第一篇：2011年二季度病歷質(zhì)量評價(jià)總結(jié)

2011年二季度病歷質(zhì)量評價(jià)總結(jié)

2011年4月、5月死亡及危重病歷的內(nèi)涵質(zhì)量進(jìn)行了專項(xiàng)評價(jià)，其中維護(hù)還債權(quán)益的各項(xiàng)知情同意書專項(xiàng)質(zhì)量評價(jià)于2011年6月20日至6月25日在病案室完成。本次共抽查128份危重及死亡病歷。其中有危重、死亡病歷的科室7個(gè)，即：急診科、外科、腦外科、消化及心血管內(nèi)科、呼吸及神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌及風(fēng)濕內(nèi)科；無危重、死亡病歷的科室4個(gè)，即：兒科、眼科、耳鼻喉科、骨科；有輸血病歷的科室7個(gè)，即：骨科、外科、腦外科、婦產(chǎn)科、消化及心血管內(nèi)科、呼吸及神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌及風(fēng)濕內(nèi)科。急診科不能參與本次評價(jià)，現(xiàn)匯總?cè)缦拢?/p>

一、醫(yī)患溝通制度檢查

《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得書面同意，不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬或由其法定代理人說明，并取其書面同意。

醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

危重、死亡、輸血病人的糾紛隱患要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于普通患者，因此我們醫(yī)護(hù)人員必須高度重視此類患者的管理，以及病歷的規(guī)范書寫。就維護(hù)病人權(quán)益制度落實(shí)情況匯總?cè)缦? 醫(yī)療文書情況匯總排隊(duì)如下：

（一）優(yōu)秀科室：婦產(chǎn)科 消化、心血管內(nèi)科、兒科

（二）神經(jīng)外科、外科、內(nèi)分泌、風(fēng)濕內(nèi)科

（三）骨科、呼吸、神經(jīng)內(nèi)科（急診科不參與本次排隊(duì)）護(hù)理文書情況匯總排隊(duì)如下： 優(yōu)秀科室：外科 骨科

存在乙級護(hù)理文書的科室：ICU 消化、心血管內(nèi)科

存在丙級護(hù)理文書的科室：內(nèi)分泌、風(fēng)濕內(nèi)科 呼吸、神經(jīng)內(nèi)科 共性問題：

1、醫(yī)患談話記錄內(nèi)容簡單，不能說明患者目前病情及治療方案，大部分無替代治療方案。

2、各種侵入性操作知情同意書中，醫(yī)師簽字，無操作者本人簽字。

3、本次檢查病歷中均夾有授權(quán)委托書，但委托人（患者）簽字處，有空缺，有的錯(cuò)寫為近親屬姓名同，均視為無授權(quán)委托書。

4、知情同意書中存在非委托人簽字。

5、昏迷或18歲以下患者不需授權(quán)委托書，但存在知情同意書三人以上簽字，應(yīng)為親屬法定順位前兩位，若兄弟姊妹多時(shí)，共同委托其中兩人履行簽字。

6、各種知情同意書中存在填寫不全，有空格、空項(xiàng)。

7、參合告知書無患者或委托人簽字、日期等。

8、對于危重病人，應(yīng)記錄手術(shù)開始前生命體征狀況、術(shù)中變化、搶救狀況以及手術(shù)結(jié)束時(shí)病情等。

9、符合危重指標(biāo)而不下病危的，按侵權(quán)責(zé)任法（未盡到告知義務(wù)），扣分10-20分；不符合病危的下病危、護(hù)理級別與病情不相符；討論病歷體現(xiàn)不出層面點(diǎn)，討論目的不明確。

二、整改措施

1、季度上報(bào)院長，周會(huì)強(qiáng)調(diào)整改。

2、嚴(yán)格執(zhí)行《侵權(quán)責(zé)任法》，進(jìn)一步規(guī)范各項(xiàng)知情同意書告知內(nèi)容。如：醫(yī)患談話記錄、替代醫(yī)療方案、減少醫(yī)療糾紛隱患。

3、嚴(yán)格執(zhí)行2010版《病歷書寫基本規(guī)范》，減少、杜絕單項(xiàng)否決項(xiàng)目發(fā)生。

4、醫(yī)務(wù)科要加大基礎(chǔ)環(huán)節(jié)質(zhì)量督導(dǎo)、監(jiān)管力度、確保各項(xiàng)法規(guī)、核心制度的落實(shí)。

5、各科主任、護(hù)士長應(yīng)實(shí)時(shí)、適時(shí)監(jiān)控基礎(chǔ)質(zhì)量、核心制度的落實(shí)，尤其對病歷內(nèi)涵質(zhì)量，務(wù)必做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)缺陷，及時(shí)整改。

6、（1）病歷按要求側(cè)裝訂，內(nèi)容要求按規(guī)范紙張大小統(tǒng)一；更換陳舊知情同意書；強(qiáng)調(diào)各種報(bào)表要客觀，鼓勵(lì)上報(bào)的真實(shí)性、增強(qiáng)意識(shí)、全面提高；（2）評審辦整理出評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，放入每份病歷中評價(jià)，評價(jià)結(jié)果通報(bào)，促進(jìn)提高、改進(jìn)。附表：輸血病歷缺陷匯總。

評審辦

2011年6月25日

輸血病歷缺陷匯總

1、血型問題：

未寫完整，注意血型包括ABO血型和Rh血型，同時(shí)申請單、輸血記錄單中都有此項(xiàng)目，抽查有此問題的病歷如下： ① 內(nèi)分泌、風(fēng)濕內(nèi)科:楊秀英 042796 主管醫(yī)師：賀紅斌； ② 骨科： 關(guān)玉良040122 主管醫(yī)師：董文明；

③ 消化、心血管內(nèi)科：劉粉嬋 041390 主管醫(yī)師：裴印琚； ④ 外科： 令狐玉璽 008890 主管醫(yī)師：張旭平;⑤ 呼吸、神經(jīng)內(nèi)科：劉永旺 036071 主管醫(yī)師：史淑敏； ⑥ 骨科：曲生娃 046529 主管醫(yī)師：鄧啟學(xué)； ⑦ 骨科：潘自忠 045444 主管醫(yī)師：董文明； ⑧ 婦產(chǎn)科：趙盼青 046582 主管醫(yī)師：王李媛； ⑨ 呼吸、神經(jīng)內(nèi)科：黃變化 023073 主管醫(yī)師：王巧風(fēng)； ⑩ 外科：孫小珍 045691 主管醫(yī)師：姜利東； ⑾骨科：趙新軍 046366 主管醫(yī)師：馮鵬； ⑿腦外科：任引換 046984 主管醫(yī)師：王巧風(fēng)；

2、個(gè)人認(rèn)為考慮“人情血”、“安慰血”：

① 消化、心血管內(nèi)科：姬文華 032668 主管醫(yī)師：裴印琚； ② 骨科：關(guān)玉良 040122 主管醫(yī)師：董文明；

③ 消化、心血管內(nèi)科：劉粉嬋 041390 主管醫(yī)師：裴印琚； ④ 骨科:潘自忠 045444 主管醫(yī)師：董文明；

⑤ 呼吸、神經(jīng)內(nèi)科：黃變化 023703 主管醫(yī)師：賀紅斌； ⑥ 骨科：史萬年 046541 主管醫(yī)師：馮鵬；

3、輸完血未查血紅蛋白：

① 消化、心血管內(nèi)科：劉粉嬋 041390 主管醫(yī)師：裴印琚；② 外科：令狐玉璽 008890 主管醫(yī)師：張旭平； ③ 外科：孫小珍 045691 主管醫(yī)師：姜利東； ④ 外科：高雪梅 046010 主管醫(yī)師：梁衛(wèi)中；

4、輸血記錄單、申請單未填寫完整的

① 內(nèi)分泌、風(fēng)濕內(nèi)科：楊秀芳 042796 主管醫(yī)師：賀紅斌；② 骨科：關(guān)玉良 040122 主管醫(yī)師：董文明；

③ 消化、心血管內(nèi)科：劉粉嬋 041390 主管醫(yī)師：裴印琚；④ 骨科：曲生娃 046529 主管醫(yī)師：鄧啟學(xué)； ⑤ 骨科：趙新軍 046366 主管醫(yī)師：馮鵬；

