第一篇：醫(yī)學(xué)生見習(xí)報告
一、見習(xí)時間：XX年8月
二、見習(xí)地點：省立醫(yī)院小兒血液內(nèi)分泌科
三、見習(xí)內(nèi)容：
1、門診見習(xí)（內(nèi)分泌科）
2、病房見習(xí)（血液科）
四、見習(xí)總結(jié)：
看完奧運會的開幕式，便開始了這個暑期的見習(xí)生活。地點是在省立醫(yī)院，小兒內(nèi)科的血液內(nèi)分泌科。
血液內(nèi)分泌科的病人分為兩類，一是血液類疾病的病人，二是內(nèi)分泌類疾病的病人。血液類病人多數(shù)住院進行治療，以白血病、朗格罕細胞組織增生癥、骨肉瘤為主，為行化療復(fù)查入院。內(nèi)分泌類病人以矮小癥、糖尿病、性早熟為主?，F(xiàn)對其中部分病癥總結(jié)如下：
1、白血病
白血病為小兒常見的惡性腫瘤，臨床上分為急性淋巴細胞性白血病及急性非淋巴細胞性白血病，小兒以急性淋巴細胞性白血病多見。
臨床表現(xiàn)為不規(guī)則發(fā)熱、進行性蒼白、衰弱、出血，以皮膚、牙齦出血、鼻衄常見，另外還可以出現(xiàn)肝、脾、淋巴結(jié)腫大，骨關(guān)節(jié)、皮膚、腮腺、縱隔淋巴結(jié)、神經(jīng)系統(tǒng)、睪丸等器官浸潤的相應(yīng)癥狀。
一旦確診后應(yīng)進行正規(guī)化療，化療期間應(yīng)注意營養(yǎng)，加強支持療法。預(yù)防感染，化療間歇期定期到醫(yī)院復(fù)診，急性淋巴細胞性白血病比急性非淋巴細胞性白血病治療效果好，急性白血病自然病程短，但經(jīng)積極規(guī)則治療后，生存期可顯著延長。
病例舉例：
14號床，畢**，男，3歲，診斷為白血?。╝ll）
入院記錄：確診急性淋巴細胞性白血?。╨3）7月余，為行化療入院。（第9次）
第一次入院記錄：患兒因“發(fā)熱10余天”入院?；純?0天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39℃以上，伴陣發(fā)性咳嗽，有痰不易咳出，無喘憋、無皮疹、無意識障礙。血常規(guī)：wbc 3.47×10^9/l,rbc 3.37×10^12/l,plt 54×10^9/l,hb 83g/l,neut# 0.30×10^9/l,rc 0.5%,細胞形態(tài)未見異常。骨穿骨髓細胞形態(tài)檢查示：骨髓增生明顯活躍，淋巴系異常增生，原、幼淋巴細胞占91%，粒、紅兩系明顯受抑制，全片未見巨核細胞，血小板散在少見。符合all-l3。
臨時醫(yī)囑單：(9：00am)生理鹽水100ml，法莫替丁20mg,頭孢唑月虧陰性，頭孢唑月虧1.5g。
2、矮小癥
所謂的小兒身材矮小是指身材低于正常同齡、同性別兒童平均身高2個標(biāo)準差（5cm左右），平均每年身高增長低于4~5cm的患兒。
原因：生長激素缺乏或分泌不足，由此導(dǎo)致患兒矮小（侏儒癥）最常見。如果不進行生長激素治療，其身高成人后僅在1.3左右；遺傳因素，如家族性矮身材；宮內(nèi)生長遲緩兒，成人后有1/3身材矮?。恍栽缡旎純阂矔?dǎo)致身高偏矮。
五、見習(xí)感想：
見習(xí)時在病房時間為多，所以接觸的白血病患兒也多，病患大多為行化療復(fù)查入院，年齡在0到5歲之間。由于患兒年齡偏小，在做骨穿、鞘注、化療時痛苦不已，治療時很難控制。診斷結(jié)果也不盡人意，見習(xí)期間有3名患兒復(fù)發(fā)，而且預(yù)后不良，給患者家庭帶來很大影響。
門診多以性早熟患兒居多，因與同齡兒童身高差距明顯或乳房過早發(fā)育來院檢查?；純阂话阆冗M行簡單詢問，然后測量身高體重，根據(jù)對比正常范圍值判斷患兒是否正常，如果需要，還要進行測骨齡、腦ct、刺激實驗等檢查。一般患兒的診斷結(jié)果為性早熟，治療需要先抑制骨齡，然后配合生長激素，爭取在患兒骨骼發(fā)育結(jié)束前增長到理想身高。
患病對象的不同決定了兒科不同于其他科室，同一種病癥，在對年齡偏小的患者進行治療時，需要醫(yī)師投入更大的精力與耐心，用藥方面也需謹慎，很多治療方案須根據(jù)病患的個體差異制定，而且患者家屬的關(guān)注程度
較高，對醫(yī)師的各方面技能要求也相對較高。
總之，要想由一名醫(yī)學(xué)生成長為一名合格的醫(yī)師，是需要付出更多的努力，各方面都應(yīng)該嚴格要求自己。
第二篇：醫(yī)學(xué)生見習(xí)報告
醫(yī)學(xué)生見習(xí)報告
一、見習(xí)時間：XX年8月
二、見習(xí)地點：省立醫(yī)院小兒血液內(nèi)分泌科
三、見習(xí)內(nèi)容：
1、門診見習(xí)（內(nèi)分泌科）
2、病房見習(xí)（血液科）
四、見習(xí)總結(jié)：
看完奧運會的開幕式，便開始了這個暑期的見習(xí)生活。地點是在省立醫(yī)院，小兒內(nèi)科的血液內(nèi)分泌科。
血液內(nèi)分泌科的病人分為兩類，一是血液類疾病的病人，二是內(nèi)分泌類疾病的病人。血液類病人多數(shù)住院進行治療，以白血病、朗格罕細胞組織增生癥、骨肉瘤為主，為行化療復(fù)查入院。內(nèi)分泌類病人以矮小癥、糖尿病、性早熟為主?，F(xiàn)對其中部分病癥總結(jié)如下：
1、白血病
白血病為小兒常見的惡性腫瘤，臨床上分為急性淋巴細胞性白血病及急性非淋巴細胞性白血病，小兒以急性淋巴細胞性白血病多見。
臨床表現(xiàn)為不規(guī)則發(fā)熱、進行性蒼白、衰弱、出血，以皮膚、牙齦出血、鼻衄常見，另外還可以出現(xiàn)肝、脾、淋巴結(jié)腫大，骨關(guān)節(jié)、皮膚、腮腺、縱隔淋巴結(jié)、神經(jīng)系統(tǒng)、睪丸等器官浸潤的相應(yīng)癥狀。
一旦確診后應(yīng)進行正規(guī)化療，化療期間應(yīng)注意營養(yǎng)，加強支持療法。預(yù)防感染，化療間歇期定期到醫(yī)院復(fù)診，急性淋巴細胞性白血病比急性非淋巴細胞性白血病治療效果好，急性白血病自然病程短，但經(jīng)積極規(guī)則治療后，生存期可顯著延長。
病例舉例：
14號床，畢**，男，3歲，診斷為白血病（all）
入院記錄：確診急性淋巴細胞性白血?。╨3）7月余，為行化療入院。（第9次）
第一次入院記錄：患兒因“發(fā)熱10余天”入院?；純?0天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39℃以上，伴陣發(fā)性咳嗽，有痰不易咳出，無喘憋、無皮疹、無意識障礙。血常規(guī)：wbc 3.47×10^9/l,rbc 3.37×10^12/l,plt 54×10^9/l,hb 83g/l,neut# 0.30×10^9/l,rc 0.5%,細胞形態(tài)未見異常。骨穿骨髓細胞形態(tài)檢查示：骨髓增生明顯活躍，淋巴系異常增生，原、幼淋巴細胞占91%，粒、紅兩系明顯受抑制，全片未見巨核細胞，血小板散在少見。符合all-l3。臨時醫(yī)囑單：(9：00am)生理鹽水100ml，法莫替丁20mg,頭孢唑月虧陰性，頭孢唑月虧1.5g。
2、矮小癥
所謂的小兒身材矮小是指身材低于正常同齡、同性別兒童平均身高2個標(biāo)準差（5cm左右），平均每年身高增長低于4~5cm的患兒。
原因：生長激素缺乏或分泌不足，由此導(dǎo)致患兒矮?。ㄙ灏Y）最常見。如果不進行生長激素治療，其身高成人后僅在1.3左右；遺傳因素，如家族性矮身材；宮內(nèi)生長遲緩兒，成人后有1/3身材矮??；性早熟患兒也會導(dǎo)致身高偏矮。
五、見習(xí)感想：
見習(xí)時在病房時間為多，所以接觸的白血病患兒也多，病患大多為行化療復(fù)查入院，年齡在0到5歲之間。由于患兒年齡偏小，在做骨穿、鞘注、化療時痛苦不已，治療時很難控制。診斷結(jié)果也不盡人意，見習(xí)期間有3名患兒復(fù)發(fā)，而且預(yù)后不良，給患者家庭帶來很大影響。
門診多以性早熟患兒居多，因與同齡兒童身高差距明顯或乳房過早發(fā)育來院檢查?；純阂话阆冗M行簡單詢問，然后測量身高體重，根據(jù)對比正常范圍值判斷患兒是否正常，如果需要，還要進行測骨齡、腦ct、刺激實驗等檢查。一般患兒的診斷結(jié)果為性早熟，治療需要先抑制骨齡，然后配合生長激素，爭取在患兒骨骼發(fā)育結(jié)束前增長到理想身高。
患病對象的不同決定了兒科不同于其他科室，同一種病癥，在對年齡偏小的患者進行治療時，需要醫(yī)師投入更大的精力與耐心，用藥方面也需謹慎，很多治療方案須根據(jù)病患的個體差異制定，而且患者家屬的關(guān)注程度
較高，對醫(yī)師的各方面技能要求也相對較高。
總之，要想由一名醫(yī)學(xué)生成長為一名合格的醫(yī)師，是需要付出更多的努力，各方面都應(yīng)該嚴格要求自己。
兒科實習(xí)報告
一個月的兒科實習(xí)階段轉(zhuǎn)眼即逝，時間從指縫中悄然溜走，抓不住的光陰，猶如白駒過隙。一個實習(xí)的結(jié)束同時又是另一個實習(xí)階段的開始，準備著實習(xí)階段又一個接力.進入兒科科室，我從帶教老師那兒了解到，兒科是個綜合性很強的科室，涵蓋了內(nèi)科、外科的各種疾病情況.但兒童疾病的種類與成人大不同：起病急，來勢兇，變化快。因此，我們護理人員要根據(jù)其疾病特點制定一系列相應(yīng)的護理措施.由于兒童自身的特點以及年齡小不會或不能準確描述病情，不懂得與醫(yī)護人員配合，所以兒科護理工作內(nèi)容多，難度大，要求高.除基礎(chǔ)護理，疾病護理外，還有大量的生活護理和健康教育，病情觀察應(yīng)細微敏銳，發(fā)現(xiàn)變化及時通知醫(yī)生，進行救治.了解了兒科護理工作的基本情況后，我開始投身實習(xí)工作中.在臨床老師孜孜不倦的教導(dǎo)下，我不斷汲取和探索專業(yè)知識，也積累了一定的工作經(jīng)驗.也許這些心得體會只是浩瀚大海中的水珠一滴;無垠沙漠中的沙礫一顆，但對我來說卻是難能可貴的財富，就好像在廣闊的沙灘上，一陣浪打來，留下無數(shù)閃閃發(fā)光的貝殼，點點滴滴都值得我去珍藏和回憶.也許這些收獲相對而言是微小的，但我相信，成功是積累在每一個小小的進步之上的.“冰凍三尺，非一日之寒.”
