第一篇：從循證醫(yī)學到循證管理

從循證醫(yī)學到循證管理

要說清循證管理是什么，恐怕還要先從循證醫(yī)學說起。醫(yī)學是一門十分古老的學科，但循證醫(yī)學的興起卻是近些年的事情。20世紀70年代，英國的內(nèi)科醫(yī)師科克倫（Archie Cochrane）在流行病學研究中提出“循證”的思路，到1987年，他的這一思路逐步系統(tǒng)化?？瓶藗愌C探索的路徑是：根據(jù)特定的疾病及其診療方法，將所有的相關(guān)對照實驗資料聯(lián)系起來進行綜合分析，并隨著新的臨床試驗不斷更新，以便得出更為可靠的結(jié)論。用通俗的說法就是，不要囿于以往的經(jīng)驗，也不要迷信書上的教條，而要根據(jù)臨床證據(jù)，廣泛采集證據(jù)進行系統(tǒng)分析，以提高醫(yī)療效果。80年代，牛津大學的流行病學家戴維〃薩基特（David Sackett）成為循證醫(yī)學的真正創(chuàng)立者，他把循證醫(yī)學定義為“慎重、準確和明智地應(yīng)用所能獲得的最好研究證據(jù)來確定患者治療措施”。1994年，薩基特在牛津創(chuàng)辦了世界上第一個循證醫(yī)學中心；1997年，薩基特又出版了第一本循證醫(yī)學專著《循證醫(yī)學：實踐和教學》（Evidence-based Medicine：How to Practice and Teach EBM）。從此，循證醫(yī)學開始在全球傳播，并得到醫(yī)學界的高度認同。

即便不是醫(yī)生，作為病人，也知道看病中經(jīng)常遇到的困惑。同一種疾病，表現(xiàn)出的癥狀卻有所不同；針對某一疾病的特效藥，可能用在張三身上很靈而用在李四身上不見效；患者的情況不同，同一套治療方案，對王五最佳而對趙六不佳。所以，循證醫(yī)學強調(diào)三個方面：臨床證據(jù)、醫(yī)生的個人經(jīng)驗、患者的實際情況和意愿。醫(yī)生要把這三個方面整合起來，尋找針對特定患者更為敏感和更加可靠的診斷方法，制定更為有效和更加安全的治療方案。人們可能會有疑問：循證醫(yī)學強調(diào)證據(jù)，難道過去的醫(yī)療活動就不重視證據(jù)？解答這一疑問的要害，在于證據(jù)的差異。以往的醫(yī)療活動，本質(zhì)上就是一種經(jīng)驗加實驗的活動，所以，沒有不重視證據(jù)的醫(yī)生。醫(yī)生治病的根據(jù)，是自己的臨床經(jīng)驗，同時參照借鑒其他醫(yī)生的經(jīng)驗，運用教科書設(shè)計出的診斷和治療方法，在證據(jù)不充分或不確鑿的情況下進行問診、檢查，輔之以實驗室化驗檢驗，按照已經(jīng)掌握的證據(jù)作出判斷，試驗性地運用藥物，同時觀察治療中的病情變化，用藥后的不同反應(yīng)，進而獲得治療是否有效、是否可行的新證據(jù)，再決定是否繼續(xù)使用相關(guān)藥物以及如何調(diào)整治療方案。這種看病方法確實是有效的，然而也是有局限性的。其局限性主要表現(xiàn)在以下方面：首先，經(jīng)驗會排斥未知的新藥物和新方法，臨床醫(yī)師不知曉的東西，肯定不會得到應(yīng)用；其次，由于因果關(guān)系的復(fù)雜性，會形成錯誤的經(jīng)驗與習慣，例如，沒有療效的藥物會由于安慰劑效應(yīng)而在經(jīng)驗上表現(xiàn)出有效，有害卻未能被經(jīng)驗感知的技術(shù)方法被誤認為無害而繼續(xù)使用；再次，通過實驗證明或者理論推導證明有效的藥物或治療方法，實際效果不見得符合實驗結(jié)論或者理論說明，如某種化學藥物在理論上可以擴張血管，動物實驗也證明了具有擴展血管的效果，但臨床用于心血管疾病后卻適得其反。循證醫(yī)學就是針對這些局限性，用大樣本的隨機對照臨床試驗，對所有證據(jù)進行系統(tǒng)評價，匯總證據(jù)進行全面分析，以求取得不斷改進的醫(yī)療效果。其取證的范圍不限于一個醫(yī)生一家醫(yī)院，甚至不限于一地一國，主張應(yīng)用統(tǒng)計學方法進行薈萃分析（meta-analysis），推進醫(yī)學的發(fā)展。

在管理學界，很早就有人注意到了管理與醫(yī)療的相似性。英國的管理學家厄威克，在20世紀40年代就針對管理研究與企業(yè)經(jīng)營實踐的脫節(jié)進行調(diào)查，提出以醫(yī)學為樣板進行管理學研究的設(shè)想。厄威克認為，醫(yī)學和管理學都是實踐的藝術(shù)，同時也都是有缺陷的學科。以醫(yī)學為對照，我們可以發(fā)現(xiàn)，如果沒有研究而僅僅依賴個人的實踐經(jīng)驗，所得到的知識和智慧是有用的但又是有限的；反過來，如果脫離了實踐僅僅進行純理論的研究，所形成的知識則有可能是沒有實際效果的，而且可能誤入歧途。所以，他強調(diào)要以醫(yī)學院的范式來重建

商學院，在實證研究上有新的突破。否則，管理教育的象牙塔和企業(yè)經(jīng)營的水晶宮就會變成兩股道上跑的車。不過，盡管有厄威克這樣的學者敏銳地感到管理學有向醫(yī)學學習的必要性，但響應(yīng)者不多，尤其是在經(jīng)濟學理性方法的影響下，管理學研究更多地偏向于“科學化”而離開了“藝術(shù)化”，偏離管理實踐的趨向沒有得到根本性改變。直到20世紀90年代，菲佛和薩頓明確打出“循證管理”的大旗，為管理學向醫(yī)學學習提供了一種新的思考模式。菲佛和薩頓指出，醫(yī)學界一直沒有偏離證據(jù)的支持來發(fā)展學科知識。這需要用事實代替?zhèn)鹘y(tǒng)觀念，以事實為依據(jù)進行經(jīng)營決策。同醫(yī)學界相比，管理界存在著太多地不尊重事實的問題。在《管理的真相》中，他們揶揄說，英特爾的前董事長格魯夫（Andy Grove）得了前列腺癌，他會很自覺地采用循證方式，盡可能搜集所有關(guān)于前列腺疾病的資料，跟蹤各種相關(guān)數(shù)據(jù)，比較各種治療方案的優(yōu)劣和風險，用可信的證據(jù)引導自己進行治療方案的選擇。然而，同一個格魯夫，在董事會進行決策時，則盲目相信期權(quán)激勵可以帶來好的經(jīng)營效果，盡管期權(quán)的效用缺乏足夠的證據(jù)，也沒有令人信服的激勵效果事實，但他卻對期權(quán)激勵深信不疑。之所以會在醫(yī)療和管理上產(chǎn)生這種差別，就是因為格魯夫在治病時相信事實，而在管理中相信“傳言與胡扯”。不僅是格魯夫有這樣的問題，而且?guī)缀醯教幎伎梢钥吹竭@種缺乏證據(jù)的管理。更重要的是，這種問題不僅常見于不景氣的企業(yè)和不高明的管理生手，而且更常見于“看起來很好”的企業(yè)和精明過人的企業(yè)高管。

菲佛認為，在管理中，最常見的問題有三種：一是不適當?shù)臉藯U，二是看起來有效的做法，三是意識形態(tài)的影響。

所謂不適當?shù)臉藯U，就是常見的“學習先進經(jīng)驗”。別人的管理經(jīng)驗確實值得學習，然而，對別人的經(jīng)驗，絕不能隨意拿來。管理者不僅要看到別人的成功，更要看到這種成功背后隱含的機制和道理，還要認真分析這種成功的情境和條件，沒有這樣的扎實工作，僅僅看到別人的績效就眼紅“他能做到我為什么做不到？”十有八九要碰釘子。美國的聯(lián)合航空公司學習西南航空公司加快周轉(zhuǎn)、降低成本的經(jīng)驗，外表上模仿得十足十，結(jié)果卻失敗得一塌糊涂。有的美國汽車企業(yè)模仿日本豐田的生產(chǎn)管理方法，但學了十多年仍然達不到豐田的效率和質(zhì)量。有些聰明的主管在模仿他人失敗后，不得不感嘆說：“我們選錯了標桿，我們不該照抄別人怎么做，而該模仿他們怎么想。”菲佛進一步補充道：當管理者選擇標桿時，應(yīng)當反問自己下列問題：（1）你選擇的榜樣，其取得成功的奧妙是不是就是來自你要模仿的那種實踐？（2）將要采用的做法，同提高績效之間具有什么邏輯關(guān)系？（3）即便前面兩個反問都能得到很好解答，還要再追問一句，這種學習有沒有什么副作用？如果有副作用，有沒有緩解方法？沒有這樣的反問和追思，所選擇的標桿很有可能是錯誤的，即便沒有錯誤也可能對你并不適當。

所謂看起來有效的做法，就是不管情境的差別，盲目相信別的公司或者自己過去已經(jīng)取得的成功經(jīng)驗。例如，一個卓有成效的經(jīng)理人，到了一個新公司后，感到新公司的薪酬制度很差勁，就十分賣力地要求他的人力資源經(jīng)理去學習和模仿他原來所在公司的薪酬政策。這位經(jīng)理人并沒有意識到，這兩個公司在規(guī)模、市場、客戶方面有著很大的不同，在前一個公司具有很好效果的薪酬政策，到后一個公司就不見得同樣奏效。這種失誤，在管理人員中十分常見。假如調(diào)查十個企業(yè)的績效評估方法，就不難發(fā)現(xiàn)，這些公司的績效評估體系、內(nèi)容和實施方案，十有七八都是“山寨”來的。如果遇上一個品行不端的掌舵人，這種“看起來有效”的經(jīng)驗往往會暗藏玄機。如著名的“鏈鋸艾爾”（即艾爾 〃 鄧拉普，Al Dunlap，以兇狠裁員的鐵腕手段著稱），他以不惜損傷公司元氣的方式，通過大量裁員形成威懾，使股票市值和短期財務(wù)指標迅速好轉(zhuǎn)，先后在陽光公司（Sunbeam）、斯科特紙業(yè)公司（Scott Paper）

都采取了這種方式，把自己包裝成“美利堅商業(yè)史上最成功的經(jīng)理人”，最后被美國證券交易委員會以欺詐罪起訴。所以，菲佛指出，當面對看起來有效的做法時，也應(yīng)該反問自己下列問題：（1）你能否確定，過去的成功確實同這種做法有關(guān)。例如，銷售提成是否真的能夠持續(xù)增加銷量？（2）現(xiàn)在的情境，包括業(yè)務(wù)、技術(shù)、客戶、商業(yè)模式、競爭環(huán)境等等，是否同過去的情境有足夠的相似性？確信過去的做法現(xiàn)在依然行得通？（3）你為什么認為這種方法是有效的？其中的邏輯是什么？有沒有不同的邏輯解釋？只有經(jīng)受住這種反問，才能使“看起來有效”變?yōu)檎鎸嵉挠行А?/p>

