第一篇：縣醫(yī)院2013.10月醫(yī)療質(zhì)控分析報(bào)告

被考核科室：臨床各醫(yī)療片區(qū)、門(mén)急診

考核日期：2013.10.23

參檢人員：

醫(yī)療質(zhì)量、病案質(zhì)量管理委員會(huì)及相關(guān)科室：

為提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、減少醫(yī)療糾紛發(fā)生率，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控

辦（醫(yī)療）于2013.10.23日組織有關(guān)質(zhì)檢人員，對(duì)臨床各醫(yī)療片區(qū)、門(mén)急診科業(yè)務(wù)工作進(jìn)行了全面檢查。為使大家能夠及時(shí)地了解具體情況，現(xiàn)將本次考察的結(jié)果，經(jīng)歸納匯總后反饋如下，供決策層及相關(guān)科室分析討論。同時(shí)，希望通過(guò)檢查、反饋、評(píng)價(jià)、整改等措施，持續(xù)改進(jìn)我院的醫(yī)療質(zhì)量，達(dá)到切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)規(guī)范管理的目的。

一、基本情況

㈠、醫(yī)療質(zhì)控方面：

通過(guò)質(zhì)控管理部門(mén)的反復(fù)強(qiáng)調(diào)，近期科室質(zhì)控活動(dòng)有所增多，各科室都

加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況的動(dòng)態(tài)監(jiān)控。針對(duì)一些最常見(jiàn)的漏洞和缺陷，質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科與科室質(zhì)控小組進(jìn)行了反復(fù)交流，共同參與了改進(jìn)過(guò)程。對(duì)于之前的一些頑固性缺陷，我們進(jìn)行了重點(diǎn)控制，使其發(fā)生率繼續(xù)呈下降趨勢(shì)，相應(yīng)地也促進(jìn)了病案質(zhì)量的整體提升。檢查顯示，在首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)

醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、術(shù)前討論制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核等醫(yī)療核心制度的執(zhí)行上，除個(gè)別科室有欠缺外，各科總體表現(xiàn)還是不錯(cuò)的。本輪檢查中科室質(zhì)控臺(tái)賬記錄較好的病區(qū)有：內(nèi)

一、內(nèi)

二、外

二、中醫(yī)科等。目前，大部分科室的質(zhì)控痕跡記錄均有留存，但內(nèi)容仍有欠缺，尤其是兒科的質(zhì)量管理記錄（如交接班本、疑難討論、危急值登記、科室質(zhì)控等記錄）欠缺甚多，不夠完善。望科室負(fù)責(zé)人要引起重視，積極帶動(dòng)科室質(zhì)控人員，盡快完善相關(guān)記錄。我們注意到，在針對(duì)上月整改落實(shí)的反饋上，各科室基本上均未按要求定期向職能部門(mén)反饋，沒(méi)有與職能管理部門(mén)之間形成良性互動(dòng)。只有感染性疾病科在這方面做得較好，應(yīng)予表?yè)P(yáng)。

㈡、病歷管理方面

本輪病歷質(zhì)檢抽查未發(fā)現(xiàn)丙、乙級(jí)病歷。其中書(shū)寫(xiě)較好的有：婦產(chǎn)科151504-徐*娟、151527-倪*影，中醫(yī)科151461-陳*。一份好的病歷，可以客觀地反映疾病診斷、治療及轉(zhuǎn)歸的全過(guò)程。病歷作為醫(yī)療活動(dòng)信息的主要載體, 同時(shí)也是綜合評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平的重要依據(jù)。截止本月20號(hào)，病歷歸檔的及時(shí)性不是很好，各科都存在延遲現(xiàn)象，內(nèi)科病區(qū)拖欠較為嚴(yán)重。就此，李*松副院長(zhǎng)也在季度總結(jié)匯報(bào)會(huì)上作了強(qiáng)調(diào)，并敦促各相關(guān)科室應(yīng)積極整改，及時(shí)做好病歷歸檔。

目前，我院病歷書(shū)寫(xiě)的及時(shí)性較以往雖有較大的改善，但仍有待進(jìn)一步提高。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)監(jiān)控發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)科室在病歷書(shū)寫(xiě)及時(shí)性方面都有欠缺，只是程度不一樣而已。主要是住院患者未能在入院6小時(shí)內(nèi)完成首程、24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄，有的病程記錄也還不是當(dāng)天完成，部分病程記錄雖已書(shū)寫(xiě)，但未及時(shí)打印。這需要科室質(zhì)控小組經(jīng)常性的督促檢查，并努力培養(yǎng)病歷書(shū)寫(xiě)醫(yī)師的自律性，以提高病歷書(shū)寫(xiě)的及時(shí)性。

以下是本輪運(yùn)行病歷抽查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題：

門(mén)急診：入院病人（住院號(hào)：151012-內(nèi)

一、151521-外一）門(mén)診病歷未書(shū)寫(xiě)，（住院號(hào)：151238-內(nèi)二）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)不完整。急診科搶救記錄欠詳細(xì)；