第二篇：2016病歷書寫質(zhì)量分析、評價(jià)、總結(jié)、整改措施

病歷書寫質(zhì)量分析、評價(jià)、總結(jié)、整改措施

病歷書寫質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。

一、病歷書寫的意義

反映患者病情及診治情況，反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平，是醫(yī)療質(zhì)量的文字表達(dá)，也是新一輪醫(yī)院評價(jià)的要求。

二、病歷書寫的作用

是臨床實(shí)踐的原始記錄是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料，為科研提供極其寶貴的原始素材，為臨床教學(xué)提供不可缺少的生動(dòng)的教學(xué)材料，為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息。是醫(yī)保付費(fèi)的憑據(jù)，是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)。

1、病歷書寫面對的挑戰(zhàn)：目前法律法規(guī)要求更趨嚴(yán)格、規(guī)范，患方強(qiáng)烈的維權(quán)意識(shí)和社會(huì)輿論的影響，片面追求經(jīng)濟(jì)效益，忽視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，病歷書寫質(zhì)量的下滑影響醫(yī)療質(zhì)量。

2、病案質(zhì)控工作要有新的認(rèn)識(shí)高度：高質(zhì)量的病歷來源于高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。醫(yī)院要把病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。

三、病歷書寫質(zhì)控的現(xiàn)狀

1、目前過分強(qiáng)調(diào)：

（1）付費(fèi)的憑證；（2）自我保護(hù)的工具；（3）法庭上的證據(jù)；

2、造成后果：

（1）重視形式，忽視內(nèi)涵；（2）重視簽字，忽視溝通；（3）重視計(jì)費(fèi)，忽視記錄；

（4）重視終末，忽視運(yùn)行，從而造成核心制度落實(shí)流于形式；

3、病歷質(zhì)量有不同的認(rèn)識(shí)：（1）病人眼中的病歷質(zhì)量；（2）醫(yī)生眼中的病歷質(zhì)量；（3）醫(yī)保眼中的病歷質(zhì)量；（4）律師眼中的病歷質(zhì)量；（5）質(zhì)量管理者眼中的病歷質(zhì)量；

4、目前病歷質(zhì)控工作中存在的問題：（1）評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，格式不規(guī)范；（2）醫(yī)院、科室領(lǐng)導(dǎo)重視不夠；

（3）病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不

一、水平不齊，對病歷書寫規(guī)范理解有偏差；

（4）培訓(xùn)教育方法單一；

（5）醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫要求掌握不夠；（6）病歷監(jiān)控流程不規(guī)范；

（7）配套政策不落實(shí)，造成檢查效果不理想；

四、病歷質(zhì)控目標(biāo)的轉(zhuǎn)變：由單一型向多元化轉(zhuǎn)變

1、保證醫(yī)療質(zhì)量，保證核心制度的落實(shí)，保障醫(yī)療流程順暢，體現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)益。

2、保證醫(yī)療行為可追溯性—醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防。

3、提供醫(yī)療評價(jià)數(shù)據(jù)--質(zhì)量評價(jià)、服務(wù)評價(jià)。

五、病歷書寫質(zhì)控理念的轉(zhuǎn)變

1、終末質(zhì)控向環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變。

2、事后控制向預(yù)先控制轉(zhuǎn)變。

3、單一病歷評價(jià)向類別/組病例評價(jià)轉(zhuǎn)變。

4、由書寫、格式質(zhì)量向內(nèi)涵質(zhì)量轉(zhuǎn)變要求注重及時(shí)性、完整性、合法性，防止“木已成舟，為時(shí)已晚”。

六、病歷書寫質(zhì)控小組職能的轉(zhuǎn)變

1、從職能管理向職能服務(wù)轉(zhuǎn)變，從單純質(zhì)控向綜合質(zhì)控轉(zhuǎn)變。病歷中存在容易造成醫(yī)療糾紛的錯(cuò)誤：（1）及時(shí)性：未按規(guī)定時(shí)限完成；（2）病歷資料不完整；

（3）記錄不規(guī)范：有醫(yī)囑無記錄，記錄不準(zhǔn)確；（4）知情同意書缺失或不規(guī)范；

2、病案質(zhì)控小組進(jìn)行原因分析。（1）缺乏認(rèn)識(shí)；（2）病歷書寫能力不夠；（3）犯錯(cuò)誤成本低；（4）科室重視不夠；（5）質(zhì)控措施不到位；

3、解決問題的質(zhì)控關(guān)鍵點(diǎn)

（1）重點(diǎn)監(jiān)控重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，如重大手術(shù)較多科室、急診科；醫(yī)療服務(wù)的鏈接部，如科室間會(huì)診、跨科室

的診斷治療等。

（2）加大培訓(xùn)力度，針對不同科室、不同人群，制訂不同的培訓(xùn)計(jì)劃，改進(jìn)培訓(xùn)方式，建立病歷書寫人員、科室的相關(guān)檔案。

（3）完善院科兩級病歷質(zhì)控管理體系。（4）改變獎(jiǎng)懲機(jī)制。

4、制定實(shí)施方案

（1）檢查標(biāo)準(zhǔn)化：病歷表格形式統(tǒng)一規(guī)范，減少系統(tǒng)誤差，培訓(xùn)檢查人員，使檢查標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，檢查結(jié)果量化，具有可比性。

（2）檢查制度化：考核方式方法形成規(guī)范的制度，包括結(jié)果公示、獎(jiǎng)懲措施、結(jié)果反饋、持續(xù)改進(jìn)措施及病歷質(zhì)控工作的階段總結(jié)和計(jì)劃等。

（3）將病歷書寫質(zhì)量作為評價(jià)科室、個(gè)人醫(yī)療工作質(zhì)量的指標(biāo)。

5、落實(shí)方案，加強(qiáng)監(jiān)控

（1）征求意見和建議，現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查分析。

（2）進(jìn)行整改，包括質(zhì)控方案的修正、科室自我糾正。（3）實(shí)施和持續(xù)改進(jìn)。

山東良莊礦業(yè)有限公司醫(yī)院

2016年1月

第三篇：病歷質(zhì)量評估總結(jié)

2011年第一季度病歷書寫質(zhì)量評估報(bào)告

醫(yī)務(wù)科、病案室于4月6日對全院第一季度出院歸檔病歷及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了質(zhì)量檢查，現(xiàn)總結(jié)如下：

一、存在的主要問題

1、住院病歷及病程記錄未及時(shí)完成，四診資料不全，病史記錄與診斷不相符合，醫(yī)生簽名字跡潦草。

2、護(hù)理記錄未及時(shí)完成和未簽名現(xiàn)象。

3、醫(yī)囑有漏處理、漏簽名現(xiàn)象。

4、治療方案改變無病程記錄。

5、化驗(yàn)單粘貼不整齊。

6、授權(quán)委托書、入院告知書、醫(yī)患溝通書、麻醉同意書未填寫完整。

二、整改意見

1、加強(qiáng)中醫(yī)理論學(xué)習(xí)，提高辯證施治的能力。

2、按規(guī)定及時(shí)書寫病歷和病程記錄，保持病歷的完整性。

4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的制度，注重入院后常規(guī)項(xiàng)目的檢查，以防醫(yī)療隱患。

5、病歷書寫應(yīng)與疾病診斷相符合。嚴(yán)防錯(cuò)字、多字、少字等，避免糾紛。

6、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，注重上級醫(yī)師的查房內(nèi)涵及責(zé)任感。

7、護(hù)理記錄要及時(shí)完成。

8、嚴(yán)格醫(yī)囑查對制。

2011年第二季度病歷書寫質(zhì)量評估報(bào)告

醫(yī)務(wù)科、病案室于8月3日對全院第二季度出院歸檔病歷及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了質(zhì)量檢查，現(xiàn)總結(jié)如下：

