第一篇：中醫(yī)院工作制度

中醫(yī)院工作制度

中醫(yī)院工作制度

一、醫(yī)院領導干部深入科室制度

1.院領導必須堅持中醫(yī)特......2.院領導每月至少深入各科室1次......3.業(yè)務院長至少應有1/4時間參加業(yè)務實踐，中醫(yī)院工作制度。如......二、會議制度

1.院辦公會一般由正院長主持，其他院領......2.院周會：由院長主持、科主任、護士長參加......3.科周會：由科主任主持，每周1次。傳達上級指......4.護士長例會：由護理部主任或總護......5.門診例會：由醫(yī)務科或門診部主任主持，門診......6.晨會：由病房負責醫(yī)師或護士長主持，全病房工作人......7.工休座談會：院每季1次，由行政副院長主......三、請示報告制度

凡有下列情況，必須及時向領導或有關部門請示報告：

1.嚴重公傷、重大交通......2.凡有重危病人、重大手術......3.需要緊急手術而病員的家屬和單位領導不在時......4.收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的......5.發(fā)生醫(yī)療事故或嚴重醫(yī)療差錯，損壞或丟失貴......6.增補、修改醫(yī)院規(guī)章制度和技術操作常規(guī)......7.工作人員因公出差、院外會診、接受院外......8.外賓、高-干、著名勞動模范和名老中醫(yī)住院時......9.病員死亡需要進行尸體解剖時。

10.重大經(jīng)濟開支報批時。

四、院總值班制度

1.院總值班由院級領導、和有關人員參加......2.負責檢查夜間工作人員的工作情況......3.負責安全檢查工作。

4.做好值班記錄，認真交接-班，不得擅......五、衛(wèi)生工作制度

1.把愛國衛(wèi)生運動列入醫(yī)院工作的議......2.宣傳除害防病知識，教育群眾養(yǎng)成衛(wèi)生習慣，不......3.要認真搞好室內(nèi)、環(huán)境和個人衛(wèi)生、切實貫徹......4.堅持突擊與經(jīng)常相結合，建立每日清掃和每周......5.認真抓好衛(wèi)生檢查、競賽、評比、定期公布檢查結果......6.有計劃地栽花、種草、植樹、美化......7.認真做好環(huán)境保護工作，按國家規(guī)定，對“三廢”(......六、病案管理制度

1.醫(yī)院必須建立病案室，負責全院病案......2.門診和住院病員應有完整的病案。病案室應及時回......3.本院醫(yī)師借閱病案，要辦理借閱手續(xù)，閱后按期歸......4.住院病案原則上應永久保存。

七、醫(yī)療登記、統(tǒng)計制度

1.醫(yī)院必須建立統(tǒng)計室或設專職統(tǒng)計人員。

2.各種醫(yī)療登記要填寫完整、準......臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、......醫(yī)技科室應做好各項工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。

3.醫(yī)療統(tǒng)計，按全國“......4.醫(yī)院應根據(jù)統(tǒng)計指標，每月分析中醫(yī)......5.統(tǒng)計員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計工作，......八、圖書管理制度

1.圖書館(室)的藏書或購買新書時，首先應滿足中......2.圖書館(室)開放時間，除每日辦公時間外，星......3.凡院內(nèi)職工或進修實......4.每次借書不得超過規(guī)定時間和數(shù)量。......5.對圖書必須妥善保管......6.圖書館(室)工作人......7.建立圖書目錄索引卡片，以方便查閱。

8.圖書館(室)必須保持清潔、安靜......9.密切配合醫(yī)療、預防、教學、科研等各項任......10.做好防火、防蟲蛀......九、進修工作制度

(一)接收進修人員：

1.醫(yī)院由醫(yī)務處負責進修工作，認真執(zhí)......2.進修人員要遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，參加醫(yī)......3.進修人員的處方權，由指導醫(yī)師提出，經(jīng)......4.進修人員開寫的診斷書或......5.醫(yī)院領導要經(jīng)常了解進修人員思......6.進修人員在工作中有貢獻者......7.進修期滿，應做好考核和書面鑒定，辦妥......(二)送出進修人員

1.由醫(yī)務處制定送出進修計劃，責專人負責實施......2.外出進修人員，由科......3.外出進修人員，必須按進修計......4.外出進修人員必須嚴格遵守進......5.進修期間所需器械，可由本單位解決......6.進修人員的差旅費、補助費，按財務......(三)在職人員培訓

1.醫(yī)務處根據(jù)醫(yī)院各類技術人員實際......2.新畢業(yè)的大學生，實行各科輪轉(zhuǎn)，為期1年......3.有條件的中醫(yī)院要實行24小時住院醫(yī)師負責制，......4.醫(yī)護人員實行考核制。住......5.有計劃的選送中青年醫(yī)師、藥師及其他技術......6.選拔優(yōu)秀青年中醫(yī)(含西......十、賠償制度

1.因工作失職，不負責任，違反操作規(guī)程，......2.凡屬使用太久以及在搶救病員時所損壞......3.遇有大批財物遺失或損......十一、傳達、門衛(wèi)工作制度

1.住院處和病房應隨時將入、出院和轉(zhuǎn)科病員的......2.傳達室工作人員必須堅守工作崗位。工作中既要堅持......3.凡出入醫(yī)院住院部的人員要按規(guī)定佩帶證件：陪......4.凡住院病員和陪護人員攜帶物品進......5.對破壞探視制度，無理取鬧不聽勸阻者，應......十二、出、入院工作制度

1.病員住院、憑門(急)診醫(yī)生......2.病員住院應登記其聯(lián)系人......3.病員出院由主治醫(yī)師或負責醫(yī)師決定，并提前一......4.病員出院前，經(jīng)治醫(yī)生應告知......5.病情不宜出院而病員或家屬要求出院者，......十三、住院處工作制度

1.出入院病員統(tǒng)由住院處辦理......2.住院處應每日與病區(qū)聯(lián)......3.熱情接待入院病員，核對入院證件，對入院的病......4.住院處應經(jīng)常復查住院......5.病員辦理出院手續(xù)，一般于出院前一日由病區(qū)......十四、探視、陪伴制度

1.探視病員要按規(guī)定時間，要憑探視證(牌)，每次......2.探視危重病員，可持病危通......3.陪護需嚴格控制，確需陪護者由醫(yī)生決定發(fā)給......4.探陪人員必須遵守醫(yī)院的探陪規(guī)定，聽從醫(yī)務人員的......5.探陪人員要愛護公物，節(jié)約水電，損壞......十五、急診科(室)工作制度

1.各臨床科室應選派有一定臨床經(jīng)驗的醫(yī)師、護士......2.努力繼承、挖掘中醫(yī)治療急重癥的經(jīng)驗，開展......3.急診室工作人員應有高度的責......4.急診室應備齊各類中西搶救藥品和器......5.急診室工作人員必須堅守......6.急診室應設立一定數(shù)量的觀察病......7.遇重大搶救，需立即報告科......8.急診病人不受劃區(qū)分級的限制，對需要......9.急診室要制訂急診范圍，有檢診，并有......十六、搶救室工作制度

1.搶救室專為搶救病員而設，非搶救病員一律不得占......2.搶救室應備齊一切中西搶救......3.藥品、器械用后均需立即清理、消......4.搶救室一切物品、藥品......5.無菌物品須注明滅菌日期，超過1周時應重新滅菌......6.搶救室衛(wèi)生應設專人負責，每周徹底清掃、消毒1......7.搶救時，搶救人員要按崗定位，......十七、急診觀察室工作制度

1.危重癥不宜搬動的病員;符合住院條件，一時不能入......2.各科急診值班醫(yī)師和護......3.急診室值班醫(yī)師早晚要各查床1次，重......4.急診室值班護士，要隨時主動巡視病員，按時進......5.急診室值班醫(yī)護人員......十八、門診工作制度

1.醫(yī)院應有1名副院長分管門診工作，管理制度《中醫(yī)院工作制度》。門診應......2.要根據(jù)本院技術特長開設?？?病)門診......3.門診各科應派有一定理論和經(jīng)驗的醫(yī)師擔任，本院......4.對疑難病員經(jīng)三次復診仍不能確診者，應請上......5.各科正、副主任醫(yī)師，不......6.對病員要進行認真檢查，并......7.門診檢驗、放射等輔助科的檢查報告，必須做到......8.認真貫徹“預防為主”的方針，加強檢診，......9.門診工作人員要堅守工作崗位，不得擅離職守，......10.門診應經(jīng)常保持清潔整......11.對基層或外地轉(zhuǎn)診病員，要認真診治，在轉(zhuǎn)回基層......十九、掛號室工作制度

1.門診病員，應先掛號后診病(危重搶救......2.掛號室分科掛號(有條件的醫(yī)院兒科先予檢......3.掛號室工作人員要態(tài)度和藹，熱心接待。初診病歷......4.復診病員必須持掛號證掛號，若遺失掛號證者，應......5.同時就診兩個科室或轉(zhuǎn)科病員......6.掛號診病當日1次有效，繼續(xù)就診......7.初診、復診病歷，均應直接送至就......8.下班前取回當日就診病歷，依次......9.按病歷號將各種檢驗報告單貼......二十、處方制度

1.醫(yī)師(士)處方權，可由科主任提出，主管院......2.藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應......3.有關毒、麻、限劇藥處......4.飲片、中成藥(包括劑型改革后的各種......5.一般處方以3-5日量......6.處方規(guī)格應包括以下幾項：醫(yī)院全稱、病歷......7.處方內(nèi)容包括藥品名稱、規(guī)格及數(shù)量、用藥方......8.藥品及制劑名稱、使用劑量......9.一般處方須保存2年，到期登記后經(jīng)院長、副院長批......10.對違反規(guī)定亂開處方，濫用藥品的......11.對于國家規(guī)定的自費藥，應另立......二十一、注射室工作制度

1.工作人員要著裝整齊，熱情接待病員，消除其緊張......2.各種注射應按注射單和醫(yī)囑執(zhí)行，嚴......3.注射時及注射后應密切觀察病員情況，一但發(fā)生過......4.嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，器械要定期消毒......5.備齊搶救藥品、器械，并置于......6.室內(nèi)要每天消毒，每月采樣......7.嚴格執(zhí)行隔離、消毒制度，防止交叉感染。

二十二、換藥室工作制度

1.換藥室工作人員必須著裝整齊、......2.換藥應根據(jù)瘡瘍的性質(zhì)進行......3.嚴格遵守無菌操作規(guī)程，......4.敷布腐蝕性藥物時，應注意防......5.存放藥品的容器要有醒目的標簽，字跡要工整......6.換藥時動作應輕柔、先處理清潔瘡口，后處......7.換藥器械每個病員使用一套，不得......8.室內(nèi)應保持清潔，每天......二十三、治療室工作制度

1.非工作人員和非治療人員嚴禁進入治......2.工作人員必須穿工作服，戴工作帽......3.器械消毒液應每天更換1次，用酒精作......4.無菌物品須注明滅菌日期，超過......5.各種藥品應分類放置，......6.器械等用品應定位放置，用完后及時補充更換。

7.每周對藥品、器械等全面檢......8.經(jīng)常保持室內(nèi)清潔。每做完1項處置，應隨時清理......二十四、病房管理制度

1.病房管理實行護士長......2.護士長全面負責管理病房的財產(chǎn)、設備，并分別......3.病員所需被服、用具按基數(shù)配......4.統(tǒng)一病房陳設，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊......5.保持病房整潔、舒適、肅靜、安全、避免噪......6.病房清潔衛(wèi)生每天至......7.經(jīng)常向病員宣傳講解攝生及中醫(yī)藥防并治病知識......8.醫(yī)務人員必須穿戴工作服......9.病房內(nèi)不得接待非住院病人......10.合理安排工作時間，避免紊亂、噪雜，......11.對接受手術的病員，手術前后應做好解......12.按病員患病的輕重類型......13.重視病員的思想工作，對其......每月召開病員座談會一次，征求意......附1：病房工作人員守則

1.樹立良好的醫(yī)德觀念，對新入院的病員詳細......2.對病員的態(tài)度要和藹親切，語言溫和，避......3.有關病情惡化，予后不良等情況，不應告訴......4.不對病員談論某個醫(yī)院或某個治療......5.在檢查、治療和處置中要耐心細致，......6.應廣泛采用中醫(yī)藥療法，用......7.工作人員應嚴守工作崗位，不得擅離職守......附2：住院規(guī)則

1.應聽從醫(yī)護人員的指導，與醫(yī)護人員密切合作，服......2.應遵守病房作息時間......3.病員的飲食須遵照醫(yī)生的決定，不......4.未經(jīng)主管醫(yī)生同意，不得自行邀請院外......5.未經(jīng)許可不得進入診......6.不得隨意外出或在院......7.應愛護公共財物，如有損壞......8.除攜帶必要之生活用品外，其......9.為了避免交叉感染，病員不得亂......10.住院病員可隨時對醫(yī)院工作提......11.病房內(nèi)嚴禁攜帶有礙衛(wèi)生和易引起火......12.病員如有不遵守院規(guī)或違反紀律者，院方應給予勸......二十五、病歷書寫制度

病歷應按衛(wèi)生部中醫(yī)司印發(fā)《中醫(yī)病歷書寫......1.門診病歷書寫要求

(1)每次診病要填寫日期，急診者應詳細注明就診......(2)請會診時，應將會診的......(3)被邀請的會診醫(yī)師，應在請求會診的病歷上......2.住院病歷書寫要求

(1)住院病歷由住院醫(yī)師書寫，如由......(2)住院病歷要在入院24小時內(nèi)完成，急......(3)出院小結，死亡記錄應在當日完成。

(4)第一次病理記錄，要有四診摘要內(nèi)容，體現(xiàn)出......(5)一般病員2-3天記錄1次;危重和驟然惡化......(6)病程記錄的主要內(nèi)容包括治療效果、病情變化、......(7)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院，由經(jīng)治醫(yī)師......(8)出院記錄、包括住院天數(shù)及起止日期、入院......(9)接受手術的病員的術前討論，手術記錄、麻醉記錄......(10)凡有藥物過敏史者，應在病歷夾上的顯著位置......3.病歷續(xù)頁每頁均應有病員姓名、住院(門......二十六、查房制度

1.主任、副主任醫(yī)師查房，應有主治醫(yī)......2.對危重病員，住院醫(yī)師隨時觀察病員的神......3.醫(yī)護人員要做好查房前的......4.護士長組織護理人員，每周進行1次護......5.查房內(nèi)容

(1)主任醫(yī)師查房：要求解決......(2)主治醫(yī)師查房：要求對新......(3)住院醫(yī)師查房、要求重點巡視危重、疑難、待診......二十七、醫(yī)囑制度

1.醫(yī)囑一般在上班后2小......2.醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復查一遍......3.護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，每周由護......4.手術和分娩后要停止術......5.凡需下一班執(zhí)行的臨......6.無醫(yī)囑時，護士一般不得給病員做處理，對特殊情......