經(jīng)過一個月的兒科實習(xí)，我又成長了許多，漸漸擺脫了學(xué)校的那份稚氣，走向成熟.在“陣地”上，我學(xué)會的不止是一個護士最基本的技術(shù)，疾病的護理知識，更重要的是如何與病人家屬溝通.兒科的護理對象是小孩，對于每個父母來說，最珍貴的莫過于子女了，家屬以及醫(yī)護人員都是本著為小孩著想的理念.除了要有精湛的輸液技術(shù)，將病人的痛苦減至最輕之外，還要向病人家屬做宣教，方面涉及很廣，比如：飲食教育，環(huán)境，衣著，心理護理等.向家屬宣教完之后，他們對我表示非常感謝，我自己心里也覺得特別欣慰，勞動成果得到賞識.范文二 兒科，故名思義，是專收兒童病人的。兒童與成人的差別可謂是天壤之別。用藥的方法、劑量、濃度，治療的方案與手段都與成人有著天大的差異。所以，我都會很小心謹慎做好每一個操作。
能否讓我順利地完成每個操作，關(guān)鍵還是與病人及病人家屬的溝通是否有效。。
在兒科，認識了溫柔可愛的戴子老師，幽默可愛的覃老師，可愛又搞笑的雯姐。她們都是兢兢業(yè)業(yè)、恪盡職守、愛崗敬業(yè)、有福同享、有難你頂?shù)膰覘澚褐摹?/p>
通過老師們和醫(yī)生仔細的詢問病史及過細的體檢，病人原來就是常見腸結(jié)核，診斷清楚了病人及家屬都很滿意。(2)認真做好醫(yī)療文書的書寫工作，以帶教老師為模板認真負責(zé)
在兒科一個多月的實習(xí)中，除了做好日常的臨床工作外，還有各項體檢工作等等，有些工作我以前沒做過，做起來有一定的困難，如新生兒工作，我以前就沒做過，但為了搞好工作，服從領(lǐng)導(dǎo)安排，我不怕麻煩，向老師請教、學(xué)習(xí)、自己摸索實踐，在老師的耐心指導(dǎo)下，在護士長的教育下，在很短的時間內(nèi)便比較熟悉了新生兒科的工作，明確了工作的程序、方向，提高了工作能力。
在兒科開展整體護理，就是以滿足患兒的各種需要為目的開展的優(yōu)質(zhì)護理。在兒科，護理對象是0-14歲的兒童。以馬斯洛的需要層次理論來看，這五種需要在兒童身上均有不同程度的體現(xiàn);為滿足這些需要，心理護理是非常重要的手段和方法。但是在兒童，由于語言表達能力及理解能力有限，進行心理護理非常困難，很難達到預(yù)計的效果和目的，甚至還會達到相反的結(jié)果。當(dāng)前現(xiàn)實生活中的兒童大都是獨生子女，一旦發(fā)病，父母格外緊張、焦慮，他們大都過分照顧，夸大病情，對醫(yī)護人員提出過高要求。大家本著“把工作做的更好”這樣一個目標(biāo)，開拓創(chuàng)新意識，積極圓滿的完成各項工作：
(1)認真接待每一們病人，把每一位病人都當(dāng)成自己的親人，曾經(jīng)有一個15歲的女病人由于腹脹且腹部觸之較硬，曾到條件較好的醫(yī)院(三甲醫(yī)院)做過檢查，錢也花了不少，就是沒診斷明白是什么病，病人及家屬都很著急，通過老師們和醫(yī)生仔細的詢問病史及過細的體檢，病人原來就是常見腸結(jié)核，診斷清楚了病人及家屬都很滿意。
(2)認真做好醫(yī)療文書的書寫工作，以帶教老師為模板認真負責(zé)，態(tài)度端正、頭腦清晰。
第三篇：醫(yī)學(xué)生見習(xí)報告
社會實踐報告
學(xué)醫(yī)是我從小就立下的志向，小時候就一直渴望能有一套帶聽診器、注射器的小玩具，幻想著未來的某一天我也能穿著白服為患者看病。在我小小的象牙塔中，醫(yī)生是一個很神氣的職業(yè)。但真正讓我下定決心學(xué)醫(yī)的不是它藥到病除的神奇，而是因為我有一個體弱多病的奶奶。懵懂的我還不知道病痛、忌口是多么痛苦的事時，只記得奶奶每天都有吃不完的藥：降壓的、降糖的、心血管的...瓶瓶罐罐一大堆。直到后來她的病越發(fā)嚴重，癱瘓在床，生活不能自理，有親人來探望她時，因為說不出話，只能大哭以示想念...治病救人的信念在我心中更堅定了。
見習(xí)的第一天，很新奇也很激動，開玩笑的和媽媽說了一句“我上班去了！”之后，就開始了我的見習(xí)周。
我見習(xí)的科室是綜合內(nèi)科，由于醫(yī)院比較小，所以它還兼并急診，不大的辦公室就顯得格外忙碌。書到用時方恨少，看著醫(yī)生護士們來來回回，我卻什么忙也幫不上，甚至不知道闌尾手術(shù)該歸于外科...說自己是醫(yī)學(xué)生不免有些慚愧。但無論怎樣，能有機會來學(xué)習(xí)書本、課堂上學(xué)不到的東西，已是幸運的。實習(xí)第一天我最大的收獲就是學(xué)會了測量血壓。量血壓應(yīng)該是醫(yī)生、護士最基本的技能之一，它看似簡單，實則有很多細節(jié)要注意，而且測血壓是醫(yī)生了解病癥的重要手段之一，尤其在內(nèi)科科室，它是大部分病人求醫(yī)后第一件要做的事情。正常人的高、低壓范圍是90~140,60~90。測量步驟是值班醫(yī)生謝大夫口述教給我的，綜合書上所說，我把它簡單歸納如下：
一、準備工作
1被測者取坐位或仰臥位，卷衣袖露出一側(cè)上臂，必要時脫袖。被測肢體伸直、掌心向上并稍外展。被測肢體應(yīng)與心臟處于同一水平。掌心向上并稍外展。被測肢體應(yīng)與心臟處于同一水平。
2將袖帶平整地纏于上臂中部，松緊以能放入一指為宜，袖帶下緣應(yīng)距肘窩2～3cm。將聽診器胸件放于臂正中偏內(nèi)側(cè)1~2cm，此為肱動脈流經(jīng)之處。
二、測量 關(guān)閉輸氣球氣門，充氣至肱動脈搏動音消失，再升高20～30mmHg，輕扭氣門緩慢放氣。在聽診器中聽到的第一聲搏動，汞柱所指刻度即為收縮壓；當(dāng)搏動音突然變?nèi)趸蛳r，汞柱所指刻度即為舒張壓。
完成后應(yīng)再次測量取平均值。
學(xué)會之后可把我興奮了一下，回到家主動要求給家人測血壓，聽到脈搏咕咚咕咚就好像知識涌入的聲音，不同的人聲音大小強弱也不同，好在家人的血壓都在正常范圍內(nèi)。不過有的時候搏動音不容易被聽到，需要我再多測一次，每每這個時候我都會緊張，害怕被認為學(xué)術(shù)不精。幸運的是我測量的病人都是很有親和力的~
由于我只學(xué)習(xí)了系統(tǒng)解剖學(xué)，與其說是去實習(xí)不如說是去見習(xí)了。醫(yī)生們在要求我開藥單、胸透單不成功后轉(zhuǎn)念只讓我做些跑跑腿的工作。這樣我就有了充足的自習(xí)時間。一個漂亮的護士姐姐告訴我，我學(xué)的是臨床，而且只是大一新生，需要做的、能做的就是多聽這些資歷深的大夫們問診、確診，病癥雖然聽不懂，但只要記住名字，等回學(xué)校接觸到時特別記憶下，因為都是臨床常見病。在內(nèi)科接觸最多的就是患腦血栓的病例，我的姥姥也是這種病，所以我對它簡單的了解了下：腦血栓是在腦動脈粥樣硬化和斑塊基礎(chǔ)上，在血流緩慢、血壓偏低的條件下，血液的有形成分附著在動脈的內(nèi)膜形成血栓，稱之為腦血栓。臨床上以偏癱為主要臨床表現(xiàn)?；颊甙l(fā)病前曾有肢體發(fā)麻，運動不靈、言語不清、眩暈、視物模糊等征象。常于睡眠中或晨起發(fā)病，患肢活動無力或不能活動，說話含混不清或失語，喝水發(fā)嗆。多數(shù)病人意識消除或輕度障礙。面神經(jīng)及舌下神經(jīng)麻痹，眼球震顫，肌張力和腹反射減弱或增強，病理反射陽性，腹壁及提睪反射減弱或消失。除此之外，還有身體右側(cè)有壓痛的膽囊炎，三多一少的糖尿?。ㄓ形换颊哐歉哌_18！）高血壓是最常見的病，尤其老年人血壓普遍偏高。還有兩個病癥是我從沒聽過的，肺心病和肺性腦病。有一位重癥患者就是患有肺性腦病，去查房時她還在搶救室。最讓我印象深刻的還是實習(xí)第一天臨下班前來的一位患者。那是一位患多年腦血栓的老奶奶，由于偏癱她是坐在椅子上被抬到醫(yī)院的。來的時候她已經(jīng)神志不清，臉色發(fā)灰，瘦弱的倚在那，似乎頭的重量也超過了她能承受的范圍，腦袋耷拉在椅子上。當(dāng)我去把心電室的醫(yī)生叫來做心電時，老人家已經(jīng)走了。我呆呆的愣在那，聽著她的兒子痛哭喊媽，在場的醫(yī)生護士都忍不住落了淚，她們似乎都把那老奶奶當(dāng)家人了，誰說醫(yī)者無情，他們是在經(jīng)歷了無數(shù)次生離死別后才磨練的堅強些，但是真的送走一個生命時，誰能不心痛呢？ 不同于在婦產(chǎn)科實習(xí)的同學(xué)，他們迎接的是新生命的到來，而我在實習(xí)的第一天就見證了一個生命的終結(jié)，這給我的從醫(yī)道路涂寫了濃重的一筆，學(xué)醫(yī)之途任重而道遠...由于我所學(xué)實在有限，所以在沒有病人來看病時我就翻看醫(yī)生們寫的病志，幾乎每個醫(yī)生都會說寫大病志太辛苦了，我實習(xí)的醫(yī)院比較小，所以還沒發(fā)達到可以用電腦寫病志，但每一本都可以看出醫(yī)生們的細心負責(zé)，患者姓名、籍貫、家庭，重復(fù)了一遍又一遍的病史記錄，還有彩色筆一點點描畫的體溫圖表等內(nèi)容。但就算病志再多，綜合內(nèi)科的大夫們也絕不偷懶找別人寫，他們不只要在內(nèi)科室值班，還要到透析室輪班，可以說是沒有任何節(jié)假日，即使是這樣我也從沒見過遲到早退的醫(yī)生，他們是真的奮斗在一線的白衣戰(zhàn)士。最讓我有感觸的是堅守如一的郭大夫，他在夜晚值班時遇到一個喝醉酒的青年，青年酗酒鬧事，還想實施暴力，郭大夫躲閃不及與其撕扯過程中扭傷了腰，那是過年前兩天發(fā)生的事，大家都勸他趁過年休息一陣，值班的事讓他不要擔(dān)心，可他在休息了一天半后又回到了工作崗位，既是因為放心不下他負責(zé)的病人，也是不舍得同事們?yōu)樗嗉影唷＿@件事引起了我的深思，如果以后我遇到了這樣的事該怎么做呢？當(dāng)醫(yī)生可真不容易，既要兢兢業(yè)業(yè)對待工作，又要耐心對待患者，偶爾還要防備惹事的壞人...但即便是這樣，也依然有千千萬的人選擇醫(yī)學(xué)道路，依然會出現(xiàn)華益慰老先生那樣優(yōu)秀的醫(yī)生。我也會堅定腳步，就算知道前方荊棘滿路，也絕不退縮。此次實習(xí)有一個重要的精神是我在課本上學(xué)不到的，那就是醫(yī)者仁心。綜合內(nèi)科的大夫們對待患者都是一個“親”字，在我跟隨查房時總會聽到大夫問候病人：你昨晚睡的咋樣？吃降壓藥了嗎？感覺如何...相信小問候也會讓這些離家住院的病人感到絲絲溫暖的。實習(xí)過程中我還去了藥房，這是一家中醫(yī)醫(yī)院，所以在藥房里還陳列著許多中藥。名字千奇百怪，蛇膽、麻黃、女貞子...中藥按克數(shù)被包裝成一個個小袋，付藥時方便快捷。令我震撼的是，付藥醫(yī)生能夠清楚的記得不同藥箱的擺放位置，那些中藥的名字早已印在他們的腦海。除此之外，那些西藥也有著冗長而奇怪的名字，要想做一名好醫(yī)生，這些基礎(chǔ)知識是必須熟練掌握的。
