第一篇：病案工作流程

病案工作流程

病人出院，病案3天內(nèi)交病案室

病案室人員將病案送至住院處打印費用單

病案人員收回病案，與出院病人日報表校對

整理、裝訂病案

建立國際疾病分類編碼及手術(shù)操作編碼

病案首頁信息輸入微機

各科主任完成病案三級簽字工作，檢查病案質(zhì)量

合并新老病案，病案裝入封套

病案歸檔入庫，提供病案再利用

第二篇：病案室管理制度流程

病案室工作制度

一．病案室主要負責全院的病案管理，包括對病案的回收、裝訂、編碼、歸檔、上架、病案查詢、復印，為外來辦案人員、參保人員、臨床科研等提供可靠資料、同時進行病案質(zhì)量控制，提高病案書寫水平。

二．觀察室和住院病員應有完整的病案，病員出院（死亡）時由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫，病案室定期回收并注意檢查各項、各欄是否完整，整理裝訂、編碼、微機首頁錄入、裝袋上架存檔。

三．歸檔病案不得私自復印，外借，特殊情況必須經(jīng)醫(yī)務科批準方可進行。

四．按醫(yī)院規(guī)定對各科室病案進行評審、判分。反映存在問題及改進意見。與各科室保持密切聯(lián)系。監(jiān)督檢查指導工作，保證病案質(zhì)量。

五．認真做好病案的回收、整理裝訂、歸檔和保管工作。做好病案資料的編碼，首頁微機錄入。

六．查找兩次住院和復診病人的病案號，保證病案的供應、辦理借閱手續(xù)。

七．提供教學、科研、臨床經(jīng)驗總結(jié)、辦案人員等使用的病案，需要時經(jīng)醫(yī)務部批準給予復印。

八．保持病案室的清潔、整齊、通風、干燥，防止病案腐爛、蟲蛀和火災。

病案室管理流程

病案質(zhì)量是指病案在形成過程中的各項內(nèi)容、形式符合標準、規(guī)范和要求，并與醫(yī)療過程和醫(yī)療質(zhì)量相一致的程度。醫(yī)院應成立病案質(zhì)量管理委員會，下設質(zhì)控、質(zhì)檢小組，以上組織在業(yè)務院長的領導下，在醫(yī)務科的直接負責下依照相關的法律、規(guī)章、規(guī)范開展對全院病案質(zhì)量的檢查和管理工作。為了提高病案的終末質(zhì)量和維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，應實行“病案質(zhì)量三級管理制度”。

一級管理：

病房（專科）主治醫(yī)師（質(zhì)控醫(yī)師）應認真檢查每份出院病案，對病案的書寫格式、內(nèi)容、病程記錄中的分析、三級醫(yī)師查房制度的執(zhí)行情況、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診斷名稱、診療計劃、各項重要的輔助檢查、醫(yī)囑單等全部進行檢查、評估?？浦魅螜z查并審簽出院病案，對疑難危重病例、重大手術(shù)病例、死亡病例以及疑難危重病例討論、術(shù)前討論、死亡病例討論加以重點檢查，每份經(jīng)主任審簽的病案都應為甲級病案。病房護士長應認真檢查每份病案中與護理有關的各種記錄。

二級管理：

病案室質(zhì)控人員每天檢查已出院病案，及時將缺漏項目、錯誤事項等不足之處反饋給臨床醫(yī)師，三天內(nèi)在允許范圍內(nèi)予以完善、糾正、修補。病案室質(zhì)控人員的比例和組成必須規(guī)范和合理，質(zhì)控小組中應有一定數(shù)量的高級職稱的醫(yī)師參加。

三級管理：

醫(yī)務科負責定期組織病案質(zhì)量檢查組，至少每季度抽查一次一定數(shù)量的在院病案、出院病案和門診病案。對在院病案和門診病案及時發(fā)現(xiàn)并解決問題，對出院病案進行評價。及時歸納、總結(jié)本院病案質(zhì)量中存在的問題和不足，通過三級管理的形式，使本院的病案質(zhì)量達到或超過部頒要求。

