第一篇：病歷質(zhì)量檢查情況反饋

2014年5月白茆醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查情況反饋 一、一般情況：

共檢查歸檔病歷10份，其中乙級病歷1份，甲級率90%。

二、存在問題：

一般缺陷項次：45項次

（10）缺對診斷治療有重要價值的檢驗、檢查報告單，2項次

（3）病歷內(nèi)容（含首頁、眉欄等）記錄有缺項，填寫不完整，6項次

（4）病歷書寫欠規(guī)范，存在描述不正確、語句不通順、有錯字和漏字、單位符號書寫不規(guī)范等，5項次

（11）上級醫(yī)師審簽病歷不及時或漏簽名，或缺電子病歷打印的紙質(zhì)病歷手工簽名，2項次（17）主訴記錄不完整，不能導(dǎo)致第一診斷，1項次

（19）現(xiàn)病史中發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化、伴隨狀況、診治經(jīng)過及結(jié)果等描述不清，4項次

（21）既往史中缺與主要診斷相關(guān)內(nèi)容（包括重要臟器疾病史、傳染病史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等），2項次

（22）個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史不完整；或遺漏與診治相關(guān)的內(nèi)容，記錄不規(guī)范，5項次

（25）缺?？魄闆r記錄，?？茩z查不全面，應(yīng)有的鑒別診斷體征未記錄或記錄有缺陷（限需寫?？魄闆r的病歷），3項次

（29）首次病程記錄無病例特點：缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃空洞無針對性、無主治以上醫(yī)師審簽等，3項次

（30）對待診、待查的病例首次病程錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷），1項次（37）缺反映特殊檢查（治療）情況的記錄，3項次

（42）輸血治療病程記錄不完整，缺輸血適應(yīng)證、輸注成分、血型和數(shù)量、輸注過程當(dāng)天觀察情況記錄及有無輸血不良反應(yīng)記錄，1項次（63）缺上級醫(yī)師同意患者出院的記錄，3項次

（73）出院記錄中遺漏出院診斷或診斷與病案首頁不相符合，2項次（70）缺醫(yī)患溝通記錄或記錄簡單、不規(guī)范，2項次

三、改進建議：

每月按照《江蘇省住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)2013版》進行病歷質(zhì)量評分，對經(jīng)常出現(xiàn)的缺陷如首頁填寫不完整進行專項糾錯檢查，特別是要對反復(fù)出現(xiàn)多項缺陷醫(yī)師進行培訓(xùn)和指導(dǎo)，提高病歷質(zhì)量。加強電子病歷質(zhì)量控制和運用信息化管理手段。增強法律意識，質(zhì)量意識，安全意識。認(rèn)真學(xué)習(xí)理解并嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)病歷管理和質(zhì)量持續(xù)改進的內(nèi)容要求。

第二篇：8月份病歷質(zhì)量檢查反饋意見

8月份病歷質(zhì)量檢查反饋意見

八月份醫(yī)務(wù)科對該月230人出院病人的病歷質(zhì)量進行了檢查，通過檢查認(rèn)為甲級病歷有221份，占96%。一級病歷9份，占4%?？偟那闆r有所改進，醫(yī)療質(zhì)量正在逐步提高。但是仍然存在以下問題，需要我們高度重視，認(rèn)真思考。

1.檢查中發(fā)現(xiàn)診斷某一疾病的診斷依據(jù)缺乏，或者支持依據(jù)不夠（如：癥狀、體征、專科檢查陽性發(fā)現(xiàn)、檢驗、影像學(xué)檢查等提供的參考資料不足）?？苾?nèi)容欠缺。

2.個別病歷書寫字跡潦草，不易辨認(rèn)，病歷記錄中查體項目記錄不全，未按順序進行查體，病程記錄呈流水賬，對病情變化、生命體征變化記錄簡單，一帶而過。門診檢查結(jié)果個別醫(yī)生仍然未行手簽名。

3.個別病人在基層醫(yī)院或外院已做相關(guān)輔助檢查后，某項指標(biāo)明顯異常，收治我院，病人拒絕再次復(fù)查，未對患者本人履行告知簽字義務(wù)。

