第一篇：7月終末病歷共性反饋

七月份各臨床科室終末病歷檢查情況通報

醫(yī)務科于2013年8月對全院七月份的終末病歷隨機檢查，情況如下：共檢查81份病歷，甲級病歷16份（20％），乙級病歷47（58％），丙級病歷18份（22％）。其中：

一、外一科：共抽查10份病歷。其中甲級病歷1份；乙級病歷6份；丙級病歷3份。

二、外二科：共抽查10份病歷。其中甲級病歷2份；乙級病歷6份；丙級病歷2份。

三、婦產科：共抽查10份病歷。甲級病歷2份；乙級病歷5份；丙級病歷3份。

四、內一科：共抽查15份病歷。其中甲級病歷7份；乙級病歷8份；丙級病歷0份。

五、內二科：共抽查11份病歷。其中甲級病歷2份；乙級病歷6份；丙級病歷3份。六、五官科：共抽查10份病歷。甲級病歷0份；乙級病歷10份；丙級病歷0份。

七、急診科：共抽查15份病歷。甲級病歷2份；乙級病歷9份；丙級病歷4份。

附言：（檢查情況與評審細則條款中的要求（病歷書寫合格率≥95％，甲級病歷≥90％）相差太遠，請每位醫(yī)師認真按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，寫好每一份病歷）。

七月份終末病歷檢查共性問題反饋

1.病歷中職業(yè)未按照國家標準《個人基本信息分類與代碼》（GB/T2261.4）要求填寫。

2.病歷中錯別字比較常見。（全院病歷均存在此問題，外一、二科較明顯）。

3.更改重要醫(yī)囑及輔助檢查未在病程記錄中分析。（婦產科及外一、二科，五官科較明顯）。

4.出院記錄無科主任簽字。（婦產科、外一科較明顯）5.病歷順序排列有錯誤。（婦產科及外一、二科較明顯）6.低鉀未及時補鉀、復查。（外一、二科較明顯）

7.輔助檢查（門診資料）無醫(yī)院名稱及時間。（婦產科及外一、二科較明顯）。

8.首次無鑒別診斷及無與鑒別診斷相關的重要陰性癥狀。（婦產科及外一、二科，五官科，急診科較明顯）。

9.使用藥物（長期醫(yī)囑）無用藥指征（如：使用氨溴索、細辛腦，病歷中無咳嗽、咳痰的癥狀記錄；急性期腦出血、骨折病人使用活血化瘀類藥物如血塞通、紅花黃色素）；臨時醫(yī)囑使用與疾病無關的藥物，未在病程中分析。（外一、二科較明顯）

10.部分病歷在病程中未體現(xiàn)三級醫(yī)師查房記錄。（外一、二科較明顯）

11.抗菌素使用不符合規(guī)定，有一部分病歷臨時醫(yī)囑使用2天2聯(lián)抗菌素（非手術前預防性使用）無病程分析。（婦產科及外一科、外二科較明顯）

12.第一術者未在手術記錄中簽字。（婦產科及外一、二科較明顯）

13.部分病歷非患者簽字，但無授權委托書；病情治療計劃告知書：患方選擇治療方案非患方簽字（錄入打印）。（外一、二科、急診科常見）。

14.住院病情再評估表科主任漏簽字。（外

一、外二科）15.異?；瀱挝从眉t筆標記（婦產科），未在病程記錄中分析（外

一、外二科，急診科，婦產科常見）。

16.首頁無健康卡號（內一科、婦產科常見），要求填寫合作醫(yī)療證號碼或醫(yī)保卡號碼。

17.首次病程記錄查體內容缺標點符號。（婦產科及外一、二科較明顯）

18.值班醫(yī)師處置病人后無病程記錄，第二天管床醫(yī)生才在病程中交待處置情況。（全院病歷均有此現(xiàn)象）。

19.上級醫(yī)師查房記錄未體現(xiàn)上級醫(yī)師的診斷思路及治療方案。（內二科部分病歷，外一、二科，婦產科，五官科，急診科）

20.搶救記錄不規(guī)范，無具體搶救過程，無參加搶救人員姓名、職稱（或職務）。（急診科較突出）

21.大病歷無病史敘述者。（外一科）

22.在病歷中入院時間不一致，（急診科，五官科，婦產科）23.出院記錄中出院情況：無入院時癥狀、體征、治療效果、轉歸，出院醫(yī)囑不全或不詳細。（外

一、外二科）

24.婚育史描述不全。（外一科）

25.各種告知書有空項。（全院病歷均有此情況）26.病歷中使用藍色筆書寫病歷。（五官科、急診科）27.病歷有刮痕、涂改。（急診科）

鎮(zhèn)沅縣人民醫(yī)院醫(yī)務科

2013-08-14 4

第二篇：2014年第一季度終末病歷質量檢查反饋(內兒科)

