第一篇：meta分析資源大總結

經(jīng)過一段時間對meta的分析和了解，自己雖算不上精通meta分析，但自己還是覺得自己對meta分析產(chǎn)生了一定的興趣！現(xiàn)在將我獲得的各種資源匯總如下！與大家一起分享，一起進步！

（一）meta分析的選題原則

首先，選定的題目要有爭議性！如果關于某項研究，大家的結論都是一致的，那沒有再做meta分析的必要了！

其次，選定的題目要有原始文獻作支撐！俗話說，巧婦難為無米之脆！meta分析質量的好壞，關鍵還是取決于有無高質量的原始研究作為強大的后盾力量！

再者，所選題目要具有創(chuàng)新！創(chuàng)新是論文是否發(fā)表的很重要的決定性因素！meta分析不像其他原始研究~我在美國做可能是A結果，我在中國做可能就是B結果！這兩個研究是不同的因為研究的地域、人群等不同！但meta分析是針對目前所有發(fā)表或者未發(fā)表的研究報告進行二次研究！我理解的創(chuàng)新就是要在前人的工作基礎上，結合自己的體會和閱讀文獻的感悟，提出一個合理，科學的問題！

最后，所選題目要有意義！所有科學研究的終極目標是促進人類更好的發(fā)展！對于meta分析（無論是干預性研究的meta或者是診斷性試驗的meta，etc），必須明確你的研究目的是什么？！這樣做有什么意義！

（二）meta分析的經(jīng)典之作~唐茂芝、董佳毅八篇SR

（聲明：這八篇SR著作權屬原作者所有！這里僅僅是分享而已，不帶有任何其他目的?。┪覄傞_始學習meta分析的時候，我導師就要求我們先看一下這八篇SR！最初看的有點吃力！但是后面慢慢就習慣了！下面是這八篇SR，與大家分享一下！

（三）關于meta分析理論入門的PPT（特別適用于剛入門的戰(zhàn)友們?。?/p>

下面是我剛接觸meta是看的PP他，也一并傳上來，給初學meta的戰(zhàn)友們打氣加油！

（四）meta分析的證據(jù)分級和檢索策略

眾所周知，不同原始文獻的證據(jù)級別是不一樣的！小弟整理了目前有關分級的標準！傳上來與大家一起學習！

另外，我也把三大數(shù)據(jù)庫的檢索使用方法一并傳上來?。ㄟ@些資料均來自互聯(lián)網(wǎng)！版權屬原作者所有！發(fā)帖者僅為交流學習之用，無其他意圖?。?/p>

（五）meta分析的圭臬

毫無疑問，要做好meta分析，Cochrane HanbooK 是每個人必讀的經(jīng)典之作！下面我把5.0和5.1都上傳上來！另外，還上創(chuàng)一個介紹meta分析的英文文獻！

（六）關于meta研究論文的寫作指導

一片好的meta分析，無論是文章結構還是語言表達，都十分完美！那有沒有一個meta分析寫作的固定模版呢?。看鸢甘强隙ǖ?！下面我上傳SR寫作的模版和報告規(guī)范！

呵呵，暫時就整理出這些啦！本來是想把Endnote和Stata一起傳上來的，但是這兩個文件有點大！所以各位戰(zhàn)友如有需要，在園子里搜索一下吧！謝謝大家了！

上面有什么不對的，請大家不吝賜教哈！我們一起學習，一起進步！祝大家國慶節(jié)快樂！

第二篇：循證醫(yī)學-meta分析入門總結

一、選題和立題

（一）形成需要解決的臨床問題：

系統(tǒng)評價可以解決下列臨床問題:

1.病因學和危險因素研究;

2.治療手段的有效性研究;

3.診斷方法評價;

4.預后估計;

5.病人費用和效益分析等。

進行系統(tǒng)評價的最初階段就應對要解決的問題進行精確描述,包括人群類型(疾病確切分型、分期)、治療手段或暴露因素的種類、預期結果等,合理選擇進行評價的指標。

（二）指標的選擇直接影響文獻檢索的準確性和敏感性，關系到制定檢索策略。

（三）制定納入排除標準。

二、文獻檢索

（一）檢索策略的制定

這是關鍵，要求查全和查準。推薦Mesh聯(lián)合free word檢索。

（二）文獻檢索，獲取摘要和全文

國內的有維普全文VIP，CNKI，萬方數(shù)據(jù)庫，外文的有medline ,SD，OVID等。

（三）文獻管理

強烈推薦使用endnote，procite，noteexpress等文獻管理軟件進行檢索和管理文獻。

查找文獻全文的途徑：

在這里，講一下找文獻的過程，以請后來的戰(zhàn)友們參考（不包括網(wǎng)上有電子全文的）：

1.查找免費全文：

（1）在pubmed center中看有無免費全文。有的時候雖然沒有顯示free full text，但是點擊進去看全文鏈接也有提供免費全文的。我就碰到幾次。

（2）在google中搜一下。

少數(shù)情況下，NCBI沒有提供全文的，google有可能會找到，使用“學術搜索”。本人雖然沒能在google中找到一篇所需的文獻，但發(fā)現(xiàn)了一篇非常重要的綜述，里面包含了所有我需要的文獻（當然不是數(shù)據(jù)），但起碼提供了一個信息，所需要的文獻也就這么多了，因為老外的綜述也只包含了這么多的內容。這樣，到底找多少文獻，找什么文獻，心里就更有底了。

（3）免費醫(yī)學全文雜志網(wǎng)站。，進入左側的“現(xiàn)刊聯(lián)目”，可以看到有“現(xiàn)刊聯(lián)目查詢”和“過刊聯(lián)目查詢”，當然，查詢結果不可全信，里面有許多錯誤。本人最難找的兩篇文章全部給出了錯誤的信息（后來電話聯(lián)系證實的）。

(2)再給出兩個比較好的圖書館索要文獻的email地址（有償服務），但可以先提供文獻，后匯錢，當然做為我們，一定要講信譽吆。一是解放軍醫(yī)學圖書館信息部：xxbmlpla@sina.com，電話：01066932429；