二、存在的主要問題

1、住院病歷四診資料不全，病史記錄與診斷不相符合，醫(yī)生簽名字跡潦草。

2、上級醫(yī)師查房記錄無上級醫(yī)師簽名

3、護(hù)理記錄未及時(shí)完成和未簽名現(xiàn)象。

4、治療過程中出現(xiàn)變化，但無病程記錄。

5、化驗(yàn)單粘貼不整齊。

6、入院告知書、術(shù)前小結(jié)、麻醉同意書未填寫完整。

二、整改意見

1、按規(guī)定及時(shí)書寫病歷和病程記錄，保持病歷的完整性。

2、醫(yī)師簽名應(yīng)及時(shí)規(guī)范，且字跡要端正。

3、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的制度，注重入院后常規(guī)項(xiàng)目的檢查，以防醫(yī)療隱患。

4、病歷書寫應(yīng)與疾病診斷相符合。嚴(yán)防錯(cuò)字、多字、少字等，避免糾紛。

5、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，注重上級醫(yī)師的查房內(nèi)涵及責(zé)任感。

6、護(hù)理記錄要及時(shí)完成。

2011年第三季度病歷書寫質(zhì)量評估報(bào)告

醫(yī)務(wù)科、病案室于10月12日對全院第三季度出院歸檔病歷及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了質(zhì)量檢查，病歷書寫合格率95.6%，無丙級病歷?，F(xiàn)總結(jié)如下：

三、存在的主要問題

1、病歷首頁不完整，漏填項(xiàng)目較多。

2、上級醫(yī)師查房記錄無上級醫(yī)師簽名

3、醫(yī)師漏字、筆誤，且字跡潦草，簽名不規(guī)范。

4、治療過程中出現(xiàn)變化，但無病程記錄。

5、化驗(yàn)單粘貼不整齊。

二、整改意見

1、按規(guī)定填全病歷首頁，保持病歷的完整性。

2、醫(yī)師簽名應(yīng)及時(shí)規(guī)范，且字跡要端正。

3、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的制度，注重入院后常規(guī)項(xiàng)目的檢查，以防醫(yī)療隱患。

4、病歷書寫應(yīng)與疾病診斷相符合。嚴(yán)防錯(cuò)字、多字、少字等，避免糾紛。

5、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，上級醫(yī)師要簽名。

2011年第四季度病歷書寫質(zhì)量評估報(bào)告

醫(yī)務(wù)科、病案室于12月28日對全院第四季度出院歸檔病歷及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了質(zhì)量檢查，病歷書寫合格率96.2%，無丙級病歷?，F(xiàn)總結(jié)如下：

一、存在的主要問題

1、病歷首頁不完整，漏填項(xiàng)目較多。

2、疾病診斷缺乏完整性。

3、上級醫(yī)師或醫(yī)師修改病歷時(shí)只有簽名，未注明修改日期。

4、醫(yī)師漏字、筆誤，且字跡潦草，簽名不規(guī)范。

5、治療中改變的藥物、治療方式未進(jìn)行說明。

6、化驗(yàn)單粘貼不整齊。

二、整改意見

1、按規(guī)定填全病歷首頁，保持病歷的完整性。

2、加強(qiáng)中醫(yī)藥理療知識(shí)培訓(xùn)，增強(qiáng)辨證論治能力。

3、醫(yī)師簽名應(yīng)及時(shí)規(guī)范，且字跡要端正。

4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的制度，注重入院后常規(guī)項(xiàng)目的檢查，以防醫(yī)療隱患。

5、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，上級醫(yī)師要簽名。

6、病歷書寫應(yīng)與疾病診斷相符合。嚴(yán)防錯(cuò)字、多字、少字等，避免糾紛

2011病歷書寫質(zhì)量評估報(bào)告

醫(yī)務(wù)科、病案室于2012年1月4日對全院出院歸檔病歷及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了質(zhì)量檢查，病歷書寫合格率95.3%，無丙級病歷。現(xiàn)總結(jié)如下：

一、存在的主要問題

1、病歷首頁不完整，漏填項(xiàng)目較多。

2、疾病診斷缺乏完整性。

3、上級醫(yī)師或醫(yī)師修改病歷時(shí)只有簽名，未注明修改日期。

4、醫(yī)師漏字、筆誤，且字跡潦草，簽名不規(guī)范。

5、治療中改變的藥物、治療方式未進(jìn)行說明。

6、化驗(yàn)單粘貼不整齊。

二、整改意見

1、按規(guī)定填全病歷首頁，保持病歷的完整性。

2、加強(qiáng)中醫(yī)藥理療知識(shí)培訓(xùn)，增強(qiáng)辨證論治能力。

3、醫(yī)師簽名應(yīng)及時(shí)規(guī)范，且字跡要端正。

4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的核心制度，注重入院后常規(guī)項(xiàng)目的檢查，以防醫(yī)療隱患。

5、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，上級醫(yī)師要及時(shí)審閱后簽名。

6、病歷書寫應(yīng)與疾病診斷相符合。嚴(yán)防錯(cuò)字、多字、少字等，避免糾紛

2012年第一季度病歷書寫質(zhì)量評估報(bào)告

醫(yī)務(wù)科、病案室于4月5日對全院第一季度出院歸檔病歷及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了質(zhì)量檢查，病歷書寫合格率95.5%，無丙級病歷?，F(xiàn)總結(jié)如下：

一、存在的主要問題

1、住院病歷四診資料不全，病史記錄與診斷不相符合，醫(yī)生簽名字跡潦草。

2、上級醫(yī)師查房記錄無上級醫(yī)師簽名

3、護(hù)理記錄未及時(shí)完成和未簽名現(xiàn)象。

4、治療過程中出現(xiàn)變化，但無病程記錄。

5、化驗(yàn)單粘貼不整齊。

6、入院告知書、術(shù)前小結(jié)、麻醉同意書未填寫完整。

二、整改意見

1、按規(guī)定及時(shí)書寫病歷和病程記錄，保持病歷的完整性。

2、醫(yī)師簽名應(yīng)及時(shí)規(guī)范，且字跡要端正。

3、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的制度，注重入院后常規(guī)項(xiàng)目的檢查，以防醫(yī)療隱患。

4、病歷書寫應(yīng)與疾病診斷相符合。嚴(yán)防錯(cuò)字、多字、少字等，避免糾紛。

5、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，注重上級醫(yī)師的查房內(nèi)涵及責(zé)任感。

6、護(hù)理記錄要及時(shí)完成。

2012年第二季度病歷書寫質(zhì)量評估報(bào)告

醫(yī)務(wù)科、病案室于7月3日對全院第二季度出院歸檔病歷及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了質(zhì)量檢查，病歷書寫合格率95.8%，無丙級病歷。現(xiàn)總結(jié)如下：

一、存在的主要問題

1、病歷首頁不完整，漏填項(xiàng)目較多。

2、疾病診斷缺乏完整性。

3、詢問病史不夠詳細(xì)，記錄上遺漏重要的病史，如：月經(jīng)婚姻生育史、家族史等。

4、醫(yī)師漏字、筆誤，且字跡潦草，簽名不規(guī)范。

5、治療中改變的藥物、治療方式未進(jìn)行說明。

6、化驗(yàn)單粘貼不整齊。

二、整改意見

1、按規(guī)定填全病歷首頁，保持病歷的完整性。

2、加強(qiáng)中醫(yī)藥理療知識(shí)培訓(xùn)，增強(qiáng)辨證論治能力。

3、詢問病史應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)，避免遺漏重要病史。

4、醫(yī)師簽名應(yīng)及時(shí)規(guī)范，且字跡要端正。

5、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，上級醫(yī)師要簽名。

6、病歷書寫應(yīng)與疾病診斷相符合。嚴(yán)防錯(cuò)字、多字、少字等，避免糾紛

2012年第三季度病歷書寫質(zhì)量評估報(bào)告

醫(yī)務(wù)科、病案室于2012年10月12日對全院出院歸檔病歷及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了質(zhì)量檢查，病歷書寫合格率96.1%，無丙級病歷?，F(xiàn)總結(jié)如下：

一、存在的主要問題

1、病歷首頁不完整，漏填項(xiàng)目較多。

2、疾病診斷缺乏完整性。

3、上級醫(yī)師或醫(yī)師修改病歷時(shí)只有簽名，未注明修改日期。

4、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，采用了刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或去除原來的字跡。