建立相應的病案質(zhì)量評查、獎懲制度。對病案質(zhì)量檢查組的檢查結(jié)果要全院公示并進行獎懲，定期進行考評、總結(jié)。醫(yī)護人員的病案質(zhì)量要作為評定獎金、晉升的重要依據(jù)。建立臨床醫(yī)護人員和病案管理、質(zhì)控人員的培訓制度。對新來院的醫(yī)護人員一定要進行嚴格的崗前病案書寫培訓。上級醫(yī)師及科主任必須嚴格審簽以上人員書寫的病案。

病案存檔管理

病案室在醫(yī)務科科主任領導下，病案管理人員對病案進行有序的整理、保管工作。出院病案按河南省《病歷書寫基本規(guī)范》中所規(guī)定的排列次序逐頁排序整理、裝訂成冊，在完成編頁、編碼、索引、病案質(zhì)量檢查人員檢查、醫(yī)生修補、計算機錄入后，放入病案袋。按住院號順序依次存檔。病案科在規(guī)定時間內(nèi)完成上述工作，不得遺失或隨意取消病案。依照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》，出院病案保存至少30年。

病案室管理人員應嚴格遵守各項安全操作規(guī)程。嚴格遵守防火、防盜安全制度，嚴禁用火，嚴禁在科室內(nèi)吸煙，該科室應裝有防盜門、窗。病案庫房應備有滅火器材，每位工作人員都應掌握一般消防器材的使用方法，并能維護保養(yǎng)。電器設備和供電線路須經(jīng)常檢查，破損設備和電線須及時維修和更換。病案室的排水管路須經(jīng)常查看維修，確保存放病案的庫房干燥。做好防塵、防蟲、防光、防輻射、滅鼠等工作。保持工作間的清潔，不得將可燃、易燃物品與病案資料混存。工作人員下班前，須進行防火、防盜等安全檢查，切斷電源及供水閥，關好門、窗，才能離開。

病案借閱管理

病案室可借閱病案的人員有：本院醫(yī)務人員可在病案室內(nèi)閱讀、摘錄?；颊弑救嘶蚱浯砣恕⒃和忉t(yī)療單位、保險機構(gòu)、公檢法等單位人員須持有效證件，經(jīng)醫(yī)務科批準，可以閱讀、摘錄（或復?。┎“傅目陀^部分：住院病歷或入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)

學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄。上述人員持醫(yī)務科同意書至病案室辦理有關借閱手續(xù)，方可把病案借出病案室。

病案室管理人員應將有關借閱資料登記清楚、完整，核清所借病案頁碼、頁數(shù)，限時外借。病案外借時，借方應妥善保管，不得涂改、換頁、轉(zhuǎn)借、拆散、損壞、丟失，且應按時歸還。病案室管理人員應核清歸還病案的完整性，方可銷毀借條，歸檔入庫。

病案復印管理

可向病案室管理人員提出申請復印或復制病案的人員及機構(gòu)有：患者本人或其代理人；死亡患者近親屬或其代理人；保險機構(gòu)，律師事務所；本院醫(yī)務人員用于醫(yī)療、教學、科研時。

醫(yī)務科受理申請后按有關規(guī)定予以辦理同意復印或復制病案的相關手續(xù)。病案室根據(jù)醫(yī)務科意見提供有關病案資料，復印或復制的內(nèi)容須嚴格按照《醫(yī)療事故處理條例》中的相關規(guī)定執(zhí)行。病案室管理人員將需要復印或復制的病案資料在規(guī)定時間內(nèi)送至指定地點，并在申請人及院方人員共同在場的情況下復印或復制。發(fā)生醫(yī)療爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、病程記錄等應在醫(yī)患雙方代表在場的情況下封存或啟封，封存的病案資料可以是復印件，由醫(yī)療機構(gòu)保管。復印或復制病案可以按照有關規(guī)定收取工本費。

