第一篇：分析后質(zhì)控

分析后質(zhì)控，確保檢驗(yàn)報(bào)告準(zhǔn)確最后防線

《中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》“檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)”專欄今日正式與廣大讀者見(jiàn)面了。這是一座連接臨床醫(yī)學(xué)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的橋梁，是《中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》為臨床醫(yī)師和檢驗(yàn)醫(yī)師搭建的溝通平臺(tái)。

近十多年來(lái)，臨床檢驗(yàn)已經(jīng)從傳統(tǒng)的“醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)”向現(xiàn)代的“檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)”轉(zhuǎn)變。這種轉(zhuǎn)變不僅僅是一個(gè)名稱的變化，而是臨床檢驗(yàn)在學(xué)術(shù)性、學(xué)科建設(shè)、理念方面的巨變；不僅僅是一些新的檢驗(yàn)手段的出現(xiàn)，一些技術(shù)設(shè)備的更新，更突出的是理念變化，即從過(guò)去的“以標(biāo)本為中心，以檢驗(yàn)結(jié)果為目的，只看標(biāo)本不管病人的工作模式”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙圆∪藶橹行模詸z測(cè)結(jié)果更好地服務(wù)于臨床為目的理念”。

《中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》意識(shí)到這種變化對(duì)臨床醫(yī)學(xué)的重要意義，開設(shè)“檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專欄”，并以臨床醫(yī)師和檢驗(yàn)醫(yī)師為目標(biāo)讀者，旨在通過(guò)這個(gè)平臺(tái)，向臨床醫(yī)生介紹檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的理念變化和學(xué)術(shù)進(jìn)展，使臨床醫(yī)學(xué)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)能更密切地結(jié)合，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)更及時(shí)、更優(yōu)質(zhì)地參與臨床診治。

該欄目將從學(xué)術(shù)角度，介紹國(guó)內(nèi)外檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科實(shí)驗(yàn)室診斷領(lǐng)域的最新學(xué)術(shù)進(jìn)展及成果、新方法與新技術(shù)，為臨床醫(yī)生選擇先進(jìn)且實(shí)用檢驗(yàn)項(xiàng)目提供參考；從疾病角度，介紹循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)方法及證據(jù)，臨床案例解析，為臨床醫(yī)師解惑答疑。

作為該欄目的特約主任編委，我希望能聯(lián)合更多的檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域和臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的專家學(xué)者為該欄目撰寫高質(zhì)量的文章，為臨床醫(yī)生更充分、有效地利用實(shí)驗(yàn)室診斷助力，為檢驗(yàn)醫(yī)師更廣泛參與臨床診治，進(jìn)而提高檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)地位開路。

在國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織頒布的《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力的專用要求》（ISO15189）中，對(duì)臨床實(shí)驗(yàn)室檢查和診斷是這樣要求的：“醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室的服務(wù)是對(duì)患者醫(yī)療保健的基礎(chǔ)，因而應(yīng)滿足所有患者及負(fù)責(zé)患者醫(yī)療保健的臨床人員的需求。這些服務(wù)包括受理申請(qǐng)、患者準(zhǔn)備、患者識(shí)別、樣品采集、運(yùn)送、保存，臨床樣品的處理和檢驗(yàn)及結(jié)果的確認(rèn)、解釋、報(bào)告以及提出建議”。

這一論述不僅確立了現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵，更新了學(xué)科建設(shè)的理念，也為質(zhì)量管理的過(guò)程控制提供了理論基礎(chǔ)。

根據(jù)實(shí)驗(yàn)室的服務(wù)內(nèi)容,臨床檢驗(yàn)全程質(zhì)量管理可分為分析前質(zhì)量控制、分析中質(zhì)量控制和分析后質(zhì)量控制。

曾有調(diào)查顯示，由分析后期產(chǎn)生的誤差占臨床檢驗(yàn)總誤差的 18.5%～47%。可以說(shuō)分析后質(zhì)量控制，是實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)全程質(zhì)量管理的最后一道關(guān)口。其內(nèi)容包括：結(jié)果確認(rèn)、規(guī)范報(bào)告、授權(quán)發(fā)布、臨床解釋、傳送報(bào)告以及保存檢驗(yàn)樣品。這一階段的質(zhì)量保證工作有3個(gè)方面：①檢驗(yàn)結(jié)果的審核和發(fā)出；②檢驗(yàn)樣本的保存和標(biāo)本的處理；③咨詢服務(wù)，即檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確的解釋及其在臨床診治的合理應(yīng)用過(guò)程。

在此筆者以檢驗(yàn)結(jié)果的審核和發(fā)出為例，闡述分析后質(zhì)量控制在臨床的應(yīng)用。

檢驗(yàn)結(jié)果確認(rèn)要注意以下幾方面問(wèn)題

1.注意標(biāo)本質(zhì)量問(wèn)題。應(yīng)檢查標(biāo)本采集、保存、送檢情況，注意標(biāo)本有無(wú)溶血、乳糜血，還應(yīng)考慮藥物影響。如可能有這些情況存在，應(yīng)暫停藥或排除這些原因后再進(jìn)行復(fù)查。又如活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）等凝血試驗(yàn)，室溫條件下取血至檢測(cè)完成的時(shí)間不能超過(guò)4小時(shí)。在某些特殊情況下，樣本不符合要求而又進(jìn)行了檢測(cè)，在結(jié)果確認(rèn)時(shí)必須加以說(shuō)明。

2.注意有無(wú)干擾檢驗(yàn)結(jié)果的因素。輸液后立即采血檢查血糖及K、Na、Cl等電解質(zhì)；注射維生素C同時(shí)取標(biāo)本檢查血糖、乳酸脫氫酶（LDH）、尿糖、尿紅細(xì)胞（潛血）；服用阿司匹林5天內(nèi)測(cè)血小板集聚功能；輸入大劑量抗生素的同時(shí)采血培養(yǎng)等現(xiàn)象,顯然都是不恰當(dāng)?shù)摹?/p>

3.注意對(duì)比申請(qǐng)單上醫(yī)生填寫的臨床資料與檢驗(yàn)結(jié)果,分析是否符合患者的既往史和醫(yī)生的初步診斷。例如患者是14歲女性，申請(qǐng)單診斷是“貧血原因待查”，但血紅蛋白為190 g/L。這樣的矛盾結(jié)果必須復(fù)查。

