第一篇：2014年5月病歷檢查反饋05-19

2014年5月19日臨床病歷檢查反饋

我院醫(yī)務(wù)科于2014年5月19日在院長(zhǎng)的帶領(lǐng)下針對(duì)上次檢查存在問(wèn)題對(duì)臨床科室運(yùn)行病歷進(jìn)行抽查，上次檢查主要存在問(wèn)題整改情況：病程記錄打印仍不及時(shí)。手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)安全核查表填寫(xiě)、簽字及時(shí)規(guī)范，住院病人病情評(píng)估表個(gè)別科室醫(yī)師簽名仍及時(shí)?；?yàn)單黏貼齊全完整。

本次檢查存在主要問(wèn)題：

1入院溝通，病人病情評(píng)估表填寫(xiě)不全，患者已簽名，但科室醫(yī)師未簽名。醫(yī)囑單醫(yī)師、護(hù)士簽名不及時(shí)；有的轉(zhuǎn)科后，轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師仍未及時(shí)簽名。3階段小結(jié)未及時(shí)書(shū)寫(xiě)

本次檢查各科具體情況如下：

心內(nèi)科

一、本次檢查情況：

1、（321312）入院記錄溝通僅有患者手印，不規(guī)范。入院溝通、住院病人病情評(píng)估表醫(yī)師未簽名；授權(quán)委托書(shū)填寫(xiě)不全；病程記錄未及時(shí)打印，未及時(shí)記錄。

2、（310727）住院病人病情評(píng)估表醫(yī)師未簽名；病程記錄未及時(shí)打印，未及時(shí)記錄。

3、（321402）5月15號(hào)至5月19號(hào)無(wú)病程記錄。

神經(jīng)內(nèi)科

一、本次檢查情況：

（321063）副主任醫(yī)師查房記錄過(guò)于簡(jiǎn)單；無(wú)住院病人病情評(píng)估表。

（321056）需患者簽名處僅有手印不規(guī)范（如患者不會(huì)寫(xiě)字，應(yīng)該由他人代寫(xiě)，并簽署授權(quán)委托書(shū)，）。

消化內(nèi)科

一、本次檢查情況：

1（321879）規(guī)范。

2、（320909）首次病程記錄無(wú)患者簽名；轉(zhuǎn)科無(wú)會(huì)診記錄、呼吸內(nèi)科

一、本次檢查情況：

（321688）首次病程記錄無(wú)患者簽名。

（321617）入院記錄一般項(xiàng)目中，出生地記錄魚(yú)臺(tái)縣不規(guī)范。

內(nèi)分泌科

一、本次檢查存在問(wèn)題

（316742）輸血記錄較簡(jiǎn)單。

（321488）規(guī)范

小兒一科

一、本次檢查情況：

1、（321716）入院溝通醫(yī)師未簽名。

2、（321819）規(guī)范。

小兒二科

一、本次檢查情況：

1、（321437）、（321230）規(guī)范。

中醫(yī)科

一、本次檢查病歷。

階段小結(jié)未及時(shí)書(shū)寫(xiě)。

急救120

一、本次檢查情況：

1、（322062）月經(jīng)史記錄不規(guī)范；授權(quán)委托書(shū)填寫(xiě)不全；住院病人病情評(píng)估表填寫(xiě)不全，醫(yī)師未簽名。

感染疾病科

一、本次檢查情況：

1、未檢查運(yùn)行病歷。

骨外科

一、本次檢查情況：

（321867）現(xiàn)病史描述欠規(guī)范。

（321671）規(guī)范。

（321702）自費(fèi)藥品患者未簽名；授權(quán)委托書(shū)填寫(xiě)不全；住院病人病情評(píng)估表未具體到小時(shí)。

階段小結(jié)未及時(shí)書(shū)寫(xiě)。

普外科

一、本次檢查情況：

1、（321441）術(shù)后連續(xù)三天病程記錄，無(wú)手術(shù)者查看會(huì)診記錄。（321931）規(guī)范。（321603）病理結(jié)果告知患者家屬，患方未簽名（山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范未要求）神經(jīng)外科