第二篇：中醫(yī)院感控工作制度

XXXX縣中醫(yī)醫(yī)院 感控管理工作制度

二〇一二年八月

目錄

一、醫(yī)院感染管理制度..........................................................................................................................1

二、醫(yī)院感染的組織機構......................................................................................................................2

三、醫(yī)院感染管理責任制度..................................................................................................................2

四、醫(yī)院感染管理委員會職責...............................................................................................................3

五、醫(yī)院感染管理委員會成員職責.......................................................................................................4

六、醫(yī)院感染控制科主任職責...............................................................................................................5

七、感染管理人員職責..........................................................................................................................6

八、醫(yī)院感染管理委員會會議制度.......................................................................................................7

九、醫(yī)院感染培訓教育制度..................................................................................................................7

十、醫(yī)院感染監(jiān)測、報告制度...............................................................................................................8

（一）醫(yī)院感染散發(fā)病例登記、報告...................................................................................................9

（二）醫(yī)院感染流行暴發(fā)的報告與控制制度.....................................................................................10

十一、醫(yī)院感染監(jiān)測反饋制度.............................................................................................................12

十二、醫(yī)院感染暴發(fā)應急預案.............................................................................................................13

十三、醫(yī)院感染消毒隔離制度.............................................................................................................15

十四、傳染病消毒隔離制度及防范措施.............................................................................................17

十五、醫(yī)院感染隔離預防制度.............................................................................................................19

十六、醫(yī)院消毒滅菌制度....................................................................................................................20

十七、滅菌物品召回制度....................................................................................................................23 十八、一次性無菌醫(yī)療用品管理制度.................................................................................................23

十九、消毒藥械管理制度....................................................................................................................25

二十、外來器械管理制度....................................................................................................................25 二

十一、細菌耐藥監(jiān)測與預警管理制度.............................................................................................26 二

十二、多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度.............................................................................................28 二

十三、多重耐藥菌防控管理聯(lián)席會議制度.....................................................................................29 二

十四、抗菌藥物管理制度................................................................................................................30 二

十五、預防人禽流感、傳染性非典型肺炎等 呼吸道傳染病感染管理制度...............................32 二

十六、手足口病醫(yī)院感染管理制度.................................................................................................33 二

十七、手衛(wèi)生制度............................................................................................................................35 二

十八、醫(yī)療廢物管理制度................................................................................................................37

（一）醫(yī)療廢物收集、包裝和運送制度.............................................................................................37

（二）醫(yī)療廢物暫存地標準：.............................................................................................................38

（三）醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運制度....................................................................................................................38

（四）醫(yī)療廢物檢查內(nèi)容....................................................................................................................38

（五）醫(yī)療廢物管理人員的防護.........................................................................................................39

（六）醫(yī)療廢物意外事件的應急措施.................................................................................................39 二

十九、醫(yī)院感染防護管理制度.........................................................................................................39

（一）醫(yī)務人員職業(yè)防護制度.............................................................................................................39

（二）醫(yī)務人員按需防護制度.............................................................................................................40 三

十、醫(yī)務人員銳器傷、艾滋病、乙肝、丙肝等 職業(yè)暴露報告及處理制度...............................41

（一）職業(yè)暴露應急處理方法.............................................................................................................42

（二）正確掌握銳器傷HIV、HBV/HCV職業(yè)暴露處理流程.........................................................42

（三）報告程序....................................................................................................................................42

（四）暴露后預防用藥追蹤檢查.........................................................................................................42 三

十一、重點部門和重點環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理制度.............................................................................43

（一）手術室消毒隔離制度................................................................................................................43

（二）消毒供應室消毒隔離制度.........................................................................................................44

（三）產(chǎn)房醫(yī)院感染控制制度.............................................................................................................45

（四）母嬰同室醫(yī)院感染控制制度.....................................................................................................47

（五）胃腸鏡室消毒隔離制度.............................................................................................................48

（六）口腔科消毒隔離制度................................................................................................................49

（七）血液透析室消毒隔離制度.........................................................................................................50

（八）檢驗科醫(yī)院感染管理制度.........................................................................................................50

（九）感染性疾病科醫(yī)院感染控制制度.............................................................................................52

（十）門診醫(yī)院感染管理制度.............................................................................................................53

（十一）急診科醫(yī)院感染管理制度：.................................................................................................55

（十二）治療室醫(yī)院感染管理制度.....................................................................................................55

（十三）注射室醫(yī)院感染管理制度.....................................................................................................56

（十四）輸液室醫(yī)院感染管理制度:....................................................................................................57

（十五）抽血室醫(yī)院感染管理制度.....................................................................................................57（十六）換藥室的醫(yī)院感染管理制度.................................................................................................57（十七）病房醫(yī)院感染管理制度.........................................................................................................58（十八）洗衣房醫(yī)院感染管理制度.....................................................................................................59（十九）食堂醫(yī)院感染管理制度.........................................................................................................59（二十）外科換藥室消毒隔離制度.....................................................................................................60（二十一）便攜式血糖檢測儀（采血筆）臨床使用醫(yī)院感染管理制度.........................................61（二十二）凈化空氣消毒機等醫(yī)院感染管理制度.............................................................................62（二十三）吸氧吸痰裝置醫(yī)院感染管理制度.....................................................................................63 三

十二、醫(yī)院感染防控措施................................................................................................................64

（一）手術部位的醫(yī)院感染預防措施.................................................................................................64

（二）耐甲氧西林金黃色葡萄球菌控制措施.....................................................................................66

（三）留置導尿管醫(yī)院感染控制措施.................................................................................................68

（四）血管內(nèi)導管所致血行感染控制措施.........................................................................................69

（五）醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關性感染預防控制措施.............................................................70 三

十三、隔離預防措施........................................................................................................................76

（一）嚴格隔離....................................................................................................................................76

（二）接觸隔離....................................................................................................................................77

（三）呼吸道隔離................................................................................................................................77

（四）結核菌隔離（抗酸菌隔離）.....................................................................................................78

（五）腸道隔離....................................................................................................................................78

（六）引流物—分泌物隔離................................................................................................................78

（七）血液—體液隔離........................................................................................................................79

（八）保護性隔離................................................................................................................................80

（九）標準預防措施............................................................................................................................80

（十）感染爆發(fā)時的隔離措施.............................................................................................................81

一、醫(yī)院感染管理制度

1、認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理規(guī)范》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《醫(yī)療廢物管理條例》等的有關規(guī)定。

2、醫(yī)院感染管理是院長的重要職責，是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的重要組織部分；醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會，醫(yī)院感染控制科，在分管副院長的領導下開展醫(yī)院感控工作，科室內(nèi)配備兼職醫(yī)院感控員，形成院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)，以醫(yī)院住院病人和工作人員為監(jiān)測對象，認真履行職責，統(tǒng)計住院病人醫(yī)院感染率。

3、醫(yī)院感控科負責醫(yī)院感染管理情況的監(jiān)測，認真總結分析，及時發(fā)現(xiàn)問題提出相應對策；考評感控管理效果，研究改進措施；定期或不定期深入各科病房及重點科室工作，督促做空氣、物體表面、工作人員手的微生物監(jiān)測，督促檢查醫(yī)院感染預防與控制工作。

4、醫(yī)院感染管理委員會研究制定和實施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，確定臨床預防和降低醫(yī)院感染的重點管理項目，并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。

5、定期考核醫(yī)務人員的消毒隔離措施落實、執(zhí)行無菌技術操作和醫(yī)院感染管理指標的完成情況，并將結果納入科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核范圍進行評分，在全院通報。

6、建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進行預防醫(yī)院感染的宣傳與教育培訓。

7、規(guī)范消毒隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度，加強口腔科、手術室、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、臨床檢驗部門和消毒供應室等重點部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。

8、執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構抗菌藥物合理應用管理規(guī)范》，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。配合醫(yī)務部門（醫(yī)院感染管理委員會職責第七條）制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用；開展臨床用藥監(jiān)控，實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預。

9、按照《醫(yī)療廢物管理條例》《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急方案。

二、醫(yī)院感染的組織機構 1、100張床位以上醫(yī)院應置設獨立醫(yī)院感染管理部門，建立醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡，即醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組。

2、醫(yī)院感染管理委員會主任委員由院長或業(yè)務副院長擔任，并具有副高以上職稱，副主任委員由醫(yī)院感染管理科主任擔任。委員由各職能科室和臨床科室的主任擔任。醫(yī)院感染管理科是醫(yī)院感染管理委員常設的辦事機構。

3、醫(yī)院感染管理科為賦予一定管理職能的業(yè)務科室。全面負責醫(yī)院感染控制工作的質(zhì)量、技術指導、管理與監(jiān)督。

4、醫(yī)院感染管理專職人員的配備原則為沒增加250張床位一個人。

5、醫(yī)院感染管理專職人員應當由醫(yī)、護、技人員合理配置，專職人員除應具備本專業(yè)的執(zhí)業(yè)資格外，還需每年參加市級以上醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制和改進中心的專業(yè)培訓。

三、醫(yī)院感染管理責任制度

1、從醫(yī)院領導分工到--感染管理委員成員到--.感染監(jiān)控小組形 成三級管理網(wǎng)絡,責任、分工明確（見各崗位感控職責，另列）。

2、醫(yī)院院長---法人代表為醫(yī)院感染管理第一責任人；主管感控副院長為醫(yī)院感染管理委員會主任。

3、感控科主任是醫(yī)院感染管理日常工作負責人。科室主任應加強科內(nèi)感控知識培訓和抗菌藥物合理使用的教育及管理，記錄備查。建立質(zhì)控小組，隨時監(jiān)督和監(jiān)控不當或不規(guī)范操作行為。

4、臨床科室落實標準預防、手衛(wèi)生等各種感控管理制度；消毒滅菌劑、洗手液和手消毒劑按規(guī)范要求管理和使用。

5、醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行《消毒技術規(guī)范》，保證消毒滅菌到位，有檢查記錄。一次性醫(yī)療用品必須一次性使用到位。

6、醫(yī)療廢物處理按照《醫(yī)療廢物管理條例》執(zhí)行到位。

四、醫(yī)院感染管理委員會職責

1、認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術規(guī)范、標準，制定本醫(yī)院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施；

2、根據(jù)預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對本醫(yī)院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見；

3、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價；

4、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任；

5、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案；

6、建立會議制度，每季度定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關醫(yī)院感 染管理方面的問題；

7、根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見；

8、全面貫徹《XXXX縣中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量管理考核標準》中關于感控質(zhì)量要求，以及其他有關醫(yī)院感染管理的重要事宜。

五、醫(yī)院感染管理委員會成員職責

1、主任委員:由醫(yī)院業(yè)務院長擔任，需具有副高以上職稱。職責：負責組織審核全院醫(yī)療感染管理方案、制度和規(guī)范，定期研究、協(xié)調(diào)、解決全院醫(yī)院感染管理工作，全面貫徹《XXXX縣中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量管理考核標準》中關于感控質(zhì)量檢查要求。

2、副主任委員:由主管業(yè)務副院長、感染控制科主任擔任。職責：負責擬定醫(yī)院感染管理工作計劃、方案、制度、職責，全面貫徹《XXXX縣中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量管理考核標準》中關于感控質(zhì)量檢查要求，并組織實施、監(jiān)督、考核、評價、反饋和總結。