總之此次實習(xí)獲益匪淺，我會在學(xué)校里把知識點掌握牢靠，在下次實習(xí)時靈活運用，醫(yī)生對待的是生命，謹慎是行醫(yī)之道，當(dāng)然仁心是行醫(yī)之魂。
第四篇：醫(yī)學(xué)生見習(xí)報告
臨床醫(yī)學(xué)見習(xí)后，感想諸多，見習(xí)活動已經(jīng)結(jié)束好長時間了，但是直到今天，見習(xí)留給我的思考還在腦子里面回想。我不知道那些感覺、那些思路要在我心里停留多長時間，也不知道這些思路留在心里面是好還是壞。自打有了那樣一些經(jīng)歷之后，整個人都有所變化，現(xiàn)在仿佛還在變化著。對我來說這次見習(xí)心得作業(yè)仿佛比以往任何一次作業(yè)都要困難，猶豫了很長時間不能下筆。腦子里面的東西從來沒有像現(xiàn)在這樣多，但是難以將它們定位。如果下面說得太亂，還希望大家見諒。
給我印象最深的是向老師那次講解病歷,我第一次全面接觸到了如何書寫患者病歷。病歷的書寫要體現(xiàn)以下幾個部分: 1患者的一般情況。姓名,年齡,職業(yè),籍貫,住所等等。2主訴情況。即患者家屬提供的有關(guān)患者的情況。
3患者的現(xiàn)病史?；颊咛峁┑挠嘘P(guān)自己的現(xiàn)在患病情況。
4患者的既往史。患者或家屬提供的有關(guān)患者以前患病的情況。特別注意要確定, 患者是否有器質(zhì)性腦外傷,還要特別考慮患者是否有酒精依賴。
5患者個人史。包含有順產(chǎn)與否,父母性格,生活環(huán)境,工作情況,學(xué)習(xí)情況,煙酒史,婚姻戀愛史,家族史等等
6精神科檢查。意識障礙檢查,感知覺障礙檢查,思維活動障礙檢查,注意力障礙檢查,記憶力障礙檢查,智力活動障礙檢查,有無自制力檢查,情緒情感活動障礙檢查,意志行為活動障礙檢查等等。
7量表測評,B超檢驗報告,X光檢驗報告等等。
據(jù)老師的講解,全部報告要在72小時內(nèi)全部寫完,其中任何一項沒有完成,都要打回去從做,不能給患者確診。
這部分的病歷謄寫要求的講解大概只用了不到三十分鐘的時間,但是我感覺它對我們醫(yī)師來講格外重要。它是醫(yī)師確診的主體思路,換句話說就是你醫(yī)師的思路落實到哪一步,才能給眼前的個案定性的問題。病歷的嚴謹與否能體現(xiàn)一個醫(yī)院,一個醫(yī)師醫(yī)術(shù)水平的高低。也嚴重關(guān)系到確診的準確性,直接涉及患者的就診與治療,干系重大。
在以往的教科書上,只是簡單談到要了解求助者的一般情況,軀體癥狀,心理癥狀,家庭支持系統(tǒng)結(jié)構(gòu),要輔助量表測評。但是。書本上的介紹沒有王教授的介紹全面。王教授在課堂上明確強調(diào)以下幾點。
1要凸現(xiàn)既往史。特別要注意排除器質(zhì)性腦病對神經(jīng)癥的影響。比如肺性腦病,肝性腦病還有腮腺炎。另外不要忘記考慮酒藥依賴。
2在個人史部分。(首先老師的層次劃分就十分細致,比書本上的周到。另外老師特別強調(diào))從小學(xué)到大學(xué)的學(xué)習(xí)生活部分問得要細,幾乎是只要患者有挫折就要問為什么。在家族史里,要問父母兩系三代內(nèi)成員近親婚配情況。
3精神檢查部分要充分重視檢查患者自制力有無。
還有就是病歷報告上面有B超檢驗報告,X光檢驗報告。
以上幾點是教科書上沒有的部分或者沒有強調(diào)的部分,而那些部分在臨床實踐中非常重要。按照老師介紹的病歷謄寫思路,給人以嚴肅,認真,科學(xué),嚴謹?shù)母杏X。體現(xiàn)了人本的科學(xué)精神,值得患者信任的負責(zé)任態(tài)度。這就是讓我感觸頗深的小小的”病歷報告”。
在醫(yī)院見習(xí)的過程中，我也有幸進入了醫(yī)院的手術(shù)室旁觀。見習(xí)進行到第三天時，我對見習(xí)的感受由充滿新鮮變成充滿無聊。第一天的時候辦公室里的一切都散發(fā)出一點誘惑，我到處摸到處看，每一步似乎都向著我以后的醫(yī)生生涯更近了一步?？墒?，隨著我不斷地探索，科室里的東西已經(jīng)無法滿足我的需求。我漸漸地變得有些無聊，第二天木訥地在科室里坐了一天，心不在焉地翻看著從家里帶來的《病理生理學(xué)》，好像我真的進入到病理和生理之間的混沌世界。還好的是，老師在第三天有了手術(shù)。臨床見習(xí)的十多天來，我接觸了許多黨員，他們之中有教授、有住院醫(yī)生、有護士，他們職務(wù)雖不一樣，但對工作的執(zhí)著和熱誠，對病人負責(zé)的態(tài)度卻是一樣的且持之以恒的。與他們相比，我相差甚遠。我們對工作遠沒他們那么執(zhí)著和熱誠，那么精益求精。醫(yī)學(xué)博大精深，千變?nèi)f化，同樣一種疾病在不同病人身上的表現(xiàn)往往不盡相同，這就需要我們多接觸病人，多思考，多總結(jié)。在與病人的接觸中我們往往可以獲得對疾病診斷極有幫助的臨床資料。在這方面，我還做得不夠，今后我應(yīng)與病人多接觸，對工作保持激情。
我這人最大的缺點就是不夠自信。我對于自己的能力總是懷疑，不敢主動爭取承擔(dān)某項任務(wù)，一般只是認真完成老師分配的任務(wù)，這使得我做事很被動，失去了許多提高鍛煉的機會。在現(xiàn)在這個競爭如此激烈的社會里，不善于推銷自己的人常常會失掉許多很好的機會，不利于自身水平的提高。在見習(xí)階段，有許多動手的機會都要靠自己爭取，因此今后我應(yīng)更加自信，更加主動。
見習(xí)了一段時間，我還學(xué)會了處理各種的人際關(guān)系。科室里面，醫(yī)生和護士的關(guān)系，醫(yī)生和醫(yī)生之間的關(guān)系，醫(yī)生和病人及家屬的關(guān)系，下級醫(yī)生和上級醫(yī)生的關(guān)系。。最大的體會就是低調(diào)——別把自己看得太了不起?！诵校赜形?guī)煛?，上級醫(yī)生當(dāng)然不用說，護士老師也相當(dāng)棒。今天又有一個閉式引流，我去給水封瓶裝生理鹽水。鉗子很不好使，那個金屬的蓋子怎么也打不開，護士老師上來幾下就開了，真是帥呆了；病人也非常值得尊敬，需要我們的關(guān)心，大家互相尊重互相信任，才能戰(zhàn)勝我們共同的敵人——疾病。
第五篇：醫(yī)學(xué)生見習(xí)報告
目錄
預(yù)見習(xí)調(diào)查報告 ┈┈┈┈ 3
見習(xí)日記
病歷 ┈┈┈┈ 8 ┈┈┈┈ 16 1
2011年暑假預(yù)見習(xí)報告
暑假的到來，意味著大二的結(jié)束，也是實踐的開始。經(jīng)過介紹，分別進入棗莊市立醫(yī)院和棗莊礦務(wù)局醫(yī)院開始為期兩周的預(yù)見習(xí)。
第一天便是熟悉環(huán)境。醫(yī)院緊張而有序的氛圍給我留下了很深的感觸。隨后幾天主要的工作是交班，隨主治醫(yī)師查房，了解病人的病情，學(xué)習(xí)為病人量血壓和測血糖，并且開始學(xué)習(xí)寫化驗單和開藥方。經(jīng)常做的是帶病人做頭顱CT、B超和磁共振等各項檢查。工作之余，每周還有六節(jié)課，由醫(yī)師親臨講授，結(jié)合實踐講解臨床上的基本操作和注意事項。
幾天的學(xué)習(xí)下來，讓我了解到工作的每個環(huán)節(jié)都有需要注意和重視的地方。交班時需仔細記下值班醫(yī)師講述夜間病人的情況，了解病人病情變化。交班之后，開始隨醫(yī)師查房。查房過程中，聽醫(yī)師對病人病情的分析和治療措施，并記下為病人開的藥方、檢查項目及病情變化以便開檢驗單和記錄病程。同時，醫(yī)師會提問一些與臨床病癥相關(guān)聯(lián)的理論知識，并做一些簡單的總結(jié)和指導(dǎo)。在此期間還可以跟隨老師學(xué)習(xí)怎樣與病人溝通交流。查房之后，按照醫(yī)囑為病人量血壓，測血糖，練習(xí)開各類單子和帶病人去進行各項影像學(xué)檢查。
預(yù)見習(xí)過程中，在神經(jīng)內(nèi)科學(xué)習(xí)的時間較長，也最深入，了解到要在預(yù)見習(xí)甚至是實習(xí)中學(xué)到知識和鍛煉能力，就要做到“耳聰、目明、手勤、心細”。
