第一篇：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度調(diào)查問卷

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度調(diào)查問卷

為了了解新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)施情況以為此制度做出合理性建議，特做此次調(diào)查，希望得到您的配合。對(duì)于您提供的一切信息，我會(huì)嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法》予以保密，您的姓名地址和電話記錄僅作為日后隨放調(diào)查之用，請(qǐng)無(wú)須有任何顧慮。

一、基本情況

姓名年齡性別

地址

聯(lián)系電話

家庭成員（長(zhǎng)期居住在一起的家庭成員）

訪問日期

二、健康情況

1、您的身高是多少？cm2、您的體重是多少？Kg3、總的來(lái)說(shuō)，您如何評(píng)價(jià)自己過去一個(gè)月內(nèi)的健康情況？

（1）、很好（2）、好（3）、一般（4）、差（5）、很差

4、與過去一年相比，您認(rèn)為自己的健康狀況如何？

（1）沒變化（2）變好了（3）變壞了（4）不太好說(shuō)

5、您吸煙嗎？

（1）從不吸（2）偶爾吸（3）經(jīng)常吸（4）已戒煙

6、您飲酒嗎？

（1）從不飲（2）偶爾飲（3）經(jīng)常飲（4）已戒飲

7、您是否經(jīng)常主動(dòng)的去了解一些醫(yī)療保健的知識(shí)？

（1）是（2）否

8、您患有慢性疾病嗎？

（1）有（2）沒有

9、您的慢性疾病有沒有經(jīng)過醫(yī)生的診斷？50

（1）有（2）沒有

三、農(nóng)村居民新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)參保情況和參保意愿

1、請(qǐng)問您從什么渠道知道新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的？

（1）電視（2）報(bào)紙（3）互聯(lián)網(wǎng)（4）廣播

（5）村干部上門宣傳（6）聽親戚朋友說(shuō)的（7）其他：

2、您對(duì)村干部的宣傳工作滿意嗎？

（1）非常滿意（2）滿意（3）一般

（4）不滿意（5）非常不滿意

3、您除了新型農(nóng)村醫(yī)療合作保險(xiǎn)外，還擁有其他醫(yī)療保險(xiǎn)嗎？

（1）有，請(qǐng)說(shuō)明：（2）沒有

4、您是自愿參加新農(nóng)合的還是被強(qiáng)行納入的？

（1）、自愿（2）、被強(qiáng)行納入，請(qǐng)說(shuō)明

5、您知道地方政府每年補(bǔ)助多少錢嗎？

（1）、知道，每年交元（2）、不知道

6、您覺得自己辦理新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)是否方便？

（1）、非常方便（2）、比較方便（3）、一般

（4）、不太方便（5）、非常不方便（6）、不清楚

7、您是通過什么方式繳費(fèi)的？

（1）、鄉(xiāng)村基層干部逐戶上門收費(fèi)（2）、去農(nóng)稅部門或信用社繳費(fèi)

（3）、自行去村干部加繳費(fèi)（4）、其他：

8、您的繳費(fèi)時(shí)間是每年的什么時(shí)候？

9、您覺得您每年上繳的費(fèi)用會(huì)對(duì)你的生活上產(chǎn)生影響嗎？

A、影響非常大B、有一點(diǎn)影響C、沒有任何影響

10、自從參加新農(nóng)合以后，您有獲得過醫(yī)療費(fèi)用上的報(bào)銷嗎？

A、沒有B、有

如果您選擇A請(qǐng)回答：您是否會(huì)考慮推出新農(nóng)合A、會(huì)B、不會(huì)

如果您選擇B請(qǐng)您說(shuō)明獲得報(bào)銷的時(shí)間及費(fèi)用：

第一次時(shí)間：獲得的報(bào)銷費(fèi)用：

第二次時(shí)間：獲得的報(bào)銷費(fèi)用：

第三次時(shí)間：獲得的報(bào)銷費(fèi)用：

11、您知道報(bào)銷的比例是多少嗎？

A、不知道B、知道，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)縣級(jí)市級(jí)

