第一篇：腫瘤科關(guān)于醫(yī)務(wù)處第二次督導(dǎo)檢查整改情況報告

腫瘤科關(guān)于醫(yī)務(wù)處第二次督導(dǎo)檢查整改情況報告

2012年8月17日下午，醫(yī)務(wù)處第二次督導(dǎo)檢查組對腫瘤科病歷質(zhì)量、核心制度落實及各種登記本情況進行督導(dǎo)檢查。2012年8月23日收到曲靖市第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)處督導(dǎo)檢查情況總結(jié)（內(nèi)科/醫(yī)技片），腫瘤科高度重視督導(dǎo)檢查組反饋意見，按要求及時研究制定整改措施，做到持續(xù)改進。

一、存在問題：

1.臨床路徑記錄不全（缺2012.5月后分析總結(jié)）。

2.醫(yī)療質(zhì)量活動記錄和醫(yī)療安全活動記錄不全。

3.住院超過30天患者，有小階段小結(jié)，無大查房記錄。

4.輸血反饋單未簽字

5.抗生素使用記錄不全。

6.業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本不全。

7.單病種質(zhì)量監(jiān)控：圍手術(shù)期預(yù)防感染（各手術(shù)科室）

二、整改措施

1.本周內(nèi)補充完善各種記錄本。

2.加強對住院超30天病人的管理和督查力度，對再次出現(xiàn)此類問題的醫(yī)生進行問責(zé)（8月30日前完成）。

3.加強對抗生素使用相關(guān)知識的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，提高規(guī)范合理使用率（8月30日前完成）。

4.加強對臨床用血相關(guān)知識培訓(xùn)，重視輸血管理細(xì)節(jié)，及時在輸血反饋單簽字（8月30日前完成）。

5.加強對單病種知識學(xué)習(xí)培訓(xùn)，認(rèn)真做好圍手術(shù)期預(yù)防感染管理及監(jiān)測工作（8月30日前完成）。

腫瘤科2012年8月24日

第二篇：骨二科2013年2季度醫(yī)務(wù)處督導(dǎo)檢查情況分析及整改辦法

骨二科2013年2季度醫(yī)務(wù)處督導(dǎo)檢查情況分析及整改辦法第一次（2013年4月24日——2013年4月26日）

為確實做好三甲創(chuàng)建工作的持續(xù)改進，經(jīng)一季度醫(yī)務(wù)處督導(dǎo)檢查并據(jù)反饋結(jié)果整改后，醫(yī)務(wù)處于2013年4月24日——2013年4月26日再次組織專家組由陳衛(wèi)文副院長帶隊對我科進行了督導(dǎo)檢查，檢查結(jié)果：我科已按第一次督導(dǎo)檢查要求進行了相應(yīng)的整改工作，本次督導(dǎo)檢查資料全面、內(nèi)容符合要求，知曉率提高，整改有效，但仍存在部分問題：

1、一類切口預(yù)防使用抗菌藥物治療率居高不下。使用抗菌藥物病程記錄偏簡單、缺乏支持的陽性體征，易被誤解為濫用抗菌藥物。治療性使用抗菌藥物前沒有加查降鈣素原。

2、2013年一季度轉(zhuǎn)診患者未及時登記，無2013年一季度培訓(xùn)記錄表及簽到表

3、無突發(fā)事件應(yīng)急總結(jié)、分析、無登記、記錄

4、資料準(zhǔn)備齊，便民措施滿意，但空床率5%無書面支撐材料、轉(zhuǎn)科病歷無會診記錄、個別病歷缺會診醫(yī)囑、兩份病歷會診醫(yī)師資質(zhì)不合格，未追蹤、反饋和改正。