“耳聰”是指認真聽醫(yī)師對病人病情的分析，聽專家們討論疑難病癥。主任醫(yī)師對病情的分析讓我學(xué)到了很多。比如臨床上遇到一位自服農(nóng)藥的年輕女性。病人與家人生氣后拿藥瓶自服敵敵畏約10mL，被其丈夫看到后，將藥瓶打翻在地，有農(nóng)藥灑落在胸前。患者自述農(nóng)藥只沾唇邊，未入口內(nèi)，急診室予“洗胃、阿托品1mg iv、解磷定1.0靜滴并補液”處理后送入神經(jīng)內(nèi)科。急查膽堿酯酶20.0U/L,洗胃等處理后復(fù)查膽堿酯酶711U/L（正常值為4600.00~13000U/L）。經(jīng)過一天的治療后，隨主任醫(yī)師查看病人病情。醫(yī)師分析指出，患者目前有機磷中毒診斷明確，考慮為皮膚吸收，CHE指標(biāo)低提示病情危重，隨時間延長，藥物吸收，有發(fā)生呼吸心跳驟停的可能，同時可并發(fā)消化道出血，危性胰腺炎，肝功能損害甚至多功能衰竭等嚴重情況?？紤]患者體內(nèi)有大量毒物殘留，隨毒素在體內(nèi)重新分布，少許病人在96h內(nèi)可能并發(fā)中間綜合癥、突然呼吸肌麻痹死亡的危險，在一周左右有癥狀反跳、突發(fā)肺水腫及呼吸衰竭而死亡可能，另外部分患者3周后有發(fā)生遲發(fā)型神經(jīng)病，如肌無力、癱瘓等可能。目前治療，積極抗膽堿能，膽堿酯酶復(fù)活，補液、護胃、促毒物排泄及維持水電解質(zhì)平衡等綜合治療為主。聽主任醫(yī)師對病情的分析讓我學(xué)到對看似病情穩(wěn)定的中毒患者，若膽堿酯酶低于正常值，對其的治療仍需重視。
“目明”是指多觀察醫(yī)師如何應(yīng)對緊急情況，多看醫(yī)囑和專業(yè)書。對于剛從急診送來的病人，跟隨醫(yī)師問診時，要仔細觀察病人的臨床表現(xiàn)及醫(yī)生的診療措施。臨床上遇到一位14歲的男孩，患者主因半小時前踢足球時與他人搶球過程中出現(xiàn)碰撞，摔倒在地，出現(xiàn)四肢抽搐、口吐白沫伴意識不清、雙眼上瞪等癥狀。急診給予“地西泮 10mg iv,地西泮20mg ivdrip”后送至神經(jīng)內(nèi)科治療。醫(yī)師立即讓病人平臥，保持環(huán)境安靜，避免強光刺激。迅速建立靜脈通道，給予鎮(zhèn)定劑，抗癲癇藥和脫水劑，并請內(nèi)五科查病人腦電圖。通過仔細觀察病人病情發(fā)展、變化過程，觀察醫(yī)生治療過程，學(xué)到了很多臨床上處理該類癥狀的簡單措施和注意 事項，增強了應(yīng)對這種突發(fā)癥狀的能力。同時，對于醫(yī)生下達的醫(yī)囑，也要進行分析總結(jié)，為以后遇到相關(guān)病癥積累經(jīng)驗。此外，我還在影像科里見習(xí)了一天。老師告訴我，在這個科室就是要多看，多分析。對于片庫里以前的片子，可以結(jié)合臨床知識先自己下診斷，然后同老師的診斷對照，所謂熟能生巧就是這個道理、“手勤”是指多動手記錄和和勤練習(xí)外科手術(shù)的基本功。為病人換藥、查體，練習(xí)寫病程記錄，在筆記上記錄歸納一個病人的病程和多個同樣疾病病人的異同點等，可以使自己學(xué)得更快、記得更牢。輔助醫(yī)生手術(shù)時，動手要嫻熟。手術(shù)室中每分每秒對患者來講都很重要。即使是個闌尾的小手術(shù)，也不能輕視手術(shù)基本操作的規(guī)范。實習(xí)生在面對活生生的人時，下手總有些膽怯。切開皮膚時，一刀下去只劃出了一道白線，還要切第二次、第三次。這樣不僅使切口不美觀，還拖延了手術(shù)的進展。如果是緊急大手術(shù)，一分一秒都關(guān)乎病人的生命，不能做到基本操作的熟練會給手術(shù)帶來很大的負面影響。此外，詢問病人病情時記錄要快而簡潔，病程記錄要多寫和寫好。在急診時，對于剛送來的急癥病人及時進行測血壓，血氧飽和度脈搏等，過程要嫻熟和流暢。只有勤動手、勤練習(xí)，才能學(xué)得更快、學(xué)得更多。
“心細”是指處處留心，處處留意。對于學(xué)生而言，在實踐過程中學(xué)到知識和技能是最重要的。這就要求我們要時時發(fā)現(xiàn)問題，尋找答案。遇到所在科室常見病的用藥，要及時總結(jié)和記憶。如腦血管病用藥方面，降纖酶用于腦栓塞；氟桂利嗪用于偏頭痛，前庭功能紊亂引起的眩暈；倍他司汀用于伴發(fā)的眩暈和頭暈感，如梅尼埃綜合征，眩暈癥；地芬尼多用于乘車、船、飛機時的暈動??；丁咯地爾用于雷諾綜合征，慢性腦血管供血不足引起的眩暈、耳鳴、智力減退、記憶力減退等癥；川芎嗪用于腦供血不足，腦血栓形成，腦栓塞；依達拉奉清除腦自由基，用于腦梗死；甘露醇用于腦水腫，降低顱內(nèi)壓，防止腦疝；甘油果糖注射液用于急慢性顱內(nèi)壓增高、腦水腫。癡呆用藥方面，多奈哌齊、卡巴拉汀用于輕度或中度阿爾茨海默病癡呆癥狀；美金剛用于中到重度阿爾茨海默病。帕金森用藥方面，左旋多巴與卡比多巴聯(lián)合使用。癲癇藥物治療方面，苯妥英鈉、苯巴比妥鈉、地西泮用于癲癇持續(xù)狀態(tài)；卡馬西平用于癲癇，躁狂癥。頭痛神經(jīng)痛用藥方面，苯噻啶用于偏頭痛；巴氯芬用于緊張性頭痛。周圍神經(jīng)病常用藥為甲鈷胺。失眠癥用藥方面，苯巴比妥用于焦慮，失眠，癲癇及運動障礙；地西泮用于焦慮，鎮(zhèn)定催眠，抗癲癇，抗痙攣等癥。細心地總結(jié)每個科室的用藥，可以讓自己很快學(xué)會開處方和寫病歷，并獲得更多動手的機會。
在醫(yī)院的兩星期讓我學(xué)到了很多做一名合格的醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)具備的素質(zhì)。首先，耐心和細致不可或缺。在同病人交流、了解病情過程中，醫(yī)師的耐心和細致尤為重要。比如在對新病號進行體格檢查過程中，應(yīng)對面部的深淺感覺，眼部的對光反射，調(diào)節(jié)反射，胸部的聽診和腹部的觸診，四肢的肌力、肌張力和共濟運動等進行全面而到位的檢查，為以后的病情變化做參照。臨床上接觸到一位主因發(fā)作性黑曚2小時入院的患者，左眼有外傷史一個月。首次體格檢查時，未仔細查病人剛來時瞳孔是否等大，而后期查房時，患者出現(xiàn)瞳孔不等大的癥狀，請眼科會診后并未發(fā)現(xiàn)很重大的異常情況，影像學(xué)檢查也未查出明顯病灶，因此無法確定患者是發(fā)病時出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大還是患者一直就存在這種癥狀，這就為病情確診帶來了麻煩。因此，對病人首次體格檢查一定要全面而仔細。而之后的第二次查房要觀察結(jié)果呈陰性的是否發(fā)展為陽性，呈陽性的病癥是否加重，以便施行最合理有效的治療方案。在熟悉和掌握患者病情后，可有針對性地對其做各項檢查。此外，護理方面也應(yīng)做到細致和負責(zé)。比如在為病人換藥前，應(yīng)仔細 核對姓名及所使用的藥品，換藥時手不能觸碰無菌區(qū)，取棉簽時手不可伸入棉簽袋內(nèi)，用輸液瓶滴液時一定要插排氣管等。而在靜推葡萄糖酸鈣等刺激血管的藥物時要做到足夠耐心，放慢推注速度，否則會給病人帶來痛苦。只有注重細節(jié)、認真負責(zé)，才能避免醫(yī)療事故和醫(yī)患糾紛的發(fā)生?？梢?，“細節(jié)決定成敗”這句話是需要每個醫(yī)務(wù)工作者謹記于心的。
其次，對病人的心理安慰和對家屬的病情告知也是很關(guān)鍵的一項。由于神經(jīng)內(nèi)科多為老年患者，且病情較為嚴重，很多有高血壓、冠心病、糖尿病等病史長達幾十年，而該科的病癥很多是現(xiàn)代的科技水平無法根治的，且復(fù)發(fā)率很高。如很多腦梗塞患者再次入院是很常見的事情。臨床上遇到一位主因高血壓引起的右側(cè)肢體肢體不靈活而入院。在醫(yī)院住了近一個月后恢復(fù)得很好，準備出院?？稍谵k理出院手續(xù)的時候出現(xiàn)了眩暈和黑曚的癥狀，又回到了病房。對于老年患者，尤其是患有高血壓和心臟病的患者，情緒、天氣等原因都可能造成疾病的再次發(fā)生。因此，在同患者溝通時，注意說話的語氣和態(tài)度，注意患者的情緒變化，注重對老人的安慰和心理疏導(dǎo)。此外，臨床上遇到的TIA患者較多。TIA為短暫性腦缺血發(fā)作，是由于某種因素造成的腦動脈一過性或短暫性供血障礙，導(dǎo)致相應(yīng)供血區(qū)局灶神經(jīng)功能缺損或視網(wǎng)膜功能障礙。癥狀持續(xù)時間為數(shù)分鐘到數(shù)小時。24小時內(nèi)完全恢復(fù)，不留后遺癥，常反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作癥狀基本相同。這種病癥的患者往往害怕會再次發(fā)作，不愿獨處，依賴住院，心理總處于緊張狀態(tài)，會造成頭暈和血壓升高的癥狀。因此，對該類病人心理疏導(dǎo)極為重要，出院時還要囑咐病人放平心態(tài)，按時服藥，并叮囑家屬對病人多加安慰。對于出現(xiàn)周圍行面癱的患者，還應(yīng)囑咐進行面部鍛煉，比如鼓腮，吹口哨，也可以進行針灸等恢復(fù)治療。如今，很多醫(yī)患糾紛源于醫(yī)生同病人家屬的溝通與交流不夠。家屬對醫(yī)生的依賴強，要求高，因此對病情恢復(fù)的期望值也很高。只有讓家屬充分了解病人的病情和可能出現(xiàn)的情況，只有醫(yī)生和家屬相互理解，才能使病人在和諧融洽的環(huán)境中得到更好的治療和恢復(fù)。
第三，規(guī)范對于初次進入醫(yī)院學(xué)習(xí)的學(xué)生來講很重要。俗話說，沒有規(guī)矩，不成方圓。在學(xué)習(xí)寫病歷時，一定要做到及時、準確，清晰、流暢。如今，病歷在處理醫(yī)療糾紛時的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費時的憑據(jù)作用日顯突出。因此病歷的質(zhì)量要求也應(yīng)足夠面對來自社會和法律的審查。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡；寫病程時應(yīng)規(guī)范到錯別字甚至標(biāo)點。此外，為病人測血壓時，視線一定要與水銀柱保持水平，測血糖時，要等酒精干后再進行取血。只有一開始就養(yǎng)成好的習(xí)慣，才能在以后的工作中做到規(guī)范和標(biāo)準。