如果您選擇B請(qǐng)回答：您對(duì)目前的報(bào)銷比例滿意嗎？

（1）、非常滿意（2）、比較滿意（3）、一般

（4）、不太滿意（5）、很不滿意（6）、不清楚

12、當(dāng)您看病是如果需要很大的費(fèi)用，而您又一時(shí)無(wú)法負(fù)擔(dān)，你會(huì)放棄就醫(yī)嗎？

（1）、會(huì)（2）、不會(huì)（3）、不知道

13、您是否有過新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷經(jīng)歷？

（1）有（2）、沒有

14、您覺得報(bào)銷的方便程度如何？

（1）、非常方便（2）、比較方便（3）、一般

（4）、不太方便（5）、非常不方便（6）、不清楚

15、與參加新農(nóng)合之前相比，您認(rèn)為你們家看病的費(fèi)用負(fù)擔(dān)減輕了還是加重了？

（1）、減輕很多（2）、減輕一些（3）、沒有明顯變化

（4）、加重一些（5）、加重很多（6）、不知道

16、如果您曾獲得過醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，您一般在就醫(yī)后多久能得到報(bào)銷的費(fèi)用？

A、15天內(nèi)B、16天到30天C、31到45天D、45天以上

17、您對(duì)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度滿意嗎？

A、非常滿意B、滿意C、一般D、不滿意E、很不滿意

18、您覺得定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)生在診斷時(shí)是否有誘導(dǎo)過度消費(fèi)的行為？

A、經(jīng)常有B、有時(shí)候有C、很少有D、沒有E、不清楚

19、您覺得鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)施能否滿足您的基本需要？

A、完全能滿足B、基本能滿足C、不能滿足

20、您在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，醫(yī)生是否開出過報(bào)銷目錄以外的藥品？

A、是，經(jīng)常開出一些很貴的而且在報(bào)銷目錄外的藥品

B、有時(shí)候會(huì)C、沒有過D、不清楚

21、總體來(lái)說(shuō)，您對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度滿意程度如何？

（1）、非常滿意（2）、比較滿意（3）、一般

（4）、不太滿意（5）、很不滿意（6）、不清楚

22、您認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)最需要改進(jìn)的方面是什么？

（1）每年繳納的保險(xiǎn)費(fèi)用過高（2）報(bào)銷手續(xù)復(fù)雜，時(shí)間滯后

（3）起伏線過高（4）自付比過高（5）封頂線過低（6）保障內(nèi)容太窄

（7）其他

四、過去一年內(nèi)住院情況及醫(yī)療保險(xiǎn)情況

1、過去一年內(nèi)有否住過院？

（1）有（2）否（跳到22）

2、過去一年內(nèi)，您住過幾次院？次

3、最近一次住院的原因是什么？

(1)損傷、中毒(2)新發(fā)疾病(3)病傷復(fù)發(fā)

(4)慢性病康復(fù)(5)妊娠分娩(6)其他

4、這家醫(yī)院在什么地方？

（1）本地（2）外地（跳到7）

5、這家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名字是什么？

6、這家醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否是定點(diǎn)醫(yī)院？

（1）是（2）否（3）不知道

7、這家醫(yī)院屬于什么類型？

（1）公立（2）私立（3）不知道

8、這次住院的時(shí)間是陽(yáng)歷年月

9、這次住院等待床位的時(shí)間為多少天？（不超過1天為0天）天

10、這次住院多少天？天

11、您出院的原因是什么？

（1）醫(yī)院要求出院（轉(zhuǎn)11）（2）自己要求出院（轉(zhuǎn)12）

12、醫(yī)院要求您出院的原因是什么？

(1)治愈或好轉(zhuǎn)(2)久病不愈(3)支付不起(4)轉(zhuǎn)院治療(5)其他

13、您自己要求出院的原因是什么？

(1)治愈或好轉(zhuǎn)(2)久病不愈(3)支付不起(4)轉(zhuǎn)院治療(5)其他

14、您對(duì)這次醫(yī)療服務(wù)的滿意程度如何？

(1)非常滿意(2)比較滿意(3)一般(4)不太滿意(5)很不滿意

15、相對(duì)而言，您對(duì)這家醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)最不滿意的地方是什么？

(1)態(tài)度不好(2)水平太低(3)環(huán)境不好(4)收費(fèi)太貴

(5)看病不便(6)不太好說(shuō)(7)其他(請(qǐng)注明)

