第一篇：2018年醫(yī)療安全責(zé)任合同 -醫(yī)務(wù)科

商州區(qū)人民醫(yī)院

2018年度醫(yī)療質(zhì)量安全責(zé)任制合同

甲方（醫(yī)院）：商州區(qū)人民醫(yī)院 乙方（科室）：醫(yī)務(wù)科

為了實(shí)現(xiàn)“舒馨醫(yī)院、患者滿意、員工幸?！钡膴^斗目標(biāo)，應(yīng)強(qiáng)修醫(yī)德，狠抓行風(fēng)，維護(hù)患者合法權(quán)益，規(guī)范臨床科室醫(yī)務(wù)人員診療行為，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，嚴(yán)防重大不良事件發(fā)生，本著“誰(shuí)分管誰(shuí)負(fù)責(zé)，誰(shuí)違規(guī)追究誰(shuí)”的原則，醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)特與院長(zhǎng)簽訂責(zé)任合同如下：

一、認(rèn)真貫徹落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，醫(yī)療質(zhì)量管理與控制實(shí)行院、科兩級(jí)責(zé)任制，醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)為全院各科醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的直接責(zé)任人，承擔(dān)全院醫(yī)療質(zhì)量管理的主要責(zé)任。

二、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，強(qiáng)修醫(yī)德、以德為先，堅(jiān)持“以患者為中心”，尊重患者權(quán)益，履行崗位職責(zé)。

三、加強(qiáng)醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，定期抓好醫(yī)療文書質(zhì)量督查，嚴(yán)格考核，保障醫(yī)療文書書寫客觀真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

四、定期開(kāi)展醫(yī)療糾紛案例教育，隨時(shí)督查醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展診療活動(dòng)是否遵循患者知情同意，是否尊重患者的自主選擇權(quán)和隱私權(quán)。

五、認(rèn)真貫徹落實(shí)十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度、“六個(gè)三”管理準(zhǔn)則、“五條自問(wèn)自責(zé)”，認(rèn)真做好“三認(rèn)真”，盡職盡責(zé)地做好醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作。

六、從嚴(yán)治院、嚴(yán)以律已、強(qiáng)修醫(yī)德、狠抓行風(fēng)、自覺(jué)職守國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的“九不準(zhǔn)”。

七、嚴(yán)格績(jī)效考核，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值，多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，將工作數(shù)量、質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、患者的切身感受做為績(jī)效考核分配的主要依據(jù)。

八、定期督查各科室醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的執(zhí)行情況，做好“三合理”檢查，控制藥占比、次均費(fèi)用，為患者提供安全、有效、價(jià)廉的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

九、認(rèn)真做好衛(wèi)生支農(nóng)、對(duì)口支援、咨詢、政府指令性工作。

十、做好醫(yī)務(wù)人員外出培訓(xùn)、進(jìn)修、會(huì)診、糾紛處理、大型醫(yī)療救治工作。

本合同一式兩份，醫(yī)院、科室各保存一份，自簽定之日起生效。

醫(yī)院法人代表簽名： 2018年 月

日

科主任（或負(fù)責(zé)人）簽名： 2018年 月

日

第二篇：2018年醫(yī)療安全責(zé)任合同 -設(shè)備科

商州區(qū)人民醫(yī)院

2018醫(yī)療質(zhì)量安全責(zé)任制合同

甲方（醫(yī)院）：商州區(qū)人民醫(yī)院 乙方（科室）：設(shè)備科

為了實(shí)現(xiàn)“舒馨醫(yī)院、患者滿意、員工幸?！钡膴^斗目標(biāo)，強(qiáng)修醫(yī)德，狠抓行風(fēng)，維護(hù)患者合法權(quán)益，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，嚴(yán)防重大不良事件發(fā)生，本著“誰(shuí)分管誰(shuí)負(fù)責(zé)，誰(shuí)違規(guī)追究誰(shuí)”的原則，設(shè)備科科長(zhǎng)特與院長(zhǎng)簽訂責(zé)任合同如下：

一、認(rèn)真貫徹落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，醫(yī)療質(zhì)量管理與控制實(shí)行院、科兩級(jí)責(zé)任制，設(shè)備科科長(zhǎng)為醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量管理的直接責(zé)任人，應(yīng)承擔(dān)全院臨床各科科室醫(yī)療設(shè)備管理的主要責(zé)任。

二、加強(qiáng)工作人員職業(yè)道德教育，強(qiáng)修醫(yī)德、以德為先，堅(jiān)持“以患者為中心”，履行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康的設(shè)備保障工作。

三、認(rèn)真做好醫(yī)療設(shè)備招標(biāo)采購(gòu)前的市場(chǎng)調(diào)查和價(jià)格調(diào)研工作，寫出可行性報(bào)告。

四、加強(qiáng)全院醫(yī)療設(shè)備設(shè)施的管理，做好醫(yī)用設(shè)備采購(gòu)、安裝、調(diào)試、建檔工作。

五、認(rèn)真貫徹落實(shí)“六個(gè)三”管理準(zhǔn)則、“五條自問(wèn)自責(zé)”，認(rèn)真做好“三認(rèn)真”，盡職盡責(zé)地做好醫(yī)院各種醫(yī)療設(shè)備管理工作。

六、從嚴(yán)治院、嚴(yán)以律已、強(qiáng)修醫(yī)德、狠抓行風(fēng)、自覺(jué)職守國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的“九不準(zhǔn)”。

七、做好各科設(shè)備設(shè)施日常使用、設(shè)備運(yùn)行的指導(dǎo)與監(jiān)管，大型醫(yī)用設(shè)備維修與報(bào)廢管理。

八、定期不定期下科室檢查醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行情況，確保急救設(shè)備處于良好狀態(tài)。

九、認(rèn)真做好醫(yī)療設(shè)備審驗(yàn)?zāi)隀z及建檔立卡工作。本合同一式兩份，醫(yī)院、科室各保存一份，自簽定之日起生效。

醫(yī)院法人代表簽名： 2018年 月

日

科主任（或負(fù)責(zé)人）簽名： 2018年 月

日

第三篇：2018年醫(yī)療安全責(zé)任合同 -院感科

商州區(qū)人民醫(yī)院

2018醫(yī)療質(zhì)量安全責(zé)任制合同

甲方（醫(yī)院）：商州區(qū)人民醫(yī)院 乙方（科室）：院感科

為了實(shí)現(xiàn)“舒馨醫(yī)院、患者滿意、員工幸福”的奮斗目標(biāo)，強(qiáng)修醫(yī)德，狠抓行風(fēng)，維護(hù)患者合法權(quán)益，加強(qiáng)醫(yī)院感染控制能力，保障醫(yī)療安全，嚴(yán)防重大不良事件發(fā)生，本著“誰(shuí)分管誰(shuí)負(fù)責(zé)，誰(shuí)違規(guī)追究誰(shuí)”的原則，院感科主任特與院長(zhǎng)簽訂責(zé)任合同如下：

一、認(rèn)真貫徹落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，醫(yī)療質(zhì)量管理與控制實(shí)行院、科兩級(jí)責(zé)任制，院感科主任為全院醫(yī)院感染量管理與控制的直接任人，承擔(dān)全院感控管理的主要責(zé)任。

二、加強(qiáng)科室人員職業(yè)道德教育，強(qiáng)修醫(yī)德、以德為先，堅(jiān)持“以患者為中心”，尊重患者權(quán)益，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。

三、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)等規(guī)定，建立醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)、預(yù)警干預(yù)機(jī)制，嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)感染報(bào)告。

四、加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)一類切口手術(shù)及預(yù)防性使用抗菌藥物，監(jiān)測(cè)抗菌藥物使用時(shí)病原微生物送檢率。