第四，應(yīng)利用好醫(yī)院的環(huán)境和條件多學(xué)多問，不斷提升自己。在實踐過程中，我發(fā)現(xiàn)不論是實習(xí)生還是醫(yī)師，以至主任專家，對專業(yè)知識都十分重視。很多專家在接診前都要查閱資料和課本，在總結(jié)時也要在專業(yè)課本中找理論依據(jù)。因此，在辦公室里，各種醫(yī)學(xué)類的書籍很多很全。而在門診，很多老專家還會經(jīng)常查閱資料?？梢妼I(yè)知識對于臨床實踐有著十分重要的作用。對于醫(yī)師提出的問題，要在休息時間查閱資料；對于典型的癥狀，記清患者的發(fā)病情況及醫(yī)生的診斷和診療過程。對于由門診送來的新病號，要做全面細致的檢查，并結(jié)合影像學(xué)檢查為病人下醫(yī)囑。在查房過程中，主治醫(yī)師會提問一些與臨床病癥相關(guān)聯(lián)的知識，比如，臨床上遇到長期難以進食，且家屬不愿意為其插胃管的患者，檢查生化全套時，鉀含量較低，就要考慮貧血問題。主治醫(yī)師會提問我貧血的機理和血紅蛋 白含量的正常值，總結(jié)貧血是血紅蛋白含量少所致，血紅蛋白的正常值男性為120~150g/L，女性為110~140g/L。當(dāng)遇到有機磷農(nóng)藥中毒的患者，給病人推阿托品時，主治醫(yī)師會提問阿托品化的癥狀及阿托品化與阿托品中毒的區(qū)別，并總結(jié)阿托品化即臨床出現(xiàn)瞳孔較前擴大，口干、皮膚干燥和顏面潮紅、肺濕羅音消失以及心率加快。應(yīng)減少阿托品劑量或停用。如出現(xiàn)瞳孔擴大、神志模糊、煩躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等，提示阿托品中毒。對有心動過速及高熱患者應(yīng)慎用阿托品。但是，理論知識只有用于實踐才能發(fā)揮其價值。很多臨床問題和能力只靠書本上的知識是無法區(qū)分和掌握的。如在呼吸科見習(xí)時進行肺部聽診，清音、過清音、濁音、實音的區(qū)分，干啰音、濕啰音、粗濕啰音、細濕啰音、哮鳴音、痰鳴音、鼾音的區(qū)分等體征在呼吸系統(tǒng)疾病的病人中十分常見，要認識和區(qū)分這些體征往往“只可意會，不可言傳”，如果僅靠看書是不可能認識和區(qū)別這些體征的，必須通過深入的臨床實踐，反復(fù)揣摩、體會才能認識和掌握。這就體現(xiàn)了實踐的重要性。在重癥監(jiān)護室里，我遇到很多有機磷農(nóng)藥中毒的患者。有的因為家庭矛盾，有的因為錢財紛爭，這樣的患者多數(shù)為年輕女性，情緒不穩(wěn)定。在搶救過程中會遇到很多意外情況使病人病情惡化。在這種緊張的氛圍中能快速而有序得處理病情，就需要扎實的理論基礎(chǔ)和嫻熟的實踐操作。
現(xiàn)在社會，緊張的醫(yī)患關(guān)系始終是熱點話題。有人說，看多了死亡，醫(yī)生會變得麻木和冷酷?？稍谖铱磥恚t(yī)務(wù)工作者在看多了生命的結(jié)束和面對病人及家屬對醫(yī)生的信任和依賴之后，多的是熱忱和對病人生命的珍視。
袁桂增一家人為感謝內(nèi)四科醫(yī)生的幫助和付出，特地贈送了錦旗。在科室里，隨處可見出院患者為醫(yī)護人員送上的感謝信和錦旗，這讓我看到醫(yī)生與患者及患者家屬之間和諧融洽的的關(guān)系。如今醫(yī)患關(guān)系緊張，除了醫(yī)療資源不足、醫(yī)療質(zhì)量不高等客觀原因，還有醫(yī)患之間缺乏信任、理解，相互間的交流、溝通不夠，醫(yī)療過程中缺少人文關(guān)懷等社會原因。為改善醫(yī)患關(guān)系，更好地為病人服務(wù)，棗莊醫(yī)院要求醫(yī)護人員以病人為中心，以滿足患者需要為目的，積極互動，與病人建立朋友式的互助關(guān)系。醫(yī)院實施了加強個性化服務(wù)，尋找服務(wù)的創(chuàng)新點，堅持社會效益準則，打造誠信醫(yī)院，建立和完善醫(yī)患溝通制度等措施，打造和睦、融洽、相互理解信任的醫(yī)患關(guān)系。
通過在醫(yī)院為期兩周的預(yù)見習(xí)，讓我感受到了醫(yī)院緊張而有序的氛圍，認識到將抽象的知識具體化、將專業(yè)知識與臨床實踐相結(jié)合的重要性，并且通過查閱資料和醫(yī)師指導(dǎo)，對臨床上較普遍的病癥有了細致而深刻的了解，對CT、B超、磁共振等影像學(xué)檢查也有了初步的認識。這次的預(yù)見習(xí)充實而有意義，讓我更有信心地堅持將從醫(yī)作為自己的職業(yè)理想，更有決心地將理論知識扎實掌握，為成為一名優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)工作者而努力。
見習(xí)日記
2011-08-05 第一天主要是熟悉環(huán)境。在神經(jīng)內(nèi)科專家門診，隨老師接診一些高血壓引起的腦梗塞、糖尿病引起的頭暈和TIA患者。
通過查閱課本，首先了解了一些診斷方面的知識。比如眼方面：1.瞳孔：正常值為2—5mm。瞳孔縮小是由于動眼神經(jīng)的副交感神經(jīng)纖維支配，瞳孔擴大是交感神經(jīng)支配。2.瞳孔的形狀：正常為圓形，雙側(cè)等大。瞳孔縮小見于虹膜炎癥，中毒（有機磷農(nóng)藥中毒），藥物反應(yīng)（嗎啡）；瞳孔擴大見于外傷，頸交感神經(jīng)青光眼絕對期，完全失明，視神經(jīng)萎縮藥物影響（阿托品，可卡因）；雙側(cè)瞳孔散大并伴有對光反射消失為瀕死狀態(tài)的表現(xiàn)；瞳孔大小不等，有腦外傷，腦腫瘤，中樞神經(jīng)梅毒，腦疝。3.對光反射：手電筒照射瞳孔，正常人當(dāng)眼受到光線刺激后瞳孔立即縮小，移開光源后瞳孔迅速恢復(fù)。運動功能檢查方面：1.肌力：0級完全癱瘓，1級肌肉可以收縮但不能產(chǎn)生動作，2級肢體在床面上移動但不能抬離床面，3級肢體可以抬離床面但不能產(chǎn)生抵抗阻力，4級能做抗阻力動作，當(dāng)較正常差，5級正常肌力。2.靜息狀態(tài)下肌肉的緊張度，以觸摸肌肉的硬度及伸屈其肢體時感知的肌力做判斷。3.不隨意運動：老年性震顫，手抖，肌張力不高。
通過在門診隨醫(yī)師學(xué)習(xí)，將接觸的病例與課本知識相結(jié)合，學(xué)到了很多。同時也讓我明白預(yù)見習(xí)前一定要做好專業(yè)知識方面的準備，認識到工欲善其事必先 利其器。
2011-08-06
今天主要是隨主治醫(yī)師到外科會診。門診接診了一位因頭暈、嘔吐而入院的老年男性患者，有腦梗塞病史。門診先以腦梗塞收入神經(jīng)內(nèi)科。經(jīng)過影像學(xué)檢查，初步確定為膠質(zhì)瘤細胞。通過專家的討論，決定去上級醫(yī)院治療。
帶病人做磁共振之后，開始通過查閱資料來了解各種醫(yī)學(xué)影像學(xué)的檢查方法。醫(yī)院新進了最新的磁共振儀。磁共振成像(MRI)是利用收集磁共振現(xiàn)象所產(chǎn)生的信號而重建圖像的成像技術(shù).與CT相比，它具有無放射線損害，無骨性偽影，能多方面、多參數(shù)成像，有高度的軟組織分辨能力，不需使用對比劑即可顯示血管結(jié)構(gòu)等獨特的優(yōu)點。幾乎適用于全身各系統(tǒng)的不同疾病，如腫瘤、炎癥、創(chuàng)傷、退行性病變以及各種先天性疾病的檢查。對顱腦、脊椎和脊髓病的顯示優(yōu)于CT。它可不用血管造影劑，即顯示血管的結(jié)構(gòu)，故對血管、腫塊、淋巴結(jié)和血管結(jié)構(gòu)之間的相互鑒別，有其獨到之處。它還有高于CT數(shù)倍的軟組織分辨能力，敏感地檢出組織成份中水含量的變化，因而常比CT更有效和更早地發(fā)現(xiàn)病變。MRI能清楚、全面地顯示心腔、心肌、心包及心內(nèi)其它細小結(jié)構(gòu)，是診斷各種心臟病以及心功能檢查的可靠方法。在MRI檢查時，病人要免帶鐵器等磁性物品，如手表、金屬項鏈、假牙、金屬鈕扣、金屬避孕環(huán)等，以免影響磁場的均勻性，造成圖像偽影，不利病灶顯示。裝有心臟起搏器者，嚴禁作MRI檢查。體內(nèi)有彈片、銀夾、金屬內(nèi)固定板、假關(guān)節(jié)等存留者，要慎重從事，必須檢查時，應(yīng)嚴密觀察，以防檢查中金屬在高磁場中移動而損傷鄰近大血管和重要組織。對難以配合檢查的兒童或神志不清者，須適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。作上腹部(肝、胰、腎、腎上腺等)MRI檢查要空腹，檢查前可飲足量水，使胃與肝、脾的界限顯示更清楚。
通過進入磁共振室學(xué)習(xí)，讓我對磁共振成像技術(shù)有了更深刻的了解，為以后臨床實踐做好了堅實的基礎(chǔ)工作。2011-08-07 今天在內(nèi)科見習(xí)，主要隨主治醫(yī)師查房，之后為病人量血壓，測血糖，學(xué)習(xí)寫化驗單和開藥方。
臨床上遇到的病例為TIA患者。TIA為短暫性腦缺血發(fā)作，是由于某種因素造成的腦動脈一過性或短暫性供血障礙，導(dǎo)致相應(yīng)供血區(qū)局灶神經(jīng)功能缺損或視網(wǎng)膜功能障礙。癥狀持續(xù)時間為數(shù)分鐘到數(shù)小時。24小時內(nèi)完全恢復(fù)，不留后遺癥，常反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作癥狀基本相同。其中椎-基底動脈系統(tǒng)TIA的癥狀是眩暈、惡心、嘔吐，表現(xiàn)為突然出現(xiàn)雙下肢無力倒地，但可隨即自然站起，整個過程中意識清楚。還表現(xiàn)有神經(jīng)癥狀、意識障礙，半側(cè)舞蹈樣發(fā)作或偏身投擲，短暫性全面遺忘癥。短暫性腦缺血發(fā)作的藥物的治療具體為：1.抗血小板藥（對TIA尤其是反復(fù)發(fā)生TIA的患者首先考慮用血小板藥）阿司匹林。2.抗凝藥（臨 床上伴發(fā)房顫和冠心病的TIA患者，頻繁發(fā)作TIA患者，椎-基底動脈TIA患者考慮抗凝治療）低分子肝素。3.降纖藥：降纖酶4.擴容藥：（心功能不全者禁用）低分子右旋糖酐或羥乙基淀粉。5.鈣通道阻滯藥（擴張腦血管，防止腦動脈痙攣。血壓低者慎用）尼莫地平、氟桂利嗪。6.其他藥：選用川宆嗪、銀杏葉提取物等具有活血化瘀、改善微循環(huán)、降低血黏度作用的藥物。倍他司汀可用于眩暈。偶爾可選用。