內(nèi)一：住院號(hào)151012日常病程記錄未完整、上級(jí)醫(yī)師查房記錄無(wú)簽名；

住院號(hào)151089病歷夾中缺紙質(zhì)病歷（入院記錄未及時(shí)打?。?，首程無(wú)醫(yī)師簽名，日常病程記錄缺；

內(nèi)二：住院號(hào)151238病程記錄未完整，缺日常病程記錄；

住院號(hào)150999缺日常病程記錄；

外一：住院號(hào)151521病程記錄缺，輔檢欠完整（缺尿常規(guī)、術(shù)前五項(xiàng)）；

住院號(hào)151457入院記錄、首程記錄醫(yī)師未簽名，輔檢缺尿、糞常規(guī)； 住院號(hào)151513醫(yī)囑缺上級(jí)醫(yī)師簽字，輔檢缺尿、糞常規(guī)；

外二：住院號(hào)150637首次病程、日常病程記錄缺，輔助檢查缺尿、糞常規(guī)回

報(bào)單；

住院號(hào)151406病程記錄上級(jí)醫(yī)師未簽字，醫(yī)囑上級(jí)醫(yī)師未簽字。輔助檢查缺尿、糞常規(guī)；

兒科：住院號(hào)150669入院記錄缺、首程無(wú)醫(yī)師簽名、病程記錄不完整，醫(yī)囑

上級(jí)醫(yī)師未簽名（阿奇-限制級(jí)），缺尿常規(guī)化驗(yàn)單；

住院號(hào)151426病歷醫(yī)師未簽字、缺首程及日常病程記錄；

婦產(chǎn)科：住院號(hào)151504缺尿、糞常規(guī)；

住院號(hào)151527缺輔檢回報(bào)單（未粘貼）；

感染科：住院號(hào)151353病程記錄不完整；

住院號(hào)151005入院記錄醫(yī)師未簽字，部分病程記錄醫(yī)師無(wú)簽名，輔檢缺尿、糞常規(guī)；

二、問(wèn)題原因簡(jiǎn)析

以上存在的各種問(wèn)題，在以前每月質(zhì)控及病歷質(zhì)量檢查時(shí)均給予指出，但卻始終未能根除。誠(chéng)然，在一些問(wèn)題的整改上科室層面還沒(méi)有“大做文章”，沒(méi)有引起高度的重視。因此，我們?cè)谔嵘t(yī)療質(zhì)量管理，特別是病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的過(guò)程中顯得如此艱辛，也是可以理解的。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題很重要，改與不改，改得如何更重要！我們?cè)啻谓ㄗh科主任及科室質(zhì)控小組，對(duì)病歷質(zhì)控要以書(shū)寫(xiě)環(huán)節(jié)質(zhì)量為重點(diǎn)，只有加強(qiáng)了各科室質(zhì)控人員和環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控力度，才能從根本上解決病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中存在的各類問(wèn)題，從而為最終達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量的提高鋪平道路。很難想象，一個(gè)連病歷都寫(xiě)不清楚的醫(yī)院，會(huì)是一個(gè)好的醫(yī)院。

當(dāng)然，我院醫(yī)療運(yùn)行一直處于高負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，部分科室一線人員緊湊、工作壓力較大，一些人也有意無(wú)意地忽略了在規(guī)范上的嚴(yán)格把關(guān)。部分人員對(duì)

新的病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范掌握不夠，專業(yè)素養(yǎng)欠缺，對(duì)醫(yī)療核心制度的內(nèi)容還不夠熟悉，法律意識(shí)淡薄，也是某些缺陷在日常工作中屢禁不止的重要原因。另外，某些人在工作中未體現(xiàn)足夠的責(zé)任心，從當(dāng)下醫(yī)療安全及緊張的醫(yī)患關(guān)系的角度來(lái)講，再怎么強(qiáng)調(diào)責(zé)任心都不過(guò)分，至少每個(gè)人也應(yīng)該為自己負(fù)點(diǎn)責(zé)任吧！

三、整改建議

認(rèn)真學(xué)習(xí)和執(zhí)行醫(yī)療核心制度、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理一直都是我們努力的方向。隨著我院醫(yī)療質(zhì)量管理的深入，各層級(jí)管理組織仍然要以加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)控為抓手，特別是對(duì)病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量問(wèn)題要進(jìn)行不斷總結(jié)、及時(shí)修正，并進(jìn)一步鞏固和完善反饋和交流機(jī)制。