所謂意識形態(tài)的影響，就是管理者的“成見”。每個管理者都有程度不同的“成見”，相信某些管理措施確實有效，用信仰代替事實。凡是開口閉口“我認為”的，一般都會表現(xiàn)出明顯的成見。菲佛舉例說，用信仰代替事實最明顯的例子，就是以股票期權(quán)作為高管薪酬。許多人相信股票期權(quán)的激勵作用，導致21世紀以來出現(xiàn)了一波又一波的公司財務(wù)丑聞。越來越多的人認識到，股票期權(quán)刺激了企業(yè)高管的欺騙和造假行為，扭曲了決策的時段導向，推動了短期行為和高管自肥，培育出了一大批“肥貓”（Fat cat）。按照信貸評級機構(gòu)穆迪（Moody's）的研究，期權(quán)獎勵會最終造成一種導致欺詐行為的氛圍。更重要的是，沒有確鑿無疑的證據(jù)支持期權(quán)能夠提高上市公司組織績效的邏輯（當然，這一判斷有例外，對未上市的創(chuàng)業(yè)型小公司來說，證據(jù)表明股票期權(quán)有一定的正面激勵作用）。除了期權(quán)外，企業(yè)經(jīng)營中類似的意識形態(tài)影響還有許多。例如，許多人對“占位優(yōu)勢”深信不疑，但事實卻是“首位”的失敗概率出奇的高。能夠在商場發(fā)展壯大的企業(yè)，往往不是首創(chuàng)者。所以，菲佛認為，為了避免意識形態(tài)的不當影響，管理者應(yīng)該反問自己下列問題：（1）對某種管理實踐的偏好，是因為符合自己對人與組織的直覺還是符合事實？（2）相信或者不相信某一觀點，是否得到了同等程度和同等數(shù)量的證據(jù)支持？（3）是否因為固有的信仰而不去搜集并考慮有關(guān)的數(shù)據(jù)資料？

有了上面這些反問，加上對這些反問的回答，就可以步入循證管理的大門?；卮疬@些反問的過程，就是關(guān)注事實、分析情境、放棄成見的過程，是循理尋找證據(jù)的過程。由此可以看出，循證管理并不復(fù)雜。正如菲佛和薩頓在《管理的真相》中所言：“以證據(jù)為基礎(chǔ)的管理方法，能夠改變每一位管理者的觀念和行動。首先，它是一種洞悉世界的方法，是一種思考如何磨煉管理技藝的方式。循證管理的理論前提是，盡量利用更合理、更深入的邏輯，充分援引事實，能幫助領(lǐng)導者更出色地完成自身工作。循證管理認為，直面確鑿的事實，明辨?zhèn)鹘y(tǒng)管理經(jīng)驗中真假參半的危險傳言，拒絕頻繁被誤認為合理建議的胡說八道，能給組織帶來更好的績效。”

循證管理從循證醫(yī)學拿過來的，并不是多么高深的學說，而是尊重事實的基本常識。菲佛說：“循證醫(yī)學和循證管理，需要的是一套有著兩大元素的思維方式：首先，愿意把個人信仰和傳統(tǒng)觀念放到一邊，堅持聽信事實，并根據(jù)事實采取行動；其二，不懈地收集必要的事實和信息，做出更明智、更有見地的決策，跟上新證據(jù)的發(fā)展步伐，利用新的事實更新實踐?！?/p>

用事實代替觀念，這就要求管理者放棄“公認真理”和“意識形態(tài)”。菲佛分析了博彩業(yè)的某些根深蒂固的觀念，這些觀念深入人心的程度，到了這一行業(yè)中的多數(shù)人不假思索就會遵循的地步。然而，偏偏有人不信這個邪，哈佛商學院的洛夫曼（Gary Loveman）在進入這一行業(yè)調(diào)研后發(fā)現(xiàn)，許多人認為提供折扣客房可以吸引賭客，但他通過詳盡的數(shù)據(jù)分析和實驗，發(fā)現(xiàn)提供125美元的客房折扣，遠遠沒有提供60美元贈送籌碼對顧客的吸引力大。棒球隊的經(jīng)理人，往往認為球員的個人技術(shù)對于贏球有著決定作用，“要成功，就要聘用大

明星”。然而大量統(tǒng)計數(shù)據(jù)反映出的事實是，球隊的贏球記錄，同聘用明星球員支出的高額薪金沒有相關(guān)性。中間狀態(tài)正處于上升期的球員，比那些明星球員更具有優(yōu)勢。相信明星的人，往往會忘記一個顯而易見的事實—過去的表現(xiàn)并不能保證將來的成果。以事實為依據(jù)，盡可能依靠大量的統(tǒng)計數(shù)據(jù)和可觀察驗證的事實資料進行決策，管理就會進入一個新境界。循證管理并不復(fù)雜，它的基礎(chǔ)，本質(zhì)上是對“有限理性”的新理解。醫(yī)療與管理的研究，同自然科學的研究不一樣。在自然科學研究中，理論不成熟時就不會去應(yīng)用。而醫(yī)學不成熟，病人還得醫(yī)治；管理學不成熟，企業(yè)還得經(jīng)營。所以，有限理性的思想，對于醫(yī)學、管理學這類學科，具有更為重要的意義。當醫(yī)生治病時，既要尊重前人和自己的經(jīng)驗，又要通過不斷觀察和實驗來修正自己的經(jīng)驗；當經(jīng)理人從事管理時，既要掌握和運用管理學理論提供的思路和方法，又要根據(jù)經(jīng)營實踐不斷檢驗和調(diào)整自己的行為。尤其要指出的是，循證管理之“證”，不僅僅來自管理者自身，而是來自盡可能多的管理實踐。譬如，循證醫(yī)學就需要在全國甚至跨國進行證據(jù)的搜尋和研究，在證據(jù)的統(tǒng)計、歸納和分析方面盡可能采用科學方法。循證管理現(xiàn)在還沒有出現(xiàn)類似循證醫(yī)學的“證據(jù)中心”，但在觀念上，需要參照醫(yī)學界的循證思路。

在管理學的發(fā)展中，一百年前，泰羅提出科學管理以取代經(jīng)驗管理，使管理學學科從此誕生，管理的科學化隨后有著極大的進展。時至今日，菲佛等人提出循證管理，要求管理必須從證據(jù)出發(fā)，尊重事實，破除理論迷信和盲目信仰。表面上看，似乎經(jīng)過百年發(fā)展的管理學，現(xiàn)在要開始由科學轉(zhuǎn)向經(jīng)驗的回歸。實際上，循證管理并不是回歸經(jīng)驗管理，而是用科學的方法總結(jié)歸納經(jīng)驗和運用經(jīng)驗，實現(xiàn)經(jīng)驗對理論的驗證。在醫(yī)療活動中，從以“放血療法”為代表的傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學，到生理學病理學藥物學等科學研究為基礎(chǔ)的現(xiàn)代醫(yī)學，再到以證據(jù)驗證理論的循證醫(yī)學，體現(xiàn)了醫(yī)學發(fā)展的軌跡。在管理活動中，從拿摩溫式和家長式的經(jīng)驗管理，到秒表測量和流程設(shè)計的科學管理，再到以證據(jù)驗證理論的循證管理，也體現(xiàn)了管理學的發(fā)展軌跡。有理由認為，循證管理在一定意義上展示著管理學的未來前景。

第二篇：淺談循證醫(yī)學

淺談循證醫(yī)學

循證醫(yī)學是從20世紀九十年代以來在臨床醫(yī)學領(lǐng)域內(nèi)迅速發(fā)展起來的一門新興學科，是一門遵循科學證據(jù)的醫(yī)學，其核心思想是“任何醫(yī)療衛(wèi)生方案、決策的確定都應(yīng)遵循客觀的臨床科學研究產(chǎn)生的最佳證據(jù)”，從而制訂出科學的預(yù)防對策和措施，達到預(yù)防疾病、促進健康和提高生命質(zhì)量的目的。循證醫(yī)學的主要創(chuàng)始人、國際著名臨床流行病學家David Sackett教授將循證醫(yī)學定義為：“慎重、準確和明智地應(yīng)用所能獲得的最好研究證據(jù)來確定患者治療措施”。循證醫(yī)學是最好的研究證據(jù)與臨床醫(yī)生技能、經(jīng)驗和病人的期望、價值觀三者之間完美的結(jié)合。其核心思想是：醫(yī)療決策應(yīng)盡量又客觀研究結(jié)果為依據(jù)。顯然，現(xiàn)代循證醫(yī)學要求臨床醫(yī)師既要努力尋找和獲取最佳的研究證據(jù)，又要結(jié)合個人的專業(yè)知識包括疾病發(fā)生和演變的病理生理學理論以及個人的臨床工作經(jīng)驗，結(jié)合他人(包括專家)的意見和研究結(jié)果；既要遵循醫(yī)療實踐的規(guī)律和需要，又要根據(jù)“病人至上”的原則，尊重患者的個人意愿和實際可能性，爾后再作出診斷和治療上的決策。其原則為①證據(jù)必須分級又指導臨床決策②僅有證據(jù)不足以作出臨床決策。任何臨床醫(yī)療決策的制訂僅僅依靠臨床經(jīng)驗是不夠的，應(yīng)當基于當前最佳的科學研究成果，并充分考慮病人對治療的選擇、關(guān)注和期望，此即所謂的循證臨床決策。循證醫(yī)學具備以下特點：1“證據(jù)”及其質(zhì)量是實踐循證醫(yī)學的決策證據(jù)；2臨床醫(yī)生的專業(yè)技能與經(jīng)驗是實踐循證醫(yī)學的基礎(chǔ)；3充分考慮病人的期望或選擇是實踐循證醫(yī)學的獨特優(yōu)勢。

政府的需要、支持和宏觀指導是實踐循證醫(yī)學的前提；高質(zhì)量的證據(jù)、高素質(zhì)的醫(yī)生和病人的參與是實踐循證醫(yī)學的關(guān)鍵；必要的硬件設(shè)備；明確目的，準確定位，學以致用，持之又恒是實踐循證醫(yī)學的原動力。實踐循證醫(yī)學主要有以下幾個步驟：1提出明確的臨床問題；2系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻，全面收集證據(jù)；3嚴格評價，找出最佳證據(jù)；4應(yīng)用最佳證據(jù)，指導臨床實踐；5后效評價循證實踐和結(jié)果。

臨床醫(yī)生主要從兩個方面實踐循證醫(yī)學，即作為研究者為臨床實踐提供證據(jù)（進行研究，盡可能提供高質(zhì)量證據(jù)）或作為應(yīng)用者在醫(yī)療實踐中應(yīng)用證據(jù)（將證據(jù)用于臨床實踐，并盡可能使用高質(zhì)量證據(jù)）。