五、認(rèn)真貫徹落實(shí)“六個(gè)三”管理準(zhǔn)則、“五條自問(wèn)自責(zé)”，認(rèn)真做好“三認(rèn)真”，盡職盡責(zé)地做好醫(yī)院感染管理與控制工作。

六、從嚴(yán)治院、嚴(yán)以律已、強(qiáng)修醫(yī)德、狠抓行風(fēng)、自覺(jué)職守國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的“九不準(zhǔn)”。

七、認(rèn)真做好績(jī)效考核，要把醫(yī)院感染量管理與控制作為績(jī)效考核分配的一項(xiàng)重要內(nèi)容。

八、加強(qiáng)手衛(wèi)生依從性管理，定期下科室督導(dǎo)檢查，減少醫(yī)務(wù)人員與患者交叉感染。

九、加強(qiáng)傳染病報(bào)告，定期下科室督促醫(yī)務(wù)人員報(bào)告?zhèn)魅静?，漏?bào)率為0。

本合同一式兩份，醫(yī)院、科室各保存一份，自簽定之日起生效。

醫(yī)院法人代表簽名： 2018年 月

日

科主任（或負(fù)責(zé)人）簽名： 2018年 月

日

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(醫(yī)務(wù)科)

XXXXX

醫(yī)院

醫(yī)療安全質(zhì)量管理考核記錄醫(yī) 務(wù) 科 2016年 月

本

檢查科室

非手術(shù)科室： 內(nèi)一科、內(nèi)二科、兒

科、中醫(yī)康復(fù)科、重癥監(jiān)護(hù)科、門診部、急診科 手術(shù)科室: 普外科、骨外科、婦產(chǎn)科、麻醉科、五官科 輔檢科室： 影像科、功能科、檢驗(yàn)(輸血)科、病理科 注：

1、醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié) 危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等

2、重點(diǎn)部門

急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房

3、醫(yī)療安全(不良)事件按事件的嚴(yán)重程度分級(jí)：

Ⅰ級(jí)事件(警告事件)—— 非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失。

Ⅱ級(jí)事件(不良后果事件)—— 在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。Ⅲ級(jí)事件(未造成后果事件)—— 雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。

Ⅳ級(jí)事件(隱患事件)—— 由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)。

非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(100日期： 年 月 日 考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項(xiàng)目 分 1.質(zhì)控小組活動(dòng)記錄每月≥1次 1.科室2.未按時(shí)參加醫(yī)院及科室會(huì)議 1.每項(xiàng)不符合要求扣2分 質(zhì)量管3.未及時(shí)傳達(dá)會(huì)議內(nèi)容 2.科室質(zhì)量與安全管理小理工作 4.科室會(huì)議記錄不全 組未開(kāi)展質(zhì)控活動(dòng)扣5分(15分)5.科室質(zhì)控資料記錄不全 6.科室排班等資料是否及時(shí)上報(bào) 1.診療工作中未執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范.操作規(guī)程 2.無(wú)資格醫(yī)師書寫醫(yī)療文書或醫(yī)囑無(wú) 帶教簽字 2.依法

3.無(wú)資格醫(yī)師獨(dú)立值班.會(huì)診.手術(shù)或執(zhí)業(yè) 每項(xiàng)不符合要求扣2分 有創(chuàng)操作(15分)4.開(kāi)展新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入及質(zhì)控記錄 5.私自外出會(huì)診.手術(shù)或講座 6.有高風(fēng)險(xiǎn)診療操作越權(quán)操作記錄 1.主要診斷不符合(疑難病例除外).診斷不全面.不規(guī)范或遺漏并發(fā)癥的診斷 2.因未及時(shí)為患者施行應(yīng)做的必要檢查或病情需要未請(qǐng)會(huì)診致誤診.漏診.3.住院抽查住院病歷.重點(diǎn)考核本 誤治(含手術(shù))或病情加重.住院時(shí)間 患者診科前5位住院病種

分)科室： 和疑難 延長(zhǎng)者

療工作 危重病例每項(xiàng)不符合要求 3.不執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)或?qū)ι霞?jí)(10分)扣1分

醫(yī)師查房意見(jiàn)無(wú)記錄 4.急會(huì)診10分鐘到位，常規(guī)會(huì)診是否24小時(shí)內(nèi)完成 5.診療工作不符合診療規(guī)范.循證醫(yī)學(xué).醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求 1.每項(xiàng)病歷缺陷扣1分 1.抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，檢查病4.醫(yī)療2.每處醫(yī)師未簽字扣0.2歷書寫質(zhì)量

文書質(zhì)分

2.抽查申請(qǐng)單.處方，檢查書寫質(zhì)量

量 3.病歷出現(xiàn)拷貝扣2分

3.病歷未及時(shí)打印視為未完成(10分)4.出現(xiàn)丙級(jí)病歷該項(xiàng)不得4.甲級(jí)病歷≥95%，無(wú)丙級(jí)病歷 分 抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全有關(guān)的核心制度的落實(shí)情況 1.檢查交接班記錄.病例討論記錄.技1.各種醫(yī)療工作制度落實(shí)術(shù)準(zhǔn)入等相關(guān)記錄 執(zhí)行，一項(xiàng)不符合扣1分 5.醫(yī)療 2.查住院時(shí)間超30天患者管理記錄 2.每處醫(yī)囑未簽字扣0.2工作制

3.違反醫(yī)院首診負(fù)責(zé)制.急診管理規(guī)分 度執(zhí)行定和危重病人搶救制度延誤搶救者 3.危重病人未及時(shí)下病危

情況 4.輸血適應(yīng)癥掌握情況 或未書寫搶救記錄扣2分(10分)5.成分輸血使用率≥95% 4-8.考核要點(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到6.輸血前檢查項(xiàng)目齊全.審批.核對(duì)流要求扣1分 程規(guī)范，均簽署輸血知情同意書 7.嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程 8.積極開(kāi)展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用

考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項(xiàng)目 分 1.未開(kāi)展單病種管理扣56.單病1.檢查單病種管理制度，查相關(guān)登記 分 種及臨2.檢查臨床路徑管理工作，檢查是否2.未開(kāi)展臨床路徑工作扣5床路徑規(guī)范執(zhí)行臨床路徑.入徑率.變異分分 管理 析.有無(wú)患者知情同意書.滿意度調(diào)查 3.考核要點(diǎn)達(dá)不到要求每(10分)項(xiàng)扣2分 1.抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，檢查患7.患者者安全目標(biāo)落實(shí)情況 安全目2.檢查危急值登記.處理記錄 1項(xiàng)不合格扣2分 標(biāo) 3.檢查口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況(10分)4.檢查不良事件報(bào)告情況 5.檢查毒麻精藥品管理 8.醫(yī)患1.抽查病歷，檢查醫(yī)患溝通.知情告知1.醫(yī)患溝通.知情告知不達(dá) 溝通情執(zhí)行情況包括病情.診療計(jì)劃.特殊檢要求，每項(xiàng)扣0.2分 況 查及操作.術(shù)前等 2.醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療(5分)2.對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查，了解溝通情況 糾紛該項(xiàng)不得分 1.不良事件未上報(bào)扣1分

1.檢查相關(guān)記錄：不良事件登記上報(bào)9.醫(yī)療2.有過(guò)失投訴扣1分

記錄.安全管5.其他不符合要求每項(xiàng)扣1 2.統(tǒng)計(jì)科室投訴情況 理(5分)分 3.有無(wú)私自外轉(zhuǎn)病人或院外取藥 1.出院病人隨訪率不達(dá)標(biāo)，10.出院1.檢查每月隨訪登記記錄，出院病人每降低1個(gè)百分點(diǎn)扣0.1分