16、您這次住院總共花費(fèi)了多少錢？（含醫(yī)藥、食宿、交通等費(fèi)用）元

17、醫(yī)療保險(xiǎn)是否會(huì)為您支付？

（1）是（2）否

18、醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)為您支付了嗎？

（1）是（2）否

19、為您支付了多少錢？元

20、您這次看病是否送紅包或者禮品？

(1)是(2)否(跳問22)(3)不愿回答

21、紅包或禮品價(jià)值多少錢？元

22、您現(xiàn)在好了嗎？

(1)完全好了(2)有些好轉(zhuǎn)(3)沒有改變(4)更嚴(yán)重了(5)不清楚

23、在過去一年內(nèi)，有幾次醫(yī)生診斷該住院，但沒住院的情況？(沒有該情況填“0”，并跳

問第五部分)次

24、您最近一次應(yīng)住院但未住院的原因是什么？

(1)自感病輕(2)自感無(wú)望(3)經(jīng)濟(jì)困難

(4)醫(yī)院床位緊張(5)醫(yī)院技術(shù)不好(6)其他(請(qǐng)注明)

五、家庭經(jīng)濟(jì)情況

1、在過去一年您家平均每月的實(shí)際總收入是多少錢？(包括政府補(bǔ)助)元

2、在過去一年您家的總開支是多少錢？元 ．．

元

日常生活開支多少錢？（如食品、衣著、日常用品、水、電、氣、交通費(fèi)等）元

3、今年您家人因患病給家庭造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有多大？（如沒人患病，跳到6）

(1)非常嚴(yán)重(2)比較嚴(yán)重(3)不嚴(yán)重(4)不知道全家總共欠債多少錢？(如沒欠債，填“0”)

5、您家目前是否被列為本地的貧困戶或低保戶？(1)是(2)否

6、距離您家最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱是什么？(如不知道，填“0”)．．

7、這家醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于：(1)定點(diǎn)(2)非定點(diǎn)(3)不知道

8、下列交通方式中，您最常用的是哪種？(1)乘車(2)騎車(3)步行

9、以您最常用的方式到這家醫(yī)療機(jī)構(gòu)大概需要多長(zhǎng)時(shí)間？(如不知道，填“888”)

10、這家醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離您家大概有多少公里？(如不知道，填“888”)公里

11、您去定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病大概花費(fèi)多少交通費(fèi)用？（往來(lái)費(fèi)用）

A、無(wú)B、2元以內(nèi)C、2.1—5元D、5.1—10元E、10元以上

如果選擇非A請(qǐng)回答下面問題：

這部分交通費(fèi)用對(duì)您來(lái)說(shuō)是一個(gè)比較大的負(fù)擔(dān)嗎？

A、是很大的負(fù)擔(dān)，將會(huì)對(duì)其他的開支有教大影響

B、有點(diǎn)負(fù)擔(dān)，但比較容易承擔(dān)

C、這點(diǎn)交通費(fèi)用對(duì)我來(lái)說(shuō)沒有造成任何負(fù)擔(dān)

其他需要說(shuō)明的情況

第二篇：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度評(píng)價(jià)調(diào)查問卷

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度評(píng)價(jià)調(diào)查問卷

1、總的來(lái)說(shuō)，您如何看待本地推行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度？（）

（1）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度大大減輕了農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，值得大力推行

（2）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在一定程度上減輕了農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，但需要一定改進(jìn)

（3）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度很少能真正減輕農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，需要作大量改進(jìn)

（4）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度無(wú)法真正減輕農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，在本地根本行不通

（5）說(shuō)不清楚

（6）其他（請(qǐng)注明）

2、在您看來(lái)，本地新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策的宣傳工作是否到位？（）

（1）宣傳很到位，政策介紹很清楚（2）宣傳基本到位，但政策介紹不是很清楚

（3）宣傳力度很不夠，需要大大加強(qiáng)（4）幾乎沒有什么宣傳

3、對(duì)于當(dāng)前新型農(nóng)村合作醫(yī)療的個(gè)人繳費(fèi)水平，您有什么看法？（）

（1）過低（2）偏低（3）適中（4）偏高（5）過高

4、下面，請(qǐng)您對(duì)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療以來(lái)，區(qū)內(nèi)各類醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)服務(wù)指標(biāo)逐一進(jìn)行評(píng)價(jià)。

（1）很不滿意（2）不太滿意（3）一般（4）比較滿意（5）非常滿意

村衛(wèi)生室 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 縣（區(qū)）醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 市級(jí)以上醫(yī)保轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu) 非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