一、本次檢查存在問(wèn)題

（321768）上級(jí)醫(yī)師查房記錄未及時(shí)簽名。

（320759）重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)至神經(jīng)外科未申請(qǐng)會(huì)診，無(wú)會(huì)診記錄（錯(cuò)誤在重癥監(jiān)護(hù)室）。（321291）上級(jí)醫(yī)師查房記錄未及時(shí)簽名。

（320761）入院溝通醫(yī)師未簽名（重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)師）

（320759）轉(zhuǎn)科前醫(yī)囑醫(yī)師、護(hù)士未簽名(（重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)師、護(hù)士）

外四科

一、本次檢查情況：

1（321451）規(guī)范。

2、（321927）規(guī)范。

五官科

一、本次檢查情況：

1、（321906）病程記錄中時(shí)間記錄錯(cuò)誤（5月17號(hào)以后記錄時(shí)間為1月2號(hào)）。

2、（314466）手術(shù)安全核查表中麻醉前核查內(nèi)容未填寫(xiě)。

婦科

一、本次檢查情況：

1、（321577）手術(shù)知情同意書(shū)中手術(shù)者簽名出現(xiàn)兩人簽名。

2、（321969）規(guī)范

3、（290965）規(guī)范

4、（321943）規(guī)范

產(chǎn)科

一、本次檢查情況：

1、（321790）首次病程記錄患者未簽名。

2、（321846）自費(fèi)藥品知情同意書(shū)（果糖注射液）；首次病程記錄患者未簽名。

3、（321861）規(guī)范

口腔科

一、本次檢查情況：

1本次檢查無(wú)病人。

重癥醫(yī)學(xué)科

一、本次檢查情況：

1（321279）入院溝通及病危病重通知書(shū)醫(yī)師未簽名

2、（319250）會(huì)診申請(qǐng)單，申請(qǐng)醫(yī)師未簽名；入院溝通醫(yī)師未簽名。

3、（321651）自費(fèi)藥品知情同意書(shū)患者未簽名

第二篇：病歷質(zhì)量檢查情況反饋

2014年5月白茆醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查情況反饋 一、一般情況：

共檢查歸檔病歷10份，其中乙級(jí)病歷1份，甲級(jí)率90%。

二、存在問(wèn)題：

一般缺陷項(xiàng)次：45項(xiàng)次

（10）缺對(duì)診斷治療有重要價(jià)值的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單，2項(xiàng)次

（3）病歷內(nèi)容（含首頁(yè)、眉欄等）記錄有缺項(xiàng)，填寫(xiě)不完整，6項(xiàng)次

（4）病歷書(shū)寫(xiě)欠規(guī)范，存在描述不正確、語(yǔ)句不通順、有錯(cuò)字和漏字、單位符號(hào)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范等，5項(xiàng)次

（11）上級(jí)醫(yī)師審簽病歷不及時(shí)或漏簽名，或缺電子病歷打印的紙質(zhì)病歷手工簽名，2項(xiàng)次（17）主訴記錄不完整，不能導(dǎo)致第一診斷，1項(xiàng)次

（19）現(xiàn)病史中發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化、伴隨狀況、診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果等描述不清，4項(xiàng)次

（21）既往史中缺與主要診斷相關(guān)內(nèi)容（包括重要臟器疾病史、傳染病史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過(guò)敏史等），2項(xiàng)次

（22）個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史不完整；或遺漏與診治相關(guān)的內(nèi)容，記錄不規(guī)范，5項(xiàng)次

（25）缺專(zhuān)科情況記錄，專(zhuān)科檢查不全面，應(yīng)有的鑒別診斷體征未記錄或記錄有缺陷（限需寫(xiě)專(zhuān)科情況的病歷），3項(xiàng)次

（29）首次病程記錄無(wú)病例特點(diǎn)：缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃空洞無(wú)針對(duì)性、無(wú)主治以上醫(yī)師審簽等，3項(xiàng)次

（30）對(duì)待診、待查的病例首次病程錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷），1項(xiàng)次（37）缺反映特殊檢查（治療）情況的記錄，3項(xiàng)次