2014年一季度醫(yī)療質量檢查反饋

科室：內兒科檢查時間：2014年4月15日

一、傳染病管理專項檢查：

1、內科應有傳染病管理領導小組，欠職責和制度、工作流程。

2、欠傳染病月分析，無一季度傳染病漏報及漏登病人。

3、欠傳染病知識培訓記錄。

4、傳染病知識應知應會：提問傳染病處理流程3人，只有1名醫(yī)護人員能回答。

5、欠科內自查內容的資料。

提出整改意見：

1、建立管理小組。

2、補充1-3月的傳染病工作分析。

3、補充傳染病培訓工作。

4、加強傳染病流程的學習。

二、醫(yī)療質量與安全管理專項檢查：

八大本建立情況：

1、建立有齊全的八大工作記錄本，但檢查到醫(yī)生交接班記錄本中3月15日、16日、17日，只有1名醫(yī)師值班簽字。3月21日、23日、27日、29日、30日、31日，4月3日漏記交接班記錄。

2、業(yè)務學習記錄本，有學習計劃，但內容不全，欠傳染病學習內容，記錄中欠學習組織情況，欠考核資料，欠總結。

3、死亡討論記錄本：1季度無死亡記錄。

4、危重癥搶救記錄本，搶救記錄內容欠過多。

5、疑難病例討論記錄本，欠1季度疑難病例討論記錄。

6、質量控制記錄本：欠3月份的質控內容。

7、差錯事故記錄本：無差錯事故。

8、科務會記錄本：有記錄，只有3次，與院開會內容相差過多。

三、醫(yī)療質量

（一）、住院診療管理與持改

1、出院指導與隨訪工作無2014年的相關記錄。出院指導內容不足，對隨訪工作沒有追蹤記錄。

2、對住院時間超過30天的患者無記錄本，沒有進行管理評價。

3、有質量與安全工作小組，職責，工作計劃。但質量與安全工作小組無會議記錄。

4、病房運行住院病歷環(huán)節(jié)質控未做。終末病歷質控率達100%，但是無反饋與整改的記錄。

5、無2014年質量與安全管理培訓和教育工作記錄。（有2013年的）

6、內科平均住院天數(shù)為11.5天，無對入出院診斷符合率的統(tǒng)計。

（二）、急診醫(yī)學管理與持改

1、有轉診轉院登記本，但無2014年的轉診轉院的記錄。

2、隨機抽查提問一名醫(yī)師，不能正確回答轉診轉院流程。說明科室未進行相關培訓，不到位。

3、沒有重點病種的急診診療服務流程與規(guī)范。

4、隨機抽查一名醫(yī)師對會診時限，不能正確回答會診規(guī)定時間。

5、會診記錄：內容填寫不正確，轉診寫入會診記錄中。

四、病歷質量專項檢查（詳見反饋表）

2014年第一季度運行病歷質量檢查情況反饋 科室：內兒科檢查時間2014年4月15日當日有住院病人20人，隨機抽查20%運行病歷，抽查4份住院病歷。

檢查人員：檢查完成時間：2014年4月15日

2014年第一季度終末病歷質量檢查反饋

檢查人員：檢查完成時間：2014年4月15日

第三篇：2014年第一季度終末病歷質量檢查反饋(外婦科)

