第一篇：基本公共衛(wèi)生服務(wù)居民滿(mǎn)意率調(diào)查問(wèn)卷

桂平市基本公共衛(wèi)生服務(wù)居民滿(mǎn)意率調(diào)查問(wèn)卷 被調(diào)查者姓名，性別，年齡

住址：

電話號(hào)碼：

調(diào)查者簽名：

調(diào)查時(shí)間：2011年月日時(shí)

您好，我們是桂平市基本公共衛(wèi)生服務(wù)檢查組的成員。為了更好地提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、站）工作質(zhì)量，滿(mǎn)足當(dāng)?shù)鼐用袢找嬖鲩L(zhǎng)的健康需求，我們特向您了解一些關(guān)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、站）的簡(jiǎn)單內(nèi)容，我們對(duì)您提供的所有信息，將嚴(yán)格保密。

希望您能如實(shí)回答問(wèn)題！感謝您的真誠(chéng)合作！

一、您覺(jué)得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、站）服務(wù)態(tài)度好嗎？

1、好（20分）；

2、一般（10分）；

3、不好（0分）。

二、您覺(jué)得到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、站）看?。ň歪t(yī)）方便嗎？

1、方便（20分）；

2、基本方便（10分）；

3、不方便（0分）。

三、您覺(jué)得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、站）收費(fèi)便宜嗎？

1、便宜（20分）；

2、一般（10分）；

3、不便宜（0分）。

四、您覺(jué)得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、站）醫(yī)療服務(wù)水平（質(zhì)量）怎么樣？

1、好（20分）；

2、一般（10分）；

3、不好（0分）。

五、您對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、站）提供的醫(yī)療和衛(wèi)生服務(wù)總體（整體）滿(mǎn)意嗎？

1、滿(mǎn)意（20分）；

2、基本滿(mǎn)意（10分）；

3、不滿(mǎn)意（0分）。

合計(jì)分?jǐn)?shù)：分

第二篇：基本公共衛(wèi)生服務(wù)居民調(diào)查問(wèn)卷2

基本公共衛(wèi)生服務(wù)居民調(diào)查問(wèn)卷認(rèn)知、態(tài)度、行為調(diào)查

調(diào)查人：調(diào)查時(shí)間：

被調(diào)查人姓名：性別：年齡：文化程度：職業(yè)：

1、過(guò)去的一年中，您及家人去過(guò)衛(wèi)生院或衛(wèi)生室嗎？

A、從未去過(guò)；B、去過(guò)（1-3）次；C、（5次以上）

2、是否為您及您的家人建立了健康檔案？

A、有；B、沒(méi)有；C、不知道有該項(xiàng)服務(wù)

3、建檔時(shí)為您或您的家人進(jìn)行過(guò)免費(fèi)健康檢查嗎？

A、有；B、沒(méi)有； C、不知道有該項(xiàng)服務(wù)

4、您獲得過(guò)衛(wèi)生院或衛(wèi)生室發(fā)放的健康檢查嗎?

A、有；B、沒(méi)有；C、不知道有該項(xiàng)服務(wù)5、2010-2011年，您參加過(guò)健康知識(shí)講座嗎？

A、有；B、沒(méi)有；C、不知道有該項(xiàng)服務(wù)

6、您對(duì)開(kāi)展的傳染病防治服務(wù)評(píng)價(jià)怎樣？

A、滿(mǎn)意；B、一般；C、不滿(mǎn)意；D、無(wú)法評(píng)價(jià)

7、衛(wèi)生室為35歲以上前來(lái)就診的患者免費(fèi)測(cè)量血壓?jiǎn)幔?/p>

A、有；B、沒(méi)有；C、不知道有該項(xiàng)服務(wù)

8、衛(wèi)生室為確診的高血壓、糖尿病患者定期入戶(hù)隨訪，并進(jìn)行用藥和健康生活 方式的指導(dǎo)嗎？

A、有；B、沒(méi)有；C、不知道有該項(xiàng)服務(wù)

9您所在地0-6歲的兒童是否會(huì)定期收到接種各類(lèi)疫苗的通知，并到預(yù)防接種點(diǎn) 免費(fèi)接種？

A、有；B、沒(méi)有；C、不知道有該項(xiàng)服務(wù)