病人隨隨訪率大于80% 2.無(wú)特定患者隨訪扣1分 訪 2.檢查特定患者隨訪記錄 3.未進(jìn)行隨訪不得分(5分)11.醫(yī)療1.完成醫(yī)院下達(dá)的醫(yī)療任務(wù)情況 要點(diǎn)一項(xiàng)不符合要求扣1 工作任2.檢查科室對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)分 務(wù) 指導(dǎo).人員培訓(xùn)執(zhí)行情況(5分)3.檢查科室執(zhí)行醫(yī)院指令性任務(wù)情況

本月存在的問(wèn)題及持續(xù)改進(jìn)建議： 檢查人： 年

日期： 年 月 日 考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項(xiàng)目 分 1.質(zhì)控小組活動(dòng)記錄每月≥1次 1.科室質(zhì)2.未按時(shí)參加醫(yī)院及科室會(huì)議 1.每項(xiàng)不符合要求扣2分 量管理工3.未及時(shí)傳達(dá)會(huì)議內(nèi)容 2.科室質(zhì)量與安全管理小作 4.科室會(huì)議記錄不全 組未開(kāi)展質(zhì)控活動(dòng)扣5分(10分)5.科室質(zhì)控資料記錄不全 6.科室排班等資料是否及時(shí)上報(bào) 1.診療工作中未執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范.操作規(guī)程 2.無(wú)資格醫(yī)師書寫醫(yī)療文書或醫(yī)囑 無(wú)帶教簽字 2.依法執(zhí) 3.無(wú)資格醫(yī)師獨(dú)立值班.會(huì)診.手術(shù)業(yè) 每項(xiàng)不符合要求扣2分 或有創(chuàng)操作(10分)4.開(kāi)展新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入質(zhì)控記錄 5.私自外出會(huì)診.手術(shù)或講座 6.有高風(fēng)險(xiǎn)診療操作越權(quán)操作記錄 1.診斷不符合(疑難病例除外).診斷不全面.不規(guī)范或遺漏并發(fā)癥的診斷 2.因未及時(shí)為患者施行必要檢查或病情需要未請(qǐng)會(huì)月

日

手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(100分)科室： 診致誤診.漏診.誤治(含手術(shù))或病情加重.住院時(shí)間延3.住院患抽查住院病歷.重點(diǎn)考核本 長(zhǎng)者 者診療工科前5位住院病種和疑難危 3.不執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)或?qū)ι献?重病例每項(xiàng)不符合要求扣1 級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)無(wú)記錄(10分)分 4.急會(huì)診10分鐘到位，常規(guī)會(huì)診是否24小時(shí)內(nèi)完成 5.診療工作不符合診療規(guī)范.循證醫(yī)學(xué).醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求 1.抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，檢查病1.每項(xiàng)病歷缺陷扣1分 歷書寫質(zhì)量 4.醫(yī)療文2.每處醫(yī)師未簽字扣0.2分 2.抽查申請(qǐng)單.處方，檢查書寫質(zhì)量 書質(zhì)量 3.病歷出現(xiàn)拷貝扣2分 3.病歷未及時(shí)打印視為未完成(10分)4.出現(xiàn)丙級(jí)病歷該項(xiàng)不得 4.甲級(jí)病歷≥95%，無(wú)丙級(jí)病歷 分 抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)核心制度的落實(shí)情況 1.檢查交接班記錄.病例討論記錄.1.各種醫(yī)療工作制度落實(shí)技術(shù)準(zhǔn)入等相關(guān)記錄 執(zhí)行，一項(xiàng)不符合扣1分 5.醫(yī)療工 2.檢查住院超30天患者管理記錄 2.每處醫(yī)囑未簽字扣0.2分 作制度執(zhí) 3.違反醫(yī)院首診負(fù)責(zé)制.急診管理規(guī)3.危重病人未及時(shí)下病危行情況

定和危重病人搶救制度延誤搶救者 或未書寫搶救記錄扣2分(10分)4.輸血適應(yīng)癥掌握情況 4-7.考核要點(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到5.開(kāi)展成分輸血，成分輸血率≥95% 要求扣1分 6.輸血前檢查項(xiàng)目齊全.審批.核對(duì)流程規(guī)范，均簽署輸血知情同意書 7.嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程 1.檢查單病種管理制度，查相關(guān)登記 6.單病種1.未開(kāi)展單病種管理扣5分

及臨床路2.檢查是否規(guī)范執(zhí)行臨床路徑.入徑2.未開(kāi)展臨床路徑扣5分 徑管理 率.變異分析.有無(wú)患者知情同意書.3.考核要點(diǎn)達(dá)不到要求每(5分)滿意度調(diào)查 項(xiàng)扣2分 考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項(xiàng)目 分 嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度 1.抽查病歷，考核本科前5位住院病種，檢查術(shù)前準(zhǔn)備情況是否規(guī)范，檢查術(shù)前小結(jié).術(shù)前討論執(zhí)行情況，重7.手術(shù)管點(diǎn)查術(shù)前診斷.手術(shù)適應(yīng)癥.術(shù)式.選考核要點(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到要求理 擇預(yù)防抗菌藥.風(fēng)險(xiǎn)防范等是否適當(dāng) 扣1分(15分)2.術(shù)中管理.術(shù)后處置是否符合規(guī)范 3.檢查重大手術(shù).外請(qǐng)專家手術(shù)是否進(jìn)行審批 4.檢查是否建有手術(shù)質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行定期分析 抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，檢查患者安全目標(biāo)落實(shí)情況 8.患者安1.檢查危急值登記.處理記錄 全目標(biāo) 1項(xiàng)不合格扣2分 2.檢查口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況(10分)3.檢查不良事件報(bào)告情況 4.檢查毒麻精藥品管理 1.抽查病歷，檢查醫(yī)患溝通.知情告1.醫(yī)患溝通.知情告知不達(dá)9.醫(yī)患溝 知執(zhí)行情況包括病情.診療計(jì)劃.特標(biāo)，每項(xiàng)扣0.2分 通情況 殊檢查及操作.術(shù)前等 2.醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療(5分)2.對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查，了解溝通情況 糾紛該項(xiàng)不得分 1.不良事件未登記.上報(bào)各

1.檢查不良事件登記上報(bào)記錄等 10.醫(yī)療扣1分

2.統(tǒng)計(jì)科室投訴情況 安全管理2.有過(guò)失投訴扣1分

3.有無(wú)私自外轉(zhuǎn)病人或院外取藥(5分)3.其他不符合要求扣1分/ 項(xiàng) 11.出院1.檢查每月隨訪登記記錄，出院病人1.未進(jìn)行隨訪不得分，每病人隨訪 隨訪率大于80% 降低1個(gè)百分點(diǎn)扣0.1分(5分)2.檢查特定患者隨訪記錄 2.無(wú)特定患者隨訪扣1分 1.完成醫(yī)院下達(dá)的醫(yī)療任務(wù)情況 12.醫(yī)療 2.檢查科室對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行技工作任務(wù) 要點(diǎn)一項(xiàng)不符合要求扣1分 術(shù)指導(dǎo).人員培訓(xùn)執(zhí)行情況(5分)3.查科室執(zhí)行醫(yī)院指令性任務(wù)情況

本月存在的問(wèn)題及持續(xù)改進(jìn)建議：

檢查人：

年 月 日 急診科醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(100分)檢查日期： 年 月 日 考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項(xiàng)目 分 1.查看工作計(jì)劃和質(zhì)控小組活動(dòng)記1.科室錄； 醫(yī)療質(zhì)2.查看工作制度及落實(shí)記錄； 量與安3.科室緊急替代制度.人員聯(lián)系方式 每項(xiàng)不符合扣2分 全管理是否有效及時(shí)更新；