各級(jí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，努力提高自身專業(yè)素養(yǎng)。積極參加三基三嚴(yán)、醫(yī)療法規(guī)、新技術(shù)等知識(shí)的培訓(xùn)?？剖屹|(zhì)控小組要重視對(duì)病歷質(zhì)量以及醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況的常態(tài)化監(jiān)控，尤其是科主任應(yīng)帶領(lǐng)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員，把新的質(zhì)控工作重點(diǎn)放在運(yùn)行病歷上。通過(guò)強(qiáng)化三級(jí)醫(yī)師查房制度，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理予以加強(qiáng)，做到各司其職。堅(jiān)持動(dòng)態(tài)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)運(yùn)行病歷中的問(wèn)題并加以糾正。對(duì)于所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，有關(guān)人員要正確對(duì)待，認(rèn)真進(jìn)行分析討論。針對(duì)存在的問(wèn)題，科室要制訂出相應(yīng)的整改措施，并嚴(yán)格落實(shí)，避免同一類錯(cuò)誤反復(fù)發(fā)生。對(duì)提出的整改措施，科室有能力解決的，應(yīng)及時(shí)解決。如有困難的，可以及時(shí)上報(bào)院部進(jìn)行協(xié)調(diào)，或在醫(yī)院中層管理

行政會(huì)議上提請(qǐng)解決。

職能管理部門(mén)、科室質(zhì)控小組應(yīng)當(dāng)根據(jù)院部的醫(yī)療質(zhì)量控制要求，對(duì)整改過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督，跟蹤落實(shí)效果。只有這樣，才能最大化地保障運(yùn)行病歷的質(zhì)量，才能確保醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)有成效、堅(jiān)定而不跑調(diào)。

醫(yī)務(wù)質(zhì)控辦

2013-10-29

第二篇：醫(yī)院2016年醫(yī)療質(zhì)控工作計(jì)劃

冕寧漫水灣友松醫(yī)院2016年醫(yī)療質(zhì)控工作計(jì)劃

2016年我院為進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療水平，進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)技人員的醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，從而促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)和全面提高，現(xiàn)結(jié)合我院總體工作思路，制定本計(jì)劃。

一、發(fā)揮醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的作用

質(zhì)控科將每月質(zhì)控管理情況向主管院長(zhǎng)和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)主任匯報(bào)，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)堅(jiān)持每季度召開(kāi)一次工作例會(huì)，研究醫(yī)療質(zhì)量管理問(wèn)題，部署下一步工作，對(duì)存在的問(wèn)題，提出整改和解決的措施，并督促有關(guān)科室及責(zé)任人進(jìn)行整改。

二、質(zhì)控管理部門(mén)（質(zhì)控科）重點(diǎn)做好以下工作

1、圍繞“以抓好病歷質(zhì)量為中心”，堅(jiān)持每月組織專家對(duì)各臨床科室架上運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查，對(duì)歸檔病歷進(jìn)行抽查，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)書(shū)面反饋回科室，并提出進(jìn)行整改措施。每個(gè)月或每季度圍繞抗菌藥物使用、圍手術(shù)期病人、危重病人、新入院病人、臨床路徑病人等進(jìn)行專題檢查，同時(shí)對(duì)新開(kāi)設(shè)的科室或病區(qū)進(jìn)行重點(diǎn)指導(dǎo)。

2、每月組織對(duì)臨床科室的歸檔和運(yùn)行病歷及醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)要求科室整改。

3、對(duì)急診科和醫(yī)技科室，包括檢驗(yàn)科、輸血科、放射科、超聲科、心電圖室的納入質(zhì)控管理，并定期檢查。

4、建立缺陷病歷點(diǎn)評(píng)制度。堅(jiān)持每半年至少進(jìn)行一次全院性缺陷病歷點(diǎn)評(píng)，要求科室主任或質(zhì)控員參加點(diǎn)評(píng)會(huì)議，促進(jìn)病歷質(zhì)量的提高。

5、加強(qiáng)門(mén)診處方質(zhì)量的管理。認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，同時(shí)與門(mén)診辦、藥械科、財(cái)務(wù)科等部門(mén)加強(qiáng)對(duì)門(mén)診處方的檢查力度，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。

6、加強(qiáng)培訓(xùn)工作。對(duì)新開(kāi)設(shè)的科室、重點(diǎn)科室或新上崗的醫(yī)療、醫(yī)技人員進(jìn)行質(zhì)量控制方面培訓(xùn)或講課，培訓(xùn)后進(jìn)行抽考，保證培訓(xùn)效果。

7、定期或不定期組織科室主任或質(zhì)控員會(huì)議，反饋醫(yī)療質(zhì)量存在的問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室在質(zhì)控過(guò)程中遇到的問(wèn)題和矛盾。

8、對(duì)檢查過(guò)程中存在的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，根據(jù)科室質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行扣分或處罰，報(bào)財(cái)務(wù)科與科室績(jī)效工資掛鉤。

9、加強(qiáng)與紀(jì)檢辦、護(hù)理部、院感科、醫(yī)保辦、科教科、審計(jì)科、財(cái)務(wù)科等部門(mén)的聯(lián)系，將其管理工作納入質(zhì)控評(píng)分內(nèi)容。