病案室崗位職責

病案室管理人員職責

（一）負責對每份出院病案進行整理，按省“病案書寫規(guī)范”要求，按程序進行編排，保證病案完整，不錯裝、漏裝。

（二）對缺損病案，進行修補，不能修補的通知該病區(qū)進行更換。

（三）要熟練、準確掌握ICD—10編碼。準確率達98%，對每份出院病案，其主要診斷及手術(shù)名稱，進行編碼，同時做好損傷、形態(tài)及補充編碼。

（四）字跡工整、清晰、清潔、不準涂抹。

（五）為醫(yī)療、科研、教學迅速準確提供資料。

病案室主管職責

（一）病案主管在醫(yī)務科的直接領導下，負責病案室的各項行政管理工作。

（二）負責做好與臨床、醫(yī)技等各科室的溝通、交流等工作。

（三）負責對全室人員的考核和業(yè)務指導工作。

（四）組織室人員定期學習業(yè)務知識，開展學術(shù)交流，不斷提高病案管理水平。

（五）認真總結(jié)病案管理的經(jīng)驗，及時向醫(yī)院管理部門提出提高病案質(zhì)量和病案管理水平的意見和建議。

（六）完成醫(yī)院下達的其他各項工作。

病案室規(guī)范化建設方案

隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，病案管理工作在醫(yī)院實行現(xiàn)代化管理中已成為醫(yī)療信息的重要組成部份，為了適應現(xiàn)代醫(yī)院標準化、規(guī)范化、系列化、實現(xiàn)檔案庫房現(xiàn)代化，適應當前科技信息的發(fā)展和病案管理職能的轉(zhuǎn)變，能在有限的空間和經(jīng)濟條件下，多保存有價值的病案，就必須充實病案庫建筑面積，利用計算機管理代替一系列的手工操作，逐步實現(xiàn)病案管理軟件系統(tǒng)；用病案管理系統(tǒng)軟件中的諸多功能使病案的管理更加系統(tǒng)化、規(guī)范化、正規(guī)化。病案室建設主要包括庫房建設、設備購置、系統(tǒng)開發(fā)。

庫房建設

標準化的病案室的建筑設備要根據(jù)有利于醫(yī)院臨床信息流通的原則進行場地建設，使病案室從位置、布置、空間等方面都適應信息管理發(fā)展。病案室總面積應包括病案庫、辦公室。安排時應充分計劃到發(fā)展的需要，有機地把病案室各工作間聯(lián)結(jié)一起，根據(jù)實用原則進行布局。病案庫是保存病案的主要基地，是維護病案的安全、延長病案壽命的基本物質(zhì)條件。

具體要求：

1、用地面積不小于20平方米（有發(fā)展空間的為宜），長度或?qū)挾缺仨毚笥?米（活動式密集柜尺寸：寬1.6米*長4.6米*高2米）。

2、病案庫與辦公室聯(lián)結(jié)一起。

3、庫房密閉性要好，溫濕度要控制在有效范圍內(nèi)（溫度為14～

24℃、相對濕度為45%～60%）。

4、自然通風和自然光線充足，絕對不設置成“死庫”。

5、有良好防火、防水、防塵、防潮、防蟲蛀、防鼠咬等設施，減少不利因素對病案載體的侵害，保證病案的完整與安全。

6、病案庫配備電風扇、窗簾、自動消防系統(tǒng)、日光燈等。當照射病案光線太強時，窗簾關閉，而光線不足時，照明系統(tǒng)開始工作，庫房有煙霧時，自動報警。

硬件的購置

人員的配置：一名病案管理人員（以醫(yī)院實際情況可以兼職）、一名病案主管（以醫(yī)院實際情況可以兼職）。

設備的配置：

現(xiàn)有的配置：活動密集架、復印機、裝訂機。

需補充配置：電腦一套（可以從中調(diào)配，但是盡量專用，以免數(shù)據(jù)丟失）

病案管理系統(tǒng)軟件一套（首頁錄入、首頁修改、查詢檢索和報表打印等）

東方醫(yī)院專用病案袋（130~140個/月）濕溫度計一只。

第三篇：病案室管理流程

病案室管理流程

病案質(zhì)量是指病案在形成過程中的各項內(nèi)容、形式符合標準、規(guī)范和要求，并與醫(yī)療過程和醫(yī)療質(zhì)量相一致的程度。

醫(yī)院應成立病案質(zhì)量管理委員會，下設質(zhì)控、質(zhì)檢小組，以上組織在業(yè)務院長的領導下，在醫(yī)務科的直接負責下依照相關的法律、規(guī)章、規(guī)范開展對全院病案質(zhì)量的檢查和管理工作。為了提高病案的終末質(zhì)量和維護醫(yī)患雙方的方合法