小組 4.提問(wèn)各級(jí)人員崗位職責(zé)；(10分)5.各項(xiàng)管理指標(biāo)有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，分析評(píng)價(jià)整改記錄； 1.固定急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的 2.人員75%； 管理 不扣科室分 2.主治以上職稱醫(yī)師不少于70%；(5分)3.科主任具有副高及副高以上職稱 1.查看科室培訓(xùn)計(jì)劃； 2.查看科室培訓(xùn)考核記錄并是否按照規(guī)范進(jìn)行； 3.培訓(xùn) 3.查看排班本，執(zhí)業(yè)是否合乎規(guī)范要管理 每項(xiàng)不符合扣3分 求；(10分)4.查看重點(diǎn)病種培訓(xùn)資料并提問(wèn)有關(guān)人員； 5.技能培訓(xùn)考核及再培訓(xùn)記錄； 1.查看搶救流程； 4.急診2.查搶救記錄是否主治以上主持.書搶救工 寫是否規(guī)范； 作的管每項(xiàng)不符合扣4分 3.搶救記錄符合要求 理 4.是否定期有分析總結(jié)；(10分)1.查看制度提問(wèn)掌握情況； 5.急診2.留觀病人是否請(qǐng)?？茣?huì)診，48小時(shí)留觀患是否上報(bào)，登記是否全面； 者的管每項(xiàng)不符合扣5分 3.醫(yī)師查房時(shí)是否核對(duì)患者信息，危理 急值登記，處置有記錄；(10分)1.急診搶救患者優(yōu)先住院的制度及機(jī)6.急診制； 患者優(yōu)2.急危重癥患者流向情況的分析記先住院每項(xiàng)不符合扣3分 錄； 的管理3.查看病歷是否告知；(10分)4.滯留留觀病人上報(bào).處置登記本； 1.重點(diǎn)病種急診服務(wù)會(huì)診是否及時(shí)； 7.重點(diǎn)2.查看培訓(xùn)與教育記錄； 病種的3.查看留觀病歷重點(diǎn)病種患者急診診 管理 療過(guò)程的記錄；(10分)4.查看按照病情分級(jí)登記，重點(diǎn)病種有服務(wù)時(shí)限的病歷及登記本；

1.急診搶救與會(huì)診的相關(guān)制度執(zhí)行情8.會(huì)診況 管理 每項(xiàng)不符合扣2分 2.會(huì)診記錄.會(huì)診登記本符合要求；(10分)3.會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)符合要求 考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項(xiàng)目 分 1.查看檢診分診人員排班本； 9.預(yù)檢 2.查看分診登記本； 分診 每處不符合扣2分

3.查看檢診分診人員培訓(xùn)記錄(5分)4.查看定期分析檢診分診總結(jié)記錄； 1.查看病歷中急診創(chuàng)傷患者“嚴(yán)重程10.病情度評(píng)估”記錄 評(píng)估管2.查看定期對(duì)結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià).總結(jié).分 每處不符合扣5分 理 析表；(10分)留觀.門診病人轉(zhuǎn)科住院時(shí)要有注意 事項(xiàng)告知內(nèi)容 急診內(nèi).外科，院前急救科要有相應(yīng)的11.科室應(yīng)急預(yù)案，并實(shí)施演練，外科主要為 級(jí)應(yīng)急多人創(chuàng)傷，門診病人突然增多的應(yīng)急每處不符合扣5分

制度

預(yù)案內(nèi)科為群體性的多人發(fā)病，門診(5分)病人突然增多的應(yīng)急預(yù)案 12.院前與院內(nèi)1.查看院前急救登記本；

每處不符合扣5分 交接 2.查看急診與住院科室交接登記(5分)本月存在的問(wèn)題及持續(xù)改進(jìn)建議：

檢查人 年 月 日 門診質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(100分)檢查日期： 年 月 日 考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項(xiàng)目 分 1.各科室工作人員要提前到崗，按時(shí)開(kāi)診 2儀表端莊，穿著整齊，佩戴胸牌 1-3 每1人次不符合要求，3.堅(jiān)守崗位，做到不遲到，不早退，扣1分 1.組織不脫崗，不串崗 4-5每發(fā)現(xiàn)一次扣1.5分

紀(jì)律 4.不得為謀求經(jīng)濟(jì)利益向外介紹病

未按要求完成，扣1分；

(8分)人.檢查與購(gòu)藥 無(wú)記錄扣1分；記錄不完善5.診室內(nèi)嚴(yán)禁醫(yī)藥代表及其它閑雜扣0.5分 人員逗留 6.圓滿完成醫(yī)院下達(dá)的各項(xiàng)指令性任務(wù) 1.門診專家排班相對(duì)固定，每周例會(huì)交下周排班表 1.未按時(shí)報(bào)送排班表，扣2 2.出診2.因故不能按時(shí)出診者，經(jīng)科主任批分 管理 準(zhǔn)，提前1天報(bào)科室負(fù)責(zé)人 2.擅自換班者，扣1分(6分)3.認(rèn)真落實(shí)普通門診.專家門診職 3.職責(zé)落實(shí)不到位，一次扣1 責(zé)，提高門診確診能力，保證門診診分 療質(zhì)量 每缺一項(xiàng)扣2分，未隨工作3.科室的不斷延伸完善，扣1分 1.檢查科室質(zhì)量控制小組制度.職質(zhì)控小質(zhì)控記錄不規(guī)范，扣3分；責(zé).質(zhì)控記錄完成情況 組 未提出整改措施或未落實(shí)到

2.檢查上報(bào)資料(10分)人，每一項(xiàng)扣1分 未上報(bào)醫(yī)務(wù)科，扣2分 1.突發(fā)事件(包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件.災(zāi)害事故等)應(yīng)急預(yù)案，能及時(shí).1.未及時(shí)妥善應(yīng)對(duì)院內(nèi)突發(fā)4.突發(fā)妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件 事件，扣2分 事件應(yīng)2.積極參加突發(fā)事件模擬演練，并能2.不參加模擬演練，扣2分 急能力 積極救治病員

3.執(zhí)行制度不力發(fā)生意外，(5分)3.嚴(yán)格落實(shí)防火.防盜.防患者意外扣1分 等制度，保證醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及患者安全 5.醫(yī)療1.門診病歷書寫合格率≥90% 每份病歷不合格，扣1分 文書書2.門診處方書寫合格率≥95% 每份處方不合格，扣1分 寫 3.各種申請(qǐng)單合格率≥95% 每份申請(qǐng)單不合格，扣1分(15分)

1.嚴(yán)格落實(shí)門診首診負(fù)責(zé)制，記錄健全，不得以任何理由推諉病人

1.未按要求執(zhí)行，一次扣12.急診搶救病人及時(shí)積極組織搶救，分 院內(nèi)急診會(huì)診在10分鐘內(nèi)到位 2.不符合要求，一次扣1分 3.對(duì)未能明確診斷的門診患者及時(shí)3.不符合要求，一次扣1分 組織會(huì)診.留觀或收住院 4.重度缺陷.中度缺陷.輕度6.診療4.有無(wú)診療缺失 缺陷，根據(jù)實(shí)際情況處罰 質(zhì)量 5.嚴(yán)禁無(wú)適應(yīng)癥開(kāi)大處方 5.違反規(guī)定扣1分/張(15分)6.門診與出院診斷符合率≥90% 6.不達(dá)標(biāo)，扣1.5分 7.嚴(yán)格落實(shí)門診會(huì)診制度及多學(xué)科7.未落實(shí)，扣1分 綜合門診管理制度 7.不達(dá)標(biāo)扣2分.8.門診3日確診率≥95% 8.不達(dá)標(biāo)，扣1.5分.9.急診搶救成功率≥80% 考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項(xiàng)目 分 1.診斷錯(cuò)誤，每例扣1分；1.診斷準(zhǔn)確，填寫疫情報(bào)告卡完整，疫情卡填寫不完整，扣0.57.傳染報(bào)卡及時(shí) 分，不及時(shí)報(bào)卡，扣0.5分 病管理 2.醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范 2.未執(zhí)行，一人次扣0.5分