4.注意相關(guān)聯(lián)檢驗(yàn)參數(shù)的檢驗(yàn)結(jié)果之間有無(wú)臨床資料不能解釋的現(xiàn)象。某檢驗(yàn)中心曾遇到這樣的檢驗(yàn)結(jié)果: 紅細(xì)胞（RBC）2.1×1012/L,血紅蛋白（Hb）85g/L,紅細(xì)胞平均體積（MCV）85fl,平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量（MCH）42 pg。這樣的結(jié)果用什么紅細(xì)胞的病理表現(xiàn)都不能解釋。最后檢驗(yàn)醫(yī)師發(fā)現(xiàn)是由于采血不當(dāng)造成標(biāo)本溶血引起的。在日常工作經(jīng)?？梢砸?jiàn)到：外觀是“柏油便”，但單克隆潛血試驗(yàn)結(jié)果陰性；乙肝“兩對(duì)半”檢查出現(xiàn)表面抗原陰性，而e抗原陽(yáng)性的矛盾結(jié)果，這很可能是抗原與抗體的“前滯”反應(yīng)，標(biāo)本稀釋后即可得到真實(shí)的結(jié)果。

5.注意有質(zhì)控意義參數(shù)的表現(xiàn)。如“尿11項(xiàng)”檢查中的維生素C（Vic）結(jié)果的質(zhì)控意義要遠(yuǎn)大于臨床診斷價(jià)值。因?yàn)槟?0項(xiàng)化學(xué)成分檢查中，有5項(xiàng)受尿標(biāo)本所含的Vic的干擾。因此，簽發(fā)報(bào)告時(shí)先要查看Vic的含量，如果超出方法學(xué)允許的濃度，必須改用其他方法檢測(cè)。又如，尿液酸堿度可干擾尿蛋白、尿比重的檢測(cè)，只有pH值病理變化在一定范圍內(nèi)方可發(fā)出報(bào)告。特別是用儀器進(jìn)行白細(xì)胞分類時(shí)，每個(gè)標(biāo)本在發(fā)出報(bào)告前必須核實(shí)儀器結(jié)果是否符合“鏡檢篩選標(biāo)準(zhǔn)”，不符者必須涂片鏡檢。

6.要注意分析儀器運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常，質(zhì)控在可接受范圍內(nèi)，如發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)誤差或漂移，及時(shí)修正并驗(yàn)證檢測(cè)系統(tǒng)恢復(fù)正常后，再行檢測(cè),發(fā)出報(bào)告。

檢驗(yàn)結(jié)果審核與發(fā)出

檢驗(yàn)結(jié)果是臨床醫(yī)師開展診療活動(dòng)的重要參考依據(jù)，檢驗(yàn)報(bào)告就是這些信息的傳遞載體，必須重視這一環(huán)節(jié)的質(zhì)量保證。無(wú)論是發(fā)送報(bào)告單，還是通過(guò)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)發(fā)送檢驗(yàn)結(jié)果給臨床醫(yī)生，發(fā)出的檢驗(yàn)報(bào)告必須保證完整、準(zhǔn)確、及時(shí)。

1.嚴(yán)格的報(bào)告單簽發(fā)、審核制度

檢驗(yàn)報(bào)告單發(fā)出前，除操作人員簽字外，還應(yīng)由另一位有資格的檢驗(yàn)人員核查并簽名，最好是本專業(yè)室負(fù)責(zé)人核查簽名。

審核的基本內(nèi)容有：臨床醫(yī)師所申請(qǐng)的檢測(cè)項(xiàng)目是否已全部檢測(cè)、是否漏項(xiàng)；檢驗(yàn)結(jié)果填寫是否清楚、正確；有無(wú)異常的、難以解釋的結(jié)果；是否需要復(fù)查等。

2.應(yīng)建立明晰異常結(jié)果、危重疑難患者的復(fù)核或復(fù)查制度

檢驗(yàn)科應(yīng)規(guī)定哪些情況下的檢測(cè)結(jié)果須與以前的檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行比較，觀察當(dāng)前檢測(cè)的結(jié)果及其變化是否符合規(guī)律，可否解釋，必要時(shí)可與臨床醫(yī)生聯(lián)系。

3.建立危急值緊急報(bào)告制度

實(shí)驗(yàn)室應(yīng)規(guī)定危急值的報(bào)告制度，其中含結(jié)果的復(fù)核、結(jié)果報(bào)告的方式（電話報(bào)告、病房來(lái)取，通過(guò)實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LIS）報(bào)告，向主管醫(yī)生發(fā)手機(jī)短信等）及規(guī)定結(jié)果報(bào)告時(shí)間。

因?yàn)橐恍z測(cè)項(xiàng)目，如血鉀、鈣、糖、血?dú)鈁血pH、氧分壓（PO2）、二氧化碳分壓（PCO2）等]結(jié)果過(guò)高、過(guò)低，都可能危及患者生命。檢驗(yàn)醫(yī)師必須迅速將結(jié)果報(bào)告臨床，并記錄報(bào)告時(shí)間、報(bào)告人及結(jié)果（報(bào)告單）接收者。

4.特殊項(xiàng)目的檢驗(yàn)報(bào)告及一些關(guān)系重大的檢驗(yàn)報(bào)告

如抗人類免疫缺陷病毒（HIV）抗體陽(yáng)性的報(bào)告單、診斷為白血病及惡性腫瘤的報(bào)告單、發(fā)現(xiàn)罕見(jiàn)病原體的報(bào)告單等，需檢驗(yàn)科主任或由科主任授權(quán)的人員，復(fù)核無(wú)誤并簽名后盡早把結(jié)果發(fā)給臨床。

醫(yī)院應(yīng)建立這方面的規(guī)章制度，患者取報(bào)告單應(yīng)有相應(yīng)的憑據(jù)，一方面可以避免拿錯(cuò)報(bào)告單，另一方面可以保護(hù)患者的隱私。同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心，防止檢驗(yàn)報(bào)告單的丟失或發(fā)錯(cuò)科室。

5.建立檢驗(yàn)報(bào)告單發(fā)送簽收制度

6.檢驗(yàn)數(shù)據(jù)管理（略）

第二篇：2015年上半護(hù)理質(zhì)控分析

2015年上半護(hù)理質(zhì)控工作分析

在2015年的上半里，護(hù)理部嚴(yán)格按《臨沂市第四人民醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》每月對(duì)各護(hù)理單元進(jìn)行了護(hù)理質(zhì)量考核，針對(duì)護(hù)理工作中存在的共性問(wèn)題，護(hù)理部組織召開了兩次質(zhì)控委員會(huì)成員會(huì)議，總結(jié)分析了本季度護(hù)理工作中的主要成績(jī)及存在的問(wèn)題，并針對(duì)工作中存在的問(wèn)題進(jìn)行了討論分析和整改。

一、好的方面：

通過(guò)我們科室全體醫(yī)務(wù)人員的共同努力，病房管理由以前92.8%的合格率，提升到了96。于此同時(shí)，臨床護(hù)理服務(wù)的合格率由90.75%也提升到了96%。護(hù)理文書書寫的合格率提升更是巨大，由原來(lái)的85.2%提升到了95%。消毒隔離和健康教育的合格率分別由86.6%和90.4%都提升到了一個(gè)讓人滿意的高度，這是我們急診科全體醫(yī)務(wù)人員這半年來(lái)共同努力的結(jié)果。雖然成績(jī)喜人，同時(shí)我們?nèi)匀徊或湶辉?，踏踏?shí)實(shí)的繼續(xù)進(jìn)行著護(hù)理質(zhì)量控制工作，并不斷持續(xù)改進(jìn)。

