎng)，讓年輕一代脫穎而出，院領(lǐng)導(dǎo)在經(jīng)濟(jì)緊張的情況下，派出了張紅翠等同到上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí);同時派出了10人次參加各類學(xué)術(shù)活動，為醫(yī)院引進(jìn)新技術(shù)，新方法和新經(jīng)驗。回來后要求他們上交個人總結(jié)，并寫出今后開展工作的計劃，提高了相關(guān)學(xué)科的學(xué)術(shù)水平，為學(xué)科的建設(shè)和發(fā)展奠定了基礎(chǔ)，取得了較好的效果，達(dá)到了預(yù)期目的。

二、業(yè)務(wù)培訓(xùn)：

一是加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，狠抓，努力提高業(yè)務(wù)水平。

為進(jìn)一步提高我院醫(yī)療醫(yī)技人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平，提高我院的知名度，全年共安排講座20個課題，授課50學(xué)時，授課內(nèi)容多是各學(xué)科的前沿問題，內(nèi)容新穎，引發(fā)了同志們的學(xué)習(xí)興趣，取得了較好的效果。對20年以下的醫(yī)療醫(yī)技人員每半年考試一次，對與高，中，初級人員每年考試一次，考試內(nèi)容既有臨床基礎(chǔ)的東西，又有各學(xué)科的新進(jìn)展。通過考試，切實考察了各專業(yè)技術(shù)人員的技術(shù)水平。今年在省級以上雜志上發(fā)表論文4文件的要求。對傳染性非典型肺炎防治知識進(jìn)行了全員培訓(xùn)和工作安排。

二是對門診各臨床醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了《傳染性非典型肺炎醫(yī)院感染控制指導(dǎo)原則》的培訓(xùn)。

三是對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了非典診斷標(biāo)準(zhǔn)、疫情消毒、公共衛(wèi)生突發(fā)事件應(yīng)急處理條例、醫(yī)務(wù)人員防護(hù)的培訓(xùn)。

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第五篇：xx年醫(yī)務(wù)科年終工作總結(jié)

xx年醫(yī)務(wù)科年終工作總結(jié)

撰寫人：___________

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xx年醫(yī)務(wù)科年終工作總結(jié)

xx年即將過去，在這一年里，醫(yī)務(wù)科在院長、分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，圍繞以人為本、科學(xué)發(fā)展，維護(hù)醫(yī)療質(zhì)量與安全，不斷學(xué)習(xí)、提高人員素質(zhì)等方面作了一些工作，現(xiàn)總結(jié)如下：

一、樹立以人為本，做到科學(xué)發(fā)展。

科學(xué)技術(shù)是第一生產(chǎn)力。xx年醫(yī)務(wù)科圍繞以人為本，科學(xué)發(fā)展做了大量工作：

1、建立醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案。今年，醫(yī)務(wù)科通過策劃運作，收集、整理了全院醫(yī)、藥、護(hù)、技人員檔案，做到每人一份技術(shù)檔案，存放于專用檔案框中。同時制作了電子檔案，更加全面地了解了全院醫(yī)務(wù)人員技術(shù)結(jié)構(gòu)，方便了醫(yī)院的管理，為他們晉升、晉級、進(jìn)修、培訓(xùn)提供了便捷與保障。

2、做好醫(yī)務(wù)人員的好后勤、好幫手，提高醫(yī)務(wù)人員工作積極性。xx年，圍繞在職醫(yī)務(wù)人員晉升、晉級，醫(yī)務(wù)科不遺余力做好大量工作。幫助符合晉升條件的醫(yī)務(wù)人員報名參加外語、計算機(jī)、理論水平測試，和晉升檔案組織準(zhǔn)備工作等，做到讓每一位符合條件的醫(yī)務(wù)人員晉升、考試不因人為因素而耽誤，讓醫(yī)務(wù)人員感受到主管部門、醫(yī)院對他們的關(guān)心與關(guān)懷，提高了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。

二、提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)療工作的生命線。xx年圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)科做了如下工作：

1、建立健全各種醫(yī)療管理組織。今年，醫(yī)務(wù)科組織成立了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組、危重病人搶救領(lǐng)導(dǎo)小組、輸血管理委員會，為醫(yī)療質(zhì)量與安全提供了組織保障。

2、建立健全各種規(guī)則制度。今年，醫(yī)務(wù)科結(jié)合我院實際，參考相關(guān)醫(yī)療管理制度，制定了《醫(yī)院十三項核心管理制度》，并人手一冊。同時制定的制度還有《病歷書寫制度》、《處方管理制度》、《臨床輸血相關(guān)制度》、《臨床輸血管理實施細(xì)則》、《手術(shù)分級管理制度》、《住院患者化驗檢查程序》等，為醫(yī)療質(zhì)量與安全提供了制度保障。

3、落實醫(yī)療質(zhì)量管理與監(jiān)督責(zé)任制。一年來，按照醫(yī)院管理規(guī)定，醫(yī)務(wù)科每周一次參與行政大查房，定期不定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理的檢查與監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的問題及隱患，并提出整改意見，對醫(yī)療行為實施獎懲。起到了全程監(jiān)督，管理醫(yī)療質(zhì)量與安全的作用。