（42）輸血治療病程記錄不完整，缺輸血適應(yīng)證、輸注成分、血型和數(shù)量、輸注過(guò)程當(dāng)天觀察情況記錄及有無(wú)輸血不良反應(yīng)記錄，1項(xiàng)次（63）缺上級(jí)醫(yī)師同意患者出院的記錄，3項(xiàng)次

（73）出院記錄中遺漏出院診斷或診斷與病案首頁(yè)不相符合，2項(xiàng)次（70）缺醫(yī)患溝通記錄或記錄簡(jiǎn)單、不規(guī)范，2項(xiàng)次

三、改進(jìn)建議：

每月按照《江蘇省住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)2013版》進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)分，對(duì)經(jīng)常出現(xiàn)的缺陷如首頁(yè)填寫(xiě)不完整進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)糾錯(cuò)檢查，特別是要對(duì)反復(fù)出現(xiàn)多項(xiàng)缺陷醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)，提高病歷質(zhì)量。加強(qiáng)電子病歷質(zhì)量控制和運(yùn)用信息化管理手段。增強(qiáng)法律意識(shí)，質(zhì)量意識(shí)，安全意識(shí)。認(rèn)真學(xué)習(xí)理解并嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)病歷管理和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)容要求。

第三篇：病歷反饋制度

病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度

一、考核目的

為保障醫(yī)療活動(dòng)的安全、穩(wěn)定、有效，從源頭上防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，更好地執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《江蘇省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》，促進(jìn)全院醫(yī)療質(zhì)量和病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的全面提高，對(duì)我院臨床病歷質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控考核。

二、考核標(biāo)準(zhǔn)

以衛(wèi)生部要求執(zhí)行的《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》和《江蘇省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、《江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)》為考核標(biāo)準(zhǔn)。

三、監(jiān)控考核辦法

1、住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量實(shí)習(xí)院部、科室，二級(jí)監(jiān)控考核制度。

2、科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)師組成科室質(zhì)控，主任、護(hù)士長(zhǎng)為第一負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)對(duì)本科運(yùn)行病歷和出院病歷全面質(zhì)量檢查。

3、由院部（護(hù)理部、病案室）、病案質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院各科室病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控、考評(píng)。

4、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：將質(zhì)控的重點(diǎn)放在環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控中，狠抓病案形成的各個(gè)環(huán)節(jié)。

（1）臨床各科室建立在即時(shí)控制的基礎(chǔ)上，主要通過(guò)以下幾個(gè)環(huán)節(jié)來(lái)實(shí)現(xiàn)：

①經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷后進(jìn)行認(rèn)真自檢，上級(jí)醫(yī)師隨時(shí)檢查下級(jí)醫(yī)師記錄的合理性、及時(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性、檢查無(wú)問(wèn)題后 方可簽名。

②科主任、質(zhì)控醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)經(jīng)常抽查本科室運(yùn)行病歷記錄情況，對(duì)出院病歷進(jìn)行全面檢查、嚴(yán)格把關(guān)，質(zhì)控率為100%，嚴(yán)禁不合格病歷出科。科主任要把病案質(zhì)量管理為科室管理一項(xiàng)重要內(nèi)容抓，隨時(shí)檢查在架病歷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決。

③科室質(zhì)控小組每月進(jìn)行一次病歷質(zhì)量分析會(huì)，并對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析討論，提出整改措施和意見(jiàn)。

④院部（護(hù)理部、病案室）對(duì)各科室病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查考核，定期與不定期抽查運(yùn)行病歷書(shū)寫(xiě)情況，重點(diǎn)抽查新入院病人、危重病人、手術(shù)病人的病歷記錄是否及時(shí)，病歷書(shū)寫(xiě)制度和醫(yī)療核心制度的落實(shí)情況，對(duì)查出的問(wèn)題并隨時(shí)反饋科室，及時(shí)修改并做好缺陷記錄。（2）終末質(zhì)量監(jiān)控

①科室質(zhì)控醫(yī)師和病案室人員負(fù)責(zé)對(duì)出院病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，質(zhì)控率為100%，對(duì)重點(diǎn)的問(wèn)題隨時(shí)反饋，及時(shí)修改并做好缺陷記錄，對(duì)回病案室之前已被復(fù)印的病歷檢查出的缺陷不再反修，避免糾紛的發(fā)生。

