第一篇：鋼筋混凝土承插管

淺談鋼筋混凝土承插管施工工藝

信陽市污水處理二期管網(wǎng)工程中使用鋼筋混凝土承插管較多，設(shè)計圖紙管徑為DN600、DN1000、DN1200、DN1350、DN1500，設(shè)計接口形式均為柔性接口。結(jié)合設(shè)計圖紙、施工監(jiān)理過程控制來淺談鋼筋混凝土承插管工藝和質(zhì)量控制。

1、先談?wù)勪摻罨炷脸胁骞艿膬?yōu)勢

鋼筋混凝土承插管其接口的水密機理主要依靠接口之間的“O”型橡膠圈的彈性壓縮，鋼筋混凝土承插口管的接口之間的止水材料是采用了目前較先進的拉密爾橡膠止水圈，具有良好的防滲漏性能。

由于鋼筋混凝土承插管配用橡膠圈的接口形式均為柔性接口形式，允許在接口部位可發(fā)生微量的轉(zhuǎn)角或微量的水平位移，能適應(yīng)基底有不均勻沉降、接口之間有少量的變形的管道。

由于施工工藝比較簡單，廣泛用于無壓的雨污排水管道。

2、進場鋼筋混凝土承插管管材、橡膠圈質(zhì)量控制

首先管材進場前應(yīng)到管材生產(chǎn)產(chǎn)家參觀混凝土管制作過程，主要看使用的原材料（水泥、細骨料、粗骨料、鋼筋）、鋼筋骨架、混凝土強度進行檢查，看是否符合GBT11836規(guī)范要求。

當(dāng)管材被運到現(xiàn)場時，首先要進行書面檢查，即查驗產(chǎn)品合格證、出廠檢測報告、質(zhì)量保證書等，再對管材外觀質(zhì)量進行檢查：①管子內(nèi)、外表面應(yīng)平整，管子應(yīng)無粘皮、麻面、蜂窩、露筋、空鼓，局部凹坑深度不應(yīng)大于5mm。②鋼筋混凝土管外表面不允許有裂縫，內(nèi)表面裂縫寬度不得超過0.05mm（但除表面龜裂和砂漿層的干縮縫例

外）。③合縫處未有漏漿現(xiàn)象；④外觀尺寸的檢查，尺寸允許偏差嚴(yán)格按照GBT11836規(guī)范要求。

是不是所有的管材不符合上述規(guī)定就必須退回廠家呢？不是，規(guī)范上允許以下情況，對管材進行修補：①表面凹深不超過10mm，麻面深度不超過壁厚的1/5，其最大值不得超過10mm，且總面積不超過相應(yīng)內(nèi)或外表面的1/20,每塊面積不超過100cm2；②內(nèi)表面局部塌落，但塌落面積不超過管子內(nèi)表面的1/20，每塊面積不超過100cm2；③合縫漏漿不得超過壁厚的1/5，且最長長度不得超過管長的1/5；端面碰傷縱向長度不超過100mm，環(huán)向長度不得超過限值：DN600(45mm)，DN1000/DN1200/DN1350/DN1500(105mm)。

對現(xiàn)場管材進行見證取樣送檢時一般做物理力學(xué)性能檢測即內(nèi)水壓力、裂縫荷載、破壞荷載、混凝土抗壓強度試驗。

對現(xiàn)場橡膠圈進行見證取樣時一般做公稱硬度、拉伸強度、扯斷伸長率、壓縮變形、耐水性、熱空氣老化檢測。

3、溝槽開挖、管道基礎(chǔ)找平

溝槽開挖及砂石基礎(chǔ)要求參照gb50268要求進行施工，這里就不說。

4、管道安裝

重點探討下管道安裝施工工藝。

先說DN600的管道安裝：鋪管前應(yīng)復(fù)核砂石基礎(chǔ)表面絕對高程，測定管節(jié)中心線。排管順序應(yīng)自下游排向上游，承口向上游方向．插口向下游方向，檢查井與管道接口處建議采用半節(jié)短管，帶承口的應(yīng)

排在檢查井的進水入向，帶插口的應(yīng)排在檢查井的出水力方向。管子在鋪設(shè)前，先將管節(jié)的承口內(nèi)表和插口的外表用鋼絲刷把油污雜物清除干凈，按管徑規(guī)格選用相應(yīng)的橡膠密封圈，并套入插口槽內(nèi)，要求做到四周均勻、平順、無扭曲，在橡膠圈表面和前節(jié)管子的內(nèi)表涂抹“851”防水涂料，以防滲水。下管時，吊點應(yīng)設(shè)在管子的重心處，用攔腰起吊的方式起吊，或采用專用吊具。禁止采取鋼索穿管吊管的方法，在吊運管時，要防止管節(jié)接口受損。鋪管時，將管節(jié)平穩(wěn)吊下，平移到排管的接口處，調(diào)整管節(jié)的標(biāo)高和軸線，然后用緊管設(shè)備將管子的插口慢慢插人承口，在承插管子的過程中，管節(jié)仍需懸吊著，以降低緊管時的拉力，管節(jié)拉緊后，調(diào)整管子的軸線和標(biāo)高，然后用管枕擊實。管節(jié)插入時，應(yīng)注意橡膠圈不出現(xiàn)扭曲、脫槽等現(xiàn)象。

