第一篇：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄表飲水衛(wèi)生

衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄表

（生活飲用水衛(wèi)生）

被監(jiān)督人法定代表人／負(fù)責(zé)人地址水源類型：□地表水□地下水

聯(lián)系電話供水人口（萬(wàn)人）：

巡查中發(fā)現(xiàn)如下問(wèn)題：

1、是否建立生活飲用水衛(wèi)生管理制度。（）

2、是否有水質(zhì)污染事件報(bào)告制度和突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。（）

3、是否索取與生活飲用水接觸的輸、配水設(shè)備、水處理材料和

防護(hù)材料等產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件、產(chǎn)品檢驗(yàn)合格證明等相關(guān)資料。

（）

4、是否在水源防護(hù)地帶設(shè)置固定的告示牌。（）

5、是否配備水凈化設(shè)施、設(shè)備。（）

6、是否配備消毒設(shè)備、設(shè)施。（）

7、直接從事供、管水人員是否取得有效的健康證明和衛(wèi)生知識(shí)

培訓(xùn)合格證明。（）

8、是否本年度水質(zhì)檢測(cè)報(bào)告書(shū)。（）

被監(jiān)督人：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員：

年月日年月日

第二篇：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄表

生活飲用水衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄表

單位名稱法定代表/負(fù)責(zé)人地址水源類型：□地表水□地下水 聯(lián)系電話供水人口：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員出示證件后巡查中發(fā)現(xiàn)（注：有打√無(wú)打×）

□

1、供水單位取得有效《生活飲用水衛(wèi)生許可證》

□

2、建立有生活飲用水衛(wèi)生管理制度

□

3、有水質(zhì)污染事件報(bào)告制度和應(yīng)急處理預(yù)案

□

4、衛(wèi)生許可批件等相關(guān)資料索取情況：□輸配水設(shè)備□水質(zhì)處理劑□防護(hù)材料□消毒劑□產(chǎn)品檢驗(yàn)合格證明

□

5、水源地取水點(diǎn)衛(wèi)生防護(hù)符合要求

□

6、對(duì)水質(zhì)采取凈化處理措施

□

7、對(duì)水質(zhì)或設(shè)施進(jìn)行清洗、消毒，并作好記錄

□

8、直接從事供、管水人員采取有效的健康證明□衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)合格證明

□

9、能出具水質(zhì)檢驗(yàn)原始記錄

□

10、生產(chǎn)區(qū)域范圍內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生符合要求。

陪同檢查人員：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員：

年月日年月日

第三篇：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查模版-飲水衛(wèi)生現(xiàn)場(chǎng)巡查記錄表-空白

衛(wèi) 生 監(jiān) 督 協(xié) 管 文 書(shū)

飲水衛(wèi)生現(xiàn)場(chǎng)巡查記錄表

單位名稱：電話號(hào)碼

地址：

法定代表人（業(yè)主）姓名：身份證號(hào)：

一、預(yù)防性衛(wèi)生監(jiān)督及衛(wèi)生許可情況：

1、本進(jìn)行新、改、擴(kuò)建（集中式供水填寫(xiě)），是□否□

如有，經(jīng)衛(wèi)生部門審查驗(yàn)收，是□否□

2、持有有效衛(wèi)生許可證，有□ 證號(hào)：無(wú)□

二、日常衛(wèi)生組織及管理情況：

1、建立衛(wèi)生管理制度（查閱文字資料）：有□無(wú)□

2、設(shè)置專（兼）職衛(wèi)生管理人員：是□否□

3、水源衛(wèi)生防護(hù)區(qū)標(biāo)示明確：是□否□

4、水污染事件防范措施：

建立水污染事件應(yīng)急預(yù)案： 是□ 否□；建立水污染時(shí)間報(bào)告制度：是□否□

5、水質(zhì)檢驗(yàn)人員：有□無(wú)□

三、制水設(shè)施：

1、制水工藝流程合理性：

水質(zhì)凈化設(shè)施：有□無(wú)□；水質(zhì)凈化設(shè)施運(yùn)行正常：是□否□

水質(zhì)消毒設(shè)施：有□無(wú)□；水質(zhì)消毒設(shè)施運(yùn)行正常：是□否□

2、檢驗(yàn)室設(shè)置及運(yùn)行情況：檢驗(yàn)室：有□無(wú)□；

水質(zhì)檢測(cè)正常開(kāi)展：是□否□

四、供管水人員：

供管水人員數(shù)人，持有有效健康合格證明及衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)合格證人。