②質(zhì)控護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)對(duì)每份出院病案進(jìn)行質(zhì)量檢查，對(duì)缺陷問(wèn)題要及時(shí)反饋并限時(shí)修改。

③院部（護(hù)理部、病案室）病案質(zhì)量管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)出現(xiàn)歸檔病歷質(zhì)量檢查，每季度隨機(jī)抽查歸檔病歷10-15分鐘，根據(jù)《病歷質(zhì)量評(píng)制標(biāo)準(zhǔn)》所列內(nèi)容函項(xiàng)進(jìn)行評(píng)審。

四、反饋

對(duì)病案質(zhì)量檢查結(jié)果及時(shí)反饋。

1、質(zhì)控人員對(duì)病歷檢查出的問(wèn)題隨時(shí)反饋并修改，不便修改的必須告誡本人，使其引以為戒，避免類(lèi)似問(wèn)題再次出現(xiàn)。

2、科室質(zhì)控小組將檢查的結(jié)果上報(bào)院質(zhì)控辦，并在科室例會(huì)上進(jìn)行講評(píng)。

3、院部或病案質(zhì)量管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)定期召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)，及時(shí)通報(bào)病案質(zhì)量檢查考評(píng)情況，提出整改意見(jiàn)，對(duì)不明確的問(wèn)題經(jīng)討論后達(dá)成共識(shí)統(tǒng)一執(zhí)行。

五、獎(jiǎng)懲措施

將《病歷質(zhì)量管理有關(guān)規(guī)定》執(zhí)行。

第四篇：歸檔電子病歷檢查存在問(wèn)題反饋（推薦）

歸檔電子病歷檢查存在問(wèn)題反饋

2104年6月18日在業(yè)務(wù)院長(zhǎng)周院長(zhǎng)帶領(lǐng)下，質(zhì)控科全體人員及各臨床科室主任對(duì)歸檔電子病歷書(shū)寫(xiě)情況進(jìn)行了檢查，現(xiàn)將病歷書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題反饋如下：

一、存在問(wèn)題

急診科：1.首頁(yè)漏項(xiàng)2.上級(jí)醫(yī)師查房無(wú)實(shí)質(zhì)性?xún)?nèi)容

一病區(qū)：1.首頁(yè)漏項(xiàng)2.上級(jí)醫(yī)師查房無(wú)實(shí)質(zhì)性?xún)?nèi)容

二病區(qū)：1.首頁(yè)漏項(xiàng)2.無(wú)鑒別診斷3.出院記錄無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽名4.月經(jīng)史描述

不規(guī)范5.術(shù)前小結(jié)無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽名6.無(wú)住院患者病情告知書(shū)

眼科：1.首頁(yè)漏項(xiàng)2.上級(jí)醫(yī)師查房無(wú)實(shí)質(zhì)性?xún)?nèi)容

耳鼻喉科：1.首頁(yè)填寫(xiě)不規(guī)范，如空格處寫(xiě)無(wú)。2.現(xiàn)病史、個(gè)人史、婚育史

書(shū)寫(xiě)不規(guī)范：

八病區(qū)：1.現(xiàn)病史描述不規(guī)范2.無(wú)X線報(bào)告3.無(wú)住院患者病情告知書(shū)3.病程

記錄上級(jí)醫(yī)師未簽名4.出院記錄簡(jiǎn)單5現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)不規(guī)范6.鑒別診斷只有一個(gè)

九病區(qū)：1.首頁(yè)漏項(xiàng)2.出院記錄未簽字3.上級(jí)醫(yī)師查房記錄簡(jiǎn)單4.無(wú)病情告

知書(shū)

十病區(qū)：1.體格檢查漏項(xiàng)2病程記錄無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽字

ICU：1.首頁(yè)漏項(xiàng)2.出院記錄無(wú)生命體征3.無(wú)病情告知書(shū)4.體格檢查漏項(xiàng)