4.不合理使用抗菌素的現(xiàn)象普遍存在，一般感染性疾病均選擇二聯(lián)、三聯(lián)抗菌藥物，且頻繁更換。

5.選擇抗菌素藥物的的價格較昂貴。個別醫(yī)生存在著小病大治，用高檔抗生素，無上級醫(yī)生審批簽字，越權(quán)使用。病程記錄中，為何選擇使用該藥的目的，及用藥的適應(yīng)癥，無記錄。

6.出院記錄過于簡單（病情治療經(jīng)過、用藥情況）出院帶藥，復(fù)查隨訪情況未作詳細(xì)的交代。

持續(xù)改進措施：

1.加強三基三嚴(yán)的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，夯實醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，提高診斷疾病和鑒別疾病的能力，不斷提高診治水平。

2.落實核心制度，按照病歷書寫規(guī)范認(rèn)真書病歷，提高醫(yī)療質(zhì)量。

3.二級以下的醫(yī)療機構(gòu)所做的輔助檢查報告結(jié)果僅做參考，來院一律復(fù)查。

4.按衛(wèi)生部要求規(guī)范抗生素的使用，給醫(yī)生提供診斷治療提供便捷的基本條件。（如：細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏實驗等）促使醫(yī)生合理選擇有效、安全、價廉、經(jīng)濟、副作用小的抗菌藥物。堅決杜絕濫用抗菌素，首選高檔抗生素的現(xiàn)象發(fā)生。

醫(yī)務(wù)科

2013年9月10日

第三篇：病歷質(zhì)量檢查

1、病案首頁缺項扣5分；

2、主訴有缺陷扣1分；

3、現(xiàn)病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、個人史缺陷扣2分；

6、首次病程錄缺陷扣4分；

7、診斷與描述不符扣2分；

8、無相關(guān)輔助檢查支持聯(lián)合使用抗生素扣5分；

9、診斷主次顛倒扣2分；

10、查房記錄缺陷扣10分；

11、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑醫(yī)護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫(yī)囑護士執(zhí)行時間錯誤扣2分；

12、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；

13、無入院相關(guān)告知書扣2分。

14、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；

以上病歷扣除分?jǐn)?shù)59分 本病歷得分41分

1、病案首頁缺項扣5分；

2、主訴有缺陷扣1分；

3、現(xiàn)病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、個人史缺陷扣2分；

6、輔助檢查抄寫缺陷扣2分；

7、查房記錄缺陷、無相關(guān)指導(dǎo)治療意見扣10分；

8、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑醫(yī)護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫(yī)囑護士執(zhí)行時間錯誤扣2分；

9、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；

10、出院帶藥醫(yī)囑混亂扣3分；

11、化驗單、報告單粘貼方式不規(guī)范，缺標(biāo)記扣3分；

12、無入院相關(guān)告知書扣2分；

13、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；

以上病歷扣除分?jǐn)?shù)54分 本病歷得分46分

1、病案首頁缺項扣5分；

2、主訴有缺陷扣1分；

3、現(xiàn)病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、個人史缺陷扣2分；

6、體格檢查缺陷扣2分；

7、出院診斷主次不分扣4分；

8、首次病程錄入院時間缺陷扣1分；

9、診斷依據(jù)缺陷扣2分；

10、病程記錄與醫(yī)囑不符扣2分；

11、醫(yī)囑內(nèi)有與病情無關(guān)的藥物扣2分；

12、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑醫(yī)護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫(yī)囑護士執(zhí)行時間錯誤扣2分；

13、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；

14、查房記錄缺陷、無相關(guān)指導(dǎo)治療意見扣10分；

15、無入院相關(guān)告知書扣2分；

16、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；

以上病歷扣除分?jǐn)?shù)59分 本病歷得分41分

1、病案首頁缺項扣5分；

2、主訴與現(xiàn)病史不符扣3分；

3、現(xiàn)病史缺陷扣1分；

4、查房缺陷扣10分；

5、診斷主次不分扣2分；

6、輔助檢查抄寫缺陷扣2分；

7、缺對檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見扣4分；

8、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；

9、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑醫(yī)護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫(yī)囑護士執(zhí)行時間錯誤扣2分；