DN1000以上管材，盡管設(shè)備一般采取電動葫蘆來合攏管節(jié)，電動倒鏈一端用鋼絲繩和槽鋼，另一端作為固定反力端（或槽鋼固定）。管節(jié)合攏時倒鏈應(yīng)放置在管節(jié)水平直徑處，拉鉤勾在被合攏管節(jié)的承口壁，倒鏈反力端可用鋼絲繩、卡扣等固定于已安裝的管節(jié)上合攏時電動倒鏈通電，在承口與插口間隙約3cm時慢慢點動，使管節(jié)慢慢合攏，最好承插口留縫隙為10mm-15mm。管子承插就位后放松鋼絲繩前應(yīng)，符合管節(jié)高程及中心線。

大管徑的管道現(xiàn)場都進行了內(nèi)勾縫處理處理，預(yù)留的10mm-15mm的縫隙便于勾縫。內(nèi)勾縫處理方法：首先用1:3的防水水泥砂漿填縫至離兩管內(nèi)壁平口約12-15mm，在用聚硫或聚氨酯密封膏來填平。必要時還要對管道進行外縫（承插口外縫）采用1：2水

泥砂漿捻縫加三角灰進行處理。

5、回填

管道胸腔回填材料選用粗黃砂或石屑滿溝槽進行回填，回填高度與管子中心齊平，回填時應(yīng)在管道兩側(cè)同時均勻下料回填，每層回填厚度約在250mm左右，并逐層灑水搗實，回填到管頂上50cm，嚴(yán)禁單側(cè)回填以防管子移動，在管頂50cm至設(shè)計路面標(biāo)高范圍內(nèi)用符合規(guī)定的原土回填，并分層夯實。一般回填分兩次進行，即近管子中間部位先回填，管子接口左右各留約0.5m，待閉水試驗完成后，再按設(shè)計要求完成全部的回填工作。嚴(yán)禁帶水回填溝槽。

6、閉水試驗

嚴(yán)格按照gb50268-2008閉水試驗要求進行閉水試驗。因混凝土管在初充水時可吸收一定量的水，為準(zhǔn)確計算滲水量可待吸水飽和后再測試，一般在充水浸泡24h后再進行滲水量測試。認真記錄試驗水位及時間，計算滲水量，將實際滲水量與規(guī)范允許滲水量比較，在允許范圍內(nèi)則試驗合格，反之不合格。當(dāng)鋼筋混凝土管道大于或等于1500mm，設(shè)計無要求且地下水位高于管道頂部時，可采用內(nèi)滲法測滲水量。

以上為本人在信陽市污水處理二期管網(wǎng)工程中混凝土管施工監(jiān)理過程中對鋼筋混凝土承插管施工工藝的些許心得，供大家互相交流。

信陽市污水處理二期工程監(jiān)理部譚鵬

2013年12月24日

第二篇：鋼筋混凝土承插排水管商品銷售合同

鋼筋混凝土承插排水管商品銷售合同

甲方：安康市成瑞建筑工程有限責(zé)任公司（以下簡稱甲方)乙方：(以下簡稱乙方)甲、乙雙方經(jīng)充分協(xié)商一致，本著公平自愿、平等互利的原則，依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)訂立本合同。

一、名稱、品種、規(guī)格和質(zhì)量：

1、名稱：鋼筋混凝土承插排水管。

2、品種：長3米/條。

3、規(guī)格：內(nèi)孔直徑0.5米，一級管

內(nèi)孔直徑0.6米，一級管。內(nèi)孔直徑0.8米，一級管

4、質(zhì)量：按國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

5、其他要求：

（1）乙方嚴(yán)格按照甲方提供圖紙制做承插管。（2）甲方要求承插管變更如下：

①承插管縱斷面的鋼筋￠5mm直12條；

②承插管螺旋主筋外圈鋼筋￠5mm圈筋外10圈。③承插管砼標(biāo)號為C30 ④承插管管壁厚≥100mm

二、數(shù)量和計量單位、計量方法：

1、預(yù)定數(shù)量：約2000米。

2、計量單位：米

3、計量方法：按每月實際送貨數(shù)量計量。

三、交貨方式：

1、交貨時間：按項目部要求的月進度計劃供貨。

2、交貨地點：施工工地。

3、運輸方式：由乙方裝車發(fā)貨，運送到需方指定地點,并且承擔(dān)裝運輸及卸車。

四、合同總價與貨款支付：

1、合同單價： 元/米(含材料發(fā)票)

2、貨款支付：

（1）本合同不設(shè)預(yù)付款。（2）以每月按實際用量結(jié)算70%工程款，其余工程款帶工程完工驗收合格后5天內(nèi)付清。

五、提出異議的時間和方法：

1、甲方在驗收中如發(fā)現(xiàn)貨物的品種、型號、規(guī)格和質(zhì)量不符合規(guī)定或約定，甲方有權(quán)拒收不合格產(chǎn)品并退貨。甲方未及時提出異議或者自收到貨物之日起5天內(nèi)未通知乙方的，視為貨物符合規(guī)定或約定。