總之，實踐循證醫(yī)學的關(guān)鍵就是不斷基于具體的臨床問題，將醫(yī)生的臨床經(jīng)驗，當前最好的證據(jù)和病人需求相結(jié)合，尋求最佳解決方案和最佳解決效果的過程，需要醫(yī)生的不斷探索、實踐和學習。

第三篇：循證護理專題

1.循證護理與循證實踐定義

1.1循證護理(Evidence．Based Nursing，EBN)定義：即遵循證據(jù)的護理，是護理人員在計劃其護理活動過程中，審慎地、科學地應(yīng)用最佳科研結(jié)論和證據(jù)，并與其臨床經(jīng)驗及患者愿望相結(jié)合，轉(zhuǎn)化為臨床證據(jù)，以在某一特定領(lǐng)域作出符合患者需求的臨床護理決策的過程。循證護理是在循證醫(yī)學背景下產(chǎn)生的一種指導護理實踐的科學工作方法，近年來被廣泛的用于護理實踐的各個領(lǐng)域，對提高護理服務(wù)質(zhì)量起到了非常重要的作用。它強調(diào)以臨床護理工作中特定的、具體化的問題為出發(fā)點，不盲目接受已經(jīng)發(fā)表的科研文章的結(jié)論，將最佳科學研究的結(jié)論與其臨床專業(yè)知識和豐富的經(jīng)驗、患者需求三者緊密結(jié)合起來，促進直接和間接經(jīng)驗在臨床護理工作中的綜合應(yīng)用。1.2循證實踐(evidence．basedpractice，EBP)的定義：是應(yīng)用循證護理理論指導臨床決策的過程，在這個過程中應(yīng)該要著重考慮：①所有可獲得的來自研究的最佳證據(jù)；②護理人員的專業(yè)判斷；③患者的需求；④應(yīng)用證據(jù)的情境。循證護理實踐是一個系統(tǒng)地過程，涉及所有的護理人員，其包括3個階段：證據(jù)綜合——證據(jù)傳播——證據(jù)應(yīng)用；或8個步驟《循證護理護理實踐步驟：明確問題-文獻檢索-評價證據(jù)-匯總證據(jù)-傳播證據(jù)-引入證據(jù)-應(yīng)用證據(jù)-評價效果》。

蔡文智．循證護理研究與實踐[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：5． 2.循證護理的背景知識

2.1 起源 隨著全球經(jīng)濟文化的快速發(fā)展，人們生活水平的不斷提高和個人素質(zhì)的不斷增長，人們對醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)也提出了更高的要求，但目前整體醫(yī)療衛(wèi)生資源相對有限，而所有的治療和護理均不一定有最新和最完善的依據(jù)，這樣就造成了醫(yī)療資源的嚴重浪費，并且不利于患者病情的改善和醫(yī)療及護理科研的發(fā)展。在這樣的背景下，1991年加拿大學者Guyatt最先使用循證醫(yī)學(Evidence-based medicine，EBM)這一術(shù)語，1992年加拿大Lsackett等對循證醫(yī)學的概念進行了整理和完善，其核心思想是審慎地、明確地、明智地應(yīng)用當代最佳證據(jù)，對個體病人醫(yī)療做出決策。在英國流行病學家Cochrane的努力下，1993年英國成立了Cochrane協(xié)作網(wǎng)，對醫(yī)學文獻進行系統(tǒng)評價。加拿大Mcmaster大學David Sackett教授于1996年提出“循證醫(yī)學(Evidence．based Medicine)”，并將其定義為“審慎的、明確的、明智的將臨床研究中獲得的最新、最佳的科學證據(jù)應(yīng)用到患者的治療過程中”。信息技術(shù)的飛速發(fā)展，具有豐富性、便利性和時效性特點的網(wǎng)絡(luò)資源，為循證醫(yī)學的發(fā)展提供了豐富信息來源，并起到了越來越重要的作用。20世紀90年代使“循證實踐(Evidence．based Practice，EBP)”又得到了進一步的發(fā)展，即把在全世界收集的某一特定疾病各種療法的單項研究結(jié)果進行系統(tǒng)查詢、嚴格評價和統(tǒng)計分析，將盡可能真實的科學結(jié)論進行綜合后形成臨床實踐指南(Clinical Practice Guideline，CPG)，并在臨床工作過程中提供給臨床人員，以促進推廣真正有效的臨床干預(yù)手段，剔除尚無明確證據(jù)證明有效的方法，最大限度地提高衛(wèi)生資源的使用效率。循證實踐的發(fā)展不僅提高了對患者的治療效果和患者滿意度，還可以節(jié)約大量的衛(wèi)生資源，并可以推進臨床疾病的研究和科研。隨著循證實踐的發(fā)展，其實踐的過程得以完善，循證實踐的過程包括四個步驟：即證據(jù)生成，證據(jù)綜合，證據(jù)、知識傳播和證據(jù)應(yīng)用，臨床護士循證護理實踐水平及影響因素研究在循證實踐的步驟中，證據(jù)和知識傳播通過嚴謹?shù)囊?guī)劃，明確所針對的目標人群，設(shè)計出專門的信息途徑、證據(jù)組織和信息處理，并以比較容易理解的方式將證據(jù)和信息傳遞給臨床工作人員，使之應(yīng)用于臨床決策的過程當中嘲。至此，“循證醫(yī)學”和“循證實踐”開始在全球快速發(fā)展和完善，并對護理學科的發(fā)展也帶來了較為深遠的影響。循證醫(yī)學已發(fā)展為循證衛(wèi)生保健(Evidence-based healthcare)，不僅在醫(yī)療領(lǐng)域，而且在護理、公共衛(wèi)生領(lǐng)域也發(fā)展了依據(jù)實證來決策的新理念。循證醫(yī)學的產(chǎn)生既發(fā)揚了西方自然科學實驗與理性的傳統(tǒng)，又體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學對患者個人價值觀和期待的重視。目前已發(fā)展了包括中國在內(nèi)的13個國家；加拿大國家健康論壇(National Forum on Health)積極倡導創(chuàng)建一種用實證來決策的文化。

2.2 運用循證護理(Evidence-based nursing，EBN)是受循證醫(yī)學的影響而產(chǎn)生的護理觀念、在過去的幾十年，護理學科發(fā)生了巨大的變化、如開展以病人為中心的整體護理。用批判性思維尋求最佳護理行為，實施全面護理質(zhì)量改進程序、以最低的成本提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)等。同時。有關(guān)臨床實踐和健康服務(wù)的護理研究論文顯著增多，加之護士掌握了計算機文獻檢索方法，這些變化極大促進了循證護理的發(fā)展。近幾年來循證護理觀念在護理領(lǐng)域逐漸興起。例如，在加拿大渥太華的一項研究應(yīng)用模式(OMRU)，旨在針對壓瘡問題為臨床護理決策提供實證;英國的McInnes等，系統(tǒng)提出了治療腿部壓瘡的RCN循環(huán)護理指南，美國的Rasmussen應(yīng)用循證護理實踐模式成功探索了胸疼的最佳管理方法。2.3 發(fā)展史

2.3.1 國外發(fā)展歷史

20世紀70年代，英國流行病學家Cochrane認為，應(yīng)該將醫(yī)護工作的臨床實踐建立在合理的證據(jù)之上，并不是建立在傳統(tǒng)的主觀經(jīng)驗之上。1992年，加拿大MeMaster大學的David Sackett等提出了循證醫(yī)學的概念，并發(fā)表了其代表作(How to Practice and Teach Evldence Based Medicine)。同年在英國，成立了世界上第1個Cochrane中心。1993年成立了Cochrane協(xié)作網(wǎng)，正式提出“循證實踐”的概念。借助50多個系統(tǒng)評價小組制定出大量的系統(tǒng)評價，并借助Cochrane圖書館向全世界更新各臨床領(lǐng)域所需的循證證據(jù)。1996年，Nursing Standard雜志組織并倡導成立全球第一個以實證為基礎(chǔ)的護理中心（HSCRO)，1998年，加拿大與英國共同創(chuàng)刊了循證護理雜志，以傳播并探討循證護理實踐的方法等。澳大利亞Joanna Byigg SNHSCRO level已成為目前全球最大的推廣循證護理的機構(gòu)； 受循證醫(yī)學思想的影響和啟發(fā)，循證護理悄然興起并得以迅速發(fā)展，尤其是在英國、加拿大和美國，遵循證據(jù)的觀念被不少護士所接受，循證護理研究得以相繼開展，循證護理實踐在不斷地被嘗試。2.3.2 國內(nèi)發(fā)展歷史

鑒于國外先進的循證護理模式的研究和發(fā)展，國內(nèi)的臨床循證護理應(yīng)用和研究也日趨成熟和完善。國外開展的循證護理模式對我國有著重要的影響，如國外的研究與實踐合作模式、健康服務(wù)領(lǐng)域研究成果應(yīng)用的行動促進框架、醫(yī)療機構(gòu)與高等院校合作的促進方式等都促進了我國護理管理的發(fā)展和規(guī)劃。在我國，1996年李幼平教授創(chuàng)辦了中國循證醫(yī)學Cochrane中心，把循證醫(yī)學 的思想傳入我國，同時也帶動了循證護理的發(fā)展。1997四川大學華西醫(yī)院成立循證醫(yī)學Cochrane中心，是我國唯一的循證醫(yī)學中心，也是國際循證醫(yī)學第14個協(xié)作網(wǎng)；1999年，我國香港中文大學出版了一些循證護理的相關(guān)資料，以傳播循證護理思想并擴大循證護理的影響；1999年和2000年，四川大學華西醫(yī)院對全院臨床護士人員進行了循證思想的普及培訓，并將循證護理的方法應(yīng)用于臨床實踐，使全院臨床護士人員對循證醫(yī)學和循證護理的思想有了初步的認識；同時，醫(yī)院護理人員還完成了國內(nèi)中文護理期刊所有隨機對照試驗(RCT)和半隨機對照試驗(CCT)研究的工作，匯總了大量的研究證據(jù)。2004年，上海復(fù)旦大學護理學院成為大陸內(nèi)地首家循證護理的組織機構(gòu)，致力于推廣循證護理實踐，進行證據(jù)的轉(zhuǎn)化、傳播和應(yīng)用，同時翻譯并傳播最佳臨床護理實踐指南，以推動我國臨床循證護理實踐的發(fā)展。

賈守梅針對老年人譫妄、癡呆和抑郁的護理，做了相關(guān)了循證護理的理論與實踐研究，并從識別、評估、預(yù)防和持續(xù)的評估方面尋找到相關(guān)的證據(jù)，并得出了老年人譫妄、癡呆和抑郁的護理流程圖。在乳腺癌術(shù)后功能鍛煉、冠心病介入治療圍手術(shù)期、住院病人跌倒的預(yù)防和控制、壓瘡等疾病的預(yù)防和護理，開展循證護理有利于提高護理質(zhì)量和緩解護患關(guān)系，同時還促進了護理科研的發(fā)展水平。但是目前國內(nèi)循證護理還不成熟，循證護理的認知及實施狀況較差；實施循證護理的客觀條件不成熟；循證護理未進行專門的培訓；護理整體隊伍水平不高等。在這樣的大環(huán)境下，對于國內(nèi)臨床護理人員就提出了更高的要求，要了解我國臨床護理人員的循證護理實踐水平和影響因素，才能夠更好的實施循證護理，持續(xù)提高護理質(zhì)量，推動護理學科的發(fā)展。