五、健康相關(guān)產(chǎn)品（參照涉水產(chǎn)品目錄）：

使用涉水產(chǎn)品種類種（名稱）、共有批次，持有合格批次數(shù)。

其中使用消毒產(chǎn)品種類種，（名稱），本使用批次，持有合格批件數(shù)。

六、工作檔案：

1、制供水設(shè)施設(shè)置、運(yùn)轉(zhuǎn)，水質(zhì)質(zhì)量把關(guān)參照衛(wèi)生法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范（是/否）明確并存檔 ；

2、衛(wèi)生安全信息公示欄：有□無(wú)□；公示內(nèi)容是否齊全：是□否□

3、日常水質(zhì)檢測(cè)記錄或報(bào)告存檔：是□否□

4、水質(zhì)檢驗(yàn)合格報(bào)告：有□無(wú)□

被檢查人簽名：檢查人簽名：

年月日年月日

第四篇：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄

生活飲用水衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄

被監(jiān)督單位(人): 法定代表人／負(fù)責(zé)人 地 址: 聯(lián)系電話： 水源類型: 口地表水 口地下水 口井水 口山泉水 供水人口（人）：

衛(wèi)生監(jiān)督員

出示執(zhí)法證件、說(shuō)明來(lái)意后，在該單位

陪同下，對(duì)其進(jìn)行日常現(xiàn)場(chǎng)巡查中發(fā)現(xiàn)如下問(wèn)題：

1、生活飲用水衛(wèi)生管理制度和管理機(jī)構(gòu)。有口無(wú)口

2、水質(zhì)污染事件報(bào)告制度和突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。有口無(wú)口

3、與生活飲用水接觸的輸、送水管道、設(shè)備、水處理材料和防護(hù)材料等產(chǎn)品索取廠商的衛(wèi)生許可批件、產(chǎn)品檢驗(yàn)報(bào)告等相關(guān)資料。有口無(wú)口

4、在水源防護(hù)地帶設(shè)置固定的告示牌。有口無(wú)口

5、水凈化設(shè)施、設(shè)備。有口無(wú)口、直接從事供水管水人員取得有效的健康證明和衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)合格證明書(shū)。有口無(wú)口

7、本水質(zhì)檢測(cè)報(bào)告。有口無(wú)口

8、取得《生活飲用水衛(wèi)生許可證》。有口無(wú)口

9、有設(shè)備、儲(chǔ)水池清洗消毒制度及清洗消毒記錄。

有口無(wú)口

10、有水源巡查制度及水源巡查記錄。

有口無(wú)口 以上記錄我看過(guò)情況屬實(shí)

被檢查單位(陪同人)簽收：

衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員：

年 月 日 年 月 日

備注：檢查情況符合內(nèi)容的在口內(nèi)打 “∨”，不符合的在口內(nèi)打“×”。公共場(chǎng)所衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄

被監(jiān)督單位(人): 法定代表人／負(fù)責(zé)人 地 址: 聯(lián)系電話： 檢查時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 檢查地點(diǎn)：

衛(wèi)生監(jiān)督員 出示執(zhí)法證件、說(shuō)明來(lái)意后，在該單位 陪同下，對(duì)其進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)巡查發(fā)現(xiàn)：

1、持有有效衛(wèi)生許可證（有效期至 年 月 日）。有口 無(wú)口

2、共有從業(yè)人員 名，其中未能出示有效健康證明和培訓(xùn)合格證明的從業(yè)人員 名，（名單 為：）。

3、衛(wèi)生管理制度、管理機(jī)構(gòu)；專（兼）職衛(wèi)生管理人員； 有口 無(wú)口

4、公共場(chǎng)所使用的消毒產(chǎn)品符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求； 符合口 不符合口

5、設(shè)有顧客用品專用清洗消毒間；有清洗消毒設(shè)施； 有口 無(wú)口

6、布草間、公共用品用具保潔柜； 有口 無(wú)口

7、顧客用公共用品用具數(shù)配備符合要求； 符合口 不符合口

8、公共用品用具一客一換一消毒屆，有清洗、消毒、更換登記； 有口 無(wú)口

9、采購(gòu)洗發(fā)水、沐浴液等化妝品索取供貨商或廠商衛(wèi)生許可批文、產(chǎn)品檢驗(yàn)收?qǐng)?bào)告。有口無(wú)口

10、供顧客使用的洗發(fā)水、沐浴液等化妝品符合國(guó)家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求。符合口不符合口

以上記錄我看過(guò)情況屬實(shí)