權(quán)益，應實行“病案質(zhì)量三級管理制度”。

一級管理：

病房(專科)主治醫(yī)師(質(zhì)控醫(yī)師)應認真檢查每份出院病歷，對病案的書寫格式、內(nèi)容、病程記錄中的分析、三級醫(yī)師查房制度的執(zhí)行情況、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診斷名稱、診療計劃、各項重要的輔助檢查、醫(yī)囑單等全部進行檢查、評估?？浦魅螜z查并審簽出院病案，對疑難危重病例、重大手術(shù)病例、死亡病例以及疑難危重病例討論、術(shù)前討論、死亡病例討論加以重點檢查，每份經(jīng)主任審簽的病案都應為甲級病案。病房護士長應認真檢查每份病案中與護理有關的各種記錄。

二級管理：

病案室質(zhì)控人員每天檢查已出院病案，及時將缺漏項目、錯誤事項等不足之處反饋給臨床醫(yī)師，三天內(nèi)在允許范圍內(nèi)予以完善、糾正、修補。病案室質(zhì)控人員的比例和組成必須規(guī)范和合理，質(zhì)控小組中應有一定數(shù)量的中級職稱的醫(yī)師參加。

三級管理：

醫(yī)務科負責定期組織病案質(zhì)量檢查組，至少每季度抽檢一次一定數(shù)量的在院病案、出院病案和門診病案。對在院病案和門診病案及時發(fā)現(xiàn)并解決問題，對出院病案進行評價。及時歸納、總結(jié)本院病案質(zhì)量中存在的問題和不足，通過三級管理的形式，使本院的病案質(zhì)量達到或超過部分要求。

建立相應的病案質(zhì)量評查、獎懲制度。對病案質(zhì)量檢查組的檢查結(jié)果要全院公示并進行獎懲，定期進行考評、總結(jié)。醫(yī)護人員的病案質(zhì)量要作為評定獎金、晉升的重要依據(jù)。建立臨床醫(yī)護人員和病案管理、質(zhì)控人員的培訓制度。對新來院的醫(yī)護人員一定要進行嚴格的崗前病案書寫培訓。上級醫(yī)師及科主任必須嚴格審簽以上人員書寫的病案。

病案存檔管理

病案室在醫(yī)務科科主任領導下，病案管理人員對病案進行有序的整理、保管工作。出院病案按沈陽市《病歷書寫基本規(guī)范》中所規(guī)定的排列次序逐頁排序整理、裝訂成冊，在完成編頁、編碼、索引、病案質(zhì)量檢查人員檢查、醫(yī)生修補、計算機錄入后，放入病案袋。按住院號順序依次存檔。病案室在規(guī)定時間內(nèi)完成上述工作，不得遺失或隨意取消病案。依照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》，出院病案保存至少30年。

病案室管理人員應嚴格遵守各項安全操作規(guī)程。嚴格遵守防火、防盜安全制度，嚴禁用火，嚴禁在科室內(nèi)吸煙，該科室應裝有防盜門、窗。病案庫房應備有滅火器材，每位工作人員都應掌握一般消防器材的使用方法，并能維護保養(yǎng)。電器設備和供電線路須經(jīng)常檢查，破損設備和電線須及時維修和更換。病案室的排水管路須經(jīng)常查看維修，確保存放病案的庫房干燥。做好防塵、防蟲、防光、防輻射、滅鼠等工作。保持工作間的清潔，不得將可燃、易燃物品與病案資料混存。工作人員下班前，須進行安全檢查，切斷電源及、關好門、窗，才能離開。