3.循證護理的概念內(nèi)涵

3.1循證護理的概念： 是20世紀90年代在“循證醫(yī)學“和“循證實踐”快速發(fā)展和完善的背景下產(chǎn)生的一種新的護理理念，是現(xiàn)代護理的發(fā)展方向。全球第一所循證護理中心的英國 York大學循證護理中心主任 Cullum教授和美國 Rochester大學護理學院臨床研究中心主任 Ingersoll博士在界定循證護理的概念時，借鑒循證醫(yī)學的奠基人之一的Sachett教授等對循證醫(yī)學的定義，認為循證護理是護理人員在計劃其護理活動過程中，審慎地、明確地、明智地(conscientious, explicit, andjudicious)應(yīng)用最佳科學證據(jù)，并使之與熟練的臨床知識和經(jīng)驗(clinicalexpertise)相結(jié)合，參照病人的愿望(patientspreference)，以在某一特定領(lǐng)域作出符合病人需求的護理決策的過程。其目的就是以有價值的、可信的科學研究結(jié)果為證據(jù)，提出問題，尋找實證，用實證對患者實施最佳的護理。循證護理把臨床護理理論與臨床護理實踐緊密結(jié)合起來。1996年，英國Y0rk大學的護理學院成立了世界上的第一個“循證護理中心PP9繼而提出了循證護理實踐(Evidence．Based Practice，EBP)。循證護理實踐是最大限度的照顧患者，是依據(jù)科學證據(jù)為基礎(chǔ)的臨床實踐，整合患者的主、客觀資料與科學研究為最佳狀態(tài)；它既滿足了患者的需求，又是護理學科發(fā)展的必然趨勢。因此循證護理從概念上屬于一種決策程序和工作方法。3.2循證護理的內(nèi)涵： 循證護理，即以有價值的、可信的科學研究結(jié)果為證據(jù)。提出問題，尋找實證，用實證，一對病人實施最佳的護理。它包含了3個要素:(1)可利用的最適宜的護理研究依據(jù)；(2)護理人員的個人技能和臨床經(jīng)驗；(3)病人的實際情況、價值觀和愿望。這3個要素必須有機地結(jié)合起來，樹立以研究指導實踐、以研究帶動實踐的觀念，護理學科才能進步。同時，專業(yè)護理人員的經(jīng)驗積累也是護理實踐不可缺少的財富。整體護理的中心理念就是要以病人為中心，從病人的實際情況出發(fā)，這同樣也是循證護理的基本出發(fā)點，如果只注重統(tǒng)一化的所謂最佳行為。就會忽視個體化的護理。

英國里滋大學的Closs和Cheater認為，有必要對目前廣泛倡導的循證護理概念進行澄清。特別值得一提的是大家普遍只重視實證，忽略了從業(yè)人員的技能和病人的個體條件。實證不等于隨機對照實驗，提醒護理人員應(yīng)注意實證的本質(zhì)。

3.2循證護理的外延（實踐程序）：美國高級護理實踐中心(the Center for Advanced Nursing Pracitce)于1995年建立，旨在提高護理人員的實踐專業(yè)水平。循證護理模式包括四個連續(xù)的過程:循證問題(Evidence triggered)、循證支持(Evidence supported)、循證觀察(Evidence observed)、循證應(yīng)用(Evidence based)。從護理長遠的發(fā)展角度而言，循證護理模式比全面質(zhì)量改進(Total guality improvement)的模式意義更深遠。EBN模式針對在護理實踐過程中發(fā)現(xiàn)的實踐和理論問題，通過權(quán)威的資料來源收集實證資料，尋找最佳的護理行為，再用批判性的眼光來評價它能否取得最佳成效，或者是否需要進一步開展研究。如此循環(huán)，不斷地上開，達到持續(xù)改進護理質(zhì)量的目的。3.3基本步驟：循證護理的開展主要包括5個具體步驟

①.尋找臨床實踐中的問題，并將其特定化(focused)、結(jié)構(gòu)化(structured)；

②.根據(jù)所提出的問題進行相關(guān)文獻的系統(tǒng)綜述(systematic review)，以尋找來源于研究的外部證據(jù)(external evidence from research)； ③.對科研證據(jù)的有效性(validity)和推廣性(generalizability)進行審慎評審(cricital appraisal)；

④.將所獲得的科研證據(jù)與臨床專門知識和經(jīng)驗(clinical expertise)、病人需求(patient's preference)相結(jié)合，即將科研證據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床證據(jù)，并根據(jù)臨床證據(jù)作出符合病人需求的護理計劃；

⑤.實施該護理計劃，并通過自評(self-reflection)、同行評議(peer assessment)、評審(audit)等方式監(jiān)測臨床證據(jù)的實施效果。4.循證護理的深遠影響

4.1學術(shù)對護理學科而言，循證護理將護理研究和護理實踐有機地結(jié)合起來。使護理真正成為一門以研究為基礎(chǔ)的專業(yè)，證明了護理對健康保健的獨特貢獻，并支持護感人員尋求進一步的專業(yè)權(quán)威和自治。循證護理以護理研究為依據(jù)，和臨床實踐創(chuàng)定指南，改變了臨床護士以經(jīng)驗和直覺為主的習慣和行為。護理人員參與循證護理的重要性表現(xiàn)在3個方面：(1)鼓勵護土參與醫(yī)療干預(yù)；(2)發(fā)現(xiàn)護理問題及解決問題的措施；(3)發(fā)展并使用標準語言來描述問題、干預(yù)和結(jié)果。通過將護理問題與循證護理有機的結(jié)合，可在醫(yī)護合作問題上取得較好的效果，如對疼痛、脫水、大小便失禁、生活狀況改變、移動障礙、知識缺乏、焦慮、皮膚完整性受損等問題的處理。同時。循證護理也使護理管理、護理教育面臨挑戰(zhàn)。英國利物浦大學的Caine和Kenrick在護理管理者促進循證護理的角色研究中。通過對臨床護理管理者的預(yù)算分配、目標和政策制定等方面的調(diào)查表明，臨床護理管里者如果試圖用職位和組織權(quán)威來促進循證護理的實踐必將面臨著失敗。護理教育者在教學環(huán)境中應(yīng)使學生轉(zhuǎn)變觀念，運用批判性的思維對現(xiàn)存的實踐模式尋求實證。在將來的護理實踐中不斷改進護理質(zhì)量。4.2病人對病人而言，即使在邊遠的山區(qū)或者護理發(fā)展落后的國家，循證護理也可為病人提供標準化的、經(jīng)濟的護理服務(wù)。以科學為依據(jù)的護理還可增加病人對洽療的依從性。

4.3行業(yè)對醫(yī)療而言，目前循證醫(yī)學已成為醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)展的主流，循證護理使護士以最新最科學的方法實施治療方案，加強了醫(yī)護間的協(xié)調(diào)和護理的科學性。傳統(tǒng)的醫(yī)護關(guān)系是命令與服從，循證護理將豐富護理學獨立的理論體系，一些醫(yī)生還不是十分理解，也會感到不習慣。4.4社會對社會而言，循證護理的理念將科學與技術(shù)結(jié)合起來，為成本-效益核算提供依據(jù)，要求醫(yī)護人員在制定醫(yī)護方案與實施時，考慮醫(yī)療成本。這有利于節(jié)約醫(yī)療資源，控制醫(yī)療費用的過快增長;具有不可忽視的衛(wèi)生經(jīng)濟學價值。5.循證護理的前景展望 5.1循證護理的概念有待于反思和公認：蘇格蘭波茨莫斯大學Rolfe對其持不同的觀點，認為目前的循證護理缺乏廣泛的、護理角度的定義，循證護理似乎將隨機對照試驗作為金標準，有過于趨附之勢，應(yīng)當對實證的基礎(chǔ)理念進行反思，所謂”實證"應(yīng)當用于對事件發(fā)生后的理解和判定，而不應(yīng)在事先計劃時起決定性作用。評價實證的最佳證據(jù).還應(yīng)包含價格成本因素。

5.2循證護理觀念：如同整體護理一樣，應(yīng)滲透到護理的各個領(lǐng)域。長期存在的經(jīng)驗式護理模式和現(xiàn)代護理百家爭鳴的局面阻礙了以科學為基礎(chǔ)進行護理決策的行為方式。循證護理可以說是對東方文化和思維方式的挑戰(zhàn)，而將西方的某種模式照搬也是行不通的。5.3豐富循證護理的信息資源：目前，有說服力的護理研究信息資源有限，研究結(jié)果的傳播與推廣不充分。Sleight對實證所引用的臨床試驗時間、可信度、研究人群等提出疑問，并指出實證的指南內(nèi)容和建議不吻合的現(xiàn)象屢見不鮮，沒有大規(guī)模的臨床試驗公認其經(jīng)濟效益。因此，實證尚需進一步完善。

5.4護理研究應(yīng)與護理實踐緊密結(jié)合：加拿大多倫多醫(yī)院的Simpson強調(diào)，護理研究者與實踐者應(yīng)更緊密地聯(lián)系起來。其好處是：一方面，直接給病人提供護理的護士最知道需要解決的問題；另一方面，護理實踐者應(yīng)充分利用護理研究者的優(yōu)勢，得到其指導。

6.開展循證護理對護理工作的影響： 護理實踐以變異性大為特征，護士在做出臨床決定時往往缺乏可靠的實證依據(jù)。例如選擇何種消毒方法，標本的收集在什么時間最合適，如何增強病人的依從性，怎樣評價護理行為的效果，如何獲得病人家屬最大的支持等。護理管理人員在制定護理常規(guī)時也常常感到很難找到真正的“標準”。護理理論和護理實踐之間存在著一定的差異。目前護理實踐往往缺乏足夠的實證，這與以下因素有關(guān)：①護理研究的結(jié)果很少“市場化”，難以成為做臨床決定的依據(jù)；②相關(guān)的護理科研往往較零散，規(guī)模較小，相互之間也沒有聯(lián)系；③護理研究領(lǐng)域設(shè)計嚴密的實驗性研究較少；④臨床護理人員很少有機會了解護理科研結(jié)果；⑤護理人員沒有接受如何評鑒和應(yīng)用科研結(jié)果的教育，不知道如何運用科研結(jié)果。在我國，從50年代以來護理教育為中等職業(yè)教育，護理人員所受到的教育并沒有為她們準備文獻回顧、科研設(shè)計、科研評鑒方面的知識，因此護理人員很少在進行護理干預(yù)之前進行實證的回顧，也很少開展實驗性設(shè)計的研究。80年代中期我國高等護理教育才得以恢復(fù)，因此護理科研至今在我國還處于早期階段。90年代起我國的護理科研項目逐步增加，護理人員更多地投人護理科研中，科研文章的數(shù)量較以往有了顯著增多，但護理實踐中對科研結(jié)果的應(yīng)用與科研的迅速發(fā)展兩者并未平行進行，護理干預(yù)措施的變異性仍然較明顯，例如對壓瘡的預(yù)防和護理措施，在我國中醫(yī)和西醫(yī)的不同護理措施層出不窮，不同的地區(qū)、不同的醫(yī)院、甚至不同的病房就有不同的方法，但大多以經(jīng)驗總結(jié)的形式報道，科研設(shè)計不夠嚴密，同時研究比較零散，沒有建立在以往研究的基礎(chǔ)上，臨床應(yīng)用過程也也很少對研究方法進行適當?shù)脑u鑒。同時，我國的目前護理科研受生物醫(yī)學模式的影響，大多為定量研究，很少涉足定性研究領(lǐng)域，這種情形也限制了臨床實證的發(fā)展。因此，目我國護理專業(yè)發(fā)展的現(xiàn)狀呼喚護理的科學性和有效性，在我國開展“實證為基礎(chǔ)的護理”，對提高護理質(zhì)量，促進護理研究的發(fā)展，促進學科成熟，均有著重要意義。