10、長期醫(yī)囑與臨時醫(yī)囑內(nèi)容混亂扣5分；

11、化驗單、報告單粘貼方式不規(guī)范，缺標(biāo)記扣3分；

12、無入院相關(guān)告知書扣2分；

13、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；

以上病歷扣除分?jǐn)?shù)61分 本病歷得分39分

1、出院記錄有缺陷扣2分；

2、入院診斷缺陷扣1分；

3、主訴缺陷扣1分；

4、現(xiàn)病史缺陷扣1分；

5、鑒別診斷缺陷扣1分；

6、診斷主次顛倒、初步診斷缺陷扣3分；

7、查房記錄缺陷扣10分；

9、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑醫(yī)護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫(yī)囑護士執(zhí)行時間錯誤扣2分；

11、化驗單、報告單粘貼方式不規(guī)范，缺標(biāo)記扣3分；

12、缺對檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見扣4分；

13、無入院相關(guān)告知書扣2分；

14、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；

15、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；

以上病歷扣除分?jǐn)?shù)53分 本病歷得分47分

第四篇：病歷質(zhì)量檢查制度

病歷質(zhì)量檢查制度

一、病歷是患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療和轉(zhuǎn)歸等情況的客觀、系統(tǒng)的記錄。病歷在醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理、法律、疾病預(yù)防及社會保障等諸多方面都有著重要的作用。

二、病歷質(zhì)量檢查是各級質(zhì)控員根據(jù)《四川省住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，定期抽取一定數(shù)量的住院／出院病歷和門急診病歷，進行終末質(zhì)量的回顧性檢查和過程質(zhì)量的現(xiàn)場檢查。

三、病歷質(zhì)量檢查的重點內(nèi)容包括：

（一）病歷資料的完整性。

（二）病歷完成的及時性。

（三）字跡是否清晰，表述是否準(zhǔn)確。

（四）各種知情同意談話、簽字的規(guī)范性。

（五）重要討論、會診和查房內(nèi)容的記錄。

四、病歷質(zhì)量檢查的組織形式：

（一）住院病歷檢查：

1、運行病歷檢查：

1)醫(yī)院病歷質(zhì)量檢查專家組每月抽查每個診療小組2份以上住院病歷，對病歷完成的及時性和病歷記錄符合要求的情況進行檢查。

2)科主任、科室質(zhì)控員負(fù)責(zé)組織科內(nèi)病歷檢查。

3)診療小組長全面負(fù)責(zé)對本組病歷的日常檢查。

（二）出院病歷檢查：

1、病人出院當(dāng)天，由護理小組長整理病歷，并對病歷的完整性進行初步檢查。

2、主管醫(yī)生在規(guī)定時限內(nèi)整理完善病歷內(nèi)容及書寫質(zhì)量后，由科室主任質(zhì)控員再次審核。

3、病案室對收回的每份出院病歷進行出院病歷分析。

4、由院質(zhì)控專家對全院出科病歷進行終末質(zhì)量抽查。

（三）門診病歷檢查：門診辦公室每月一次抽查一定數(shù)量的各科門診病歷，質(zhì)控辦每月組織督查。

（四）急診病歷檢查(包括留觀病歷)：每月由科主任或科室質(zhì)控員組織抽查每位急診醫(yī)生書寫的急診病歷；質(zhì)控辦每月組織督查。

（五）麻醉會診單／麻醉記錄單檢查：麻醉科主任或質(zhì)控員組織每月抽查；質(zhì)控辦每月組織督查。

（六）護理病歷檢查：具體由護理部組織三級質(zhì)控。

五、病歷質(zhì)量檢查信息反饋：

1、病歷檢查結(jié)果通過整改通知書的形式及時反饋給科室及本人，限期整改，并適時追蹤。

2、每月在科聯(lián)會上通報病歷質(zhì)量檢查情況。

3、每季度在醫(yī)療質(zhì)量簡報上將病歷質(zhì)量檢查的具體缺陷及獎懲情況反饋給各科室。

4、科主任根據(jù)科室自查結(jié)果和醫(yī)院檢查結(jié)果，對本科室存在的缺陷提出改進措施，并檢查措施落實情況，做好記錄。

第五篇：2014年第一季度終末病歷質(zhì)量檢查反饋(內(nèi)兒科)