被檢查單位(陪同人)簽收：

衛(wèi)生監(jiān)督員協(xié)管員：

年 月 日 年 月 日

備注：檢查情況符合內(nèi)容的在口內(nèi)打 “∨”，不符合的在口內(nèi)打“×”。學(xué)校衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄表

被檢查單位(人): 法定代表人／負(fù)責(zé)人 地 址:

聯(lián)系電話： 學(xué)校學(xué)生人數(shù) 住宿生人數(shù) 教職工人數(shù)： 檢查時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分

檢查地點(diǎn)：

衛(wèi)生監(jiān)督員 出示執(zhí)法證件、說(shuō)明來(lái)意后，在該單位 陪同下，對(duì)其進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)巡查發(fā)現(xiàn)：

1、學(xué)校衛(wèi)生管理制度和機(jī)構(gòu)；傳染病防控管理機(jī)構(gòu)和應(yīng)急預(yù)案；有□ 無(wú)□

2、生活飲用水衛(wèi)生管理制度和機(jī)構(gòu)；水質(zhì)污染事件報(bào)告制度和突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。有□ 無(wú)□

3、生活飲用水：市政供水□；二次供水□；自建集中式供水□；分散式供水□；其他（）□ 二次供水水箱（池）： 個(gè)；加蓋加鎖：是□ 否□ 儲(chǔ)水池定期清洗消毒并有記錄：有□ 無(wú)□ 水源周圍30米內(nèi)污染源 有□ 無(wú)□ 提供飲用水方式： 開(kāi)水□； 分質(zhì)供水□； 其他□ 水質(zhì)檢查： 次/年 無(wú)□ 水質(zhì)檢測(cè)報(bào)告 合格□ 不合格□ 從事供水管水人員取得有效的健康證明和衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)合格證明書(shū) 有□ 無(wú)□ 持有有效《生活飲用水衛(wèi)生許可證》 有□ 無(wú)□

4、學(xué)校傳染病防控管理和學(xué)生健康監(jiān)護(hù)：設(shè)立衛(wèi)生室 是 □ 否 □ 配備衛(wèi)生專業(yè)人員 名；無(wú)□ 設(shè)立保健室 是□否□ 配備專兼職保健教師 名；無(wú)□ 建立學(xué)生健康管理衛(wèi)生制度 有口無(wú)口 把健康教育納入教學(xué)計(jì)劃 有口、無(wú)口 開(kāi)設(shè)健康教育課 是□否□ 建立學(xué)生健康檔案 是□否□ 無(wú)□ 傳染病疫情報(bào)告制度 有口無(wú)口 傳染病疫情登記冊(cè) 有口無(wú)口 學(xué)校晨檢制度 有口無(wú)口

學(xué)生因病缺勤病因追查、登記制度 有口無(wú)口 新生入托入學(xué)查驗(yàn)兒童預(yù)防接種證 有口無(wú)口

5、教學(xué)環(huán)境、生活設(shè)施：

學(xué)校衛(wèi)生管理制度 有□ 無(wú)□ 環(huán)境衛(wèi)生 好□ 中□ 差 □ 教室總數(shù)：

（間）

學(xué)生宿舍：

（間）

住宿學(xué)生一人一床

全部達(dá)標(biāo)□；部分達(dá)標(biāo)□，其中未達(dá)標(biāo)

間

學(xué)生宿舍：通風(fēng)良好 是□ 否□ 衛(wèi)生間設(shè)有盥洗設(shè)施

是□ 否□

廁所異臭異味 有口、無(wú)口 設(shè)立環(huán)境、宿舍、廁所清冼消毒記錄 有口、無(wú)口 以上記錄我看過(guò)情況屬實(shí)

被監(jiān)督單位(人)簽收：

衛(wèi)生監(jiān)督員協(xié)管員：

年 月 日 年 月 日

備注：檢查情況符合內(nèi)容的在口內(nèi)打 “∨”，不符合的在口內(nèi)打“×”。醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄

被監(jiān)督單位(人): 法定代表人／負(fù)責(zé)人 地 址: 聯(lián)系電話： 檢查時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分

檢查地點(diǎn)：

衛(wèi)生監(jiān)督員 出示執(zhí)法證件、說(shuō)明來(lái)意后，在該單位 陪同下，對(duì)其進(jìn)行日?，F(xiàn)場(chǎng)巡查中發(fā)現(xiàn)如下問(wèn)題：

1、持有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》開(kāi)展診療活動(dòng)，且在有效期內(nèi)。是口否口