（3）二是復旦大學醫(yī)科圖書館（原上醫(yī)）：ill@shmu.edu.cn，聯(lián)系人，周月琴，王蔚之，鄭榮，電話，021-54237822，需下載文獻傳遞申請表（http://202.120.76.225/ill.doc）。其他的圖書館要么要求先交開戶費，比如協(xié)和（500元），要么嫌麻煩，雖然網(wǎng)上講過可提供有償服務，在這里我就不一一列出了。

3.請DXY戰(zhàn)友幫忙，在館藏文獻互助站中發(fā)帖，注意格式正確，最好提供linkout的多個數(shù)據(jù)庫的全文鏈接，此時為幫助的人著想，就是幫助自己。自己也同時幫助別人查文獻，一來互相幫助，我為人人，人人為我。二則通過幫助別人可以積分，同時學會如何發(fā)帖和下載全文，我就感覺通過幫助別人收獲很大，自己積分越高，獲助的速度和機會也就相應增加?，F(xiàn)在不少免費的網(wǎng)絡空間（我常用愛存.cn），比發(fā)郵件簡便很多。所以如果你求助以后，要及時去“我的論壇”中查看帖子，有的很快就把下載鏈接發(fā)過來了，不要一味只看郵箱。

4.實在不行，給作者發(fā)email。這里給出一個查作者email的方法，先在NCBI中查出原文獻作者的所有文章，注意不要只限于第一作者，display，abstract, 并盡可能顯示多的篇數(shù)，100，200，500。然后在網(wǎng)頁內查找“＠”，一

般在＠前的字母會與人名有些地方相似。再根據(jù)地址來確定是否是同一作者。

5.查找雜志的網(wǎng)址，給主編發(fā)信求取全文。這里我就不講查找的方法了，DXY中有許多帖子。我的一篇全文就是這樣得到的。

6.向國外大學里的朋友求助。國外大學的圖書館一般會通過館際互借來查找非館藏文獻，且獲得率非常高。我的三篇文獻是通過這一途徑得到的。

如果還是找不到，那就……我也沒轍了，還有朋友如有其他的方法，不妨來這里交流。難度不小吧，比起做實驗來如何？

三、對文獻的質量評價和數(shù)據(jù)收集

（一）研究的質量評價

對某一試驗研究的質量評價主要是評價試驗結果是否有效,結果是什么該結果是否適用于當?shù)厝巳骸Ｏ旅嬉幌盗袉栴}可以幫助研究者進行系統(tǒng)的質量評價:

①該研究的試驗設計是否明確,包括研究人群、治療手段和結果判定方法;

②試驗對象是否隨機分組;

③病人的隨訪率是否理想及每組病人是否經(jīng)過統(tǒng)計分析;

④受試對象、研究人員及其它研究參與者是否在研究過程中實行“盲法”;

⑤各組病人的年齡、性別、職業(yè)等是否相似;

⑥除進行研究的治療手段不同外,其它的治療是否一致;

⑦治療作用大小;

⑧治療效果的評價是否準確;

⑨試驗結果是否適用于當?shù)氐娜巳?種族差異是否影響試驗結果;

⑩是否描述了所有重要的治療結果;

治療取得的效益是否超過了治療的危險性和費用。系統(tǒng)評價者應根據(jù)上述標準進行判斷,不滿足標準的文獻應剔除或區(qū)別對待(數(shù)據(jù)合并方法不同),以保證系統(tǒng)評價的有效性。

(二)、數(shù)據(jù)收集

研究者應設計一個適合本研究的數(shù)據(jù)收集表格。許多電子表格制作軟件如Excel、Access ,和數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)軟件如FoxPro 等,可以用于表格的制作。表格中應包括分組情況、每組樣本數(shù)和研究效應的測量指標。根據(jù)研究目的不同，測量指標可以是率差、比數(shù)(odds)、相對危險度(relative risk ,包括RR 和OR)。各研究間作用測量指標不一致,需轉化為統(tǒng)一指標。常用的統(tǒng)一指標是作用大小(Effect Size , ES),ES 是兩比較組間作用差值除以對照組或合并組的標準差。ES 無單位是其優(yōu)點。

(三)、數(shù)據(jù)分析

系統(tǒng)評價過程中,對上述數(shù)據(jù)進行定量統(tǒng)計合并的流行病學方法稱為Meta分析(Meta analysis)。Meta 意思是more comprehensive ,即更加全面綜合。

通過 Meta分析可以達到以下目的:

1.提高統(tǒng)計檢驗效能;2.評價結果一致性,解決單個研究間的矛盾;3.改進對作用效應的估計;4.解決以往單個研究未明確的新問題。

統(tǒng)計分析的指標

（一）、異質性檢驗

1.檢驗原理：

meta 分析的原理首先是假定各個不同研究都是來自非同一個總體(H0:各個不同樣本來自不同總體，存在異質性,備擇假設H1，如果p>0.1，拒絕H0,接受H1,，即來自同一總體)這樣就要求不同研究間的統(tǒng)計量應該接近總體參數(shù)真實值,所以各個不同文獻研究結果是比較接近,就是要符合同質性,這時候將所有文獻的效應值合并可以采用固定效應模型的有些算法,如倒方差法,mantel haenszel 法,peto法等.2.分類：

異質性檢驗，包括三個方面：臨床異質性，統(tǒng)計學異質性和方法學異質性，作meta分析首先應當保證臨床同質性，比如研究的設計類型、實驗目的、干預措施等相同，否則就要進入亞組分析，或者取消合并，在滿足臨床同質性的前提下（非常重要，不能一味追求統(tǒng)計學同質性，首先考慮專業(yè)和臨床同質性），我們進一步觀測統(tǒng)計學同質性。臨床異質性較大時不能行meta分析,隨機效應模型也不行.只能行描述性