3、委員:（1）醫(yī)務科主任（2）質(zhì)控科主任（3）后勤設備科主任（4）藥劑科主任

（5）各臨床科室主任、護士長（上面的“通知”上沒有）（6）醫(yī)技科主任（除本科室感控工作外，并協(xié)助做好全院感控監(jiān)測檢測工作）

（7）重點（特殊）部門（供應室、口腔科、內(nèi)鏡室、血透室的主管護師

（8）醫(yī)院感控科、防疫保健科干事

職責：各委員負責各科室涉及一次性消毒產(chǎn)品、藥品器械、環(huán) 境消毒、隔離等感染控制工作的指導和落實工作，帶頭落實《XXXX縣中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量管理考核標準》中關于感控質(zhì)量檢查要求，督促科室感控小組按時參加醫(yī)院感控培訓，按時上交感控材料，做好科室感控檢測工作。

六、醫(yī)院感染控制科主任職責

1、在主管院長及醫(yī)院感染管理委員會的領導下，負責本科室的業(yè)務和行政領導工作。

2、組織貫徹實施有關醫(yī)院感染政策及法規(guī)。

3、制定全院及本科室醫(yī)院感染控制計劃，并負責貫徹落實、總結考評、持續(xù)改進。

4、制定全院及本科室醫(yī)院感染管理的有關制度、控制措施、實施方案，并提交醫(yī)院感染管理委員會審定，主持日常的監(jiān)督落實。

5、根據(jù)預防與控制醫(yī)院感染要求，對醫(yī)院基本建設和環(huán)境改造規(guī)范提出合理建議。

6、定期向主管院長及醫(yī)院感染管理委員會匯報醫(yī)院感染管理及監(jiān)控情況。

7、掌握全院醫(yī)院感染相關信息，定期分析、總結和匯總，每季度通過一定形式（書面的）向全院公示。

8、負責對醫(yī)院內(nèi)消毒劑、消毒藥械及一次性醫(yī)療器械、器具的準入使用進行監(jiān)管。

9、負責組織有關醫(yī)務人員對醫(yī)院感染防控、消毒隔離措施、職業(yè)衛(wèi)生安全防護知識，以及抗菌藥物規(guī)范使用等培訓。

10、負責監(jiān)管環(huán)境衛(wèi)生學、醫(yī)院感染病例的監(jiān)測和多重耐藥菌監(jiān)測；負責監(jiān)督考核各病區(qū)和特殊部門醫(yī)院感染預防與控制管理工作，提高醫(yī)院感染報告率，降低醫(yī)院感染率。

11、對醫(yī)院感染突發(fā)事件的調(diào)查分析，提出控制和改進措施，并及時向主管院長及醫(yī)院感染管理委員會匯報情況。必要時，負責提請啟動醫(yī)院感染管理應急預案，組織有關部門進行處理。

12、參與醫(yī)院新建、改建設施的衛(wèi)生學評價；

七、感染管理人員職責

（一）感染管理專職人員職責

1、對醫(yī)院感染管理相關法規(guī)、規(guī)范、標準、制度的落實情況進行檢查和指導；

2、對醫(yī)院感染及其相關危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施；

3、對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構負責人報告；

4、對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導；

5、對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導；

6、對醫(yī)務人員有關預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導；

7、對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關部門進行處理；

8、對醫(yī)務人員進行預防和控制醫(yī)院感染的培訓工作；

9、參與抗菌藥物臨床應用的管理工作；

10、對消毒器械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關證明進行審核；

11、組織開展醫(yī)院感染預防與控制方面的科研工作；

12、完成醫(yī)院感染管理委員會或者院領導交辦的其它工作。

（二）臨床科室感控人員職責

1、檢查督促科內(nèi)感染計劃的落實，協(xié)助科主任負責抗感染藥 物的管理。

2、督促本科室醫(yī)師填報“醫(yī)院感染病例報告卡”和及時送檢標本。

3、負責本科室新工作人員進行有關感染控制及其職責的教育。

4、全面了解本科室醫(yī)院感染動態(tài)，主動發(fā)現(xiàn)感染問題，提出意見和建議，經(jīng)常與感控科聯(lián)系。

5、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，及時向科主任及醫(yī)院感控科報告，積極查找原因，協(xié)助調(diào)查。

八、醫(yī)院感染管理委員會會議制度

1、醫(yī)院每半年召開一次醫(yī)院感染管理委員會會議。

2、管理委員會會議由分管感染控制的業(yè)務副院長主持，醫(yī)院感染管理科負責會議的準備工作，做好會議記錄、簽到、并及時通報到會人員情況。

3、醫(yī)院感染委員會成員除特殊情況外，經(jīng)分管業(yè)務副院長批準可不參加會議外，均需按時參會。

4、會議主要通報一個季度以來醫(yī)院感染管理情況，協(xié)調(diào)和解決有關醫(yī)院感染管理方面的問題。

5、醫(yī)院感控科對會議通報的問題提出整改措施，并向相關科室發(fā)出整改通知。

九、醫(yī)院感染培訓教育制度

1、醫(yī)院必須對新上崗人員、進修生、實習生等進行醫(yī)院感染知識的崗位培訓，時間不少于3學時，考核合格后方可上崗。

2、醫(yī)務人員應參加醫(yī)院感染相關知識的繼續(xù)教育課程和學術交流活動，醫(yī)院感染管理專職人員每年需參加省市以上培訓，不斷更新感控知識，每年不少于15學時，其它管理與醫(yī)務人員每年不少于6學時，工勤人員每年不少于3學時。

3、醫(yī)院感控科負責擬定具體的培訓計劃、內(nèi)容，并組織考核。并對培訓計劃和結果登記存檔。

4、醫(yī)院感染培訓內(nèi)容包括管理知識和專業(yè)知識。管理知識各類人員必須掌握，專業(yè)知識根據(jù)專業(yè)特點可有不同側(cè)重。

管理知識包括:職業(yè)道德規(guī)范、醫(yī)院感染管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章、制度等。

專業(yè)知識包括:醫(yī)院感染管理的進展與展望；醫(yī)院感染管理學的基本理論；醫(yī)院感染診斷標準；醫(yī)院感染的流行病學調(diào)查方法；預測和預防醫(yī)院感染的基本理論與方法；醫(yī)院感染病源學的特點；抗感染藥物的合理應用；消毒、滅菌的基本理論與方法；環(huán)境衛(wèi)生學的基本理論與方法；消毒藥械的合理應用；醫(yī)院感控薄弱環(huán)節(jié)等。

十、醫(yī)院感染監(jiān)測、報告制度

1、監(jiān)測目的:掌握醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為預防控制醫(yī)院感染提供科學依據(jù)。

2、監(jiān)測對象:全部住院病人。

3、監(jiān)測方法:按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》2009-12-01實施內(nèi)容（見附錄）。

4、確定醫(yī)院感染定義:醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前己開始或入院時己存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染屬于醫(yī)院感染。

5、病例發(fā)現(xiàn)方法:由各病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標準》確定臨床醫(yī)院感染病例。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例，及時按要求填寫醫(yī)院感染病例登記表，由監(jiān)控醫(yī)生檢查后交感控護士，感控護士于24小時內(nèi)上交感控辦公室。遇有感染暴發(fā)時，立 即上報醫(yī)院感染管理科。各病區(qū)的兼職控感人員均有義務監(jiān)督本病區(qū)的醫(yī)院感染登記和上報工作。

6、醫(yī)院感控專職人員應及時到目標監(jiān)測區(qū)域巡查、指導醫(yī)院感染病例的監(jiān)測、上報工作，發(fā)現(xiàn)漏報應及時核查補報。

7、醫(yī)院感染管理科需每季度對監(jiān)測資料進行匯總、統(tǒng)計、分析，按時向上級主管部門上報。每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會書面匯報，定時向全院醫(yī)務人員反饋。監(jiān)測資料妥善保存，特殊情況及時匯報和反饋。

8、每年對監(jiān)測資料進行評估，開展醫(yī)院感染的漏報調(diào)查，調(diào)查樣本量應不少于年監(jiān)測病人數(shù)的10%，漏報率應低于10%。

9、按照醫(yī)院有l(wèi)00-200張床規(guī)模，醫(yī)院感染發(fā)病率應分別應低于8%，一級切口手術部位感染率應低于0.5%。

10、醫(yī)院感染管理科每年應針對醫(yī)院感染的高危區(qū)域、高危部門開展1至2項目標監(jiān)測，對目標監(jiān)測資料進行分析，對其效果進行評價并及時提出改進措施，追蹤改進措施的效果。

11、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，醫(yī)院感染管理科應于12h內(nèi)報告主管院長，并通報相關部門。經(jīng)調(diào)查證實醫(yī)院感染暴發(fā)時按要求逐級上報。

12、醫(yī)院感染管理科應依據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測標準將醫(yī)院感染病例監(jiān)測納入醫(yī)院質(zhì)量控制體系。

（一）醫(yī)院感染散發(fā)病例登記、報告

1、各科室感染監(jiān)控小組，負責本科的醫(yī)院感染監(jiān)控工作。

2、每日交班時應將本科有無醫(yī)院感染病人作為交班內(nèi)容之一。在查房或護理病人時，應對易感病人進行重點觀察，若臨床發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)感染病例，應及時進行病源學和相關實驗室檢查，臨床診斷醫(yī)院感染時需24小時內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例登記表。

3、經(jīng)治醫(yī)生應逐項填寫醫(yī)院感染病例登記表，填表后及時交監(jiān)控護士。凡報出的感染病例均應做細菌學檢驗和藥敏試驗。

4、醫(yī)院感染管理科專職人員負責對各科報表進行登記、核對、統(tǒng)計分析、總結及對發(fā)現(xiàn)漏報病例，將信息反饋到各科室，并協(xié)助臨床尋找漏報原因，采取有效的控制措施。

（二）醫(yī)院感染流行暴發(fā)的報告與控制制度 報告制度：

醫(yī)院感染流行暴發(fā)的報告與時限:

1、發(fā)生以下情形時，醫(yī)院應當于12小時內(nèi)向縣衛(wèi)生局報告，并同時向縣疾控中心報告：

（1）5例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)。

（2）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡。

（3）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導致3人以上人身損害后果。

2、醫(yī)療機構發(fā)生以下情形時，應按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)范（試行）》的要求在2h內(nèi)進行報告：

（1）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件。

（2）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染。（3）可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。

3、醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)院感染和醫(yī)院感染暴發(fā)屬于法定傳染病的，還應當按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》的規(guī)定進行報告：

（1）5例以上醫(yī)院疑似感染暴發(fā);（2）3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。處置控制工作：

1、醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應當按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》 的規(guī)定進行報告和處理。

2、發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或者醫(yī)院感染暴發(fā)，應及時采取有效控制措施:（1）查找、控制感染源；（2）切斷感染途徑；

（3）積極實施醫(yī)療救治、保障醫(yī)療安全，降低醫(yī)院感染對患者的危害；

（4）開展現(xiàn)場流行病學調(diào)查、環(huán)境衛(wèi)生學檢測以及有關標本采集、病原學檢查工作。

（三）消毒效果監(jiān)測制度

醫(yī)院必須對消毒、滅菌效果定期進行監(jiān)測并做好記錄備查。滅菌合格率必須達到100%，不合格物品不得進入臨床使用。監(jiān)測方法見中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》（WS/T367--2012）。

對使用中消毒劑、滅菌劑進行生物和化學監(jiān)測。

（1）生物監(jiān)測:消毒劑每季度一次，皮膚黏膜消毒液其含菌量必須＜10cfu/ml，其它使用中消毒液＜100cfu/ml不得檢出致病原性微生物;滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物.（2）化學監(jiān)測:根據(jù)消毒、滅菌劑的性能（即濃度等）定期監(jiān)測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等應每日監(jiān)測，戍二醛的監(jiān)測，每天一次。

（3）對消毒、滅菌物品進行效果監(jiān)測，消毒物品不得檢出致病性微生物，滅菌物品不得檢出任何微生物。

（4）必須對壓力蒸汽滅菌器進行工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測、和生物監(jiān)測。

（5）工藝監(jiān)測應每鍋進行，并詳細記錄。

（6）化學監(jiān)測應每包進行，手術包尚需進行中心部位的化學監(jiān)測。預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前第一鍋需進行B-D試驗。

（7）生物監(jiān)測應每周進行，新滅菌器使用前必須先進行生物監(jiān)測三次，連續(xù)三次合格后才能使用;對擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須進行生物監(jiān)測，合格后才能采用。

（8）環(huán)氧乙烷氣體滅菌:必須每鍋進行工藝監(jiān)測、每包進行化學監(jiān)測，每周進行生物監(jiān)測。

（9）紫外線消毒:應進行日常照射強度和生物監(jiān)測。日常監(jiān)測包括燈管應用時間、累積照射時間、使用人簽名和新燈管照射強度監(jiān)測，新燈管的照射強度不低于100μW/c㎡，使用中燈管不得低于70μW/c㎡。照射強度監(jiān)測應每半年一次，生物監(jiān)測必要時進行。

（10）各種消毒后的內(nèi)鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡等）及其它消毒物品應每季度進行監(jiān)測，不得檢出致病性微生物。