2、甲方因使用、保管不善等造成產(chǎn)品質(zhì)量下降的，不得提出異議。

六、甲方權(quán)利和義務(wù)：

1、甲方有權(quán)隨時到乙方的加工現(xiàn)場進行考察和監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)砼管制作質(zhì)量與合同規(guī)定不符時,甲方有權(quán)退貨,并扣罰20%貨款。

2、甲方中途不是因為質(zhì)量問題，無故退貨的，應(yīng)向乙方賠償退貨部分貨款的20%違約金。

3、甲方逾期付款，應(yīng)按逾期貨款金額每日萬分之三計算，向乙方支付逾期付款違約金。

4、甲方違反合同規(guī)定拒絕接收貨物的，應(yīng)承擔(dān)因此給乙方造成的損失。

5、甲方如錯填收貨地點、接貨人，或?qū)σ曳教岢鲥e誤異議，應(yīng)承擔(dān)乙方因此所受到的實際損失。

七、乙方的權(quán)利和義務(wù)；

1、乙方必須按時、按量、按要求向甲方供貨，乙方不能按時交貨的，應(yīng)向甲方償付不能交貨部分貨款20%的違約金。

2、乙方所交貨物品種、型號、規(guī)格、質(zhì)量不符合合同規(guī)定，如甲方同意使用，應(yīng)按質(zhì)量論價，甲方不能利用的，應(yīng)根據(jù)具體情況，由乙方負責(zé)包換或包修，并承擔(dān)修理、調(diào)換或退貨而支付的實際費用。

3、乙方逾期交貨超過2日，甲方有權(quán)終止合同，可就遭受的損失向乙方索賠。

4、乙方提前交貨的，甲方接到貨物后，仍可按合同約定的付款時間付款。

5、乙方應(yīng)向甲方提供產(chǎn)品的合格證，及質(zhì)量檢驗報告。

八、不可抗力：

1、任何一方由于不可抗力原因不能履行合同時，應(yīng)在不可抗力事件結(jié)束后2天內(nèi)向?qū)Ψ酵▓?，以減輕可能給對方造成的損失。

2、在取得有關(guān)機構(gòu)的不可抗力證明后，允許延期履行、部分履行或者不履行合同，并根據(jù)情況可部分或全部免予承擔(dān)違約責(zé)任。

九、其它事項：

1、本合同自雙方代表簽字后生效，合同有效期內(nèi)，除非經(jīng)過對方同意，或者另有法定理由，任何一方不得變更或解除合同。

2、合同如有未盡事宜，須經(jīng)雙方共同協(xié)商，作出補充規(guī)定，補充規(guī)定與本合同具有同等效力。

3、本合同正本一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲 方： 乙 方：

委托代理人： 委托代理人：

日 期： 日 期：

第三篇：材料考察報告(承插口鋼筋混凝土排水管

材料考察報告

受建設(shè)單位（北京金雁飯店）委托，本監(jiān)理單位依據(jù)北京市《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)程》中有關(guān)工程材料、構(gòu)配件和設(shè)備質(zhì)量控制基本程序的相關(guān)要求，于近期對施工單位（北京城建集團有限責(zé)任公司）承攬的金雁飯店重建中所使用的承插口鋼筋混凝土排水管生產(chǎn)廠家的考察工作。

本次材料考察施工單位提供的承插口鋼筋混凝土排水管生產(chǎn)廠家是北京環(huán)亞水泥制品廠。

對于該生產(chǎn)企業(yè)，監(jiān)理部會同建設(shè)、施工單位共同對其生產(chǎn)廠家進行了實地考察，考察內(nèi)容包括：

1、企業(yè)資質(zhì)審查：包括營業(yè)執(zhí)照、建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書、工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證、質(zhì)量管理體系認證證書、企業(yè)業(yè)績、組織結(jié)構(gòu)圖、工藝流程、主要管理人員資歷證書等文件

2、企業(yè)生產(chǎn)規(guī)模、經(jīng)營狀況、生產(chǎn)能力、加工工藝、質(zhì)量控制等情況

3、原材料的進場檢驗、復(fù)試，混凝土制品的功能檢測，以及檢驗手段及條件，試驗室設(shè)備完好齊備等情況

4、產(chǎn)品報價、生產(chǎn)周期、交貨能否及時，售后服務(wù)等情況 檢查情況：

該生產(chǎn)企業(yè)資質(zhì)齊全，生產(chǎn)規(guī)模和生產(chǎn)情況均具備中等預(yù)制混凝土制品生產(chǎn)水平，制管工藝先進，檢測設(shè)備完善，試驗項目完備，試驗檢測水平和狀況良好。企業(yè)有多次為市重點工程和諸多市政基礎(chǔ)設(shè)施工程提供各種類型優(yōu)質(zhì)的鋼筋混泥土排水管材的歷史和經(jīng)驗，產(chǎn)品外銷業(yè)績較好，在業(yè)內(nèi)有一定的口碑，曾獲得過建委及市級表彰，廠家對產(chǎn)品的質(zhì)量管理意識也較強，同時承諾能保證在施工方提出的供貨期限內(nèi)如期交貨，并保證售后服務(wù)的到位。產(chǎn)品報價相對合理。

