第一篇：氣管插管操作規(guī)范

氣管插管操作規(guī)范 目的 確保氣管內(nèi)插管的規(guī)范操作，盡量避免不良反應與并發(fā)癥。2 適應征：

2.1絕對適應證 ①胸腔和心血管手術；②俯臥位等特殊體位的全麻手術；③需應用肌肉松弛藥的全麻手術；④濕肺全麻手術；⑤呼吸道難以保持通暢的患者(如頸部腫瘤壓迫氣管患者，極度肥胖患者等)；⑥腹內(nèi)壓增高或飽胃患者；⑦并用降溫、降壓術的全麻手術等。2.2 相對適應證 取決于麻醉醫(yī)師個人技術經(jīng)驗和設備條件，一般均為簡化麻醉管理而選用，如時間長于2小時的任何全麻手術；中、小型全麻手術等。3 禁忌征：

3.1 絕對禁忌證 喉水腫、急性喉炎、喉頭黏膜下血腫、插管創(chuàng)傷可引起嚴重出血，除非急救，禁忌氣管內(nèi)插管。

3.2 相對禁忌證 呼吸道不全梗阻者有插管適應證，但禁忌快速誘導插管。并存出血性血液病(如血友病、血小板減少性紫癜癥等)者，插管易誘發(fā)喉頭聲門或氣管黏膜下出血或血腫，繼發(fā)呼吸道急性梗阻，列為相對禁忌證。主動脈瘤壓迫氣管者，插管可能導致動脈瘤破裂。鼻道不通暢鼻咽部纖維血管瘤、鼻息肉或有反復鼻出血史者，禁忌經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管。麻醉者對插管基本知識未掌握、插管技術不熟練或插管設備不完善的。4 使用人員：

使用者為麻醉專業(yè)醫(yī)師，使用前必須熟悉操作規(guī)程并經(jīng)科主任考核認可。5插管前檢查與評估：

①麻醉方法（全麻或清醒)；②是否存在插管困難等問題，需采取何種插管方法解決。5.1牙齒

5.1.1 有無松動齲齒，新近長出的乳齒或恒齒，其齒根均淺，缺乏周圍組織的有力支持，易被碰落。牙周膜炎可致齒槽骨疏松和牙齦萎縮，由此會導致牙齒松動，注意保護（必要時請口腔科適當處理)；

5.1.2 有無固定牙冠或牙橋，注意其部位，操作喉鏡時要重點保護； 5.1.3 有無活動性牙橋或假牙，術前應摘下留在病房；

5.1.4 有無異常牙齒，如上門齒外突或過長、上下齒列錯位、缺牙碎牙或斷牙等，注意其部位；異常牙齒易在喉鏡操作過程中遭損傷(松動、折斷或脫落)，應注意避免； 5.2張口度 正常最大張口時，上下門齒間距介于3.5～5.6cm，平均4.5cm(相當于3指寬)；如果僅約2.5～3.0cm(2指寬)，為I度張口困難，但一般尚能置入喉鏡接受慢誘導或快速誘導插管；如果為1.2～2.0cm(1指寬)者，為Ⅱ度張口困難；小于1cm者。為Ⅲ度張口困難。Ⅱ度以上張口困難者，見于顳頜關節(jié)病變(炎癥、強直)；頜面部瘢痕攣縮(炎癥、外傷或燒傷后遺癥)；頜面、舌或口內(nèi)腫瘤以及先天性疾病(如巨舌小頜癥小頜伴小口畸形)等。此類患者無法置人喉鏡，明視經(jīng)口插管不可能，多數(shù)需采用經(jīng)鼻盲探或其它方法插管。5.3 頸部活動度

正常人頸部能隨意前屈后仰左右旋轉(zhuǎn)或側(cè)彎。從上門齒到枕骨粗隆之間劃連線，取其與身體縱軸線相交的夾角，正常前屈為165°，后仰大于90度。如果后仰不足80°，提示頸部活動受限，插管可能遇到困難，見于頸椎病變(類風濕性關節(jié)炎、頸椎半脫位或骨折、頸椎椎板固定術后等)；頸部病變(頸部巨大腫瘤、瘢痕攣縮、頸動脈瘤等)；過度肥胖（頸組短、頸背脂肪過厚)或先天性疾病(斜頸、頸椎骨性融合等)。5.4 咽喉部情況

炎性腫物(扁桃體肥大、扁桃體周圍膿腫、咽后壁膿腫)；喉病變(喉癌、喉狹窄、喉結(jié)核、聲帶息肉、會厭囊腫、喉外傷、喉水腫)及先天性畸形(喉結(jié)過高、喉蹼、喉頭狹窄、漏斗喉)等患者，因插管徑路的顯露有阻檔，無法經(jīng)聲門作氣管插管，需考慮先作氣管造口后插管。

插管前對上述五方面問題進行常規(guī)檢查的目的主要在掌握插管的難易程度。困難氣管插管是指聲門不能完全顯露或無法完成常規(guī)插管的情況。如果因估計不足而遇到困難，不僅會因插管失敗而使某些手術無法進行，更有威脅患者生命甚至死亡的潛在危險。因此.插管前應仔細檢查，客觀估計插管難易程度具有重要意義。

一種簡單易行的估計分類法為：患者端坐，張口伸舌在手電筒照射下觀察咽部，根據(jù)能看到的咽部結(jié)構(gòu)，判斷插管的難易程度。其分類標準詳見表。對 I、Ⅱ類患者一般不存在插管困難；對Ⅲ、Ⅳ類患者需警惕發(fā)生插管困難。首先應禁忌采用快速誘導插管，以清醒插管為安全；其次需考慮插管對策，可酌情選用纖維光導喉鏡引導插管或逆行引導插管等法等。

插管難易程度的簡易分類法

能見到的咽部結(jié)構(gòu)

實際能顯露聲門的程度

I類 軟腭、咽峽弓、懸雍垂、扁桃腺窩、咽后壁 聲門可完全顯露 Ⅱ類 軟腭、咽峽弓、懸雍垂 僅能見到聲門后聯(lián)合 Ⅲ類 軟腭、懸雍垂根部 僅能見到會厭頂緣 Ⅳ類 軟腭 看不到喉頭任何結(jié)構(gòu) 5.5導管的選擇

5.5.1 成人：①導管內(nèi)徑(ID)的選擇：經(jīng)口腔氣管導管在男性成人一般需用內(nèi)徑 8.0～9.Omm的導管；女性成人需用內(nèi)徑7.0～8.Omm的導管。經(jīng)鼻腔氣管導管的內(nèi)徑則需分別各減少1mm；②導管插入長度：自牙槽嵴計算起，在女性導管插入長度為20～22cm；在男性導管插入長度為22～24cm；如系經(jīng)鼻腔插管，需分別增加2～3cm。

5.5.2 兒童：氣管導管內(nèi)徑需根據(jù)年齡和發(fā)育大小來選擇，詳見下表，其中列

出較適中的導管內(nèi)徑，據(jù)此尚需常規(guī)準備比其大一號和小一號的導管各一根，在喉鏡下直視聲門大小，再最后選定內(nèi)徑最適合的導管用于插管。

小兒氣管導管選擇的最適中尺寸推薦

小兒年齡 導管的內(nèi)徑(mm)新生兒 3.0 6個月 3.5 18個月 4.0 3歲 4.5 5歲 5.0 6歲以內(nèi)小兒也可利用公式做出初步估計：公式1 導管內(nèi)徑(mm ID)＝4.0+(歲÷4)一根ID滿意的導管允許在20～25cmH2O氣道壓力下不出現(xiàn)漏氣現(xiàn)象；如果在氣道壓力<10cmH2O時即出現(xiàn)漏氣，提示需要更換為較大一號的導管。

5.6.3 導管插入深度的估計 可根據(jù)年齡用公式估計從牙槽或鼻孔至導管尖端的插管長度，導管尖端的位置相當于氣管的中段位：

公式l 經(jīng)口插管的深度(cra)＝12+(歲÷2)公式2 經(jīng)鼻插管的深度(cra)=15+(歲÷2)6 操作步驟

6.1 操作者站在患者頭端，患者取經(jīng)典后仰位或修正式頭位；

6.2 操作者左手握喉鏡，右手拇指及中指將患者口腔內(nèi)的上下門齒推開，可使口腔充分開大； 6.3用左手持喉鏡沿口角右側(cè)置入口腔，將舌體推向左，使喉鏡片移至正中位，此時可見到懸雍垂（為顯露聲門的第一個標志)，慢慢推進喉鏡使其頂端抵達舌根，稍上提喉鏡，可看到會厭（為顯露聲門的第二標志)和聲門；

小兒年齡 導管的內(nèi)徑(mm)6歲 5.5 8歲 6.0 12歲 6.5 16歲 7.0 6.4 右手以握毛筆式手勢持氣管導管，斜口端對準聲門裂，將導管輕柔地插過聲門而進入氣管，此時應強調(diào)在直視下緩緩推入導管。導管插入氣管內(nèi)的長度，成人一般以套囊進入聲門后1cm即可，注意避免套囊壓迫聲門；如果使用導管 芯，在導管斜口進入聲門1cm時，要及時抽出。

6.5導管插入氣管后，塞入牙墊，然后退出喉鏡，充氣套囊證實導管確在氣管內(nèi)后，將導管與牙墊一起妥加固定。需警惕導管誤插入食管，或?qū)Ч懿迦脒^深而誤入一側(cè)主支氣管；并檢查導管是否通暢，有無扭曲，隨時吸出氣管內(nèi)分泌物，一次吸痰時間不應超過15s，吸痰應嚴格掌握無菌操作技術。7確診導管在氣管內(nèi)的方法

導管插入氣管后，應立即確診導管確實在氣管內(nèi)，而不會誤插在食管內(nèi)。通過呼吸囊壓入氣體，同時做如下觀察即可做出確診：

7.1 聽診腋窩和劍突上的肺呼吸音，雙側(cè)肺應完全一致； 7.2 觀察胸廓起伏活動，雙側(cè)應均勻一致； 7.3 觀察呼出氣的CO2參數(shù)，應為陽性。

上述指標都屬正常時，即可確定氣管導管位置正確，導管誤入食管或深入支氣管可以排除。氣管導管被插入右側(cè)主支氣管，正壓通氣時只有一側(cè)胸廓起伏和呼吸音，需及時拔出導管少許加以調(diào)整，直至雙側(cè)呼吸音恢復和雙側(cè)胸廓同時起伏方稱滿意。8注意事項：

8.1顯露聲門是氣管內(nèi)插管術的關鍵，必須根據(jù)解剖標志循序推進喉鏡片，防止頂端推進過深或太淺；

8.2 顯露聲門的操作要迅速正確，否則麻醉轉(zhuǎn)淺，插管即不易成功。如果麻醉已經(jīng)轉(zhuǎn)淺，必須重新加深麻醉或追噴表面麻醉藥，不應勉強插管，否則易造成插管損傷；