5.死亡記錄上級(jí)醫(yī)師未簽字。

神經(jīng)內(nèi)科：1.缺專(zhuān)科情況2.上級(jí)醫(yī)師查房記錄意見(jiàn)不明確3.住址填寫(xiě)不規(guī)范

4.腹部體格檢查漏項(xiàng)

腎內(nèi)科：:1.上級(jí)醫(yī)師簽名不規(guī)范2.既往史描述不規(guī)范

心內(nèi)一科：1.個(gè)人史、婚育史描述不規(guī)范2.既往史漏項(xiàng)3.診斷依據(jù)不足4.鑒

別診斷依據(jù)不足5.上級(jí)醫(yī)師查房無(wú)實(shí)質(zhì)性?xún)?nèi)容

兒一科：首頁(yè)漏項(xiàng)

兒二科：上級(jí)醫(yī)師查房未簽字

呼吸內(nèi)科：上級(jí)醫(yī)師查房未簽字

心內(nèi)二科：1.未修正診斷2.出院記錄無(wú)轉(zhuǎn)歸

腫瘤科：:1.體格檢查漏項(xiàng)2.無(wú)鑒別診斷

二、共性問(wèn)題

1、存在電子病歷復(fù)制粘貼現(xiàn)象，復(fù)制后不認(rèn)真修改，出錯(cuò)較多。

2、首程：不按規(guī)定的內(nèi)容和格式書(shū)寫(xiě)。

3、上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單空洞無(wú)物。

4、出院記錄：內(nèi)容不全過(guò)于簡(jiǎn)單。

5、首頁(yè)：項(xiàng)目有空白不填現(xiàn)象，如身份證、聯(lián)系電話等。地址不能詳細(xì)到門(mén)牌號(hào)或者村。

6、入院記錄：既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史書(shū)寫(xiě)不全，或者前后矛盾，或與年齡不符。體格檢查只注意陽(yáng)性體征的描述，重要的陰性體征忽略不描述較多見(jiàn)，個(gè)別病例檢查不全面、不仔細(xì)，漏查項(xiàng)目仍存在，缺專(zhuān)科情況或?qū)？茩z查書(shū)寫(xiě)內(nèi)容太簡(jiǎn)單。

7、存在上級(jí)醫(yī)師簽名不及時(shí)現(xiàn)象。

8、缺病情告知書(shū)現(xiàn)象較多。

三、原因分析：

1、病歷書(shū)寫(xiě)水平較低，對(duì)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》掌握不全面。

2、責(zé)任心不強(qiáng)，馬虎出錯(cuò)。

3、對(duì)下一級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷把關(guān)不嚴(yán)，容易出現(xiàn)錯(cuò)誤。

四、整改措施

1、把檢查存在問(wèn)題在全院科主任會(huì)上反饋,并以書(shū)面形式下發(fā)到各病區(qū)。

2、經(jīng)治醫(yī)師要認(rèn)真負(fù)責(zé)地寫(xiě)好每份病歷，把好病歷質(zhì)量的自我控制關(guān)。

3、認(rèn)真落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，上級(jí)醫(yī)師要定期查閱下級(jí)醫(yī)師的病歷，及時(shí)修改審簽。

4、各科質(zhì)控小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，要認(rèn)真對(duì)每份病歷（包括運(yùn)行病歷和歸檔病歷）進(jìn)行檢查和質(zhì)量評(píng)定，對(duì)缺陷病歷及時(shí)整改，確保無(wú)乙、丙級(jí)病歷出現(xiàn)。

5、規(guī)范各種同意書(shū)、告知書(shū)及病案首頁(yè)等填寫(xiě)。

6、全院各科室組織年輕醫(yī)師學(xué)習(xí)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《新版住院病案首頁(yè)部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明》，進(jìn)一步提高醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

質(zhì)控科

2014年6月21日

第五篇：病歷問(wèn)題反饋及整改措施

一月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問(wèn)題及整改措施

病歷檢查：本月共抽查32份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級(jí)病歷率達(dá)到90.6%，乙級(jí)病歷率9.4%，無(wú)丙級(jí)病歷。