通過今天的學(xué)習(xí)，對臨床上神經(jīng)內(nèi)科常見的TIA有了比較深刻的了解。也讓我明白知識與實踐、總結(jié)與歸納的重要性。
2011-08-08 今天在神經(jīng)內(nèi)科學(xué)習(xí)。主要隨醫(yī)師查房，之后開始學(xué)習(xí)寫各類檢驗單和帶病人做彩超。
空閑時間開始學(xué)習(xí)神經(jīng)內(nèi)科常用的治療腦血管病的藥，如短暫性腦缺血發(fā)作的藥物治療。1.抗血小板藥（對TIA尤其是反復(fù)發(fā)生TIA的患者首先考慮用血小板藥）阿司匹林；2.抗凝藥（臨床上伴發(fā)房顫和冠心病的TIA患者，頻繁發(fā)作TIA患者，椎-基底動脈TIA患者考慮抗凝治療）低分子肝素；3.降纖藥：降纖酶；4.擴容藥：（心功能不全者禁用）低分子右旋糖酐或羥乙基淀粉；5.鈣通道阻滯藥（擴張腦血管，防止腦動脈痙攣。血壓低者慎用）尼莫地平、氟桂利嗪；6.其他藥：選用川芎嗪、銀杏葉提取物等具有活血化瘀、改善微循環(huán)、降低血黏度作用的藥物。倍他司汀可用于眩暈。偶爾可選用。此外，還學(xué)習(xí)了彩超檢查的注意事項：1）腹部（肝、膽、胰、脾）彩超需要空腹，檢查前禁食7小時；2）檢查子宮、附件、早孕（妊娠3個月內(nèi)）、膀胱、輸尿管、前列腺是需喝水憋尿，保持膀胱充盈良好。
我?guī)サ幕颊邫z查部位為頸動脈+椎動脈彩超，整個過程要求病人平躺，由相關(guān)醫(yī)師檢查其頸部血管，并對結(jié)果做出講解。
2011-08-09 今天隨下急診的醫(yī)師學(xué)習(xí)。隨老師查完房，為剛送來的急癥病人及時進行測血壓、血氧飽和度和脈搏等之后，開始看專業(yè)課本。
臨床遇到老年女性，患糖尿病20年余，引起頭暈、腦出血，伴腿部水腫。查閱關(guān)于糖尿病的相關(guān)知識學(xué)到：1.臨床表現(xiàn)為三多一少癥狀，即多尿、多飲、多食，體重減輕。檢測為尿酮陽性，血酮升高，血鉀正?；蚱?，血鈉、血氯降低，血尿素氮和肌肝偏高。2.診斷：1）糖尿病癥狀+任意時間葡萄糖水平大于或等于11.1mmol/L；2）空腹血漿葡萄糖（FPG）水平大于等于7.0mmol/L；3）OGTT實驗2小時PG葡萄糖水平大于等于11.1mmol/L。3.并發(fā)癥：1）大血管病變引起出血性腦血管??；2）腎小球率過濾下降，水腫，高血壓，腎功能減退。加重引起尿毒癥，血壓明顯升高，腎功能升高；3）糖尿病視網(wǎng)膜病變，下肢比上肢嚴重，麻木，針刺，灼熱感。自主神經(jīng)病變，心動過速，尿失禁。4.腎病性水腫多從下肢開始，腎炎性水腫多從眼瞼、顏面開始。腎小球腎炎表現(xiàn)為晨起眼瞼水腫或伴有下肢輕度可凹性水腫。
這位老年性女性糖尿病患者是我為她測的血糖，早餐后兩小時測出的值為20.6mmol/L，患者有頭暈的癥狀。經(jīng)詢問是病人早餐吃了較多面食。醫(yī)師建議病人以吃蔬菜為主，可適量吃點黃瓜，并建議先注射胰島素使血糖平穩(wěn)到正常值，之后再服藥物治療。
2011-08-10 今天在急診隨老師學(xué)習(xí)。隨醫(yī)師查完房后，送來一名癲癇患者?；颊邽?4歲的男孩，主因半小時前踢足球時與他人搶球過程中出現(xiàn)碰撞，摔倒在地，出現(xiàn)四肢抽搐、口吐白沫伴意識不清、雙眼上瞪等，急診給予“地西泮 10mg iv,地西泮20mg ivdrip”后送至神經(jīng)內(nèi)科治療。醫(yī)師立即讓病人平臥，保持環(huán)境安靜，避免強光刺激。迅速建立靜脈通道，給予鎮(zhèn)定劑，抗癲癇藥和脫水劑，并請內(nèi)五科查病人腦電圖。病人病情穩(wěn)定后，開始學(xué)習(xí)臨床上癲癇的治療過程。立即讓病人平臥
↓
解開床擋，頭偏向一側(cè)，吸痰，吸氧，取下假牙
↓
放置床擋，保持環(huán)境安靜，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，抗癲癇藥和脫水劑
↓
發(fā)作期間，守候床邊，觀察生命體征，意識，瞳孔變化，如有異常，通知醫(yī)生
↓
高熱時采取物理降溫，做好基礎(chǔ)護理
↓
準確記錄搶救過程
通過這次緊急治療，了解了臨床上治療癲癇的藥物，如苯妥英鈉、苯巴比妥鈉、地西泮用于癲癇持續(xù)狀態(tài)；卡馬西平用于癲癇，躁狂癥。通過仔細觀察病人病情發(fā)展、變化過程，觀察醫(yī)生治療過程，學(xué)到了很多臨床上處理該類癥狀的簡單措施和注意事項，增強了應(yīng)對這種突發(fā)癥狀的能力。
2011-08-11 今天在內(nèi)科隨醫(yī)師查房，隨后遵醫(yī)師醫(yī)囑帶病人做各種影像學(xué)檢查。在神經(jīng)內(nèi)科里患腦梗死的病人較多。臨床上遇到了患腔隙性腦梗死和患腦分水嶺梗死的患者，經(jīng)查閱資料和醫(yī)師指導(dǎo)對其進行對比學(xué)習(xí)。1.腔隙性腦梗死是指大腦半球或腦干深部的小穿通動脈，在長期高血壓的基礎(chǔ)上，血管壁發(fā)生病變，導(dǎo)致管腔閉塞，形成小的梗死灶。病因：主要為高血壓引起的腦部小動脈玻璃樣變，動脈硬化性病變及纖維素樣壞死等。病變血管多為終末血管。血管壁病變引起管腔狹窄。當(dāng)有血栓形成和微栓子脫落阻塞血管時，由于側(cè)支循環(huán)差，故發(fā)生缺血性梗死。臨床表現(xiàn)為：1）純運動性輕偏癱為最常見的類型；2）構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征；3）純感覺性卒中，表現(xiàn)為偏身感覺障礙；4）共濟運動失調(diào)性偏癱。診斷：中老年患者，有多年高血壓病史，急性起病，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損，頭部CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的腦部有腔隙性病灶，可作出診斷。診斷：一般不用脫水治療，愈后良好但易反復(fù)發(fā)作，故預(yù)防疾病復(fù)發(fā)尤為重要。應(yīng)積極控制高血壓、各種危險因素。做好腦血管疾病的二級預(yù)防2.腦分水嶺梗死：又稱邊緣帶梗死。是指腦內(nèi)相鄰動脈供血區(qū)之間的邊緣帶發(fā)生的腦梗死。病因：邊緣帶的供血動脈是終末血管，在體循環(huán)低血壓和有效循環(huán)血量減少時，邊緣帶最先發(fā)生缺血性改變。常見病因有各種原因引起的休克、麻醉藥過量、降壓藥使用不當(dāng)、心臟手術(shù)合并低血壓及嚴重脫水等。病理：做常見的發(fā)病部位是大腦中動脈與后動脈之間的分水嶺區(qū)。其次為大腦前、中動脈之間，大腦前、中、后動脈之間，偶見基底節(jié)、側(cè)腦室旁白質(zhì)及小腦。臨床表現(xiàn)：發(fā)病年齡50歲以上，病前 有高血壓、動脈硬化、冠心病、糖尿病、低血壓病史。起病時血壓常偏低，皮質(zhì)前型表現(xiàn)為以上肢為主的中樞性偏癱及偏身感覺障礙；皮質(zhì)后型以偏盲最常見。皮質(zhì)下型可累積基底節(jié)、內(nèi)囊及側(cè)腦室體部，主要表現(xiàn)為意識障礙、瞳孔縮小及雙眼向病灶對側(cè)凝視等。診斷：多見50歲以上的患者，發(fā)病前有血壓下降或血容量不足的表現(xiàn)。出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損，頭部CT或MRI現(xiàn)實楔形或帶狀梗死灶，?？纱_診。治療：糾正低血壓，補足血容量，改善患者的血液高凝狀態(tài)。，適當(dāng)擴容治療，輸液可采用生理鹽水。
通過對比學(xué)習(xí)，初步掌握了腦梗塞常見類型的發(fā)病機理、臨床表現(xiàn)和治療措施，再通過醫(yī)師指導(dǎo)使我對其了解得更加深入和透徹。
2011-08-12 今天在神經(jīng)內(nèi)科學(xué)習(xí)。先隨醫(yī)師查房，之后學(xué)習(xí)如何寫病歷。下午隨實習(xí)生到門診樓聽外科醫(yī)生授課。
臨床上接觸的病例為腦出血患者。老年男性，右側(cè)肢體活動不靈伴言語不清7小時入院。顱腦CT顯示左側(cè)丘腦區(qū)可見高密度灶，出血量小于10mL，診斷我左側(cè)丘腦出血。診療過程為：1）用甘露醇適當(dāng)脫水和降顱壓，減輕腦水腫，降低ICP，防止腦疝形成；2）進行營養(yǎng)神經(jīng)治療；3）控制血壓，防治并發(fā)癥及預(yù)防再出血危險因素。經(jīng)查閱內(nèi)科書籍學(xué)到，腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，最常見的病因是高血壓合并細小動脈硬化。腦出血常見部位為殼核，其次為丘腦、腦葉和腦橋等?；颊叨嘤懈哐獕翰∈?，發(fā)病后癥狀在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)達到高峰，血壓常明顯升高，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、肢體癱瘓、意識障礙、腦膜刺激征和癲癇發(fā)作，常見的為基底節(jié)區(qū)出血、殼核出血和丘腦出血。