8.3 應將喉鏡的著力點始終放在喉鏡片的頂端，并采用上提喉鏡的手法，嚴禁將上門齒作為支點，利用撬的手法，否則極易碰落門齒；

8.4 導管插入聲門必須輕柔，避免使用暴力；如遇阻擋，可能為聲門下狹窄(漏斗喉)或?qū)Ч苓^粗所致，應更換較細的導管，切忌勉強硬插管；

8.5 體肥、頸短、或喉結(jié)過高的患者，有時喉頭雖已顯露，但無法看清聲門，此時可請助手按壓喉結(jié)部位，可能有助于看清聲門，或利用導管芯將導管變成“L”形，用導管前端挑起會厭，施行盲探插管；

8.6 插管完成后，要核對導管的插入深度，并要及時判斷是否有誤插入食管的可能性。兩肺呼吸音左、右、上、下均勻一致，擠壓貯氣囊兩側(cè)胸廓同時均交抬起，無上腹部膨隆，提示導管位置合適，否則表示導管已經(jīng)進入一側(cè)總支氣管或誤入食管，必須立即調(diào)整或重插。

第二篇：氣管插管是操作規(guī)范

氣管插管術的操作步驟

1、病人仰臥、去枕、頭后仰、解領扣。

2、操作者立于病人頭頂側(cè)，左手拇指推下唇及下頜牙齦，使口腔張開，右手握喉鉗的鏡柄，將鉗片從口腔右側(cè)伸入、漸進、漸移向中線，把舌體推向左側(cè)，暴露懸臃垂。

3、鏡片沿舌根再深入，同時提起鏡柄，暴露會厭的上緣，鏡片頂端伸至會厭，將其挑 傷

會厭及聲帶，導致喉頭水腫及并發(fā)生。

3、插入導管粗細合適，過細使呼吸道阻力增加，尤其是呼氣阻力增加，致使氧氣蓄積

過多。

4、經(jīng)常注意導管和牙墊的固定，隨時吸盡口腔分泌物，防止導管滑脫。

5、氣管內(nèi)插管時間不宜過長，以免因氣囊壓迫氣管而發(fā)生并發(fā)癥，不超過48-72h，如

需繼續(xù)使用呼吸器者，應行氣管切開。

6、插管用具使用完畢，喉鉗的鉗片、牙墊、管芯，應先用肥皂水刷洗，清水沖凈，然

后浸

氣管插管術

【學習目的】

1．掌握氣管插管的適應證及禁忌證；

2．掌握氣管插管術的操作步驟 故應謹慎。

3．喉頭嚴重水腫者，不宜行經(jīng)喉人工氣道術。

4．嚴重凝血功能障礙，宜待凝血功能糾正后進行。

5．巨大動脈瘤，尤其位于主動脈弓部位的主動脈瘤，插管有可能使動脈瘤破裂，宜慎重，如需插管，須操作輕柔、熟練，患者要安靜，避免咳嗽和躁動。

6．如果有鼻息肉、鼻咽部血管瘤，不宜行經(jīng)鼻氣管插管。

【教學方法】

1．觀看多媒體教學視頻。

2．在模擬的氣管插管場景下，借助氣管插管模型，由教師進行講解與示范，對重點、難點內(nèi)容進行示范操作。備齊氣管插管相關用具，盡可能接近臨床情景。

3．學生分組在氣管插管模型上進行訓練，教師從旁指導。

4．臨床實踐觀摩。

【器械準備】

氣管插管模型1個（圖1）、多功能成人氣道管理與CPR訓練模型1個（圖2）、ECS綜合模擬人1個（圖3）、麻醉喉鏡1套、氣管導管、氣管導管銜接管、牙墊、導管管芯、吸痰管、注射器以及供給正壓通氣的呼吸器及氧氣等。

圖1 成人氣道插管半身模型

圖2 多功能成人氣道管理與CPR訓練模型

圖3 ECS綜合模擬人

【術前準備】

1.詳細了解病史，進行體格檢查和必要的實驗室檢查，如血常規(guī)、血小板計數(shù)、出凝血時間、活化部分凝血活酶時間及凝血酶原時間等。

2．向患者或家屬詳細說明氣管插管的目的、意義、安全性和可能發(fā)生的并發(fā)癥。簡要說明操作過程，消除患者顧慮，取得配合，并簽署知情同意書。

3．插管前，檢查插管用具是否齊全合用，特別是喉鏡是否明亮。

4．氣管插管時患者應呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或遲鈍；如嗜睡或淺昏迷，咽喉反應靈敏，應行咽喉部表面麻醉，然后插管。

5．術者及助手常規(guī)洗手，戴好帽子和口罩。

【操作步驟】

1．患者仰臥，頭墊高10 cm，后仰。術者右手拇、示、中指撥開上、下唇，提起下頜并啟開口腔。左手持喉鏡沿右口角置入口腔，將舌體稍向左推開，使喉鏡片移至正中位，此時可見懸雍垂。

2．沿舌背慢慢推進喉鏡片使其頂端抵達舌根，稍上提喉鏡，可見會厭的邊緣。繼續(xù)推進喉鏡片，使其頂端達舌根與會厭交界處，然后上提喉鏡，以撬起會厭而顯露聲門（圖4）。

圖4 用喉鏡暴露聲門

3．右手以握筆式手勢持氣管導管，斜口端對準聲門裂，輕柔地插過聲門而進入氣管內(nèi)（圖5）。放入牙墊于上、下齒之間。退出喉鏡（圖6）。聽診兩肺有呼吸音，確定氣管導管在氣管內(nèi)，且位置適當后，妥善固定導管與牙墊（圖7）。

圖5 插入氣管導管

圖6 退出喉鏡

圖7 固定導管

4．氣管導管套囊注入適量空氣(3～5 mL)，使導管與氣管壁密閉，便于輔助呼吸或控制呼吸，并可防止嘔吐物、口腔分泌物或血液流入氣管。

【術后處理】

整理用物，醫(yī)療垃圾分類處置，并作詳細記錄?！咀⒁馐马棥?/p>

1．動作輕柔，以免損傷牙齒。待聲門開啟時再插入導管，避免導管與聲門相頂，以保護聲門、后部粘膜、減少喉頭水腫的發(fā)生。

2．防止牙齒脫落誤吸。術前應檢查患者有無義齒和已松動的牙齒，將其去除或摘掉，以免在插管時損傷或不小心致其脫落、滑入氣道，引起窒息而危及生命。

3．防止氣囊滑脫。如果氣囊固定在導管上，一般不會滑脫。但如果導管與氣囊分開，應選擇與導管相匹配的氣囊，并用絲線捆扎在導管上，防止其滑脫落入氣道，造成嚴重的后果。

4．檢查導管的位置。一般氣管插管后或機械通氣后應常規(guī)行床邊X線檢查，以確定導管位置。

5．防止插管意外。氣管插管時，尤其是在挑起會厭時，由于迷走神經(jīng)反射，有可能造成患者的呼吸、心跳驟停，特別是生命垂?；蛟袊乐厝毖?、心功能不全的患者更容易發(fā)生。因此插管前應向患者的家屬交待清楚，取得理解和配合。插管時應充分吸氧，并進行監(jiān)測，備好急救藥品和器械。

6．插管后吸痰時，必須嚴格遵守無菌操作，吸痰持續(xù)時間一次不應超過30秒，必要時于吸氧后再吸引。經(jīng)導管吸入氣體必須注意濕化，防止氣管內(nèi)分泌物稠厚結(jié)癡，影響呼吸道通暢。

7．目前所用套囊多為高容低壓，導管留置時間一般不宜超過72小時，72小時后病情不見改善，可考慮氣管切開術。導管留置期間每2～3小時放氣1次。

氣 管 插 管 操 作 流 程

（經(jīng)口明視下插管法）

只有呼吸道暢通(即開放氣道)，才有可能進行有效的人工輔助通氣。無論是搶救重度外傷還是內(nèi)科危重病人，首要措施就是保持呼吸道暢通；尤其在心肺復蘇的過程中，無論是基礎生命支持（第一個ABCD）還是高級生命支持（第二個ABCD），排在第一位“A”的始終是開放氣道。

氣管插管術是建立通暢呼吸道的簡捷有效方法，除全身麻醉外，在許多危重病人的搶救中，為有效進行機械通氣，清除氣管內(nèi)痰液或血液，防止嘔吐窒息，解除呼吸道梗阻創(chuàng)造了先決條件。氣管插管所建立的人工氣道，成為病人身上最重要的一條“生命線”。

根據(jù)CPR`2000國際指南，氣管插管術是建立人工氣道的“金標準”；但不是唯一的金標準，還有其他方法可以臨時代替，如無創(chuàng)性氧氣面罩、喉罩通氣道、緊急環(huán)甲膜穿刺等；然而氣管插管仍舊是唯一最可靠的方法。

一、氣管插管的適應癥

1、各種全麻手術；

2、預防和處理誤吸或呼吸道梗阻，如腹內(nèi)壓增高、頻發(fā)嘔吐、頸部腫瘤、壓迫氣管、極度肥胖等；

3、呼吸功能不全，需接人工呼吸機；

4、心跳呼吸停止，需高級生命支持。

二、相對禁忌癥

1、喉頭水腫；

2、急性喉炎；

3、升主動脈瘤；

4、在心肺復蘇時沒有絕對禁忌癥。

三、氣管插管的優(yōu)缺點

（一）優(yōu)點

1、保持呼吸道通暢，防止誤吸；

2、保證人工氣道密閉不漏氣，便于人工呼吸機的控制與輔助呼吸模式管理，順利并有效地行正壓通氣；

3、降低呼吸阻力，減少呼吸作功。

（二）缺點

1、需要專業(yè)的解剖、生理學知識和專門的培訓；

2、氣管導管存在折屈不通、插管過深或?qū)Ч苊摮龅奈ｋU；

3、插管可引起較多的并發(fā)癥，如因操作不當即刻引起的并發(fā)癥、導管存留期間的并發(fā)癥，以及拔管后即刻或延遲性發(fā)生的并發(fā)癥等

四、氣管插管方法學分類

（一）經(jīng)口或經(jīng)鼻插管法：

經(jīng)口插管方法簡單快速，而經(jīng)鼻的耐受性較好。

（二）明視或盲探插管法：

ì彎型喉鏡

ì導管盲探

1.明視 í直型喉鏡

2.盲探 í手指探觸

?纖支鏡引導

?逆行引導

五、有關的解剖學知識

1、喉 頭

喉頭位于頸4 ~ 5椎體前面，為氣管的入口，起調(diào)節(jié)和維持呼吸及胸腔內(nèi)壓力作用，也是發(fā)音的主要器官；由9塊軟骨及其附連的韌帶和9條肌肉組成。