二、存在的主要問(wèn)題：

在這半年的護(hù)理質(zhì)控工作中，的確發(fā)現(xiàn)了種種的很多問(wèn)題，像病房管理中的：

1.個(gè)別人員登記本書寫欠規(guī)范；登記本藥品數(shù)量與實(shí)數(shù)不符；急救車內(nèi)物品使用更換后登記不及時(shí)。

2.一次性用品沒(méi)有定數(shù)量

3.個(gè)別專人管理的設(shè)備檢查不及時(shí)。

4.個(gè)別病區(qū)人多，東西亂。

5.墻壁有張貼物，個(gè)別地方有蜘蛛網(wǎng)，個(gè)別地方墻邊及角落有污漬污垢

6.無(wú)防滑措施。無(wú)傳呼裝置，有時(shí)地面有積水。7.墻邊及角落有污漬污垢。

8.儀器設(shè)備每季度全面檢查、保養(yǎng)一次，個(gè)別沒(méi)有記和簽名。9.個(gè)別儀器設(shè)備沒(méi)有操作流程標(biāo)牌。10.觀察床整理不及時(shí)，個(gè)別床單有血漬。臨床護(hù)理服務(wù)中的：

1.個(gè)別醫(yī)囑執(zhí)行簽名欠及時(shí)；

2.術(shù)后患者未及時(shí)觀察排氣情況；個(gè)別患者呼吸欠真實(shí)；個(gè)別人員字跡欠工整；個(gè)別特護(hù)單記錄書寫欠具體。

3.個(gè)別患者衛(wèi)生沒(méi)達(dá)到“六潔四無(wú)”標(biāo)準(zhǔn)。4.三查九對(duì)不規(guī)范。5.醫(yī)囑核對(duì)未簽名。6.術(shù)后患者翻身次數(shù)少。

7.一患者衛(wèi)生沒(méi)達(dá)到“六潔四無(wú)”標(biāo)準(zhǔn)。8.輸血查對(duì)制度不熟練。

9.分級(jí)護(hù)理要求巡視患者個(gè)別不達(dá)標(biāo)。10.個(gè)別患者衛(wèi)生沒(méi)有達(dá)到“六潔四無(wú)”標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理文書書寫中的：

1.護(hù)理文書內(nèi)容客觀真實(shí)，個(gè)別使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)不規(guī)范。

2.一病人發(fā)燒用藥后未及時(shí)復(fù)測(cè)繪制。3.一病人臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后未及時(shí)簽字。

4.危重患者護(hù)理記錄單一例涂改，一例書寫不規(guī)范 5.一例轉(zhuǎn)科病歷未簽名。一例生命體征記錄與體溫單不符。6.一特護(hù)單內(nèi)容填寫不全。7.一例轉(zhuǎn)科病歷沒(méi)有?？茊?。8.一例體溫單上血壓記錄位置不規(guī)范。9.護(hù)理評(píng)估記錄單有涂改。10.入院告知書沒(méi)有家屬簽名。消毒隔離工作中的：

1.感染工作制度，個(gè)別護(hù)理人員知曉部分相關(guān)內(nèi)容。2.醫(yī)療物品使用后處理不符合要求。3.洗手依從性不達(dá)標(biāo)。

4.個(gè)別人員進(jìn)入治療室未戴口罩。5.器械清洗欠干凈

6.感染工作制度，個(gè)別護(hù)理人員知曉部分相關(guān)內(nèi)容。7.對(duì)洗手不重視，洗手依從性不達(dá)標(biāo)。8.一次性用品有重復(fù)使用現(xiàn)象。

9.醫(yī)院感染工作制度，定期組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)不及時(shí)。10.護(hù)士洗手依從性差.。

對(duì)患者及其家屬的健康教育工作中的：

1.健康教育未形成習(xí)慣，護(hù)士主動(dòng)宣教意識(shí)薄弱；護(hù)士側(cè)重于治療，崗位職責(zé)履行欠到位.2.個(gè)別人員對(duì)健康教育內(nèi)容掌握不全面。3.個(gè)別宣教內(nèi)容過(guò)于書面化。

4.護(hù)士側(cè)重于治療，健康教育履行欠到位.5.個(gè)別人員對(duì)健康教育不重視。6.個(gè)別人員健康教育過(guò)于簡(jiǎn)單。7.患者部分知曉疾病相關(guān)知識(shí)，.8.一個(gè)患者對(duì)手術(shù)的流程不十分清楚。9.一個(gè)患者對(duì)出院宣教不滿。10.宣教內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單.由于質(zhì)控工作領(lǐng)導(dǎo)重視，我們負(fù)責(zé)人員認(rèn)真落實(shí)，扎實(shí)開展，將工作真真正正落實(shí)到平時(shí)的日常工作中，所以發(fā)現(xiàn)了不少以前并未注意到的問(wèn)題，在此只每項(xiàng)列出10項(xiàng)具有代表性的問(wèn)題予以討論。這些問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)也堅(jiān)定了我們以后要繼續(xù)開展我們護(hù)理質(zhì)量控制的決心。針對(duì)以上問(wèn)題，我們以品管圈的形式開展了熱烈的討論，集百家之長(zhǎng)，大家一同分析出一下原因。

三、原因分析：

1.未仔細(xì)做好健康宣教。2.宣教不到位。3.病人沒(méi)文化，記不住。4.病情輕。

5.人員少，工作忙。6.健康教育不到位。7.思想上沒(méi)有足夠重視。8.房間所限。9.學(xué)習(xí)積極性不高。10.保潔人員打掃不徹底。11.醫(yī)院沒(méi)有統(tǒng)一做。12.當(dāng)時(shí)病人沒(méi)陪人。

針對(duì)以上大家分析出的原因，共同商討了一下整改措施。

四、整改措施

1、加強(qiáng)對(duì)保潔員的檢督。

2、忘記記錄追到個(gè)人及，加強(qiáng)提醒。

3、求醫(yī)院統(tǒng)一做流程牌。

4、做到按要求巡視，要求護(hù)理。

5、病人都要做好健康教育。

6、評(píng)估記錄單立即重寫。

7、來(lái)后立即讓簽名，并按手印。

8、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，監(jiān)督不定期提問(wèn)。

9、潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)不合理匯報(bào)醫(yī)院。

10、作健康教育床頭牌，護(hù)理人員詳細(xì)宣教，任何病人都宣講到位。護(hù)理部質(zhì)控組

（五）最后大家對(duì)效果進(jìn)項(xiàng)評(píng)價(jià)