經(jīng)醫(yī)師指導(dǎo)，將腦梗塞與腦出血對比學(xué)習(xí)。醫(yī)師指出，臨床上腦梗塞與腦出血的治療措施相反，因此一定要診斷準確。
2011-08-13 今天在內(nèi)四科隨醫(yī)學(xué)習(xí)。查房后，開始學(xué)習(xí)寫病例。
臨床上遇到的病例為高血壓患者。老年男性，主因視力模糊伴左側(cè)肢體活動不靈1小時入院。診斷為高血壓引起的腦梗塞。用阿司匹林片抗血小板凝集，阿托伐他汀調(diào)脂，甘露醇降顱壓、防腦疝，依達拉奉清除自由基護腦，疏血通及胞二磷膽堿活血化瘀、改善循環(huán)、營養(yǎng)腦細胞，纖溶酶降纖、防止血栓形成，吲哚普利、雙氫克尿噻、卡托普利降壓，奧扎格雷鈉抗血小板凝集。通過查閱書籍，了解到：腦疝為顱內(nèi)壓增高的嚴重后果，是部分組織因顱內(nèi)壓差而造成移位，當(dāng)移位超過解剖學(xué)界限時則稱之為腦疝。表現(xiàn)為：1）顱內(nèi)壓增高：劇烈頭痛、嘔吐、視神經(jīng)水腫可有可無；2）瞳孔改變：早期患者瞳孔變小，對光反射遲鈍為對眼神經(jīng)刺激癥狀。晚期瞳孔散大，對光反射消失為動眼神經(jīng)麻痹癥狀；3）運動障礙：肢體肌減弱，肌張力增高；4）醫(yī)意識障礙：腦干網(wǎng)狀上行系統(tǒng)受累、嗜睡、淺昏迷以至深昏迷。此外，還學(xué)習(xí)了腦疝患者緊急預(yù)案：
呼吸衰竭
←
腦疝
→
心臟停搏
↓
↓
↓ 加氧，人工呼吸
劇烈頭痛，煩躁不安，頻繁嘔吐，胸外心臟按壓，氣管插管(呼吸機)
昏迷不醒，疝側(cè)瞳孔先小后散大，靜脈注 射腎上腺素。
緊接雙側(cè)瞳孔散大，眼球固定，阿托品
利多卡
眼底視乳頭水腫。
↓
↓￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣↓￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣↓
合并損傷
降顱壓
保護腦細胞
休克
↓
↓
↓
請有關(guān)科室處理
快速注射甘露醇
頭部冰敷或冷敷
酌情用升壓藥，輸
靜注地塞米松，冬眠療法
血，處理傷口，錐顱腦室引流
處理內(nèi)出血。
查血型，拍片，CT掃描，術(shù)前準備
↓
繼續(xù)保守治療，由專人送手術(shù)室
2011-08-14 今天隨醫(yī)師進入重癥監(jiān)護室學(xué)習(xí)。檢查完病人病情后，由急診送來了一名高血壓患者。老年男性，主因突發(fā)頭暈、黑曚伴左側(cè)肢體麻木、力弱1小時入院。診斷為腦梗塞、高血壓。醫(yī)師對其做了緊急處理。
在監(jiān)護室里學(xué)習(xí)了高血壓危象搶救流程
需緊急治療的嚴重血壓升高（可能高達200~270/120~160mmHg）
↓
緊急處理：吸氧，保持血氧飽和度95%以上；呋塞米：20~40mg靜脈注射；硝酸鹽制劑
硝酸甘油0.5mg舌下含服
↓
排除應(yīng)急或其他影響：將患者置于相對安靜的環(huán)境后，重新測血壓，排除引起高血壓的相關(guān)因素：疼痛，缺氧，情緒等。
↓
血壓是否下降，癥狀是否緩解
→是
處理原發(fā)病，適當(dāng)處理高血壓
↓否
是否有以下任何靶器官損害的證據(jù)之一
→否
按高血壓次急癥處理：卡托普利
↓是
卡托普利;6.25~25mg
tid 心血管：胸痛，呼吸困難，雙上臂血壓差異大于
可樂定：負荷量0.1~0.2mg, 既以
30mmHg，頸靜脈怒張，肺部啰音，外
0.1mg/h靜脈滴注，至血
周性水腫，腹部包塊伴雜音
壓下降或累計量
中樞神經(jīng)：抽搐，局部神經(jīng)系統(tǒng)體征，意識水平
0.5~0.8mg為止
改變，視覺障礙，視野改變
肌拉貝洛爾：100mg bid 腎臟：少尿，無尿，水腫 子癇：孕期抽搐
↓是
根據(jù)受損器官選擇速效可滴定藥物，同時嚴密監(jiān)護。最初一小時，平均動脈壓不超
過20%~25%。隨后2~6小時降至安全的血壓水平160~180mmHg/100~110mmHg。
2011-08-15
今天隨醫(yī)師到重癥監(jiān)護室學(xué)習(xí)。在看病歷時，由急診送來了一位昏迷的患者。老年女性?？人?、咳痰伴發(fā)熱、嗜睡2天。診斷為呼吸性衰竭，慢性阻塞性肺疾病加重期，左下肺支氣管擴張，右腎囊腫，右側(cè)下位肋骨骨折。進行低流量吸氧，抗感染，化痰，平喘，酸性治療。保留導(dǎo)尿，膀胱沖洗，胃腸減壓等。學(xué)習(xí)了昏迷患者的搶救流程。
昏迷患者→
建立靜脈通道；葡萄糖1g/kg，.Ⅳ（糖尿病危象除外）；如有指證，給予納洛酮0.01mg/kg，Ⅳ
保持氣道通暢
肝臟未受損
腦干受損
↓
↓
無脈搏，進行CPR
排除中毒，頭顱受損
腦疝形成 無腦疝
↓
↓
↓
↓
↓ 可手術(shù)病變，非手術(shù)病變，CT正常
1.轉(zhuǎn)神經(jīng)外科
1.排除中毒
如硬膜下病變
如雙側(cè)梗塞
2.甘露醇脫水
2.生化檢查
↓
↓
↓
3.必要時頭顱鉆孔 3.頭部CT血管造影
手術(shù)
支持治療
腰穿
↓
↓
↓￣￣￣￣￣↓￣￣￣￣↓
↓￣￣￣￣￣￣↓￣￣￣￣↓￣￣￣￣￣￣↓
腦出血
腦橋出血
正常
細菌性腦
皰疹性腦
正常
血性，蛛網(wǎng)膜
↓
↓
↓
膜炎等
膜炎等
下腔出血
手術(shù)
支持治療
支持治療 ↓
↓
↓
↓ 抗生素
支持治療
支持治療
支持治療
2011-08-16
今天主要是隨主治醫(yī)師查房，進入重癥監(jiān)護室學(xué)習(xí)。從急診送來一位有機磷農(nóng)藥中毒的患者。年輕女性，急性百草枯中毒，肺纖維化，血氧飽和度下降，呼吸衰竭，進行清洗，洗胃；透析，血漿；抗纖維化；生命支持。學(xué)習(xí)了有機磷農(nóng)藥中毒的緊急處理措施。
初步懷疑有機磷農(nóng)藥中中毒：服農(nóng)藥史+口腔或呼吸有打算臭味，流涎、多汗、肺部啰音、瞳孔縮小、肌肉震顫、意識障礙。
↓ 緊急評估
1.有無氣道阻塞
→氣道阻塞 →清除氣道異物保持氣道暢通、管徑管吸痰
2.有無呼吸，呼吸的頻率和程度 → 呼吸異?！鷼夤芮虚_或插管
↓
3.有無脈搏，循環(huán)是否充分
→叫之無反應(yīng)→心肺復(fù)蘇
無脈搏
↓
4.神智是否清楚
↓
無上述情況或經(jīng)處理后解除危及生命的情況后
穩(wěn)定后
1.臥床，頭偏向一側(cè)，口于最低位避免誤吸 2.保持呼吸道暢通 3.建立靜脈通道
4.進一步監(jiān)護心電、血壓、脈搏及呼吸 5.吸氧，保持血氧飽和度95%以上
6.鎮(zhèn)靜：煩躁、抽搐者可給地西泮5~10mg或勞拉西泮1~2mg靜脈注射（推注速度不宜超過2~5mg/min）
7.如有條件進行血清膽堿酯酶活性檢測 8.檢測血電解質(zhì)
↓ 1.脫去衣物，清水洗收染皮膚和毛發(fā)
2.洗胃或催吐：冷淡鹽水，反復(fù)洗胃至至無異味或總量2~5L為止 3.導(dǎo)瀉：33%硫酸鎂200mL或25%甘露醇250mL灌胃
4.輸液：生理鹽水或葡萄糖鹽溶液2000~4000mL/d，注意電解質(zhì)酸堿平衡 5.利尿：呋塞米20~40mg肌肉注射或靜脈注射，必要時加倍重復(fù)1~2次使用
↓
阿托品：1.按輕、中、重不同程度，每20~30分鐘靜脈注射1~10mg，根據(jù)情況調(diào)整達到阿托品化后維持1）氣道分泌物的減少（肺部啰音減少或消失）2）瞳孔散大3）皮膚干燥4）顏面潮紅5）心率加快
2.真正把握適度原則，必須做到用藥個體化，避免阿托品中毒
3.復(fù)能劑：是否使用或何時使用目前尚有爭議。解磷定成人每次0.4~0,8g，稀釋后靜脈滴注或緩慢靜脈注射，必要時2~4小時重復(fù)1 次（忌與堿性藥物配伍）也可選用氯磷定（0,。5~1g肌肉注射）
↓
上述治療無效1）核實診斷正確性
2）試用血液透析和血液灌流
2011-08-17 今天主要隨護師學(xué)習(xí)超聲霧化吸入、壓瘡的處理和心電監(jiān)測技術(shù)。
1.超聲霧化吸入：目的是協(xié)助患者消炎、鎮(zhèn)咳、祛痰，解除支氣管痙攣，改善通氣；預(yù)防治療患者發(fā)生呼吸道感染。注意霧化前用生理鹽水擦拭口腔；神志清晰與甚至不清晰的患者所用的儀器不同。
2.壓瘡的護理：1）淤血紅潤期：防止局部繼續(xù)受壓，增加翻身次數(shù)；局部皮膚用透明貼或減壓貼保護或墊海綿圈等2）炎癥浸潤期：水膠敷料（透明貼，潰瘍貼）覆蓋；有水泡者，先覆蓋透明貼，再用無菌注射器抽出水泡內(nèi)的液體，避免局部繼續(xù)受壓；促進上皮組織修復(fù)。3）潰瘍期：有針對性地選擇各種治療護理措施，定時換藥，清除壞死組織，增加營養(yǎng)的攝入，促進創(chuàng)面愈合。
3.心電監(jiān)測技術(shù)的學(xué)習(xí)：準備結(jié)束后，將電極片連接至監(jiān)測儀導(dǎo)聯(lián)線上，按監(jiān)測儀標(biāo)識要求貼于患者胸部的正確位置。右上：右鎖骨中第2肋間；左上：左鎖骨中線第2肋間；左下：左腋中線第5肋間，避開傷口，必要時應(yīng)當(dāng)避開除顫部位。注意密切觀察心電圖波形，及時處理干擾和電極脫落。每日定時回顧患者24小時心電監(jiān)測情況。
通過學(xué)習(xí)，熟悉了內(nèi)科護理的日常工作，還動手為病人安裝心電監(jiān)測儀的電極片，感覺學(xué)到了很多。2011-08-18 今天主要隨護師學(xué)習(xí)動靜脈血標(biāo)本的采集技術(shù)。