喉頭的重要結(jié)構(gòu)包括會厭、聲門裂和環(huán)甲膜三部分：

（1）會厭—— 位于喉頭上方的半月形軟骨蓋，覆蓋氣管入口，平時處于半開合狀態(tài)以便隨時呼吸，但正好遮擋住其下方聲門裂的視線，直視下無法窺見。吞咽時會厭蓋住氣管入口防止嗆水。

（2）聲門裂—— 左右聲帶之間的裂隙，為氣管開口的標志；借助喉鏡抬起會厭后，即可在明視下顯露，聲門裂暴露得越好則插管越順利。聲門裂的前2/3由膜性真聲帶構(gòu)成，后1/3由杓狀軟骨聲帶突構(gòu)成。

（3）環(huán)甲膜—— 甲狀軟骨前下緣與環(huán)狀軟骨之間的膜狀韌帶，結(jié)構(gòu)十分薄弱。其重要解剖意義在于，如果病人因異物卡喉或喉頭水腫造成嚴重窒息，來不及氣管插管或無法氣管插管時，可立即實施緊急環(huán)甲膜穿刺或切開術，馬上緩解呼吸困難，取得立竿見影的神奇效果。

2、氣 管

相當于頸7~胸5椎體前面，全長約為10~14cm，上連環(huán)狀軟骨、下止隆突；前壁由16~20個氣管軟骨環(huán)組成，后壁為肌肉層，迷走神經(jīng)支配

氣管遇刺激后易發(fā)生劇烈嗆咳(尤其隆突受到刺激)，支氣管痙攣或迷走心臟反射而致心搏驟停。

3、左右支氣管

右支氣管總長2cm，與氣管構(gòu)成20~25°角，內(nèi)徑較粗，易誤入

左支氣管總長5cm，與氣管構(gòu)成40~50°角，異物相對不易進入

4、上呼吸道三軸線

①口軸線ü —— 去枕平臥，頭低位

y（直角）

②咽軸線t ü —— 頭部抬高（抵消）

y（銳角）

③喉軸線

t —— 頭部后仰（必須）

三軸線平行得越好，則插管越順利。

5、氣管插管的解剖標志：門齒 ? 舌 ? 懸雍垂 ? 會厭 ? 聲門裂

（第一標志）（第二標志）

六、氣管插管的必備器械

（一）喉鏡

1、彎型喉鏡：

放在會厭的上方抬會厭，暴露聲門裂時不會損傷到會厭；

2、直型喉鏡：

放在會厭的下方挑會厭，暴露聲門裂時勢必損傷到會厭，因此現(xiàn)已淘汰。

（二）氣管導管：

①Portey導管

聚氯乙烯制成、特殊無毒

★

固化套囊、不透X光

②Parol導管

塑膠化的聚氯乙烯制成

七、經(jīng)口明視下的插管方法與步驟

（一）插管前物品準備

1、彎型喉鏡（必須隨時保證亮燈）

2、氣管導管（檢查套囊是否完好）

3、導引鋼絲（管芯距導管開口1cm）4、10ml注射器（用于套囊充氣）

5、消毒的液體石蠟（潤滑導管壁）

6、牙墊與膠布（用于外固定導管）

7、吸引裝置及吸痰管（隨時可啟動）

8、帶活瓣的復蘇球囊(須連接好氧氣)

9、鋪兩塊無菌治療巾（注意無菌觀念）

10、操作人員戴帽子口罩（首先戴好）

（二）擺放體位與開放氣道

1、擺好體位：

病人僅需取“去枕平臥位”，簡單方便，不用采取傳統(tǒng)的“經(jīng)典式”或“修正式”體位；

而術者站立于病人的頭頂部，兩腳一前一后蹲弓步，身體盡量往下沉，視線與喉軸線平行。

2、開放氣道：

術者用雙手托病人雙下頜（大拇指放置于兩側(cè)鼻翼附近），打開口腔檢查并清除口腔內(nèi)異物；插管全程應始終保持病人頭后仰，顯露喉結(jié)。

3、必要時(指病人有心跳時)，采用面罩給純氧1分鐘，以防插管過程中誘發(fā)病人心搏驟停。

（三）在解剖標志引導下用喉鏡暴露聲門裂

4、保護口唇：

隨手將右手拇指伸入病人口腔，同時用食、中指提起下頜，更好地開放氣道；然后用拇指和食指交叉撥開上下嘴唇，保護好口唇牙齒。

5、喉鏡置入口腔：

術者左手持彎形喉鏡(握持手勢須正確)，沿右側(cè)口角垂直進入口腔；然后將舌體推向左側(cè)，喉鏡移至口腔正中線上。喉鏡必須居中，否則將導致聲門裂暴露得不好。

喉鏡進入口腔后，術者右手不需再保護口唇，應及時將右手移至病人前額，用虎口往下壓額頭。

6、以解剖標志為引導深入喉鏡：

喉鏡在口腔居中見到懸雍垂（第一標志）后，繼續(xù)慢慢推進喉鏡；待喉鏡尖端過懸雍垂后，喉鏡暫不深入，在原位上翹喉鏡。

待喉鏡轉(zhuǎn)彎繞過舌根部后，即可見會厭(第二標志)，喉鏡始終在會厭的上方繼續(xù)深入，直至喉鏡尖端抵達會厭根部。

7、上提喉鏡暴露聲門裂：

待喉鏡尖端抵達會厭根部后，即須向前上方用力提喉鏡(沿45°角的合力），此時決不能以病人的牙齒為支點去撬門牙(可下壓喉結(jié))。

用力上提喉鏡即可使會厭隨之而抬起，暴露其下方的聲門，立馬見到左、右聲帶及其之間的裂隙。

上提喉鏡的三個前提條件：

只有同時滿足下列三個條件，才能做“上提喉鏡”的動作——

（1）喉鏡必須居中；

（2）喉鏡必須在會厭的上方；

（3）喉鏡尖端必須抵達會厭根部。

（四）直視下插管并調(diào)整深度

8、直視下插入氣管導管：

右手以握毛筆手式持氣管導管(握持部位在導管的中后1/3段交界處），斜口端朝左對準聲門裂，沿著喉鏡的鏡片凹槽在明視下送入導管；輕柔旋轉(zhuǎn)導管，使其順利地一次通過聲門裂進入氣管內(nèi)。

9、撥出管芯后再前進到位：

待導管通過聲門裂1cm后，撥出管芯再前進，不允許帶著管芯插到位。準確的插管深度為：成人再送入5cm（小孩2~3cm），即聲門裂下6cm；此時套囊已完全通過聲門裂，而導管頂端距離氣管隆突至少有2cm（經(jīng)X光胸片證實）。

10、調(diào)整好插管深度后，先放入牙墊再退出喉鏡，順序不能顛倒。

（五）確定導管是否在氣管內(nèi)?!

11、盡管是在明視下插入導管，為確保萬無一失，仍必須同時采用兩種方法確定導管是否在氣管內(nèi)：

（1）出氣法?a?a按壓病人雙側(cè)胸部，聽和看導管開口是否有溫熱氣流呼出；

（2）進氣法?a?a擠壓復蘇球囊，觀察兩側(cè)胸廓是否均勻抬起，同時聽診雙肺呼吸音均勻一致，而上腹部無氣過水聲。

（六）確定后妥善固定導管

12、確定導管在氣管內(nèi)以后再進行固定，順序為先內(nèi)再外而固定：

（1）內(nèi)固定——往套囊內(nèi)充氣5~10ml左右，具體充氣量可觀察小氣囊的張力；

（2）外固定——然后用兩條膠布十字交叉，將導管固定于病人面頰部；第一條膠布應把導管與牙墊分開纏繞一圈后，再將兩者捆綁在一起。要求牢固美觀。

（七）保持呼吸道暢通

13、氣管插管成功后，應隨時吸痰、濕化和護理，始終保持人工氣道暢通；吸痰和濕化的方法要正確，注意無菌操作。

14、最后連接好人工正壓通氣裝置，主張先用復蘇球囊手動捏皮球，而不要急于接人工呼吸機；待使用復蘇球囊抑制掉病人自主呼吸，并調(diào)節(jié)好呼吸機參數(shù)試運行無誤以后，再過渡到人工呼吸機進行機械通氣

（八）特別提示

1、氣管插管要求動作熟練、快速緊湊，時間在60秒鐘內(nèi)完成（不包括插管前的物品準備）。如果是參加比賽或操作考核，需要用秒表計時，在60秒的基礎上每提早或延遲1秒鐘，給予相應的分值（如0.2分）加分或減分。

2、如果氣管插管失敗或不順利，應立即停止插管、退出喉鏡和導管，不要再盲目地去亂捅；必須馬上改為面罩給氧，一分鐘后再次嘗試；以免因插管時間過長，造成病人心搏驟停，或者喉頭被捅水腫。第二次插管則重新開始計時計分，不受第一次插管時間延遲的影響。

3、確定導管是否在氣管內(nèi)的動作，必須認認真真而不是裝模作樣地去作，這是為了對病人負責。如果是考試時，自己察覺導管不在氣管內(nèi)，可以給第二次插管機會再試；但如果

檢查不認真，自己沒有發(fā)覺導管誤入食道，而渾然接上人工正壓通氣裝置，則不可能給第二次插管機會，因為此時病人已經(jīng)被你“吹”死了！

（九）操 作流

程

圖

去枕平臥

托雙下頜

有心跳時

體位----------——﹥開放氣道-------———﹥面罩給氧---------———﹥

保護口唇牙齒

居中緩慢插入

沿中線緩慢上翹

進入口腔---------———﹥舌體------------———﹥懸雍垂-------------———﹥

（第一標志）

防止喉鏡過深

上提喉鏡壓喉結(jié)

輕柔旋轉(zhuǎn)導管

會 厭---------——----—﹥暴露聲門--------------———﹥聲門裂--------------———﹥

（第二標志）

過聲門裂6cm

確認在氣管內(nèi)