5、對不良事件知曉率進行提問回答欠佳，科室對不良事件的月分析較為薄弱。

6、危急值登記完整，分析、處置記錄、危急值定義、處置流程、范圍治療率不高。

7、有關(guān)患者合法權(quán)益、患者十大安全目標(biāo)的應(yīng)知應(yīng)會知曉率不高

8、部分授權(quán)委托書無患者身份證號碼。

以上意見，經(jīng)科室醫(yī)療質(zhì)量管理及醫(yī)療安全管理小組專題會議討論，提出如下整改辦法：

1、派專人對我科每月?lián)衿谑中g(shù)和一類切口手術(shù)進行統(tǒng)計分析，找到抗菌素使用率偏高原因（包括客觀原因如：重大、疑難手術(shù)在一段時間雜堆的情況）并從原因入手，從源頭控制使用，進一步提高臨床路徑完成率，完善老年病人和急、危、重病人評估制度，嚴(yán)格手衛(wèi)生及外科無菌操作技術(shù)，從而使抗生素使用得到進一步規(guī)范。

2、將抗生素使用相關(guān)病程記錄納入病歷核心條款管理，每次自查和抽查都列為必查內(nèi)容，一票否決，嚴(yán)格和細(xì)致該病程記錄所須內(nèi)容及須完善相關(guān)檢查，如：培養(yǎng)、加查降鈣素原等，使抗生素使用有理有據(jù)，客觀規(guī)范。

3、建立突發(fā)事件登記本，對全科人員進行相關(guān)培訓(xùn)，并責(zé)成醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組對此負(fù)責(zé)，派專人登記，科室定時討論、分析、總結(jié)，結(jié)果由專人負(fù)責(zé)登記并定期整改。

4、完善空床率5%書面支撐材料，就會診、轉(zhuǎn)診進行專項培訓(xùn)，做到人人知曉，建立會診登記本，對他科會診醫(yī)師資質(zhì)不符或填寫不規(guī)范者，由提請會診醫(yī)師負(fù)責(zé)落實、反饋并要求其盡快整改。

5、對不良事件進行專項培訓(xùn)，由護士長將我科不良事件匯總成冊，每周通報一次，由科主任不定時抽查知曉情況，定專人對不良事件進行登記、分析、整改，使責(zé)任明確，使賞罰分明。

6、對危急值進行專項培訓(xùn)，全員知曉，由科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組進一步討論完善危急值處理流程，把好每一個環(huán)節(jié)，做好登記、分析、處理及交接、追蹤，做到不解除危急不解除追蹤。

7、對患者合法權(quán)益、患者十大安全目標(biāo)內(nèi)容進行重點培訓(xùn)，讀懂讀透條款，總結(jié)出核心、關(guān)鍵字后在理解的基礎(chǔ)上來進行應(yīng)知應(yīng)會的加強，再落實到實踐中去，這樣就能達(dá)到事半功倍的效果。

8、嚴(yán)格首頁填寫相關(guān)規(guī)定，明確處罰措施，對身份證號碼缺項者病歷由各醫(yī)療組組長把關(guān)，對不合格填寫放歸檔者按病歷書寫規(guī)范及處罰辦法處置，另派專人向醫(yī)務(wù)處咨詢、學(xué)習(xí)病案首頁填寫規(guī)范，尤其是診斷及手術(shù)一欄，使我科數(shù)據(jù)與實際治療權(quán)重相符，為資料收集整理及重點專科申報夯實基礎(chǔ)。

9、對核心條款及易遺忘之應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容結(jié)合我科情況逐一反復(fù)進行培訓(xùn)，形成長期記憶，采取科主任定期及不定期抽查，或科室三五成群你問我答或竟答等方式進行，寓樂于背，最終做到人人知曉，人人都能朗朗上口。

總之，就檢查結(jié)果看，我科圍繞醫(yī)療核心制度進行的落實和整改工作成效明顯，在發(fā)現(xiàn)問題、研究問題、解決問題這樣一個基本方法的指引下，我們 只要發(fā)現(xiàn)一個、解決一個，鞏固一個，長期努力，堅持不懈，終將能夠持續(xù)改進，把我科三甲創(chuàng)建工作推向高潮，終將做到天天向上，與時俱進