通過(guò)這半年的護(hù)理質(zhì)量控制工作，我們每一位醫(yī)護(hù)人員都得到了不同程度的提高，簡(jiǎn)述有：

1、無(wú)菌觀念加強(qiáng)了。

2、責(zé)任人提高了思想認(rèn)識(shí)，對(duì)工作更加盡心。

3、隨機(jī)抽查，護(hù)理文書書寫合格率有了提高。

4、加強(qiáng)了操作前操作中操作后洗手的監(jiān)督。

5、組織學(xué)習(xí)護(hù)理級(jí)別的分類要求，嚴(yán)格按要求執(zhí)行危重病患者的護(hù)理。

6、加大了健康宣教。

我們?nèi)孕枥^續(xù)努力。僅以上文對(duì)2015年上半的護(hù)理質(zhì)控工作做一總結(jié)，為更好的開展下半年的護(hù)理質(zhì)控工作做好準(zhǔn)備，以備下半年可以更好的持續(xù)改進(jìn)。

2015年06月30日

第三篇：2015第一季度病歷質(zhì)控分析

心內(nèi)一科第一季度病歷質(zhì)控總結(jié)分析

一、計(jì)劃（Plan）

1、根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則》的要求對(duì)病歷質(zhì)控工作進(jìn)行質(zhì)量管理及原因分析，提出整改措施。根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對(duì)科室住院病歷進(jìn)行質(zhì)控。

2、質(zhì)控對(duì)象：2015年1月1日至2015年3月31日期間住院病歷。

3、目標(biāo)：根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則》要求，住院病歷質(zhì)控例數(shù)占總住院病例數(shù)70%以上。

二、實(shí)施（Do）

1、質(zhì)控員涂頡洪對(duì)每一份欲歸檔病例進(jìn)行最后的審核，有問(wèn)題者及時(shí)修改。

2、固定每周五下午為病歷質(zhì)控日，其余時(shí)間為機(jī)動(dòng)質(zhì)控日。

3、每周一早上七點(diǎn)半由科主任組織對(duì)所有運(yùn)行病歷進(jìn)行整理，補(bǔ)簽名，各治療組二線醫(yī)師對(duì)本組病歷進(jìn)行初步質(zhì)控，及時(shí)提出問(wèn)題，并整改。

4、鄧雨晴輔助涂頡洪對(duì)住院病歷進(jìn)行質(zhì)控。

三、檢查（Check）

1、因涂頡洪管理病人、手術(shù)、門診等日常事務(wù)繁多，一、二月抽檢率遠(yuǎn)低于目標(biāo)值70%，病歷質(zhì)量無(wú)明顯改進(jìn)，于三月更換質(zhì)控員為鄧雨晴，三月抽檢率明顯提高，并達(dá)到目標(biāo)水平。

2015年病歷質(zhì)控抽檢率統(tǒng)計(jì)80%60%40%20%0%1月2月3月4月70%5月70%6月70%7月70%8月70%9月70%10月70%11月70%12月70%70%70%70%目標(biāo)值抽檢率19.50%29.70%72.80% 2、3月份在抽檢率明顯提高的情況下，缺陷率仍呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，說(shuō)明病歷質(zhì)量在逐漸改進(jìn)。

3、第一季度病歷缺陷的主要內(nèi)容在以下五方面：

1)簽名：包括醫(yī)囑簽名、知情同意書缺醫(yī)師、患者簽名等；

2)化驗(yàn)單：包括缺漏（尤其是三大常規(guī)）、化驗(yàn)單異常值未標(biāo)識(shí)、不按時(shí)間順序黏貼、診斷未填寫；

3)首頁(yè)缺項(xiàng)，尤其是操作名稱、戶口地址、第幾次住院未更改； 4)內(nèi)涵復(fù)制黏貼：主要體現(xiàn)在主治、主任查房?jī)?nèi)容雷同； 5)危重病人APPACHE II評(píng)分不規(guī)范；

第一季度病歷質(zhì)控分析100.00%***20090.00%80.00%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%數(shù)量累及比例名單頁(yè)制錄圖書細(xì)陷缺單簽驗(yàn)首失復(fù)記電失缺斷術(shù)前托詳缺化缺欠涵委不診心錄內(nèi)分查權(quán)址會(huì)記檢險(xiǎn)評(píng)估I評(píng)授住程格風(fēng) I病體 Appche修正診小結(jié)4、1-3月份各治療組缺陷圖提示陳暉組、涂頡洪組缺陷率較高。其中涂頡洪組在3月份未得到改進(jìn)。

第一季度各治療組缺陷率比較70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%一月二月三月陳暉20.70%58.30%51.10%劉麗赟24.10%8.30%8.70%張皚13.80%8.30%6.50%涂頡洪41.40%25%33.70%

5、分析原因

1)陳暉組缺陷率較高的主要原因在于改組病人數(shù)最多，一線醫(yī)生在保證醫(yī)療安全的同時(shí)往往無(wú)暇顧及病歷質(zhì)量，但通過(guò)不斷努力，改組的病歷質(zhì)量有改進(jìn)的趨勢(shì)。

2)涂頡洪組的病歷抽檢率并不高，但缺陷率確在較高水平，且未有改進(jìn)趨勢(shì)，分析原因如下

制度

獎(jiǎng)罰制度落實(shí)不夠

二線醫(yī)師

缺乏對(duì)一線醫(yī)師的督促、教導(dǎo)

質(zhì)控方式

缺乏對(duì)進(jìn)修生、規(guī)培生的督導(dǎo)

二線醫(yī)生僅完成簽字工作，對(duì)病歷文書內(nèi)容未進(jìn)行監(jiān)控

自我要求不夠高

工作不細(xì)致

缺乏對(duì)實(shí)習(xí)生的培訓(xùn)

一線醫(yī)生

環(huán)境

電子病歷模式導(dǎo)致復(fù)制黏貼現(xiàn)象、缺簽名情況較為嚴(yán)重

涂頡洪組病歷無(wú)改進(jìn)

四、改進(jìn)措施（Action）

1)第二季度質(zhì)控內(nèi)容重點(diǎn)放在五大主要問(wèn)題上；

2)二線醫(yī)師在病歷歸檔前除補(bǔ)簽名以外，應(yīng)對(duì)首頁(yè)進(jìn)行二次審核；

3)一線醫(yī)師對(duì)自己所帶實(shí)習(xí)生、規(guī)培生做好培訓(xùn)工作，尤其是化驗(yàn)單的黏貼工作；

4)各一線醫(yī)師可參考劉麗赟組所寫主治、主任查房記錄，尤其是診療計(jì)劃內(nèi)容，進(jìn)行相應(yīng)整改，以避免主治、主任查房記錄雷同；