通過對承插口鋼筋混凝土排水管廠進行的實地考察，綜合以上考察情況，經(jīng)與建設(shè)單位、施工單位協(xié)商評議，我監(jiān)理單位認為北京環(huán)亞水泥制品廠所提供的營業(yè)執(zhí)照和資質(zhì)等級符合建委允許生產(chǎn)的廠家規(guī)定，生產(chǎn)規(guī)模和質(zhì)量保證措施等方面滿足預(yù)制構(gòu)件設(shè)計要求，該管廠生產(chǎn)的承插口鋼筋混凝土排水管所需各項原材料經(jīng)檢查均符合產(chǎn)品生產(chǎn)所報驗材料質(zhì)量要求，在生產(chǎn)廠家進行的混凝土試驗檢測能力和試驗指標(biāo)，綜合評定該混凝土管廠所生產(chǎn)的承插口鋼筋混凝土排水管滿足施工要求，可以作為北京市朝陽區(qū)三間房東路道路工程所使用的承插口鋼筋混凝土排水管的生產(chǎn)廠家。

北京中外建工程管理有限公司

2014-3-6

第四篇：插管同意書（本站推薦）

黎平紅十字愛民醫(yī)院

氣管插管知情同意書

姓名性別年齡科室床號病案號

術(shù)前診斷：__________________________________________________________ 病情摘要：__________________________________________________________ ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

根據(jù)您的病情，您需要進行氣管插管。該處置是一種有效的治療手段，一般來說，處置是安全的，但由于該手術(shù)具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險性，因此醫(yī)師并不能像您保證手術(shù)的效果。

因個體的差異及某些不可預(yù)料的因素，術(shù)中和術(shù)后可能會發(fā)生意外和并發(fā)

癥，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致死亡?，F(xiàn)告知如下，包括但不限于：

１、呼吸心跳停止，搶救無效死亡。

２、肺不張、肺感染、氣胸等。

３、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥：心律失常、心肌梗塞、心力衰竭、心跳驟停。

４、皮下氣腫、縱隔氣腫、縱膈擺動。

５、喉狹窄，致拔管困難，長期帶管。

６、術(shù)后長期帶管，損傷無名動脈，致大出血搶救無效死亡。

７、損傷喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)，術(shù)后聲音嘶啞、飲水嗆咳。

我已詳細閱讀以上內(nèi)容，對醫(yī)師護士的告知表示完全理解，經(jīng)慎重考慮，我決定：□同意□不同意做此處置。

我明白在本次處置中，在不可預(yù)見的情況下，可能需要其他附加操作或變

更手術(shù)方案，我授權(quán)醫(yī)師在遇有緊急情況下，為保障我的升滿全實施必要的救治措施，并保證承擔(dān)全部所需費用。

患者/法定監(jiān)護人/委托代理人/簽名：

（委托代理人需附有效證件復(fù)印件、授權(quán)文件）日期：年 月 日

經(jīng)治醫(yī)師或獲得授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員簽名：日期：年 月 日

麻醉醫(yī)師簽名：日期：年 月 日

第五篇：氣管插管講義

氣管插管講義

氣管內(nèi)插管術(shù)是指將特制的氣管導(dǎo)管，通過口腔或鼻腔插入病人氣管內(nèi)。是一種氣管內(nèi)麻醉和搶救病人的技術(shù)，也是保持上呼吸道通暢的最可靠手段。氣管或支氣管內(nèi)插管是實施麻醉一項安全措施。

氣管內(nèi)插管的適應(yīng)證 在全身麻醉時：呼吸道難以保證通暢者如顱內(nèi)手術(shù)、開胸手術(shù)、需俯臥位或坐位等特殊體位的全麻手術(shù)；如頸部腫瘤壓迫氣管，頜，面，頸，五官等全麻大手術(shù)，極度肥胖病人；全麻藥對呼吸有明顯抑制或應(yīng)用肌松藥者；都應(yīng)行氣管內(nèi)插管。氣管內(nèi)插管在危重病人的搶救中發(fā)揮了重要作用。呼吸衰竭需要進行機械通氣者，心肺復(fù)蘇，藥物中毒以及新生兒嚴(yán)重窒息時，都必須行氣管內(nèi)插管。某些特殊麻醉，如并用降溫術(shù)，降壓術(shù)及靜脈普魯卡因復(fù)合麻醉等

氣管內(nèi)插管的禁忌癥

1絕對禁忌： 喉頭水腫，急性喉炎，喉頭粘膜下血腫，插管損傷可引起嚴(yán)重出血；除非急救，禁忌氣管內(nèi)插管。

2相對禁忌： 呼吸道不全梗阻者有插管適應(yīng)癥，但禁忌快速誘導(dǎo)插管。并存出血性血液?。ㄈ缪巡。“鍦p少性紫癜等）者。插管損傷易誘發(fā)喉頭聲門或氣管粘膜下出血或血腫，繼發(fā)呼吸道急性梗阻，因此宜列為相對禁忌證。主動脈瘤壓迫氣管者，插管可能導(dǎo)致主動脈瘤破裂，宜列為相對禁忌證。麻醉者對插管基本知識未掌握，插管技術(shù)不熟練或插管設(shè)備不完善者，均宜列為相對禁忌證。