骨二科

2013年4月15日

第三篇：督導(dǎo)檢查整改報告 2

督導(dǎo)整改報告

針對縣教體局2012年12月份對我校的專項督導(dǎo)評估反饋意見，學(xué)校積極進行整改，現(xiàn)作整改報告如下：

一、隊伍建設(shè)

學(xué)校高度重視教學(xué)工作，為教師提供充足的教育教學(xué)資源，學(xué)校加大了對教學(xué)儀器、圖書方面的投入，圖書室面向教師、學(xué)生開放，提高了圖書利用率，有效地促進了教師的教和學(xué)生的學(xué)。

為改善教師辦公條件，更換了辦公桌椅。

學(xué)校加強了對門衛(wèi)工作的管理，強化了門衛(wèi)工作的重要職責(zé)，上課期間及時關(guān)閉大門，對進出學(xué)校的人、車進行登記，解決了進出學(xué)校隨意性問題，有效地維護了學(xué)校聲譽和形象。

二、制度建設(shè)

學(xué)校安全

1、重新修訂學(xué)校制度，增加了符合當(dāng)前縣域?qū)嶋H的內(nèi)容，裝訂規(guī)范，把學(xué)生評教作為評價教師的依據(jù)之一，并將納入教師考核方案之中。

學(xué)校安全方面：學(xué)校與班主任、與任課教師、與學(xué)生家長簽訂安全管理責(zé)任書；加強了安全備課，規(guī)范、及時的備課，使安全課堂更為精彩，安全課教師，安全作業(yè)及時批改，全批全改，發(fā)現(xiàn)存在問題及時改正，絕不留下隱患。

學(xué)校安全檢查建規(guī)立制，對檢查時間、內(nèi)容、人員作了詳細(xì)的說明及要求，對于發(fā)現(xiàn)的問題，層層落實，責(zé)任到人，馬上整改。

改善學(xué)校食堂衛(wèi)生狀況，對于食堂管理人員進行培訓(xùn)和教育，加強食堂防鼠、防蚊工作，確保衛(wèi)生整潔，物品擺放有序，食物食用安全。及時修繕學(xué)校辦公樓、教學(xué)樓、雨水管，對于缺失、損壞的雨水管立即更換，并層層承包，責(zé)任到班級，讓每一名教師、學(xué)生成為學(xué)校財物的保護者。

三、德育工作

落實德育計劃，認(rèn)真整理資料，政教處把我們學(xué)校開展的德育教育活動整理入檔，努力完善文字資料、圖片資料，不斷擴充實際內(nèi)容。

我校開學(xué)初，在學(xué)生中開展養(yǎng)成教育活動，全校各年級進行學(xué)習(xí)、衛(wèi)生、文明禮儀、安全、誠信、感恩六大主題教育，通過主題班會、討論會、演講比賽等活動，讓學(xué)生在活動中提高自身素質(zhì)。

在教師中開展了“一中是我家，發(fā)展靠大家”的主題教育，教師們獻(xiàn)計獻(xiàn)策，共謀學(xué)校發(fā)展之路，激發(fā)了廣大教師的主人翁意識，鼓足了干勁，我校各項工作如火如荼，蒸蒸日上。

四、教學(xué)管理

努力開全課程，開足課時，增加地方課程、校本課程節(jié)數(shù)，增加綜合實踐活動課節(jié)，使其符合上級節(jié)數(shù)要求，不斷培養(yǎng)學(xué)生動手、動腦、實踐的能力。

五、教學(xué)工作

1、切實推進有效課堂達(dá)標(biāo)活動開展，努力提高課堂教學(xué)效率，把縣教育局課堂教學(xué)改革逐項落實在行動上，執(zhí)行上，教務(wù)處重點抓住教師的學(xué)案制作，不間斷地對教師上課過程進行指導(dǎo)、規(guī)范，立足學(xué)生，對教師的備課、授課、作業(yè)、輔導(dǎo)等環(huán)節(jié)，形成了教務(wù)引領(lǐng)，教師監(jiān)督，同科互助的喜人局面，將會有效地促進教學(xué)質(zhì)量的全面提高。