1.動脈血標(biāo)本的采集：1）準備工作結(jié)束后，先抽取少量肝素濕潤注射器后排盡；2）選擇穿刺動脈（常用部位為撓動脈、肱動脈、股動脈、足背動脈等），按無菌技術(shù)要求消毒穿刺部位，術(shù)者消毒中、示指，以兩指固定動脈，確定動脈走向后，持注射器在兩指間垂直或與動脈成40°角迅速進針，動脈血自動頂入血氣針至需要量（一般1mL左右）；3）迅速拔出針頭，按壓穿刺點，拔針后立即將針尖斜面刺入橡膠塞內(nèi)或?qū)Ｓ媚z針帽隔絕空氣；4）將血氣針輕輕轉(zhuǎn)動，使血液與肝素充分混勻，立即送檢；5）告知患者垂直按壓穿刺部位5~10min，直至不出血；5）注意事項：消毒面積應(yīng)較穿刺面積大，嚴格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防感染；患者穿刺部位應(yīng)當(dāng)壓迫至不出血為止；若患者飲熱水、洗澡、運動，需休息30min后再取血，避免影響檢查結(jié)果；做氣血分析時注射器內(nèi)勿有空氣；標(biāo)本應(yīng)當(dāng)立即送檢，以免影響結(jié)果。
2.靜脈血標(biāo)本的采集：1）準備完后，選擇合適的靜脈，穿刺部位下方鋪墊巾，在穿刺上方約6cm處系止血帶，按無菌技術(shù)要求消毒穿刺部位；2）左手繃緊靜脈下皮膚，右手持注射器針頭斜面向上，與皮膚呈20°角進針，刺入靜脈，見回血后抽出所需血量；3）松止血帶，以干棉球置穿刺點處，迅速拔出針頭，按壓穿刺點片刻；4）注意事項：若患者正在進行靜脈輸液、輸血，不宜在同側(cè)手臂采血；在采血過程中，應(yīng)當(dāng)避免導(dǎo)致溶血的因素；需要抗凝的血標(biāo)本，應(yīng)將血液與抗凝劑混勻。通過學(xué)習(xí)，將知識與實踐相結(jié)合，不僅增長了知識，還看到了護士對患者認真負責(zé)的態(tài)度，讓我受益匪淺。
出院記錄
科別：內(nèi)四科
姓名：李夢清
住院號：0118506
姓名：李夢清
入院日期：2011-08-01 12:50 性別：男
出院日期：2011-08-15 09:00 年齡：74歲
住院天數(shù)：14天
入院情況：主因右側(cè)肢體活動不靈加重5天入院，既往有腦梗塞，遺留右側(cè)肢體活動不靈，癲癇、冠心病、心衰病史。查體：BP：140/80mmHg,輕度憋喘貌，右上肢可見皮擦傷，傷口已結(jié)痂。雙肺呼吸音清，心律齊，腹軟，雙下肢凹陷性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：意識清，反應(yīng)尚可，言語流利，雙瞳孔圓形等大，直徑3.00mm，光反應(yīng)靈敏，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏右，右上肢肌力4+級，左上肢肌力5級，雙下肢肌力4-級，肌張力正常，腱反射++，右Babinski 及Chaddock征（+）。頭顱CT顯示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及放射冠可見多發(fā)點片狀低密度灶
入院診斷：腦梗塞
心功能Ⅱ-Ⅲ級
高血壓（1級，極高危）
前列腺增生
冠心病
癥狀性癲癇
診療經(jīng)過：入院后予阿司匹林片、奧扎格雷鈉抗血小板凝集，阿托伐他汀調(diào)脂，單硝酸異山梨酯擴冠改善循環(huán)，苯妥英鈉控制癲癇發(fā)作，胞二磷膽堿營養(yǎng)腦細胞，丹紅、血栓通活血化瘀，非那雄胺、坦洛心減輕前列腺增生刺激癥狀，呋塞米利尿減輕水腫，蒙脫石散、阿米卡星止瀉抗炎補液，氯化鉀緩釋片補鉀，并完成相關(guān)輔檢。
出院診斷：腦梗塞
心功能Ⅱ-Ⅲ級
高血壓（1級，極高危）
前列腺增生
冠心病
癥狀性癲癇
出院情況：患者無憋喘，無胸悶，無腹瀉、腹痛，飲食睡眠可。查體：神志清，雙肺呼吸音清，心律齊，腹軟，右下肢稍浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)：意識清，反應(yīng)尚可，言語流利，欠清晰，雙瞳孔圓形等大，直徑3.00mm，光反應(yīng)靈敏，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏右，右側(cè)肢體肌力4+級，左側(cè)肢體肌力5-級，肌張力正常，右Babinski(+)。
出院醫(yī)囑：1.注意休息，低鹽低脂飲食。
2.按時服藥：阿司匹林片0.1 qn,阿托伐他汀10mg qn,單硝酸異山梨酯2mg bid,苯妥英鈉0.1 bid,f非那雄胺5mg qn,t坦洛心0.2mg qd.3.定時復(fù)查，隨診。
入院記錄
科別：內(nèi)四科
姓名：李夢清
住院號：0118506
姓名：李夢清
出生地：山東省棗莊市 性別：男
職業(yè)：工人
年齡：74歲
入院時間：2011-08-01 12:50 民族：漢
記錄時間：2011-08-02 10:00 婚姻：已婚
病史陳述者：患者本人及家屬 主訴：右側(cè)肢體活動不靈加重5天 現(xiàn)病史：患者于5天前無明顯誘因地出現(xiàn)右側(cè)肢體活動不靈較前加重，走路摔倒在地，無肢體抽搐，無大小便失禁，無大汗淋漓，無心慌、胸悶，無頭痛、頭暈，無意識障礙，無惡心嘔吐。在外未治療，今為求系統(tǒng)治療，來院就診，急診收入我科。自此次發(fā)病以來，患者神志清，精神欠佳，大便尚正常，體重?zé)o明顯變化。
既往史：平素身體一般，否認急慢性傳染病史，否認外傷史，否認手術(shù)史，既往腦梗塞4-5年，遺留右側(cè)肢體活動不靈，言語欠清晰，癲癇兩年余，長期口服藥物控制。冠心病、心衰病史3年余，前列腺增生4-5年，否認藥物過敏史，否認食物過敏史，否認輸血史，預(yù)防接種史：隨當(dāng)?shù)亟臃N。
個人史：生于原籍，否認外地久居史，否認煙酒嗜好，否認毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史，否認冶游史，否認重大精神創(chuàng)傷史。
婚育史：24歲結(jié)婚，育有2子，1女，配偶及子女健康狀況：體健 家族史：否認傳染病及家族遺傳傾向的疾病。
體格檢查
T 37℃
P 75次/分
R 16次/分
BP 140/80mmHg 一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清晰，精神欠佳，輕度憋喘貌，面容自如，主動體位，查體合作，皮膚正常，彈性正常，無水腫，無黃疸，無皮疹，無出血點，毛發(fā)分布正常。頸部淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱無畸形、無腫塊。瞼結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜無混濁，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在。耳無畸形，外耳道無異常分泌物。雙側(cè)乳突無壓痛，雙耳聽力正常。鼻無畸形，通氣好，無異常分泌物，各鼻副竇均無壓痛?？诖綗o發(fā)紺，齒齦無出血，無溢膿。口腔黏膜無出血點，無潰瘍，咽無充血，扁桃體正常。頸軟對稱，無頸靜脈怒張，無異常搏動，甲狀腺正常，氣管居中。胸廓兩側(cè)對稱，無局部突出，無凹陷，無胸壁靜脈曲張。兩側(cè)呼吸動度相等。肋間隙無增寬、無變窄，兩側(cè)語言震顫相等，無胸膜摩擦感。兩肺呼吸音低，無干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，觸診無震顫，心濁音界正常，心率75次/分，心律齊，心音低鈍，心臟各瓣膜區(qū)無病理性雜音。腹平坦，對稱，腹壁靜脈無怒張。無皮疹，無瘢痕，無腸型，無局限性隆起。全腹柔軟，無壓痛，無反跳痛，無震水音。膽囊：未觸及。肝臟：未觸及。脾臟：未觸及。雙腎：未觸及。肝濁音界存在，肝區(qū)無叩擊痛，無移動性濁音，雙腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音正常。無血管雜音。外生殖器未查，肛門未查。脊柱彎曲度正常，無畸形，活動自如，無壓痛，無叩擊痛，四肢其余各關(guān)節(jié)無紅腫，無肌肉萎縮，活動自如，無水腫。右上肢可見皮擦傷，傷口已結(jié)痂，雙下肢凹性水腫。
專科情況：意識清，反應(yīng)尚可，言語流利、欠清晰。瞼裂對稱，無眼瞼下垂，雙瞳孔圓形等大，直徑3.00mm，光反應(yīng)靈敏，雙眼活動充分，角膜反射正常。雙側(cè)額紋對稱，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏右，咽反射遲。右上肢肌力4+級，左上肢肌力5級，雙下肢肌力4-級，肌張力正常，深淺感覺無異常，四肢腱反射++，踝陣攣及Hoffmann征（-）,右Babinski及Chaddock征（+），胸膜刺激征陰性。
日常病程 2011-08-03
今馮磊主任醫(yī)師查房分析患者不潔飲食后腹瀉，大便次數(shù)多，主訴2~3次，稀糊樣便，無膿血便，無明顯腹痛，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱，無頭痛、頭暈，無憋喘，飲食一般。查體：神志清，精神一般，口唇黏膜未見明顯紫紺，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心率68次/分，律齊，心音低鈍，無雜音，腹軟，無壓痛，肝腎區(qū)無叩痛，雙下肢凹陷性水腫，足背動脈搏動有。神經(jīng)系統(tǒng)查體基本同前。肝膽胰脾雙腎B超示未見異常?；颊唠p下肢浮腫，雙下肢下垂或就站立后加重，考慮雙下肢浮腫可能與雙下肢靜脈回流差、心功能不全有關(guān)。今囑予呋塞米利尿減輕水腫，同時予二丁酰環(huán)磷腺苷鈣營養(yǎng)心肌治療，蒙脫石散止瀉，囑患者多飲水，必要時復(fù)查電解質(zhì)、血常規(guī)、治療中注意維持水電解質(zhì)酸堿平衡。
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