系統(tǒng)綜述（systemic reviews,SR）或分成亞組消除臨床異質性.解決臨床異質后再考慮統(tǒng)計學異質性的問題.如果各個文獻研究間結果不存在異質性（p>0.1），選用固定效應模型（fixed model），這時其實選用隨即效應模型的結果與固定效應模型相同；如果不符合同質性要求,即異質性檢驗有顯著性意義(p<0.1),這時候固定效應模型的算法來合并效應值就是有偏倚,合并效應值會偏離真實值.所以,異質性存在時候要求采用隨機模型,主要是矯正合并效應值的算法,使得結果更加接近無偏估計,即結果更為準確.此外,這里要說明的是,采用的模型不同,和合并效應值的方法不同，都會導致異質性檢驗P值存在變動,這個可以從算法原理上證明,不過P值變動不會很大,一般在小數(shù)點后第三位的改變.異質性檢驗的Q 值在固定模型中采用倒方差法和Mantel-haenszel法中也會不同。

隨機效應模型是不需要假定各個研究來自同一個總體為前提，本來就是對總體參數(shù)的近似無偏估計，這個與固定模型不一樣（必須要同質為基礎），所以隨機模型來作異質性檢驗簡直是“畫蛇添足”，無奈之舉！

因此，隨機模型異質性檢驗是否有統(tǒng)計學意義都是可以用，而固定模型必須要求無異質性。可以證明和實踐，如果無異質性存在的時候，隨機模型退化為固定，即固定模型的結果于隨機模型的合并效應值是相等的目前,國內外對meta分析存在異質性,尤其是異質性檢驗P值很小的時候（具體范圍我不清楚，是0.05～0.1嗎？請版主補充）,學術界有著不同的爭論,很多人認為這個時候做meta分析是沒有意義,相當于合并了一些來自不同總體的統(tǒng)計結果,也有人認為,這些異質性的存在可能是由于文獻發(fā)表的時間,研究的分組,研究對象的特征等因素引起,只要采用亞組分析或meta回歸分析可以將異質性進行控制或解釋,還是可以進行meta分析,至少運用隨機效應模型可以相對無偏的估計總體.這里要強調的是,異質性檢驗P值較小時候,最好能對異質性來源進行分析和說明。合理進行解釋，同時進行亞組分析，相當于分層分析，消除混雜因素造成的偏倚（bias）。

3.衡量異質性的指標

一個有用的定量衡量異質性的指標是I2，I2 = [(Q – df)/Q] x 100%，此處的Q是卡方檢驗的統(tǒng)計值，df 是其自由度（Higgins 2003, Higgins 2002)。這個I2值代表了由于異質性而不是抽樣誤差（機會）導致的效應占總效應估計值的百分率。I2值大于50％時，可以認為有明顯的異質性。

（二）、敏感性分析：

1.敏感性分析的含義：

改變納入標準（特別是尚有爭議的研究）、排除低質量的研究、采用不同統(tǒng)計方法/模型分析同一資料等，觀察合并指標（如OR,RR）的變化，如果排除某篇文獻對合并RR有明顯影響，即認為該文獻對合并RR敏感，反之則不敏感，如果文獻之間來自同一總體，即不存在異質性，那么文獻的敏感性就低，因而敏感性是衡量文獻質量（納入和排除文獻的證據(jù)）和異質性的重要指標。

敏感性分析主要針對研究特征或類型如方法學質量，通過排除某些低質量的研究、或非盲法研究探討對總效應的影響。（王吉耀第二版P76中）

“排除某些低質量的研究，再評價，然后前后對比，探討剔除的試驗與該類研究特征或類型對總效應的影響”。（王家良第一版八年制P66、154）

敏感性分析是從文獻的質量上來歸類，亞組分析主要從文獻里分組病例特征分類。

敏感性分析是排除低質量研究后的meta分析，或者納入排除研究后的meta分析。

亞組分析是根據(jù)納入研究的病人特點適當?shù)倪M行分層，過多的分層和過少的分層都是不好的。

例如在排除某個低質量研究后，重新估計合并效應量，并與未排除前的Meta分析結果進行比較，探討該研究對合并效應量影響程度及結果穩(wěn)健性。若排除后結果未發(fā)生大的變化，說明敏感性低，結果較為穩(wěn)健可信；相反，若排除后得到差別較大甚至截然相反結論，說明敏感性較高，結果的穩(wěn)健性較低，在解釋結果和下結論的時候應非常慎重，提示存在與干預措施效果相關的、重要的、潛在的偏倚因素，需進一步明確爭議的來源。

2.衡量方法和措施

其實常用的就是選擇不同的統(tǒng)計模型或進行亞組分析，并探討可能的偏倚來源，慎重下結論。

亞組分析通常是指針對研究對象的某一特征如性別、年齡或疾病的亞型等進行的分析，以探討這些因素對總效應的影響及影響程度。

而敏感性分析主要針對研究特征或類型如方法學質量，通過排除某些低質量的研究、或非盲法的研究以探討對總效應的影響。

建議可以看參考王吉耀主編，科學出版社出版的《循證醫(yī)學與臨床實踐》。

敏感性分析只有納入可能低質量文獻時才作，請先保證納入文獻的質量！納入文獻的質量評價方法，如果是RCT，可選用JADAD評分。如果病因學研究，我認為使用敏感性分析是評價文獻質量（前提是符合納入標準）的較為可行的方法。

敏感性分析是分析異質性的一種間接方法。

有些系統(tǒng)評價在進行異質性檢驗時發(fā)現(xiàn)沒有異質性，這時還需不需要作敏感性分析？

我的看法是需要，因為我覺得異質性也是可以互相抵消的，有時候作出來沒有異質性，但經(jīng)過敏感性分析之后，結

果就會有變化。

（三）對入選文獻進行偏倚估計

發(fā)表偏倚（publication bias)評估（包括作漏斗圖，和對漏斗圖的對稱性作檢驗）?？梢杂胹tata軟件進行egger檢驗。

人是活的，軟件是死的，臨床是相對的，統(tǒng)計學是絕對的。

四、總結：

（一）結果的解釋

Meta-分析結果除要考慮是否有統(tǒng)計學意義外，還應結合專業(yè)知識判斷結果有無臨床意義。若結果僅有統(tǒng)計學意義，但合并效應量小于最小的有臨床意義的差值時，結果不可取；若合并效應量有臨床意義，但無統(tǒng)計學意義時，不能定論，需進一步收集資料。不能推薦沒有Meta-分析證據(jù)支持的建議。在無肯定性結論時，應注意區(qū)別兩種情況，是證據(jù)不充分而不能定論，還是有證據(jù)表明確實無效。