(10分)3.對(duì)確診的傳染病患者及時(shí)隔離.治3.不及時(shí)完成工作，一項(xiàng)扣療.留驗(yàn).觀察.妥善安排處理 0.5分 1.嚴(yán)格執(zhí)行危急重癥患者優(yōu)先處置1.未建立登記本，一次扣2的制度和程序 分 2.落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，不得以任何理由2.未執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)一次扣1分 推諉病人 8.優(yōu)化3.人員配置不合理，一次扣13.做好彈性排班，縮短高峰時(shí)段患者服務(wù)流 分 門診等候時(shí)間 程 4.未執(zhí)行扣2分 4.開(kāi)診雙休日門診.節(jié)假日門診(12分)5.未執(zhí)行扣1分 5.積極開(kāi)展同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)結(jié)果6.無(wú)專業(yè)宣傳，扣1分 互認(rèn)工作，實(shí)行“一單通” 開(kāi)展形式多樣的衛(wèi)生宣教 投訴1人次，扣1分 1.加強(qiáng)醫(yī)患溝通，主動(dòng)服務(wù)，用心服9.服務(wù)病人滿意度調(diào)查低于90%，扣務(wù)，尊重病人的知情同意權(quán)，工作中態(tài)度 2分；每月滿意度排名最后2無(wú)因溝通不到位所導(dǎo)致的投訴

(5分)名，各扣1分 2.病人滿意度調(diào)查≥90% 1.全面使用電子叫號(hào)系統(tǒng)接診，維持良好的就診秩序，一室一醫(yī)一患 10.診療2.查體等治療性科室，對(duì)病人要給予秩序 一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)，扣2分 適當(dāng)遮擋，以保護(hù)病人的隱私

(6分)3.物品擺放整齊有序，環(huán)境整潔，無(wú)污水.污物 1.門診各窗口服務(wù)對(duì)象等候時(shí)間≤10分鐘 2.常規(guī)檢驗(yàn).檢查項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘急診常規(guī)檢查項(xiàng)目出具報(bào)告時(shí)間≤30分鐘，急11.窗口診生化出具報(bào)告時(shí)間≤2小時(shí) 管理 一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)，扣2分

3.大型設(shè)備常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開(kāi)(8分)始到出具檢查報(bào)告時(shí)間≤24小時(shí)，影像常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤30分鐘，急診影像檢查項(xiàng)目出具報(bào)告時(shí)間≤30分鐘 本月存在的問(wèn)題及持續(xù)改進(jìn)建議：

檢查人： 年 月 日 麻醉科醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(100分)檢查日期： 檢查人員： 考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項(xiàng)目 分 1.檢查科室質(zhì)量與安全管理小組質(zhì)控記錄 1.麻醉2.隨機(jī)提問(wèn)工作制度及崗位職責(zé) 科室質(zhì)3.查看診療規(guī)范的落實(shí)情況，查看各每項(xiàng)不符合要求扣3 量與安種制度的培訓(xùn)記錄 分 全管理4.查看麻醉數(shù)據(jù)庫(kù)(15分)5.對(duì)麻醉質(zhì)量有分析.總結(jié).評(píng)價(jià)記錄 1.檢查科室人員技術(shù)準(zhǔn)入情況(資格2.麻醉證書)醫(yī)師資 2.隨機(jī)提問(wèn)麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)格分級(jí)每項(xiàng)不符合要求扣 制度及流程 授權(quán)管2.5分 3.有無(wú)越權(quán)麻醉記錄 理 4.查看科室對(duì)麻醉醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與(10分)再授權(quán)的檔案資料 3.患者1.每缺一項(xiàng)制度2分 1.查看麻醉討論記錄及總結(jié)分析資麻醉前2.無(wú)麻醉討論記錄扣料 病情評(píng)1分 2.抽查病歷檢查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估.術(shù)前估和麻3.無(wú)討論分析扣2分

麻醉準(zhǔn)備及綜合評(píng)估的執(zhí)行情況 醉前討4.病例中的病情評(píng)估 3.有無(wú)術(shù)前討論制度及麻醉前病情論 一項(xiàng)不符合要求扣1評(píng)估制度(10分)分 1.抽查病歷，考核三步手術(shù)安全核查

1、檢查病歷中每項(xiàng)4.麻醉的執(zhí)行情況 缺陷扣2分 計(jì)劃及2.檢查麻醉單書寫是否符合書寫規(guī)

2、麻醉單記錄不規(guī)麻醉知 范 范每處扣1分 情同意

3.檢查科室質(zhì)控員檢查資料與反饋

3、麻醉單內(nèi)容簡(jiǎn)單管理 記錄 扣1分(15分)4.科室無(wú)資料扣2分

6.麻醉1.意外及并發(fā)癥及時(shí)報(bào)告 過(guò)程中2.有麻醉意外及并發(fā)癥的處理規(guī)范的意外及流程 材料檢查每處不合要與并發(fā)3.處理過(guò)程記錄于病歷/麻醉單中 求扣2分 癥處理 4.對(duì)麻醉意外和并發(fā)癥專題討論,定(10分)期自查.分析.整改 1.監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄 7.麻醉2.轉(zhuǎn)出的患者有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(全身麻醉復(fù)蘇室患者Steward評(píng)分)每項(xiàng)不合要求扣2分 管理 3.有患者轉(zhuǎn)入.轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接

(10分)流程，內(nèi)容.時(shí)間等記錄完整 4.科室定期自查.分析.整改 考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項(xiàng)目 分 1.查看術(shù)后鎮(zhèn)痛治療規(guī)范的培訓(xùn)記錄 8.術(shù)后2.提問(wèn)麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范及流患者鎮(zhèn)程的情況 每項(xiàng)不符合要求扣2痛治療3.檢查麻醉效果評(píng)價(jià)記錄 分 管理 4.檢查科室自查.分析整改資料(10分)5.檢查病人術(shù)后鎮(zhèn)痛的器械與藥品使用情況 1.麻醉科與手術(shù)科室和輸血科查看9.自體有效溝通記錄 輸血及2.抽查病歷，按臨床用血管理檢查 每項(xiàng)不符合要求扣2術(shù)中輸3.檢查用血效果評(píng)價(jià)記錄 分

血管理 4.抽查術(shù)中輸血的制度與流程的知(10分)曉情況.執(zhí)行情況 5.查看術(shù)中用血的總結(jié)分析資料 本月存在的問(wèn)題及持續(xù)改進(jìn)建議：

檢查人： 年 月 日 重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)(100分)檢查日期： 年 月 日

考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項(xiàng)目 分 1.現(xiàn)場(chǎng)查看基本設(shè)置.有效床位.預(yù)留床位.設(shè)施配備備用完好 2.設(shè)備保養(yǎng).維護(hù).校驗(yàn).使用記錄本設(shè)備1.科室有使用說(shuō)明，及時(shí)設(shè)置設(shè)備報(bào)警數(shù)值(如心設(shè)置基考核要點(diǎn)不達(dá)標(biāo)電圖報(bào)警數(shù)值設(shè)置)，設(shè)備備用完好 本要求 每項(xiàng)扣2分 3.查看科室人員配備.醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)(10分)之比＞0．8∶1，護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比達(dá)到2．5～3∶1 4.查看信息數(shù)據(jù)傳遞情況及院感監(jiān)控情況 1.查看相關(guān)制度與程序.醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)入資格證明 2.醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)考核材料.考核合格證書或證明,無(wú)考核上崗視為不合格 2.科室3.保潔員培訓(xùn)考核材料 技術(shù)資考核要點(diǎn)不達(dá)標(biāo)