10、您對(duì)所在地的預(yù)防接種工作評(píng)價(jià)怎樣？

A、滿(mǎn)意；B、一般；C、不滿(mǎn)；D、無(wú)法評(píng)價(jià)

11、衛(wèi)生室是否對(duì)孕、產(chǎn)婦進(jìn)行定期隨訪并進(jìn)行免費(fèi)健康體檢和健康指導(dǎo)？

A、有；B、沒(méi)有；C、不知道有該項(xiàng)服務(wù)

12、據(jù)您了解，衛(wèi)生院或者衛(wèi)生室是否為新生兒童建立了保健手冊(cè)？

A、有；B、沒(méi)有；C、不知道有該項(xiàng)服務(wù)

13、您是否知道衛(wèi)生院和衛(wèi)生室實(shí)行藥品“三統(tǒng)一”，零差價(jià)銷(xiāo)售？

A、知道；B、不知道

14、您對(duì)本衛(wèi)生室的合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)程序是否滿(mǎn)意？

A、滿(mǎn)意；B、不滿(mǎn)意

15、您對(duì)衛(wèi)生室提供上述基本公共衛(wèi)生服務(wù)的總體評(píng)價(jià)

A、滿(mǎn)意；B、一般；C、不滿(mǎn)意；D、無(wú)法評(píng)價(jià)

第三篇：鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)居民調(diào)查問(wèn)卷01

過(guò)風(fēng)樓鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)居民調(diào)查問(wèn)卷

1、過(guò)去一年中，您及家人去過(guò)衛(wèi)生院或衛(wèi)生室嗎？

A、從未去過(guò)； B、去過(guò)（1-3次）；C、去過(guò)（5次以上）

2、是否為您及您的家人建立了健康檔案？

A、有；B、沒(méi)有；C、不知道有該項(xiàng)服務(wù)

3、建檔時(shí)為您或您的家人進(jìn)行過(guò)免費(fèi)健康檢查嗎？

A、有；B、沒(méi)有；C、不知道有該項(xiàng)服務(wù)

4、您獲得過(guò)衛(wèi)生院或衛(wèi)生室發(fā)放的健康教育知識(shí)宣傳資料？

A、有；B、沒(méi)有；C、不知道有該項(xiàng)服務(wù)5、2010-2011年，您參加過(guò)健康知識(shí)講座？

A、參加過(guò)；B沒(méi)參加過(guò)；C、不知道有該項(xiàng)服務(wù)

6、您對(duì)開(kāi)展的傳染病防治服務(wù)評(píng)價(jià)怎樣？

A、滿(mǎn)意；B、一般；C、不滿(mǎn)意；D、無(wú)法評(píng)價(jià)

7、衛(wèi)生室為35歲以上前來(lái)就診的患者免費(fèi)測(cè)量血壓?jiǎn)幔?/p>

A、有；B、沒(méi)有；C、不知道有該項(xiàng)服務(wù)

8、衛(wèi)生室為確診的高血壓、糖尿病患者定期入戶(hù)隨訪，并進(jìn)行用藥和健康生活方式的指導(dǎo)嗎？

A、有；B、沒(méi)有；C、不知道有該項(xiàng)服務(wù)

9、您所在地0-6歲的兒童是否會(huì)定期收到接種各類(lèi)疫苗的通知，并到預(yù)防接種點(diǎn)免費(fèi)接種？

A、有；B、沒(méi)有；C、不知道有該項(xiàng)服務(wù)

10、您對(duì)所在地的預(yù)防接種工作評(píng)價(jià)怎樣？

A、滿(mǎn)意；B、一般；C、不滿(mǎn)意；D、無(wú)法評(píng)價(jià)

11、衛(wèi)生室是否對(duì)孕、產(chǎn)婦進(jìn)行定期隨訪并進(jìn)行免費(fèi)健康體檢和健康指導(dǎo)?