5)4月份質(zhì)控員將查閱所有4月份的危重病例的APPACHE II評(píng)分是否規(guī)范； 6)計(jì)算機(jī)打印的病歷無(wú)書寫者的手工簽名屬于單項(xiàng)否決內(nèi)容，故對(duì)完成簽名的歸檔病例，由質(zhì)控護(hù)士做好登記，通知到各人盡快去病案室補(bǔ)寫； 7)第二季度重點(diǎn)對(duì)涂頡洪組的病歷進(jìn)行全面的質(zhì)控工作，以促進(jìn)其病歷質(zhì)量的改進(jìn)。

第四篇：護(hù)理部二級(jí)質(zhì)控分析

護(hù)理部二級(jí)質(zhì)控分析

第二季度，護(hù)理部按照《河南省中醫(yī)醫(yī)院管理年檢查標(biāo)準(zhǔn)》，對(duì)全院4個(gè)護(hù)理單元每月分別進(jìn)行了1次護(hù)理二級(jí)質(zhì)量大檢查、每月1次中醫(yī)護(hù)理特色專項(xiàng)質(zhì)量檢查，現(xiàn)就護(hù)理質(zhì)量檢查中存在的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)、分析，總結(jié)如下：

一、工作總結(jié)

各科護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)中醫(yī)護(hù)理指南及院內(nèi)感染知識(shí)培訓(xùn)，以及 “優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)，通過(guò)學(xué)習(xí)，激發(fā)全院護(hù)理人員學(xué)中醫(yī)、用中醫(yī)熱情；護(hù)理部組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》，第一季度組織中醫(yī)護(hù)理理論考試，考試大部份同志取得了較為理想的結(jié)果。但是也存在一些問(wèn)題：

（1）護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)量檢查把關(guān)不嚴(yán)，按規(guī)定檢查病歷書寫質(zhì)量落實(shí)力度差，病房管理整改措施不力

（2）個(gè)別體溫脈搏未及時(shí)測(cè)量，安全管理措施差（3）治療室保潔欠佳

（4）?？撇》繘](méi)有中長(zhǎng)期計(jì)劃

（5）護(hù)士長(zhǎng)督促檢查護(hù)理記錄但不及時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)不審閱簽字，個(gè)別護(hù)士態(tài)度差，病房巡視不到位

（6）急救藥品管理不規(guī)范，消毒隔離管理差（7）手術(shù)病人和危重病人未使用腕帶

二、病房管理存在的問(wèn)題（1）急診科：

1、病房、床頭、床下、衛(wèi)生間有雜物

2、地面有痰跡

3、病房有異味

4、晨間護(hù)理不到位（2）內(nèi)科

1、個(gè)別護(hù)士著裝不整齊

2、床單不整潔，大單不及時(shí)更換

3、遺囑查對(duì)記錄填寫不及時(shí)

4、藥品搶救柜有積塵（3）外科

1、病房地面、電視柜、衛(wèi)生間有死角

2、基礎(chǔ)護(hù)理不到位（4）婦產(chǎn)科

1、治療室物品放置不規(guī)范

2、病房床頭、床下有雜物

3、衛(wèi)生間有異味

三、危重病患者的護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量方面存在的問(wèn)題

（1）急診科：個(gè)別護(hù)士個(gè)別病人口腔護(hù)理未落實(shí)，指甲未修剪，未按要求使用管道標(biāo)識(shí)。

（2）內(nèi)科：病人“三知道”、護(hù)理人員“八知道”掌握差，飲食護(hù)理要點(diǎn)不熟悉，床單位不整潔、床下雜物多，便器放置不規(guī)范，晨晚間護(hù)理、送開水措施、口腔護(hù)理、“三短”、“六潔”、用藥告知落實(shí)差。

（3）外科：病人“三知道”、護(hù)士 “八知道”知曉率低，護(hù)士病室物品放置不規(guī)范，床單元布類更換不及時(shí)，飲食指導(dǎo)、頭發(fā)護(hù)理、體位護(hù)理、用藥告知落實(shí)差，晨間護(hù)理落實(shí)不扎實(shí)。

（4）婦產(chǎn)科：個(gè)別病人病人不知曉護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士，責(zé)任護(hù)士對(duì)病人 “八知道” 掌握差，晨間護(hù)理落實(shí)不扎實(shí)，床單元不整潔。個(gè)別口腔護(hù)理未落實(shí)，用藥指導(dǎo)落實(shí)差。產(chǎn)婦會(huì)陰護(hù)理、健康教育、飲食指導(dǎo)落實(shí)差。

四、消毒隔離方面

嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，一人、一針、一管、一消毒，執(zhí)行率100%；無(wú)菌物品、清潔物品分類存放，放置規(guī)范；治療室、換藥室每日消毒一次，每周大清潔一次，記錄規(guī)范；一次性物品用后處理和生活垃圾、醫(yī)用垃圾處置符合要求，設(shè)專人管理，交接記錄完善。存在問(wèn)題是：

（1）急診科：

1、個(gè)別護(hù)士著裝不規(guī)范，未帶口罩；治療臺(tái)清潔不規(guī)范。

2、洗胃機(jī)、吸引器、除顫器有積塵。

3、醫(yī)療垃圾桶不清潔（2）內(nèi)科：

1、治療臺(tái)、冰箱、醫(yī)療垃圾桶不清潔有積塵。

2、止血帶未按照一人一袋執(zhí)行。治療室無(wú)菌柜、治療臺(tái)面、醫(yī)療垃圾桶不清潔，有積灰

（3）外科、婦產(chǎn)科：

換藥室內(nèi)敷料過(guò)期，生理鹽水無(wú)開瓶時(shí)間，垃圾桶不清潔，換藥車上醫(yī)療廢物未及時(shí)清理，一次性注射器用后未毀形，濕化瓶未清潔消毒

（4）手術(shù)室

手術(shù)室有浸泡器械現(xiàn)象，生理鹽水無(wú)開瓶時(shí)間，紫外線燈管未消毒時(shí)間。

（5）產(chǎn)房

1、接生臺(tái)未消毒，醫(yī)療垃圾桶不清潔，拖把未分室使用。

2、有浸泡針線現(xiàn)象。（6）供應(yīng)室

1、硅膠管引流管不及時(shí)更換，有粘連現(xiàn)象。

2、個(gè)別手術(shù)器械有銹有垢。（7）檢驗(yàn)科

1、醫(yī)療廢物未分開存放，醫(yī)療垃圾處理不及時(shí)，分類不規(guī)范，操作臺(tái)上有血跡。

2、未執(zhí)行一人一袋。

五、急救物品管理

急救器材、藥品要求護(hù)理人員做到齊備完好，標(biāo)識(shí)醒目，數(shù)目、劑量、規(guī)格統(tǒng)一，班班交接，做到“四定”、“三無(wú)”、“二及時(shí)”、“一?！惫芾?，護(hù)士長(zhǎng)每周一次檢查，記錄完善，隨時(shí)處于應(yīng)急狀態(tài)，合格率100%。其中存在的問(wèn)題：