三、加強(qiáng)科室質(zhì)控管理工作

1、各科室要制訂質(zhì)控計(jì)劃，每半年和年底要做好總結(jié)，保證質(zhì)控工作落到實(shí)處。

2、各科室每月要按時(shí)填寫(xiě)醫(yī)療質(zhì)量控制記錄本及相關(guān)記錄本，對(duì)存在問(wèn)題要有明確的整改措施。

3、科室主任、質(zhì)控員等質(zhì)控小組成員要認(rèn)真履行職責(zé)，經(jīng)常檢查本科室的病歷、醫(yī)囑、處方、治療單以及規(guī)章制度的落實(shí)情況，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

4、醫(yī)技科室要建立質(zhì)控臺(tái)賬，除每月要按時(shí)上報(bào)質(zhì)控自查評(píng)分表外，要對(duì)醫(yī)教科（質(zhì)控科）反饋的問(wèn)題進(jìn)行整改和記錄。

附：冕寧漫水灣友松醫(yī)院醫(yī)院2016年各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)

冕寧漫水灣友松醫(yī)院 醫(yī)教科（質(zhì)控科）

附：

冕寧漫水灣友松醫(yī)院2013年各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)

1.法定傳染病報(bào)告率100％。2.醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告率≥90％。

3.藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％。4.入出院診斷符合率≥95％。5.院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘。6.急診留觀時(shí)間≤48小時(shí)。7.急救物品完好率100％。8.合格病歷率≥90％。9.平均住院日≤10天。

10.擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天。11.病床使用率≥90％。12.病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥19次／年。13.醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％。14.手術(shù)安全核查率100%。

15.術(shù)前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率100%。

16.普通門(mén)診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥60％。17.開(kāi)展成分輸血比例≥85％。18.輸血適應(yīng)證合格率≥90％。19.手術(shù)前后診斷符合率≥95％。

20.臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％。21.CT檢查陽(yáng)性率≥70％。22.MRI檢查陽(yáng)性率≥70％。23.大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥70％。24.急危重癥搶救成功率≥80％。25.治愈好轉(zhuǎn)率≥90％。

26.清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97％。27.清潔手術(shù)切口感染率≤1.5％。28.麻醉死亡率≤0.02％。29.處方合格率≥95％。

30.臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（VIS≤120）。31.血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2）。32.免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績(jī)?cè)谌珖?guó)平均水平以上。33.細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率≥80％。34.藥品收入占醫(yī)療總收入比例≤42％。35.對(duì)口支援任務(wù)完成率100%。36.抗菌藥物品種不超過(guò)50種。37.住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%。38.門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%。39.抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下。

40.I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%。

41.住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)。42.I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。43.接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%。

44.同一通用名稱藥物注射劑型和口服劑型各不超過(guò)2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1-2種。三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過(guò)5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過(guò)8個(gè)品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過(guò)3個(gè)品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過(guò)4個(gè)品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過(guò)5個(gè)品種（“一品兩規(guī)”）。

第三篇：醫(yī)療質(zhì)控檢查季度分析

2011年第三季度醫(yī)療質(zhì)控檢查記錄

內(nèi)科：

1、處方書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，劑量規(guī)格不清楚，涂改或修改未簽名。

2、病歷書(shū)寫(xiě)欠規(guī)范，字跡潦草。

3、安全醫(yī)療監(jiān)控本未及時(shí)登記。外、骨科：

1、部分無(wú)醫(yī)生簽字。

2、處方不規(guī)范，劑量未寫(xiě)。

3、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)欠規(guī)范，字跡潦草。

4、濫用抗生素。手外科：

1、大于35歲首診病人無(wú)測(cè)量血壓記錄。

2、門(mén)診日志職業(yè)病、傳染病欄項(xiàng)目缺如，部分無(wú)醫(yī)生簽字。

3、檢驗(yàn)申請(qǐng)單上填寫(xiě)不全，未寫(xiě)患者住院號(hào)、病房號(hào)信息。

4、安全醫(yī)療監(jiān)控本未及時(shí)登記。

5、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)欠規(guī)范，需做的檢查項(xiàng)目未記錄。婦科：