2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》經(jīng)校驗(yàn)。是口否口

3、鄉(xiāng)村醫(yī)生或醫(yī)師持有《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書(shū)》或《醫(yī)師資格證書(shū)》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證》，有口無(wú)口

4、是否有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。有口無(wú)口

5、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》是否超過(guò)有效期。是口否口

6、實(shí)際執(zhí)業(yè)地點(diǎn)與許可的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)是否不一致。是口否口

7、取得《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)》從事護(hù)理活動(dòng)。有口無(wú)口

8、是否超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)診療科目范圍開(kāi)展婦科診療活動(dòng)。是口否口

9、是否超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)診療科目范圍開(kāi)展口腔科診療活動(dòng)。是口否口

10、是否取得《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》開(kāi)展人工終止妊娠等母嬰保健技術(shù)診療服務(wù)是口否口

11、是否健全傳染病疫情報(bào)告制度,落實(shí)傳染病疫情報(bào)告,指定專人負(fù)責(zé)疫情報(bào)告;是口否口

12、是否有門診日志、傳染病疫情登記簿，登記項(xiàng)目填寫(xiě)是否齊全；

有口無(wú)口

14、環(huán)境衛(wèi)生清潔，定期對(duì)物體表面（地面、桌、椅、診療用品）消毒；并建立消毒記錄；有口無(wú)口

15、醫(yī)療廢物是否與其他廢物和生活垃圾混裝；

是口否口

16、醫(yī)療廢物暫存時(shí)間不超過(guò)2天；

超過(guò)口不超過(guò)口

17、高危險(xiǎn)性醫(yī)療廢物進(jìn)行消毒處理，一次性使用的醫(yī)療器械及時(shí)銷毀。

是口否口

18、醫(yī)療垃圾是否分類；是否設(shè)有醫(yī)療廢物處理登記表。

有口無(wú)口

19、采購(gòu)使用的消毒產(chǎn)品索取生產(chǎn)廠衛(wèi)生許可批文、產(chǎn)品檢驗(yàn)報(bào)告；

有口無(wú)口

以上記錄我看過(guò)情況屬實(shí)

被監(jiān)督單位(陪同人)簽收：

衛(wèi)生監(jiān)督員協(xié)管員：

年 月 日 年 月 日

備注：檢查情況符合內(nèi)容的在口內(nèi)打 “∨”，不符合的在口內(nèi)打“×”。

生活飲用水衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查意見(jiàn)書(shū)

編號(hào)：

被監(jiān)督單位(人): 法定代表人／負(fù)責(zé)人 地 址:

聯(lián)系電話:

監(jiān)督意見(jiàn)：根據(jù)對(duì)你單位現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查情況,提出如下監(jiān)督意見(jiàn): □

1、建立生活飲用水衛(wèi)生管理制度。

□

2、建立水質(zhì)污染事件報(bào)告制度和突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。

□

3、與生活飲用水接觸的輸、送水管道、設(shè)備、水處理材料和防護(hù)材料等產(chǎn)品須索取廠商的衛(wèi)生許可批件、產(chǎn)品檢驗(yàn)合格證明等相關(guān)資料。

□

4、在水源防護(hù)地帶設(shè)置固定的告示牌?！?/p>

5、須配置水凈化設(shè)施、設(shè)備?！?/p>

6、須建立水源巡查記錄。

□

7、須建立凈化設(shè)施、設(shè)備、儲(chǔ)水池清洗消毒登記冊(cè)。

□

8、直接從事供、管水人員須取得有效的健康證明和衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)合格證明后方可上崗?！?/p>

9、須定期進(jìn)行水質(zhì)檢驗(yàn)，并保存水質(zhì)檢測(cè)報(bào)告書(shū)?！?/p>

10、須申辦集中式供水衛(wèi)生許可證。

以上

條整改意見(jiàn)，請(qǐng)你單位及時(shí)落實(shí)。

被監(jiān)督單位(陪同人)簽收：

衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員：

年 月 日 年 月 日

備注：本意見(jiàn)書(shū)一式兩聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)交被監(jiān)督人。

醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查意見(jiàn)書(shū)

編號(hào)：

被監(jiān)督單位(人):

法定代表人／負(fù)責(zé)人

地

址:

聯(lián)系電話:

監(jiān)督意見(jiàn)：根據(jù)對(duì)你單位現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查情況,提出如下監(jiān)督意見(jiàn)

