第一篇：病歷質量監(jiān)控、評價、反饋制度 Microsoft Word 文檔

射人醫(yī)發(fā)[2012]10號

射洪縣人民醫(yī)院

關于印發(fā)醫(yī)療質量管理相關制度的通知 各科室：

《射洪縣人民醫(yī)院病歷質量監(jiān)控、評價、反饋制度》和《射洪縣人民醫(yī)院醫(yī)療質量管理制度》已經(jīng)黨政工聯(lián)席會議研究通過，現(xiàn)印發(fā)你們，請組織學習，認真落實，確保我院 創(chuàng)建工作全面完成。

附：射洪縣人民醫(yī)院病歷質量監(jiān)控、評價、反饋制度

二〇一二年一月三十日

附件

射洪縣人民醫(yī)院

病歷質量監(jiān)控、評價、反饋制度

病歷是客觀記載病人的病史，各種客觀檢查所見，診斷與治療護理過程、病情的轉歸變化，是醫(yī)療機構向病人提供醫(yī)療服務過程中形成的醫(yī)學文書，是醫(yī)院和醫(yī)務人員醫(yī)療行為及過程的客觀記錄與文字見證。因此加強運行病歷的實時監(jiān)控及終末病歷的監(jiān)控，是提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全的重要舉措。

一.運行病歷評審

運行病歷的實時監(jiān)控是醫(yī)院醫(yī)療質量管理的重要部分，可及時了解臨床、醫(yī)技科室的質量情況，發(fā)現(xiàn)各個醫(yī)療環(huán)節(jié)存在的問題，及時進行梳理，有效預防。應將危重病人、輸血病人、重大手術病人、首次實施新技術/新療法的病人以及可能存在醫(yī)療糾紛的病人作為重點對象實施監(jiān)控。監(jiān)控內容主要圍繞著以醫(yī)療質量和醫(yī)療安全為核心，從依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范醫(yī)療行為入手，嚴格落實包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術準入制度等醫(yī)療核心制度在內的醫(yī)院規(guī)章制度。主要檢查：準入制度審核，病歷書寫時效性與規(guī)范性，醫(yī)囑的規(guī)范性，輔助檢查的合理性，知情同意制度與三級查房制度是否落實到位，以及對急

診病人、危重病人、疑難病人、重大手術及二次手術病人、糾紛病人的管理等7個方面。

對運行病歷的監(jiān)控采取科主任或科室醫(yī)療組長檢查及質控科每月環(huán)節(jié)質量抽查相結合的方法，對病歷質量按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和四川省病案質控中心《病歷評分標準》的規(guī)定進行檢查，注重病歷的內涵質量，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，不斷提高醫(yī)療質量。

在分管院長帶領下，質控科主任協(xié)同相關質控人員至少每月檢查一次，抽查各臨床科室、門急診運行病歷，每位醫(yī)生每次被抽查的病歷不得低于2份。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，逐一記錄在《環(huán)節(jié)質量檢查督導意見書》中，每一位檢查人員簽名，再交由被檢查科室主任填寫整改意見、并簽名。環(huán)節(jié)質量檢查書一式兩份，被查科室與質控科各留一份。

每月，由質控科對運行病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進行分析、評價、提出整改意見。對存在缺陷的病歷均要求及時整改，對問題病歷進行全院通報，并將結果報各分管院長，按《內部管理辦法》相關規(guī)定進行處理，將運行病歷的檢查情況納入對科室和科主任的績效考核。各科室應及時將《病歷整改反饋單》交質控科匯總。

二.出院病歷評審

1.每月由醫(yī)務科將核準的各科室醫(yī)生名單提供給質控科,質控科按名單在病案室接手病歷,每月每位醫(yī)生抽查至少2份病歷進行評審，盡可能抽取全部死亡病歷。

2.從2010年12月起,每月抽評一次，由質控科派專人評

審。

3.評審標準：按《病歷書寫基本規(guī)范》、四川省病案質控中心的《病歷評分標準》進行評審。

4.評審人員必須每月及時按標準評審每份病歷，并認真填寫《住院病歷質量監(jiān)查評審表》。

5.評審人員工作程序:

(1)對照四川省病案質控中心《病歷評分標準》,首先查找單項否決項目,經(jīng)單項直接否決為丙級病歷的病歷或一份病歷中有2處單項否決為乙級病歷的病歷,直接登記、傳送給質控科.(2)對除上述第(1)款外的其它病歷,監(jiān)查人員應對照《病歷評分標準》逐項監(jiān)查，對病歷中存在的缺陷項目將其對應的序號逐一填寫在《住院病歷質量監(jiān)查評審表》中，評審結束后將病歷和《住院病歷質量監(jiān)查評審表》一并送達質控科。

6.質控科復核審查：

（1）對一票否決為丙級的病歷或一份病歷中有2處均否決為乙級病歷的病歷,質控科必須重新復核，復核屬實后再下丙級病歷的結論。

（2）對打分后歸為丙級或乙級的病歷，質控科也應重新復核，復核屬實后方下丙級病歷或乙級病歷的結論。

7.每月，質控科負責統(tǒng)計住院病歷質量監(jiān)查評審結果，并進行分析、評價、提出整改意見，對問題病歷進行全院通報，并將結果報各分管院長，按《內部管理辦法》的相關規(guī)定進行處理，必要時對當事人進行單獨教育、培訓，提出限

期整改。各科室應及時將《病歷整改反饋單》交質控科。

三.病歷質量展評

1、在分管院長指導下，由質控科每年組織一次病歷質量展評。

2、依據(jù)運行病歷監(jiān)控和歸檔病歷評審結果，對平時病歷書寫較好的人員，按名單在病案室抽取每位醫(yī)生至少2份病歷，作為參展病歷。

3、由質控科在醫(yī)院專家?guī)熘谐槿⒃u專家，作為評委。

4、組織評審專家進一步熟悉四川省病案質控中心《病歷評分標準》和《病歷書寫基本規(guī)范》。

5、由評委依照標準逐份審閱參評病歷，并根據(jù)評審情況對病歷書寫人員進行投票，分別得出“優(yōu)秀”、“良”、“差”三個等級。

6、質控科組織人員當場匯總投票結果，按每個項目得票多少，“優(yōu)秀”取前3名，“差”取前3名，其余為“良”，分別得出“優(yōu)秀”、“良”、“差”三個等級。

7、由質控科將“優(yōu)秀”名單報請醫(yī)院領導批示，再報給政工科，年終作為醫(yī)院病歷書寫先進個人予以表彰。

第二篇：五官科病歷質量監(jiān)控、評價、反饋制度

五官科

病歷全程質量時監(jiān)控、評介、反饋制度

一、基本原則。以病歷為中心，保障醫(yī)療安全，鞏固醫(yī)療質量，確保醫(yī)療服務的有效性和案件性。保證醫(yī)療活動運行的安全、穩(wěn)定、有效。從源頭防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。在全面執(zhí)行《河北省醫(yī)療機構住院病歷書寫規(guī)范細則》的基礎上，對臨床病歷質量進行實時監(jiān)控考核。

二、考核項目及辦法。

（一）考核項目為《河北省住院病歷書寫質量評估標準》的全部內容。

（二）檢查全部入檔病歷，每周四對上交到護辦室的終末病歷進行檢查，另外每周不定期抽查現(xiàn)運行病歷。

（三）對病歷質量控制實行醫(yī)療組長負責制，每個科室為一個醫(yī)療小組，發(fā)現(xiàn)問題及時溝通交流。

（五）病歷歸檔的時限性。出院病歷按照醫(yī)教科要求按時上交。

三、考核結果的界定及執(zhí)行。

（一）考核結果實行否決制。按照《河北省住院病歷書寫質量評估標準》扣分，滿分100分，91分以上為甲級病歷，81-90分為乙級病歷，80分以下為丙級病歷，要求甲級病歷達到100%。

（二）對不合格病歷實行經(jīng)濟處罰并限期整改。對未達到甲級病歷的，實行追蹤監(jiān)測。病歷質量落實到組，對首次發(fā)現(xiàn)問題的運行病歷，每一處非初次錯誤，全科通報并責令立即整改。終末病歷每份滿分100分，每扣除一分則扣罰責任人1元，乙級病歷扣罰責任人20元、每份丙級病歷扣罰責任人50元，并限期1日內完成病歷整改，再次發(fā)現(xiàn)的，加倍扣罰。每月進行一次病歷質量總結，對病歷質評得分前三名的病歷予以獎勵，全年進