7.臨床護理人員的循證護理素質(zhì)對循證護理發(fā)展的影響：臨床護理人員的循證護理素質(zhì)是影響循證護理發(fā)展的關(guān)鍵內(nèi)因，是循證護理思想是否能夠?qū)嵤┑年P(guān)鍵因素。臨床護理人員循證護理實踐基本素質(zhì)的構(gòu)成包括循證護理的知識、態(tài)度和實踐行為。循證護理要求臨床護理人員具備專業(yè)的基礎(chǔ)理論知識結(jié)構(gòu)和系統(tǒng)化、現(xiàn)代化的相關(guān)知識；還要求臨床護理人員具有認知情感和循證護理的行為傾向；同時臨床護理工作人員要具備檢索文獻的能力，并結(jié)合自己的專業(yè)知識，在臨床護理工作中實施良好的護理循證行為；最后就是要具備循證技能，主要是獲取信息的能力。

8.醫(yī)院開展循證護理的必要性

在科學、經(jīng)濟及信息高速發(fā)展的今天，醫(yī)院體制的改革，《醫(yī)療事故處理條例》的實施，給廣大患者 及廣大醫(yī)務(wù)人員帶來了很大沖擊，醫(yī)患雙方都在尋找一種價格低廉、快速、安全有效的醫(yī)療服務(wù)，所以，憑經(jīng)驗進行護理實踐已不符合時代發(fā)展的需要，現(xiàn)代的護理實踐需要的是有可靠科學依據(jù)的實證來指 導，那么，循證護理適時的迎來了它的舞臺。

8.1社會發(fā)展的需要：長期以來，我們都是以教科書和護理常規(guī)作為護理人員在臨床實踐中有章可循的依據(jù)，但隨著醫(yī)療護理技術(shù)的迅速發(fā)展，原有的護理常規(guī)和教科書上的一些內(nèi)容已有不可靠或已過時之處，如肺心病晚期呼衰患者氧療濃度，教科書主張持續(xù)低流量吸氧（1 ~ 2L/ min），但徐青麗等提出短期內(nèi)加大氧流量（4L/ min）較持續(xù)低流量吸氧有明顯優(yōu)勢。而且，循證護理的開展，對當今醫(yī)療機構(gòu)走向社會很有好處，病人根據(jù)自己的愿望可以更多地了解自己的病情并參與醫(yī)療決策，而醫(yī)院則可據(jù)此實行全方位優(yōu)質(zhì)服務(wù)，真正體現(xiàn)出“以病人為中心”的醫(yī)療護理目標。

8.2 患者和醫(yī)務(wù)人員的需要：當今醫(yī)療機構(gòu)逐漸走向社會，廣大病人的消費觀也不斷改變，由原來的被動服務(wù)轉(zhuǎn)到參與醫(yī)療決策，病人要在醫(yī)院里消費得明明白白，這種“短、平、快”的要求，迫使廣大護理人員必須針對患者的實際問題進行科學性、規(guī)范性的研究，尋求一種有力度的護理手段，才能適應(yīng)市場的需求。而作為護理人員在執(zhí)行護理操作過程中，也需要一個先進、科學有效的實證為指導常規(guī)，以提高工作效率，確保醫(yī)療安全。

8.3 在臨床疾病護理工作中，比如健康教育方面運用EBN，可以針對健康教育中的疑難問題，建立專題進行系統(tǒng)的文獻查找，通過分析與評鑒，結(jié)合專家經(jīng)驗和患者的意愿，拿出最科學的健康教育方案，同時EBN提倡的是個性化、從患者利益出發(fā)，進行更符合患者實際需要的護理，在護理決策過程中充分考慮患者的實際情況、意愿和價值觀，促進了健康教育對象的參與性。王磊等按照循證實踐的步驟對一例<20歲甲亢患者實施了循證健康咨詢，獲得患者家屬的滿意。葉秀燕等口朝利用EBN對精神分裂癥康復(fù)期患者的健康教育，效果體現(xiàn)在幾方面：提高藥物治療的依從性，改善自知力；降低復(fù)發(fā)率；患者滿意率明顯提高，加強了護患關(guān)系。8.4 在臨床護理管理工作方面

強調(diào)科學證據(jù)的循證管理思想，對科學決策、合理配置衛(wèi)生資源有著積極的意義，同時必須注意管理決策與臨床決策之間的差異，通過循證管理最終達到提高衛(wèi)生服務(wù)效率和質(zhì)量的目的。護理管理者須致力于引導護理人員進入EBN實踐領(lǐng)域，并為循證實踐提供相應(yīng)的行政支持，具體職責表現(xiàn)為：(1)制定并實施人員培訓計劃，引導循證理念在臨床的普及；(2)改善文獻查閱和科研條件，如圖書資料、網(wǎng)絡(luò)資源的建設(shè)；(3)鼓勵創(chuàng)新，支持研究結(jié)果真正應(yīng)用于臨床實踐；(4)組織人員編制EBN實踐指南。并定期更新，促進護理研究結(jié)果對臨床實踐的指導；(5)改革臨床護理質(zhì)量的評價標準，勇于突破傳統(tǒng)，樹立成效管理的理念；(6)促進護理教學和護理科研人員與臨床實踐的關(guān)系與溝通，以教學、科研成果推動臨床護理實踐的開展。在護理查房中要善于應(yīng)用EBN知識，根據(jù)最新最佳證據(jù)，結(jié)合患者的情況，確定最合理的護理措施，或建立和完善臨床護理路徑來指導護理活動，從而提高了護理查房的質(zhì)量。

第四篇：循證醫(yī)學__試題

一、名詞解釋

1．循證醫(yī)學：

2．系統(tǒng)評價：

3．Meta分析：

4．發(fā)表偏倚：

5．失效安全數(shù)：

6．敏感性分析：

二、單選題

1．循證醫(yī)學就是：A．系統(tǒng)評價B．Meta分析C．臨床流行病學D．查找證據(jù)的醫(yī)學E．最佳證據(jù)、臨床經(jīng)驗和病人價值的有機結(jié)合2．循證醫(yī)學實踐的核心是：A．素質(zhì)良好的臨床醫(yī)生B．最佳的研究證據(jù)C．臨床流行病學基本方法和知識D．患者的參與和合作 E．必要的醫(yī)療環(huán)境和條件

3．循證醫(yī)學所收集的證據(jù)中，質(zhì)量最佳者為：A．單個的大樣本隨機對照試驗B．隊列研究C．病例對照研究D．基于多個質(zhì)量可靠的大樣本隨機對照試驗所做的系統(tǒng)評價E．專家意見

4．Meta分析在合并各個獨立研究結(jié)果前應(yīng)進行：A．相關(guān)性檢驗B．異質(zhì)性檢驗C．回歸分析D．圖示研究E．標準化

5．異質(zhì)性檢驗的目的是：A．評價研究結(jié)果的不一致性B．檢查各個獨立研究的結(jié)果是否具有一致性（可合并性）

C．評價一定假設(shè)條件下所獲效應(yīng)合并值的穩(wěn)定性D．增加統(tǒng)計學檢驗效能E．計算假如能使研究結(jié)論逆轉(zhuǎn)所需的陰性結(jié)果的報告數(shù)

6．發(fā)表偏倚是指：A．有“統(tǒng)計學意義”的研究結(jié)果較“無統(tǒng)計學意義”和無效的研究結(jié)果被報告和發(fā)表的可能性更大B．世界上幾個主要的醫(yī)學文獻檢索庫絕大部分來自發(fā)達國家，發(fā)展中國家比例很小C．研究者往往根據(jù)需要自定一個納入標準來決定某些研究的納入與否D．研究結(jié)果的篩選過程中篩選者主觀意愿的影響而引入的偏倚

E．只檢索了某種語言的文獻資料

7．失效安全數(shù)主要用來估計：A．文獻庫偏倚B．發(fā)表偏倚C．納入標準偏倚D．篩選者偏倚E．英語偏倚

8．失效安全數(shù)越大，說明：A．Meta分析的各個獨立研究的同質(zhì)性越好B．Meta分析的各個獨立研究的同質(zhì)性越差C．Meta分析的結(jié)果越穩(wěn)定，結(jié)論被推翻的可能性越小D．Meta分析的結(jié)果越不穩(wěn)定，結(jié)論被推翻的可能性越大E．Meta分析的結(jié)果可靠性越差

9．如果漏斗圖呈明顯的不對稱，說明：A．Meta分析統(tǒng)計學檢驗效能不夠B．Meta分析的各個獨立研究的同質(zhì)性差C．Meta分析的合并效應(yīng)值沒有統(tǒng)計學意義D．Meta分析可能存在偏倚E．Meta分析的結(jié)果更為可靠

10．Meta分析過程中，主要的統(tǒng)計內(nèi)容包括：A．對各獨立研究結(jié)果進行異質(zhì)性檢驗，并根據(jù)檢驗結(jié)果選擇適當?shù)哪Ｐ图訖?quán)合各研究的統(tǒng)計量B．對各獨立研究結(jié)果進行異質(zhì)性檢驗和計算失效安全數(shù)C．計算各獨立研究的效應(yīng)大小后按Mental-Haenszel法進行合并分析

D．計算各獨立研究的效應(yīng)大小和合并后的綜合效應(yīng)E．對各獨立研究結(jié)果進行異質(zhì)性檢驗和Mental-Haenszel分層分析

11．Meta分析中敏感性分析主要用于：A．控制偏倚B．檢查偏倚C．評價偏倚的大小D．計算偏倚的大小E．校正偏倚

12．下列說法錯誤的是：A．循證醫(yī)學實踐得到的最佳證據(jù)在用于具體病人的時候具有特殊性，必須因人而異B．循證醫(yī)學實踐將為臨床決策提供依據(jù)，因此惟一強調(diào)的是證據(jù)C．循證醫(yī)學不等于Meta分析D．循證醫(yī)學實踐不一定會降低醫(yī)療費用E．循證醫(yī)學實踐得到的證據(jù)并非一成不變