2014年一季度醫(yī)療質量檢查反饋

科室：外婦科檢查時間：2014年4月15日

一、傳染病管理專項檢查：

1、外婦科應建立科內傳染病管理領導小組，欠職責和制度、工作流程。

2、欠傳染病年內工作計劃，一季度傳染病有漏登1例。

3、有傳染性培訓計劃。還未來的及培訓。

4、傳染病知識應知應會：提問傳染病上報處置流程3人，只有1名醫(yī)護人員能回答。

5、欠科內自查內容的資料，欠傳染病上報分析記錄。

提出整改意見：

1、建立科內管理小組。

2、補充1-3月的傳染病上報分析記錄。

3、加強傳染病上報處置流程的學習。

二、醫(yī)療質量與安全管理專項檢查：

八大本建立情況：

1、建立有齊全的八大工作記錄本，但醫(yī)生交接班記錄本中有漏記交接班記錄現(xiàn)象。有

交接班記錄后漏簽名現(xiàn)象。

2、業(yè)務學習記錄本，有學習計劃，有學習內容，有考試。但欠總結。

3、死亡討論記錄本：1季度無死亡記錄。

4、危重癥搶救記錄本，欠內容。

5、疑難病例討論記錄本，每月均有疑難病例討論記錄。

6、質量控制記錄本：有科內領導小組，職責，工作計劃須修訂。其中終未病歷質量控

制達到100%，但欠反饋記錄。運行病歷檢查記錄本：記錄完整，按時檢查，有分析，有指導。

7、差錯事故記錄本：2014年無差錯事故記錄。

8、科務會記錄本：有記錄，與院開會內容有相差。

三、醫(yī)療質量與持續(xù)改進

（一）、住院診療管理與持續(xù)改進

1、應建立科內臨床路徑管理的組織結構及職責的文檔。有臨床路徑質控工作統(tǒng)計

及登記本。但開內容。有培訓，未見記錄。有會議記錄。

2、對住院時間超過30天的患者無科內評價規(guī)范。但有管理與評價表，無評價分

析記錄。

3、有質量與安全管理工作小組，職責，工作計劃。但未見質量與安全培訓資料。

4、無出院后的隨訪指導流程。隨訪管理未分次進行。

5、對病人的康復指導需改進。

（二）、手術管理與持續(xù)改進

1、無患者病情評估制度并對崗人員進行培訓資料。

2、無落實知情同意管理的相關制度與程序。

3、沒有對臨床手術醫(yī)師進行相關教育與培訓的記錄。

4、有有創(chuàng)檢查知情同意書。

5、無急診手術相關制度與流程。無對急診手術進行教育與培訓，知曉度為30%。

6、無術后患者相關制度與流程。知曉度低。

7、無手術質量評價。

（三）、麻醉管理與持續(xù)改進

1、麻前病情評估制度應與工作條件有關的內容結合。（內容太多，與實際做不到）

2、應有麻醉效果的資料進行分析，評價總結的資料。

3、應有麻醉設備的日常維護記錄本。

4、應對相關醫(yī)護人員進行全麻復蘇培訓。

5、應建立定期自查制度及表

6、全麻steward評分表不知。

7、補充麻醉不良事件無責上報制度

（四）、急診醫(yī)學管理與持續(xù)改進

1、首診負責制度問醫(yī)師，回答正確。

2、對復合傷的搶救流程需進行培訓。問答不理想。

3、需建立急診醫(yī)療服務評價工作及急診服務流程與規(guī)范。急診服務流程知曉度低。

4、隨機抽查一名醫(yī)師對會診時限，不能正確回答會診規(guī)定時間。說明科室未進行相關培訓。

5、需建立高危妊娠產婦處置規(guī)范及流程。

四、病歷質量專項檢查（詳見反饋表）

2014年第一季度運行病歷質量檢查情況反饋

科室：外婦科檢查時間：2014年4月15日當日外婦科有住院病人0人，無法隨機抽查20%運行病歷。

檢查人員：檢查完成時間：2014年4月15日

2014年第一季度終末病歷質量檢查反饋

檢查人員：檢查完成時間：2014年4月22日

第四篇：終末質控病歷選擇原則

雙峰縣人民醫(yī)院質控科 終末質控病歷選擇原則

1、每個科室每位醫(yī)生挑選兩份病歷。

2、住院時間為1~2周的病歷。

3、一般選擇C、D型病歷，如沒有C、D型病歷則選B型病歷，4、優(yōu)選本科室病歷，如1病室選婦科病歷，2病室選產科病歷，3病室選普外病歷，4病室選神外病歷、5病室選傳染病病歷，7病室選呼吸內科病歷，8病室選神內病歷，9病室選骨科病歷，11病室選心內科病歷，12病室選泌外科病歷，13病室選消化內科病歷，14病室選脊柱外科病歷。

5、優(yōu)選臨床路徑病歷，如二病室優(yōu)選計劃性剖宮產病歷，三病室、十二病室優(yōu)選腹股溝疝手術病歷，六病室優(yōu)選小兒支氣管肺炎病歷，七病室優(yōu)選慢阻肺病歷，九病室、十四病室優(yōu)選股骨頸骨折、腰椎間盤突出手術病歷，十病室優(yōu)選白內障囊外摘除聯(lián)合人工晶體植入術病歷。