氣管內(nèi)插管的優(yōu)點

1保持呼吸道通暢，便于清除氣管支氣管內(nèi)分泌物。2便于實施輔助呼吸和人工呼吸。

3麻醉醫(yī)生可以遠離手術(shù)區(qū)，尤其適用于顱腦、頜面、五官和頸部手術(shù)。

4可以減少呼吸衰竭的病人呼吸道無效腔，便于給氧吸入和輔助呼吸

插管前檢查與估計

插管前應(yīng)常規(guī)實施有關(guān)檢查（鼻腔，牙齒，張口度，頸部活動度，咽喉部情況），并對下列問題作出決定：1選用何種插管途徑（徑口或經(jīng)鼻）和麻醉方法（全麻或清醒）；2是否存在插管困難問題，需采取何種插管方法解決。

插管前準(zhǔn)備

選擇合適的氣管導(dǎo)管；準(zhǔn)備合適的喉鏡，導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲、吸引管、牙墊、注射器等；準(zhǔn)備麻醉面罩和通氣裝臵；聽診器、氧飽和度監(jiān)測儀。

經(jīng)口腔明視氣管內(nèi)插管方法

借助喉鏡在直視下暴露聲門后，將導(dǎo)管經(jīng)口腔插入氣管內(nèi)。1.將病人頭后仰，雙手將下頜向前、向上托起以使口張開，或以右手拇指對著下齒列、示指對著上齒列，借旋轉(zhuǎn)力量使口腔張開。

2.左手持喉鏡柄將喉鏡片由右口角放入口腔，將舌體推向側(cè)后緩慢推進，可見到懸雍垂。將鏡片垂直提起前進，直到會厭顯露。挑起會厭以顯露聲門。

顯露聲門

3.如采用彎鏡片插管則將鏡片臵于會厭與舌根交界處(會厭谷)，用力向前上方提起，使舌骨會厭韌帶緊張，會厭翹起緊貼喉鏡片，即顯露聲門。如用直鏡片插管，應(yīng)直接挑起會厭，聲門即可顯露。顯露聲門

4.以右手拇指、食指及中指如持筆式持住導(dǎo)管的中、上段，由右口角進入口腔，直到導(dǎo)管接近喉頭時再將管端移至喉鏡片處，同時雙目經(jīng)過鏡片與管壁間的狹窄間隙監(jiān)視導(dǎo)管前進方向，準(zhǔn)確輕巧地將導(dǎo)管尖端插入聲門。借助管芯插管時，當(dāng)導(dǎo)管尖端入聲門后，應(yīng)拔出管芯后再將導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的深度成人為4～5cm，導(dǎo)管尖端至門齒的距離約18～22cm。

5.插管完成后，要確認導(dǎo)管已進入氣管內(nèi)再固定。確認方法有： ①壓胸部時，導(dǎo)管口有氣流。

②人工呼吸時，可見雙側(cè)胸廓對稱起伏，并可聽到清晰的肺泡呼吸音。

③如用透明導(dǎo)管時，吸氣時管壁清亮，呼氣時可見明顯的“白霧”樣變化。

④病人如有自主呼吸，接麻醉機后可見呼吸囊隨呼吸而張縮。⑤如能監(jiān)測呼氣末ETCO2則更易判斷，ETCO2圖形有顯示則可確認無誤。

經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管

經(jīng)鼻腔盲探氣管內(nèi)插管方法

將氣管導(dǎo)管經(jīng)鼻腔在非明視條件下，插入氣管內(nèi)。

1.插管時必須保留自主呼吸，可根據(jù)呼出氣流的強弱來判斷導(dǎo)管前進的方向。

2.以1%丁卡因作鼻腔內(nèi)表面麻醉，并滴入3%麻黃素使鼻腔粘膜的血管收縮，以增加鼻腔容積，并可減少出血。

3.選用合適管徑的氣管導(dǎo)管，以右手持管插入鼻腔。在 插管過程中邊前進邊側(cè)耳聽呼出氣流的強弱，同時左 手調(diào)整病人頭部位臵，以尋找呼出氣流最強的位臵。

4.在聲門張開時將導(dǎo)管迅速推進。導(dǎo)管進入聲門感到推進阻力減小，呼出氣流明顯，有時病人有咳嗽反射，接麻醉機可見呼吸囊隨患者呼吸而伸縮，表明導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。

5.如導(dǎo)管推進后呼出氣流消失，為插入食道的表現(xiàn)。應(yīng)將導(dǎo)管退至鼻咽部，將頭部稍仰使導(dǎo)管尖端向上翹起，可對準(zhǔn)聲門利于插入。氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥

1.插管操作技術(shù)不規(guī)范，可致牙齒損傷或脫落，口腔、咽喉部和鼻腔的粘膜損傷引起出血。用力不當(dāng)或過猛，還可引起下頜關(guān)節(jié)脫位。

2.淺麻醉下行氣管內(nèi)插管可引起劇烈嗆咳、喉頭及支氣管痙攣；心率增快及血壓劇烈波動而導(dǎo)致心肌缺血。嚴(yán)重的迷走神經(jīng)反射可導(dǎo)致心律失常，甚至心跳驟停。預(yù)防方法有：適當(dāng)加深麻醉，插管前行喉頭和氣管內(nèi)表面麻醉，應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥或短效降壓藥等。