行統(tǒng)計總結，對總成績在前三名的個人，在評先評優(yōu)中傾斜加分。

（三）對于急需復印的現(xiàn)運行病歷必需由相關的醫(yī)護人員報請科主任批準后方可復印，終末病歷需到檔案室復印，急需復印的，必須報請科主任批準，不允許交給病人私自攜帶復印，發(fā)現(xiàn)一次，每份病歷扣罰責任人10元。

第三篇：A4病歷全程質量監(jiān)控評價與反饋制度

病歷全程質量監(jiān)控評價與反饋制度

病案質量是醫(yī)療質量監(jiān)控的重要內容，是醫(yī)院質量管理評價、創(chuàng)建等級醫(yī)院的關鍵環(huán)節(jié)，為了提高醫(yī)院病歷書寫質量和病案管理水平，為醫(yī)院創(chuàng)建等級醫(yī)院奠定堅實的基礎。重視病案環(huán)節(jié)質量監(jiān)控，嚴把病案終末質量控制關，實現(xiàn)病案全程質量監(jiān)控，是全面提高病案質量的關鍵所在。為此，我院特制定病案質量管理的四級監(jiān)控體系和評價反饋制度如下：

一、四級監(jiān)控體系

（一）一級監(jiān)控：各臨床科室成立由科主任、各醫(yī)療組組長、護士長、質控醫(yī)師、質控護士組成的科室質控小組。

職責：負責對本科運行病歷和出院病歷的全面質量檢查。

（二）二級監(jiān)控：由醫(yī)務處、病案室、院感科、護理部、門診部等職能科室組成考核小組。

職責：醫(yī)務處、病案室負責對運行病歷書寫的時效性、規(guī)范性、內涵質量及核心制度和《病歷書寫基本規(guī)范》落實情況的檢查；院感科負責醫(yī)院內感染、傳染性疾病的監(jiān)控和上報檢查；護理部負責所有護理文書的時效性、規(guī)范性和內涵質量的檢查；門診部負責各診室及住院病人門診病歷的質量檢查。

（三）三級監(jiān)控：由病案室管理人員和終末質控人員組成。職責：負責對病案首頁的專項檢查（如主要診斷的選擇及診斷名稱和手術名稱符合ICD-

10、ICD-9-CM3要求，各項診斷符合的判斷是否正確，主要醫(yī)療信息有無漏填、錯填等情況）、出院 1

病歷書寫規(guī)范性、完整性、合法性、邏輯性、排序等進行審查，對單項否決的項目檢查。

（四）四級監(jiān)控：由病案委員會委員組成。

職責：每年對運行病歷和出科病歷隨機檢查

二、質控方法

（一）環(huán)節(jié)質量控制：將質控的重點放在對環(huán)節(jié)質量監(jiān)控中，狠抓病案形成的各個環(huán)節(jié)。

1、臨床各科：建立在即時控制的基礎上，主要通過以下幾個環(huán)節(jié)來實現(xiàn)。

1）經(jīng)治醫(yī)師書寫病歷后進行認真的自檢，上級醫(yī)師隨時檢查下級醫(yī)師記錄的合理性、及時性、合法性、完整性，檢查無問題后方可簽名。

2）各醫(yī)療組長或質控醫(yī)師經(jīng)常抽查本組運行病歷記錄情況，對出院病案進行全面檢查，嚴格把關，評定病案質量等級，質控率為100%，嚴禁不合格病歷出科。

3）科室質控小組每月進行一次病歷書寫質量分析會，對存在的問題進行分析和討論，提出整改措施和處罰意見?？浦魅伟巡“纲|量管理作為科室管理工作的一項重要內容去抓，隨時檢查科室質控記錄，抽查在架病歷，及時發(fā)現(xiàn)問題解決問題。