5、治療中改變的藥物、治療方式未進(jìn)行說明。

6、手術(shù)同意書填寫不完整。

二、整改意見

1、按規(guī)定填全病歷首頁，保持病歷的完整性。

2、加強(qiáng)中醫(yī)藥理療知識(shí)培訓(xùn)，增強(qiáng)辨證論治能力。

3、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)加注簽名

4、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，上級醫(yī)師要及時(shí)審閱后簽名。

5、病歷書寫應(yīng)與疾病診斷相符合。嚴(yán)防錯(cuò)字、多字、少字等，避免糾紛

2012年第四季度病歷書寫質(zhì)量評估報(bào)告

醫(yī)務(wù)科、病案室于2012年12月27日對全院出院歸檔病歷及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了質(zhì)量檢查，病歷書寫合格率96.3%，無丙級病歷?，F(xiàn)總結(jié)如下：

一、存在的主要問題

1、病歷首頁不完整，漏填項(xiàng)目較多。

2、主訴使用體征、病名。

3、上級醫(yī)師或醫(yī)師修改病歷時(shí)只有簽名，未注明修改日期。

4、病程記錄內(nèi)容過于簡單、空洞、缺乏分析，過于形式化，而不能充分反映病人的病情變化及治療效果。

5、治療中改變的藥物、治療方式未進(jìn)行說明。

6、手術(shù)同意書填寫不完整。

二、整改意見

1、按規(guī)定填全病歷首頁，保持病歷的完整性。

2、加強(qiáng)中醫(yī)藥理療知識(shí)培訓(xùn)，增強(qiáng)辨證論治能力。

3、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)加注簽名

4、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，上級醫(yī)師要及時(shí)審閱后簽名，并注明修改日期。

5、病歷書寫應(yīng)與疾病診斷相符合。嚴(yán)防錯(cuò)字、多字、少字等，避免糾紛

2012全年病歷書寫質(zhì)量評估報(bào)告

醫(yī)務(wù)科、病案室于2012年12月27日對全院出院歸檔病歷及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了質(zhì)量檢查，病歷書寫合格率95.9%，無丙級病歷。現(xiàn)總結(jié)如下：

一、存在的主要問題

1、病歷首頁不完整，漏填項(xiàng)目較多。

2、主訴使用體征、病名。

3、上級醫(yī)師或醫(yī)師修改病歷時(shí)只有簽名，未注明修改日期。

4、病程記錄內(nèi)容過于簡單、空洞、缺乏分析，過于形式化，而不能充分反映病人的病情變化及治療效果。

5、治療中改變的藥物、治療方式未進(jìn)行說明。

6、授權(quán)委托書、入院告知書、醫(yī)患溝通書、麻醉同意書未填寫完整。

二、整改意見

1、按規(guī)定填全病歷首頁，保持病歷的完整性。

2、加強(qiáng)中醫(yī)藥理療知識(shí)培訓(xùn)，增強(qiáng)辨證論治能力。

3、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)加注簽名

4、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，上級醫(yī)師要及時(shí)審閱后簽名，并注明修改日期。

5、各種知情同意書應(yīng)及時(shí)書寫完整，尤其是簽名。

6、病歷書寫應(yīng)與疾病診斷相符合。嚴(yán)防錯(cuò)字、多字、少字等，避免糾紛。

2013年第一季度病歷書寫質(zhì)量評估報(bào)告

醫(yī)務(wù)科、病案室于4月3日對全院第一季度出院歸檔病歷及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了質(zhì)量檢查，病歷書寫合格率95.9%，無丙級病歷，現(xiàn)總結(jié)如下：

一、存在的主要問題

1、住院病歷及病程記錄未及時(shí)完成，四診資料不全，病史記錄與診斷不相符合，醫(yī)生簽名字跡潦草。

2、護(hù)理記錄未及時(shí)完成和未簽名現(xiàn)象。

3、醫(yī)囑有漏處理、漏簽名現(xiàn)象。

4、治療方案改變無病程記錄。

5、化驗(yàn)單粘貼不整齊。

6、授權(quán)委托書、入院告知書、醫(yī)患溝通書、麻醉同意書未填寫完整。

二、整改意見

1、加強(qiáng)中醫(yī)理論學(xué)習(xí)，提高辯證施治的能力。

2、按規(guī)定及時(shí)書寫病歷和病程記錄，保持病歷的完整性。

4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的制度，注重入院后常規(guī)項(xiàng)目的檢查，以防醫(yī)療隱患。

5、病歷書寫應(yīng)與疾病診斷相符合。嚴(yán)防錯(cuò)字、多字、少字等，避免糾紛。

6、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，注重上級醫(yī)師的查房內(nèi)涵及責(zé)任感。

7、護(hù)理記錄要及時(shí)完成。

8、嚴(yán)格醫(yī)囑查對制。

2013年第二季度病歷書寫質(zhì)量評估報(bào)告

醫(yī)務(wù)科、病案室于7月7日對全院第一季度出院歸檔病歷及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了質(zhì)量檢查，病歷書寫合格率96.4%，無丙級病歷，現(xiàn)總結(jié)如下：

二、存在的主要問題

1、住院病歷及病程記錄未及時(shí)完成，四診資料不全，病史記錄與診斷不相符合，醫(yī)生簽名字跡潦草。

2、首次病程記錄中特別是手術(shù)科室無診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃，或書寫過于簡單且忽略重要的癥狀及陽性體征

3、護(hù)理記錄未及時(shí)完成和未簽名現(xiàn)象。

4、治療方案改變無病程記錄。

5、化驗(yàn)單粘貼不整齊。

二、整改意見

1、按規(guī)定及時(shí)書寫病歷和病程記錄，保持病歷的完整性。

2、加強(qiáng)中醫(yī)理論學(xué)習(xí)，提高辯證施治的能力。

4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的制度，注重入院后常規(guī)項(xiàng)目的檢查，以防醫(yī)療隱患。

5、病歷書寫應(yīng)與疾病診斷相符合。嚴(yán)防錯(cuò)字、多字、少字等，避免糾紛。

6、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，注重上級醫(yī)師的查房內(nèi)涵及責(zé)任感。

7、護(hù)理記錄要及時(shí)完成。

一般問題(1)書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，采用了刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或去除原來的字跡。(2)漏字、筆誤，且字跡潦草，簽名不規(guī)范，不可辨認(rèn)。(3)病歷記載上缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臅r(shí)間觀念，不嚴(yán)格按照病歷書寫時(shí)間要求完成。(4)上級醫(yī)師或醫(yī)師修改病歷時(shí)只有簽名，未注明修改日期。

1.2 病歷首頁(1)首頁填寫不完整，漏填項(xiàng)目較多。如身份證、聯(lián)系人、地址、血型、醫(yī)院感染、出院情況、過敏藥物等。(2)疾病診斷缺乏完整性。如“風(fēng)濕性心臟病并二尖瓣關(guān)閉不全”寫成“風(fēng)心病”。(3)詢問病史不仔細(xì)，姓名、年齡、婚姻等隨意填寫，造成病人復(fù)印病歷時(shí)發(fā)現(xiàn)與其身份證或保險(xiǎn)單上不相符合，而產(chǎn)生不必要的糾紛。過敏藥物一欄隨意填成“無”，而護(hù)理記錄中有青霉素過敏史，出現(xiàn)了整份病歷不統(tǒng)一，產(chǎn)生了內(nèi)在的矛盾。(4)診斷主次顛倒，如：主要診斷：3級原發(fā)性高血壓極高危險(xiǎn)組。次要診斷：腦干出血。

1.3 入院記錄(1)一般項(xiàng)目隨意填寫，患者年齡、性別前后記錄不一致、入院時(shí)間和體溫單不統(tǒng)一。(2)主訴使用體征、病名。(3)詢問病史不夠詳細(xì)，記錄上遺漏重要的病史，如：月經(jīng)婚姻生育史、家族史等。(4)體格檢查記錄遺漏標(biāo)志性的陽性體征及有意義的陰性體征。(5)專科檢查記錄過于簡單。(6)診斷順序顛倒，如：高熱、流行性感冒。