4.高風(fēng)險(xiǎn)授權(quán)資料.定期評(píng)估資料.再授權(quán)格管理 每項(xiàng)扣2分

管理資料(20分)5.定期考核再培訓(xùn).再授權(quán)資料 6.現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)或演示重癥醫(yī)學(xué)科基本技能要求 1.現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)相關(guān)人員規(guī)章制度.崗位職責(zé).各項(xiàng)技術(shù)規(guī)范流程.轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)流程.收治范圍，抗生素使用相關(guān)管理規(guī)定.分級(jí)查房制度及執(zhí)行程序.多學(xué)科協(xié)作與支持機(jī)制.落實(shí)核心制度的相關(guān)規(guī)定與3.危重提問(wèn)不熟練每人措施 患者管次扣1分 2數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示符合率合格 理 其他考核要點(diǎn)不 3轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出無(wú)推諉現(xiàn)象(20分)達(dá)標(biāo)每項(xiàng)扣2分 4培訓(xùn)考核資料 5科室定期開(kāi)展針對(duì)性質(zhì)量評(píng)價(jià) 6查閱病歷及排班本，體現(xiàn)分級(jí)查房制度.主治醫(yī)師以上負(fù)責(zé)診療活動(dòng)

7.查閱病歷要求體現(xiàn)?？浦С?，并能定期分析總結(jié)制定整改措施持續(xù)改進(jìn) 8.其他考核要點(diǎn)不達(dá)標(biāo)每項(xiàng)扣2分 1.查閱管理小組成員.工作計(jì)劃.工作記錄相關(guān)制度規(guī)范 2.管理小組活動(dòng)記錄，分析總結(jié)記錄.要求有數(shù)據(jù)體現(xiàn) 4.科室考核要求每項(xiàng)不3.完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成質(zhì)控管合格扣2分 效運(yùn)用情況 理 提問(wèn)回答不合格 4.提問(wèn)相關(guān)應(yīng)急預(yù)案(20分)每項(xiàng)扣1分 5.醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度落實(shí)情況 5.統(tǒng)計(jì)情況.并提問(wèn)相關(guān)流程 6.有防范意外傷害事件的措施與處置突

發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項(xiàng)目 分 1.抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo).抗菌藥物合理使用率≥90% 2.非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率.3.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ＶＡＰ)的發(fā)生率 4.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率.5.導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率 5.指標(biāo)6.重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率 管理 7.重癥患者壓瘡發(fā)生率(30分)8各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率 9.人工氣道脫出例數(shù)等 10.轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率≥90% 11.有落實(shí)相關(guān)指標(biāo)的具體措施，并根據(jù)相關(guān)指標(biāo)的分析改進(jìn)質(zhì)量與安全管理有持續(xù)改進(jìn)的具體措施，數(shù)據(jù)資料顯示持續(xù)改進(jìn)有成效.本月存在的問(wèn)題及持續(xù)改進(jìn)建議：

檢查人： 年 月 日 檢驗(yàn)科質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(100分)檢查日期： 檢查人員： 考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項(xiàng)目 分 1.檢查科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)量小組質(zhì)1.科室質(zhì)控記錄 量管理工考核要點(diǎn)一項(xiàng)不2.是否按時(shí)參加醫(yī)院及科室會(huì)議.及時(shí)傳作 達(dá)標(biāo)扣2分 達(dá)會(huì)議內(nèi)容(10分)3.科室會(huì)議是否記錄齊全 1.檢查診療工作中國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及2.依法執(zhí)診療規(guī)范.操作規(guī)程執(zhí)行落實(shí)情況 考核要點(diǎn)一項(xiàng)不業(yè) 2.檢查科室人員準(zhǔn)入執(zhí)行情況 達(dá)標(biāo)扣1分(5分)3.檢查科室開(kāi)展新技術(shù)準(zhǔn)入及質(zhì)控記錄 4.檢查執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程情況 3.臨床檢1.檢查科室開(kāi)展檢驗(yàn)項(xiàng)目及檢驗(yàn)方法 驗(yàn)項(xiàng)目開(kāi)2.檢查有關(guān)資料及記錄 考核要點(diǎn)一項(xiàng)不展情況 3.現(xiàn)場(chǎng)抽查日間.夜間的急診檢驗(yàn)工作 達(dá)標(biāo)扣1分(10分)4.檢查新技術(shù).新項(xiàng)目開(kāi)展情況 1.檢查科室質(zhì)量控制人員資質(zhì) 2.檢查室內(nèi)質(zhì)控.室間質(zhì)評(píng)的有關(guān)資料.合格證明 4.全面質(zhì)3.檢查失控記錄和失控處理程序(臨床化量管理與學(xué).檢驗(yàn)學(xué).血凝.尿液化學(xué).病毒免疫.病毒考核要點(diǎn)一項(xiàng)不持續(xù)改進(jìn)PCR等室間質(zhì)評(píng)全面合格(PT≥80%)臨床達(dá)標(biāo)扣2分

落實(shí)情況 微生物室間質(zhì)評(píng)全年細(xì)菌鑒定正確率(25分)≥80%)4.檢查對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目比對(duì)和質(zhì)量控制記錄

5.檢查標(biāo)本查對(duì)制度執(zhí)行情況

1.檢查檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)限(急診.平診檢驗(yàn)結(jié)果按規(guī)定時(shí)間出具報(bào)告急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目≤30分鐘，生化.免疫常規(guī)項(xiàng)目≤2小時(shí)；臨檢常規(guī)項(xiàng)目≤30分鐘，5.檢查報(bào)生化免疫常規(guī)項(xiàng)目≤1個(gè)工作日，微生物告審核制考核要點(diǎn)一項(xiàng)不常規(guī)項(xiàng)目≤4個(gè)工作日，時(shí)限符合率≥90%)度標(biāo)準(zhǔn) 達(dá)標(biāo)扣1分

2.檢查報(bào)告單雙簽字制度執(zhí)行情況(15分)3.現(xiàn)場(chǎng)查閱報(bào)告單格式 4.查閱相關(guān)記錄 5.檢查主管部門督導(dǎo)檢查問(wèn)題持續(xù)改進(jìn)情 況考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項(xiàng)目 分

1.現(xiàn)場(chǎng)檢查儀器及試劑管理 6.儀器.2.現(xiàn)場(chǎng)檢查儀器操作流程 考核要點(diǎn)一項(xiàng)不 試劑管理 3.檢查以前及試劑的相關(guān)文件 達(dá)標(biāo)扣1分(15分)5.檢查淘汰不合格的設(shè)備和試劑記錄 1.檢查醫(yī)療安全工作記錄 7.醫(yī)療安2.實(shí)地檢查科室安全管理工作 考核要點(diǎn)一項(xiàng)不全 3.統(tǒng)計(jì)科室投訴及醫(yī)療安全不良事件.醫(yī)達(dá)標(biāo)扣1分(10分)療事故情況

4.檢查科室職業(yè)暴露后應(yīng)急措施及記錄 1.檢查危急值報(bào)告制度及流程.登記.報(bào)告8.建立危記錄及相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析記錄 急值報(bào)告2.檢查檢驗(yàn)人員對(duì)危急值相關(guān)知識(shí)掌握情考核要點(diǎn)一項(xiàng)不制度 況 達(dá)標(biāo)扣1分(10分)3.檢查檢驗(yàn)人員及時(shí)向臨床報(bào)告危急值情 況 本月存在的問(wèn)題及持續(xù)改進(jìn)建議：