（二）結果的推論

Meta-分析的結果的外部真實性如何？在推廣應用時，應結合該Meta-分析的文獻納入/排除標準，考慮其樣本的代表性如何，特別應注意研究對象特征及生物學或文化變異、研究場所、干預措施及研究對象的依從性、有無輔助治療等方面是否與自己的具體條件一致。理想的Meta-分析應納入當前所有相關的、高質量的同質研究，無發(fā)表性偏倚，并采用合適的模型和正確統(tǒng)計方法。

（三）系統(tǒng)評價的完善與應用

系統(tǒng)評價完成后,還需要在實際工作中不斷完善,包括: ①接受臨床實踐的檢驗和臨床醫(yī)師的評價;②接受成本效益評價;③關注新出現(xiàn)的臨床研究,要及時對系統(tǒng)評價進行重新評價。臨床醫(yī)師只有掌握了系統(tǒng)評價的方法,才能為本專業(yè)的各種臨床問題提供證據(jù),循證醫(yī)學才能夠順利發(fā)展。病例-對照與橫斷面研究的區(qū)別：

1、按照提供證據(jù)的等級來分：病例-對照優(yōu)于橫斷面，主要原因是前者（病例-對照）一般選擇新發(fā)病例，而橫斷面是某一個時期的所有病例的“普查”了，既有新發(fā)、也有現(xiàn)患病例，所以橫斷面研究也叫橫斷面調查或患病率調查。試想那些得知自己得了膀胱癌的人是否會改變自己的一些暴露習慣呢(也就是因果倒置，是結局導致了暴露而不是暴露導致了結局)，那么你再去研究某個暴露因素與膀胱癌的關系時，是不是有點問題了，證據(jù)是否變得不可靠或者偏倚了？這個是橫斷面研究最大的缺點，所以它只能（在流行病學上）算是提示性研究，為下一步更深入的病例-對照、隊列和RCT研究做準備。

2、研究設計不同：前者選擇病例（一般是新發(fā)病例），并為病例選擇“適宜”的對照(所謂的適宜即是病例-對照研究設計成功的關鍵，即對照要來自產(chǎn)生病例源人群的非病人，這樣才有可比性。具體可以做以人群為基礎的，此處質量較好，證據(jù)級別較高，問題不大；但若做以醫(yī)院為基礎的，那么在選擇病例以及適宜的對照就有很多的講究，若選擇不當，研究注定是失敗的，此處省略3萬字)，最后看暴露的比例在病例組組和對照組的比值（OR）以此來判斷暴露對疾病的影響。而后者是選擇一個特定人群，于某一時期在這個人群中就某個疾病做普查或者部分調查（如抽樣調查）并獲取一些因素的信息，最終得出得出一個患病率（一般是現(xiàn)患率而不是發(fā)病率），研究者可以更深入的做患病率比的分析（即暴露組和非暴露組的患病率比PRR），當然可以調整其它的影響因素了（如多因素的Logistic回歸分析或），但PRR的可靠性不及OR，原因見1，更不及RR、HR等等。

所以一句話，橫斷面研究只是一個提示性研究（或者描述性研究，有些國外書是這么分類的），它的主要功能是做患病率調查，而不是一個分析性研究（關聯(lián)性分析只是一個附屬的功能），證據(jù)的質量相對于case-control、cohort、RCT要差很多。橫斷面研究并不考慮暴露和結局的發(fā)生時間的先后，橫斷面研究也無法考究暴露和結局之間的因果聯(lián)系！橫斷面研究最適宜診斷性試驗的研究設計；病例對照研究和隊列研究適宜病因研究、干預研究。橫斷面研究不能說明因果關系；病例對照研究能透露但不能證明因果關系，隊列研究可以證明因果關系。

診斷性試驗的研究對象應能代表試驗組檢查對象的總體，應選擇懷疑患有某種疾病的所有疑似患者。一部分是經(jīng)金標準確診'有病'的病例組，另一部分是經(jīng)金標準證實為'無病'的患者，稱為對照組。病例組應包括各型病例：如典型和不典型病例，早，中，晚期病例，輕，中，重病例，有和無并發(fā)癥病例，治療過或者未治療過病例等，以便使診斷性試驗的結果更具有臨床實用價值。而對照組，應選擇有相似臨床表現(xiàn)而又被金標準證實沒有目標疾病的其他病例，特別是與該病容易混淆的病例，這樣的對照組才具有臨床鑒別診斷價值。實質上，診斷試驗設計的時候有兩種方法

There are two basic types of test accuracy study: ?single-gate? which are similar to consecutive

series(and previously sometimes called diagnostic cohort studies)and ?two-gate? which are similar to case-control studies.The term ?two-gate? being used where two sets of inclusion criteria or

?gates? are applied, one for participants who have the target condition and one for those who do not.These designs differ in structure from other cohort and case-control studies in that both are generally cross-sectional in nature

1.e single-gate design includes participants in whom the disease status is unknown, and compares the results of the index test with those of the reference standard used to confirm diagnosis, i.e.it is broadly

representative of the scenario in which the test would be used in practice.2.e two-gate design compares the results of the index test in patients with an established diagnosis of the target condition with its results in healthy controls or controls with another diagnosis(known status, with respect to the target condition, is therefore treated as the reference standard);i.e.it is unrepresentative of practice and is unlikely to contain the full spectrum of health and disease over which the test would be used.所謂的納入正常人群，即two-gate design的一種。會出現(xiàn)很大的偏倚，是不主張推薦的。

There are inherent problems with the two-gate design that may lead to bias.The selective inclusion of cases with more advanced disease is likely to lead to over estimations of sensitivity and inclusion of general population has been associated with two-to three-fold increases in measures of test performance time-to-events derived from a diagnostic cohort design.診斷性系統(tǒng)評價步驟流程圖