2、教務(wù)處組織各教研組對新課標(biāo)進行研究性學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會新課標(biāo)的精神實質(zhì)，重點從知識能力、過程方法、情感價值三個方面努力去踐行，引導(dǎo)教師在實踐中學(xué)習(xí)、分析和研究，不斷運用所學(xué)指導(dǎo)自己的教學(xué)活動。

3、學(xué)校組織教師去希望中學(xué)、二小等地學(xué)習(xí)和聽課，開闊了視野，豐富了知識，學(xué)習(xí)了先進的教育教學(xué)方法，促進了教師能力的進步與提高。

六、校園文化

環(huán)境衛(wèi)生

1、更換了教室內(nèi)張貼內(nèi)容，使之具有時代氣息和文化特色。

2、面向全體師生開放圖書室，各班認(rèn)真落實借閱圖書管理制度，借書還書制度化，規(guī)范化。

3、加強師德修養(yǎng)，結(jié)合縣教育局開展的教育行風(fēng)建設(shè)，在教師中展開大討論，不斷加強教師教學(xué)的責(zé)任心，努力培養(yǎng)教師的敬業(yè)精神和奉獻(xiàn)精神，造就一支高素質(zhì)的教師隊伍。

第四篇：醫(yī)務(wù)處督導(dǎo)追蹤危急值報告總結(jié)

2013年上半年危急值報告督導(dǎo)追蹤反饋

為了等級醫(yī)院評審需要，醫(yī)務(wù)部督導(dǎo)人員于2013年7月5日督導(dǎo)追蹤危急值報告處理程序。在此次追蹤過程中，醫(yī)務(wù)部督導(dǎo)人員于檢驗科隨機抽取5月份的部分科室危急值患者，進行全程追蹤調(diào)查。隨機抽取的科室中有腎內(nèi)科兩名患者、心胸外科一人、普外二科兩人、兒一科兩人、重癥監(jiān)護室兩人?，F(xiàn)將此次追中過程中發(fā)現(xiàn)的一些問題及做的較好的方面反饋如下：

1、此次追蹤的患者中普遍存在: 檢驗科與各臨床科室中危急值報告本所登記的時間不符問題。建議全院各科室統(tǒng)一校對時間，并且臨床科室在接到危急值報告時，值班醫(yī)師應(yīng)通過電話與檢驗科報告醫(yī)師統(tǒng)一時間，登記在危急值報告本中。

2、檢驗科中登記的各臨床科室接收危急值報告醫(yī)師與實際各科室中登記報告本的醫(yī)師不同。建議檢驗科的醫(yī)師在報告危急值時通過電話確定接收報告醫(yī)師的姓名，并且各科室值班醫(yī)師在接到危急值時應(yīng)馬上登記，不得由他人轉(zhuǎn)登或過后補登記。

3、部分科室的主管醫(yī)師在接到危急值后未在病歷中記錄，醫(yī)囑中未做相對應(yīng)的處理。

4、此次隨機抽取的追蹤過程中，心胸外科危急值處理做的較好，無時間誤差，病歷中有完整的危急值記錄且醫(yī)囑中立即有相對應(yīng)的處理措施。

危急值報告制度重要性不言而喻，此次追蹤不僅僅為了應(yīng)對醫(yī)院等級評審，同時也是對各臨床科室與檢驗科敲響一次警鐘。希望各位醫(yī)師能引起重視，為病人負(fù)責(zé)，建立起良好的危急值報告處理程序，營造完整良好的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境，共同創(chuàng)造我院美好的明天。