（11）各種滅菌后內(nèi)鏡（如腹腔鏡、關節(jié)鏡、膽道鏡、膀脫鏡、胸腔鏡等）、活檢鉗和滅菌物品，必須每月進行監(jiān)測，不得檢出任何微生物。

十一、醫(yī)院感染監(jiān)測反饋制度

1、醫(yī)院感染病例報告卡由科室監(jiān)控人員負責填寫。發(fā)現(xiàn)感染病例后要認真填寫報告卡，交感控科，由感控科去病案室或科室復查核對，相符后，將感染數(shù)字及感染部位、漏報率等項反饋到各科室，每季一次。

2、科室進行物體表面的細菌總數(shù)、空氣、消毒液的監(jiān)測，有專職人員抽樣，化驗室專職人員進行化驗，每季度一次。重點科室如手術室、產(chǎn)房、供應室無菌間，應每月空氣監(jiān)測一次。感控科將 每次監(jiān)測結果及時反饋到各科室。如有超標的應重新監(jiān)測。

3、使用中紫外線燈每半年監(jiān)測一次照射強度，監(jiān)測結果記錄保存。新紫外線燈的照射強度不低于100uw／c㎡，使用中的紫外線燈照射強度不低于70uw／c㎡。每管紫外線燈照射累計時間不超過1000小時。紫外線燈更換后，科室負責人應記錄更換日期，由感控科進行復核，復核后及時反饋到科室。

4、每半年將全院感染病例，按上級要求，填寫后逐級上報（沒有接到這類通知）。

十二、醫(yī)院感染暴發(fā)應急預案

為了認真貫徹落實衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染管理法》的有關規(guī)定，加強醫(yī)院感染管理與控制工作，執(zhí)行標準預防，保護醫(yī)患雙方的身心健康，特制定本預案。

（一）組織領導：

1、成立醫(yī)院感染暴發(fā)應急事件領導小組。

職責：負責組織醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生時的緊急處理工作；組織相關人員會診，提出診治意見及整改措施；負責向上級衛(wèi)生行政部門報告。

應急辦公室設在醫(yī)院感控科，其職責主要是及時準確地完成醫(yī)院感染暴發(fā)事件的監(jiān)測及調(diào)查工作；及時準確地傳達領導小組的決定并督辦；作好有關記錄；及時完成暴發(fā)事件的調(diào)查報告；負責上下級和院內(nèi)的聯(lián)絡及協(xié)調(diào)工作。

2、成立醫(yī)院感染暴發(fā)應急事件專家組。負責對醫(yī)院感染暴發(fā)事件級別確定，提出防控措施建議；對醫(yī)院感染暴發(fā)事件衛(wèi)生處置進行技術指導；對感染病人及高危病人的醫(yī)療救治工作進行指導。

3、成立醫(yī)院感染暴發(fā)應急事件后勤保障組，提供醫(yī)院感染暴發(fā)事件所需應急物質(zhì)，包括藥品、器械、消毒藥械、個人防護物品 等，以保障應急工作的順利進行。

（二）啟動程序

在短時期內(nèi)出現(xiàn)對波及整個病區(qū)乃至多個病區(qū)的同樣性質(zhì)的醫(yī)院感染病例時，由院長決定緊急啟動本預案。

（三）報告程序：

臨床科室→醫(yī)務科、護理部→主管院長、院長→院內(nèi)感染控制專家組

↓

↓ 控感辦→進行調(diào)查、分析、協(xié)調(diào)處理。

（四）控制措施：

1、臨床科室的經(jīng)治醫(yī)師及時向科室醫(yī)院感染管理小組報告，科主任組織醫(yī)師、護士查找原因，采取有效地控制措施，協(xié)助調(diào)查及執(zhí)行監(jiān)控措施。

2、控感科必需進行流行病學調(diào)查處理，將結果反饋院長及科室。

（1）對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算罹患率。（2）對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務人員及陪護進行病原學檢查。

（3）對感染病人及周圍人群進行流行病調(diào)查。

（4）根據(jù)情況進行消毒處理，必要時隔離甚至暫停收治新病人。

（5）對有院內(nèi)感染病例的科室、人員、時間分布進行描述，分析原因結合實驗室檢查結果和采取控制措施的效果作出綜合判斷。

（6）寫出調(diào)查報告，總結經(jīng)驗，制定防范措施。

3、醫(yī)務科組織、指導臨床的治療工作。

4、護理部組織、指導臨床的護理工作。

5、檢驗科做好病原學的監(jiān)測工作。

6、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關規(guī)定采取防治措施和相關規(guī)定報告。

7、醫(yī)院感染委員會對其進行分析、總結，形成文字資料存檔。

（五）報告時限：

1、發(fā)生以下情形時，醫(yī)院應當于12小時內(nèi)向縣衛(wèi)生局報告，并同時向縣疾控中心報告：

①5例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)。

②由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡。

③由于醫(yī)院感染暴發(fā)導致3人以上人身損害后果。

2、醫(yī)療機構發(fā)生以下情形時，應按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)范（試行）》的要求在2h內(nèi)進行報告：

①10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件。

②發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染。③可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。

3、醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)院感染或暴發(fā)屬于法定傳染病的，還應當按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》的規(guī)定進行報告。

十三、醫(yī)院感染消毒隔離制度

1、醫(yī)務人員必須遵守消毒滅菌原則,進入人體無菌組織或器官的醫(yī)療用品必須滅菌:接觸皮膚粘膜醫(yī)療用品必須消毒。用過的醫(yī)療用品,應先去污染,徹底清洗干凈,再消毒或滅菌:感染癥病人用過的醫(yī)療用品,應先消毒,徹底清洗干凈,再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應先經(jīng)消毒或滅菌處理。

2、根據(jù)物品的性能選用物理或化學方法進行消毒或滅菌。耐 熱、耐濕物品滅菌首選物理消毒或滅菌法（如手術器械、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌法）:不耐熱、不耐濕的器械或用品可選用化學消毒或滅菌法（如各種導管、精密儀器、人工移植物等,可選環(huán)氧乙:院滅菌法）。小型快速滅菌器不可代替常規(guī)的壓力蒸汽滅菌方法,僅在緊急情況下使用（如手術過程不慎落地的物品滅菌）。

3、化學滅菌或消毒,可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高、中、低水平消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、使用時間、影響滅菌或消毒效果的因素等,按有效濃度配制。更換滅菌劑時,必須對容器進行滅菌處理。

4、甲醒不宜用于空氣的消毒。

5、病人用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、管路和嬰兒溫箱一人一用一消毒,用畢應洗凈并終末消毒,干燥保存于消毒物品柜內(nèi)。濕化液應為滅菌水,每日更換。呼吸機的螺紋管、濕化器、接頭、呼吸活瓣等可拆卸部分應定期更換消毒。

6、手部皮膚的清潔和消毒應達到以下要求:（l）配備洗手設備:①病房及各診療科室應設有流動水洗手設施,采用非手觸式開關。②肥皂應保持清潔、干燥,有條件的醫(yī)院可用液體皂。③擦手巾應保持清潔、干燥,每日消毒。④不便于洗手時,應配備快速手消毒劑。

（2）嚴格掌握洗手指征和手消毒指征（3）熟練掌握七步洗手法和手消毒方法

（4）外科刷手,應用刷子接取污劑,將指甲內(nèi)污物刷凈,并洗凈雙手臂,擦干,再用于消毒劑刷手或泡手。刷手或泡手時間必須符合要求。

7、地面的清潔與消毒應達到以下要求:（1）地面應濕式清掃, 保持清潔:當有血跡、糞便、體液等污染時,應立即用含氯消毒劑進行消毒處理。（2）一般拖洗工具應有不同使用區(qū)域的標識,使用后、洗凈、晾干或消毒。

8、醫(yī)院應在實施標準預防的基礎上,根據(jù)不同情況,對感染病人采取相應隔離措施

十四、傳染病消毒隔離制度及防范措施

（一）病區(qū)環(huán)境：

傳染病區(qū)與普通病區(qū)分開，肝炎病人與感染病人分開收治。門診部：工作人員應有各自出入口。設專用掛號、收款、化驗、X線、取藥、治療等科室。

其他：如洗衣房、消毒供應室均應有符合隔離的建筑，還應有必要的消毒設施，如污水處理站、焚燒爐等。

隔離區(qū)的劃分：

門診、病區(qū)等單位均應劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)。清潔區(qū)：即沒有與病人直接接觸，未被病原微生物污染的地方，如工作人員更衣室、休息室、治療室、庫房、值班室等。

半污染區(qū)：凡有可能被病人間接輕度污染的地方，如醫(yī)護辦公室、走廊、化驗室等。

污染區(qū)：指被病人或排泄物、用物等直接污染的地方，如病室、外走廊、病人衛(wèi)生間（廁所、浴室、洗臉間）地面等。

（二）隔離設備

隔離標記（嚴格隔離：黃色標記圖案；接觸隔離：橙色標記圖案；呼吸道隔離：藍色標記圖案；結核菌隔離：灰色標記圖案；腸道隔離：棕色標記圖案；引流物—分泌物隔離：綠色標記圖案；血液—體液隔離：紅色標記圖案）。

隔離衣、衣架。

消毒一般用物。洗手方法、避污紙等。

感染患者的用物與傳染患者用物分開，固定使用，定期消毒清洗，如治療盤、聽診器等，病人用后的物品單獨處理。掃床應濕式操作，物品均一人一巾，一用一消毒，用后消毒備用。治療室內(nèi)嚴格執(zhí)行無菌操作。

（三）工作人員消毒隔離制度

醫(yī)務人員進入污染區(qū)、半污染區(qū)工作時，需穿工作服，隔離衣、鞋、戴帽子、口罩，接觸病人前后用肥皂、流動水洗手，尤其是接觸污染物品，以及更換床單，收污染被服，打掃衛(wèi)生，應立即用0.2%過氧乙酸浸泡雙手并徹底清洗。勤剪指甲。嚴格無菌操作。

醫(yī)護人員接觸不同病種病人須更換隔離衣，穿隔離衣不得進入半污染區(qū)和清潔區(qū)，操作前后一定要流水洗手。不得穿工作服進入值班室休息。

進行護理、治療操作時做到先診治感染患者，后診治傳染病患者。

污染的手不得觸及清潔物品，如有可疑必須重新消毒方可使用。

病人所接觸的一切用物應相對固定，必要時專用，如體溫計，可用含有效氯0.5%～1%的消毒劑浸泡。如不經(jīng)消毒處理，不可給他人應用。

使用后的一次性物品必須放入雙層黃色垃圾袋集中處理。用過的物品、器械應先消毒后清洗，定點存放，傳染病人的布類必須先消毒，再送洗。

防止和病人的血液、體液、骨髓等標本有直接接觸的機會。盛放標本的容器必須堅固，以防滲漏與破損，在存放、取出送檢時，容器外邊不得有被污染的可能。

工作人員不得向其他病區(qū)借、換物品。

應特別注意血液、體液、嘔吐物、排泄物在病房的濺落。需對患者進行指導防止其濺落。同時對已出現(xiàn)的濺落物妥善處理，用含有效氯0.5%～1%的消毒劑擦拭或浸泡。

化驗單要始終保持清潔，不與標本及其容器直接接觸，更不許把化驗單包纏在容器外面送檢。

病人出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡應認真做好終末處理。

（四）護理員消毒隔離制度

護理員進入污染區(qū)操作時，必須穿隔離衣、戴帽子。病室地面每日用0.1%含氯消毒劑拖4次，每周徹底清洗消毒一次。拖把用后消毒30分鐘懸掛晾干備用。治療室、病室、廁所抹布、拖把必須專用，標記醒目。

觀察室的床、椅子、床頭柜每日用0.1%含氯消毒液擦拭消毒一次，并做到一人一布，用后消毒、清洗晾干備用。

物品架，治療車、推車及專用物品每日用0.1%含氯消毒液擦拭一次。

泡手消毒液每日更換一次。

廁所每日用0.1%含氯消毒劑刷洗三次。

便器用0.1%含氯消毒劑浸泡2小時，清洗備用，肝炎病人分開，固定使用。

終末處理：病人所用的床、椅子、床頭柜用0.1%含氯消毒液擦洗。衣服、床單、被套等物品用0.1%含氯消毒液浸泡后送洗。便器等物品用0.1%含氯消毒液清潔浸泡1小時沖洗干凈備用。

十五、醫(yī)院感染隔離預防制度

在標準預防的基礎上根據(jù)疾病的傳播途徑（接觸傳播、空氣傳 播、飛沫傳播），采取隔離預防措施。

隔離病室設隔離標識，黃色為空氣傳播隔離；粉紅色為飛沫傳播隔離；藍色為接觸傳播隔離。

1、全體醫(yī)護人員要熟悉標準預防，特別是感染性疾病科、發(fā)熱門診、急診、門診工作人員。

2、醫(yī)院應實施標準預防的隔離原則：

（1）標準預防:認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與教膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取戴手套、口罩等防護措施。