醫(yī)務(wù)人員數(shù)量

醫(yī)務(wù)人員態(tài)度

醫(yī)療設(shè)備

醫(yī)院環(huán)境

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

藥品檔次

藥品實(shí)用性

藥品價(jià)格

報(bào)銷過程

報(bào)銷比例

5、您認(rèn)為本地農(nóng)村新型合作醫(yī)療工作在哪些方面做得比較好？（可多選）（）

（1）政策宣傳（2）參保動(dòng)員（3）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（4）基金分配標(biāo)準(zhǔn)

（5）補(bǔ)助辦法（6）醫(yī)療服務(wù)（7）報(bào)銷過程（8）報(bào)銷結(jié)果

（9）基金管理（10）其他（請(qǐng)注明）

6、您認(rèn)為本地新型農(nóng)村合作醫(yī)療需要在哪些方面得到改進(jìn)？（可多選）（）

（1）增加醫(yī)保定點(diǎn)單位醫(yī)務(wù)人員人數(shù)（2）改進(jìn)醫(yī)保定點(diǎn)單位醫(yī)療設(shè)備

（3）改善醫(yī)保定點(diǎn)單位醫(yī)院環(huán)境（4）改善醫(yī)保定點(diǎn)單位服務(wù)態(tài)度

（5）提高醫(yī)保定點(diǎn)單位醫(yī)生技術(shù)水平（6）增加可報(bào)銷藥品及服務(wù)種類

（7）降低醫(yī)保定點(diǎn)單位藥品及服務(wù)價(jià)格（8）簡(jiǎn)化醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)

（9）提高醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例（10）加強(qiáng)合作醫(yī)療政策的宣傳與介紹

（11）其他（請(qǐng)注明）

第三篇：新型農(nóng)村合作醫(yī)療調(diào)查問卷

新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施情況調(diào)查問卷

土門鎮(zhèn)衛(wèi)生院農(nóng)合科

您好！這是一份關(guān)于新農(nóng)村合作醫(yī)療的調(diào)查問卷，目的在于了解農(nóng)民群眾的心聲，傾聽農(nóng)民朋友對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的建議，更好的推動(dòng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的健康持續(xù)發(fā)展。為了方便問卷分析，使您的信息更有意義，希望您能根據(jù)自己情況如實(shí)填寫，并在相應(yīng)的選項(xiàng)上打鉤。

您所提供的情況，我們將嚴(yán)格保密，請(qǐng)您認(rèn)真完成這份問卷，在此真誠(chéng)地感謝您的合作！

第一部分：基本信息

1、您的性別

A、男B、女

2、您的年齡

A、18—30歲B、30--45歲C、45--60歲D、60歲以上E、18歲以下

3、您的文化程度是

A、小學(xué)以下B、中學(xué)C、中學(xué)（包括職高等）D、本科生E、本科以上

4、您了解新型農(nóng)村合作醫(yī)療嗎？

A、非常了解B、了解一部分C、不太了解，僅僅聽說(shuō)過D、沒聽說(shuō)過

5、您對(duì)新型合作醫(yī)療的參合意愿是怎么樣的呢？

A、迫切要求參加B、自愿參加C、不愿意參加D、無(wú)所謂

6、您是否參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療

A、參加了B、還沒有

7、您家距離最近的醫(yī)療點(diǎn)的距離是

A、不足1公里B、1-2公里 C、2-3公里 D、3公里以上

8、您家到最近醫(yī)療點(diǎn)所需要的時(shí)間是

A、10分鐘以內(nèi)B、10-20分鐘 C、20-30分鐘 D、30分鐘以上

9、參合有沒有在現(xiàn)實(shí)生活中上減輕您的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)？

A、參合費(fèi)用加重了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

B、和原先沒有區(qū)別

C、減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但是效果不是很顯著

D、明顯減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

10、您如果生病但是未治療的原因是

A、自感病情輕 B、經(jīng)濟(jì)困難 C、交通不便 D、太花時(shí)間 E、態(tài)度不好 F、無(wú)有效治療 G、其他

第二部分：正式問卷

1、關(guān)于新農(nóng)合您了解多少

A、新農(nóng)合繳費(fèi)制度

B、是否清楚新農(nóng)合的報(bào)銷程序

C、是否清楚新農(nóng)合的報(bào)銷比例

2、如果您生病您是選擇到下列哪個(gè)地方進(jìn)行治療

A、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

B、區(qū)級(jí)醫(yī)院

C、市級(jí)以上醫(yī)院

D、私人診所

3、在您看來(lái)新農(nóng)合定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的藥是否比外面的貴