1）事先設定診斷有關的問題(患者/疾病，診斷工具，診斷參考標準）

2）熟悉診斷系統(tǒng)評價的方法學及原始研究的操作步驟，然后開始擬定計劃書

3）合理的選擇含有潛在診斷研究的數(shù)據(jù)庫

4）每個數(shù)據(jù)庫逐一檢索（當然還包括主要雜志，原始文獻引文等方面的手工檢索）

5）把檢索到的題目和摘要導入文獻管理工具，并記錄檢索策略及數(shù)目（此為初篩）

6）兩個檢索人員獨自檢索篩選，并就意見不一致的地方進行討論解決，最后篩選出的文獻進入第二個篩選環(huán)節(jié)

7）獲取全文進行第二次的篩選

8）納入符合標準的原始研究，并將每篇研究標記獨立的編號

9）由兩人分別提取數(shù)據(jù)，質量評價，并記錄內部真實性（通常以Kappa值表示）

10）把數(shù)據(jù)錄入相關統(tǒng)計軟件

11）輸入和分析數(shù)據(jù)：

以表格的形式描述每篇研究的一般特征

以森林圖表示敏感性和特異性

探尋真陽性和假陽性的關系，檢驗閾值效應，SROC分析；

探尋異質性及原因；

如果可行，可考慮對Se,Sp,LR,DOR進行合并;

進行亞組和敏感性分析

探尋潛在的發(fā)表偏倚

12）解釋和討論結果

13）概述結果，指出本研究的局限，為臨床研究和公共策略提出建議

灰色文獻”具體指1）不公開、不刊登在報刊上的會議文獻；2）非公開出版的政府文獻；3）學位論文；4）不公開發(fā)行的科技報告；5）技術檔案；6）工作文件；7）不對外發(fā)行的產(chǎn)品資料；8）企業(yè)文件；9）內部刊物，即內部

征訂或部分贈閱、交換的定期或不定期出版物；10）未刊稿，包括手稿、譯稿、以及學術往來函件；11）貿易文獻，包括產(chǎn)品說明書和市場信息機構印發(fā)的動態(tài)性資料。

第三篇：第十三章循證醫(yī)學和Meta分析

第十三章循證醫(yī)學和Meta分析

第一節(jié)循證醫(yī)學概述

一、循證醫(yī)學的定義

著名的臨床流行病學家David L.Sackett在2000年版《怎樣實踐和講授循證醫(yī)學》中，定義循證醫(yī)學為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最佳的研究依據(jù)，同時結合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗，考慮患者的權利、價值和期望，將三者完美地結合以制定出患者的治療措施。

二、循證醫(yī)學的基礎

1、素質良好的臨床醫(yī)生實踐循證醫(yī)學的主體是臨床醫(yī)生，素質良好的臨床醫(yī)生不僅要具備良好的專業(yè)水平和崇高的職業(yè)道德，而且還需要隨時更新和豐富自己的知識。

2、最佳的研究證據(jù)最佳的研究證據(jù)是指對當前臨床研究的文獻，應用臨床流行病學的原則和方法以及有關質量評價的標準，進行認真分析和嚴格評價獲得的新近最真實可靠且有實際臨床應用價值的研究成果或證據(jù)。

3、臨床流行病學的基本方法和知識要想收集最佳證據(jù)，必然要分析其研究設計是否科學；要評價文獻的質量，必須要掌握嚴格的評價標準，分析所報道的研究結果的真實性、可靠性、偏倚的影響及其可被接受的程度；要評價文獻的重要臨床意義，必須分析研究終點指標的合理性、準確程度以及臨床價值等，而這些因素正是臨床流行病學研究的核心內容。

4、患者的參與及合作醫(yī)生任何診治決策的實施，都必須通過患者的接受和合作，才會取得相應的效果。

5、必要的醫(yī)療環(huán)境和條件創(chuàng)造和應用臨床最佳的研究成果，都離不開相應的硬件設施。

三、循證醫(yī)學的特點

1、證據(jù)的來源EBM是個人經(jīng)驗和外部最佳證據(jù)的結合，強調證據(jù)尤其是證據(jù)的可靠性。

2、對研究方法的要求EBM要求提供證據(jù)的臨床研究一定要符合臨床科研方法學的原則，用科學的研究方法盡可能將多種偏倚控制在最小范圍內，保證研究結果的可靠性和可信性。

3、對樣本量的要求EBM要求大樣本。

4、結果評價的指標EBM以結局終點指標(outcome end-point)為主要觀察指標。彌補了傳統(tǒng)醫(yī)學以適度療效指標(surrogate end-point)，為主進行評價的缺陷。

四、循證醫(yī)學實踐的目的1、弄清疾病發(fā)病的危險因素，為疾病的防治提供依據(jù)；

2、提供可靠的診斷依據(jù)；

3、幫助醫(yī)生為患者選擇當前最科學、合理的治療措施；

4、分析和應用促進患者康復的有利因素，改善患者預后和提高生存質量；

5、提供可用于衛(wèi)生管理的最佳研究證據(jù)，促進管理決策科學化。

五、循證醫(yī)學實踐的意義

1、促進臨床決策科學化，避免資源浪費；

2、發(fā)掘疑難問題，促進臨床和臨床流行病學研究；

3、促進臨床醫(yī)生業(yè)務素質的提高，緊跟科學發(fā)展水平；

4、有利于國際間醫(yī)學資源的共享，促進醫(yī)學科學的發(fā)展；

5、有助于患者參與醫(yī)療過程，監(jiān)督醫(yī)療，保障自身的權益。

第二節(jié)循證醫(yī)學實踐的步驟

一、循證醫(yī)學實踐的步驟

1、提出問題

2、研究證據(jù)的來源與檢索

3、嚴格評價證據(jù)

4、應用證據(jù)指導決策

5、通過實踐進一步提高

二、循證醫(yī)學實踐中常見的問題來源

1、病史和查體：怎樣準確和快速地采集病史和查體，怎樣恰當?shù)亟忉屵@些資料的發(fā)現(xiàn)