（2）要防止經(jīng)血傳播性疾病也要防止非經(jīng)血傳播性疾病。（3）根據(jù)疾病不同的傳播途徑采取不同的防護措施。（4）探視管理：

①普通病人:按醫(yī)院的規(guī)定時間探視。

②傳染性病人:嚴格探視管理。不設陪護，不得探視。③如病人危重確需探視，探視者必須戴口罩、帽子、鞋套、穿隔離衣。進入病室，時間不得超過20分鐘。

④探視者離開病房前應在出入口處將口罩、帽子、鞋套、隔離衣脫掉并放入指定的地點內(nèi)。

3.嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。

十六、醫(yī)院消毒滅菌制度

1、根據(jù)《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準-醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范ws/t367-2012》要求，結合本單位實際情況，制定科學、可操作的消毒、滅菌制度與標準操作程序，并具體落實。

2、加強對醫(yī)務人員及消毒、滅菌工作人員的培訓，醫(yī)務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體無菌組織或器官的醫(yī)療用品必須 滅菌；接觸皮膚粘膜醫(yī)療用品必須消毒；用過的醫(yī)療用品，應先去除污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；感染癥病人用過的醫(yī)療用品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應先經(jīng)消毒或滅菌處理。

3、根據(jù)物品的性能選用物理或化學方法進行消毒或滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理消毒或滅菌法（如手術器械、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌法）:不耐熱、不耐濕的器械或用品可選用化學消毒或滅菌法（如各種導管、精密儀器、人工移植物等，可選環(huán)氧乙烷滅菌法）。小型快速滅菌器不可代替常規(guī)的壓力蒸汽滅菌方法，僅在緊急情況下使用（如手術過程不慎落地的物品滅菌）。

4、化學滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高、中、低水平消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、使用時間、影響滅菌或消毒效果的因素等，按有效濃度配制。更換滅菌劑時，必須對容器進行滅菌處理。

5、病人用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、管路和嬰兒溫箱一人一用一消毒，用畢應洗凈并終末消毒，干燥保存于消毒物品柜內(nèi)。濕化液應為滅菌水，每日更換。呼吸機的螺紋管、濕化器、接頭、呼吸活瓣等可拆卸部分應定期更換消毒。

6、手部皮膚的清潔和消毒應達到以下要求:（l）洗手設備: ①病房及各診療科室應設有流動水洗手設施，采用非手觸式開關。

②快速手消毒劑.③擦手巾應保持清潔、干燥，每日消毒。（2）洗手指征:

①接觸病人前后，特別是在接觸破損的皮膚、粘膜和侵入性操作前后。

②進行無菌技術操作前后，進入和離開隔離病房、母嬰室、新生兒病房、燒傷病房、感染性疾病病房等重點部門時，戴口罩和穿脫隔衣前后。

③接觸血液、體液和被污染的物品后。④脫手套后。

（3）洗手方法（洗手七步法）:用清潔劑認真揉搓掌心、指縫、手背、手指關節(jié)、指腹、指尖、拇指、腕部，時間不少于15秒鐘，流動水洗凈。

（4）手消毒指征: ①進入和離開隔離病房、穿脫隔離衣前后。②接觸血液、體液和被污染的物品后。③接觸特殊感染病原體后。（5）手消毒方法: ①取適量的手消毒劑或速干手消毒劑于掌心: ②嚴格按照洗手的揉搓步驟進行揉搓: ③揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，使雙手達到消毒目的。

（6）外科刷手，應用刷子接？去污劑，將指甲內(nèi)污物刷凈，并洗凈雙手臂，擦干，再用于消毒劑擦手。刷手或泡手時間必須符合要求。

7、地面的清潔與消毒應達到以下要求:（1）地面無明顯污物時，應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時，應先用吸濕材料去除可見的污染物，再清潔和消毒。

（2）一般拖洗工具應有不同使用區(qū)域的標識，使用后、洗凈、晾干或消毒。

8、醫(yī)院應在實施標準預防的基礎上，根據(jù)不同情況，對感染病人采取相應隔離措施。

十七、滅菌物品召回制度

1、當判定滅菌不合格，即當生物監(jiān)測結果顯示不合格時，或者無菌物品微生物培養(yǎng)有菌生長時，供應中心應立即通知使用部門停止使用，并召回上次監(jiān)測合格以來尚未使用的所有滅菌物品；沒有發(fā)放的不再發(fā)放使用。同時書面報告相關管理部門，說明召回的原因。

2、相關管理部門應通知使用部門對已使用該期間無菌物品的病人進行密切觀察。

3、檢查滅菌過程的各個環(huán)節(jié)，查找滅菌失敗的可能原因，包括蒸汽、滅菌器參數(shù)、生物指示劑本身等等，并采取相應的改進措施后，重新進行生物監(jiān)測，合格后該滅菌器方可正常。

4、對該事件的處理情況進行總結，并向相關管理部門匯報。十八、一次性無菌醫(yī)療用品管理制度

1、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療衛(wèi)生用品必須統(tǒng)一采購，臨床科室不得自行購入、試用。

2、醫(yī)院購入的一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品必須從取得省級以上藥品監(jiān)督部門頒的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》、《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》的經(jīng)營企業(yè)購進合格產(chǎn)品。

3、醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品（三類）或進口的一次性使用無菌醫(yī)療用品應具有國家藥監(jiān)局頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》。

4、每次購置，采購部門必須進行質(zhì)量驗收: ①訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄賬號應與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相一致，查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證。

②產(chǎn)品的內(nèi)外包裝應完好無損。③包裝標識應符合國家標準 ④進口產(chǎn)品應有中文標識。

5、采購部門應建立一次性使用無菌醫(yī)療衛(wèi)生用品的采購登記制度，專人負責登記賬冊，記錄產(chǎn)品名稱、型號、規(guī)格、數(shù)量、單價、產(chǎn)品批號、消毒滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號、每次訂貨與到貨的時間、供需雙方經(jīng)辦人簽名等。

6、醫(yī)院應設置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房，建立一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房管理制度和出入庫登記制度。

7、一次性無菌醫(yī)療用品應存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面20-25cm，距天花板50cm、距墻壁5cm；按失效期的先后順序碼放，禁止與其它物品混放，不得將標識不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。

8、臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應認真檢查包裝標識是否符合標準、小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔等產(chǎn)品質(zhì)量和安全性方面的問題，發(fā)現(xiàn)問題應及時向醫(yī)院感染管理部門和采購部門報告。

9、使用時如發(fā)生熱原反應、感染或其它異常情況時，應及時停止使用，并按規(guī)定詳細記錄現(xiàn)場情況，并報告醫(yī)院感染管理科、藥劑科和采購部門。

10、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應立即停止使用，并及時報告當?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退換貨處理。

11、一次性使用無菌醫(yī)療用品應一次性使用。

12、使用后的一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品須按國務院《醫(yī)療廢物管理 條例》的規(guī)定暫存、轉(zhuǎn)運和最終處置，禁止回流市場。

13、醫(yī)院感控科須會同后勤部門及醫(yī)護部門對一次性使用無菌醫(yī)療衛(wèi)生用品的采購管理、臨床使用和回收處理的履行監(jiān)督檢查職責。

十九、消毒藥械管理制度

1、醫(yī)院感染管理委員會負責全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理。

2、醫(yī)院感染管理科按照國家有關規(guī)定，對擬購入的消毒、滅菌藥械的資質(zhì)進行審核，并對醫(yī)院消毒、滅菌藥械的購入、存儲和使用進行監(jiān)督、檢查和指導。

3、醫(yī)院感染管理負責對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查，對存在的問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會并提出改進措施。

4、采購部門應根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會的審核意見進行采購，按國家規(guī)定查驗所需三證，監(jiān)督進貨質(zhì)量。

5、醫(yī)院必須建立消毒、滅菌藥械的采購和出入庫登記制度并由專人負責。

6、科室自配消毒藥時，應建立消毒劑使用登記冊，登記配制濃度、配制日期、有效日期、操作人姓名等內(nèi)容，并嚴格按照無菌技術操作程序和所需濃度配制。

7、醫(yī)院使用消毒器械時也應建立使用登記冊，登記消毒對象、消毒時間、操作者和定期消毒效果的監(jiān)測結果以備查驗。

8、使用科室應嚴格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項，掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)院感染管理科。

9、禁止醫(yī)院使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。

二十、外來器械管理制度

外來手術器械是指非本院采購而帶到醫(yī)院手術室臨時使用的器械，是在普通手術器械的基礎上增加的局部專項操作器械，這類器械，流動性大，其清洗消毒質(zhì)量存在嚴重的安全隱患，為了有效防范醫(yī)院感染的發(fā)生，保證醫(yī)療安全，維護患者權益，特制定本制度：

1、所有外來手術器械必須在本院供應室清洗、消毒、滅菌后方可使用。

2、采供科負責查驗器械供應商及其所供器械的合格資質(zhì)證件，審驗合格后方可進入本院使用。對使用頻率高的醫(yī)療器械要求廠商固定配置一定數(shù)量長期存放，使用頻率低的手術器械、特殊耗材和植入性器械及耗材必須在術前48小時送達醫(yī)院手術室。

3、手術室在接到外來手術器械后由手術器械護士和手術科室醫(yī)生對器械進行檢查核對后方可準入，并建立清點簽收制度。

4、供應室按《供應室清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》對手術器械進行清洗、消毒、滅菌，滅菌后進行生物監(jiān)測。

5、外來手術器械使用科室應認真履行各自職責，嚴格執(zhí)行國家標準和醫(yī)院工作制度。手術科室應于術前3日將特殊耗材申購單送采供科，由采供科通知器械商。

6、手術室不得直接使用外來手術器械，所有手術器械必須在我院清洗、消毒、滅菌后方可使用。任何科室和個人如擅自使用外來手術器械，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院將嚴肅處理，手術室、供應室也將負連帶責任。

二十一、細菌耐藥監(jiān)測與預警管理制度

為貫徹衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》，進一步加強和規(guī)范抗菌藥物臨床應用管理，根據(jù)《醫(yī)療機構抗菌藥物管理辦法》等文件精神，結合本院工作實際，制定本制度。

1.及時向臨床科室公布全院的細菌耐藥情況，做到每半年通報1次。該工作由醫(yī)院藥事管理委員會、感控科和檢驗科共同參與完成。檢驗科負責提供相關的病原學檢測數(shù)據(jù)，藥事管理委員會負責對數(shù)據(jù)進行分析、評價和總結。細菌耐藥分析結果由藥事管理委員會向全院公布。感控科根據(jù)相關信息督促臨床醫(yī)生填寫報送多重耐藥菌感染報告卡，協(xié)助科室落實相關防控措施。

2.針對主要目標細菌耐藥率的不同，采取不同的預警及處理措施，以指導臨床抗菌藥物合理應用。

（1）對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應及時將預警信息通報本機構醫(yī)務人員。

（2）對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應提示臨床醫(yī)務人員慎重經(jīng)驗用藥。

（3）對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應提示臨床醫(yī)務人員參照藥敏試驗結果選用。

（4）對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結果，再決定是否恢復其臨床應用。

3．要有指征的應用抗菌藥物，應盡早查明感染原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物。在抗菌藥物治療前，先留取相應標本，立即送細菌室做細菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結果。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結果前，先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。

4．嚴格執(zhí)行抗菌藥物分線管理制度，特別是加強“特殊使用”抗菌藥物的使用和管理。特殊使用的抗菌藥物需由藥事管理委員會認定、具有抗感染臨床經(jīng)驗的感染或相關專業(yè)專家及臨床藥師共同 會診同意，并由具有臨床科主任或主任醫(yī)師資格的醫(yī)生開具處方后方可使用。

5.醫(yī)院藥事管理委員會每月對全院抗菌藥物情況進行評價分析，并將各科室抗菌藥物使用情況列入考核目標。

二十二、多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度

1、各臨床醫(yī)生要有主動搜索多重耐藥菌的意識，及時采集相關標本進行多重耐藥菌的培養(yǎng)。

2、感控科對微生物培養(yǎng)結果及時跟蹤。檢驗科若發(fā)現(xiàn)有多重耐藥菌（主要指耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌、產(chǎn)超廣譜酶的大腸埃希菌和肺炎克雷伯、耐亞胺培蘭銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌）立即通知臨床科室醫(yī)務人員和感控科。

3、感控科隨即督促臨床醫(yī)生填寫多重耐藥菌報告卡，落實消毒隔離制度，立即將患者轉(zhuǎn)到單獨房間或同類病人房間。并掛隔離標識。

4、隔離病房不足時考慮進行床邊隔離，不能與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。當感染者較多時，應保護、隔離未感染者。

5、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，醫(yī)護人員在診療護理此類病人前后必須洗手或手消毒。

6、臨床醫(yī)生做好抗菌藥物選擇，注意抗生素的合理使用，認真落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》，根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果，正確、合理使用抗感染藥物，減少和延緩耐藥菌的產(chǎn)生，時刻關注該病人的治療效果，若有需要，可向相關人員提請會診。

7、在實施診療護理操作中，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、黏膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應當戴手套。預計與病 人或其環(huán)境如床欄桿有明顯接觸時，需要加穿隔離衣。離開病人床旁或房間時，須把防護用品脫下，并洗手或用快速手消毒劑擦手。