病案借閱管理

病案室可借閱病案的人員有：本院醫(yī)務人員可在病案室內(nèi)閱讀、摘錄?；颊弑救嘶蚱浯砣恕⒃和忉t(yī)療單位、保險機構(gòu)、公檢法等單位人員須持有效證件，經(jīng)醫(yī)務科批準，可以閱讀、摘錄(或復印)病案的客觀部分：住院病歷或入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄。上述人員持醫(yī)務科同意書至病案室辦理有關借閱手續(xù)，方可把病案借出病案室。

病案室管理人員應將有關借閱資料登記清楚、完整，核清所借病案頁碼、頁數(shù)，限時外借。病案外借時，借方應妥善保管，不得涂改、換頁、轉(zhuǎn)借、拆散、損壞、丟失，且應按時歸還。病案室管理人員應核清歸還病案的完整性，方可銷毀借條，歸檔入庫。

病案復印管理

可向病案室管理人員提出申請復印或復制病案的人員及機構(gòu)有：患者本人或其代理人；死亡患者近親屬或其代理人；保險機構(gòu)，律師事務所；本院醫(yī)務人員用于醫(yī)療、教學、科研時。

醫(yī)務科受理申請后按有關規(guī)定予以辦理同意復印或復制病案的相關手續(xù)。病案室根據(jù)醫(yī)務科意見提供有關病案資料，復印或復制的內(nèi)容須嚴格按照《醫(yī)療事故處理條例》中的相關規(guī)定執(zhí)行。病案室管理人員將需要復印或復制的病案資料在規(guī)定時間內(nèi)送至指定地點，并在申請人及院方人員共同在場的情況下復印或復制。發(fā)生醫(yī)療爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、病程記錄等應在醫(yī)患雙方代表在場的情況下封存或啟封，封存的病案資料可以是復印件，由醫(yī)療機構(gòu)保管。復印或復制病案可以按照有關規(guī)定收取工本費。

病案室崗位職責

病案室管理人員職責

（一）負責對每份出院病案進行整理，按省“病案書寫規(guī)范”要求，按程序進行編排，保證病案完整，不錯裝、漏裝。

（二）對缺損病案，進行修補，不能修補的通知該病區(qū)進行更換。

（三）要熟練、準確掌握ICD——10編碼。準確率達98%，對每份出院病案，其主要診斷及手術(shù)名稱，進行編碼，同時做好損傷、形態(tài)及補充編碼。

（四）字跡工整、清晰、清潔、不準涂抹。

（五）為醫(yī)療、科研、教學迅速準確提供資料。

病案室主管職責

（一）病案主管在醫(yī)務科的直接領導下，負責病案室的各項行政管理工作。

（二）負責做好與臨床、醫(yī)技等各科室的溝通、交流等工作。

（三）負責對全室人員的考核和業(yè)務指導工作。

（四）組織室人員定期學習業(yè)務知識，開展學術(shù)交流，不斷提高病案管理水平。

（五）認真總結(jié)病案管理的經(jīng)驗，及時向醫(yī)院管理部門提出提高病案質(zhì)量和病案管理水平的意見和建議。

（六）完成醫(yī)院下達的其他各項工作。

第四篇：病案借閱流程

病案借閱流程

一、病案資料只限相關科室臨床醫(yī)技人員查詢、借閱，其他人員須經(jīng)醫(yī)務科科長或業(yè)務院長審批方可借閱。實習、進修醫(yī)師借閱病案時須經(jīng)帶教老師簽字同意后，經(jīng)病案室核準后，方可借閱。

二、病案一律在病案室內(nèi)借閱，病案帶出病案室需病歷借閱人員須填寫借閱病歷申請表。由醫(yī)務科科長或業(yè)務院長批準，病案室備案方可帶出病案室。

三、為了保證病案的有序供應，大批量或多部門集中借閱需事先預約，病案室按優(yōu)先原則、時間順序、日閱讀量等，合理分批提供所需病案。

四、公、檢、法、司等法律工作者查閱、復印病案資料時須單位介紹信或有效證件，填寫申請單，經(jīng)醫(yī)務科科長審批，方可查閱病案資料，復印國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定可以復印的病歷資料。