三、積極開展醫(yī)療活動，圓滿完成醫(yī)療工作。

醫(yī)務(wù)科在全院醫(yī)療活動中起主持、管理、組織、協(xié)調(diào)之責(zé)。今年醫(yī)務(wù)科圍繞全院醫(yī)療工作做了大量工作，使全院醫(yī)療業(yè)務(wù)活動規(guī)范、有序，醫(yī)療業(yè)務(wù)工作完成很好。截至xx月底，全院總接診門診病人78481人次，較去年同期增長11%，住院患者2289人次，住院手術(shù)1164人次。

四、積極調(diào)解醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)療工作秩序。

在當(dāng)前的醫(yī)療背景下，醫(yī)療糾紛時有發(fā)生，我院也不例外。醫(yī)療糾紛發(fā)生后，直接導(dǎo)致正常醫(yī)療秩序的破壞，更有患者會導(dǎo)致群體性暴力事件的發(fā)生。它是一個十分復(fù)雜而難以解決的問題。面對醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)科總是全力以赴，每起糾紛的協(xié)調(diào)、資料的整理、均能及時組織到位。醫(yī)療糾紛處理后的醫(yī)療保險賠付工作亦由醫(yī)務(wù)科主導(dǎo)負(fù)責(zé)完成。今年共主持及自己處理醫(yī)療糾紛13起，醫(yī)療糾紛的處理率達(dá)100%，醫(yī)療保險賠付準(zhǔn)備工作已全部完成，直等保險公司的賠付。

五、開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，增強(qiáng)醫(yī)院發(fā)展后勁。

新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，是醫(yī)療發(fā)展的趨勢，是醫(yī)院新的醫(yī)療收入增長點。今年醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)引進(jìn)了“長程心電圖”等新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，起到了推廣醫(yī)院業(yè)務(wù)與發(fā)展的作用。

六：開展醫(yī)療培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)。

醫(yī)療技術(shù)是醫(yī)院生存與發(fā)展的根本。今年醫(yī)務(wù)科組織大型醫(yī)療業(yè)務(wù)講座4起，其他小型講座多次。要求臨床科室每月舉辦業(yè)務(wù)技術(shù)講座1次，增強(qiáng)了學(xué)習(xí)的氛圍。選派各科業(yè)務(wù)人員參加孝感醫(yī)學(xué)會組織的各種各級學(xué)術(shù)年會，推進(jìn)了醫(yī)務(wù)人員學(xué)術(shù)交流。通過培訓(xùn)、進(jìn)修及學(xué)術(shù)交流等活動，提高了醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療業(yè)務(wù)整體素質(zhì)。

七、鼓勵臨床科研，提高醫(yī)院影響力。

科學(xué)研究是學(xué)術(shù)發(fā)展的基礎(chǔ)。醫(yī)務(wù)科積極鼓勵醫(yī)院各科醫(yī)務(wù)人員，結(jié)合臨床實際，積極開展臨床科研和撰寫科研論文。今年共取得科研成果一項，發(fā)表及交流學(xué)術(shù)論文16篇。

八、開展臨床教學(xué)，培養(yǎng)后繼人才。

醫(yī)療教學(xué)是醫(yī)院工作的一個重要組成部分。今年我院共接受襄南片內(nèi)科醫(yī)生培訓(xùn)的項目一項，圓滿完成了培訓(xùn)工作任務(wù)。接受進(jìn)修生7名，實習(xí)20名，見習(xí)學(xué)生16名。進(jìn)修生、實習(xí)、見習(xí)生對我院教學(xué)工作均感滿意。

九、組織健康體檢，造福學(xué)生、居民。

今年，我院對襄南6個鄉(xiāng)鎮(zhèn)共計41所學(xué)校16250多學(xué)生健康體檢。對二中、南河中心學(xué)區(qū)共計440多名老師、邱子村委會、馬口鎮(zhèn)政協(xié)、金馬水泥廠工人等100余人進(jìn)行了健康體檢，慢性病審核400多人，受到人民群眾的一致好評，取得了社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙豐收。

十、樹立整體意識，配合中心工作。

樹立整體意識、大局觀念，積極配合醫(yī)院中心工作，是醫(yī)務(wù)科的工作準(zhǔn)則。今年在全球范圍內(nèi)勢虐的甲型H1N1流感，為人類的健康帶來了危險。面對這一特殊事件，醫(yī)務(wù)科積極組織與配合，及時完成了醫(yī)院甲型H1N1防控領(lǐng)導(dǎo)小組及實施細(xì)則，建立了發(fā)熱門診與發(fā)熱預(yù)檢分診處，組織了醫(yī)務(wù)人員甲型H1N1流感知識的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，使我院甲型H1N1流感防控工作井然有序。

然而，xx年，醫(yī)務(wù)科在取得了一些成績的同時，也還存在者一些不足和問題。如：醫(yī)務(wù)管理組織不夠完善，制度不夠健全，管理措施落實不到位等，以致發(fā)生兩起重大的醫(yī)療差錯、事故。這是在今后的工作中必須努力改進(jìn)和完善的地方。

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