8、對于非急診用儀器（如血壓計、聽診器、體溫表、輸液架）等應專用；其他不能專人專用的物品或器械（如輪椅、擔架、攝片機、心電圖等），在每次使用后必須立即消毒處理才可給其他病人使用；該病人周圍物品、環(huán)境和醫(yī)療器械須每天消毒。

9、盡量限制探視人群，并囑探視者執(zhí)行洗手或手消毒制度。

10、如病人需離開隔離室進行診斷、治療，都應先電話通知相關科室，以便他們做好準備，防止感染的擴散。在把該病人轉(zhuǎn)送去其他科室時，必須由一名工作人員陪同，并向接收方說明對該病人應使用接觸傳播預防措施。接收部門的器械設備在病人使用或污染后應進行清潔消毒。

11、病房應當固定使用保潔用具進行清潔和消毒，對患者經(jīng)常接觸的物體表面、設備設施表面，應當每天進行清潔和擦拭消毒。使用過的抹布、拖布必須消毒處理。

12、感染者或攜帶者應隔離至連續(xù)3個標本（每次間隔>24小時）培養(yǎng)均陰性后，方可解除隔離。

二十三、多重耐藥菌防控管理聯(lián)席會議制度

近年來，多重耐藥菌（MDRO）已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌。為有效預防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者安全，加強多重耐藥菌的多部門協(xié)作管理，現(xiàn)制定醫(yī)院多重耐藥菌管理聯(lián)席會議制度。

1、醫(yī)院感染控制、微生物檢驗、臨床藥學、醫(yī)療、護理及臨床科室負責人等多學科共同參與，針對醫(yī)院多重耐藥菌感染的現(xiàn)狀，定期召開會議，研究多重耐藥菌感染的現(xiàn)狀及防控對策，采取有效措施，預防和控制多重耐藥菌的傳播。

2、微生物實驗室應加強對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）等多重耐藥菌的檢測及其對抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測，并在聯(lián)席會議上進行通報。

3、感控科要加強對多重耐藥菌防控措施如手衛(wèi)生、隔離措施、無菌技術等的指導、檢查與考核，并在聯(lián)席會議上對存在的問題進行通報。

4、臨床藥學室要對臨床科室多重耐藥菌患者的用藥合理性進行指導、監(jiān)督，對不合理用藥情況在聯(lián)席會議上進行通報。

5、各臨床科室負責人必須重視和加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染控制工作。嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應用的基本原則及消毒隔離規(guī)范。及時總結工作中存在的問題，在聯(lián)席會議上協(xié)調(diào)解決。

二十四、抗菌藥物管理制度

根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》以及相關文件精神，為加強我院抗菌藥物有效管理，成立了抗菌藥物應用管理工作小組。

（一）醫(yī)院抗菌藥物管理工作組加強對醫(yī)院抗菌藥物臨床應用情況的監(jiān)督檢查。

（二）醫(yī)院建立抗菌藥物臨床應用情況排名、公示和誡勉談話制度。對各臨床科室和醫(yī)務人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況進行排名，對排名情況予以公示；對排名后位或者發(fā)現(xiàn)嚴重問題的部門負責人、醫(yī)師進行誡勉談話，情況嚴重的予以通報。

（三）醫(yī)院組織相關專業(yè)技術人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施點評，并將點評結果作為臨床科室和醫(yī)務人員績效考核依據(jù)。

（四）對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。

（五）醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，取消其抗菌藥物處方權：

1、抗菌藥物培訓考核不合格的；

2、未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴重后果的；

3、未按照規(guī)定使用抗菌藥物造成嚴重后果的；

4、開具抗菌藥物處方牟取私利的。

（六）藥師連續(xù)3次以上未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方未進行干預且無正當理由的，取消其抗菌藥物調(diào)劑資格。

（七）醫(yī)師出現(xiàn)以下情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條的規(guī)定給予警告或者責令暫定六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

1、未取得抗菌藥物處方權或者被取消抗菌藥物處方權后仍開具抗菌藥物處方的；

2、未按照本辦法規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴重后果的；

3、使用未經(jīng)批準抗菌藥物的；

4、索取、收受藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)財物或者通過開具抗菌藥物牟取不正當利益的；

5、違反本辦法其他規(guī)定的。

（八）藥師出現(xiàn)以下情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門按照《藥品管理法》有關規(guī)定，給予警告或者責令暫定六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，依法給子降級、撤職、開除處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

1、違反《藥品管理法》第二十六條、三十四條的規(guī)定，違法購入未經(jīng)批準抗菌藥物的；

2、違反《藥品管理法》第二十七條的規(guī)定，未調(diào)劑審核處方、醫(yī)囑，造成患者嚴重損害的；

3、未按照本辦法規(guī)定，私自增加抗菌藥物品種和規(guī)格的；

4、違反《藥品管理法》第九十條的規(guī)定，在藥品購銷、臨床應用中牟取不正當利益的；

5、違反本辦法其他規(guī)定的。

二十五、預防人禽流感、傳染性非典型肺炎等

呼吸道傳染病感染管理制度

為了有效防控人禽流感、傳染性非典型肺炎、流感等呼吸道傳染病的傳染和疫情爆發(fā)，根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》及衛(wèi)生部關于落實甲型H1N1流感防控措施等文件精神，我院進一步完善管理，切實落實疫情防控措施，提升人禽流感、傳染性非典型肺炎、流感等呼吸道傳染病疫情處置能力，保障人們健康和生命安全，制定以下管理措施：

（一）執(zhí)行預檢分診制度，設立獨立的發(fā)熱門診和觀察室，以預防為主，提高早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷率。

（二）報告與轉(zhuǎn)診：全體醫(yī)務人員要有高度認知意識。臨床醫(yī)生接診到人禽流感、傳染性非典型肺炎、流感等呼吸道傳染病病例時，立即報告院領導或醫(yī)務科以及縣疾病控制中心。同時，詳細了解相關流行病史和有關患者的通訊地址和病情，準確傳遞信息，及時轉(zhuǎn)診到有診治條件的醫(yī)院就診；填寫傳染病報告卡報送疫情管理人員，疫情管理人員根據(jù)相關規(guī)定作出相應處理。

（三）消毒隔離及防控：第一時間控制傳染源，安排可疑人，如：有發(fā)熱、體征異常人員和相關接觸人員進行醫(yī)學觀察與隔離；切斷傳播途徑，指導做好終末消毒；保護易感幼兒，防止或減緩疫情擴散，減輕疫情危害。病人轉(zhuǎn)走后做好終末消毒處理。

（四）加強宣傳教育：普及人禽流感、傳染性非典型肺炎、流 感等主要呼吸道傳染病防治知識，提高自我防病的意識和自我防護能力。

二十六、手足口病醫(yī)院感染管理制度

（一）醫(yī)院消毒隔離、醫(yī)務人員防護基本要求

1、落實預檢分診制度。

2、全體醫(yī)務人員要提高認識，特別是急診、皮膚科門診的工作人員要掌握手足口病的臨床特征、診斷標準、治療原則和防護措施，及時發(fā)現(xiàn)病人，避免漏診、誤診。

3、診室應通風良好，做好空氣消毒。

4、堅持首診負責制，一旦發(fā)現(xiàn)可疑手足口病病人，應立即請兒科等相關專家進行進一步明確診斷。

5、重視消毒隔離工作，確保消毒隔離措施落實到位，定期做好消毒監(jiān)測，保證消毒效果。

6、注意環(huán)境衛(wèi)生、通風換氣，做好環(huán)境清潔消毒工作。

（二）病區(qū)管理

1、收治手足口病病人的病區(qū)應保持通風良好，有一定的獨立性，與其他病區(qū)隔離。病區(qū)內(nèi)分區(qū)明確，進入病區(qū)應著裝整齊，注意戴口罩、帽子、手套、穿隔離衣。

2、加強對住院病人管理，進行接觸傳播及飛沫傳播性隔離。

3、嚴格探視陪伴制度。對探視陪伴人員應做好消毒隔離的宣傳和預防工作。

（三）病區(qū)的消毒隔離

1、病房無人的情況下可采取下述方法：（1）紫外線消毒。一般按每立方空間紫外線燈瓦數(shù)≥1.5W，大約為每10個地面平方一盞30W紫外線燈管，照射時間一般為30～60min，每天2～3次。

2、病房在有人的情況下要開窗通風，每日2—3次，每次30 分鐘。

3、病區(qū)地面和物體表面消毒病房走廊、檢查室、治療室、辦公室等場所地面要濕式拖掃，用有效氯含量為500～1000mg/L含氯消毒劑噴灑或拖地，消毒劑用量不得少于100ml/m2。拖把應專用，不得混用。使用后用上述消毒液浸泡30分鐘，再用水清洗干凈，懸掛晾干備用。桌子、椅子、凳子、床頭柜、門把手、病歷夾等，用有效氯含量500～1000mg/L的含氯消毒劑噴灑擦拭，消毒作用時間10～15分鐘。

4、手足口病病人的排泄物、分泌物的處理對病人的排泄物、分泌物要及時消毒處理。病床要配制加蓋容器。病人排泄物、分泌物加兩倍量10%～20%的漂白粉乳液，攪均后加蓋作用2小時。患者作用過的便器，用有效氯含量為1000mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘，消毒后用水沖洗干凈干燥備用。經(jīng)消毒處理后的排泄物、分泌物可倒入病房廁所。

（四）手足口病病人使用物品的消毒

1、病人使用的被服等要定時消毒，可用有效氯含量500mg/L的含氯消毒劑浸泡30分鐘消毒。無紡布帽子、衣服、口罩、鞋套及病兒的尿墊等，用后放污物袋內(nèi)集中進行無害化處理。

2、手足口病病人用過的食飲具應專用，用過后單獨消毒處理，剩余食物煮沸15～20分鐘方可棄掉。食飲具消毒，用有效氯含量為250～500mg/L的含氯消毒劑，浸泡30分鐘，清水沖洗，干燥備用。

3、手足口病病人的生活垃圾要用雙層有標識垃圾袋盛裝，及時進行無害化處理，存放容器必需加蓋。

4、呼吸治療裝置在使用前應進行高水平消毒，建議盡量使用一次性管道。重復使用的各種管道應在使用后立即用有效氯含量為 1000mg/L的含氯消毒劑浸泡30分鐘，再清洗，然后進行高水平消毒。

5、體溫計使用后可及用有效氯1000mg/L消毒液浸泡30分鐘，聽診器、血壓計等物品，每次使用后應及時用75%乙醇擦拭消毒。

6、運載手足口病病人的交通工具及用具的消毒救護車運載手足口病人應開窗通風、病人離車后應立即對車內(nèi)空間及擔架、推車等物品用0.5%的過氧乙酸噴灑消毒，作用30分鐘。

7、醫(yī)務人員在每次接觸病人后應立即進行衛(wèi)生手消毒。衛(wèi)生手消毒可采用有效碘含量0.3%～0.5%的碘伏消毒液、含乙醇和洗必泰的復方快速手消毒劑或75%的乙醇溶液也可應用，防止因醫(yī)務人員的手造成的交叉感染。

8、污水處理在收治病人的醫(yī)院污水處理可適當增加消毒劑投放量。

9、終末消毒病人出院、轉(zhuǎn)院、死亡后，病房必須進行終末消毒。方法可參考上述無人在病室消毒方法進行。

二十七、手衛(wèi)生制度

為加強全院醫(yī)務人員手衛(wèi)生工作，預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全和醫(yī)務人員的職業(yè)安全，要求如下：

（一）嚴格執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，制定落實醫(yī)務人員手衛(wèi)生管理制度；

（二）對所有醫(yī)務人員加強無菌觀念和預防醫(yī)院感染的意識培訓，掌握必要地手衛(wèi)生知識及方法，保證洗手與手消毒效果。

（三）不同環(huán)境下的工作人員，手衛(wèi)生應符合相應要求：

1、全院醫(yī)護人員在下列情況下必須認真按照“六步洗手法”清潔洗手：

（1）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；

（2）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；

（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后；

（4）進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；

（5）當醫(yī)護人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。

2、醫(yī)護人員洗手時應當徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關節(jié)等，洗干凈的手不得配戴飾物。

3、醫(yī)護人員使用肥皂洗手時，必須保證肥皂干燥。禁止將肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。

4、醫(yī)護人員手無可見污染物時，可以使用速干型手消毒劑（如：“杰雪”消毒液）消毒雙手來代替洗手。

5、醫(yī)護人員在下列情況時必須進行手消毒：（1）檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前；（2）出入隔離病房、重癥監(jiān)護病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點部門前后；

（3）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；

（4）雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污物之后；

（5）需雙手保持較長時間抗菌活性時。

6、醫(yī)護人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應當先用流動水 沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。

7、醫(yī)護人員進行侵入性操作時應當戴無菌手套，戴手套前后應當洗手。一次性無菌手套不得重復使用。

（四）定期進行手衛(wèi)生效果監(jiān)測。

二十八、醫(yī)療廢物管理制度

為落實國務院《醫(yī)療廢物管理條例》、衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》、及相關管理規(guī)定，加強醫(yī)療廢物收集、運送、暫存的監(jiān)督管理，防止醫(yī)療廢物污染環(huán)境、危害健康，特制定如下要求