□1.立即停止診療活動(dòng)。

□2.立即停止無(wú)證人員 的執(zhí)業(yè)活動(dòng)?！?.停止開(kāi)展婦科診療活動(dòng)?！?.停止開(kāi)展口腔科診療活動(dòng)。

□5.停止開(kāi)展人工終止妊娠等母嬰保健技術(shù)診療服務(wù)。

□6.健全傳染病疫情報(bào)告制度,落實(shí)傳染病疫情報(bào)告,指定專人負(fù)責(zé)疫情報(bào)告;□

7、健全門診日志、傳染病疫情登記簿，登記項(xiàng)目填寫(xiě)要齊全；

□

8、加強(qiáng)室內(nèi)外環(huán)境衛(wèi)生清潔和消毒，定期對(duì)物體表面（地面、桌、椅、診療用品）消毒；并建立 消毒記錄；

□

9、加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理，醫(yī)療廢物不得與其他廢物和生活垃圾混裝，醫(yī)療廢物暫存時(shí)間不得超過(guò)2 天；并要分類、做好登記。

□

10、高危險(xiǎn)性廢物要進(jìn)行消毒處理，一次性使用的醫(yī)療器械要及時(shí)銷毀。

以上 條整改意見(jiàn)請(qǐng)立即落實(shí)。

被監(jiān)督單位（陪同人）簽收： 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員：

****年**月**日

****年**月**日

備注：本意見(jiàn)書(shū)一式兩聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)交被監(jiān)督人。學(xué)校衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查意見(jiàn)書(shū)

編號(hào)：

被監(jiān)督單位(人): 法定代表人／負(fù)責(zé)人 地 址:

聯(lián)系電話:

監(jiān)督意見(jiàn)：根據(jù)對(duì)你單位現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查情況,提出如下監(jiān)督意見(jiàn):

□

1、任命一名在編人員專門負(fù)責(zé)學(xué)校傳染病疫情報(bào)告工作。

□

2、配備專職或兼職衛(wèi)生保健人員專門負(fù)責(zé)本校學(xué)生晨檢、因病缺課等健康信息的收集、匯總與報(bào)告工作?！?/p>

3、將健康教育納入教學(xué)計(jì)劃。

□

4、建立學(xué)校傳染病突發(fā)事件防控工作應(yīng)急預(yù)案?！?/p>

5、建立健全傳染病疫情報(bào)告制度以及報(bào)告記錄。

□

6、建立健全學(xué)生晨檢制度和學(xué)生因病缺勤與病因追查登記制度和登記記錄。

□

7、建立健全學(xué)生傳染病病愈返校復(fù)課醫(yī)學(xué)證明查驗(yàn)制度和記錄。□

8、建立學(xué)生健康管理制度，每年對(duì)學(xué)生進(jìn)行體驗(yàn)，并建立學(xué)生健康檔案。

□

9、對(duì)新生入托入學(xué)預(yù)防接種證進(jìn)行查驗(yàn)，并設(shè)立查驗(yàn)登記冊(cè)，對(duì)漏種的學(xué)生要通知補(bǔ)漏接種。□

10、定期對(duì)學(xué)生進(jìn)行傳染病預(yù)防知識(shí)的宣傳?！?/p>

11、保持教室、宿舍通風(fēng)，定期消毒并做好記錄。

□

12、建立健全生活飲用水衛(wèi)生管理制度和管理機(jī)構(gòu)、水污染事故應(yīng)急處理預(yù)案。□

13、管供水從業(yè)人員應(yīng)取得健康合格證明方可上崗。

□

14、輸供水管材料、設(shè)備 應(yīng)向廠家索取生產(chǎn)許可證復(fù)印件、產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告等有關(guān)資料。

□

15、儲(chǔ)水池、使用分質(zhì)供水的飲水機(jī)應(yīng)定期進(jìn)行消毒，并做好消毒清洗記錄。

以上

條整改意見(jiàn)請(qǐng)你單位及時(shí)落實(shí)。

被監(jiān)督單位(陪同人)簽收：

衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員：

年 月 日 年 月 日

備注：本意見(jiàn)書(shū)一式兩聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)交被監(jiān)督人。

公共場(chǎng)所衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查意見(jiàn)書(shū)

編號(hào)：

被監(jiān)督單位(人):

法定代表人／負(fù)責(zé)人

地

址:

聯(lián)系電話:

監(jiān)督意見(jiàn)：根據(jù)對(duì)你單位現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查情況,提出如下監(jiān)督意見(jiàn):