1、傳染病漏報(bào)1例。

1、門(mén)診日志傳染病、職業(yè)病欄項(xiàng)目缺如。

2、門(mén)診病歷、處方書(shū)寫(xiě)欠規(guī)范。

3、濫用抗生素。兒科：

1、門(mén)診日志傳染病欄項(xiàng)目缺如。

2、偶有輔助檢查單漏簽名。中醫(yī)科：

1、大于35歲首診病人無(wú)測(cè)血壓記錄。

2、病歷、處方書(shū)寫(xiě)欠規(guī)范?？谇豢疲?/p>

1、門(mén)診日志職業(yè)病、傳染病欄項(xiàng)目缺如。

2、病歷、處方書(shū)寫(xiě)欠規(guī)范。皮膚科：

1、大于35歲首診病人無(wú)測(cè)量血壓記錄。

2、門(mén)診日志職業(yè)、傳染病、職業(yè)病欄項(xiàng)目缺如。

3、病歷、處方書(shū)寫(xiě)欠規(guī)范。疼痛科：

1、門(mén)診日志職業(yè)病、傳染病項(xiàng)目缺如，醫(yī)生簽字無(wú)。天堂：

1、門(mén)診日志傳染病、職業(yè)病欄項(xiàng)目缺如。

2、自查記錄無(wú)，缺少家庭病床病程錄。

3、病歷、處方書(shū)寫(xiě)欠規(guī)范。

4、健康教育無(wú)。和平：

1、門(mén)診日志傳染病、職業(yè)病欄項(xiàng)目缺如，部分醫(yī)生簽字缺。

2、病歷、處方書(shū)寫(xiě)欠規(guī)范。德東：

1、傳染病漏報(bào)1例。

2、病歷、處方書(shū)寫(xiě)欠規(guī)范。沁園：

1、傳染病漏報(bào)1例。

2、家庭病床病程記錄缺2次。

3、病歷、處方書(shū)寫(xiě)欠規(guī)范。新顏苑：

1、性病漏報(bào)2例。

2、門(mén)診日志傳染病、職業(yè)病欄項(xiàng)目缺如。

3、病歷、處方書(shū)寫(xiě)欠規(guī)范。農(nóng)都：

1、門(mén)診日志職業(yè)病、傳染病欄項(xiàng)目缺如。

2、缺1次自查記錄。

3、病歷、處方書(shū)寫(xiě)欠規(guī)范。康源：

1、傳染病漏報(bào)1例。

2、缺自查記錄，家庭病床缺病程記錄。

3、病歷、處方書(shū)寫(xiě)欠規(guī)范。樹(shù)園：

1、門(mén)診日志傳染病、職業(yè)病欄項(xiàng)目缺如，無(wú)醫(yī)生簽字。

2、病歷、處方書(shū)寫(xiě)欠規(guī)范。

醫(yī)教科

2011年10月

2011年第三季度醫(yī)療質(zhì)控工作匯總

第三季度工作情況較好，醫(yī)務(wù)人員遵守各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)及各項(xiàng)診療操作規(guī)范，全院無(wú)嚴(yán)重差錯(cuò)及事故發(fā)生，但有一般差錯(cuò)1起：口腔科一器械消毒不合格，未用于病人，未造成不良后果；有缺點(diǎn)四起：

1、西藥房將維生素C針劑誤發(fā)成病毒唑針，未用于病人，未造成不良后果；

2、輸液室未在輸液前的三查七對(duì)中將藥房發(fā)錯(cuò)的藥液查對(duì)出來(lái)，后經(jīng)發(fā)現(xiàn)及時(shí)更正，未用于病人，未造成不良后果；

3、中藥房洪月仙將丁香開(kāi)胃貼誤發(fā)其它敷貼，及時(shí)發(fā)現(xiàn)后追回調(diào)換，未造成不良后果；

4、急診輸液室凌晨有病人在輸液，護(hù)士擅自離開(kāi)，至病人輸液完畢后，找不到護(hù)士，后經(jīng)醫(yī)生拔除輸液針；以上差錯(cuò)及缺點(diǎn)，當(dāng)事科室事后及時(shí)對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行了批評(píng)教育，重點(diǎn)開(kāi)展了分析、討論活動(dòng)，督促嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)查對(duì)制度，認(rèn)真及時(shí)地登記，同時(shí)院部重點(diǎn)針對(duì)第一、二條缺點(diǎn)也專門(mén)組織了相關(guān)科室和人員進(jìn)行了討論分析，當(dāng)事人通過(guò)分析原因，從中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；院領(lǐng)導(dǎo)再次強(qiáng)調(diào)了安全醫(yī)療監(jiān)控本使用的重要性以及科室間需要及時(shí)的溝通，當(dāng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，及時(shí)協(xié)調(diào)阻斷問(wèn)題，杜絕差錯(cuò)和事故的發(fā)生，以避免造成病人不必要的損失。

在院內(nèi)質(zhì)量自查時(shí)發(fā)現(xiàn)有些問(wèn)題應(yīng)引起科組長(zhǎng)的重視，如：處方書(shū)寫(xiě)還不夠規(guī)范，涂改后有未簽名的、有劑量規(guī)格未寫(xiě)的、有初步診斷未寫(xiě)的等等；輔助檢查申請(qǐng)單上住院號(hào)張冠李戴的；門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)欠規(guī)范，字跡潦草；門(mén)診日志缺項(xiàng)；有少數(shù)科室的差錯(cuò)事故登記本、安全醫(yī)療監(jiān)控本記錄不及時(shí)；住院病歷中把病人間的化驗(yàn)單相互貼錯(cuò)；抽查器械消毒有不合格的現(xiàn)象等等這些問(wèn)題都已在檢查時(shí)向當(dāng)事科室和責(zé)任人指出，并責(zé)令及時(shí)整改，以杜絕差錯(cuò)事故隱患,并且針對(duì)以上存在的問(wèn)題，本月將組織進(jìn)行一次安全醫(yī)療學(xué)習(xí)。