3.氣管導(dǎo)管內(nèi)徑過小，可使呼吸阻力增加；導(dǎo)管內(nèi)徑過大，或質(zhì)地過硬都容易損傷呼吸道粘膜，甚至引起急性喉頭水腫，或慢性肉芽腫。導(dǎo)管過軟容易變形，或因壓迫、扭折而引起呼吸道梗阻。

4.導(dǎo)管插入太深可誤入一側(cè)支氣管內(nèi)，引起通氣不足、缺氧或術(shù)后肺不張。導(dǎo)管插入太淺時，可因病人體位變動而意外脫出，導(dǎo)致嚴(yán)重意外發(fā)生。因此，插管后及改變體位時應(yīng)仔細檢查導(dǎo)管插入深度，并常規(guī)聽診兩肺的呼吸音。

氣 管 插 管 操 作 流 程 詳 解

只有呼吸道暢通(即開放氣道)，才有可能進行有效的人工輔助通氣。無論是搶救重度外傷還是內(nèi)科危重病人，首要措施就是保持呼吸道暢通；尤其在心肺復(fù)蘇的過程中，無論是基礎(chǔ)生命支持（第一個ABCD）還是高級生命支持（第二個ABCD），排在第一位“A”的始終是開放氣道。

氣管插管術(shù)是建立通暢呼吸道的簡捷有效方法，除全身麻醉外，在許多危重病人的搶救中，為有效進行機械通氣，清除氣管內(nèi)痰液或血液，防止嘔吐窒息，解除呼吸道梗阻創(chuàng)造了先決條件。氣管插管所建立的人工氣道，成為病人身上最重要的一條“生命線”。

根據(jù)CPR`2000國際指南，氣管插管術(shù)是建立人工氣道的“金標(biāo)準(zhǔn)”；但不是唯一的金標(biāo)準(zhǔn)，還有其他方法可以臨時代替，如無創(chuàng)性氧氣面罩、喉罩通氣道、緊急環(huán)甲膜穿刺等；然而氣管插管仍舊是唯一最可靠的方法。

一、氣管插管的適應(yīng)癥

1、各種全麻手術(shù)；

2、預(yù)防和處理誤吸或呼吸道梗阻，如腹內(nèi)壓增高、頻發(fā)嘔吐、頸部腫瘤、壓迫氣管、極度肥胖等；

3、呼吸功能不全，需接人工呼吸機；

4、心跳呼吸停止，需高級生命支持。

二、相對禁忌癥

1、喉頭水腫；

2、急性喉炎；

3、升主動脈瘤；

4、在心肺復(fù)蘇時沒有絕對禁忌癥。

三、氣管插管的優(yōu)缺點

（一）優(yōu)點

1、保持呼吸道通暢，防止誤吸；

2、保證人工氣道密閉不漏氣，便于人工呼吸機的控制與輔助呼吸模式管理，順利并有效地行正壓通氣；

3、降低呼吸阻力，減少呼吸作功。

（二）缺點

1、需要專業(yè)的解剖、生理學(xué)知識和專門的培訓(xùn)；

2、氣管導(dǎo)管存在折屈不通、插管過深或?qū)Ч苊摮龅奈ｋU；

3、插管可引起較多的并發(fā)癥，如因操作不當(dāng)即刻引起的并發(fā)癥、導(dǎo)管存留期間的并發(fā)癥，以及拔管后即刻或延遲性發(fā)生的并發(fā)癥等

四、氣管插管方法學(xué)分類

（一）經(jīng)口或經(jīng)鼻插管法：

經(jīng)口插管方法簡單快速，而經(jīng)鼻的耐受性較好。

（二）明視或盲探插管法：

ì彎型喉鏡 ì導(dǎo)管盲探

1.明視 í直型喉鏡 2.盲探 í手指探觸

?纖支鏡引導(dǎo) ?逆行引導(dǎo)

五、有關(guān)的解剖學(xué)知識

1、喉 頭

喉頭位于頸4 ~ 5椎體前面，為氣管的入口，起調(diào)節(jié)和維持呼吸及胸腔內(nèi)壓力作用，也是發(fā)音的主要器官；由9塊軟骨及其附連的韌帶和9條肌肉組成。

喉頭的重要結(jié)構(gòu)包括會厭、聲門裂和環(huán)甲膜三部分：

（1）會厭—— 位于喉頭上方的半月形軟骨蓋，覆蓋氣管入口，平時處于半開合狀態(tài)以便隨時呼吸，但正好遮擋住其下方聲門裂的視線，直視下無法窺見。吞咽時會厭蓋住氣管入口防止嗆水。

（2）聲門裂—— 左右聲帶之間的裂隙，為氣管開口的標(biāo)志；借助喉鏡抬起會厭后，即可在明視下顯露，聲門裂暴露得越好則插管越順利。聲門裂的前2/3由膜性真聲帶構(gòu)成，后1/3由杓狀軟骨聲帶突構(gòu)成。

（3）環(huán)甲膜—— 甲狀軟骨前下緣與環(huán)狀軟骨之間的膜狀韌帶，結(jié)構(gòu)十分薄弱。其重要解剖意義在于，如果病人因異物卡喉或喉頭水腫造成嚴(yán)重窒息，來不及氣管插管或無法氣管插管時，可立即實施緊急環(huán)甲膜穿刺或切開術(shù)，馬上緩解呼吸困難，取得立竿見影的神奇效果。