（一）醫(yī)療廢物收集、包裝和運送制度

1、醫(yī)療廢物是指醫(yī)療衛(wèi)生機構在醫(yī)療、預防、保健以及其他相關活動中產(chǎn)生的具有直接或間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。其中包括可疑被病原微生物污染的物品，傳染病人和疑似病人用過的醫(yī)療廢物及生活用品以及廢棄的銳利器械。

2、銳利器械（包括一次性注射器、輸液血器的針頭、廢棄的刀片等）應直接放入利器收集盒內(nèi)。

3、注射器針管、輸液（血）器和其它非銳利醫(yī)療廢物直接裝入專用黃色塑料袋。傳染病人及疑似傳染病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，用雙層黃色醫(yī)用塑料袋包裝。

4、醫(yī)療廢物袋達2/3盛裝量時，科室醫(yī)療廢物管理員應將袋口封扎好后置于黃色醫(yī)療廢物桶內(nèi)，在規(guī)定的時間內(nèi)交給醫(yī)院指派的醫(yī)療廢物運送人員。

5、醫(yī)療廢物回收清運時由專人運送至醫(yī)療廢物暫存地。

6、醫(yī)療廢物的包裝物、容器應符合國家相關規(guī)定與標準，醫(yī)療廢物桶和廢物袋應有明確的標識，每日由醫(yī)療廢物運送人員在指定地點清洗消毒。

7、醫(yī)療廢物運送實行責任登記制度，臨床科室、醫(yī)療廢物運送人員、醫(yī)療廢物暫存地的專職人員須在登記本上雙簽字。

8、醫(yī)療廢物運送時必須放在周轉(zhuǎn)箱內(nèi)。

9、醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)送人員不得運送破損和有泄漏的醫(yī)療廢物，否則醫(yī)療廢物暫存地管理人員可拒收破損、遺撒的醫(yī)療廢物。

（二）醫(yī)療廢物暫存地標準：

1、應遠離門診、病房，同時設置危險廢物警示標志:

2、暫存地有防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防盜以及預防兒童接觸等安全措施。

3、在暫存地內(nèi)嚴禁暫存未密封包裝的醫(yī)療廢物。

4、醫(yī)療廢物暫存時間不得超過2天。

5、暫存地要設專人保管，并作好交接紀錄。

6、暫存地設施和設備應每日消毒并保持清潔。

（三）醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運制度

醫(yī)療廢物必須交給桂林市衛(wèi)生局與環(huán)保局認可的有資質(zhì)的醫(yī)療廢物集中處置單位。醫(yī)院與醫(yī)療廢物處置單位辦理醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運交接手續(xù)時，處置單位負責提供《醫(yī)療廢物交接紀錄》，該表格一式兩份，雙方各執(zhí)一份，每次交接時，有關人員應逐項填寫，每月由處置單位將醫(yī)療廢物的接收情況匯總，匯總結果同時報市環(huán)保局和市衛(wèi)生局。

（四）醫(yī)療廢物檢查內(nèi)容

包括自查和督查。醫(yī)院應定期和不定期對醫(yī)療廢物管理情況進行檢查。檢查結果與各科室獎金掛鉤，自查和督查的主要內(nèi)容有:

1、醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度及落實情況。

2、醫(yī)療廢物分類收集、內(nèi)部轉(zhuǎn)運、暫存等工作狀況。

3、有關醫(yī)療廢物管理的資料和記錄。

4、醫(yī)療廢物管理工作中，相關人員的安全防護工作。

5、對醫(yī)療廢物收集、暫存進行現(xiàn)場監(jiān)測。

（五）醫(yī)療廢物管理人員的防護

1、醫(yī)療廢物管理人員上崗前應接受專業(yè)培訓。

2、工作時穿工作服，戴口罩帽子和橡膠手套。

3、工作結束時應脫去手套認真洗手。

4、必要時可進行預防接種。

（六）醫(yī)療廢物意外事件的應急措施

1、在收集醫(yī)療廢物時如包裝袋破損，應立即在外重新加套一個黃色廢物袋。

2、在運送醫(yī)療廢物時如發(fā)生泄漏和遺撤，須在遺撒地臨時放置警示牌，如為固體物品應立即收集到黃色垃圾袋和周轉(zhuǎn)箱內(nèi)，并用有效消毒劑清潔地面。如為液體廢物應立即用有效的粉狀消毒劑覆蓋并清掃干凈。污染的垃圾袋處理同醫(yī)療廢物，污染的周轉(zhuǎn)箱應立即進行消毒和清洗。

3、醫(yī)療廢物暫存地被盜后應立即報告醫(yī)院主管部門和保衛(wèi)部門，并視情節(jié)輕重由醫(yī)院決定是否上報公安、環(huán)保和衛(wèi)生行政部門。

4、遇有特殊情況，暫存地容量不夠時，可使用封閉良好的容器臨時存貯，并由專人管理及時清。

5、醫(yī)療廢物管理的各崗位人員均應遵章守制，認真履行職責，對發(fā)現(xiàn)違反《醫(yī)療廢物管理條例》者有義務糾正或報告主管部門。

二十九、醫(yī)院感染防護管理制度

（一）醫(yī)務人員職業(yè)防護制度

1、醫(yī)院應建立工作人員的職業(yè)防護制度，發(fā)現(xiàn)職業(yè)傷害和工作人員的醫(yī)院感染時應及時報告醫(yī)院職工保健部門和醫(yī)院感染管理科。

2、重點科室醫(yī)務人員應定期查體，進行必要的免疫接種。工作人員患傳染性疾病或感染性疾病期間應暫時離開直接接觸病人和無菌物品的工作崗位。

3、消毒人員應采取自我防護措施，防止因消毒操作不當造成的人身傷害。

（1）熱力滅菌:干熱滅菌時應防止燃燒，壓力蒸汽滅菌應防止發(fā)生爆炸事故及可能對操作人員造成的灼傷事故。

（2）紫外線、微波消毒應避免對人體的直接照射。（3）氣體化學消毒劑應防止有毒有害消毒氣體的泄露，經(jīng)常檢測消毒環(huán)境中該類氣體的濃度，確保在國家規(guī)定的安全范圍之內(nèi)，對環(huán)氧乙烷氣體消毒劑，還應嚴防發(fā)生燃燒和爆炸事故。

（4）液體化學消毒劑:應防止過敏和可能對皮膚、粘膜的損傷。（5）使用和處理銳利器械和用具時，應采取有效保護措施，避免可能對人體的刺、割等傷害。

4、醫(yī)院應為醫(yī)務人員提供必要的防護設施，醫(yī)務人員患傳染性疾病或感染性疾病期間應報告醫(yī)院保健部門。

5、各類人員均應嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理規(guī)范，做好個人防護和公共場所的防護，嚴禁穿工作服進入食堂和醫(yī)院外環(huán)境。

（二）醫(yī)務人員按需防護制度

1、基本防護

①適用對象:在醫(yī)院從事診療工作的所有醫(yī)護技人員

②防護配備:白大衣、工作褲、工作鞋、戴工作帽和醫(yī)用口罩。③防護要求:按照標準預防原則，堅持洗手和手消毒。

2、加強防護 ①防護對象: A.進行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作 的醫(yī)、護、技人員。

B.進入傳染病區(qū)的醫(yī)護技及相關工作人員。C.可能接觸傳染性或感染性病的人醫(yī)務人員 D.進行各種有創(chuàng)操作的醫(yī)務人員

②防護配具:在基本防護的基礎上根據(jù)診療的危險程度，使用以下防護用品: A.隔離衣:進行有創(chuàng)操作或進入傳染病區(qū)時。

B.防護鏡:進行可能被體液噴濺操作時或進入有特殊傳播途徑的染病區(qū)時。

C.外科口罩或N95口罩:進行有創(chuàng)操作或進入呼吸道傳染病區(qū)時。

D.手套:進行有創(chuàng)操作、醫(yī)務人員皮膚破損或接觸體液、血液可能污染時。

E.面罩:有可能被體液、血液分泌物噴濺面部時。

③防護要求:醫(yī)務人員認真評估醫(yī)療活動的危險性采取適當?shù)姆雷o措施，注意利器的安全使用與收集，有效防止傷害堅持標準預防，洗手和手消毒

3、嚴密防護

①防護對象:給呼吸道傳染病病人進行有創(chuàng)操作如進行氣管插管、氣管理切開或吸痰時:或給不明原因死亡患者進行尸解時。

②防護配備:在加強防護的基礎上，可使用全面型呼吸防護器。③防護要求:嚴格執(zhí)行所有防護程序，堅持標準預防，洗手和手消毒盡可能使用一次性用品，用后及時按要求收集，嚴密防范利器傷害，用后及時收集。

三

十、醫(yī)務人員銳器傷、艾滋病、乙肝、丙肝等

職業(yè)暴露報告及處理制度

（一）職業(yè)暴露應急處理方法 1.銳器傷：

①在傷口旁端輕輕擠壓，由近心端向遠心端擠，盡可能擠出損傷處血液，禁止在傷口局部擠壓。

②用肥皂液和流動水沖洗傷口。

③用75%酒精或5%碘伏進行傷口消毒。2.皮膚粘膜污染

①用肥皂液和流動水沖洗污染皮膚。②用生理鹽水反復沖洗粘膜。

（二）正確掌握銳器傷HIV、HBV/HCV職業(yè)暴露處理流程 擠壓傷口（傷口旁端輕輕擠壓）→肥皂水+流動水反復沖洗（粘膜被污染時，生理鹽水反復沖洗）→消毒（0.5％碘伏、75％酒精）→包扎→報告→相關抗體跟蹤檢測（接種疫苗或預防用藥，必要時評估）

（三）報告程序

職業(yè)暴露后（立即進行局部處理）→報告科主任、護士長→報告醫(yī)院感染管理科（給予評估與指導進一步的處理）→填寫“醫(yī)務人員職業(yè)暴露登記表”→血清學追蹤隨訪，定期復查有關項目，復印結果報院感科存檔。

（四）暴露后預防用藥追蹤檢查

1、進行血源性傳播疾病的檢查和隨訪。

2、被HBV陽性病人血液、體液污染的銳器刺傷，應在24小時內(nèi)注射乙肝免疫高價球蛋白，用時進行乙肝兩對半檢查，陰性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月間隔）。已知

近期自身HBV抗體陽性者可不用藥。暴露后次日、3個月、6 個月查乙肝兩對半。

3、被HIV陽性病人血液、體液污染的銳器刺傷，經(jīng)過專家評估后可立即預防用藥（雙肽芝），應盡早開始，最好在4小時內(nèi)實施，最遲不得超過24小時；即使超過24小時，也應當實施預防性用藥或治療，并進行醫(yī)學觀察一年。暴露后次日、4周、8周、12周、6個月查HIV抗體。

三

十一、重點部門和重點環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理制度

（一）手術室消毒隔離制度

1、嚴格劃分潔凈區(qū)與非潔凈區(qū)，二者之間需設置緩沖區(qū)或傳遞窗，作到潔污分開、人流物流分流的原則。

2、凡進入手術室的工作人員必須按規(guī)定統(tǒng)一穿手術專用衣、帽、鞋、口罩；外出時必須更衣，并換鞋或穿鞋套。

3、嚴重呼吸道感染者，一律禁止入手術室，必要時戴雙層口罩，方可入內(nèi)；手術間應分感染手術間、潔凈手術間和污染手術間，潔凈手術應放在污染手術前做。

4、感染手術必須在指定的感染手術間做，同時必須按感染手術常規(guī)處理房間及一切物品。手術后手術間地面和空氣必須嚴密消毒。

5、感染手術一律謝絕參觀，并設兩名巡回護士完成手術間的內(nèi)外供應工作。

6、手術室洗手、護士鋪臺、刷手、穿隔離衣、戴手套和手術配合均應符合無菌操作要求。巡回護士進行各種治療注射、拿放無菌物品．應符合無菌操作要求。

7、接送病人的手術平車必須注意及時換輪或消毒，并保持清潔，平車上的鋪單應一人一換。

8、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責定期滅菌或更換。碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換二次，容器每周 滅菌二次；無菌包有效期不得超過7天；開啟的無菌敷料罐等應每日更換。

9、工作人員必須熟悉各種消毒液的濃度、配制及使用方法。

10、無菌物品的存放應嚴格按照《消毒技術規(guī)范》執(zhí)行。

11、手術室清潔用具必須嚴格分區(qū)使用，不得混用；手術室應有定期清潔衛(wèi)生制度。

12、用紫外線殺菌燈消毒時，應有消毒時間、操作人員簽名等項目登記和紫外線強度監(jiān)測登記。

13、每月必須對手術室物表、消毒劑、滅菌劑、醫(yī)護人員的手和室內(nèi)空氣作一次微生物監(jiān)測，并保存好檢測記錄。

14、手術室工作人員必須按照標準預防措施做好個人防護。

15、所有手術后的醫(yī)療廢物，必須按照《醫(yī)院醫(yī)療廢物管理辦法》規(guī)定收集、轉(zhuǎn)運和最終處置，禁止與生活垃圾混放，避免回流社會。