插入導管-----------———﹥深度插到位——------—﹥固定導管

八、拔管指征及注意事項

1、自主呼吸恢復良好，咳嗽和吞咽反射存在；雙肺呼吸音正常，脫離吸氧后無缺氧現(xiàn)象。

2、呼吸頻率，成人14~20次/分，通氣量恢復到正常水平；動脈血氣分析保持正常。

3、呼喚病人有反應，如睜眼、抬眉、張口、舉手等。

4、拔管前必須先吸凈口腔及鼻咽腔內(nèi)分泌物；更換吸痰管后，再吸凈氣管導管內(nèi)及氣管內(nèi)分泌物，在氣管內(nèi)操作每次不超過10秒；

5、拔管時應將吸痰管放入氣管導管內(nèi)并超出導管遠端，然后保持負壓邊吸邊撥，一同撥出；

6、拔管后立即面罩給氧，觀察呼吸，循環(huán)穩(wěn)定后方可離開。

第三篇：氣管插管是操作專題

氣管插管術的操作步驟

1、病人仰臥、去枕、頭后仰、解領扣。

2、操作者立于病人頭頂側(cè)，左手拇指推下唇及下頜牙齦，使口腔張開，右手握喉鉗的鏡柄，將鉗片從口腔右側(cè)伸入、漸進、漸移向中線，把舌體推向左側(cè)，暴露懸臃垂。

3、鏡片沿舌根再深入，同時提起鏡柄，暴露會厭的上緣，鏡片頂端伸至會厭，將其挑

起暴露聲門。

4、改用左手握鏡柄，固定鏡片位置，右手持氣管導管，由口腔右側(cè)伸入，導管斜面開口對準聲門，當斜面開口已進入聲門時，技出管芯，稍向左或右轉(zhuǎn)向，把導管推入氣管達一定深度，成人一般推進到聲門下3－4cm，小兒酌減，切忌過深，插管深度即門齒至管端深

度，約需長至耳垂，再加2cm為準。

5、放入牙墊，退出喉鉗，試聽二肺呼吸音，以確定導管是否已插入氣管，調(diào)好導管位置，以膠膏將導管及牙墊一起固定于病人的面頰旁。

6、向氣管導管套囊中注入適量空氣（3－5ml），使導管與氣管壁密閉，插管完畢，即

接上呼吸器街加壓人工呼吸。

氣管插管術的注意事項

1、行氣管插管前要充分給氧，以防插管時突然呼吸停止，加重缺氧。

2、使用喉鉗用力不能太猛，插入不能太深，否則會厭頂端可損傷會厭及聲帶，導致喉

頭水腫及并發(fā)生。

3、插入導管粗細合適，過細使呼吸道阻力增加，尤其是呼氣阻力增加，致使氧氣蓄積

過多。

4、經(jīng)常注意導管和牙墊的固定，隨時吸盡口腔分泌物，防止導管滑脫。

5、氣管內(nèi)插管時間不宜過長，以免因氣囊壓迫氣管而發(fā)生并發(fā)癥，不超過48-72h，如

需繼續(xù)使用呼吸器者，應行氣管切開。

6、插管用具使用完畢，喉鉗的鉗片、牙墊、管芯，應先用肥皂水刷洗，清水沖凈，然

后浸

氣管插管術

【學習目的】

1．掌握氣管插管的適應證及禁忌證；

2．掌握氣管插管術的操作步驟 故應謹慎。

3．喉頭嚴重水腫者，不宜行經(jīng)喉人工氣道術。

4．嚴重凝血功能障礙，宜待凝血功能糾正后進行。

5．巨大動脈瘤，尤其位于主動脈弓部位的主動脈瘤，插管有可能使動脈瘤破裂，宜慎重，如需插管，須操作輕柔、熟練，患者要安靜，避免咳嗽和躁動。

6．如果有鼻息肉、鼻咽部血管瘤，不宜行經(jīng)鼻氣管插管。

【教學方法】

1．觀看多媒體教學視頻。

2．在模擬的氣管插管場景下，借助氣管插管模型，由教師進行講解與示范，對重點、難點內(nèi)容進行示范操作。備齊氣管插管相關用具，盡可能接近臨床情景。

3．學生分組在氣管插管模型上進行訓練，教師從旁指導。

4．臨床實踐觀摩。

【器械準備】

氣管插管模型1個（圖1）、多功能成人氣道管理與CPR訓練模型1個（圖2）、ECS綜合模擬人1個（圖3）、麻醉喉鏡1套、氣管導管、氣管導管銜接管、牙墊、導管管芯、吸痰管、注射器以及供給正壓通氣的呼吸器及氧氣等。

圖1 成人氣道插管半身模型

圖2 多功能成人氣道管理與CPR訓練模型

圖3 ECS綜合模擬人

【術前準備】

1.詳細了解病史，進行體格檢查和必要的實驗室檢查，如血常規(guī)、血小板計數(shù)、出凝血時間、活化部分凝血活酶時間及凝血酶原時間等。

2．向患者或家屬詳細說明氣管插管的目的、意義、安全性和可能發(fā)生的并發(fā)癥。簡要說明操作過程，消除患者顧慮，取得配合，并簽署知情同意書。

3．插管前，檢查插管用具是否齊全合用，特別是喉鏡是否明亮。

4．氣管插管時患者應呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或遲鈍；如嗜睡或淺昏迷，咽喉反應靈敏，應行咽喉部表面麻醉，然后插管。

5．術者及助手常規(guī)洗手，戴好帽子和口罩。

【操作步驟】

1．患者仰臥，頭墊高10 cm，后仰。術者右手拇、示、中指撥開上、下唇，提起下頜并啟開口腔。左手持喉鏡沿右口角置入口腔，將舌體稍向左推開，使喉鏡片移至正中位，此時可見懸雍垂。

2．沿舌背慢慢推進喉鏡片使其頂端抵達舌根，稍上提喉鏡，可見會厭的邊緣。繼續(xù)推進喉鏡片，使其頂端達舌根與會厭交界處，然后上提喉鏡，以撬起會厭而顯露聲門（圖4）。

圖4 用喉鏡暴露聲門

3．右手以握筆式手勢持氣管導管，斜口端對準聲門裂，輕柔地插過聲門而進入氣管內(nèi)（圖5）。放入牙墊于上、下齒之間。退出喉鏡（圖6）。聽診兩肺有呼吸音，確定氣管導管在氣管內(nèi)，且位置適當后，妥善固定導管與牙墊（圖7）。

圖5 插入氣管導管

圖6 退出喉鏡

圖7 固定導管

4．氣管導管套囊注入適量空氣(3～5 mL)，使導管與氣管壁密閉，便于輔助呼吸或控制呼吸，并可防止嘔吐物、口腔分泌物或血液流入氣管。

【術后處理】

整理用物，醫(yī)療垃圾分類處置，并作詳細記錄。

【注意事項】

1．動作輕柔，以免損傷牙齒。待聲門開啟時再插入導管，避免導管與聲門相頂，以保護聲門、后部粘膜、減少喉頭水腫的發(fā)生。

2．防止牙齒脫落誤吸。術前應檢查患者有無義齒和已松動的牙齒，將其去除或摘掉，以免在插管時損傷或不小心致其脫落、滑入氣道，引起窒息而危及生命。

3．防止氣囊滑脫。如果氣囊固定在導管上，一般不會滑脫。但如果導管與氣囊分開，應選擇與導管相匹配的氣囊，并用絲線捆扎在導管上，防止其滑脫落入氣道，造成嚴重的后果。

4．檢查導管的位置。一般氣管插管后或機械通氣后應常規(guī)行床邊X線檢查，以確定導管位置。

5．防止插管意外。氣管插管時，尤其是在挑起會厭時，由于迷走神經(jīng)反射，有可能造成患者的呼吸、心跳驟停，特別是生命垂?；蛟袊乐厝毖?、心功能不全的患者更容易發(fā)生。因此插管前應向患者的家屬交待清楚，取得理解和配合。插管時應充分吸氧，并進行監(jiān)測，備好急救藥品和器械。

6．插管后吸痰時，必須嚴格遵守無菌操作，吸痰持續(xù)時間一次不應超過30秒，必要時于吸氧后再吸引。經(jīng)導管吸入氣體必須注意濕化，防止氣管內(nèi)分泌物稠厚結(jié)癡，影響呼吸道通暢。

7．目前所用套囊多為高容低壓，導管留置時間一般不宜超過72小時，72小時后病情不見改善，可考慮氣管切開術。導管留置期間每2～3小時放氣1次。

氣 管 插 管 操 作 流 程

（經(jīng)口明視下插管法）

只有呼吸道暢通(即開放氣道)，才有可能進行有效的人工輔助通氣。無論是搶救重度外傷還是內(nèi)科危重病人，首要措施就是保持呼吸道暢通；尤其在心肺復蘇的過程中，無論是基礎生命支持（第一個ABCD）還是高級生命支持（第二個ABCD），排在第一位“A”的始終是開放氣道。

氣管插管術是建立通暢呼吸道的簡捷有效方法，除全身麻醉外，在許多危重病人的搶救中，為有效進行機械通氣，清除氣管內(nèi)痰液或血液，防止嘔吐窒息，解除呼吸道梗阻創(chuàng)造了先決條件。氣管插管所建立的人工氣道，成為病人身上最重要的一條“生命線”。

根據(jù)CPR`2000國際指南，氣管插管術是建立人工氣道的“金標準”；但不是唯一的金標準，還有其他方法可以臨時代替，如無創(chuàng)性氧氣面罩、喉罩通氣道、緊急環(huán)甲膜穿刺等；然而氣管插管仍舊是唯一最可靠的方法。

一、氣管插管的適應癥

1、各種全麻手術；

2、預防和處理誤吸或呼吸道梗阻，如腹內(nèi)壓增高、頻發(fā)嘔吐、頸部腫瘤、壓迫氣管、極度肥胖等；

3、呼吸功能不全，需接人工呼吸機；

4、心跳呼吸停止，需高級生命支持。

二、相對禁忌癥

1、喉頭水腫；

2、急性喉炎；

3、升主動脈瘤；

4、在心肺復蘇時沒有絕對禁忌癥。

三、氣管插管的優(yōu)缺點

（一）優(yōu)點

1、保持呼吸道通暢，防止誤吸；

2、保證人工氣道密閉不漏氣，便于人工呼吸機的控制與輔助呼吸模式管理，順利并有效地行正壓通氣；

3、降低呼吸阻力，減少呼吸作功。

（二）缺點

1、需要專業(yè)的解剖、生理學知識和專門的培訓；

2、氣管導管存在折屈不通、插管過深或?qū)Ч苊摮龅奈ｋU；

3、插管可引起較多的并發(fā)癥，如因操作不當即刻引起的并發(fā)癥、導管存留期間的并發(fā)癥，以及拔管后即刻或延遲性發(fā)生的并發(fā)癥等

四、氣管插管方法學分類

（一）經(jīng)口或經(jīng)鼻插管法：

經(jīng)口插管方法簡單快速，而經(jīng)鼻的耐受性較好。

（二）明視或盲探插管法：

ì彎型喉鏡

ì導管盲探

1.明視 í直型喉鏡

2.盲探 í手指探觸

?纖支鏡引導

?逆行引導

五、有關的解剖學知識

1、喉 頭

喉頭位于頸4 ~ 5椎體前面，為氣管的入口，起調(diào)節(jié)和維持呼吸及胸腔內(nèi)壓力作用，也是發(fā)音的主要器官；由9塊軟骨及其附連的韌帶和9條肌肉組成。