2、氣 管

相當(dāng)于頸7~胸5椎體前面，全長約為10~14cm，上連環(huán)狀軟骨、下止隆突；前壁由16~20個氣管軟骨環(huán)組成，后壁為肌肉層，迷走神經(jīng)支配

氣管遇刺激后易發(fā)生劇烈嗆咳(尤其隆突受到刺激)，支氣管痙攣或迷走心臟反射而致心搏驟停。

3、左右支氣管

右支氣管總長2cm，與氣管構(gòu)成20~25°角，內(nèi)徑較粗，易誤入。左支氣管總長5cm，與氣管構(gòu)成40~50°角，異物相對不易進入。

4、上呼吸道三軸線

①口軸線ü —— 去枕平臥，頭低位

y（直角）

②咽軸線t ü —— 頭部抬高（抵消）

y（銳角）

③喉軸線 t —— 頭部后仰（必須）

三軸線平行得越好，則插管越順利。

5、氣管插管的解剖標(biāo)志：門齒 ? 舌 ? 懸雍垂 ? 會厭 ? 聲門裂

六、氣管插管的必備器械

（一）喉鏡

1、彎型喉鏡：

放在會厭的上方抬會厭，暴露聲門裂時不會損傷到會厭；

2、直型喉鏡：

放在會厭的下方挑會厭，暴露聲門裂時勢必損傷到會厭，因此現(xiàn)已淘汰。

（二）氣管導(dǎo)管：

①Portey導(dǎo)管 聚氯乙烯制成、特殊無毒

★ 固化套囊、不透X光

②Parol導(dǎo)管 塑膠化的聚氯乙烯制成

七、經(jīng)口明視下的插管方法與步驟

（一）插管前物品準(zhǔn)備

1、彎型喉鏡（必須隨時保證亮燈）

2、氣管導(dǎo)管（檢查套囊是否完好）

3、導(dǎo)引鋼絲（管芯距導(dǎo)管開口1cm）

4、10ml注射器（用于套囊充氣）

5、消毒的液體石蠟（潤滑導(dǎo)管壁）

6、牙墊與膠布（用于外固定導(dǎo)管）

7、吸引裝臵及吸痰管（隨時可啟動）

8、帶活瓣的復(fù)蘇球囊(須連接好氧氣)

9、鋪兩塊無菌治療巾（注意無菌觀念）

10、操作人員戴帽子口罩（首先戴好）

（二）擺放體位與開放氣道

1、擺好體位：

病人僅需取“去枕平臥位”，簡單方便，不用采取傳統(tǒng)的“經(jīng)典式”或“修正式”體位；

而術(shù)者站立于病人的頭頂部，兩腳一前一后蹲弓步，身體盡量往下沉，視線與喉軸線平行。

2、開放氣道：

術(shù)者用雙手托病人雙下頜（大拇指放臵于兩側(cè)鼻翼附近），打開口腔檢查并清除口腔內(nèi)異物；插管全程應(yīng)始終保持病人頭后仰，顯露喉結(jié)。

3、必要時(指病人有心跳時)，采用面罩給純氧1分鐘，以防插管過程中誘發(fā)病人心搏驟停。

（三）在解剖標(biāo)志引導(dǎo)下用喉鏡暴露聲門裂

4、保護口唇：

隨手將右手拇指伸入病人口腔，同時用食、中指提起下頜，更好地開放氣道；然后用拇指和食指交叉撥開上下嘴唇，保護好口唇牙齒。

5、喉鏡臵入口腔：

術(shù)者左手持彎形喉鏡(握持手勢須正確)，沿右側(cè)口角垂直進入口腔；然后將舌體推向左側(cè)，喉鏡移至口腔正中線上。喉鏡必須居中，否則將導(dǎo)致聲門裂暴露得不好。

喉鏡進入口腔后，術(shù)者右手不需再保護口唇，應(yīng)及時將右手移至病人前額，用虎口往下壓額頭。

6、以解剖標(biāo)志為引導(dǎo)深入喉鏡：

喉鏡在口腔居中見到懸雍垂（第一標(biāo)志）后，繼續(xù)慢慢推進喉鏡；待喉鏡尖端過懸雍垂后，喉鏡暫不深入，在原位上翹喉鏡。

待喉鏡轉(zhuǎn)彎繞過舌根部后，即可見會厭(第二標(biāo)志)，喉鏡始終在會厭的上方繼續(xù)深入，直至喉鏡尖端抵達會厭根部。

7、上提喉鏡暴露聲門裂：

待喉鏡尖端抵達會厭根部后，即須向前上方用力提喉鏡(沿45°角的合力），此時決不能以病人的牙齒為支點去撬門牙(可下壓喉結(jié))。

用力上提喉鏡即可使會厭隨之而抬起，暴露其下方的聲門，立馬見到左、右聲帶及其之間的裂隙。上提喉鏡的三個前提條件： 只有同時滿足下列三個條件，才能做“上提喉鏡”的動作——（1）喉鏡必須居中；（2）喉鏡必須在會厭的上方；（3）喉鏡尖端必須抵達會厭根部。

（四）直視下插管并調(diào)整深度

8、直視下插入氣管導(dǎo)管：

右手以握毛筆手式持氣管導(dǎo)管(握持部位在導(dǎo)管的中后1/3段交界處），斜口端朝左對準(zhǔn)聲門裂，沿著喉鏡的鏡片凹槽在明視下送入導(dǎo)管；輕柔旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使其順利地一次通過聲門裂進入氣管內(nèi)。

9、撥出管芯后再前進到位：

待導(dǎo)管通過聲門裂1cm后，撥出管芯再前進，不允許帶著管芯插到位。準(zhǔn)確的插管深度為：成人再送入5cm（小孩2~3cm），即聲門裂下6cm；此時套囊已完全通過聲門裂，而導(dǎo)管頂端距離氣管隆突至少有2cm（經(jīng)X光胸片證實）。

10、調(diào)整好插管深度后，先放入牙墊再退出喉鏡，順序不能顛倒。

（五）確定導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)?!