1.4 首次病程記錄及日常病程記錄(1)首次病程記錄中特別是手術(shù)科室無診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃，或書寫過于簡單且忽略重要的癥狀及陽性體征。(2)搶救記錄中無參加搶救者及上級醫(yī)師意見。(3)內(nèi)容過于簡單、空洞、缺乏分析，過于形式化，而不能充分反映病人的病情變化及治療效果。(4)治療中改變的藥物、治療方式未進(jìn)行說明。(5)實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的上級醫(yī)師查房記錄、日常病程記錄等無人審閱，無人簽名，或越權(quán)代替他人簽名。(6)對于患者拒絕做的檢查及治療，在病程記錄中無體現(xiàn)。(7)術(shù)后三天無上級和術(shù)者查房記錄。(8)無出院當(dāng)天或前一天記錄。

1.5 病歷不完整 特檢報(bào)告單、化驗(yàn)單、病檢單等不及時(shí)歸入病歷中甚至丟失，使病歷失去了完整性、準(zhǔn)確性。

1.6 手術(shù)同意書填寫不完整 如家屬姓名、關(guān)系、時(shí)間未具體到分、工作單位等;在手術(shù)意見一欄中，有的只簽名而手術(shù)意見未填寫。

第四篇：醫(yī)院病歷質(zhì)量控制與評價(jià)

醫(yī)院病歷質(zhì)量控制與評價(jià)

為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院病案質(zhì)量管理，健全病案質(zhì)量管理體系，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，結(jié)合我院現(xiàn)狀就病案管理作出如下規(guī)定：

一、病案質(zhì)量管理實(shí)施全程監(jiān)控

（一）、醫(yī)院病案管理委員會(huì)：由病案室、病案質(zhì)量評審小組、科室質(zhì)控小組組成。在業(yè)務(wù)院長的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)務(wù)辦、護(hù)理部負(fù)責(zé)組織對門診、住院病歷進(jìn)行檢查。

業(yè)務(wù)院長

醫(yī)院病案管理委員會(huì)

醫(yī)務(wù)辦 護(hù)理部 病案室 病案質(zhì)量評審小組

科室質(zhì)控小組

醫(yī)師、護(hù)士

（二）、病案質(zhì)量評價(jià)小組、質(zhì)控小組

1、院病案管理委員會(huì)下設(shè)院病案質(zhì)量評審小組

2、各?？瀑|(zhì)控小組人員應(yīng)由科主任、護(hù)士長及一名高年資醫(yī)師組成。

（三）、實(shí)行“病案質(zhì)量三級管理制度”

一級管理：各臨床科室質(zhì)控醫(yī)師（主治醫(yī)師以上職稱）認(rèn)真檢查每份出院病歷，對書寫格式、內(nèi)容進(jìn)行全面檢查、評估。對疑難、危重、死亡病例、重大手術(shù)病例(甲類手術(shù))應(yīng)重點(diǎn)檢查，檢查后科主任或高級職稱醫(yī)師審簽。經(jīng)科主任或高級職稱醫(yī)師審簽的病歷都應(yīng)達(dá)甲

級病歷。護(hù)士長應(yīng)檢查與護(hù)理有關(guān)的記錄。各臨床?？瀑|(zhì)控小組負(fù)責(zé)本科室病歷的質(zhì)量監(jiān)控，應(yīng)認(rèn)真記錄檢查內(nèi)容。

二級管理：醫(yī)務(wù)辦、護(hù)理部及病案室負(fù)責(zé)檢查出院病歷，及時(shí)將不足之處反饋給臨床醫(yī)師及科主任,在規(guī)定的時(shí)間及范圍內(nèi)予以完善。

三級管理：醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)定期組織病案質(zhì)量檢查，對現(xiàn)病歷(包括門診病歷)、出院病歷進(jìn)行評價(jià)，及時(shí)歸納、總結(jié)病歷質(zhì)量中存在的問題和不足，提出改進(jìn)措施，并監(jiān)督實(shí)施。

二、病歷書寫要求

病歷書寫要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語言通順、重點(diǎn)突出、主次分明。嚴(yán)禁刀刮、涂改、偽造、隱匿、銷毀。

（一）住院病歷質(zhì)量要求

1、病歷書寫應(yīng)入院后24小時(shí)內(nèi)完成。

2、由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，住院醫(yī)師要審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄（入院志）。住院醫(yī)師書寫的病歷，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。

3、進(jìn)修、實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)師不能書寫的病歷內(nèi)容有：入院記錄及表格式住院記錄、首次病程記錄、手術(shù)記錄、階段小結(jié)、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、危重癥討論記錄及會(huì)診記錄。

4、病人因同一種疾病再次入院，應(yīng)寫再次入院病歷。

5、病人入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，記于病程記錄內(nèi)。

6、首次病程應(yīng)入院8小時(shí)內(nèi)完成（搶救急危病人，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成）。內(nèi)容必須包括：病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)并列出主要鑒別診斷、制定診療計(jì)劃及施行的診療措施。

7、上級醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師（或科主任）首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。查房間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，一般每周2次。副主任醫(yī)師（或業(yè)務(wù)副院長）查房每周1-2次。內(nèi)容要有對病史和體征的補(bǔ)充、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析、診治計(jì)劃及更改診治計(jì)劃等。

8、日常病程記錄包括病情變化、檢查所見(包括體檢及相關(guān)輔助檢查)、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄住院前三天每天記錄1次，一級護(hù)理病人一般每天1次、二級護(hù)理每三天1次、三級護(hù)理每5-7天一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

9、科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師填寫會(huì)診記錄并簽字。

10、手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

11、凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。

12、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

13、溝通記錄：住院過程中一般不得少于三次，第一次為入院第2-3天、將診斷情況和擬實(shí)施檢查、治療方案與患者溝通，第二次為病情變化、有特殊治療(包括手術(shù)、)或患者欠費(fèi)時(shí)，第三次為出院時(shí)。如遇特殊情況，應(yīng)及時(shí)記錄。要有患者或其委托人應(yīng)簽字。各種知情同意書與患溝通后也要有患者或其委托人應(yīng)簽字。

14、出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃由經(jīng)治醫(yī)師書寫，科主任檢查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。

（二）門診病歷質(zhì)量要求

1、一般項(xiàng)目：門診病歷封面應(yīng)詳細(xì)填寫病人姓名、性別、年齡（周歲）、詳細(xì)住址或工作單位、就診日期、就診科室。

2、初診病歷

（1）主訴：主要癥狀+癥狀（部位）+時(shí)間；

（2）病史：現(xiàn)病史重點(diǎn)突出（包括與本次發(fā)病有關(guān)的過去史、個(gè)人史和家族史）;（3）體檢：有一般項(xiàng)目、陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征；（4）其他：必須做的實(shí)驗(yàn)室檢查、器械檢查或會(huì)診記錄；（5）診斷：有診斷或初步診斷?！按\”者應(yīng)有進(jìn)一步檢查或建議；

（6）處理：應(yīng)正確及時(shí)。

（7）對實(shí)施搶救的急診病人，搶救結(jié)束后要立即將血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識(shí)狀況、救治措施與搶救經(jīng)過記錄于病歷上。對急診搶救無效死亡者，要記錄參加搶救人員姓名、職稱和職務(wù)，死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診斷要記錄病歷上，必要時(shí)病歷交病案室保存。

（8）凡門診實(shí)行的小手術(shù)（包括人工流產(chǎn)）病歷中要及時(shí)記錄手術(shù)名稱、方法、時(shí)間、術(shù)中、術(shù)后情況。

3、復(fù)診病歷

（1）要記載上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)，不可用“病情同 4

前”字樣描述；

（2）體檢著重記錄原陽性體征的變化和新的陽性發(fā)現(xiàn)；（3）補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查；

（4）三次不能確診應(yīng)請上級醫(yī)師會(huì)診，并寫明會(huì)診意見、日期，并簽名。

4、醫(yī)師簽名：應(yīng)簽全名、并寫明技術(shù)職稱，字跡清楚。注：凡達(dá)不到上述要求者屬不合格病歷。

三、病歷質(zhì)量評審及獎(jiǎng)懲細(xì)則

（一）、評審標(biāo)準(zhǔn)