2、醫(yī)務處、病案室每月抽查運行病歷書寫情況；重點抽查新入院病人、危重病人、手術病人的病歷記錄是否及時，病歷書

寫制度和醫(yī)療核心制度的落實情況。

3、護理文書質控

1）臨床各科建立《護理文件書寫質量檢查登記本》，由質控護士對每份出院病歷進行質控。

2）護士長每周進行一次抽查。

4、門診部：門急診各診室門診病歷及住院病人門診病歷隨機抽查考核。

（二）終末質量控制

1、終末質控人員：負責對出院病案的質量檢查，質控率為100%。對查出的問題隨時反饋、及時修改并做好缺陷記錄。對回病案室之前已被復印的病歷即使查出缺陷也不再返修，避免不必要的糾紛發(fā)生。

2、終末質控護士：對每份出院病案進行質控，做好缺陷登記，對缺陷病歷及時反饋限時修改，并計算出合格率反饋各臨床科室。

3、護理部每月抽查終末質控后的病歷，發(fā)現(xiàn)缺陷病歷與終末質控護士的獎金掛鉤。

4、醫(yī)院專家組（病案委員會委員）：每年根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》為基礎，《全國三級綜合醫(yī)院病歷質量評價標準》所列內容逐項評審，求出科室及個人得分，評選出優(yōu)秀病歷個人獎及集體獎。

5、院感科：每月派專人到病案室檢查出院病案，檢查醫(yī)師

是否有漏報傳染病和院內感染的情況。

三、病案質量評價依據(jù)

1、以衛(wèi)生部2010年3月1日要求執(zhí)行的《病歷書寫基本規(guī)范》為基礎。

2、病歷質量必須符合衛(wèi)生部醫(yī)政司印發(fā)的《全國三級醫(yī)院病歷質量評價標準》和《醫(yī)療質量萬里行活動檢查標準》、《全國病案信息技術資格考試指導》、《貴州省護理文件規(guī)范（試行）》中有關的質量要求。

四、反饋：對病案質量檢查結果及時反饋

1、病案室終末質控人員檢查出的問題隨時反饋并修改，不便修改的必須告誡本人，使其引以為戒，避免類似問題再次出現(xiàn)。

2、月各質量檢查小組將檢查結果上報質量控制辦公室，質控辦匯總后反饋給各相關科室，并在科主任例會上進行講評。

3、病案委員會定期召開病案質量分析會議，聽取各部門的病案質控情況匯報，提出整改意見，對不明確的問題經(jīng)討論后達成共識統(tǒng)一執(zhí)行。

4、考核小組每月督查科室一級質控記錄本，目的是為了讓科室更好的落實醫(yī)院的管理制度，不斷提高病歷書寫質量，對科室做的好的進行通報表揚，不好的進行處罰。

五、獎懲措施

1、杜絕出現(xiàn)丙級病歷，若發(fā)現(xiàn)一份扣款1000元（其中副主任醫(yī)師或科主任承擔200元，主治醫(yī)師承擔300元，住院醫(yī)師承

擔500元）。

2、凡醫(yī)療考核小組定期督查、終末質控人員和專家組終末質控發(fā)現(xiàn)的缺陷，按我院《病歷質量管理處罰規(guī)定》執(zhí)行。

3、對院及以上評出的優(yōu)秀病案者給予獎勵。

第四篇：病歷全程質量監(jiān)控評價標準

病歷全程質量監(jiān)控評價標準一、四級監(jiān)控體系

1.一級監(jiān)控：帶組主治醫(yī)師。

2.二級質控：帶組教授。

3.三級質控：負責病案質控的辦公室護士。

4.四級質控：眼科質控小組。5.五級指控：科主任。

二、質控方法

1.經(jīng)治醫(yī)師書寫病歷后進行認真的自檢。

2.上級醫(yī)師（帶組主治醫(yī)師及教授）隨時檢查下級醫(yī)師記

錄的合理性、及時性、合法性、完整性，檢查無問題后方可簽名。

3.各醫(yī)療組長或質控醫(yī)師經(jīng)常抽查本組運行病歷記錄情

況，對出院病案進行全面檢查，嚴格把關，評定病案質量等級，質控率為100%，嚴禁不合格病歷出科。

4.科室質控小組每月進行一次病歷書寫質量分析會，對存 在的問題進行分析和討論，提出整改措施和處罰意見。

5.科主任把病案質量管理作為科室管理工作的一項重要內

容去抓，隨時檢查科室質控記錄，抽查在架病歷，及時發(fā)現(xiàn)問題解決問題。

三、病案質量評價依據(jù)