1、護(hù)理人員不熟悉管理制度

2、護(hù)理人員對(duì)個(gè)別急救藥品藥理作用不熟悉

3、急救柜藥品有積塵，急救藥品放置不規(guī)范 4，護(hù)士長(zhǎng)每周一次檢查未落實(shí)。

六、護(hù)理文件書寫

護(hù)理記錄基本做到了內(nèi)容完整，及時(shí)準(zhǔn)確，語(yǔ)言簡(jiǎn)練，層次清楚，點(diǎn)突出，符合要求；大部份體現(xiàn)了中醫(yī)辨證施護(hù)特色、?？谱o(hù)理特色以及健康宣教特色。其中存在的問(wèn)題：

（1）急診科：醫(yī)囑執(zhí)行單未簽名；護(hù)理記錄缺乏連續(xù)性，專科指導(dǎo)缺乏針對(duì)性，無(wú)康復(fù)訓(xùn)練措施

（2）內(nèi)科：漏大便次數(shù)、BP，體溫單頁(yè)面不潔；首次護(hù)理記錄缺項(xiàng)完成不及時(shí)（長(zhǎng)達(dá)一周），康復(fù)指導(dǎo)、特殊指導(dǎo)缺乏內(nèi)涵，?？圃u(píng)估、特殊指導(dǎo)缺乏針對(duì)性，輸液計(jì)劃結(jié)束未簽名。

（3）外科：醫(yī)囑漏執(zhí)行簽名，個(gè)別體溫點(diǎn)圓大小不等；首次護(hù)理記錄完成不及時(shí)，缺?？圃u(píng)估及特殊指導(dǎo)，診斷書寫不規(guī)范，未作?？圃u(píng)估，特殊指導(dǎo)缺乏針對(duì)性。

（4）婦產(chǎn)科：

1、醫(yī)囑漏執(zhí)行，術(shù)后醫(yī)囑未居中，特殊指導(dǎo)、常規(guī)指導(dǎo)缺乏針對(duì)性，?？圃u(píng)估、特殊指導(dǎo)完成不及時(shí)。

2、涂改，字跡潦草

3、無(wú)輸液滴數(shù)

4、輸血完畢護(hù)士未簽字

七、特色護(hù)理項(xiàng)目 各科做到年有計(jì)劃，季有安排，月有檢查，周有重點(diǎn)，能按照《2011年中醫(yī)護(hù)理特色工作計(jì)劃與實(shí)施方案》、《中醫(yī)特色護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)》要求完成；護(hù)士長(zhǎng)積極主動(dòng)與科室同仁發(fā)掘中醫(yī)特色護(hù)理新項(xiàng)目。存在的問(wèn)題：

（1）急診科

1、未開展中醫(yī)護(hù)理

2、護(hù)理記錄單缺乏中醫(yī)護(hù)理內(nèi)涵（2）內(nèi)科

1、專病護(hù)理常規(guī)落實(shí)后無(wú)記錄，無(wú)辯證施護(hù)

2、入院評(píng)估結(jié)果與病情、評(píng)價(jià)內(nèi)容不相符，未作?？铺厣o(hù)理指導(dǎo)。

（3）外科

1、入院評(píng)估無(wú)主訴、無(wú)專科評(píng)估

2、中醫(yī)護(hù)理特色不到位（4）婦產(chǎn)科

1、中醫(yī)特色護(hù)理記錄較少

2、執(zhí)行中醫(yī)護(hù)理操作不到位。

八、滿意度調(diào)查：

（1）本季度較滿意的科室是：供應(yīng)室、手術(shù)室、內(nèi)科（2）病人提名表?yè)P(yáng)的是重癥監(jiān)護(hù)室的全體成員（3）存在問(wèn)題：

①上午輸液太晚，護(hù)士主動(dòng)巡視差，加取液體不及時(shí) ②個(gè)別護(hù)理人員服務(wù)態(tài)度差，費(fèi)用解釋不到位

③臟床單更換不及時(shí)，驅(qū)蚊措施落實(shí)差，夜間影響患者休息

④護(hù)士未主動(dòng)說(shuō)明所有檢查的目的、注意事項(xiàng)、檢查結(jié)果、用藥告知、飲食指導(dǎo)、入院介紹等

九、原因分析

1、護(hù)士長(zhǎng)缺乏全面質(zhì)量觀管理，平時(shí)重視治療任務(wù)的檢查，疏于各種制度、職責(zé)、安全風(fēng)險(xiǎn)、基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)的檢查，加之護(hù)士長(zhǎng)督促、檢查、執(zhí)行力度不夠，使一些質(zhì)量檢查流于形式。

2、青年護(hù)士是我院臨床一線的主力軍，大多數(shù)工作經(jīng)驗(yàn)缺乏，只注重表面形式觀察，缺乏深入實(shí)質(zhì)學(xué)習(xí)，久而久之養(yǎng)成誠(chéng)信危機(jī)，工作缺乏責(zé)任心和慎獨(dú)精神。

3、個(gè)別護(hù)士平時(shí)不重視專業(yè)知識(shí)及相關(guān)專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)和更新，知識(shí)面狹窄，法制觀念淡漠，應(yīng)急能力與護(hù)理文件書寫能力較差。

4、雖然醫(yī)院有健全的消毒隔離制度、院感管理制度等，但控感辦平時(shí)缺少檢查指導(dǎo)，各項(xiàng)措施落實(shí)不到位，長(zhǎng)期已來(lái)使整體人員對(duì)院內(nèi)感染知識(shí)意識(shí)淡薄，沒(méi)有起到理想的效果。

5、對(duì)衛(wèi)生部關(guān)于“護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)方案精神實(shí)質(zhì)學(xué)習(xí)執(zhí)行不深入，由于護(hù)理人員少，基礎(chǔ)護(hù)理仍然依靠家屬陪伴，陪伴可以隨意出入，這就增加病房管理的難度。

十、改進(jìn)措施

1、護(hù)士長(zhǎng)嚴(yán)格按照工作計(jì)劃執(zhí)行，每日針對(duì)科室的主要問(wèn)題進(jìn)行檢查，避免工作的隨意性，檢查督促的盲目性，各項(xiàng)管理工作做到有的放矢。

2、對(duì)全體護(hù)理人員加強(qiáng)職業(yè)道德、職業(yè)責(zé)任、職業(yè)素質(zhì)、職業(yè)修養(yǎng)教育，從而讓她們樹立愛(ài)崗敬業(yè)精神，具有強(qiáng)烈的事業(yè)心和工作責(zé)任感。