1、嚴(yán)格執(zhí)行2010版《安徽省病歷書寫規(guī)范》及評分 標(biāo)準(zhǔn)。

2、實(shí)施病歷質(zhì)量單項(xiàng)否決，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)即為乙級病歷。另視缺陷情況，可定為丙級病歷。(見附件一)。

（二）、門診病歷檢查及獎(jiǎng)懲規(guī)定

1、門診病歷由醫(yī)療質(zhì)量評審小組負(fù)責(zé)抽查。

2、在檢查過程中發(fā)現(xiàn)門診病歷未書寫完整或未書寫者，每份病歷扣科室10元，每漏項(xiàng)一處、扣責(zé)任醫(yī)師2元，每5處扣科主任5元。每月抽查門診醫(yī)師病歷各10份，均書寫規(guī)范、及時(shí)、字跡清晰、內(nèi)容完整、無漏項(xiàng)、涂改、刀刮現(xiàn)象，獎(jiǎng)勵(lì)門診醫(yī)師2元，每50份達(dá)標(biāo)，獎(jiǎng)勵(lì)科主任5元。

（三）、醫(yī)技科室報(bào)告單檢查及獎(jiǎng)懲規(guī)定

輔助檢查報(bào)告單、能打印的一律打印，不能打印的、填寫項(xiàng)目要齊全無誤，漏填或錯(cuò)填、每項(xiàng)扣報(bào)告者2元。報(bào)告單必須由相關(guān)執(zhí)業(yè)醫(yī)師親自簽名、不能代簽，違者扣相關(guān)者10元。對要求開申請單的輔助檢查、一律開申請單，否則相關(guān)科室拒絕出據(jù)報(bào)告。開具申請單及填寫報(bào)告單一律使用藍(lán)黑鋼筆、碳素墨水筆，需要復(fù)印的報(bào)告可使用 5

藍(lán)色圓珠筆。

（四）、住院病歷檢查及獎(jiǎng)懲規(guī)定

醫(yī)務(wù)辦及醫(yī)療質(zhì)量評審小組每月到各科室抽查運(yùn)行病歷10份，將評審結(jié)果反饋給科主任或各科室質(zhì)控小組。13項(xiàng)核心制度不落實(shí)的病歷，每項(xiàng)扣科室50元。

住院期間有轉(zhuǎn)科的病歷終末質(zhì)量由出院科室負(fù)責(zé)，轉(zhuǎn)出科室轉(zhuǎn)出時(shí)必須按病歷書寫規(guī)范的要求完成病歷。

（五）、終末病案評審規(guī)定

每月抽查各?？平K末病歷比例為20％，終末病歷40份以下的科室抽5～10 份（其中待診、疑難、危重、搶救、死亡病歷、甲類手術(shù)病歷、醫(yī)患糾紛病歷等必查）。各科室甲級病案率達(dá)90%以上，不達(dá)標(biāo)的科室，將考核結(jié)果納入科主任、科室考評，并每份扣科室100元。對缺項(xiàng)、漏填、錯(cuò)填者，每處扣住院醫(yī)師2元；對刀刮、涂改者，每處扣住院醫(yī)師20元；每5處扣科主任5元。缺溝通記錄、每次扣住院醫(yī)師5元。核心制度落實(shí)、每缺一項(xiàng)扣住院醫(yī)師5元。對病歷96分以上的（指大病歷）、每份獎(jiǎng)勵(lì)住院醫(yī)師2元、獎(jiǎng)病歷書寫者1元。每5份獎(jiǎng)勵(lì)科主任5元。入院記錄（小病歷）、核心制度落實(shí)規(guī)范全面、醫(yī)患溝通及時(shí)、交待病情清楚準(zhǔn)確、不漏項(xiàng)者，每份病歷獎(jiǎng)勵(lì)2元。經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量評審小組檢查發(fā)現(xiàn)的丙級病歷，每份扣相關(guān)科室300元，乙級病歷每份扣相關(guān)科室100元。

當(dāng)月病歷質(zhì)量檢查所發(fā)現(xiàn)的問題及獎(jiǎng)懲情況見醫(yī)院簡報(bào)。

六、優(yōu)秀病案評展規(guī)定

每年進(jìn)行一次全院優(yōu)秀病案展評。

1、評選程序：每月病案質(zhì)量評審小組評出前5名優(yōu)秀

病案，一年共累計(jì)60份，再經(jīng)院病案管理委員會(huì)最終出10份，進(jìn)行全院展覽、獎(jiǎng)勵(lì)。

2、優(yōu)秀病案評審標(biāo)準(zhǔn)（見附件二）。

3、獎(jiǎng)勵(lì)：展評優(yōu)秀病歷10份，分一、二、三等分別給予獎(jiǎng)勵(lì)。

七、出院病歷回收、保管管理規(guī)定

1、按照病歷書寫規(guī)范要求住院病案原則上永久保存。

2、根據(jù)本院實(shí)際情況出院病歷一周內(nèi)上交醫(yī)務(wù)辦或護(hù)理部。每份病歷超過期限1日扣科室2元，依此累計(jì)到科室人員將病歷送至病案室為止。

3、醫(yī)務(wù)辦及護(hù)理部檢查后，對不合格、不完善病歷退回相關(guān)科室?？剖覒?yīng)及時(shí)修改并于3日內(nèi)送回病案室，逾期不送者按延期病歷處理。

4、病案管理人員與各科室護(hù)士長交接出院病歷，對不合格病歷，病案管理人員有權(quán)拒絕簽收。對入庫病歷，發(fā)現(xiàn)缺頁及未質(zhì)量評審的病歷，每份扣病案管理人員2元，各科室出院病歷送病案室前必須碼好大頁（病案員按大頁核對），否則每份扣科室10元、質(zhì)檢護(hù)士2元。

5、丟失病歷每份扣相關(guān)責(zé)任人50元，扣科室300元。病案室半年統(tǒng)計(jì)上報(bào)一次入院病人數(shù)及出院病歷返回?cái)?shù)，入院病人數(shù)-現(xiàn)住院人數(shù)=出院人數(shù) 若出院人數(shù)與出院病歷返回?cái)?shù)不符，所缺病歷按丟失病歷處理。

八、關(guān)于病歷首頁填寫的相關(guān)規(guī)定

1、首頁科主任簽字欄：必須由科主任或科副主任審簽，其他人員不能代簽。發(fā)現(xiàn)代簽按有關(guān)規(guī)定處罰。

2、首頁不能有空項(xiàng)，身份證號要如實(shí)填寫，患者實(shí)在不能提供的要寫明原因，郵編不能提供的；寫未提供，電話號碼、進(jìn)修醫(yī)師等沒有的、要畫“-”來表示。

注：從即日起病案質(zhì)量管理按此規(guī)定執(zhí)行。

附件一 病案質(zhì)量單項(xiàng)否決內(nèi)容

1、首頁醫(yī)療信息未填寫。

2、缺入院記錄(實(shí)習(xí)醫(yī)生所書寫病歷無上級醫(yī)生審簽視無住院病歷)。

3、血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab書寫錯(cuò)誤。

4、缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)或鑒別診斷和診療計(jì)劃。

5、缺三級查房記錄。

6、缺手術(shù)記錄（為丙級病歷）。

7、缺術(shù)前討論（甲類、新開展、重大或致殘手術(shù)，病程中要有討論記錄）及科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)。

8、危重病例24小時(shí)內(nèi)缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。

9、疑難或診斷未確定的病例72小時(shí)內(nèi)缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。

10、缺死亡病例討論。

11、缺危重、死亡前的搶救記錄。

12、缺術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄。

13、缺麻醉記錄單。

14、產(chǎn)科無新生兒記錄。

15、缺出院記錄或死亡記錄。

16、規(guī)定傳染病漏報(bào)的(臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)無記錄)。