1.以衛(wèi)生部2010年3月1日要求執(zhí)行的《病歷書寫基本規(guī)范》為基礎。2.病歷質量必須符合衛(wèi)生部醫(yī)政司印發(fā)的《全國三級醫(yī)院病歷質量評價標準》和《醫(yī)療質量萬里行活動檢查標準》中有關的質量要求。

第五篇：病歷反饋制度

病歷全程質量監(jiān)控、評價、反饋制度

一、考核目的

為保障醫(yī)療活動的安全、穩(wěn)定、有效，從源頭上防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，更好地執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和《江蘇省病歷書寫規(guī)范》，促進全院醫(yī)療質量和病歷書寫質量的全面提高，對我院臨床病歷質量進行實時監(jiān)控考核。

二、考核標準

以衛(wèi)生部要求執(zhí)行的《病歷書寫規(guī)范》和《江蘇省病歷書寫規(guī)范》、《江蘇省住院病歷質量判定標準》為考核標準。

三、監(jiān)控考核辦法

1、住院病歷書寫質量實習院部、科室，二級監(jiān)控考核制度。

2、科主任、護士長、質控醫(yī)師組成科室質控，主任、護士長為第一負責人，負責對本科運行病歷和出院病歷全面質量檢查。

3、由院部（護理部、病案室）、病案質量管理委員會負責全院各科室病歷實時監(jiān)控、考評。

4、環(huán)節(jié)質量控制：將質控的重點放在環(huán)節(jié)質量監(jiān)控中，狠抓病案形成的各個環(huán)節(jié)。

（1）臨床各科室建立在即時控制的基礎上，主要通過以下幾個環(huán)節(jié)來實現(xiàn)：

①經(jīng)治醫(yī)師書寫病歷后進行認真自檢，上級醫(yī)師隨時檢查下級醫(yī)師記錄的合理性、及時性、準確性、完整性、檢查無問題后 方可簽名。

②科主任、質控醫(yī)師、護士長經(jīng)常抽查本科室運行病歷記錄情況，對出院病歷進行全面檢查、嚴格把關，質控率為100%，嚴禁不合格病歷出科?？浦魅我巡“纲|量管理為科室管理一項重要內容抓，隨時檢查在架病歷，及時發(fā)現(xiàn)并解決。

③科室質控小組每月進行一次病歷質量分析會，并對存在的問題進行分析討論，提出整改措施和意見。

④院部（護理部、病案室）對各科室病歷質量進行檢查考核，定期與不定期抽查運行病歷書寫情況，重點抽查新入院病人、危重病人、手術病人的病歷記錄是否及時，病歷書寫制度和醫(yī)療核心制度的落實情況，對查出的問題并隨時反饋科室，及時修改并做好缺陷記錄。（2）終末質量監(jiān)控

①科室質控醫(yī)師和病案室人員負責對出院病歷進行質量檢查，質控率為100%，對重點的問題隨時反饋，及時修改并做好缺陷記錄，對回病案室之前已被復印的病歷檢查出的缺陷不再反修，避免糾紛的發(fā)生。

②質控護士或護士長對每份出院病案進行質量檢查，對缺陷問題要及時反饋并限時修改。

③院部（護理部、病案室）病案質量管理專業(yè)委員會負責對出現(xiàn)歸檔病歷質量檢查，每季度隨機抽查歸檔病歷10-15分鐘，根據(jù)《病歷質量評制標準》所列內容函項進行評審。

四、反饋

對病案質量檢查結果及時反饋。

1、質控人員對病歷檢查出的問題隨時反饋并修改，不便修改的必須告誡本人，使其引以為戒，避免類似問題再次出現(xiàn)。

2、科室質控小組將檢查的結果上報院質控辦，并在科室例會上進行講評。

3、院部或病案質量管理專業(yè)委員會定期召開醫(yī)療質量分析會，及時通報病案質量檢查考評情況，提出整改意見，對不明確的問題經(jīng)討論后達成共識統(tǒng)一執(zhí)行。

五、獎懲措施

將《病歷質量管理有關規(guī)定》執(zhí)行。