五、患者及家屬不得借用病案，如需要可按相關規(guī)定辦理復印手續(xù)。

六、借閱病案過程中，借管雙方都應在提交與歸還過程中核對病案號與數(shù)量是否相符，并簽字。

七、借閱后的病案歸還時由病案人員審核后放在指定位置，由病案管理人員歸檔上架。

齊二機床集團有限公司職工醫(yī)院

第五篇：病案工作操作規(guī)范

住院病案資料管理工作操作規(guī)范

1． 簽收：

1.1 醫(yī)務科病案管理負責人每月4日、10日、20日、30日10：00后，前往各病房收取上月26日至30（31）日、當月1-5日、6-15日、16-25日護士填寫的《病室日志》。將《病室日志》上出院病人記錄，摘抄到《出院病人記錄本》上。

1.2 護士長負責保管住院病歷，并于每月4日、10日、20日、30日將上月26日至30（31）日、當月1-5日、6-15日、16-25日出院病案送至醫(yī)務科，將其登錄在醫(yī)務科的《出院病案簽收本上》，以便于醫(yī)務科病案管理人員整理并和醫(yī)務科病案管理員做好交接工作。醫(yī)務科病案管理人員如發(fā)現(xiàn)病案首頁未填寫，立即與科主任溝通，責成其管床醫(yī)師迅速完成病案首頁的填寫，及時清點核查應回收而未按時收回的出院病案。

2.整理：檢查完的病歷，按下列出院病案順序排列： 2.1 目錄頁：由病案室填寫，一次住院者可省略。2.2 病歷首頁： 疾病編碼、手術(shù)編碼由病案室填寫。2.3 住院證。

2.4 出院小結(jié)/死亡小結(jié)/死亡記錄； 2.5 住院病歷； 2.6 首次病程記錄；

2.7 病程記錄（按頁數(shù)次序排列）；

2.8 有手術(shù)的按手術(shù)同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄術(shù)后記錄的順序排放。如再有手術(shù)時，應按手術(shù)先后順序接在后面排放；

2.9 特殊治療記錄單、特殊護理記錄單、護理記錄單（按日期先后順排）； 2.10 會診記錄單（按日期先后順序）；

2.11 影像學檢查報告單（按X線攝片、CT單、數(shù)字減影、MRI等）； 2.12 超聲檢查報告單；

2.13 內(nèi)窺鏡檢查報告單及其它特殊檢查報告單； 2.14 心電圖報告單； 2.15 病理檢查報告單；

2.16 檢驗結(jié)果粘貼單（按報告日期順排，自上而下，浮貼于專用紙左邊）； 2.17 臨時醫(yī)囑單（按日期先后順序排）； 2.18 長期醫(yī)囑單（按日期先后順序排）； 2.19 體溫單（按日期先后順序排）； 2.20 死亡患者門診病歷； 2.21 其它（如外院檢查報告單）。

3.病案管理員在整理過程中，必須嚴格按照2.2中病案排列順序進行排列，逐頁檢查姓名、病案號等，看是否存在資料不全、遺漏或缺頁，以及非本份病案的夾帶。如存在差錯，立即通知主管醫(yī)師到病案室進行增補。

4.裝訂及粘貼： 4.1 裝訂方法：

在整理好的病案頂側(cè)由左到右用釘書機釘兩針，較厚的病案在頂側(cè)由左到右打兩個孔，然后用書釘裝訂好。

4.2 在病案袋封面加蓋“病案號”和“姓名”。

4.3 多次住院記錄的病案，要新舊合并裝訂，匯集存放，并在病案目錄頁記

錄入院次數(shù)、科別、出院日期、診斷、手術(shù)項目。

4.4 登記：按出院日期先后順序，在《出院病人登記本》上進行逐項登記；

死亡病歷還須在《死亡病人登記本》上登記。