□

1、及時(shí)申辦、變更、延續(xù)衛(wèi)生許可證。

□

2、無(wú)有效健康證上崗的從業(yè)人員，必須立即停止從業(yè)活動(dòng)，取得有效健康證明后方可上崗。

□

3、設(shè)立健全的衛(wèi)生管理制度及專（兼）職衛(wèi)生管理人員。

□

4、使用的消毒產(chǎn)品須索取生產(chǎn)廠的衛(wèi)生許可批文、產(chǎn)品檢驗(yàn)報(bào)告。

□

5、配備專用清洗消毒間。

□

6、配置清洗消毒設(shè)施。

□

7、消毒方法必須規(guī)范正確。

□

8、清洗、消毒程序必須正確。

□

9、必須設(shè)置布草間（柜）、公共用品用具保潔柜。

□

10、公共用品用具數(shù)量配備要達(dá)到顧客容量3倍量。

□

11、公共用品用具必須一客一換一消毒，有完整清洗、消毒、更換登記

□

12、采購(gòu)使用化妝品須索取生產(chǎn)廠的衛(wèi)生許可批文、產(chǎn)品檢驗(yàn)報(bào)告。

□

13、供顧客使用化妝品必須符合國(guó)家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求。

以上

條整改意見(jiàn)，請(qǐng)你單位及時(shí)落實(shí)。

被監(jiān)督單位（陪同人）簽收：

衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員：

****年**月**日

****年**月**日

備注：本意見(jiàn)書(shū)一式兩聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)交被監(jiān)督人。

第五篇：公共場(chǎng)所衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄表

公共場(chǎng)所衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄表

被檢查人： 地址： 郵編： 法定代表人、負(fù)責(zé)人： 性別： 職務(wù)： 電話： 檢查機(jī)關(guān)：紅寶石社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 檢查時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 檢查地點(diǎn)：

衛(wèi)生監(jiān)督員 出示執(zhí)法證件、說(shuō)明來(lái)意后，在該單位 陪同下，對(duì)其進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)：

1、持有效衛(wèi)生許可證（有效期至 年 月 日）□

2、共有從業(yè)人員 名，其中未出示有效健康證和培訓(xùn)證上崗證的 名，（）。

3、有健全的衛(wèi)生管理制度及專（兼）職衛(wèi)生管理人員 □

4、公共場(chǎng)所使用的消毒產(chǎn)品符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求 □

5、有專用清洗消毒間 □

8、清洗、消毒程序正確 □

9、有布草間、公共用品用具保潔設(shè)施 □

10、公共用品用具數(shù)量配備符合要求 □

11、公共用品用具一客一換一消毒，有清洗、消毒、更換登記 □

12、供顧客使用化妝品符合國(guó)家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求 □

以上記錄我看過(guò)，情況屬實(shí)

被檢查人（陪同人）簽名： 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員： 監(jiān)督證件號(hào)： 年 月 日

備注：檢查情況符合內(nèi)容的在□內(nèi)打“√”，不符合的在□內(nèi)打“╳”。紅寶石社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

□

6、有清洗消毒設(shè)施 □

7、消毒方法正確

公共場(chǎng)所衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查意見(jiàn)書(shū)

№ 被監(jiān)督人 法定代表人／負(fù)責(zé)人 地 址 針對(duì)你單位存在的問(wèn)題，提出如下整改意見(jiàn)：

1、及時(shí)辦理有效衛(wèi)生許可證的申辦、變更、延續(xù) □

2、無(wú)有效健康證上崗從業(yè)的 名工作人員

必須立即停止從業(yè)活動(dòng)，取得有效健康證明后方可上崗?！?/p>

3、設(shè)置健全的衛(wèi)生管理制度及專（兼）職衛(wèi)生管理人員 □

4、公共場(chǎng)所使用的消毒產(chǎn)品必須符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求 □

5、配備專用清洗消毒間 □

8、清洗、消毒程序必須正確 □

9、必須設(shè)置布草間（柜）、公共用品用具保潔柜 □

10、公共用品用具數(shù)量配備要達(dá)到顧客容量3倍量 □

11、公共用品用具必須一客一換一消毒，有完整清洗、消毒、更換登記 □

12、供顧客使用化妝品必須符合國(guó)家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求 □

□

6、配置清洗消毒設(shè)施 □

7、消毒方法必須規(guī)范正確

學(xué)校衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄表

被監(jiān)督人： 法定代表人／負(fù)責(zé)人： 地 址： 聯(lián)系電話： 巡查中發(fā)現(xiàn)如下問(wèn)題：

□

1、未成立以學(xué)校校長(zhǎng)為第一責(zé)任人的學(xué)校傳染病防控管理機(jī)構(gòu)或部門?！?/p>

2、未任命一名學(xué)校在編人員專門負(fù)責(zé)學(xué)校傳染病疫情報(bào)告工作?！?/p>

3、未配備專職或兼職傳染病防治管理人員或者衛(wèi)生保健人員，專門負(fù)責(zé)本單位學(xué)校生晨檢、因病缺課等健康信息的收集、匯總與報(bào)告工作。