三、多選題

1．下列說法正確的是：A．循證醫(yī)學實踐的第一步是全面收集證據(jù)B．循證醫(yī)學的核心是醫(yī)師的良好技能C．循證醫(yī)學強調(diào)的是科學證據(jù)及其質(zhì)量，因此醫(yī)師的經(jīng)驗可以忽略D．循證醫(yī)學注重后效評價，止于至善E．循證醫(yī)學不能解決所有的臨床問題

2．下列說法錯誤的是：A．循證醫(yī)學不否定醫(yī)師個人經(jīng)驗，但絕不盲從經(jīng)驗B．循證醫(yī)學實踐可以解決所有的臨床問題C．只要掌握了系統(tǒng)評價過程，也就掌握了循證醫(yī)學實踐的全部D．實施循證醫(yī)學意味著醫(yī)生要結(jié)合當前最好的研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗和病人的意見E．當高質(zhì)量的研究證據(jù)不存在時，前人或個人的實踐經(jīng)驗可能是目前最好的證據(jù)

3．循證醫(yī)學發(fā)展的背景包括：A．按傳統(tǒng)方法解決臨床問題有一定局限B．繁忙的臨床工作與知識的快速更新和擴容形成的尖銳矛盾

C．日益尖銳的衛(wèi)生經(jīng)濟學問題對平衡價格/效益的依據(jù)提出了更嚴格的要求D．臨床治療由單純的癥狀控制轉(zhuǎn)向?qū)χ委熮D(zhuǎn)歸與質(zhì)量的重視E．市場經(jīng)濟的沖擊，使一些醫(yī)生因追求商業(yè)利益而熱衷于可能沒有驗證也沒有結(jié)果的治療

4．Meta分析的目的是：A．增加檢驗效能B．定量估計研究效應(yīng)的平均水平C．評價研究結(jié)果的不一致性D．尋找新的假說和研究思路E．估計偏倚大小

5．進行Meta分析時，如果納入和排除標準制定過嚴，那么：A．各獨立研究的同質(zhì)性很好B．符合要求的文獻很多C．可能會失去增加統(tǒng)計學功效、定量估計研究效應(yīng)平均水平的意義D．降低了Meta分析結(jié)果的可靠性和有效性E．沒有影響

6．下列說法錯誤的是：A．Meta分析是一種觀察性研究B．Meta分析能排除原始研究中的偏倚C．Meta分析的目的是比較和綜合多個同類研究的結(jié)果D．針對隨機對照試驗所做的Meta分析結(jié)論更為可靠E．Meta分析結(jié)果的真實性與各個獨立研究的質(zhì)量沒有關(guān)系

7．下列說法正確的是：A．Meta分析是一種觀察性研究B．Meta分析一般不對各獨立研究中的每個觀察對象的原始數(shù)據(jù)進行分析C．報告Meta分析結(jié)果時，可不考慮研究背景和實際意義D．Meta分析的結(jié)論推廣時應(yīng)注意分析干預(yù)對象特征、干預(yù)場所、干預(yù)措施以及依從性等方面的差異E．Meta分析可能得不出明確的結(jié)論

四、簡答題：1．循證醫(yī)學的基礎(chǔ)是什么?2．循證醫(yī)學實踐的目的是什么?3．循證醫(yī)學實踐的基本步驟有哪些?4．證據(jù)的質(zhì)量如何分級?5．循證醫(yī)學如何評價證據(jù)是否最佳?6．Meta分析的目的是什么?7．進行Meta分析的指征是什么?8．Meta分析的基本步驟是什么?

9．研究證據(jù)的來源有哪些?

五、論述題：1．從發(fā)展的觀點出發(fā)試說明循證醫(yī)學的局限性。2．試論述循證醫(yī)學、臨床流行病學和系統(tǒng)評價之間的聯(lián)系和區(qū)別。

3．試闡述循證醫(yī)學與傳統(tǒng)臨床醫(yī)學的區(qū)別。

參考答案

一、名詞解釋

1．循征醫(yī)學（EBM）慎重、準確和明智地應(yīng)用當前所能獲得的最佳的研究依據(jù)。同時結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗、考慮患者的權(quán)利、價值和期望，將三者完美地結(jié)合以制定出患者的治療措施。

2．系統(tǒng)評價（SR）是一種綜合文獻的研究方法，即按照特定的問題，系統(tǒng)、全面地收集已有的相關(guān)和可靠的臨床研究結(jié)果，采用臨床流行病學嚴格評價文獻的原則和方法，篩選出符合質(zhì)量標準的文獻并進行科學的定性或定量合并，最終得出綜合可靠的結(jié)論。

3．Meta分析對具有相同目的且相互獨立的多個研究結(jié)果進行系統(tǒng)的綜合評價和定量分析的一種研究方法。即Meta分析不僅需要搜集目前盡可能多的研究結(jié)果和進行全面、系統(tǒng)的質(zhì)量評價，而且還需要對符合選擇條件（納入標準）的研究進行定量的合并。

4．發(fā)表偏倚指有“統(tǒng)計學意義”的研究結(jié)果較“無統(tǒng)計學意義’，和無效的研究結(jié)果被報告和發(fā)表的可能性更大。如果Meta分析只是基于已經(jīng)公開發(fā)表的研究結(jié)果，可能會因為有統(tǒng)計學意義的占多數(shù)，從而夸大效應(yīng)量或危險因素的關(guān)聯(lián)強度而致偏倚發(fā)生。

5．失效安全數(shù)通過計算假定能使結(jié)論逆轉(zhuǎn)而所需的陰性結(jié)果的報告數(shù)，即失效安全數(shù)來估計發(fā)表偏倚的大小。失效安全數(shù)越大，表明Meta分析的結(jié)果越穩(wěn)定，結(jié)論被推翻的可能性越小。

6．敏感性分析采用兩種或多種不同方法對相同類型的研究（試驗）進行系統(tǒng)評價（含Meta分析），比較這兩個或多個結(jié)果是否相同的過程，稱為敏感性分析。其目的是了解系統(tǒng)評價結(jié)果是否穩(wěn)定和可靠。

二、單選題：1.E 2.B 3.D 4.B 5.B 6.A 7.B 8.C 9.D 10.A 11.B 12.B

三、多選題：1.DE 2.BC 3.ABCDE 4.ABCD 5.AC 6.BE 7.ABDE

四、簡答題

1．循證醫(yī)學的基礎(chǔ)是什么?

①素質(zhì)良好的醫(yī)生；②當前最佳的研究證據(jù)；③臨床流行病學的基本方法和知識；④患者的參與及合作；⑤必要的醫(yī)療環(huán)境和條件。

2．循證醫(yī)學實踐的目的是什么?

①弄清疾病發(fā)病的危險因素，為疾病的防治提供依據(jù)；②提供可靠的診斷依據(jù)；③幫助醫(yī)生為患者選擇當前最科學、合理的治療措施；④分析和應(yīng)用促進患者康復(fù)的有利因素，改善患者預(yù)后和提高其生存質(zhì)量；⑤提供可用于衛(wèi)生管理的最佳研究證據(jù)，促進管理決策科學化。

3．醫(yī)學實踐的基本步驟有:

①提出明確的問題；②系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻，全面收集證據(jù)；③嚴格評價證據(jù)；④應(yīng)用證據(jù)指導決策；⑤后效評價，通過實踐進一步提高。

4．證據(jù)的質(zhì)量的分級:

①第一級：按照特定病種的特定療法收集所有多個質(zhì)量可靠的隨機對照試驗后所作的系統(tǒng)評價；②第二級；單個的大樣本隨機對照試驗；③第三級：有對照但未用隨機方法分組的研究（如設(shè)計很好的隊列研究、病例—對照研究或無對照）；④第四級：無對照的系列病例觀察；⑤第五級：專家意見。

5．醫(yī)學如何評價證據(jù)是否最佳?

①首先是分析評價證據(jù)的真實性；②其次是評價其對于臨床醫(yī)療實踐是否具有重要價值；③最后是分析是否能適用于面臨的臨床問題。

6．Meta分析的目的是:

①增加統(tǒng)計學檢驗效能；②定量估計研究效應(yīng)的平均水平；③評價研究結(jié)果的不一致性；④尋找新的假說和研究思路。

7．Meta分析的指征是:

目前認為Meta分析主要適用于隨機化對照試驗（RCT）結(jié)果的綜合，尤其存在以下指征：①需要做出一項緊急決定，而又缺乏時間進行一項新的試驗；②目前沒有能力開展大規(guī)模的臨床試驗；③有關(guān)藥物和其他治療，特別是副作用評價方法的研究；④研究結(jié)果矛盾時。

8．Meta分析的基本步驟是:

①提出問題，制定研究計劃；②檢索資料；③選擇符合納入標準的研究；④納入研究的質(zhì)量評價；⑤提取納入文獻的數(shù)據(jù)信息；⑥資料的統(tǒng)計學處理；⑦敏感性分析；⑧形成結(jié)果報告。

9．考試要點研究證據(jù)的來源:

（1）原始資料來源包括專著、高質(zhì)量期刊上發(fā)表的論著、電子出版物等。例如醫(yī)學索引在線（Medline）、Embase數(shù)據(jù)庫（Embase Database）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國循證醫(yī)學/Cochrane中心數(shù)據(jù)庫（CEBM／CCD）和國立研究注冊（NRR）等等。

（2）經(jīng)系統(tǒng)評價的二次研究資料包括循證醫(yī)學教科書、與證據(jù)有關(guān)的數(shù)據(jù)庫、網(wǎng)站等。例如Cochrane圖書館（CL）、循證醫(yī)學評價（EBMR）、循證醫(yī)學雜志（EBM）、國立指南庫（NGC）、指南（Guidelines）等等。

五、論述題

1．從發(fā)展的觀點出發(fā)試說明循證醫(yī)學的局限性。

（1）雖然循證醫(yī)學將會大大提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率，但它并不能解決所有與人類健康有關(guān)的問題，如社會、自然或環(huán)境問題；

（2）建立有效的產(chǎn)生、總結(jié)、傳播和利用醫(yī)療證據(jù)的體系，需要花費一定的資源，雖然從長遠看，循證醫(yī)學會降低醫(yī)療費用，但其不能確保在每一個具體的階段性治療措施中一定更廉價；

（3）原始文獻研究背景和研究質(zhì)量不一，即使經(jīng)過嚴格的證據(jù)評價，循證醫(yī)學實踐得到的結(jié)論仍有可能存在各種偏倚；

（4）應(yīng)用循證醫(yī)學實踐得出的結(jié)論指導醫(yī)療衛(wèi)生決策，為病人提供服務(wù)時可能會遇到各種各樣的障礙，如地理上的、組織方面的、傳統(tǒng)習慣性的、法律和行為方面的因素等，致使一項有效的防治措施可能根本無法推行，或根本不被病人接受。即使現(xiàn)在可以推行的措施，由于受診斷方法和水平，醫(yī)生的水平和積極性，病人的依從性等因素的影響，可能還是不能達到預(yù)期的效果；