11、盡管是在明視下插入導(dǎo)管，為確保萬無一失，仍必須同時采用兩種方法確定導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)：

（1）出氣法?a?a按壓病人雙側(cè)胸部，聽和看導(dǎo)管開口是否有溫?zé)釟饬骱舫觯?/p>

（2）進氣法?a?a擠壓復(fù)蘇球囊，觀察兩側(cè)胸廓是否均勻抬起，同時聽診雙肺呼吸音均勻一致，而上腹部無氣過水聲。

（六）確定后妥善固定導(dǎo)管

12、確定導(dǎo)管在氣管內(nèi)以后再進行固定，順序為先內(nèi)再外而固定：

（1）內(nèi)固定——往套囊內(nèi)充氣5~10ml左右，具體充氣量可觀察小氣囊的張力；

（2）外固定——然后用兩條膠布十字交叉，將導(dǎo)管固定于病人面頰部；第一條膠布應(yīng)把導(dǎo)管與牙墊分開纏繞一圈后，再將兩者捆綁在一起。要求牢固美觀。

（七）保持呼吸道暢通

13、氣管插管成功后，應(yīng)隨時吸痰、濕化和護理，始終保持人工氣道暢通；吸痰和濕化的方法要正確，注意無菌操作。

14、最后連接好人工正壓通氣裝臵，主張先用復(fù)蘇球囊手動捏皮球，而不要急于接人工呼吸機；待使用復(fù)蘇球囊抑制掉病人自主呼吸，并調(diào)節(jié)好呼吸機參數(shù)試運行無誤以后，再過渡到人工呼吸機進行機械通氣

（八）特別提示

1、氣管插管要求動作熟練、快速緊湊，時間在60秒鐘內(nèi)完成（不包括插管前的物品準(zhǔn)備）。如果是參加比賽或操作考核，需要用秒表計時，在60秒的基礎(chǔ)上每提早或延遲1秒鐘，給予相應(yīng)的分值（如0.2分）加分或減分。

2、如果氣管插管失敗或不順利，應(yīng)立即停止插管、退出喉鏡和導(dǎo)管，不要再盲目地去亂捅；必須馬上改為面罩給氧，一分鐘后再次嘗試；以免因插管時間過長，造成病人心搏驟停，或者喉頭被捅水腫。第二次插管則重新開始計時計分，不受第一次插管時間延遲的影響。

3、確定導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)的動作，必須認認真真而不是裝模作樣地去作，這是為了對病人負責(zé)。如果是考試時，自己察覺導(dǎo)管不在氣管內(nèi)，可以給第二次插管機會再試；但如果檢查不認真，自己沒有發(fā)覺導(dǎo)管誤入食道，而渾然接上人工正壓通氣裝臵，則不可能給第二次插管機會，因為此時病人已經(jīng)被你“吹”死了！

（九）操 作流 程 圖

去枕平臥 托雙下頜 有心跳時

體位----------——﹥開放氣道-------———﹥面罩給氧---------———﹥

保護口唇牙齒 居中緩慢插入 沿中線緩慢上翹

進入口腔---------———﹥舌體------------———﹥懸雍垂-------------———﹥

（第一標(biāo)志）

防止喉鏡過深 上提喉鏡壓喉結(jié) 輕柔旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管

會 厭---------——----—﹥暴露聲門--------------———﹥聲門裂--------------———﹥

（第二標(biāo)志）

過聲門裂6cm 確認在氣管內(nèi)

插入導(dǎo)管-----------———﹥深度插到位——------—﹥固定導(dǎo)管

八、拔管指征及注意事項

1、自主呼吸恢復(fù)良好，咳嗽和吞咽反射存在；雙肺呼吸音正常，脫離吸氧后無缺氧現(xiàn)象。

2、呼吸頻率，成人14~20次/分，通氣量恢復(fù)到正常水平；動脈血氣分析保持正常。

3、呼喚病人有反應(yīng)，如睜眼、抬眉、張口、舉手等。

4、拔管前必須先吸凈口腔及鼻咽腔內(nèi)分泌物；更換吸痰管后，再吸凈氣管導(dǎo)管內(nèi)及氣管內(nèi)分泌物，在氣管內(nèi)操作每次不超過10秒；

5、拔管時應(yīng)將吸痰管放入氣管導(dǎo)管內(nèi)并超出導(dǎo)管遠端，然后保持負壓邊吸邊撥，一同撥出；

6、拔管后立即面罩給氧，觀察呼吸，循環(huán)穩(wěn)定后方可離開。