6、死亡病歷必查。

終末質控檢查科主任安排：

一、外科系統(tǒng)采用交叉檢查方式：1病室（婦科）主任查2病室（產科）病歷，2病室主任查1病室病歷，3病室（普外）主任查12病室（泌外）病歷，4病室（神外）主任查10病室（五官科）病歷，9病室（骨外）主任查14病室（脊柱外科）病歷，10病室主任查4病室病歷，12病室主任查3病室病歷，14病室主任查9病室病歷。

一病室（婦科）←————→二病室（產科）三病室（普外）←————→十二病室（泌外）四病室（神外）←————→十病室（五官科）九病室（骨外）←————→十四病室（脊柱外科）

二、內科系統(tǒng)采用分散檢查的方式，每個內科主任挑選除本科室以外的十份內科病歷。

第五篇：病歷反饋制度

病歷全程質量監(jiān)控、評價、反饋制度

一、考核目的

為保障醫(yī)療活動的安全、穩(wěn)定、有效，從源頭上防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，更好地執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和《江蘇省病歷書寫規(guī)范》，促進全院醫(yī)療質量和病歷書寫質量的全面提高，對我院臨床病歷質量進行實時監(jiān)控考核。

二、考核標準

以衛(wèi)生部要求執(zhí)行的《病歷書寫規(guī)范》和《江蘇省病歷書寫規(guī)范》、《江蘇省住院病歷質量判定標準》為考核標準。

三、監(jiān)控考核辦法

1、住院病歷書寫質量實習院部、科室，二級監(jiān)控考核制度。

2、科主任、護士長、質控醫(yī)師組成科室質控，主任、護士長為第一負責人，負責對本科運行病歷和出院病歷全面質量檢查。

3、由院部（護理部、病案室）、病案質量管理委員會負責全院各科室病歷實時監(jiān)控、考評。

4、環(huán)節(jié)質量控制：將質控的重點放在環(huán)節(jié)質量監(jiān)控中，狠抓病案形成的各個環(huán)節(jié)。

（1）臨床各科室建立在即時控制的基礎上，主要通過以下幾個環(huán)節(jié)來實現(xiàn)：

①經治醫(yī)師書寫病歷后進行認真自檢，上級醫(yī)師隨時檢查下級醫(yī)師記錄的合理性、及時性、準確性、完整性、檢查無問題后 方可簽名。

②科主任、質控醫(yī)師、護士長經常抽查本科室運行病歷記錄情況，對出院病歷進行全面檢查、嚴格把關，質控率為100%，嚴禁不合格病歷出科?？浦魅我巡“纲|量管理為科室管理一項重要內容抓，隨時檢查在架病歷，及時發(fā)現(xiàn)并解決。

③科室質控小組每月進行一次病歷質量分析會，并對存在的問題進行分析討論，提出整改措施和意見。

④院部（護理部、病案室）對各科室病歷質量進行檢查考核，定期與不定期抽查運行病歷書寫情況，重點抽查新入院病人、危重病人、手術病人的病歷記錄是否及時，病歷書寫制度和醫(yī)療核心制度的落實情況，對查出的問題并隨時反饋科室，及時修改并做好缺陷記錄。（2）終末質量監(jiān)控

①科室質控醫(yī)師和病案室人員負責對出院病歷進行質量檢查，質控率為100%，對重點的問題隨時反饋，及時修改并做好缺陷記錄，對回病案室之前已被復印的病歷檢查出的缺陷不再反修，避免糾紛的發(fā)生。

②質控護士或護士長對每份出院病案進行質量檢查，對缺陷問題要及時反饋并限時修改。

③院部（護理部、病案室）病案質量管理專業(yè)委員會負責對出現(xiàn)歸檔病歷質量檢查，每季度隨機抽查歸檔病歷10-15分鐘，根據(jù)《病歷質量評制標準》所列內容函項進行評審。

四、反饋

對病案質量檢查結果及時反饋。

1、質控人員對病歷檢查出的問題隨時反饋并修改，不便修改的必須告誡本人，使其引以為戒，避免類似問題再次出現(xiàn)。

2、科室質控小組將檢查的結果上報院質控辦，并在科室例會上進行講評。

3、院部或病案質量管理專業(yè)委員會定期召開醫(yī)療質量分析會，及時通報病案質量檢查考評情況，提出整改意見，對不明確的問題經討論后達成共識統(tǒng)一執(zhí)行。

五、獎懲措施

將《病歷質量管理有關規(guī)定》執(zhí)行。