3、組織護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《消毒隔離制度》、《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院感染管理辦法》，要求人人知曉《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》內(nèi)容，個(gè)個(gè)落實(shí)醫(yī)療垃圾毀形、分類、規(guī)范存放，做到有菌觀念，無(wú)菌操作；特別是在執(zhí)行侵入性操作時(shí)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，認(rèn)真執(zhí)行一人一針一管、一帶一消毒。

4、規(guī)范治療室管理與正確洗手。及時(shí)清理治療室內(nèi)與治療無(wú)關(guān)的物品或非無(wú)菌物品，加強(qiáng)科室工作人員責(zé)任心培養(yǎng)，每班做好清潔，并班班交接；護(hù)士長(zhǎng)對(duì)清潔工的工作應(yīng)常抓不懈，定期進(jìn)行培訓(xùn)，重點(diǎn)進(jìn)行督查，消除衛(wèi)生死角；全面貫徹執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，時(shí)刻謹(jǐn)遵七步洗手法流程，進(jìn)行正確洗手；隨時(shí)保持洗手槽清潔，每日清洗肥皂盒，確保洗手肥皂干燥放置。

5、要求護(hù)士長(zhǎng)每月深入病房3-4次了解患者對(duì)治療、護(hù)理、飲食、起居、環(huán)境的建議和意見(jiàn)，進(jìn)一步提高病人滿意度。

6、開展護(hù)理強(qiáng)化培訓(xùn)，提高護(hù)理人員技術(shù)水平及服務(wù)水平。從護(hù)理人員素質(zhì)抓起，護(hù)士長(zhǎng)要充分利用護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理疑難病例討論、護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)、護(hù)理查房、護(hù)理質(zhì)量缺陷評(píng)講等形式對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量教育，促使其自覺(jué)按照工作職責(zé)和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行工作，主動(dòng)為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，從而保證護(hù)理質(zhì)量。

7、增強(qiáng)護(hù)理人員抗風(fēng)險(xiǎn)能力，確保護(hù)理安全。強(qiáng)化護(hù)理人員遵章守規(guī)，組織相關(guān)法律知識(shí)、護(hù)理核心制度學(xué)習(xí)，及時(shí)向全院護(hù)理人員傳遞有關(guān)護(hù)理差錯(cuò)事故的案例警示，規(guī)范使用各種標(biāo)識(shí)。

定期對(duì)全員護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)考核。

2011年6月份

護(hù)理部

第五篇：2014護(hù)理質(zhì)控總結(jié)及分析

2014護(hù)理安全與質(zhì)量控制總結(jié)及分析

按照2014年工作計(jì)劃和護(hù)理質(zhì)量檢查“月重點(diǎn)、季覆蓋”的原則，護(hù)理部組織護(hù)理質(zhì)量與安全質(zhì)控組、護(hù)理文書書寫質(zhì)控組、消毒隔離質(zhì)控組、護(hù)理資料控制組，進(jìn)行全院檢查4次，專項(xiàng)檢查12次，對(duì)每次檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題匯總進(jìn)行原因分析，提出整改措施并進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)追蹤，臨床護(hù)理質(zhì)量較前明顯提升，具體情況匯總?cè)缦拢?/p>

一、質(zhì)控成效

1、護(hù)理質(zhì)量與安全質(zhì)控組：

本共檢查住院病人1560人次，其中特、一級(jí)護(hù)理病人占80%，通過(guò)檢查促進(jìn)了臨床護(hù)理質(zhì)量的全面提升。（1）、持續(xù)改進(jìn)效果明顯的方面：

①、全員安全防范意識(shí)增強(qiáng)，各種管道標(biāo)識(shí)、警示標(biāo)識(shí)使用意識(shí)增強(qiáng)。

②、各科室的健康教育處方逐步規(guī)范，健康宣教覆蓋率達(dá)到100%，大多數(shù)科室健康教育工作到位，病人熟知分管護(hù)士，掌握所患疾病的相關(guān)知識(shí)，知識(shí)掌握率達(dá)到99%。

③、從分管護(hù)士填寫掌握病人病請(qǐng)調(diào)查表情況看，第四季度合格率為95%，護(hù)士護(hù)理病人的能力有所提高，能針對(duì)性的找出重點(diǎn)的護(hù)理問(wèn)題，采取有效的護(hù)理措施，而不是機(jī)械的執(zhí)行醫(yī)囑。

（2）、目前仍存在的問(wèn)題：

①、各類危險(xiǎn)因素評(píng)估細(xì)則掌握不全面，有的高危病人未篩查出來(lái)，科室需結(jié)合實(shí)際病例加強(qiáng)培訓(xùn)。

②、基礎(chǔ)護(hù)理工作重視程度降低，未形成常態(tài)。

③、吸氧、霧化病人管理不到位：吸氧、霧化患者不掛四防牌；吸氧患者氧流量不符。

2、護(hù)理文書書寫質(zhì)控組：

本共抽查歸檔病歷630余份，運(yùn)行病歷1200份，護(hù)理文書書寫合格率由最初的86.4%提高至98%。

（1）、持續(xù)改進(jìn)效果明顯的方面： ①提高體溫圖繪制正確率

結(jié)合臨床工作實(shí)際情況，護(hù)理部制定無(wú)懲罰性三日內(nèi)體溫圖修改規(guī)定，分兩次進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，全員參加。質(zhì)控組對(duì)各科室并進(jìn)行專項(xiàng)檢查，抽查195份體溫單，合格率100%。②、危重護(hù)理記錄單書寫質(zhì)量明顯提高

a.、對(duì)ICU、NICU重點(diǎn)特殊科室危重護(hù)理記錄單反復(fù)修改認(rèn)證，即達(dá)到臨床要求又減輕護(hù)士重復(fù)記錄的項(xiàng)目，檢查、抽查120份，合格率99%。

b、針對(duì)普通科室危重護(hù)理記錄單的記錄弱項(xiàng)，特別對(duì)記錄格式、頻次、內(nèi)容、方法等進(jìn)行了專項(xiàng)培訓(xùn)，并要求嚴(yán)格運(yùn)用信息化準(zhǔn)確記錄危重護(hù)理記錄單，經(jīng)過(guò)檢查，合格率已提高至99.8%。

③、自定義危險(xiǎn)因素評(píng)估表逐步實(shí)施：

ICU、泌尿外科、呼吸內(nèi)科等科室結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)，啟用了《深靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素評(píng)估表》、《窒息/誤吸危險(xiǎn)因素評(píng)估表》、《泌尿系感染危險(xiǎn)因素評(píng)估表》，邊學(xué)習(xí)邊使用，由淺入深，強(qiáng)化培訓(xùn)，對(duì)復(fù)雜病例，護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士一起討論進(jìn)行評(píng)估，收到良好效果。通過(guò)檢查考核，以上科室80%的護(hù)士能運(yùn)用自如，檢查30份評(píng)估表，合格率90%。（2）、目前仍存在的問(wèn)題：