2、病因：怎樣準確地識別疾病的原因

3、臨床表現(xiàn)：疾病臨床表現(xiàn)的頻率和時間，怎樣應用這些知識對病人進行分類

4、鑒別診斷：怎樣鑒別出那些可能的、嚴重的并對治療有反應的原因

5、診斷性試驗：怎樣基于精確度、準確度、可行性、經(jīng)濟及安全等因素來選擇和解釋診斷性試驗，以確定或排除某種診斷

6、預后：怎樣估計病人可能的病程和預測可能的并發(fā)癥

7、治療：怎樣為病人選擇利大于弊和有確定療效的治療方法

8、預防：怎樣通過識別和糾正危險因素來減少疾病的發(fā)生，及通過篩查來早期診斷疾病

三、循證醫(yī)學實踐的證據(jù)來源

證據(jù)可以來源于原始研究資料(如專著、高質量期刊上發(fā)表的論著、電子出版物等)，也可以來源于經(jīng)系統(tǒng)綜述的二次研究資料，包括循證教科書、與證據(jù)有關的數(shù)據(jù)庫、網(wǎng)站等。

四、循證醫(yī)學實踐的證據(jù)質量

1、第一級按照特定病種的特定療法，收集所有多個質量可靠的隨機對照試驗(randomized controlled trail，RCT)后所作的系統(tǒng)評價(或Meta分析)。

2、第二級單個的大樣本RCT。

3、第三級雖未使用RCT，但設計很好的隊列研究、病例—對照研究或無對照的系列病例觀察。

4、第四級專家意見。

五、循證醫(yī)學實踐的證據(jù)評價標準

1、分析評價證據(jù)的真實性

2、評價其對于臨床醫(yī)療實踐是否具有重要價值

3、分析是否能適用于所面臨的臨床問題。

六、證據(jù)內在真實性的評價應考慮的因素

1、科研設計是否科學；

2、診斷標準及納入/除標準是否設置適當；

3、研究結果的觀測方法和指標是否正確，偏倚是否得到控制；

4、研究對象(患者)的依從性是否良好；

5、科研所采用的統(tǒng)計學方法是否合理，等等。

七、系統(tǒng)評價的概念

系統(tǒng)評價(systematic review，SR)是一種綜合文獻的研究方法，即按照特定的問題，系統(tǒng)、全面地收集已有的相關和可靠的臨床研究結果，采用臨床流行病學嚴格評價文獻的原則和方法，篩選出符合質量標準的文獻并進行科學的定性或定量合成，最終得出綜合可靠的結論。

八、系統(tǒng)評價與傳統(tǒng)綜述的比較

二者均是對臨床研究文獻的分析和總結，其目的都是為某一領域和專業(yè)提供全面和最近的知識和信息，以便使讀者在短時間內了解某一專題的研究概況和發(fā)展方向，獲得解決某一臨床問題的方法。

第三節(jié)Meta分析

一、Meta分析的定義

英國教育心理學家G．Glass于1976年將Meta分析定義為：Meta分析是對具有相同目的且相互獨立的多個研究結果進行系統(tǒng)的綜合評價和定量分析的一種研究方法。即Meta分析不僅需要搜集目前盡可能多的研究結果，并進行全面、系統(tǒng)的質量評價，而且還需要對符合選擇條件(納入標準)的研究進行定量的合并。

二、Meta 分析的特點

1、Meta分析本質上是一種觀察性研究

2、也遵循科學研究的基本原則，包括提出問題、搜索相關文獻、制定文獻的納入和剔除標準、提取資料信息、統(tǒng)計學處理、報告結果等基本研究過程。

3、一般研究的不同點是利用已經(jīng)存在的(發(fā)表與未發(fā)表)各獨立研究結果資料，而不需要對各獨立研究中的每個觀察對象的原始數(shù)據(jù)進行分析。

三、Meta分析的目的1、增加統(tǒng)計學檢驗效能通過對同類課題中多個小樣本研究結果的綜合，能達到增大樣本量、改進和提高檢驗效能的目的。

2、定量估計研究效應的平均水平當多個同類研究的結果在程度和方向上不一致時，通過Meta分析可以得到研究效應的平均水平，對有爭議甚至相互矛盾的研究結果得出一個較為明確的結論，而且使效應估計的有效范圍更精確。

3、評價研究結果的不一致性由于研究水平、研究對象、試驗條件、樣本含量等不同，多個同類研究的質量可能有較大差異。通過Meta分析可以發(fā)現(xiàn)單個研究中存在的不確定性，考察研究間異質性的來源，估計可能存在的各種偏倚。

4、尋找新的假說和研究思路通過Meta分析可以探討單個研究中未闡明的某些問題，發(fā)現(xiàn)以往研究的不足之處，提出新的研究課題和研究方向。

四、Meta分析的指征

1、需要作出一項緊急決定，而又缺乏時間進行一項新的試驗；

2、目前沒有能力開展大規(guī)模的臨床試驗；

3、有關藥物和其他治療，特別是副作用評價方法的研究；

4、研究結果矛盾時。

五、Meta分析的基本步驟

1、提出問題，制定研究計劃

2、檢索資料

3、選擇符合納入標準的研究

4、納入研究的質量評價

5、提取納入文獻的數(shù)據(jù)信息

6、資料的統(tǒng)計學處理

六、Meta分析資料檢索策略

1、先進行預檢索，大致確定檢索范圍，根據(jù)預檢索的結果修改檢索策略；

2、檢索時可進行必要的限定，如研究對象、語種、出版年限、出版類型等；

3、保證較高的查全率最為重要，因為漏檢了重要文獻可能直接影響Meta分析結論的可靠性和真實性；

4、計算機檢索與手工檢索相結合，并重視所得文獻的參考文獻；

5、要注意通過其他渠道收集如會議專題論文、未發(fā)表的學術論文、專著內的章節(jié)等通過常規(guī)方法難以檢索到的文獻。

七、資料的統(tǒng)計學處理過程

1、制定統(tǒng)計分析方案。

2、選擇適當?shù)男笜诉B續(xù)變量一般用均數(shù)差表示效應的大小，二分變量用率差(rate difference，RD)、OR、RR等來表示效應的大小。