醫(yī)教科 2011年10月

第四篇：醫(yī)院醫(yī)療安全分析報(bào)告

XXX醫(yī)院XXX年醫(yī)療安全分析報(bào)告

遵照醫(yī)療安全報(bào)告制度的有關(guān)規(guī)定，將我院XXX年醫(yī)療安全情況進(jìn)行分析總結(jié)和評(píng)估，根據(jù)實(shí)際情況提出整改措施，持續(xù)完善和優(yōu)化醫(yī)院安全管理方案或制度的規(guī)范。

一、各類醫(yī)療安全情況分析

1、XXX年醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)匯總 XXX年醫(yī)院感染病例綜合性監(jiān)測(cè)

全年感染率為：0.9% , 醫(yī)院感染漏報(bào)率為6.15%，無(wú)醫(yī)院感染爆發(fā)或流行病例發(fā)生，符合國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)控控制指標(biāo)。

醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)（消毒滅菌效果）

全年對(duì)血液透析室、內(nèi)窺鏡室、手術(shù)室等重點(diǎn)部門(mén)及科室進(jìn)行感染監(jiān)測(cè)。參照標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)（GB15982-1995）》、《消毒技術(shù)規(guī)范（衛(wèi)生部2002年）》、《消毒與滅菌效果的評(píng)價(jià)方法與標(biāo)準(zhǔn)（GB15981-1995）》、《四川省衛(wèi)生監(jiān)測(cè)管理辦法（2001）》，監(jiān)測(cè)采樣標(biāo)本共計(jì)2342份，合格2323份，合格率為99.19%。

2、XXXX年醫(yī)院藥物不良反應(yīng)匯總

我院XXXX年全年已呈報(bào)ADR中心的匯總資料，共計(jì)100例。從不良反應(yīng)的類型分析：不良反應(yīng)主要表現(xiàn)過(guò)敏性癥狀，如皮疹、瘙癢、靜脈炎、發(fā)熱、注射部位疼痛等，共53例，占53%；其次為胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐、腹瀉等，共17例，占17%。從引起不良反應(yīng)的藥物種類分析：抗菌藥物引起的不良反應(yīng)位居第一，共計(jì)31例，占31%，其中β-內(nèi)酰胺類16例，占抗菌藥物所引起的不良反應(yīng)數(shù)51.6%，喹諾酮類11例，占抗菌藥物所引起的不良反應(yīng)數(shù)35.5%。

3、XXXX醫(yī)院醫(yī)療爭(zhēng)議總結(jié)

XXXX，醫(yī)務(wù)科接到醫(yī)療損害侵權(quán)糾紛、醫(yī)療服務(wù)投訴共計(jì)23例，醫(yī)患協(xié)商處理糾紛19例，1例科學(xué)城法院華豐法庭庭審中，3例與患者或家屬協(xié)調(diào)處理中。

XXXX發(fā)生的醫(yī)療爭(zhēng)議，總體分析主要體現(xiàn)在以下方面：

1、醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者病情估計(jì)不足；

2、醫(yī)患之間的有效溝通未完全落實(shí)；

3、對(duì)特殊疾病未能進(jìn)行及時(shí)有效的溝通；

4、當(dāng)今醫(yī)療技術(shù)水平限制等多方面原因。XXXX應(yīng)加強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，組織學(xué)習(xí)衛(wèi)生法律法規(guī)，提高醫(yī)患溝通技巧，讓患者及家屬理解醫(yī)療行為，防止擾亂正常醫(yī)療行為發(fā)生。

4、XXXX年醫(yī)療不良事件匯總分析

XXXX全院主動(dòng)上報(bào)各類不良事件共計(jì)111起，發(fā)生的原因包括診斷不及時(shí)、不準(zhǔn)確以及誤診、漏診等；治療不規(guī)范，部分治療藥物沒(méi)有明確適應(yīng)癥，擅自擴(kuò)大治療范圍，增加病人負(fù)擔(dān)；部分臨床技術(shù)操作不規(guī)范，增加了患者痛苦且沒(méi)有達(dá)到相應(yīng)的治療效果；醫(yī)療信息溝通不到位，溝通內(nèi)容專業(yè)性強(qiáng)，未使用通俗語(yǔ)言，導(dǎo)致患者或家屬對(duì)醫(yī)療行為不理解；發(fā)生的原因包括丟失或弄錯(cuò)標(biāo)本，拍片時(shí)拍錯(cuò)部位，漏報(bào)、遲報(bào)、錯(cuò)報(bào)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果。術(shù)前手術(shù)部位無(wú)標(biāo)記，術(shù)中未嚴(yán)格執(zhí)行安全查對(duì)制度等等。