喉頭的重要結(jié)構(gòu)包括會厭、聲門裂和環(huán)甲膜三部分：

（1）會厭—— 位于喉頭上方的半月形軟骨蓋，覆蓋氣管入口，平時處于半開合狀態(tài)以便隨時呼吸，但正好遮擋住其下方聲門裂的視線，直視下無法窺見。吞咽時會厭蓋住氣管入口防止嗆水。

（2）聲門裂—— 左右聲帶之間的裂隙，為氣管開口的標志；借助喉鏡抬起會厭后，即可在明視下顯露，聲門裂暴露得越好則插管越順利。聲門裂的前2/3由膜性真聲帶構(gòu)成，后1/3由杓狀軟骨聲帶突構(gòu)成。

（3）環(huán)甲膜—— 甲狀軟骨前下緣與環(huán)狀軟骨之間的膜狀韌帶，結(jié)構(gòu)十分薄弱。其重要解剖意義在于，如果病人因異物卡喉或喉頭水腫造成嚴重窒息，來不及氣管插管或無法氣管插管時，可立即實施緊急環(huán)甲膜穿刺或切開術，馬上緩解呼吸困難，取得立竿見影的神奇效果。

2、氣 管

相當于頸7~胸5椎體前面，全長約為10~14cm，上連環(huán)狀軟骨、下止隆突；前壁由16~20個氣管軟骨環(huán)組成，后壁為肌肉層，迷走神經(jīng)支配

氣管遇刺激后易發(fā)生劇烈嗆咳(尤其隆突受到刺激)，支氣管痙攣或迷走心臟反射而致心搏驟停。

3、左右支氣管

右支氣管總長2cm，與氣管構(gòu)成20~25°角，內(nèi)徑較粗，易誤入

左支氣管總長5cm，與氣管構(gòu)成40~50°角，異物相對不易進入

4、上呼吸道三軸線

①口軸線ü —— 去枕平臥，頭低位

y（直角）

②咽軸線t ü —— 頭部抬高（抵消）

y（銳角）

③喉軸線

t —— 頭部后仰（必須）

三軸線平行得越好，則插管越順利。

5、氣管插管的解剖標志：門齒 ? 舌 ? 懸雍垂 ? 會厭 ? 聲門裂

標志）（第二標志）

六、氣管插管的必備器械

（一）喉鏡

1、彎型喉鏡：

放在會厭的上方抬會厭，暴露聲門裂時不會損傷到會厭；

2、直型喉鏡：

放在會厭的下方挑會厭，暴露聲門裂時勢必損傷到會厭，因此現(xiàn)已淘汰。

（第一

（二）氣管導管：

①Portey導管

聚氯乙烯制成、特殊無毒

★

固化套囊、不透X光

②Parol導管

塑膠化的聚氯乙烯制成

七、經(jīng)口明視下的插管方法與步驟

（一）插管前物品準備

1、彎型喉鏡（必須隨時保證亮燈）

2、氣管導管（檢查套囊是否完好）

3、導引鋼絲（管芯距導管開口1cm）4、10ml注射器（用于套囊充氣）

5、消毒的液體石蠟（潤滑導管壁）

6、牙墊與膠布（用于外固定導管）

7、吸引裝置及吸痰管（隨時可啟動）

8、帶活瓣的復蘇球囊(須連接好氧氣)

9、鋪兩塊無菌治療巾（注意無菌觀念）

10、操作人員戴帽子口罩（首先戴好）

（二）擺放體位與開放氣道

1、擺好體位：

病人僅需取“去枕平臥位”，簡單方便，不用采取傳統(tǒng)的“經(jīng)典式”或“修正式”體位；

而術者站立于病人的頭頂部，兩腳一前一后蹲弓步，身體盡量往下沉，視線與喉軸線平行。

2、開放氣道：

術者用雙手托病人雙下頜（大拇指放置于兩側(cè)鼻翼附近），打開口腔檢查并清除口腔內(nèi)異物；插管全程應始終保持病人頭后仰，顯露喉結(jié)。

3、必要時(指病人有心跳時)，采用面罩給純氧1分鐘，以防插管過程中誘發(fā)病人心搏驟停。

（三）在解剖標志引導下用喉鏡暴露聲門裂

4、保護口唇：

隨手將右手拇指伸入病人口腔，同時用食、中指提起下頜，更好地開放氣道；然后用拇指和食指交叉撥開上下嘴唇，保護好口唇牙齒。

5、喉鏡置入口腔：

術者左手持彎形喉鏡(握持手勢須正確)，沿右側(cè)口角垂直進入口腔；然后將舌體推向左側(cè)，喉鏡移至口腔正中線上。喉鏡必須居中，否則將導致聲門裂暴露得不好。

喉鏡進入口腔后，術者右手不需再保護口唇，應及時將右手移至病人前額，用虎口往下壓額頭。

6、以解剖標志為引導深入喉鏡：

喉鏡在口腔居中見到懸雍垂（第一標志）后，繼續(xù)慢慢推進喉鏡；待喉鏡尖端過懸雍垂后，喉鏡暫不深入，在原位上翹喉鏡。

待喉鏡轉(zhuǎn)彎繞過舌根部后，即可見會厭(第二標志)，喉鏡始終在會厭的上方繼續(xù)深入，直至喉鏡尖端抵達會厭根部。

7、上提喉鏡暴露聲門裂：

待喉鏡尖端抵達會厭根部后，即須向前上方用力提喉鏡(沿45°角的合力），此時決不能以病人的牙齒為支點去撬門牙(可下壓喉結(jié))。

用力上提喉鏡即可使會厭隨之而抬起，暴露其下方的聲門，立馬見到左、右聲帶及其之間的裂隙。

上提喉鏡的三個前提條件：

只有同時滿足下列三個條件，才能做“上提喉鏡”的動作——

（1）喉鏡必須居中；

（2）喉鏡必須在會厭的上方；

（3）喉鏡尖端必須抵達會厭根部。

（四）直視下插管并調(diào)整深度

8、直視下插入氣管導管：

右手以握毛筆手式持氣管導管(握持部位在導管的中后1/3段交界處），斜口端朝左對準聲門裂，沿著喉鏡的鏡片凹槽在明視下送入導管；輕柔旋轉(zhuǎn)導管，使其順利地一次通過聲門裂進入氣管內(nèi)。

9、撥出管芯后再前進到位：

待導管通過聲門裂1cm后，撥出管芯再前進，不允許帶著管芯插到位。準確的插管深度為：成人再送入5cm（小孩2~3cm），即聲門裂下6cm；此時套囊已完全通過聲門裂，而導管頂端距離氣管隆突至少有2cm（經(jīng)X光胸片證實）。

10、調(diào)整好插管深度后，先放入牙墊再退出喉鏡，順序不能顛倒。

（五）確定導管是否在氣管內(nèi)?!

11、盡管是在明視下插入導管，為確保萬無一失，仍必須同時采用兩種方法確定導管是否在氣管內(nèi)：

（1）出氣法?a?a按壓病人雙側(cè)胸部，聽和看導管開口是否有溫熱氣流呼出；

（2）進氣法?a?a擠壓復蘇球囊，觀察兩側(cè)胸廓是否均勻抬起，同時聽診雙肺呼吸音均勻一致，而上腹部無氣過水聲。

（六）確定后妥善固定導管

12、確定導管在氣管內(nèi)以后再進行固定，順序為先內(nèi)再外而固定：

（1）內(nèi)固定——往套囊內(nèi)充氣5~10ml左右，具體充氣量可觀察小氣囊的張力；

（2）外固定——然后用兩條膠布十字交叉，將導管固定于病人面頰部；第一條膠布應把導管與牙墊分開纏繞一圈后，再將兩者捆綁在一起。要求牢固美觀。

（七）保持呼吸道暢通

13、氣管插管成功后，應隨時吸痰、濕化和護理，始終保持人工氣道暢通；吸痰和濕化的方法要正確，注意無菌操作。

14、最后連接好人工正壓通氣裝置，主張先用復蘇球囊手動捏皮球，而不要急于接人工呼吸機；待使用復蘇球囊抑制掉病人自主呼吸，并調(diào)節(jié)好呼吸機參數(shù)試運行無誤以后，再過渡到人工呼吸機進行機械通氣

（八）特別提示

1、氣管插管要求動作熟練、快速緊湊，時間在60秒鐘內(nèi)完成（不包括插管前的物品準備）。如果是參加比賽或操作考核，需要用秒表計時，在60秒的基礎上每提早或延遲1秒鐘，給予相應的分值（如0.2分）加分或減分。

2、如果氣管插管失敗或不順利，應立即停止插管、退出喉鏡和導管，不要再盲目地去亂捅；必須馬上改為面罩給氧，一分鐘后再次嘗試；以免因插管時間過長，造成病人心搏驟停，或者喉頭被捅水腫。第二次插管則重新開始計時計分，不受第一次插管時間延遲的影響。

3、確定導管是否在氣管內(nèi)的動作，必須認認真真而不是裝模作樣地去作，這是為了對病人負責。如果是考試時，自己察覺導管不在氣管內(nèi)，可以給第二次插管機會再試；但如果檢查不認真，自己沒有發(fā)覺導管誤入食道，而渾然接上人工正壓通氣裝置，則不可能給第二次插管機會，因為此時病人已經(jīng)被你“吹”死了！

（九）操 作流

程

圖

去枕平臥

托雙下頜

有心跳時

體位----------——﹥開放氣道-------———﹥面罩給氧---------———﹥

保護口唇牙齒

居中緩慢插入

沿中線緩慢上翹

進入口腔---------———﹥舌體------------———﹥懸雍垂-------------———﹥

（第一標志）

防止喉鏡過深

上提喉鏡壓喉結(jié)

輕柔旋轉(zhuǎn)導管

會 厭---------——----—﹥暴露聲門--------------———﹥聲門裂--------------———﹥

（第二標志）

過聲門裂6cm

確認在氣管內(nèi)