（5）醫(yī)療衛(wèi)生決策并不是一個簡單的科學問題，在資源有限的狀況下，它又是一個經(jīng)濟和倫理問題。對于一個人來說，他不可能將他擁有的所有財產(chǎn)都用于醫(yī)治疾病和提高健康，還必須考慮生活的其他需要。如何分配資源是一個個人價值取向的問題。同理，一個國家和地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生資源也是有限的，一個病人使用了一項昂貴的檢查或治療，意味著很多其他病人可能失去了診治的機會。決策者必須兼顧個人和社會利益，在經(jīng)濟和倫理原則面前，往往科學證據(jù)也不得不做一定的讓步。

2．試論述循證醫(yī)學、臨床流行病學和系統(tǒng)評價之間的聯(lián)系和區(qū)別。

（1）聯(lián)系：循證醫(yī)學是在臨床流行病學的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，可以說臨床流行病學是循證醫(yī)學的理論基礎(chǔ)之一，另一方面，臨床流行病學的發(fā)展需要吸收和運用循證醫(yī)學的思想，在循證醫(yī)學的思想指導下流行病學在臨床上的應(yīng)用將更為科學和系統(tǒng)。系統(tǒng)評價是在循證醫(yī)學和臨床流行病學指導下對文獻進行的二次評價，是具體的實踐過程，如果沒有循證醫(yī)學作為指導，對文獻的利用只會是自發(fā)、零亂、單

一、孤立的，其結(jié)果相對不可靠，而質(zhì)量高的系統(tǒng)評價是循證醫(yī)學的要求和基礎(chǔ)。

（2）區(qū)別：循證醫(yī)學的核心是強調(diào)要建立自覺去尋找、研究和運用最佳的證據(jù)，并與自身的經(jīng)驗和患者的意愿相結(jié)合來指導實踐的思想，其目的是解決臨床醫(yī)療實踐中的難題，從這個意義上講循證醫(yī)學首先是指導實踐的一種思想，是解決問題的科學的思維方式；而臨床流行病學是運用流行病學的思想和方法，通過嚴謹?shù)脑O(shè)計、測量和評價，研究患病群體病人，其主要特征是一門指導臨床科研的方法學。而系統(tǒng)評價是對文獻的嚴格評價和系統(tǒng)綜合的一種方法，其應(yīng)用的領(lǐng)域不僅限于循證醫(yī)學，循證醫(yī)學所包含的內(nèi)容也遠遠超過系統(tǒng)評價。

3．循證醫(yī)學和傳統(tǒng)臨床醫(yī)學的主要目的都是要解決臨床問題，但它們在很多方面都存在區(qū)別。

（1）傳統(tǒng)臨床醫(yī)學檢索文獻不夠系統(tǒng)和完全；而循證醫(yī)學檢索文獻系統(tǒng)、完全，為循證醫(yī)學實踐獲取最佳證據(jù)奠定堅實的基礎(chǔ)。

（2）傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學缺乏評價標準，評價證據(jù)不嚴格，偏倚多；而循證醫(yī)學需要對一個研究證據(jù)的質(zhì)量做科學的鑒別，分析它的真實性程度，進一步評價運用于臨床醫(yī)療是否有重要價值，最后看這種證據(jù)是否能適用于具體的臨床實踐，使得經(jīng)過嚴格評價的證據(jù)真實、可靠、適用。

（3）傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學認為掌握疾病的發(fā)病機制和病理生理學原理，加上來自非系統(tǒng)觀察的臨床經(jīng)驗就可以判斷患者預(yù)后、療效及評價診療方法。這樣指導臨床決策的科學性有一定限制，實用性也不肯定；而循證醫(yī)學認為這些不是指導臨床實踐的全部依據(jù)，強調(diào)來自經(jīng)系統(tǒng)研究得到的最佳證據(jù)，這樣指導臨床決策的科學性強。

（4）傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學僅通過傳統(tǒng)的醫(yī)學培訓方法評價新的診治方法，常常使得一些有效的療法長期得不到推廣，而一些無效或有害的療法卻廣泛使用，高額費用購買的醫(yī)療服務(wù)卻沒有效果，提高醫(yī)療水平的能力不肯定。而循證醫(yī)學是基于研究證據(jù)的臨床實踐，可以縮小不同地區(qū)臨床實踐的差異；新藥研制采取更科學的臨床試驗方法，更易獲得療效確切、副作用少的新藥；通過對醫(yī)療措施進行評價和規(guī)范，根據(jù)科學證據(jù)制定醫(yī)療費用補償政策，合理而高效地使用有限的衛(wèi)生資源；以證據(jù)為基礎(chǔ)選擇治療措施，滿足病人得到既有效又經(jīng)濟的醫(yī)療服務(wù)的要求；治病過程從以醫(yī)生為中心向以病人為中心轉(zhuǎn)變，對治療效果重新定義，從而不斷提高整體醫(yī)療水平。

相關(guān)鏈接

第五篇：循證醫(yī)學復(fù)習資料

1.循證醫(yī)學的概念：循證醫(yī)學即尊重證據(jù)的醫(yī)學，是遵循最佳科學證據(jù)的醫(yī)學實踐過程。其核心思想是臨床醫(yī)生對患者的診斷和治療應(yīng)基于當前可得的最佳研究證據(jù)，結(jié)合自己的臨床實踐經(jīng)驗和專業(yè)知識技能，并尊重患者的選擇和意愿做出臨床診治決策，從而保證患者獲得當前最后的治療效果。

2.循證醫(yī)學的實踐步驟：提出問題、檢索證據(jù)、評價證據(jù)、臨床應(yīng)用、后效評價，止于至善。

3.研究證據(jù)的分類：按研究方法分類原始臨床研究證據(jù)、二次臨床研究證據(jù)

按研究問題分類病因臨床研究證據(jù)、診斷臨床研究證據(jù)、預(yù)防臨床研究證據(jù)、治療臨床研究證據(jù)、預(yù)后臨床研究證據(jù)

4.系統(tǒng)評價：必須預(yù)先制定詳細周密的研究計劃書根據(jù)系統(tǒng)評價的目的嚴格納入采用不同設(shè)計類型的研究，文獻來源廣，有詳細的檢索策略嚴格評價納入研究質(zhì)量并根據(jù)質(zhì)量決定結(jié)論定量系統(tǒng)評價包含對多個研究資料重新計算并合并分析的Meta分析；定型系統(tǒng)評價不包含Meta分析

5.Meta分析：可有研究設(shè)計書納入研究可為各種設(shè)計類型不一定進行質(zhì)量評價可對多個研究的結(jié)果進行合并分析，也可以成為系統(tǒng)評價進行定量分析的一部分

6.傳統(tǒng)綜述：不包括研究計劃書不規(guī)定納入研究類型，不規(guī)定文獻來源，無詳細的檢索策略不評價納入研究質(zhì)量對研究結(jié)果進行描述性定性分析

Meta分析步驟： 立題、研究設(shè)計、文獻檢索、文獻篩選、文獻的質(zhì)量評價、提取文獻的數(shù)據(jù)、信息統(tǒng)計分析、敏感性分析（敏感性分析的目的是了解meta分析結(jié)論的穩(wěn)定性，一般從以下幾方面分析：1.選擇不同的分析模型時，效應(yīng)量合并值的差異 2.剔除質(zhì)量較差的文獻前后，結(jié)論的差異；3.文獻分層前后結(jié)論的差異；4.改變納入和剔除標準前后，結(jié)論的差異；5.比較大樣本研究的效應(yīng)量合并值與總效應(yīng)量合并值是否一致）。結(jié)果的分析與討論

7.評價研究結(jié)果的真實性：1研究對象是否隨機分配、2是否隱藏了隨機分配方案、3組間基線是否可比、4研究對象隨訪時間是否足夠長、是否所有的研究對象都納入了隨訪5是否根據(jù)隨機分組的情況對所有研究對象進行結(jié)果分析6是否對研究對象、醫(yī)生、研究人員采用盲法7除試驗方法不同外，各組患者接受的其他治療方法是否相同。

8.證據(jù)分級金字塔：金字塔從下向上：1試管內(nèi)試驗2動物實驗3概念、社論、觀點4病例報告5病例樣本6病例控制研究78盲法9系統(tǒng)評價和Meta分析

9.證據(jù)檢索步驟：分析整理信息需求 選擇數(shù)據(jù)庫 確定檢索詞 制定檢索策略 評估檢索結(jié)果

10.偏倚來源：選擇性偏倚（產(chǎn)生于將觀察對象分配到各組時）實施偏倚（產(chǎn)生于提供干預(yù)的過程）減員偏倚（產(chǎn)生于隨訪過程中）測量性偏倚（產(chǎn)生于結(jié)果測量分析時）

11.循證醫(yī)學證據(jù)檢索與傳統(tǒng)文獻檢索

循證醫(yī)學證據(jù)檢索 傳統(tǒng)文獻檢索

信息來源 強調(diào)全面收集各種數(shù)據(jù)庫、檢索工具書、相關(guān)期刊及正在進行和未發(fā)表的臨床研究文獻 少有檢索正在進行的研究和未發(fā)表的文獻

檢索范圍 強調(diào)獲得當前可得的全部相關(guān)文獻（多國別、多語種文獻）

對檢索范圍和檢全率沒有嚴格要求

檢索方式 以計算機檢索為主，輔以手工檢索，參考文獻追查，灰色文獻的搜集 缺乏對參考文獻追查和灰色文獻的搜集

數(shù)據(jù)庫選擇 檢索所有相關(guān)的臨床證據(jù)數(shù)據(jù)庫、臨床實踐指南數(shù)據(jù)庫和書目型數(shù)據(jù)庫 對數(shù)據(jù)庫的選用無嚴格要求

檢索策略的制定 嚴謹，科學 無嚴格要求

對檢索結(jié)果的關(guān)注 關(guān)注臨床證據(jù)級別、尤其重視系統(tǒng)評價和隨機對照試驗的研究結(jié)果，重視文獻真實性、方法學的評價

較多關(guān)注述評文獻或綜述文獻，不涉及文獻真實性和方法學的評價

名詞解釋

1．循征醫(yī)學(EBM)慎重、準確和明智地應(yīng)用當前所能獲得的最佳的研究依據(jù)。同時結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗、考慮患者的權(quán)利、價值和期望，將三者完美地結(jié)合以制定出患者的治療措施。

2．系統(tǒng)評價(SR)是一種綜合文獻的研究方法，即按照特定的問題，系統(tǒng)、全面地收集已有的相關(guān)和可靠的臨床研究結(jié)果，采用臨床流行病學嚴格評價文獻的原則和方法，篩選出符合質(zhì)量標準的文獻并進行科學的定性或定量合并，最終得出綜合可靠的結(jié)論。

3．Meta分析對具有相同目的且相互獨立的多個研究結(jié)果進行系統(tǒng)的綜合評價和定量分析的一種研究方法。即Meta分析不僅需要搜集目前盡可能多的研究結(jié)果和進行全面、系統(tǒng)的質(zhì)量評價，而且還需要對符合選擇條件(納入標準)的研究進行定量的合并。

4．發(fā)表偏倚指有“統(tǒng)計學意義”的研究結(jié)果較“無統(tǒng)計學意義’，和無效的研究結(jié)果被報告和發(fā)表的可能性更大。如果Meta分析只是基于已經(jīng)公開發(fā)表的研究結(jié)果，可能會因為有統(tǒng)計學意義的占多數(shù)，從而夸大效應(yīng)量或危險因素的關(guān)聯(lián)強度而致偏倚發(fā)生。

5．失效安全數(shù)通過計算假定能使結(jié)論逆轉(zhuǎn)而所需的陰性結(jié)果的報告數(shù)，即失效安全數(shù)來估計發(fā)表偏倚的大小。失效安全數(shù)越大，表明Meta分析的結(jié)果越穩(wěn)定，結(jié)論被推翻的可能性越小。

6．敏感性分析采用兩種或多種不同方法對相同類型的研究(試驗)進行系統(tǒng)評價(含Meta分析)，比較這兩個或多個結(jié)果是否相同的過程，稱為敏感性分析。其目的是了解系統(tǒng)評價結(jié)果是否穩(wěn)定和可靠。

簡答題

1．循證醫(yī)學的基礎(chǔ)是什么?