XXX-XXX不良事件報(bào)告圖***20100******121XXXX年XXXX年101011醫(yī)療處置事件管路事件其他事件藥物事件患者不滿醫(yī)療溝通手術(shù)事件病人辨識(shí)事件非預(yù)期事件技術(shù)診查事件燒燙傷事件跌倒事件不作為事件醫(yī)療設(shè)備事件傷害事件針扎事件公共設(shè)施事件呼吸機(jī)事件 根據(jù)上述不良事件原因分析，我院下一步的醫(yī)療安全工作一是需進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確性，及時(shí)性，治療要強(qiáng)化規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，治療藥物要有明確的適應(yīng)癥，嚴(yán)禁擴(kuò)大范圍治療。臨床技術(shù)操作要求規(guī)范、專業(yè)、準(zhǔn)確，盡量減少患者痛苦，增加治療效果；二是進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高服務(wù)意識(shí)，做好各種檢查、檢驗(yàn)信息的解釋工作，提高溝通技巧，避免態(tài)度生硬，不耐煩、不細(xì)致，加強(qiáng)互動(dòng)，掌握患者及家屬心理變化，對(duì)患者及家屬合理要求盡可能滿足，提高滿意度。三是對(duì)檢查部位、檢驗(yàn)標(biāo)本要嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，對(duì)各種檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告要準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。監(jiān)管部門(mén)加強(qiáng)監(jiān)管力度，術(shù)前必須做好手術(shù)部位標(biāo)記，術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行安全查對(duì)制度，避免手術(shù)事故發(fā)生。四是對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要及時(shí)上報(bào)，及時(shí)處理。

二、醫(yī)療質(zhì)量和安全情況評(píng)價(jià) 經(jīng)過(guò)對(duì)全年的醫(yī)療質(zhì)量和安全情況分析總結(jié)，仍然可以看出我院的醫(yī)療質(zhì)量管理還有薄弱之處。導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量安全投訴的原因是多方面的，既有醫(yī)療水平問(wèn)題，也有醫(yī)療服務(wù)問(wèn)題，更多的是醫(yī)療安全管理和與患者有效溝通、健康教育不到位問(wèn)題。集中在以下幾個(gè)方面：一是核心制度執(zhí)行不力，工作規(guī)范沒(méi)有落實(shí)；二是管理水平仍然不高；三是醫(yī)療服務(wù)有待改進(jìn)，醫(yī)患溝通還需加強(qiáng)；四是職工法律意識(shí)、自我保護(hù)意識(shí)淡漠。

三、防范措施：

針對(duì)上述情況，責(zé)成各科室結(jié)合自身情況，深入查找問(wèn)題隱患，及時(shí)整改，切實(shí)提高醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)療服務(wù)、保障醫(yī)療安全。

1、醫(yī)患溝通仍然是關(guān)鍵，反映到醫(yī)療過(guò)程中的方方面面，現(xiàn)在病人的要求比較高，無(wú)論是疾病情況，還是用藥情況，都要及時(shí)告知，病人拒絕的話更要在病歷中詳細(xì)記載。要加大對(duì)患者健康教育力度，協(xié)助患方對(duì)診療方案做出正確理解和選擇。

2、藥房、檢驗(yàn)、影像等醫(yī)技部門(mén)一定要做好服務(wù)工作，尤其是杜絕差錯(cuò)，不能忙中出錯(cuò)，注意溝通。

3、部分職工服務(wù)理念淡漠，態(tài)度生硬，還需要盡快轉(zhuǎn)變觀念。

4、提高技術(shù)水平，加強(qiáng)核心制度執(zhí)行力的監(jiān)督考核。

四、XXXX年醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全目標(biāo)

認(rèn)真實(shí)施XXXX年“三好一滿意”活動(dòng)方案，著力解決醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和醫(yī)療服務(wù)的重點(diǎn)問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，著重督促醫(yī)療質(zhì)量核心制度落實(shí)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，逐步建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)長(zhǎng)效機(jī)制。一是加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。二是以醫(yī)療安全隱患排查治理為重點(diǎn)，深入開(kāi)展檢查監(jiān)督，解決突出問(wèn)題，完善醫(yī)療安全管理機(jī)制。三是繼續(xù)強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)意識(shí)，和諧醫(yī)患關(guān)系，營(yíng)造良好社會(huì)環(huán)境。四是以“持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”為主題，廣泛開(kāi)展宣傳教育活動(dòng)，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員和公眾安全意識(shí)。

各科室要堅(jiān)持以病人為中心，牢固樹(shù)立宗旨意識(shí)、服務(wù)意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)、安全意識(shí)，以高度的責(zé)任心和專業(yè)精神為病人看好病、服好務(wù)。必須強(qiáng)化醫(yī)療管理核心制度落實(shí)，全面抓好基礎(chǔ)護(hù)理工作,認(rèn)真執(zhí)行三查七對(duì)制度等醫(yī)療管理制度，查找薄弱環(huán)節(jié)，及時(shí)加以整改。醫(yī)務(wù)科完善醫(yī)療安全事件報(bào)告制度，增強(qiáng)醫(yī)療安全事件分析、預(yù)警和處理能力，出現(xiàn)醫(yī)療安全事件后，要積極采取有效干預(yù)措施。