一、存在問(wèn)題：

1.輔助檢查不全、未及時(shí)進(jìn)行分析。

2.部分疑難病例討論缺乏內(nèi)容，醫(yī)療信息填寫(xiě)不完整。3.闌尾炎手術(shù)病例禁食一天，應(yīng)用復(fù)方氨基酸2天，使用二聯(lián)（頭孢西丁加甲硝唑）抗生素至第7天，未復(fù)查血常規(guī)。

二、原因分析： 病歷書(shū)寫(xiě)中存在空項(xiàng)、漏項(xiàng)，住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)不認(rèn)真、上級(jí)醫(yī)師要求不嚴(yán)格，檢查不仔細(xì)。輔助檢查開(kāi)具了未及時(shí)追問(wèn)結(jié)果，有些病人不配合檢查，未做及時(shí)詳細(xì)的解釋。書(shū)寫(xiě)病歷及醫(yī)囑中慎重程度不夠，字跡潦草，易造成不必要的醫(yī)療糾紛、誤會(huì)。

三、整改措施：

1.培養(yǎng)良好的習(xí)慣，注重細(xì)節(jié)，要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。2.醫(yī)療質(zhì)量控制，科主任要發(fā)揮應(yīng)有作用，及時(shí)對(duì)疑難病例進(jìn)行討論。

3.加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范化培訓(xùn)。

二月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問(wèn)題及整改措施

本月共抽查33份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級(jí)病歷率達(dá)到90.9%，乙級(jí)病歷率9.1%，無(wú)丙級(jí)病歷。

一、存在問(wèn)題：

1.病程記錄未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)，診療計(jì)劃過(guò)于簡(jiǎn)單。2.輔助檢查不全，醫(yī)囑存在刮涂現(xiàn)象。

3.出院記錄中診療經(jīng)過(guò)內(nèi)容簡(jiǎn)單；出院醫(yī)囑不詳；對(duì)于需要復(fù)診的病人未寫(xiě)隨診期限。

4.個(gè)別醫(yī)生存在不合理用藥現(xiàn)象，如診斷為泌尿系感染，使用復(fù)合輔酶注，未分析用藥原因；診斷肌腱斷裂，預(yù)防感染使用二聯(lián)抗生素。

二、原因分析： 住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)不認(rèn)真、檢查不仔細(xì)。書(shū)寫(xiě)病歷及醫(yī)囑中慎重程度不夠，有涂改現(xiàn)象，易造成不必要的醫(yī)療糾紛。診療過(guò)程中藥物使用未分析原因、存在濫用抗生素現(xiàn)象。

三、整改措施：

1.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴(yán)格要求把關(guān)。2.各科室要加強(qiáng)抗生素使用培訓(xùn)，按照相關(guān)規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。3.實(shí)施對(duì)臨床醫(yī)師的嚴(yán)格要求，接受和鍛煉醫(yī)學(xué)診斷的思維方法，規(guī)范其合理用藥治療。

三月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問(wèn)題及整改措施

本月抽查31份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級(jí)病歷率達(dá)到93.5%，乙級(jí)病歷率6.5%，無(wú)丙級(jí)病歷。

一、存在問(wèn)題：

1.部分病歷入院記錄中體格檢查遺漏主要鑒別體征。2.個(gè)別病歷中治療方案依據(jù)不足。3.修改醫(yī)囑未記錄分析。4.圍手術(shù)期抗菌素使用不合理。

二、整改措施：

1.骨科外傷手術(shù)，感染治病菌以G+菌為主，80%為金黃色葡萄球菌，宜首選青霉素類(lèi)、一代頭孢唑啉或者對(duì)G-菌也有一定效果的二代頭孢如頭孢替安等。

手術(shù)預(yù)防感染應(yīng)盡量在手術(shù)開(kāi)始前2小時(shí)內(nèi)（最好在半小時(shí)內(nèi)）即開(kāi)始應(yīng)用主要針對(duì)G+菌的抗生素，使在手術(shù)時(shí)達(dá)到最小抑菌濃度以上。

2.各科室要加大病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范力度。

3.提高醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，利用晨會(huì)交班時(shí)間組織本科醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)，提高醫(yī)護(hù)人員專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)。