插入導管-----------———﹥深度插到位——------—﹥固定導管

八、拔管指征及注意事項

1、自主呼吸恢復良好，咳嗽和吞咽反射存在；雙肺呼吸音正常，脫離吸氧后無缺氧現(xiàn)象。

2、呼吸頻率，成人14~20次/分，通氣量恢復到正常水平；動脈血氣分析保持正常。

3、呼喚病人有反應，如睜眼、抬眉、張口、舉手等。

4、拔管前必須先吸凈口腔及鼻咽腔內(nèi)分泌物；更換吸痰管后，再吸凈氣管導管內(nèi)及氣管內(nèi)分泌物，在氣管內(nèi)操作每次不超過10秒；

5、拔管時應將吸痰管放入氣管導管內(nèi)并超出導管遠端，然后保持負壓邊吸邊撥，一同撥出；

6、拔管后立即面罩給氧，觀察呼吸，循環(huán)穩(wěn)定后方可離開。

第四篇：氣管插管講義

氣管插管講義

氣管內(nèi)插管術是指將特制的氣管導管，通過口腔或鼻腔插入病人氣管內(nèi)。是一種氣管內(nèi)麻醉和搶救病人的技術，也是保持上呼吸道通暢的最可靠手段。氣管或支氣管內(nèi)插管是實施麻醉一項安全措施。

氣管內(nèi)插管的適應證 在全身麻醉時：呼吸道難以保證通暢者如顱內(nèi)手術、開胸手術、需俯臥位或坐位等特殊體位的全麻手術；如頸部腫瘤壓迫氣管，頜，面，頸，五官等全麻大手術，極度肥胖病人；全麻藥對呼吸有明顯抑制或應用肌松藥者；都應行氣管內(nèi)插管。氣管內(nèi)插管在危重病人的搶救中發(fā)揮了重要作用。呼吸衰竭需要進行機械通氣者，心肺復蘇，藥物中毒以及新生兒嚴重窒息時，都必須行氣管內(nèi)插管。某些特殊麻醉，如并用降溫術，降壓術及靜脈普魯卡因復合麻醉等

氣管內(nèi)插管的禁忌癥

1絕對禁忌： 喉頭水腫，急性喉炎，喉頭粘膜下血腫，插管損傷可引起嚴重出血；除非急救，禁忌氣管內(nèi)插管。

2相對禁忌： 呼吸道不全梗阻者有插管適應癥，但禁忌快速誘導插管。并存出血性血液病（如血友病，血小板減少性紫癜等）者。插管損傷易誘發(fā)喉頭聲門或氣管粘膜下出血或血腫，繼發(fā)呼吸道急性梗阻，因此宜列為相對禁忌證。主動脈瘤壓迫氣管者，插管可能導致主動脈瘤破裂，宜列為相對禁忌證。麻醉者對插管基本知識未掌握，插管技術不熟練或插管設備不完善者，均宜列為相對禁忌證。

氣管內(nèi)插管的優(yōu)點

1保持呼吸道通暢，便于清除氣管支氣管內(nèi)分泌物。2便于實施輔助呼吸和人工呼吸。

3麻醉醫(yī)生可以遠離手術區(qū)，尤其適用于顱腦、頜面、五官和頸部手術。

4可以減少呼吸衰竭的病人呼吸道無效腔，便于給氧吸入和輔助呼吸

插管前檢查與估計

插管前應常規(guī)實施有關檢查（鼻腔，牙齒，張口度，頸部活動度，咽喉部情況），并對下列問題作出決定：1選用何種插管途徑（徑口或經(jīng)鼻）和麻醉方法（全麻或清醒）；2是否存在插管困難問題，需采取何種插管方法解決。

插管前準備

選擇合適的氣管導管；準備合適的喉鏡，導管內(nèi)導絲、吸引管、牙墊、注射器等；準備麻醉面罩和通氣裝臵；聽診器、氧飽和度監(jiān)測儀。

經(jīng)口腔明視氣管內(nèi)插管方法

借助喉鏡在直視下暴露聲門后，將導管經(jīng)口腔插入氣管內(nèi)。1.將病人頭后仰，雙手將下頜向前、向上托起以使口張開，或以右手拇指對著下齒列、示指對著上齒列，借旋轉(zhuǎn)力量使口腔張開。

2.左手持喉鏡柄將喉鏡片由右口角放入口腔，將舌體推向側(cè)后緩慢推進，可見到懸雍垂。將鏡片垂直提起前進，直到會厭顯露。挑起會厭以顯露聲門。

顯露聲門

3.如采用彎鏡片插管則將鏡片臵于會厭與舌根交界處(會厭谷)，用力向前上方提起，使舌骨會厭韌帶緊張，會厭翹起緊貼喉鏡片，即顯露聲門。如用直鏡片插管，應直接挑起會厭，聲門即可顯露。顯露聲門

4.以右手拇指、食指及中指如持筆式持住導管的中、上段，由右口角進入口腔，直到導管接近喉頭時再將管端移至喉鏡片處，同時雙目經(jīng)過鏡片與管壁間的狹窄間隙監(jiān)視導管前進方向，準確輕巧地將導管尖端插入聲門。借助管芯插管時，當導管尖端入聲門后，應拔出管芯后再將導管插入氣管內(nèi)。導管插入氣管內(nèi)的深度成人為4～5cm，導管尖端至門齒的距離約18～22cm。

5.插管完成后，要確認導管已進入氣管內(nèi)再固定。確認方法有： ①壓胸部時，導管口有氣流。

②人工呼吸時，可見雙側(cè)胸廓對稱起伏，并可聽到清晰的肺泡呼吸音。

③如用透明導管時，吸氣時管壁清亮，呼氣時可見明顯的“白霧”樣變化。

④病人如有自主呼吸，接麻醉機后可見呼吸囊隨呼吸而張縮。⑤如能監(jiān)測呼氣末ETCO2則更易判斷，ETCO2圖形有顯示則可確認無誤。

經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管

經(jīng)鼻腔盲探氣管內(nèi)插管方法

將氣管導管經(jīng)鼻腔在非明視條件下，插入氣管內(nèi)。

1.插管時必須保留自主呼吸，可根據(jù)呼出氣流的強弱來判斷導管前進的方向。

2.以1%丁卡因作鼻腔內(nèi)表面麻醉，并滴入3%麻黃素使鼻腔粘膜的血管收縮，以增加鼻腔容積，并可減少出血。

3.選用合適管徑的氣管導管，以右手持管插入鼻腔。在 插管過程中邊前進邊側(cè)耳聽呼出氣流的強弱，同時左 手調(diào)整病人頭部位臵，以尋找呼出氣流最強的位臵。

4.在聲門張開時將導管迅速推進。導管進入聲門感到推進阻力減小，呼出氣流明顯，有時病人有咳嗽反射，接麻醉機可見呼吸囊隨患者呼吸而伸縮，表明導管插入氣管內(nèi)。

5.如導管推進后呼出氣流消失，為插入食道的表現(xiàn)。應將導管退至鼻咽部，將頭部稍仰使導管尖端向上翹起，可對準聲門利于插入。氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥

1.插管操作技術不規(guī)范，可致牙齒損傷或脫落，口腔、咽喉部和鼻腔的粘膜損傷引起出血。用力不當或過猛，還可引起下頜關節(jié)脫位。

2.淺麻醉下行氣管內(nèi)插管可引起劇烈嗆咳、喉頭及支氣管痙攣；心率增快及血壓劇烈波動而導致心肌缺血。嚴重的迷走神經(jīng)反射可導致心律失常，甚至心跳驟停。預防方法有：適當加深麻醉，插管前行喉頭和氣管內(nèi)表面麻醉，應用麻醉性鎮(zhèn)痛藥或短效降壓藥等。

3.氣管導管內(nèi)徑過小，可使呼吸阻力增加；導管內(nèi)徑過大，或質(zhì)地過硬都容易損傷呼吸道粘膜，甚至引起急性喉頭水腫，或慢性肉芽腫。導管過軟容易變形，或因壓迫、扭折而引起呼吸道梗阻。

4.導管插入太深可誤入一側(cè)支氣管內(nèi)，引起通氣不足、缺氧或術后肺不張。導管插入太淺時，可因病人體位變動而意外脫出，導致嚴重意外發(fā)生。因此，插管后及改變體位時應仔細檢查導管插入深度，并常規(guī)聽診兩肺的呼吸音。

氣 管 插 管 操 作 流 程 詳 解

只有呼吸道暢通(即開放氣道)，才有可能進行有效的人工輔助通氣。無論是搶救重度外傷還是內(nèi)科危重病人，首要措施就是保持呼吸道暢通；尤其在心肺復蘇的過程中，無論是基礎生命支持（第一個ABCD）還是高級生命支持（第二個ABCD），排在第一位“A”的始終是開放氣道。

氣管插管術是建立通暢呼吸道的簡捷有效方法，除全身麻醉外，在許多危重病人的搶救中，為有效進行機械通氣，清除氣管內(nèi)痰液或血液，防止嘔吐窒息，解除呼吸道梗阻創(chuàng)造了先決條件。氣管插管所建立的人工氣道，成為病人身上最重要的一條“生命線”。

根據(jù)CPR`2000國際指南，氣管插管術是建立人工氣道的“金標準”；但不是唯一的金標準，還有其他方法可以臨時代替，如無創(chuàng)性氧氣面罩、喉罩通氣道、緊急環(huán)甲膜穿刺等；然而氣管插管仍舊是唯一最可靠的方法。

一、氣管插管的適應癥

1、各種全麻手術；

2、預防和處理誤吸或呼吸道梗阻，如腹內(nèi)壓增高、頻發(fā)嘔吐、頸部腫瘤、壓迫氣管、極度肥胖等；

3、呼吸功能不全，需接人工呼吸機；

4、心跳呼吸停止，需高級生命支持。

二、相對禁忌癥

1、喉頭水腫；

2、急性喉炎；

3、升主動脈瘤；

4、在心肺復蘇時沒有絕對禁忌癥。

三、氣管插管的優(yōu)缺點

（一）優(yōu)點

1、保持呼吸道通暢，防止誤吸；

2、保證人工氣道密閉不漏氣，便于人工呼吸機的控制與輔助呼吸模式管理，順利并有效地行正壓通氣；

3、降低呼吸阻力，減少呼吸作功。

（二）缺點

1、需要專業(yè)的解剖、生理學知識和專門的培訓；

2、氣管導管存在折屈不通、插管過深或?qū)Ч苊摮龅奈ｋU；

3、插管可引起較多的并發(fā)癥，如因操作不當即刻引起的并發(fā)癥、導管存留期間的并發(fā)癥，以及拔管后即刻或延遲性發(fā)生的并發(fā)癥等

四、氣管插管方法學分類

（一）經(jīng)口或經(jīng)鼻插管法：

經(jīng)口插管方法簡單快速，而經(jīng)鼻的耐受性較好。

（二）明視或盲探插管法：

ì彎型喉鏡 ì導管盲探

1.明視 í直型喉鏡 2.盲探 í手指探觸

?纖支鏡引導 ?逆行引導

五、有關的解剖學知識

1、喉 頭

喉頭位于頸4 ~ 5椎體前面，為氣管的入口，起調(diào)節(jié)和維持呼吸及胸腔內(nèi)壓力作用，也是發(fā)音的主要器官；由9塊軟骨及其附連的韌帶和9條肌肉組成。