2014年一季度醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋

科室：內(nèi)兒科檢查時間：2014年4月15日

一、傳染病管理專項檢查：

1、內(nèi)科應(yīng)有傳染病管理領(lǐng)導(dǎo)小組，欠職責(zé)和制度、工作流程。

2、欠傳染病月分析，無一季度傳染病漏報及漏登病人。

3、欠傳染病知識培訓(xùn)記錄。

4、傳染病知識應(yīng)知應(yīng)會：提問傳染病處理流程3人，只有1名醫(yī)護人員能回答。

5、欠科內(nèi)自查內(nèi)容的資料。

提出整改意見：

1、建立管理小組。

2、補充1-3月的傳染病工作分析。

3、補充傳染病培訓(xùn)工作。

4、加強傳染病流程的學(xué)習(xí)。

二、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理專項檢查：

八大本建立情況：

1、建立有齊全的八大工作記錄本，但檢查到醫(yī)生交接班記錄本中3月15日、16日、17日，只有1名醫(yī)師值班簽字。3月21日、23日、27日、29日、30日、31日，4月3日漏記交接班記錄。

2、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本，有學(xué)習(xí)計劃，但內(nèi)容不全，欠傳染病學(xué)習(xí)內(nèi)容，記錄中欠學(xué)習(xí)組織情況，欠考核資料，欠總結(jié)。

3、死亡討論記錄本：1季度無死亡記錄。

4、危重癥搶救記錄本，搶救記錄內(nèi)容欠過多。

5、疑難病例討論記錄本，欠1季度疑難病例討論記錄。

6、質(zhì)量控制記錄本：欠3月份的質(zhì)控內(nèi)容。

7、差錯事故記錄本：無差錯事故。

8、科務(wù)會記錄本：有記錄，只有3次，與院開會內(nèi)容相差過多。

三、醫(yī)療質(zhì)量

（一）、住院診療管理與持改

1、出院指導(dǎo)與隨訪工作無2014年的相關(guān)記錄。出院指導(dǎo)內(nèi)容不足，對隨訪工作沒有追蹤記錄。

2、對住院時間超過30天的患者無記錄本，沒有進行管理評價。

3、有質(zhì)量與安全工作小組，職責(zé)，工作計劃。但質(zhì)量與安全工作小組無會議記錄。

4、病房運行住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控未做。終末病歷質(zhì)控率達100%，但是無反饋與整改的記錄。

5、無2014年質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)和教育工作記錄。（有2013年的）

6、內(nèi)科平均住院天數(shù)為11.5天，無對入出院診斷符合率的統(tǒng)計。

（二）、急診醫(yī)學(xué)管理與持改

1、有轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院登記本，但無2014年的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的記錄。

2、隨機抽查提問一名醫(yī)師，不能正確回答轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院流程。說明科室未進行相關(guān)培訓(xùn)，不到位。

3、沒有重點病種的急診診療服務(wù)流程與規(guī)范。

4、隨機抽查一名醫(yī)師對會診時限，不能正確回答會診規(guī)定時間。

5、會診記錄：內(nèi)容填寫不正確，轉(zhuǎn)診寫入會診記錄中。

四、病歷質(zhì)量專項檢查（詳見反饋表）

2014年第一季度運行病歷質(zhì)量檢查情況反饋 科室：內(nèi)兒科檢查時間2014年4月15日當(dāng)日有住院病人20人，隨機抽查20%運行病歷，抽查4份住院病歷。

檢查人員：檢查完成時間：2014年4月15日

2014年第一季度終末病歷質(zhì)量檢查反饋

檢查人員：檢查完成時間：2014年4月15日