（二）消毒供應室消毒隔離制度

1、供應室周圍環(huán)境應整潔，無污染源。嚴格區(qū)分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，路線采用強制通過的方式，不準逆行。嚴格區(qū)分無菌物品、清潔物品和污染物品，流水操作不逆行。消毒與未消毒物品須嚴格分開放置，并有明顯標志，各個區(qū)域有專用抹布和拖把，不得交叉使用。

2、工作人員操作前后認真洗手；必須熟練掌握各類物品的消毒、洗刷、清潔和滅菌的方法程序和質(zhì)量要求以及各類物品的性能、保養(yǎng)方法和使用范圍。

3、供應室工作人員必須經(jīng)培訓后方可上崗，消毒員應持有上崗證。

4、供應室內(nèi)保持清潔、整齊，墻上無灰塵、霉點、裂縫、蜘蛛 網(wǎng)。每天用消毒液擦拭各個工作室內(nèi)物體表面一次，地面用消毒液拖地，每周一次大掃除。

5、無菌物品收發(fā)、污染物品的接收，均應有單獨窗口和專職人員。

6、送回供應室的醫(yī)療器械，必須先浸泡后再洗凈擦干，經(jīng)高壓蒸氣滅菌后備用。

7、下收下送配有專人分別負責無菌物品的發(fā)送、污染物品的接收。下送車有明顯標志，每次收發(fā)回來應用消毒液擦拭下送車，每周用消毒液徹底擦拭。

8、壓力蒸汽滅菌操作程序嚴格按照《消毒技術規(guī)范》執(zhí)行。使用時必須進行工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測、生物監(jiān)測。所有的監(jiān)測必須作好詳細記錄，資料保存3年。

9、已滅菌物品應立即存放于無菌間。無菌室應干燥通風，排氣扇向外排風，室內(nèi)、柜內(nèi)清潔，無積灰。

10、進入無菌室前要洗手、戴口罩、更衣?lián)Q鞋。

11、無菌物品接收時，應檢查無菌包標記是否完整、包布是否清潔干燥。

12、滅菌合格物品必須有明確的滅菌標識和有效期，專室專柜存放，并且有效期不得超過七天。過期或有污染可疑的必須重新滅菌。

13、無菌室每天空氣消毒一次，每次60分鐘，并有記錄。

14、供應室室內(nèi)打包間、無菌間必須每月做空氣監(jiān)測一次；各區(qū)域的物表、工作人員的手必須每月進行一次微生物監(jiān)測。所有的監(jiān)測必須作好詳細記錄，資料保存3年備查。

（三）產(chǎn)房醫(yī)院感染控制制度 ◆環(huán)境衛(wèi)生要求：

1、凡進入分娩室的工作人員須更換衣褲及鞋、戴好帽子、口罩。

2、接觸病人前后，醫(yī)護人員須用消毒液洗手。

3、工作人員離開產(chǎn)房因事外出須更換衣褲及鞋。

4、產(chǎn)婦進入分娩室除更換全部衣物外，還須換鞋，個人物品不得帶入室內(nèi)。

5、產(chǎn)房周圍清潔、無污染物，與母嬰室相鄰近。

6、布局合理，嚴格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)。

7、每日用500mg/L的含氯消毒液擦拭待產(chǎn)室、分娩室的門窗、桌椅等，每班用消毒液擦拭地面1次，污染時隨時消毒清潔。

8、分娩室每日通風，每日紫外線照射60分鐘，每月空氣培養(yǎng)1次，分娩室和待產(chǎn)室每周進行一次大掃除，并對室內(nèi)空氣和家具物體表面徹底消毒一次。

◆消毒隔離要求：

1、接生前按洗手常規(guī)刷手，刷手用物一用一消毒。

2、接生時按規(guī)定操作，處理新生兒按無菌操作規(guī)程進行。

3、接生后，所有物品送洗、更換產(chǎn)床被服及產(chǎn)墊。

4、產(chǎn)床每次使用后，應用消毒液擦拭后再使用。

5、須在更換待產(chǎn)床上的全部被服后，才能接受新的待產(chǎn)者。

6、單獨設置隔離產(chǎn)房，凡隔離者按隔離技術規(guī)程和助產(chǎn)，所用過的布類和物品均應在待產(chǎn)室和分娩室內(nèi)進行嚴格終末消毒處理。

7、無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌;無菌物品必須一人一用一滅菌。

8、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。

9、碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌；滅菌物品（棉球、紗布等）

第三篇：渦陽縣中醫(yī)院總值班工作制度

渦陽縣中醫(yī)院總值班

工作制度

為加強院總值班制度，確保院令暢通，特制定本制度。

一、本制度所規(guī)范的是醫(yī)院總值班室每日夜間及節(jié)假日值班工作。參加值班的同志應堅守崗位，履行職責，按時交接班。

二、院總值班由院領導、行政職能科室干部和臨床科主任參加，實行24小時值班制。工作職責如下：

1、負責處理非辦公時間醫(yī)院的行政和業(yè)務方面的重大和臨時事宜，確保全院工作正常運轉(zhuǎn)。

2、接待非辦公時問來訪、簽收文件、及時傳達和處理上級指示和緊急通知。

3、負責協(xié)調(diào)組織赴外地的出診搶救和院內(nèi)外急會診。

4、如遇緊急重大事件、重要疫情時，要認真做好電話記錄并立即向有關部門負責人和帶班院領導匯報，按照帶班院領導的指示辦理落實各項任務。(注：如遇緊急情況須在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場處理。)

三、值班人員要熟悉值班工作設備，掌握電話的使用與操作，值班期間認真做好值班和交接班記錄。

四、值班時間：星期一至星期五，中午11：30一14：00時，下午5：30～第二日上午8：00時。節(jié)假日白班上午8：00～下午6：00時，夜班下午6：00～次日上午8：00時。值班人員必須按時到位，不得擅自離開工作崗位。

五、值班人員要協(xié)助做好值班室的安全和防火防盜工作，注意維護室內(nèi)衛(wèi)生，愛護值班設施，在交接班記錄本上每日交清公物。

六、請每周日晚班值班人員于每周一上午8時在院行政辦公周會上通報一周院總值班情況。

七、院總值班人員在履行職責期間，要掌握基本的管理知識，例如有關部門和人員的電話、疫情的處理程序、急會診的有關程序及每日的值班記錄等。

八、院總值班在履行職責期間，遇有大型搶救，如：車禍、中毒事件等要及時報告帶班領導及上級機關。同時在接到電話10分鐘內(nèi)趕到現(xiàn)場積極組織全院力量，調(diào)配人員、物資，協(xié)同有關科室組織搶救。

九、院總值班在遇到院內(nèi)治安問題及醫(yī)護人員受到人身傷害時，要協(xié)同保衛(wèi)科妥善處理避免事態(tài)擴大或矛盾激化，保護醫(yī)務人員和廣大病患者的切身利益。

十、院總值班可調(diào)配的力量：

1、急診科、臨床科室人員情況（由急診科主任、臨床科室主任負責配合）

如遇大型搶救、院內(nèi)急會診請在10分鐘內(nèi)趕往現(xiàn)場，可調(diào)配內(nèi)科總住院醫(yī)師、各臨床

科室值班醫(yī)生前往診治分診病人，同時通知各科主任及時補充醫(yī)務人員。

2、全院醫(yī)技科室值班人員包括：檢驗、放射、超聲影像、西藥房等部門值班人員。（由醫(yī)技科主任、藥劑科主任負責配合）

3、后勤、財務、保衛(wèi)等部門值班人員包括：總務科及所屬班組、住院處、收費處、保衛(wèi)科值班人員。（由總務科科長、財務科科長和保衛(wèi)科科長負責配合）

十一、院總值班的經(jīng)常性工作有以下幾項：

1、組織搶救：調(diào)動有關醫(yī)護人員，協(xié)調(diào)科室間的關系。

2、處理投訴：分析原因，耐心說明，淡化矛盾，以求公平合理的解決。

3、辦理欠費：接到急診科收治欠費病人，如須院總值班協(xié)調(diào)，請及時通知住院處、收費處按相關程序辦理。辦理過程中可扣押當事人的身份證(工作證、駕駛證)并請其簽字留據(jù)，囑其盡快還款。有條件的，還可通知病人單位。對于牽涉到治安、交通方面欠費的，還要設法通知派出所、公安分局及交通管理部門。

4、協(xié)調(diào)床位：如遇臨床科室需收治急診病人，但暫無床，請總值班協(xié)調(diào)有關科室，借床以解病人之急。

5、取血：如遇緊急用血，請總值班通知急救班值班車輛會同臨床援助中心值班人員到中心血站取血。

6、借儀器：為急需科室協(xié)調(diào)呼吸機、監(jiān)護儀等搶救設備。詳見設備科提供的儀器分布情況。

7、開通協(xié)作單位綠色通道：詳見社會發(fā)展部提供的有關單位綠色通道協(xié)議。

8、如遇非“110”及非協(xié)作單位生命垂危需搶救的無錢病人，請院總值班在住院單上代為簽字，本著救死扶傷人道主義精神按醫(yī)療原則、程序進行辦理，以便病人生命得到及時搶救。

9、接上級指令性任務、會議通知等，如需協(xié)調(diào)處理的緊急事宜，請及時請示帶班領導，按領導指示辦理。

10、如遇媒體采訪，請及時通知帶班領導，按領導指示辦理。

11、解決臨時性問題。

十二、院總值班工作程序（舉一夜班為例）

1、提前10分鐘正式接班。

2、熟悉掌握院總值班須知。

3、病房或急診科出現(xiàn)問題應在10分鐘內(nèi)到現(xiàn)場了解并處理。如遇重大搶救，要報告帶班領導和市衛(wèi)生局總值班。

4、對于病人投訴，要熱情接待，在不違反醫(yī)療原則的情況下，設法為病人解決問題。

5、如遇外傷、腦外傷、燒傷及傳染病等需轉(zhuǎn)院時，一定要先行聯(lián)系，說明情況之后再做安排。

6、在值班過程中，對發(fā)生的每一件事情，都要詳細記錄(包括時間、地點、人員、事件內(nèi)容、處理結果等)。

7、次日晨8時，由總值班人員將鑰匙交院辦公室。

第四篇：中醫(yī)院預防保健科工作制度

科左中旗中醫(yī)醫(yī)院

預防保健科工作制度

1.認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病管理辦法》和《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》，倡導中醫(yī)“治未病”思想，積極探索中醫(yī)預防保健模式，逐步建立中醫(yī)預防保健體系。

2.設立 “治未病”平臺或中醫(yī)預防保健科、食療藥膳科、體質(zhì)辨識科等臨床科室。

3.積極參與基本公共衛(wèi)生服務、傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治工作，制定相關中醫(yī)藥預防保健方案、預案等。

4.積極協(xié)助醫(yī)院搞好傳染病管理和疫情報告及各項衛(wèi)生防疫工作。

5.按照《全國健康教育與健康促進工作規(guī)劃綱要（2005—2010年》要求，積極開展中醫(yī)藥健康教育、中醫(yī)藥防病、治病科普知識宣傳；針對轄區(qū)居民和本院職工開展養(yǎng)生保健、體質(zhì)辨識、健康咨詢及疾病康復指導工作。

6、重點開展針對老年人、婦女、兒童、亞健康人群和慢性病人等特殊人群的中醫(yī)藥預防保健工作，逐步建立社區(qū)居民中醫(yī)健康檔案。

6.協(xié)助做好本院和轄區(qū)內(nèi)的婦、幼保健工作，做好計劃

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生育宣傳、技術指導和婦女病、兒童病的普查普治工作。

7.做好本院職工的醫(yī)療保健工作，組織職工體檢、掌握健康情況，并提出保健措施。建立并管理好職工病案。本院職工的診治、病休、住院、會診和轉(zhuǎn)院等由預防保健科醫(yī)生根據(jù)病情和有關規(guī)定處理。夜間、假日急診由有關科室醫(yī)生處理。

8.積極協(xié)助做好本院和轄區(qū)內(nèi)的愛國衛(wèi)生運動，健全清潔衛(wèi)生制度，做好除害滅病工作。

9.加強中醫(yī)藥預防保健知識和業(yè)務學習，開展中醫(yī)預防保健知識培訓，提高衛(wèi)生技術人員的中醫(yī)防病水平。

10.完成上級和醫(yī)院交辦的其它各項醫(yī)療、預防保健任務。

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第五篇：建昌縣中醫(yī)院熏蒸室工作制度

熏蒸室工作制度

1.凡需要熏蒸治療的患者，由醫(yī)師填寫治療申請單，經(jīng)理療醫(yī)師診斷后，確定治療種類及療程。

2.工作人員應了解病情，觀察療效，介紹熏蒸方法，以便更好的發(fā)揮藥物療效。

3.嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)程，治療前交代注意事項，治療中細心觀察，發(fā)現(xiàn)異常情況及時處理。治療后認真總結，做好記錄。

4.療程結束后及時做出小結，存入病歷供臨床參考。

5.注意熏蒸設備的使用，使用前做好檢查，使用后進行擦拭，定期檢查維修，避免蒸鍋電線老化，以延長使用壽命。

6.熏蒸床的床單及被套定期消毒，保持衛(wèi)生。

建昌縣中醫(yī)院