檢查人： 年 月 日 輸血質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(100分)檢查日期： 年 月 日 考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項(xiàng)目 分 1.檢查科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)量小組1.考核要點(diǎn)一項(xiàng)不1.科室質(zhì)質(zhì)控記錄 達(dá)標(biāo)扣1分 量管理工2.是否按時(shí)參加醫(yī)院及科室會(huì)議 2.科室質(zhì)量與安全作 3.是否及時(shí)傳達(dá)會(huì)議內(nèi)容 管理小組未開(kāi)展質(zhì)(10分)3.科室會(huì)議.院級(jí)會(huì)議等是否記錄齊控活動(dòng)扣5分 全 1.檢查診療工作中國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范.操作規(guī)程執(zhí)行落實(shí)情況 2.依法執(zhí)考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)2.檢查科室人員準(zhǔn)入執(zhí)行情況 業(yè) 標(biāo)扣1分 3.嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度(10分)4.無(wú)非法自采.自供血液行為 1.輸血科為臨床提供的服務(wù)項(xiàng)目滿足3.為臨床臨床需要 提供服務(wù)考核要點(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不2.具備為臨床提供24小時(shí)用血的服務(wù)能力 到要求扣1分 能力(5分)3.具備提供成分輸血服務(wù)的能力1.有臨床用血的管理制度與規(guī)范 4.建立質(zhì)2.有血液入庫(kù).核對(duì).交叉配血與發(fā)出庫(kù)量控制和的技術(shù)操作規(guī)程和登記.簽字制度 考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)信息反饋3.血液專用冰

箱貯存符合規(guī)定 標(biāo)扣1分

制度 4.定期向臨床反饋輸血質(zhì)量信息，指導(dǎo)(25分)臨床規(guī)范.合理用血1.臨床用血申請(qǐng).登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢查和核對(duì)制4.醫(yī)院用度 血管理制2.完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登考核要點(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不度落實(shí)情記.報(bào)告和調(diào)查處理制度 到要求扣1分 況 3.制定.實(shí)施控制輸血感染方案，嚴(yán)格(10分)執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范 4.血庫(kù)對(duì)發(fā)生輸血不良反應(yīng)與輸血感

染的血液，有規(guī)范的再核對(duì)檢查流程1.落實(shí)臨床用血申請(qǐng).登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢查和核5.醫(yī)院用對(duì)制度 血管理制2.完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登查閱有關(guān)資料一項(xiàng)度落實(shí)情記.報(bào)告和調(diào)查處理制度 達(dá)不到要求扣1分 況 3.制定.實(shí)施控制輸血感染方案，嚴(yán)格(10分)執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范 4.血庫(kù)對(duì)發(fā)生輸血不良反應(yīng)與輸血感染的血液，有規(guī)范的再核對(duì)檢查流程 考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項(xiàng)目 分 1.嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計(jì)劃和安全儲(chǔ)血量，確保搶救和急診用血 2.根據(jù)供血單位血液預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血 6.掌握輸3.開(kāi)展成分輸血，成分輸血使用率血適應(yīng)≥95% 癥，規(guī)范.考核要點(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不4.輸血前檢查項(xiàng)目齊全.審批.核對(duì)流科學(xué).合到要求扣1分

程規(guī)范，均簽署輸血知情同意書 理用血 5.嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程(15分)6.開(kāi)展對(duì)醫(yī)務(wù)人員輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，指導(dǎo)臨床合理科學(xué)用血，對(duì)科室及醫(yī)師用血評(píng)價(jià)公示 7.積極開(kāi)展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用，促進(jìn)臨床安全.合理.科學(xué)用血 1.開(kāi)展輸血質(zhì)量安全監(jiān)控，制定.實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范 7.醫(yī)療安2.有差錯(cuò)事故登記整改記錄 考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)全 3.血液安全有專人管理，有記錄 標(biāo)扣1分(15分)4.輸血相容性檢測(cè).緊急搶救用血 5.積極開(kāi)展非處罰性不良事件報(bào)告工作 本月存在的問(wèn)題及持續(xù)改進(jìn)建議：

檢查人： 年 月 日 醫(yī)學(xué)影像科質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(100分)檢查日期： 年 月 日 考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項(xiàng)目 分 1.檢查科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)量小組質(zhì)1.科室質(zhì)控記錄 量管理工考核要點(diǎn)一項(xiàng)不2.是否按時(shí)參加醫(yī) 院及科室會(huì)議 作 達(dá)標(biāo)扣2分 3.是否及時(shí)傳達(dá)會(huì)議內(nèi)容(20分)4.科室會(huì)議.院級(jí)會(huì)議等是否記錄齊全 1.檢查法律法規(guī)的相關(guān)制度.措施及落實(shí)2.依法執(zhí)情況 考核要點(diǎn)一項(xiàng)不業(yè) 2.檢查科室人員準(zhǔn)入執(zhí)行情況 達(dá)標(biāo)扣1分(5分)3.檢查科室開(kāi)展新技術(shù)準(zhǔn)入及質(zhì)控記錄 1.醫(yī)學(xué)影像(包括普通放射.CT.MRI.)的3.專業(yè)設(shè)服務(wù)項(xiàng)目能否滿足臨床需要 考核要點(diǎn)一項(xiàng)不置.設(shè)備.2.提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)，有急診綠達(dá)標(biāo)扣1分 設(shè)施情況 色通道(5分)4.執(zhí)行技1.檢查質(zhì)量管理的組織系統(tǒng).質(zhì)量控制與術(shù)操作規(guī)改進(jìn)措施 范，質(zhì)控2.檢查執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程情況 標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)3.檢查放射.CT.MRI.超聲診斷報(bào)告隨訪有考核要點(diǎn)一項(xiàng)不展臨床隨記錄 達(dá)標(biāo)扣2分

訪，定期4.檢查集體閱片的制度以及討論記錄等資進(jìn)行質(zhì)量料 評(píng)價(jià) 5.檢查有關(guān)記錄與資料(20分)1.開(kāi)展的檢查.治療項(xiàng)目能滿足臨床需求 5.醫(yī)學(xué)影2.保證醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量 像資料的(1)CR.DR甲級(jí)片率＞60%，廢片率＜1% 質(zhì)量符合(2)MRI甲級(jí)片率＞95%，廢片率＜0.5%.考核要點(diǎn)一項(xiàng)不臨床要求3.大型X線機(jī)檢查陽(yáng)性率≥50%；CT檢查達(dá)標(biāo)扣2分 情況 陽(yáng)性率≥60%；MRI檢查陽(yáng)性率≥60%(10分)4.影像檢查陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)與特殊的陰性均有可 保存的圖像作依據(jù)考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項(xiàng)目 分 1.檢查報(bào)告單書寫情況(要求書寫規(guī)范，內(nèi)容準(zhǔn)確.表達(dá)清楚，無(wú)非專業(yè)用語(yǔ)，圖像描述與診斷結(jié)論符合，能按照臨床提出的要求出具報(bào)告，檢查報(bào)告能為臨床提供6.醫(yī)學(xué)有效信息 影像診2.報(bào)告必須由具備資格的人員簽發(fā)，進(jìn)斷報(bào)告修.實(shí)習(xí)生寫的報(bào)告要有上級(jí)醫(yī)師簽名 及時(shí).準(zhǔn)3.對(duì)特殊的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)與特殊的陰性報(bào)告考核要點(diǎn)一項(xiàng)不 確.規(guī)有上級(jí)醫(yī)師復(fù)核.更正報(bào)告制度 達(dá)標(biāo)扣2分 范，有審4.對(duì)錯(cuò)誤的診斷報(bào)告有上級(jí)醫(yī)師的更正.核制度 重新報(bào)告制度(15分)5.醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告時(shí)限：普通平片報(bào)告時(shí)間≤90分鐘CT.MRI等大型設(shè)備檢查和各種造影等項(xiàng)目報(bào)告時(shí)間≤24小時(shí)超聲檢查報(bào)告時(shí)間≤30分鐘急診CT.急診心電圖.急診平片檢查報(bào)告時(shí)間≤30分鐘 7.環(huán)境1.檢查環(huán)境.患者.醫(yī)務(wù)人員防護(hù)達(dá)標(biāo)情保護(hù)與況 考核要點(diǎn)一項(xiàng)不