A、有；B、沒(méi)有；C、不知道有該項(xiàng)服務(wù)

12、據(jù)您了解，衛(wèi)生院或衛(wèi)生室是否為新生兒童建立了保健手冊(cè)？

A、有；B、沒(méi)有；C、不知道有該項(xiàng)服務(wù)

13、你是否知道衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室實(shí)行藥品“三統(tǒng)一”，零差價(jià)銷(xiāo)售？

A、知道B、不知道

14、你對(duì)本村衛(wèi)生室的合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)程序是否滿(mǎn)意？

A、滿(mǎn)意B、不滿(mǎn)意

15、你對(duì)衛(wèi)生室提供上述基本公共衛(wèi)生服務(wù)的總體評(píng)價(jià)

A、滿(mǎn)意；B、一般；C、不滿(mǎn)意；D、無(wú)法評(píng)價(jià)

第四篇：居民對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)知曉率及滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷

居民對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)知曉率及滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷

為了進(jìn)一步做好國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作，現(xiàn)進(jìn)行一次基本公共衛(wèi)生服務(wù)的知曉率及滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷，謝謝您的配合。請(qǐng)問(wèn)您是一位：

（1）孕產(chǎn)婦（2）兒童家長(zhǎng)（5）其他（3）慢性病患者（4）老年人 服務(wù)對(duì)象知曉情況：

1、您知道政府免費(fèi)為居民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)嗎？（1）知道（2）不知道

2、您從什么渠道得到政府免費(fèi)為居民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)的？（可多選）（1）報(bào)紙（2）電視廣播（3）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)宣傳欄（4）社區(qū)宣傳欄或告示（6）宣傳單或宣傳冊(cè)（5）醫(yī)務(wù)人員入戶(hù)宣傳（7）其他

3、您獲得基本公共衛(wèi)生服務(wù)的種類(lèi)是哪些？（可多選）

（1）建立居民健康檔案（4）兒童保?。?）健康教育（5）預(yù)防接種（3）孕產(chǎn)婦保健（6）慢性病管理（8）老年人管理（7）傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處置

4、您知道您所獲得的基本公共衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)該包括哪些內(nèi)容嗎？（可多選）（1）健康體檢（2）隨訪（3）宣傳健康知識(shí)(包括健康教育、生活方服務(wù)對(duì)象綜合滿(mǎn)意度：（4）免費(fèi)基本公共衛(wèi)生服務(wù)（包括接種疫苗、轉(zhuǎn)診、用藥指導(dǎo)、免費(fèi)測(cè)血壓等）

5、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）為您提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，符合您需要的程度（滿(mǎn)分100分）＿＿＿＿＿＿＿＿

6、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）為您提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)的方便程度（滿(mǎn)分100分）＿＿＿＿＿＿＿

7、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）為您提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，對(duì)防病治病、改善健康的效果（滿(mǎn)分100分）＿＿＿＿＿＿＿

8、總體而言，您對(duì)所獲得的基本公共衛(wèi)生服務(wù)的整體滿(mǎn)意程度（滿(mǎn)分100分）＿＿＿＿

9、總體而言，與三年前相比，您認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)的整體改善程度

（1）變得更好（2）變得稍好（（3）基本沒(méi)變化（4）變得稍差5）變得更差（6）不清楚

調(diào)查地區(qū)＿＿＿＿區(qū)縣＿＿＿＿鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街辦）＿＿＿＿村

調(diào)查人員＿＿＿＿

調(diào)查時(shí)間＿＿＿＿

第五篇：社區(qū)服務(wù)中心基本公共衛(wèi)生服務(wù)居民調(diào)查問(wèn)卷

××社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

基本公共衛(wèi)生服務(wù)居民調(diào)查問(wèn)卷 您的姓名：性別：A、男B、女

您的現(xiàn)有文化程度是：A、不識(shí)字或識(shí)字很少B、小學(xué)C、初中D、高中/職高/中專(zhuān)E、大學(xué)及以上 您現(xiàn)在的職業(yè)是：A、機(jī)關(guān)單位 B、企事業(yè)單位 C、個(gè)體 D、農(nóng)業(yè) E、服務(wù)業(yè)G、交通運(yùn)輸H、學(xué)生