17、字跡潦草（包括簽名）難以辨認(rèn)三處以上（為丙級）。

18、不正確的涂改病歷（刀刮、粘貼等）。

19、缺有創(chuàng)檢查（治療）協(xié)議簽字書書或缺患者（或近親屬）簽 8

名。

20、病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致原則性錯(cuò)誤。

21、缺住院期間對診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告單。

22、缺頁缺項(xiàng)致病歷不完整或記錄內(nèi)容前后矛盾。

23、病歷中摹仿或代替他人簽字。

24、低資歷的醫(yī)師、試用、實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員未按規(guī)定的內(nèi)容書寫病歷。

25、缺手術(shù)協(xié)議簽字書或缺患者（近親屬）簽名。

26、缺麻醉協(xié)議簽字書或缺患者（近親屬）簽名。

27、輸血治療患者缺患者（近親屬）簽名的協(xié)議簽字書。

附件二 優(yōu)秀病案評審標(biāo)準(zhǔn)

1、病歷書寫字跡工整，簽名規(guī)范。

2、病歷首頁填寫完整、正確。

3、入院記錄

(1)主訴簡明完整可導(dǎo)致第一診斷。

(2)現(xiàn)病史與主訴緊密結(jié)合，能反映主要疾病的發(fā)展變化過程，有鑒別診斷資料，記錄重點(diǎn)突出、層次清楚。(3)過去史、個(gè)人史、家族史記錄詳細(xì)、齊全。

(4)體格檢查全面系統(tǒng)，陽性體征及有鑒別意義的陰性體征記錄詳細(xì)，?？茩z查記錄完整。

（5）實(shí)驗(yàn)室檢查、器械檢查齊全。

（6）入院3日內(nèi)明確診斷，主要診斷無遺漏。

4、首次病程記錄有診斷依據(jù)和鑒別診斷分析，有詳細(xì)的診療計(jì)劃。

5、三級醫(yī)師查房制度完善，查房內(nèi)容能反映各級醫(yī)師水平，副主任醫(yī)師查房必須提出對疾病的進(jìn)一步治療方案。

6、教學(xué)查房記錄規(guī)范、內(nèi)容新穎，具有國內(nèi)外新進(jìn)展。

7、醫(yī)患溝通記錄完善。

8、疑難危重病歷討論、手術(shù)前討論、死亡討論等記錄規(guī)范。

9、輸血病歷要有血細(xì)胞分析、血型、輸血前檢查，輸血治療同意書簽定，病程中要有輸血（血型、成分、輸血量）記錄及輸血后效果記錄。

10、各類化驗(yàn)檢查報(bào)告單齊全，粘貼整齊。

附件三 住院病歷書寫特別說明

1、實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師不能模仿或代替本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字。其所開醫(yī)囑、處方及所書寫病程記錄均須上級醫(yī)師簽字。

2、上級醫(yī)師審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，包括住院病歷、入院記錄、護(hù)理記錄均應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)完成。

3、表格式病歷中沒有的項(xiàng)目用“—”表示，不能空項(xiàng)。

4、所有“知情同意書”、“委托書”、醫(yī)患溝通記錄等醫(yī)患雙方應(yīng)及時(shí)簽字。并應(yīng)在治療或手術(shù)實(shí)施前完成。

5、疾病診斷名稱應(yīng)按《ICD-10國際疾病分類第十版》書寫；手術(shù)、各種治療操作的名稱應(yīng)按《ICD-9-CM-3》中的名稱規(guī)范要求書寫。

6、搶救危重患者未能及時(shí)書寫病歷，允許在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記有關(guān)病歷，但要寫明補(bǔ)記時(shí)間。

7、轉(zhuǎn)出記錄：應(yīng)包括入院日期、轉(zhuǎn)出日期，患者姓名、性別、年齡，病史摘要，入院診斷，治療經(jīng)過，目前情況，目前診斷，轉(zhuǎn)科目的，提請接收科室注意事項(xiàng)等。轉(zhuǎn)出記錄書寫完畢后所留空行處應(yīng)劃斜線標(biāo)示，不得再加其他文字內(nèi)容。轉(zhuǎn)入記錄另起一頁書寫。

8、住院病人門診病歷中應(yīng)有本次住院相關(guān)記錄。

9、表格病歷填寫不能有空項(xiàng)，應(yīng)逐項(xiàng)填寫詳細(xì)，尤其疾病的主要癥狀和體征不能漏填。

第五篇：醫(yī)院病歷質(zhì)量控制與評價(jià)

凌海市中醫(yī)醫(yī)院

病歷質(zhì)量控制與評價(jià)

為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院病案質(zhì)量管理，健全病案質(zhì)量管理體系，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，結(jié)合我院現(xiàn)狀就病案管理作出如下規(guī)定：

一、病案質(zhì)量管理實(shí)施全程監(jiān)控

（一）、醫(yī)院病案管理委員會(huì)：由病案室、病案質(zhì)量評審小組、科室質(zhì)控小組組成。在業(yè)務(wù)院長的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)務(wù)辦、護(hù)理部負(fù)責(zé)組織對門診、住院病歷進(jìn)行檢查。

業(yè)務(wù)院長

醫(yī)院病案管理委員會(huì)

醫(yī)務(wù)科護(hù)理部病案室病案質(zhì)量評審小組

科室質(zhì)控小組

醫(yī)師、護(hù)士

（二）、病案質(zhì)量評價(jià)小組、質(zhì)控小組

1、病案管理委員會(huì)下設(shè)院病案質(zhì)量評審小組，名單如下：

2、各專科質(zhì)控小組人員應(yīng)由科主任、護(hù)士長及質(zhì)控醫(yī)師組成。

（三）、實(shí)行“病案質(zhì)量三級管理制度”

一級管理：各臨床科室質(zhì)控醫(yī)師認(rèn)真檢查每份出院病歷，對書寫格式、內(nèi)容進(jìn)行全面檢查、評估。對疑難、危重、死亡病例、重大手術(shù)病例(甲類手術(shù))應(yīng)重點(diǎn)檢查，檢查后科主任或高級職稱醫(yī)師審簽。經(jīng)科主任或高級職 1

稱醫(yī)師審簽的病歷都應(yīng)達(dá)甲級病歷。護(hù)士長應(yīng)檢查與護(hù)理有關(guān)的記錄。各臨床?？瀑|(zhì)控小組負(fù)責(zé)本科室病歷的質(zhì)量監(jiān)控，應(yīng)認(rèn)真記錄檢查內(nèi)容。

二級管理：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及病案室負(fù)責(zé)檢查出院病歷，及時(shí)將不足之處反饋給臨床醫(yī)師及科主任,在規(guī)定的時(shí)間及范圍內(nèi)予以完善。

三級管理：醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)定期組織病案質(zhì)量檢查，對現(xiàn)病歷(包括門診病歷)、出院病歷進(jìn)行評價(jià)，及時(shí)歸納、總結(jié)病歷質(zhì)量中存在的問題和不足，提出改進(jìn)措施，并監(jiān)督實(shí)施。

二、病歷書寫要求

病歷書寫要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語言通順、重點(diǎn)突出、主次分明。嚴(yán)禁刀刮、涂改、偽造、隱匿、銷毀。

（一）住院病歷質(zhì)量要求

1、病歷書寫應(yīng)入院后24小時(shí)內(nèi)完成。

2、由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，住院醫(yī)師要審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄（入院志）。住院醫(yī)師書寫的病歷，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。

3、進(jìn)修、實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)師不能書寫的病歷內(nèi)容有：入院記錄及表格式住院記錄、首次病程記錄、手術(shù)記錄、階段小結(jié)、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、危重癥討論記錄及會(huì)診記錄。

4、病人因同一種疾病再次入院，應(yīng)寫再次入院病歷。

5、病人入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，記于病程記錄內(nèi)。

6、首次病程應(yīng)入院8小時(shí)內(nèi)完成（搶救急危病人，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成）。內(nèi)容必須包括：病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)并列出主要鑒別診斷、制定診療計(jì)劃及施行的診療措施。

7、上級醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師（或科主任）首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。查房間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，一般每周2次。副主任醫(yī)師（或業(yè)務(wù)副院長）查房每周1-2次。內(nèi)容要有對病史和體征的補(bǔ)充、中醫(yī)辯證分析、治則、用藥講解要點(diǎn)等。