個(gè)人防2.檢查放射防護(hù)培訓(xùn).定期健康檢查等相達(dá)標(biāo)扣2分 護(hù) 關(guān)資料

(10分)8.醫(yī)療1.危急值管理登記報(bào)告100% 安全管2.醫(yī)療安全不良事件報(bào)告登記100% 考核要點(diǎn)一項(xiàng)不 理 3.放射安全有專人管理，有記錄 達(dá)標(biāo)扣2分(15分)本月存在的問(wèn)題及持續(xù)改進(jìn)建議： 檢查人： 年 月 日 功能科質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(100分)檢查日期： 年 月 日 考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項(xiàng)目 分 1.檢查科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)量小組質(zhì)控記1.科室質(zhì)錄 考核要點(diǎn)一量管理工2.是否按時(shí)參加醫(yī)院及科室會(huì)議 項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣作

3.是否及時(shí)傳達(dá)會(huì)議內(nèi)容 2分(20分)4.科室會(huì)議.院級(jí)會(huì)議等是否記錄齊全 1.檢查法律法規(guī)的相關(guān)制度.措施及落實(shí)情2.依法執(zhí)考核要點(diǎn)一況 業(yè) 項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2.檢查科室人員準(zhǔn)入執(zhí)行情況(5分)1分 3.檢查科室開(kāi)展新技術(shù)準(zhǔn)入及質(zhì)控記錄 3.專業(yè)設(shè)1.超聲影像的服務(wù)項(xiàng)目能否滿足臨床需要 考核要點(diǎn)一置.設(shè)備.2.提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)，有急診綠色通項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣設(shè)施情況 道1分(5分)

4.執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)1.檢查質(zhì)量管理的組織系統(tǒng).質(zhì)量控制與改進(jìn)范，質(zhì)控標(biāo)措施 考核要點(diǎn)一準(zhǔn)，開(kāi)展臨2.檢查執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程情況 項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣 床隨訪，定3.檢查超聲診斷報(bào)告隨訪有記錄 2分 期進(jìn)行質(zhì)4.檢查集體閱片的制度以及討論記錄等資料

量評(píng)價(jià) 5.檢查有關(guān)記錄與資料(20分)1.開(kāi)展的檢查.治療項(xiàng)目能滿足臨床需求 5.醫(yī)學(xué)影2.保證醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量 像資料的(1)CR.DR甲級(jí)片率＞60%，廢片率＜1% 考核要點(diǎn)一質(zhì)量符合(2)MRI甲級(jí)片率＞95%，廢片率＜0.5%.項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣臨床要求3.大型X線機(jī)檢查陽(yáng)性率≥50%；CT檢查陽(yáng)

2分 情況 性率≥60%；MRI檢查陽(yáng)性率≥60%(10分)4.影像檢查陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)與特殊的陰性均有可保 存的圖像作依據(jù) 考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項(xiàng)目 分 1.檢查報(bào)告單書寫情況(要求書寫規(guī)范，內(nèi)

容準(zhǔn)確.表達(dá)清楚，無(wú)非專業(yè)用語(yǔ)，圖像描述與診斷結(jié)論符合，能按照臨床提出的要求6.醫(yī)學(xué)影出具報(bào)告，檢查報(bào)告能為臨床提供有效信息 像診斷報(bào)2.報(bào)告必須由具備資格的人員簽發(fā)，進(jìn)修.告及時(shí).考核要點(diǎn)一實(shí)習(xí)生寫的報(bào)告要有上級(jí)醫(yī)師簽名 準(zhǔn)確.規(guī)項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣 3.對(duì)特殊的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)與特殊的陰性報(bào)告有范，有審2分 上級(jí)醫(yī)師復(fù)核.更正報(bào)告制度 核制度 4.對(duì)錯(cuò)誤的診斷報(bào)告有上級(jí)醫(yī)師的更正.重(15分)新報(bào)告制度 5.超聲檢查報(bào)告時(shí)間≤30分鐘急診心電圖.檢查報(bào)告時(shí)間≤30分鐘 7.環(huán)境保

1.檢查環(huán)境.患者.醫(yī)務(wù)人員防護(hù)達(dá)標(biāo)情況 考核要點(diǎn)一護(hù)與個(gè)人2.檢查放射防護(hù)培訓(xùn).定期健康檢查等相關(guān)項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣 防護(hù) 資料 2分(10分)8.醫(yī)療安1.危急值管理登記報(bào)告100% 考核要點(diǎn)一 全管理 2.醫(yī)療安全不良事件報(bào)告登記100% 項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣(15分)3.放射安全有專人管理，有記錄 2分

檢查人： 年 月 日

本月存在的問(wèn)題及持續(xù)改進(jìn)建議：

第五篇：2018年醫(yī)療安全責(zé)任合同 -護(hù)理部

商州區(qū)人民醫(yī)院

2018醫(yī)療質(zhì)量安全責(zé)任制合同

甲方（醫(yī)院）：商州區(qū)人民醫(yī)院 乙方（科室）：護(hù)理部

為了實(shí)現(xiàn)“舒馨醫(yī)院、患者滿意、員工幸?！钡膴^斗目標(biāo)，全體醫(yī)務(wù)人員應(yīng)強(qiáng)修醫(yī)德，狠抓行風(fēng)，維護(hù)患者合法權(quán)益，規(guī)范診療行為，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，嚴(yán)防重大不良事件發(fā)生，本著“誰(shuí)分管誰(shuí)負(fù)責(zé)，誰(shuí)違規(guī)追究誰(shuí)”的原則，護(hù)理部主任特與院長(zhǎng)簽訂責(zé)任合同如下：

一、認(rèn)真貫徹落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，醫(yī)療質(zhì)量管理與控制實(shí)行院、科兩級(jí)責(zé)任制，護(hù)理部主任為全院各科室護(hù)理質(zhì)量管理與控制的第一責(zé)任人，應(yīng)承擔(dān)各科室護(hù)理質(zhì)量管理的主要責(zé)任。

二、加強(qiáng)護(hù)理人員職業(yè)道德教育，強(qiáng)修醫(yī)德、以德為先，堅(jiān)持“以患者為中心”，尊重患者權(quán)益，履行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)。

三、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，完善并實(shí)施護(hù)理相關(guān)工作制度，技術(shù)規(guī)范和護(hù)理指南，加強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)，創(chuàng)新管理辦法，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。

四、護(hù)理人員開(kāi)展診療活動(dòng)應(yīng)遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權(quán)和隱私權(quán)，嚴(yán)格隱私保密制度。

五、認(rèn)真貫徹落實(shí)十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度、“六個(gè)三”管理準(zhǔn)則、“五條自問(wèn)自責(zé)”，認(rèn)真做好“三認(rèn)真”，盡職盡責(zé)地做好每一位來(lái)院患者的診療護(hù)理工作。

六、從嚴(yán)治院、嚴(yán)以律已、強(qiáng)修醫(yī)德、狠抓行風(fēng)、自覺(jué)職守國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的“九不準(zhǔn)”。

七、嚴(yán)格績(jī)效考核，落實(shí)績(jī)效方案。充分體現(xiàn)護(hù)理人員勞動(dòng)價(jià)值，多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，將工作數(shù)量、質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、患者的切身感受做為績(jī)效考核分配的主要依據(jù)。

八、遵守醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，杜絕亂記費(fèi)、錯(cuò)記費(fèi)、多記費(fèi)現(xiàn)象發(fā)生，為患者提供安全、有效、價(jià)廉的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

九、積極開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，力爭(zhēng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋90%以上。

本合同一式兩份，醫(yī)院、科室各保存一份，自簽定之日起生效。

醫(yī)院法人代表簽名： 2018年 月

日

科主任（或負(fù)責(zé)人）簽名： 2018年 月

日