①素質(zhì)良好的醫(yī)生；②當前最佳的研究證據(jù)；③臨床流行病學的基本方法和知識；④患者的參與及合作；⑤必要的醫(yī)療環(huán)境和條件。

2．循證醫(yī)學實踐的目的是什么?

①弄清疾病發(fā)病的危險因素，為疾病的防治提供依據(jù)；②提供可靠的診斷依據(jù)；③幫助醫(yī)生為患者選擇當前最科學、合理的治療措施；④分析和應(yīng)用促進患者康復(fù)的有利因素，改善患者預(yù)后和提高其生存質(zhì)量；⑤提供可用于衛(wèi)生管理的最佳研究證據(jù)，促進管理決策科學化。

3．醫(yī)學實踐的基本步驟有:

①提出明確的問題；②系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻，全面收集證據(jù)；③嚴格評價證據(jù)；④應(yīng)用證據(jù)指導決策；⑤后效評價，通過實踐進一步提高。

4．證據(jù)的質(zhì)量的分級:

①第一級：按照特定病種的特定療法收集所有多個質(zhì)量可靠的隨機對照試驗后所作的系統(tǒng)評價；②第二級；單個的大樣本隨機對照試驗；③第三級：有對照但未用隨機方法分組的研究(如設(shè)計很好的隊列研究、病例—對照研究或無對照)；④第四級：無對照的系列病例觀察；⑤第五級：專家意見。

5．循證醫(yī)學如何評價證據(jù)是否最佳?

①首先是分析評價證據(jù)的真實性；②其次是評價其對于臨床醫(yī)療實踐是否具有重要價值；③最后是分析是否能適用于面臨的臨床問題。

6．Meta分析的目的是:

①增加統(tǒng)計學檢驗效能；②定量估計研究效應(yīng)的平均水平；③評價研究結(jié)果的不一致性；④尋找新的假說和研究思路。

7．Meta分析的指征是:

目前認為Meta分析主要適用于隨機化對照試驗(RCT)結(jié)果的綜合，尤其存在以下指征：①需要做出一項緊急決定，而又缺乏時間進行一項新的試驗；②目前沒有能力開展大規(guī)模的臨床試驗；③有關(guān)藥物和其他治療，特別是副作用評價方法的研究；④研究結(jié)果矛盾時。

8．Meta分析的基本步驟是:

①提出問題，制定研究計劃；②檢索資料；③選擇符合納入標準的研究；④納入研究的質(zhì)量評價；⑤提取納入文獻的數(shù)據(jù)信息；⑥資料的統(tǒng)計學處理；⑦敏感性分析；⑧形成結(jié)果報告。

9．考試要點--研究證據(jù)的來源:

（1）原始資料來源包括專著、高質(zhì)量期刊上發(fā)表的論著、電子出版物等。例如醫(yī)學索引在線(Medline)、Embase數(shù)據(jù)庫(Embase Database)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國循證醫(yī)學/Cochrane中心數(shù)據(jù)庫(CEBM／CCD)和國立研究注冊(NRR)等等。

（2）經(jīng)系統(tǒng)評價的二次研究資料包括循證醫(yī)學教科書、與證據(jù)有關(guān)的數(shù)據(jù)庫、網(wǎng)站等。例如Cochrane圖書館(CL)、循證醫(yī)學評價(EBMR)、循證醫(yī)學雜志(EBM)、國立指南庫(NGC)、指南(Guidelines)等等。

論述題

1．從發(fā)展的觀點出發(fā)試說明循證醫(yī)學的局限性。

(1)雖然循證醫(yī)學將會大大提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率，但它并不能解決所有與人類健康有關(guān)的問題，如社會、自然或環(huán)境問題；

(2)建立有效的產(chǎn)生、總結(jié)、傳播和利用醫(yī)療證據(jù)的體系，需要花費一定的資源，雖然從長遠看，循證醫(yī)學會降低醫(yī)療費用，但其不能確保在每一個具體的階段性治療措施中一定更廉價；

(3)原始文獻研究背景和研究質(zhì)量不一，即使經(jīng)過嚴格的證據(jù)評價，循證醫(yī)學實踐得到的結(jié)論仍有可能存在各種偏倚；

(4)應(yīng)用循證醫(yī)學實踐得出的結(jié)論指導醫(yī)療衛(wèi)生決策，為病人提供服務(wù)時可能會遇到各種各樣的障礙，如地理上的、組織方面的、傳統(tǒng)習慣性的、法律和行為方面的因素等，致使一項有效的防治措施可能根本無法推行，或根本不被病人接受。即使現(xiàn)在可以推行的措施，由于受診斷方法和水平，醫(yī)生的水平和積極性，病人的依從性等因素的影響，可能還是不能達到預(yù)期的效果；

(5)醫(yī)療衛(wèi)生決策并不是一個簡單的科學問題，在資源有限的狀況下，它又是一個經(jīng)濟和倫理問題。對于一個人來說，他不可能將他擁有的所有財產(chǎn)都用于醫(yī)治疾病和提高健康，還必須考慮生活的其他需要。如何分配資源是一個個人價值取向的問題。同理，一個國家和地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生資源也是有限的，一個病人使用了一項昂貴的檢查或治療，意味著很多其他病人可能失去了診治的機會。決策者必須兼顧個人和社會利益，在經(jīng)濟和倫理原則面前，往往科學證據(jù)也不得不做一定的讓步。

2．試論述循證醫(yī)學、臨床流行病學和系統(tǒng)評價之間的聯(lián)系和區(qū)別。

(1)聯(lián)系：循證醫(yī)學是在臨床流行病學的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，可以說臨床流行病學是循證醫(yī)學的理論基礎(chǔ)之一，另一方面，臨床流行病學的發(fā)展需要吸收和運用循證醫(yī)學的思想，在循證醫(yī)學的思想指導下流行病學在臨床上的應(yīng)用將更為科學和系統(tǒng)。系統(tǒng)評價是在循證醫(yī)學和臨床流行病學指導下對文獻進行的二次評價，是具體的實踐過程，如果沒有循證醫(yī)學作為指導，對文獻的利用只會是自發(fā)、零亂、單

一、孤立的，其結(jié)果相對不可靠，而質(zhì)量高的系統(tǒng)評價是循證醫(yī)學的要求和基礎(chǔ)。

(2)區(qū)別：循證醫(yī)學的核心是強調(diào)要建立自覺去尋找、研究和運用最佳的證據(jù)，并與自身的經(jīng)驗和患者的意愿相結(jié)合來指導實踐的思想，其目的是解決臨床醫(yī)療實踐中的難題，從這個意義上講循證醫(yī)學首先是指導實踐的一種思想，是解決問題的科學的思維方式；而臨床流行病學是運用流行病學的思想和方法，通過嚴謹?shù)脑O(shè)計、測量和評價，研究患病群體病人，其主要特征是一門指導臨床科研的方法學。而系統(tǒng)評價是對文獻的嚴格評價和系統(tǒng)綜合的一種方法，其應(yīng)用的領(lǐng)域不僅限于循證醫(yī)學，循證醫(yī)學所包含的內(nèi)容也遠遠超過系統(tǒng)評價。

3．試闡述循證醫(yī)學與傳統(tǒng)臨床醫(yī)學的區(qū)別。

循證醫(yī)學和傳統(tǒng)臨床醫(yī)學的主要目的都是要解決臨床問題，但它們在很多方面都存在區(qū)別。

（1）傳統(tǒng)臨床醫(yī)學檢索文獻不夠系統(tǒng)和完全；而循證醫(yī)學檢索文獻系統(tǒng)、完全，為循證醫(yī)學實踐獲取最佳證據(jù)奠定堅實的基礎(chǔ)。

（2）傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學缺乏評價標準，評價證據(jù)不嚴格，偏倚多；而循證醫(yī)學需要對一個研究證據(jù)的質(zhì)量做科學的鑒別，分析它的真實性程度，進一步評價運用于臨床醫(yī)療是否有重要價值，最后看這種證據(jù)是否能適用于具體的臨床實踐，使得經(jīng)過嚴格評價的證據(jù)真實、可靠、適用。

（3）傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學認為掌握疾病的發(fā)病機制和病理生理學原理，加上來自非系統(tǒng)觀察的臨床經(jīng)驗就可以判斷患者預(yù)后、療效及評價診療方法。這樣指導臨床決策的科學性有一定限制，實用性也不肯定；而循證醫(yī)學認為這些不是指導臨床實踐的全部依據(jù)，強調(diào)來自經(jīng)系統(tǒng)研究得到的最佳證據(jù)，這樣指導臨床決策的科學性強。

(4)傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學僅通過傳統(tǒng)的醫(yī)學培訓方法評價新的診治方法，常常使得一些有效的療法長期得不到推廣，而一些無效或有害的療法卻廣泛使用，高額費用購買的醫(yī)療服務(wù)卻沒有效果，提高醫(yī)療水平的能力不肯定。而循證醫(yī)學是基于研究證據(jù)的臨床實踐，可以縮小不同地區(qū)臨床實踐的差異；新藥研制采取更科學的臨床試驗方法，更易獲得療效確切、副作用少的新藥；通過對醫(yī)療措施進行評價和規(guī)范，根據(jù)科學證據(jù)制定醫(yī)療費用補償政策，合理而高效地使用有限的衛(wèi)生資源；以證據(jù)為基礎(chǔ)選擇治療措施，滿足病人得到既有效又經(jīng)濟的醫(yī)療服務(wù)的要求；治病過程從以醫(yī)生為中心向以病人為中心轉(zhuǎn)變，對治療效果重新定義，從而不斷提高整體醫(yī)療水平。