① 部分病人危險(xiǎn)因素評(píng)估結(jié)果與病人實(shí)際情況不相符。

② 危重護(hù)理記錄單，普通科室存在部分年輕護(hù)士運(yùn)用不夠熟練，記錄內(nèi)容無(wú)針對(duì)性。③ 住院評(píng)估結(jié)果個(gè)別項(xiàng)目，與病人實(shí)際病情不相符。

3、消毒隔離質(zhì)量控制分析：

遵照消毒隔離質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則，對(duì)全院26個(gè)臨床科室進(jìn)行檢查。檢查內(nèi)容分六個(gè)方面：①環(huán)境的清潔與消毒 ②、消毒隔離 ③、手衛(wèi)生 ④、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防與隔離 ⑤、職業(yè)暴露與職業(yè)健康安全 ⑥、醫(yī)療廢物分類處置（1）、持續(xù)改進(jìn)效果明顯的方面： ①環(huán)境的清潔與消毒提高至100% ②護(hù)理人員洗手依從性由第一季度檢查70.8%提高至96%.③、利器盒的使用率100%。

④、各類消毒劑的存放、使用合格率98%。（2）、目前仍存在的問(wèn)題：

①、部分人員部分科室職業(yè)暴露與職業(yè)健康安全意識(shí)較差，職業(yè)傷害時(shí)有發(fā)生。②、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防與隔離落實(shí)力度需要加強(qiáng)。③、少部分科室醫(yī)療廢物處置不規(guī)范。

3、護(hù)理資料控制組：

每季度對(duì)科室資料（護(hù)理質(zhì)量檢查記錄、不良事件討論分析、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、考核記錄等）進(jìn)行督查，不斷完善、修訂，更加貼近三級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求。通過(guò)以上檢查手段，使護(hù)理質(zhì)量有追蹤、有評(píng)價(jià)，確保了護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。（1）、持續(xù)改進(jìn)效果明顯的方面：

①、運(yùn)用各類《查檢表》正確、規(guī)范，抽查《查檢表》148份，合格率98%。②、護(hù)理應(yīng)急預(yù)案演練落實(shí)率由第一季度60%提高至100%。

③、科室護(hù)士長(zhǎng)護(hù)理質(zhì)量檢查規(guī)范、多數(shù)人員正確運(yùn)用PDCA質(zhì)量管理工具。④、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理查房落實(shí)率100%。

⑥、科室對(duì)每例上報(bào)的護(hù)理不良事件都組織討論分析，有記錄。（2）、目前仍存在的問(wèn)題：

①、多數(shù)科室存在護(hù)理不良事件漏報(bào)現(xiàn)（科室護(hù)理質(zhì)量檢查記錄發(fā)現(xiàn)的護(hù)理不良事件未上報(bào)）。

②、應(yīng)急預(yù)案演練與臨床工作實(shí)際結(jié)合不緊密，存在著為演練而演練。③、科室質(zhì)控小組檢查頻次少、記錄不規(guī)范，存在應(yīng)付現(xiàn)象。④、部分護(hù)士學(xué)習(xí)筆記內(nèi)容簡(jiǎn)單、字跡潦草。⑤、少部分科室無(wú)培訓(xùn)計(jì)劃和記錄

⑥、《患者滿意度調(diào)查》發(fā)放形式、匯總分析不規(guī)范。

二、原因分析：

1、護(hù)理部因素：

①、護(hù)理質(zhì)量控制督查未形成常態(tài)化，跟蹤檢查持續(xù)改進(jìn)效果不明顯。②、護(hù)理部培訓(xùn)計(jì)劃不詳細(xì)，落實(shí)不到位，培訓(xùn)內(nèi)容需要調(diào)整。③、部分護(hù)理資料、警示標(biāo)識(shí)未制定全院統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。④、質(zhì)控檢查獎(jiǎng)罰力度不夠。

2、護(hù)士長(zhǎng)因素：

①、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)要求理解不到位 ②、護(hù)士長(zhǎng)執(zhí)行力不足，工作上存有應(yīng)付心理。

③、因護(hù)理人員配備不足，護(hù)士長(zhǎng)忙于臨床工作，疏于管理。

3、護(hù)理人員因素：

①、遵守執(zhí)行制度標(biāo)準(zhǔn)意識(shí)不足，護(hù)理安全意識(shí)差，存有僥幸心理。②、專業(yè)理論知識(shí)基礎(chǔ)較差，理解能力有限，主動(dòng)學(xué)習(xí)不強(qiáng)，③、臨床護(hù)理人員配備不足，為完成當(dāng)班工作而簡(jiǎn)化工作流程。④、護(hù)理人員自我價(jià)值感低，缺乏工作熱情和主動(dòng)學(xué)習(xí)積極性。

三、整改措施

1、護(hù)理部修訂護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，完善護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)流程。

2、各護(hù)理質(zhì)控組結(jié)合工作實(shí)際，制定月檢查重點(diǎn)，并體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。護(hù)理部將每季度目標(biāo)考核成績(jī)與科室績(jī)效考核掛鉤

3、嚴(yán)格落實(shí)《醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)制度》，獎(jiǎng)罰分明，減少護(hù)理不良事件漏報(bào)率。

4、制定切實(shí)可行護(hù)理業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)及考核辦法（分崗位、分階段、分內(nèi)容）。

5、舉辦提升護(hù)士長(zhǎng)管理能力培訓(xùn)班，安排外出學(xué)習(xí)、進(jìn)修。

6、選派護(hù)理骨干進(jìn)行?？谱o(hù)士培訓(xùn)，以點(diǎn)帶面，提升護(hù)理人員整體業(yè)務(wù)水平。

7、進(jìn)行職業(yè)道德素質(zhì)教育，激勵(lì)護(hù)士熱愛(ài)本職工作。

8、向院方申請(qǐng)，按臨床工作需求配備人員，提高護(hù)理人員待遇。

9、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)控人員的管理和培訓(xùn)，力求做到以下幾點(diǎn)： ①、轉(zhuǎn)變質(zhì)控理念，以檢查促提高而不是單純?yōu)榱丝鄯?/p>

②、對(duì)檢查出的問(wèn)題進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)反饋，現(xiàn)場(chǎng)整改，存在爭(zhēng)議的問(wèn)題根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行討論后再進(jìn)行反饋，確保存在的問(wèn)題能夠得到解決。

③、在檢查過(guò)程中及時(shí)收集各科室好的建議和做法進(jìn)行討論后推廣，促進(jìn)全院整體護(hù)理質(zhì)量提升。

④、整理檢查中存在的共性問(wèn)題護(hù)理部組織學(xué)習(xí)討論，在流程、系統(tǒng)上找原因，從根本上解決科室、護(hù)士的難題。

2015.1.22

護(hù)理部