第五篇：醫(yī)院月傳染病報(bào)告分析

**醫(yī)院2015年第2季度傳染病報(bào)告數(shù)據(jù)分析

一、重點(diǎn)傳染病提示

范例：本階段是呼吸道傳染病的好發(fā)時(shí)期，各科室應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注發(fā)熱呼吸道癥狀患者，嚴(yán)密排查是否為麻疹、流行性腮腺炎、水痘等呼吸道傳染病患者，加強(qiáng)疫情報(bào)告，同時(shí)做好發(fā)熱病例的轉(zhuǎn)診和登記工作，防止出現(xiàn)院內(nèi)感染。

本階段是腸道傳染病的高發(fā)時(shí)期，各科室要加強(qiáng)腹瀉病例的院內(nèi)轉(zhuǎn)診工作，腸道門(mén)診要做好腹瀉病例的登記、采便、送樣工作，做到有瀉必采，有樣必檢。（鄉(xiāng)鎮(zhèn)：腹瀉門(mén)診要做好腹瀉病例的登記、采便、送樣工作，做到有瀉必登，逢疑必采），防止出現(xiàn)疫情擴(kuò)散。

本階段是手足口病好發(fā)時(shí)期，各科室要加強(qiáng)手足口病的院內(nèi)診治和報(bào)告工作，做到專室就診、專室輸液，防止出現(xiàn)院內(nèi)感染。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)現(xiàn)手足口病需轉(zhuǎn)診至縣級(jí)醫(yī)院進(jìn)行診治。做好轄區(qū)手足口病病例的隨訪工作。

二、院內(nèi)傳染病報(bào)告情況

1、檢查第2季度門(mén)診日志、住院病人登記日志、影像檢驗(yàn)科室，共調(diào)查？？例病例，其中發(fā)現(xiàn)了？？例法定報(bào)告的傳染病病例，漏報(bào)病例？？例，漏報(bào)率為？？%；漏報(bào)的病種為？？，計(jì)？例。漏報(bào)科室為？？

2、抽查第2季度填寫(xiě)的50張傳染病報(bào)告卡中（鄉(xiāng)鎮(zhèn)不足50張的單位全抽），其中醫(yī)生填卡及時(shí)的卡片共？？，及時(shí)率？%；醫(yī)生填寫(xiě)完整的卡片共？？，完整率？%；醫(yī)生填寫(xiě)準(zhǔn)確的卡片共？？，準(zhǔn)確率？%。

3．第2季度已報(bào)告的？？例病例中，門(mén)診日志登記項(xiàng)目缺項(xiàng)有？例，缺項(xiàng)率？？%，所缺項(xiàng)目為？？？；有？？例病例的門(mén)診日志與傳染病報(bào)告卡的內(nèi)容不相符，不相符的內(nèi)容有：姓名（？例），初（復(fù)）診（？例），診斷病名（？例），發(fā)病日期（？例）。此外，有？例病例未見(jiàn)門(mén)診日志登記。

三、住院病人登記情況

大部分住院患者年齡填寫(xiě)不祥，只寫(xiě)數(shù)字，分不清具體年齡；有相當(dāng)多的住院患者已出院多日甚至幾個(gè)月，其出院診斷為空白。

四、檢驗(yàn)及影像等科室登記情況

檢驗(yàn)及影像科室登記項(xiàng)目填寫(xiě)不全，未填寫(xiě)開(kāi)單醫(yī)生和科室名稱，造成結(jié)果不能及時(shí)反饋。

五、傳染病應(yīng)急處置情況

第2季度本轄區(qū)發(fā)病的法定傳染病共？？例（指按現(xiàn)住址的病例），其中需要現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查處置的傳染?。?？例，已完成調(diào)查處置？？例。

六、建議整改措施

針對(duì)上述存在問(wèn)題，防?？铺岢鲆韵抡拇胧怨﹨⒖迹?/p>

1、在全院職工會(huì)議上將科室傳染病報(bào)告管理存在問(wèn)題予以通報(bào)。

2、加強(qiáng)疫情責(zé)任報(bào)告人的法律報(bào)告意識(shí)，提高醫(yī)療安全防范意識(shí)。要求責(zé)任報(bào)告人熟悉掌握法定報(bào)告的傳染病病種、分類、報(bào)告時(shí)限，明確我院疫情報(bào)告的程序并加以協(xié)調(diào)理順。

3、建議院辦組織人員立即對(duì)今的門(mén)診登記、住院病人登記報(bào)告情況進(jìn)行一交徹底自查，要求責(zé)任到人。

4、進(jìn)一步加強(qiáng)我院門(mén)診日志、住院登記日志的填寫(xiě)規(guī)范工作，做到各種登記資料的一致性。

XX醫(yī)院防?？?2015-7-8