喉頭的重要結(jié)構(gòu)包括會厭、聲門裂和環(huán)甲膜三部分：

（1）會厭—— 位于喉頭上方的半月形軟骨蓋，覆蓋氣管入口，平時處于半開合狀態(tài)以便隨時呼吸，但正好遮擋住其下方聲門裂的視線，直視下無法窺見。吞咽時會厭蓋住氣管入口防止嗆水。

（2）聲門裂—— 左右聲帶之間的裂隙，為氣管開口的標志；借助喉鏡抬起會厭后，即可在明視下顯露，聲門裂暴露得越好則插管越順利。聲門裂的前2/3由膜性真聲帶構(gòu)成，后1/3由杓狀軟骨聲帶突構(gòu)成。

（3）環(huán)甲膜—— 甲狀軟骨前下緣與環(huán)狀軟骨之間的膜狀韌帶，結(jié)構(gòu)十分薄弱。其重要解剖意義在于，如果病人因異物卡喉或喉頭水腫造成嚴重窒息，來不及氣管插管或無法氣管插管時，可立即實施緊急環(huán)甲膜穿刺或切開術，馬上緩解呼吸困難，取得立竿見影的神奇效果。

2、氣 管

相當于頸7~胸5椎體前面，全長約為10~14cm，上連環(huán)狀軟骨、下止隆突；前壁由16~20個氣管軟骨環(huán)組成，后壁為肌肉層，迷走神經(jīng)支配

氣管遇刺激后易發(fā)生劇烈嗆咳(尤其隆突受到刺激)，支氣管痙攣或迷走心臟反射而致心搏驟停。

3、左右支氣管

右支氣管總長2cm，與氣管構(gòu)成20~25°角，內(nèi)徑較粗，易誤入。左支氣管總長5cm，與氣管構(gòu)成40~50°角，異物相對不易進入。

4、上呼吸道三軸線

①口軸線ü —— 去枕平臥，頭低位

y（直角）

②咽軸線t ü —— 頭部抬高（抵消）

y（銳角）

③喉軸線 t —— 頭部后仰（必須）

三軸線平行得越好，則插管越順利。

5、氣管插管的解剖標志：門齒 ? 舌 ? 懸雍垂 ? 會厭 ? 聲門裂

六、氣管插管的必備器械

（一）喉鏡

1、彎型喉鏡：

放在會厭的上方抬會厭，暴露聲門裂時不會損傷到會厭；

2、直型喉鏡：

放在會厭的下方挑會厭，暴露聲門裂時勢必損傷到會厭，因此現(xiàn)已淘汰。

（二）氣管導管：

①Portey導管 聚氯乙烯制成、特殊無毒

★ 固化套囊、不透X光

②Parol導管 塑膠化的聚氯乙烯制成

七、經(jīng)口明視下的插管方法與步驟

（一）插管前物品準備

1、彎型喉鏡（必須隨時保證亮燈）

2、氣管導管（檢查套囊是否完好）

3、導引鋼絲（管芯距導管開口1cm）

4、10ml注射器（用于套囊充氣）

5、消毒的液體石蠟（潤滑導管壁）

6、牙墊與膠布（用于外固定導管）

7、吸引裝臵及吸痰管（隨時可啟動）

8、帶活瓣的復蘇球囊(須連接好氧氣)

9、鋪兩塊無菌治療巾（注意無菌觀念）

10、操作人員戴帽子口罩（首先戴好）

（二）擺放體位與開放氣道

1、擺好體位：

病人僅需取“去枕平臥位”，簡單方便，不用采取傳統(tǒng)的“經(jīng)典式”或“修正式”體位；

而術者站立于病人的頭頂部，兩腳一前一后蹲弓步，身體盡量往下沉，視線與喉軸線平行。

2、開放氣道：

術者用雙手托病人雙下頜（大拇指放臵于兩側(cè)鼻翼附近），打開口腔檢查并清除口腔內(nèi)異物；插管全程應始終保持病人頭后仰，顯露喉結(jié)。

3、必要時(指病人有心跳時)，采用面罩給純氧1分鐘，以防插管過程中誘發(fā)病人心搏驟停。

（三）在解剖標志引導下用喉鏡暴露聲門裂

4、保護口唇：

隨手將右手拇指伸入病人口腔，同時用食、中指提起下頜，更好地開放氣道；然后用拇指和食指交叉撥開上下嘴唇，保護好口唇牙齒。

5、喉鏡臵入口腔：

術者左手持彎形喉鏡(握持手勢須正確)，沿右側(cè)口角垂直進入口腔；然后將舌體推向左側(cè)，喉鏡移至口腔正中線上。喉鏡必須居中，否則將導致聲門裂暴露得不好。

喉鏡進入口腔后，術者右手不需再保護口唇，應及時將右手移至病人前額，用虎口往下壓額頭。

6、以解剖標志為引導深入喉鏡：

喉鏡在口腔居中見到懸雍垂（第一標志）后，繼續(xù)慢慢推進喉鏡；待喉鏡尖端過懸雍垂后，喉鏡暫不深入，在原位上翹喉鏡。

待喉鏡轉(zhuǎn)彎繞過舌根部后，即可見會厭(第二標志)，喉鏡始終在會厭的上方繼續(xù)深入，直至喉鏡尖端抵達會厭根部。

7、上提喉鏡暴露聲門裂：

待喉鏡尖端抵達會厭根部后，即須向前上方用力提喉鏡(沿45°角的合力），此時決不能以病人的牙齒為支點去撬門牙(可下壓喉結(jié))。

用力上提喉鏡即可使會厭隨之而抬起，暴露其下方的聲門，立馬見到左、右聲帶及其之間的裂隙。上提喉鏡的三個前提條件： 只有同時滿足下列三個條件，才能做“上提喉鏡”的動作——（1）喉鏡必須居中；（2）喉鏡必須在會厭的上方；（3）喉鏡尖端必須抵達會厭根部。

（四）直視下插管并調(diào)整深度

8、直視下插入氣管導管：

右手以握毛筆手式持氣管導管(握持部位在導管的中后1/3段交界處），斜口端朝左對準聲門裂，沿著喉鏡的鏡片凹槽在明視下送入導管；輕柔旋轉(zhuǎn)導管，使其順利地一次通過聲門裂進入氣管內(nèi)。

9、撥出管芯后再前進到位：

待導管通過聲門裂1cm后，撥出管芯再前進，不允許帶著管芯插到位。準確的插管深度為：成人再送入5cm（小孩2~3cm），即聲門裂下6cm；此時套囊已完全通過聲門裂，而導管頂端距離氣管隆突至少有2cm（經(jīng)X光胸片證實）。

10、調(diào)整好插管深度后，先放入牙墊再退出喉鏡，順序不能顛倒。

（五）確定導管是否在氣管內(nèi)?!

11、盡管是在明視下插入導管，為確保萬無一失，仍必須同時采用兩種方法確定導管是否在氣管內(nèi)：

（1）出氣法?a?a按壓病人雙側(cè)胸部，聽和看導管開口是否有溫熱氣流呼出；

（2）進氣法?a?a擠壓復蘇球囊，觀察兩側(cè)胸廓是否均勻抬起，同時聽診雙肺呼吸音均勻一致，而上腹部無氣過水聲。

（六）確定后妥善固定導管

12、確定導管在氣管內(nèi)以后再進行固定，順序為先內(nèi)再外而固定：

（1）內(nèi)固定——往套囊內(nèi)充氣5~10ml左右，具體充氣量可觀察小氣囊的張力；

（2）外固定——然后用兩條膠布十字交叉，將導管固定于病人面頰部；第一條膠布應把導管與牙墊分開纏繞一圈后，再將兩者捆綁在一起。要求牢固美觀。

（七）保持呼吸道暢通

13、氣管插管成功后，應隨時吸痰、濕化和護理，始終保持人工氣道暢通；吸痰和濕化的方法要正確，注意無菌操作。

14、最后連接好人工正壓通氣裝臵，主張先用復蘇球囊手動捏皮球，而不要急于接人工呼吸機；待使用復蘇球囊抑制掉病人自主呼吸，并調(diào)節(jié)好呼吸機參數(shù)試運行無誤以后，再過渡到人工呼吸機進行機械通氣

（八）特別提示

1、氣管插管要求動作熟練、快速緊湊，時間在60秒鐘內(nèi)完成（不包括插管前的物品準備）。如果是參加比賽或操作考核，需要用秒表計時，在60秒的基礎上每提早或延遲1秒鐘，給予相應的分值（如0.2分）加分或減分。

2、如果氣管插管失敗或不順利，應立即停止插管、退出喉鏡和導管，不要再盲目地去亂捅；必須馬上改為面罩給氧，一分鐘后再次嘗試；以免因插管時間過長，造成病人心搏驟停，或者喉頭被捅水腫。第二次插管則重新開始計時計分，不受第一次插管時間延遲的影響。

3、確定導管是否在氣管內(nèi)的動作，必須認認真真而不是裝模作樣地去作，這是為了對病人負責。如果是考試時，自己察覺導管不在氣管內(nèi)，可以給第二次插管機會再試；但如果檢查不認真，自己沒有發(fā)覺導管誤入食道，而渾然接上人工正壓通氣裝臵，則不可能給第二次插管機會，因為此時病人已經(jīng)被你“吹”死了！

（九）操 作流 程 圖

去枕平臥 托雙下頜 有心跳時

體位----------——﹥開放氣道-------———﹥面罩給氧---------———﹥

保護口唇牙齒 居中緩慢插入 沿中線緩慢上翹

進入口腔---------———﹥舌體------------———﹥懸雍垂-------------———﹥

（第一標志）

防止喉鏡過深 上提喉鏡壓喉結(jié) 輕柔旋轉(zhuǎn)導管

會 厭---------——----—﹥暴露聲門--------------———﹥聲門裂--------------———﹥

（第二標志）

過聲門裂6cm 確認在氣管內(nèi)