□

4、未將傳染病防控工作納入工作計(jì)劃?！?/p>

5、未將健康教育納入教學(xué)計(jì)劃?！?/p>

6、無(wú)學(xué)校傳染病突發(fā)事件防控工作應(yīng)急預(yù)案?！?/p>

7、無(wú)傳染病疫情報(bào)告卡?！?/p>

8、未建立健全傳染病疫情報(bào)告制度以及報(bào)告記錄。

□

9、未建立學(xué)生晨檢制度和學(xué)生因病缺勤與病因追查登記制度和登記記錄?！?/p>

10、未建立學(xué)校傳染病病愈返校復(fù)課醫(yī)學(xué)證明查驗(yàn)制度和記錄。

□

11、未使用符合國(guó)家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生規(guī)范的傳染病防治的消毒產(chǎn)品?！?/p>

12、未建立學(xué)生健康管理制度，每年對(duì)學(xué)生進(jìn)行體驗(yàn)，未建立學(xué)生健康檔案。

□

13、未對(duì)新生入學(xué)預(yù)防接種證進(jìn)行查驗(yàn)，無(wú)查驗(yàn)登記，對(duì)無(wú)證或漏種學(xué)生預(yù)防接種補(bǔ)證、補(bǔ)漏種無(wú)相關(guān)記錄。

□

14、未對(duì)學(xué)生進(jìn)行傳染病預(yù)防知識(shí)的宣傳。

□

15、未對(duì)發(fā)生傳染病的學(xué)生班級(jí)、宿舍等相關(guān)環(huán)境進(jìn)行及時(shí)消毒，無(wú)消毒記錄?！?/p>

16、無(wú)教室、宿舍通風(fēng)和定期消毒制度，無(wú)記錄。

□

17、未建立健全的飲用水突發(fā)污染事故和水源性傳染病應(yīng)急處理預(yù)案?！?/p>

18、使用自備井水、二次供水、分質(zhì)供水的學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)，未按照國(guó)家規(guī)定取得衛(wèi)生許可證，管供水從業(yè)人員未取得健康合格證明。

□

10、使用桶裝飲用水的學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)，未向廠家索取生產(chǎn)許可證復(fù)印件、產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告等有關(guān)資料，飲水機(jī)未定期安排專業(yè)人員進(jìn)行消毒，做好消毒記錄?！?20、使用開(kāi)水爐、開(kāi)水器等向?qū)W生提供開(kāi)水的學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)，每學(xué)期使用前未由專業(yè)人員進(jìn)行有效的排污、清洗和消毒，儲(chǔ)存開(kāi)水的容器每天未清洗一次?！?/p>

21、使用分質(zhì)供水的學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)，未將水加熱煮沸后供學(xué)生直接飲用?！?未發(fā)現(xiàn)以上問(wèn)題。

被監(jiān)督人： 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員： 年 月 日 年 月 日

學(xué)校衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查意見(jiàn)書(shū)

被監(jiān)督人： 法定代表人／負(fù)責(zé)人： 地 址： 監(jiān)督意見(jiàn)：

針對(duì)你單位存在的問(wèn)題，提出如下整改意見(jiàn)： □

1、成立以學(xué)校校長(zhǎng)為第一責(zé)任人的學(xué)校傳染病防控管理機(jī)構(gòu)或部門?！?/p>

2、任命一名學(xué)校在編人員專門負(fù)責(zé)學(xué)校傳染病疫情報(bào)告工作。

□

3、配備專職或兼職傳染病防治管理人員或者衛(wèi)生保健人員，專門負(fù)責(zé)本單位學(xué)校生晨檢、因病缺課等健康信息的收集、匯總與報(bào)告工作。