醫(yī)務(wù)部

2013年7月8日

第五篇：長城小學(xué)督導(dǎo)檢查整改報告

長城小學(xué)督導(dǎo)檢查整改報告

2012年3月9日，學(xué)區(qū)對我校進行教學(xué)常規(guī)管理情況檢查，發(fā)現(xiàn)了一些問題。我校立即組織學(xué)習(xí)，認(rèn)真反思，針對存在的問題制定整改方案。

一、領(lǐng)導(dǎo)重視，健全各項常規(guī)管理制度。

1、將整改工作擺上議事日程，增強整改工作的責(zé)任感和緊迫感。學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)具體分工，負(fù)責(zé)做好各項整改工作。

2、健全和完善各項常規(guī)過程管理制度。建立教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控制度；修定出更好的改進教學(xué)工作、提高教育教學(xué)質(zhì)量的具體措施；要組織相關(guān)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，使各項管理工作有章可循，并逐步做到規(guī)范化。

二、標(biāo)本簡治，對癥下藥。

1、組織教師學(xué)習(xí)落實《中小學(xué)教師職業(yè)道德規(guī)范》，加強教師的師德師風(fēng)教育，教育全體教師做到愛崗敬業(yè)，廉潔從教。熱愛教育事業(yè)，熱愛學(xué)校，熱愛學(xué)生，精于教書，勤于育人，把握好備課、上課、作業(yè)、輔導(dǎo)、檢查考核等環(huán)節(jié)，完成好課內(nèi)外教學(xué)、教學(xué)總結(jié)、教研教改等各項工作任務(wù)。

2、教案的各個項目要按時、完整填寫，對學(xué)區(qū)新發(fā)的教案結(jié)構(gòu)認(rèn)真分析，特別是教師活動和學(xué)生活動一定要同步，教案的反思要及時，撰寫，作業(yè)加強書寫指導(dǎo)，爭取做到課堂教學(xué)、作業(yè)“堂堂清”。

3、盡快開展高效課堂建設(shè)活動，以教研組為單位，查閱資

料，了解高效課堂的操作流程，轉(zhuǎn)變觀念，積極開張多種形式的聽評課活動，努力構(gòu)建富有活力的高效課堂。教導(dǎo)處負(fù)責(zé)指導(dǎo)、教研組組織實施。

4、積極研究“新三好”的實施方案，明細(xì)操作流程，規(guī)范操作，讓“新三好”成為每個學(xué)生成功自信的平臺，注重過程性資料的收集和整理，驗證資料要豐富，把好申星關(guān)、評星關(guān)、公示關(guān)，使每個學(xué)生獲得發(fā)展，提高學(xué)生的素質(zhì)。

5、安全穩(wěn)定管理規(guī)范到位。確立學(xué)校法定代表人為安全穩(wěn)定工作第一責(zé)任人，學(xué)校班子成員分工負(fù)責(zé)，班主任、任課教師、家長、學(xué)生層層簽定職責(zé)范圍內(nèi)的安全責(zé)任書。層層落實安全穩(wěn)定工作責(zé)任。及時發(fā)現(xiàn)和掌握可能影響學(xué)校安全穩(wěn)定的突出問題，嚴(yán)防發(fā)生重大群體性事件和在重大活動和敏感時期出現(xiàn)影響穩(wěn)定的事端。加強食品衛(wèi)生管理。禁止學(xué)生帶零食進校園，教育學(xué)生不去小攤販買零食吃。加強飲用水管理。水窖安裝水泵，自動上水，消除安全隱患。加強傳染病防治管理。繼續(xù)做好“消殺”和“三檢”工作。加強學(xué)生路隊護送管理。做好放學(xué)時的學(xué)生疏散工作，杜絕擁擠、踩踏事件發(fā)生。注意學(xué)生的交通安全。

三、加強監(jiān)督管理，及時總結(jié)和提高。

整改過程中，層層抓落實，及時總結(jié)經(jīng)驗，完善制度，改進方法，不斷提高。要加大常規(guī)過程管理力度，定期對全體教師工作進行量化考評。

二〇一二年三月十一日