8、日常病程記錄包括病情變化、檢查所見(包括體檢及相關(guān)輔助檢查)、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄住院前三天每天記錄1次，一級護(hù)理病人一般每天1次、二級護(hù)理每三天1次、三級護(hù)理每5-7天一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

9、科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師填寫會(huì)診記錄并簽字。

10、手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

11、凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。

12、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

13、溝通記錄：內(nèi)容：診斷情況和擬實(shí)施檢查、治療方案、病情變化、特殊治療(包括手術(shù))、遇特殊情況等。要有患者或其委托人應(yīng)簽字。各種知情同意書與患溝通后也要有患者或其委托人應(yīng)簽字。

14、出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃由經(jīng)治醫(yī)師書寫，科主任檢查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。

（二）門診病歷質(zhì)量要求

1、一般項(xiàng)目：門診病歷封面應(yīng)詳細(xì)填寫病人姓名、性別、年齡（周歲）、詳細(xì)住址或工作單位、就診日期、就診科室。

2、初診病歷

（1）主訴：主要癥狀+癥狀（部位）+時(shí)間；

（2）病史：現(xiàn)病史重點(diǎn)突出（包括與本次發(fā)病有關(guān)的過去史、個(gè)人史和家族史）;

（3）體檢：有一般項(xiàng)目、陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征；

（4）其他：必須做的實(shí)驗(yàn)室檢查、器械檢查或會(huì)診記錄；

（5）診斷：有診斷或初步診斷?！按\”者應(yīng)有進(jìn)一步檢查或建議；

（6）處理：應(yīng)正確及時(shí)。

（7）對實(shí)施搶救的急診病人，搶救結(jié)束后要立即將血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識(shí)狀況、救治措施與搶救經(jīng)過記錄于病歷上。對急診搶救無效死亡者，要記錄參加搶救人員姓名、職稱和職務(wù)，死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診斷要記錄病歷上，必要時(shí)病歷交病案室保存。

（8）凡門診實(shí)行的小手術(shù)（包括人工流產(chǎn)）病歷中要及時(shí)記錄手術(shù)名稱、方法、時(shí)間、術(shù)中、術(shù)后情況。

3、復(fù)診病歷

（1）要記載上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)，不可用“病情同前”字樣描述；

（2）體檢著重記錄原陽性體征的變化和新的陽性發(fā)現(xiàn)；

（3）補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查；

（4）三次不能確診應(yīng)請上級醫(yī)師會(huì)診，并寫明會(huì)診意見、日期，并簽名。

4、醫(yī)師簽名：應(yīng)簽全名、并寫明技術(shù)職稱，字跡清楚。

注：凡達(dá)不到上述要求者屬不合格病歷。

三、病歷質(zhì)量評審及獎(jiǎng)懲細(xì)則

（一）、評審標(biāo)準(zhǔn)

1、嚴(yán)格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》及評分標(biāo)準(zhǔn)。

2、實(shí)施病歷質(zhì)量單項(xiàng)否決，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)即為乙級病歷。另視缺陷情況，可定為丙級病歷。

（二）、門診病歷檢查及獎(jiǎng)懲規(guī)定

1、門診病歷由醫(yī)療質(zhì)量評審小組負(fù)責(zé)抽查。

2、在檢查過程中發(fā)現(xiàn)門診病歷未書寫完整或未書寫者，每份病歷扣科室10元，每漏項(xiàng)一處、扣責(zé)任醫(yī)師2元，每5處扣科主任5元。每月抽查門診醫(yī)師病歷各10份，均書寫規(guī)范、及時(shí)、字跡清晰、內(nèi)容完整、無漏項(xiàng)、涂改、刀刮現(xiàn)象，獎(jiǎng)勵(lì)門診醫(yī)師2元，每50份達(dá)標(biāo)，獎(jiǎng)勵(lì)科主任5元。

（三）、醫(yī)技科室報(bào)告單檢查及獎(jiǎng)懲規(guī)定

輔助檢查報(bào)告單、能打印的一律打印，不能打印的、填寫項(xiàng)目要齊全無誤，漏填或錯(cuò)填、每項(xiàng)扣報(bào)告者2元。報(bào)告單必須由相關(guān)執(zhí)業(yè)醫(yī)師親自簽名、不能代簽，違者扣相關(guān)者10元。對要求開申請單的輔助檢查、一律開申請單，否則相關(guān)科室拒絕出據(jù)報(bào)告。開具申請單及填寫報(bào)告單一律使用藍(lán)黑鋼筆、碳素墨水筆，需要復(fù)印的報(bào)告可使用藍(lán)色圓珠筆。

（四）、住院病歷檢查及獎(jiǎng)懲規(guī)定

醫(yī)務(wù)辦及醫(yī)療質(zhì)量評審小組每月到各科室抽查運(yùn)行病歷10份，將評審結(jié)果反饋給科主任或各科室質(zhì)控小組。13項(xiàng)核心制度不落實(shí)的病歷，每項(xiàng)扣科室50元。

住院期間有轉(zhuǎn)科的病歷終末質(zhì)量由出院科室負(fù)責(zé)，轉(zhuǎn)出科室轉(zhuǎn)出時(shí)必須按病歷書寫規(guī)范的要求完成病歷。

（五）、終末病案評審規(guī)定

每月抽查各?？平K末病歷比例為20％，終末病歷40份以下的科室抽5～10 份（其中待診、疑難、危重、搶救、死亡病歷、甲類手術(shù)病歷、醫(yī)

患糾紛病歷等必查）。各科室甲級病案率達(dá)90%以上，不達(dá)標(biāo)的科室，將考核結(jié)果納入科主任、科室考評，并每份扣科室100元。對缺項(xiàng)、漏填、錯(cuò)填者，每處扣住院醫(yī)師2元；對刀刮、涂改者，每處扣住院醫(yī)師20元；缺溝通記錄、每次扣住院醫(yī)師5元。核心制度落實(shí)、每缺一項(xiàng)扣住院醫(yī)師5元。經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量評審小組檢查發(fā)現(xiàn)的丙級病歷，每份扣相關(guān)科室200元，乙級病歷每份扣相關(guān)科室50元。

當(dāng)月病歷質(zhì)量檢查優(yōu)秀者，適當(dāng)上浮績效。

六、中醫(yī)病案展評規(guī)定

每年進(jìn)行一次全院優(yōu)秀病案展評。

1、評選程序：院病案管理委員會(huì)對每個(gè)臨床科室抽調(diào)10份病歷，進(jìn)行全院展覽、獎(jiǎng)勵(lì)。

2、優(yōu)秀病案評審標(biāo)準(zhǔn)（見附件二）。

3、獎(jiǎng)勵(lì)：展評優(yōu)秀病歷10份，分一、二、三等分別給予獎(jiǎng)勵(lì)。

七、出院病歷回收、保管管理規(guī)定

1、按照病歷書寫規(guī)范要求住院病案原則上永久保存。

2、出院病歷3天內(nèi)必須歸檔。每份病歷超過期限逾期不送者扣當(dāng)事醫(yī)師1.00/份/天。

3、醫(yī)務(wù)科及質(zhì)控辦檢查后，對不合格、不完善病歷退回相關(guān)科室。科室應(yīng)及時(shí)修改并于3日內(nèi)送回病案室，逾期不送者扣當(dāng)事醫(yī)師20.00/份。

4、丟失病歷每份扣相關(guān)責(zé)任人50元，扣科室300元。病案室半年統(tǒng)計(jì)上報(bào)一次入院病人數(shù)及出院病歷返回?cái)?shù)，入院病人數(shù)-現(xiàn)住院人數(shù)=出院人數(shù)若出院人數(shù)與出院病歷返回?cái)?shù)不符，所缺病歷按丟失病歷處理。

八、關(guān)于病歷首頁填寫的相關(guān)規(guī)定

1、首頁科主任簽字欄：必須由科主任或科副主任審簽，其他人員不能代簽。發(fā)現(xiàn)代簽按有關(guān)規(guī)定處罰。

2、首頁不能有空項(xiàng)，身份證號要如實(shí)填寫，患者實(shí)在不能提供的要寫

明原因，郵編不能提供的；寫未提供，電話號碼、進(jìn)修醫(yī)師等沒有的、要畫“-”來表示。