□

4、將傳染病防控工作納入工作計(jì)劃?！?/p>

5、將健康教育納入教學(xué)計(jì)劃。□

6、建立學(xué)校傳染病突發(fā)事件防控工作應(yīng)急預(yù)案?！?/p>

7、建立傳染病疫情報(bào)告卡?！?/p>

8、建立健全傳染病疫情報(bào)告制度以及報(bào)告記錄。□

9、建立學(xué)生晨檢制度和學(xué)生因病缺勤與病因追查登記制度和登記記錄?！?/p>

10、建立學(xué)校傳染病病愈返校復(fù)課醫(yī)學(xué)證明查驗(yàn)制度和記錄。

□

11、使用符合國(guó)家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生規(guī)范的傳染病防治的消毒產(chǎn)品。□

12、建立學(xué)生健康管理制度，每年對(duì)學(xué)生進(jìn)行體驗(yàn)，沒(méi)有建立學(xué)生健康檔案。

□

13、對(duì)新生入學(xué)預(yù)防接種證進(jìn)行查驗(yàn)，沒(méi)有查驗(yàn)登記，沒(méi)有對(duì)無(wú)證或漏種學(xué)生要有預(yù)防接種補(bǔ)證、補(bǔ)漏種記錄。

□

14、對(duì)學(xué)生進(jìn)行傳染病預(yù)防知識(shí)的宣傳。

□

15、對(duì)發(fā)生傳染病的學(xué)生班級(jí)、宿舍等相關(guān)環(huán)境進(jìn)行及時(shí)消毒，做好消毒記錄?！?/p>

16、建立教室、宿舍通風(fēng)和定期消毒制度，并做好記錄。

□

17、建立健全的飲用水突發(fā)污染事故和水源性傳染病應(yīng)急處理預(yù)案?！?/p>

18、使用自備井水、二次供水、分質(zhì)供水的學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)，應(yīng)按照國(guó)家規(guī)定取得衛(wèi)生許可證，管供水從業(yè)人員應(yīng)取得健康合格證明方可上崗。

□

10、使用桶裝飲用水的學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)，應(yīng)向廠家索取生產(chǎn)許可證復(fù)印件、產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告等有關(guān)資料，飲水機(jī)應(yīng)定期安排專業(yè)人員進(jìn)行消毒，做好消毒記錄。□ 20、使用開(kāi)水爐、開(kāi)水器等向?qū)W生提供開(kāi)水的學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)，每學(xué)期使用前由專業(yè)人員進(jìn)行有效的排污、清洗和消毒，儲(chǔ)存開(kāi)水的容器應(yīng)每天清洗一次?！?/p>

21、使用分質(zhì)供水的學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)，必須將水加熱煮沸后供學(xué)生直接飲用。以上 條整改意見(jiàn)，請(qǐng)你單位及時(shí)落實(shí)。

被監(jiān)督人簽收： 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員： 年 月 日 年 月 日

醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管

巡查記錄表

被監(jiān)督人 法定代表人／負(fù)責(zé)人 地 址 聯(lián)系電話 巡查中發(fā)現(xiàn)如下問(wèn)題：

□1.未取得有效的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》擅自開(kāi)展診療活動(dòng)。□1.1 無(wú)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。

□1.2 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》超過(guò)有效期。□1.3 實(shí)際執(zhí)業(yè)地點(diǎn)與許可的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)不一致。

□2.未取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》從事診療活動(dòng)。□3.未取得《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)》從事護(hù)理活動(dòng)。

□4.超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)診療科目范圍開(kāi)展婦科診療活動(dòng)?！?.超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)診療科目范圍開(kāi)展口腔科診療活動(dòng)。

□6.未取得《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》擅自開(kāi)展人工終止妊娠等母嬰保健技術(shù)診療服務(wù)。

□7.從事器官移植或?yàn)槠鞴僖浦蔡峁﹫?chǎng)所?！?未發(fā)現(xiàn)以上問(wèn)題。被監(jiān)督人： 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員：

年 月 日 年 月 日

醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管

巡查意見(jiàn)書(shū)

被監(jiān)督人 法定代表人／負(fù)責(zé)人

地 址

針對(duì)你單位存在的問(wèn)題，提出如下整改意見(jiàn)： □1.立即停止診療活動(dòng)?！?.立即停止無(wú)證人員 的執(zhí)業(yè)活動(dòng)。□3.停止開(kāi)展婦科診療活動(dòng)?！?.停止開(kāi)展口腔科診療活動(dòng)。

□5.停止開(kāi)展人工終止妊娠等母嬰保健技術(shù)診療服務(wù)?！?.停止從事器官移植或?yàn)槠鞴僖浦蔡峁﹫?chǎng)所。

以上 條整改意見(jiàn)，請(qǐng)立即落實(shí)。被監(jiān)督人： 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員：

年 月 日 年 月 日 ：