1、過(guò)去一年中，您及家人去過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)嗎？

A、從未去過(guò)； B、去過(guò)（1-2次）； C、去過(guò)（3-10次）； D、去過(guò)（10次以上）

2、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是否為您及您的家人建立了健康檔案？

A、有；B、沒(méi)有；C、不知道有該項(xiàng)服務(wù)

3、社區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建檔時(shí)為您或您的家人進(jìn)行過(guò)免費(fèi)健康檢查嗎？

A、有；B、沒(méi)有；C、不知道有該項(xiàng)服務(wù)

4、您對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的建立健康檔案的服務(wù)評(píng)價(jià)怎樣？

A、滿(mǎn)意；B、一般；C、不滿(mǎn)意；D、無(wú)法評(píng)價(jià)

5、您獲得過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)放的衛(wèi)生知識(shí)宣傳資料？

A、有；B、沒(méi)有；C、不知道有該項(xiàng)服務(wù)

6、您在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參加過(guò)健康知識(shí)講座？

A、參加過(guò)；B沒(méi)參加過(guò)；C、不知道有該項(xiàng)服務(wù)

7、您對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展的健康教育服務(wù)評(píng)價(jià)怎樣？

A、滿(mǎn)意；B、一般；C、不滿(mǎn)意；D、無(wú)法評(píng)價(jià)

8、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展過(guò)流感、手足口病等防治健康教育活動(dòng)

A、有；B、沒(méi)有；C、不知道有該項(xiàng)服務(wù)

9、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為65歲以上老年人提供免費(fèi)的健康體檢并進(jìn)行自我保健指導(dǎo)嗎？

A、有；B、沒(méi)有；C、不知道有該項(xiàng)服務(wù)

10、您對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展的65歲以上老年人保健服務(wù)評(píng)價(jià)怎樣？

A、滿(mǎn)意；B、一般；C、不滿(mǎn)意；D、無(wú)法評(píng)價(jià)

11、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為本社區(qū)35歲以上第一次前來(lái)就診的患者免費(fèi)測(cè)量血壓?jiǎn)幔?/p>

A、有；B、沒(méi)有；C、不知道有該項(xiàng)服務(wù)

12、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為社區(qū)確診的高血壓、糖尿病患者定期入戶(hù)隨訪，并進(jìn)行用藥和健康生活方式的指導(dǎo)嗎？

A、有；B、沒(méi)有；C、不知道有該項(xiàng)服務(wù)

13、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為社區(qū)確診的高血壓、糖尿病患者免費(fèi)體檢(包括測(cè)量血壓、血糖等)嗎？

A、有；B、沒(méi)有；C、不知道有該項(xiàng)服務(wù)

14、您對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展的慢性病健康管理服務(wù)評(píng)價(jià)怎樣？

A、滿(mǎn)意；B、一般；C、不滿(mǎn)意；D、無(wú)法評(píng)價(jià)

15、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是否對(duì)孕、產(chǎn)婦進(jìn)行定期隨訪并進(jìn)行免費(fèi)健康體檢和健康指導(dǎo)

A、有；B、沒(méi)有；C、不知道有該項(xiàng)服務(wù)

16、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)的孕產(chǎn)婦保健工作評(píng)價(jià)怎樣？

A、滿(mǎn)意；B、一般；C、不滿(mǎn)意；D、無(wú)法評(píng)價(jià)

17、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是否為新生兒童提供進(jìn)行隨訪并進(jìn)行健康指導(dǎo)

A、有；B、沒(méi)有；C、不知道有該項(xiàng)服務(wù)

18、據(jù)您了解，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是否為新生兒童建立了保健手冊(cè)？

A、有；B、沒(méi)有；C、不知道有該項(xiàng)服務(wù)

19、您對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的兒童保健工作評(píng)價(jià)怎樣？

A、滿(mǎn)意；B、一般；C、不滿(mǎn)意；D、無(wú)法評(píng)價(jià)

20、你對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在社區(qū)提供上述基本公共衛(wèi)生服務(wù)的總體評(píng)價(jià)

A、滿(mǎn)意；B、一般；C、不滿(mǎn)意；D、無(wú)法評(píng)價(jià)

年月日