3、納入研究的異質性檢驗

4、模型選擇及統(tǒng)計分析得到效應合并值的點估計和區(qū)間估計。

5、效應合并值的假設檢驗與統(tǒng)計推斷。

6、采用圖表表示各個獨立研究及效應合并值的點估計、區(qū)間估計

八、敏感性分析

1、按不同的研究特征，比如不同的統(tǒng)計方法、研究的方法學質量高低、樣本量大小、是否包括未發(fā)表的研究等，對納入的文獻進行分層Meta分析，比較合并效應間有無顯著性差異。

2、采用不同模型計算效應合并值的點估計和區(qū)間估計，比較合并效應間有無顯著性差異。

3、從納入研究中剔除質量相對較差的文獻后重新進行Meta分析，比較前后合并效應間有無顯著性差異。

4、改變研究的納入和剔除標準后，對納入的研究重新進行Meta分析，比較合并效應間有無顯著性差異。

九、形成結果報告主要內容

1、課題研究的背景和對象；

2、資料檢索的方法；

3、統(tǒng)計分析的方法；

4、結果報告；

5、討論。

十、Meta分析的常用統(tǒng)計模型類型

1、固定效應模型多用于實驗性研究．其理論假設是所有的同類研究來源于同一個效應為δ的總體，即療δ1＝δ2＝δ3＝??δk＝δ，同時各研究的方差齊性，其效應大小綜合估計的方差成分只包括了各個獨立研究內的方差。此時在估計總效應時，用各個獨立研究的內部方差來計算各研究的調整權重(ωi)。

2、隨機效應模型其理論假設是所有的同類研究可能來源于不同的研究總體，即δ1≠δ2≠δ3≠??δk，各個獨立研究間具有異質性，其效應大小綜合估計的方差成分既包括了各個體研究內的方差，也包括了各個研究之間的方差，所以在估計總效應時將兩者綜合起來估算調整權重(ωi)。隨機效應模型所得到的結果其賄％可信區(qū)間比較大。故結果也比較保守。

十一、異質性檢驗Q值統(tǒng)計量檢驗法的步驟

1、建立檢驗假設，確定檢驗水準

2、計算檢驗統(tǒng)計量Q值

3、確定P值，做出推斷結論Q服從于自由度為是k－1的??分布，若Q≥?????????P≤a，則拒絕H0，接受H1，可以認為各研究的效應指標不相同．即各研究之間存在異質性；若Qa，則不拒絕H0,尚不能認為各研究的效應指標不相同。即可以認為各研究之間是同質的。

十二、模型選擇原則

1、經(jīng)異質性檢驗，如果各個獨立研究的結果是同質的，可以采用固定效應模型計算合并后的綜合效應；

2、如果各研究的結果不同質，但有必要計算合并后的統(tǒng)計量，則可采用隨機效應模型；

3、如果異質性檢驗的統(tǒng)計量在界值附近，最好同時采用上述兩種模型分別進行計算后做出分析判斷。

十三、常用的統(tǒng)計方法

固定效應模型在實際應用中最為廣泛，對于計數(shù)資料，效應指標的表達常使用OR值，具體估計方法有Peto法、Mantel—Haenszel法、方差倒數(shù)權重法；對于計量資料，效應指標一般使用標準化差值。

十四、Meta分析的偏倚的種類

1、發(fā)表偏倚(publication bias)是指有“統(tǒng)計學意義”的研究結果較“無統(tǒng)計學意義”和無效的研究結果被報告和發(fā)表的可能性更大。如果Meta分析只是基于已經(jīng)公開發(fā)表的研究結果，可能會因為有統(tǒng)計學意義的占多數(shù)，從而夸大效應量或危險因素的關聯(lián)強度而致偏倚的發(fā)生。

2、文獻庫偏倚(database bias)世界上幾個主要的醫(yī)學文獻檢索庫如Medline、Embase、Science Citation lndex(SCl)雖然收集的雜志種類多，但絕大部分來自發(fā)達國家，發(fā)展中國家所占比例很小，而且發(fā)展中國家具有陽性結果的研究可能更容易發(fā)表在這些文獻檢索庫中，所以僅通過這些文獻庫收集研究報告可能引入偏倚。

3、納入標準偏倚(inclusion criteria bias)目前尚無公認的研究納入的統(tǒng)一標準。在這種情況下，研究者往往根據(jù)需要自定一個納入標準，據(jù)此決定某些研究的納入與否，從而引入偏倚。

4、篩選者偏倚(selector bias)盡管制定有嚴格的研究納入標準，但由于納入標準不一定對每一項研究的選人與否都非常特異，在篩選過程中就可能會受篩選者主觀意愿的影響而引入偏倚。

十五、Meta分析的偏倚的控制

1、系統(tǒng)、全面、無偏地檢索出所有與課題相關的文獻，是減少發(fā)表偏倚最重要的方法。

2、在Meta分析之前，應測量發(fā)表偏倚和評估其影響程度，如果發(fā)表偏倚較大，則需進一步收集相關資料信息，如與原文作者或者研究組聯(lián)系，查閱有無陰性結果的研究，如果有，則盡量從中獲得相關的資料。如果不能將發(fā)表偏倚減少到一定的低水平，則只能放棄Meta分析。

3、制定客觀嚴密的納入標準，采用多渠道、多種數(shù)據(jù)庫資源交叉檢索等措施，可以有效地減少納入標準偏倚和文獻庫偏倚。

4、制定客觀嚴密的納入標準，也是控制篩選者偏倚最重要的方法。除此之外，盲法篩選也常用于控制篩選者偏倚。即讓篩選者事先不了解各項研究的結果，從而避免依據(jù)研究結果而決定取舍的干擾。此外，制定嚴格的納入標準也是有效減少此類偏倚的有效措施。