插入導管-----------———﹥深度插到位——------—﹥固定導管

八、拔管指征及注意事項

1、自主呼吸恢復良好，咳嗽和吞咽反射存在；雙肺呼吸音正常，脫離吸氧后無缺氧現(xiàn)象。

2、呼吸頻率，成人14~20次/分，通氣量恢復到正常水平；動脈血氣分析保持正常。

3、呼喚病人有反應，如睜眼、抬眉、張口、舉手等。

4、拔管前必須先吸凈口腔及鼻咽腔內(nèi)分泌物；更換吸痰管后，再吸凈氣管導管內(nèi)及氣管內(nèi)分泌物，在氣管內(nèi)操作每次不超過10秒；

5、拔管時應將吸痰管放入氣管導管內(nèi)并超出導管遠端，然后保持負壓邊吸邊撥，一同撥出；

6、拔管后立即面罩給氧，觀察呼吸，循環(huán)穩(wěn)定后方可離開。

第五篇：氣管鏡操作規(guī)范

纖維支氣管鏡檢查術操作規(guī)范

纖維支氣管鏡(簡稱纖支鏡)檢查是胸科重要的診斷和治療技術，已經(jīng)廣泛運用?！具m應證】 1．診斷方面

(1)不明原因的痰中帶血或咯血。(2)不明原因的肺不張、阻塞性肺炎。(3)反復發(fā)作且吸收緩慢的肺段肺炎。(4)不明原因的干咳或局限性哮鳴音。

(5)不明原因的聲音嘶啞、喉返神經(jīng)麻痹或膈神經(jīng)麻痹。

(6)胸部影像學表現(xiàn)為孤立性結(jié)節(jié)或塊狀陰影，肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大。(7)原因不明的胸腔積液。

(8)痰中查到癌細胞，胸部影像學陰性。

(9)肺部感染須經(jīng)防污染毛刷或支氣管肺泡灌洗(BAL)分離鑒定病原菌。(10)診斷不清的肺部彌漫性病變。

(11)須做支氣管肺泡灌洗、經(jīng)支氣管鏡肺活檢術和經(jīng)支氣管淋巴結(jié)活檢檢查者。(12)懷疑氣管—食管瘺者。

(13)觀察有毒氣體引起的氣道損傷、燒傷。(14)選擇性支氣管、肺泡造影。(15)肺癌必要的分期輔助檢查。

（16)氣管切開或氣管插管置導管后懷疑氣管狹窄(17)氣道內(nèi)肉芽組織增生、氣管支氣管軟化。(18)胸部外傷懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂。2．治療方面

(1)取除氣管支氣管內(nèi)異物。

(2)對少量出血患者可試行局部止血。(3)幫助建立人工氣道。(4)治療支氣管內(nèi)腫瘤。(5)治療支氣管內(nèi)良性狹窄。(6)放置氣道內(nèi)支架。

(7)去除氣管支氣管內(nèi)異常分泌物(痰栓、膿栓、血塊等)。(8)對肺癌患者做局部放療或局部注射化療藥物。

(9)對支氣管擴張重度感染或肺化膿癥膿腔的灌洗治療?！窘勺C】

1．大量咯血，通常應在咯血停止后2周后進行。2．嚴重心、肺功能障礙。3．嚴重心律失常。

4．不能糾正的出血傾向，如凝血功能嚴重障礙。5．嚴重的上腔靜脈阻塞綜合征。

6、新近發(fā)生心肌梗死，或有不穩(wěn)定型心絞痛或心電圖有明顯心肌缺血 7．已診斷主動脈瘤，有破裂危險者?！静僮鞣椒ā?/p>

1、纖支鏡消毒 用2％的防銹戊二醛裝入足夠長度的容器內(nèi)，將纖支鏡放入容器內(nèi)浸泡15min后用無菌蒸餾水徹底沖洗干凈。2．術前檢查

(1)詳細詢問患者病史，測量血壓及進行心、肺體檢。

(2)拍攝X線胸片，正側(cè)位片，必要時拍常規(guī)斷層片或CT片，以確定病變部位。(3)凝血機制和血小板計數(shù)等檢查。

(4)對疑有肺功能不全者可行肺功能檢查。

(5)乙型肝炎表面抗原和核心抗原的檢查,對表面抗原和核心抗原陽性患者，進行集中檢查，纖維支氣管鏡及其相關器械進行專項消毒處理（術前、術后）。(6)心電圖檢查。3．患者準備

(1)向患者詳細說明檢查的目的、意義、大致過程、常見并發(fā)癥和配合檢查的方法等，同時應了解患者的藥物過敏史和征得家屬與患者的同意，并簽署書面知情同意書。，(2)術前禁食6h。

(3)根據(jù)需要在術前30min可用少許鎮(zhèn)靜藥和膽堿能受體阻斷藥，如地西泮和阿托品肌注；咳嗽較劇烈者可用鎮(zhèn)咳藥物。

(4)有些患者(如老年、輕度缺氧)可在鼻導管給氧下進行檢查。(5)常規(guī)進行脈氧檢測，必要時進行多參數(shù)心電監(jiān)護。

4．麻醉 用2％利多卡因咽喉部麻醉后，纖支鏡引導下利多卡因在氣管內(nèi)麻醉，總量一般不超過15ml(300mg)。

5．體位 多選用仰臥位，病情需要者亦可選用半臥位或坐位。6．插入途徑 一般經(jīng)鼻或經(jīng)口插入。

7．直視觀察 應有順序地全面窺視可見范圍的鼻、咽、氣管、隆突和支氣管，然后再重點對可疑部位進行觀察。應特別重視對亞段支氣管的檢查。

8．活檢 在病變部位應用活檢鉗鉗夾組織，注意盡量避開血管，夾取有代表性的組織。9．刷檢 對可疑部位刷檢送細胞學檢查，同時行抗酸染色以尋找抗酸桿菌，尚可用保護性標本刷(PSB)獲取標本做細菌培養(yǎng)。

10．灌洗液培養(yǎng)標本 可注生理鹽水20ml后經(jīng)負壓吸出送細菌培養(yǎng)、結(jié)核桿菌培養(yǎng)和真菌培養(yǎng)等。

11．治療 根據(jù)患者具體情況和疾病不同而做相應治療。如膿腔沖洗+注藥，氣管良性腫瘤和肺癌患者做局部注藥，以及激光、微波治療及放置內(nèi)支架等治療。

12．術后 術后患者應安靜休息，一般應在2～3h之后才可進食飲水，以免導致誤吸。應注意觀察有無咯血、呼吸困難、發(fā)熱等癥狀。對疑有結(jié)核或腫瘤者術后可連續(xù)幾日進行痰細胞學檢查或痰抗酸桿菌檢查，其陽性率較一般送檢標本高?！静l(fā)癥及其處理】

纖支鏡檢查總的說來是十分安全的，但也確有個別病例因發(fā)生嚴重的并發(fā)癥而死亡。并發(fā)癥的發(fā)生率約為0.3％，較嚴重的并發(fā)癥的發(fā)生率約為0.1％，病死率約為0．01％。常見的并發(fā)癥及其預防和處理措施如下: 1．纖支鏡檢查室必須配備有效的搶救藥品和器械。

2．麻醉藥物過敏或過量。要在正式麻醉之前先用少許藥物噴喉，如出現(xiàn)明顯的過敏反應，不能再用該藥麻醉。氣道注入麻醉藥后約有30％吸收至血循環(huán)，因此，麻醉藥不宜用量過多，例如利多卡因每例患者應用總量以不超過300mg(2％利多卡因15m1)為宜。對發(fā)生嚴重過敏反應或出現(xiàn)毒性反應或不良反應者應立即進行對癥處理，如使用血管活性藥物、抗抽搐藥物，對心率過緩者應用阿托品，心臟停搏者進行人工心肺復蘇，喉水腫阻塞氣道者應立即建立人工氣道。3．插管過程中發(fā)生心臟停搏。多見于原有嚴重的器質(zhì)性心臟病者，或麻醉不充分、強行氣管插人者。一旦發(fā)生應立即就地施行人工心肺復蘇術。

4．喉痙攣或喉頭水腫。多見于插管不順利，或麻醉不充分的患者，大多在拔出纖支鏡后病情可緩解。嚴重者應立即吸氧，給予抗組胺藥，或靜脈給予糖皮質(zhì)激素。

5．嚴重的支氣管痙攣。多見于哮喘急性發(fā)作期進行檢查的患者應立即拔出纖支鏡，按哮喘嚴重發(fā)作進行處理。

6．術后發(fā)熱。多見于年紀較大者，除了與組織損傷等因素有關外，尚可能有感染因素參與。治療除適當使用解熱鎮(zhèn)痛藥外，應酌情應用抗生素。

7．缺氧。纖支鏡檢查過程中動脈血氧分壓(partial pressure of oxygen in ar—tery，Pa02)下降十分常見，進行纖支鏡檢查時PaO2：一般下降2．67kPa(20mmHg)左右，故對原來已有缺氧者應在給氧條件下，或在高頻通氣支持條件下施行檢查。

8．出血。施行組織活檢者均有出血。少量出血經(jīng)吸引后可自行止血，如仍有出血者，可用：

(1)經(jīng)纖支鏡注入冰鹽水。

(2)經(jīng)纖支鏡注入稀釋的腎上腺素(腎上腺素2mg，加人生理鹽水20ml內(nèi)，每次可注入5～l0ml)。

(3)經(jīng)纖支鏡注入稀釋的凝血酶(凝血酶200u加入生理鹽水20ml內(nèi)，該制劑絕對不能注射給藥)。

(4)必要時同時經(jīng)全身給止血藥物，此外出血量大者尚可進行輸血、輸液等。

(5)纖支鏡的負壓抽吸系統(tǒng)一定可靠有效，以保證及時將出血吸出，不使其阻塞氣道。(6)對較大量出血患者，必須高度重視，并積極采取措施，必要時可換用硬質(zhì)氣管鏡填塞出血局部或請胸外科協(xié)助處理。

修改日期 2013-01-07

經(jīng)支氣管針吸活檢

【概述】 ’

經(jīng)支氣管針吸活檢(transbronchial needle biopsy，TBNB)是通過纖支鏡將穿刺針送到支氣管外病變或淋巴結(jié)進行針吸活檢，取得病理學診斷。【適應證】

1．支氣管外病變。2．支氣管外腫大淋巴結(jié) 【禁忌證】 同TBLB。

【操作方法及程序】

在進行常規(guī)纖支鏡檢查時，我們采用CT引導下進行TBNB。

CT引導 對于透視下無法定位的縱隔內(nèi)腫大的淋巴結(jié)或腫物，可用CT引導。術前應根據(jù)CT判定腫大淋巴結(jié)或腫物的具體位置，至隆突或各支氣管間嵴的距離，確定進針的角度和深度，選擇合適的穿刺針。在支氣管鏡到達預定的穿刺位置后，調(diào)整支氣管鏡鏡頭方向，將穿刺針送出穿過氣道壁進入病灶。再用CT掃描核實穿刺點是否正確，與靶目標的確切距離。如果穿刺針無法到達靶目標，則應根據(jù)CT掃描結(jié)果調(diào)整角度、深度或選擇新的穿刺點，再經(jīng)CT掃描證實穿刺針確實抵達病灶內(nèi)，才可抽吸活檢。

修改日期 2013-01-07