十六、應用Meta分析結果時的注意事項

1、Meta分析是一種觀察性研究，用于分析流行病學的觀察性研究結果時，一些似是而非或相互矛盾的流行病學上的關聯(lián)，很多時候是因為混雜和偏倚所引起的，因此報告Meta分析結果時，應結合研究背景和實際意義進行討論，必要時也可以比較大樣本的單獨研究和Meta分析結果的一致性。

2、由于實際遇到的臨床問題在干預對象特征、干預場所、干預措施以及依從性等方面可能與Meta分析納入的研究有所差異，所以將此Meta分析的結論進行推廣時應注意分析這些差異。

3、Meta分析的結果僅是現(xiàn)有研究的綜合，隨著同類研究的進一步深入和發(fā)展，其結果可能會發(fā)生改變，因此，要求研究者必須不斷收集新的研究資料，及時對結論加以更新。

第四篇：用stata進行單個率meta分析程序總結

用stata進行單個率meta分析程序總結

感謝版主對我的方法進行驗證，這里整理一下方面大家研究

谷歌的程序（標紅部分，分批錄入stata12.0.可得到結果。）

clear

input study cases total 20 1000 40 5000 30 1500 25 3300 end

gen p =.gen se =.// get proportions and std errors forv i =1(1)4 {

cii total[`i'] cases[`i']

qui replace p = r(mean)in `i'

qui replace se = r(se)in `i' }

// get the inverse variance-weighted proportion

// use the official Stata-vwls-command

gen cons =1

vwls p cons, sd(se)

// use the user written-metan-command

// for fixed-effects meta-analysis

metan p se, nograph fixed

// for random-effects meta-analysis

metan p se, nograph random

我的數(shù)據(jù)，用谷歌方法運行的命令：

clear

input study cases total

451 2 86 202 3 24 97 401 2502 end

gen p =.gen se =.forv i =1(1)4 {

cii total[`i'] cases[`i']

qui replace p = r(mean)in `i'

qui replace se = r(se)in `i' } gen cons =1

vwls p cons, sd(se)metan p se, nograph fixed metan p se, nograph random

我自已編的程序結果見貼子中的圖片：

錄入格式，r n clear input study r n 1 0.831 154 2 0.828 134 3 0.88 100 end

generate ser=sqrt(r*(1-r)/n)metan r ser, fixed label(namevar=study)metan r ser, random label(namevar=study)metafunnel r ser

第五篇：系統(tǒng)評價、Meta(薈萃)分析及傳統(tǒng)綜述

系統(tǒng)評價、Meta（薈萃）分析及傳統(tǒng)綜述

系統(tǒng)評價是一種按照既定納入標準廣泛收集某醫(yī)療衛(wèi)生問題的相關研究，是嚴格評價其質量，并進行定量合并分析或定性分析，得出綜合結論的研究方法。系統(tǒng)評價、Meta（薈萃）分析及傳統(tǒng)綜述三者都屬于觀察性研究。

1.傳統(tǒng)綜述

是一種定性描述的研究方法，根據(jù)作者對某領域基礎理論的認識和相關學科的了解，回顧分析該領域某段時期的研究文獻，評價研究結果的價值和意義，發(fā)現(xiàn)存在的問題，為將來的研究方向提出建議，使讀者能在短時間內了解該領域研究的歷史、現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢。傳統(tǒng)綜述的寫作沒有固定的格式和規(guī)程，也沒有評價納入研究質量的統(tǒng)一標準，其質量高低受作者專業(yè)水平、資料收集廣度及納入文獻質量的影響很大，不能定量分析干預措施的總效應量。不同作者對同一問題的研究很可能得出完全不同的結論。

2.Meta分析

是一種將多項研究結果進行定量合成分析的統(tǒng)計學方法，始于20世紀70~80年代，最初被定義為“收集大量單項試驗進行結果整合的統(tǒng)計學分析”；1991年，F(xiàn)leiss提出了較嚴謹和準確的定義，“Meta分析是用于比較和綜合針對同一科學問題研究結果的統(tǒng)計學方法，其結論是否有意義取決于納入研究的質量”。這說明并非所有Meta分析都能得出高質量結果和結論，只有對納入研究進行同質性檢驗，分析異質性的原因，按同質性因素進行合并的Meta分析才可能有意義。僅納入隨機對照試驗（RCT）的Meta分析得出的結果一般偏倚較小，其結論準確性遠比單項試驗高。

3.系統(tǒng)評價

衛(wèi)生政策決策者、醫(yī)師和患者在決策時必須以高質量信息為依據(jù)，但面對大量醫(yī)療衛(wèi)生信息時常難選擇，因為多數(shù)信息都存在或多或少的問題，有的甚至是錯誤信息。另一方面，由于全球醫(yī)療衛(wèi)生信息更新極快，受時間、精力及檢索技能等條件限制，大量有價值的信息被埋沒浪費；RCT由于嚴格采取了控制偏倚的措施，可靠性通常較其他試驗方法高，但受環(huán)境條件限制，很多RCT樣本量太小，不能有效克服機遇的影響，或只專注于某特定問題，導致實用性受限。因此，針對臨床問題收集全世界相關RCT，采用臨床流行病學的方法，去偽存真，系統(tǒng)地評價其質量，合并分析有足夠相似性的研究結果，可在一定程度上減少機遇的影響，獲得全面的綜合信息，為醫(yī)療衛(wèi)生決策提供依據(jù)。制作系統(tǒng)評價前需預先設計研究方案，充分考慮如何全程減少偏倚，怎樣評價相關研究質量，怎樣收集和合并資料等。

系統(tǒng)評價并非必須進行統(tǒng)計學合并（Meta分析），是否做Meta分析需視納入研究是否有足夠相似性；而Meta分析也并非一定要做系統(tǒng)評價，因為其本質只是一種統(tǒng)計學方法。對多個同質性研究進行Meta分析的系統(tǒng)評價稱為定量系統(tǒng)評價；如因納入研究同質性差而僅進行描述性分析的系統(tǒng)評價稱為定性系統(tǒng)評價。

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