A、是B、否

4、您對(duì)今年的新農(nóng)合是否滿意

A、滿意B、不滿意 C、基本滿意

5、明年是否繼續(xù)參加新農(nóng)合A、是B、否

6、您認(rèn)為新農(nóng)合補(bǔ)償程序簡(jiǎn)單還是復(fù)雜

A、簡(jiǎn)單B、復(fù)雜

7、您認(rèn)為還有哪些方面需要改進(jìn)和完善

A、增加藥品種類

B、改善服務(wù)態(tài)度

C、提供醫(yī)生技術(shù)水平

D、增添醫(yī)療設(shè)備

8、您覺得新農(nóng)合開展的怎么樣？您對(duì)新農(nóng)合有什么意見和建議？

問卷結(jié)束，謝謝您的合作，祝您工作順利?。ㄩ_放題）

第四篇：新型農(nóng)村合作醫(yī)療調(diào)查問卷

曲靖市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施情況調(diào)查問卷

您好！我是湖南人文科技學(xué)院的一名學(xué)生，為了解農(nóng)民群眾的心聲，傾聽農(nóng)民朋友對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的建議，更好的推動(dòng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的健康持續(xù)發(fā)展。為了方便問卷分析，使您的信息更有意義，希望您能根據(jù)自己情況如實(shí)填寫，并在相應(yīng)的選項(xiàng)上打鉤。

您所提供的情況，我們將嚴(yán)格保密，請(qǐng)您認(rèn)真完成這份問卷，在此真誠(chéng)地感謝您的合作！

第一部分：

1、您的性別

A、男B、女

2、您的年齡

A、20歲以下B、21-40歲C、41--60歲D、60歲以上

3、您的文化程度是

A、小學(xué)以下B、中學(xué)C、中學(xué) D、本科生E、本科以上

4、您了解新型農(nóng)村合作醫(yī)療嗎？

A、非常了解B、了解一部分C、不太了解，僅僅聽說(shuō)過D、沒聽說(shuō)過

5、您對(duì)新型合作醫(yī)療的參合意愿是怎么樣的呢？

A、迫切要求參加B、自愿參加C、不愿意參加D、無(wú)所謂

6、您是否參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療

A、參加了B、還沒有

7、您家距離最近的醫(yī)療點(diǎn)的距離是

A、不足1公里B、1-2公里 C、2-3公里 D、3公里以上

8、您家到最近醫(yī)療點(diǎn)所需要的時(shí)間是

A、10分鐘以內(nèi)B、10-20分鐘 C、20-30分鐘 D、30分鐘以上

9、您如果生病但是未治療的原因是

A、自感病情輕 B、經(jīng)濟(jì)困難 C、交通不便 D、太花時(shí)間 E、態(tài)度不好 F、無(wú)有效治療 G、其他

第二部分：

1、關(guān)于新農(nóng)合您了解多少

A、新農(nóng)合繳費(fèi)制度

B、是否清楚新農(nóng)合的報(bào)銷程序

C、是否清楚新農(nóng)合的報(bào)銷比例

2、如果您生病您是選擇到下列哪個(gè)地方進(jìn)行治療

A、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

B、區(qū)級(jí)醫(yī)院

C、市級(jí)以上醫(yī)院

D、私人診所

3、在您看來(lái)新農(nóng)合定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的藥是否比外面的貴

A、是B、否

4、您對(duì)今年的新農(nóng)合是否滿意

A、滿意B、不滿意 C、基本滿意

5、明年是否繼續(xù)參加新農(nóng)合A、是B、否

6、您認(rèn)為新農(nóng)合補(bǔ)償程序簡(jiǎn)單還是復(fù)雜

A、簡(jiǎn)單B、復(fù)雜

7、您覺得新農(nóng)合開展的怎么樣？您對(duì)新農(nóng)合有什么意見和建議？

問卷結(jié)束，謝謝您的合作，祝您工作順利?。ㄩ_放題）

第五篇：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度調(diào)查問卷2

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度調(diào)查問卷

為了了解新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)施情況以為此制度做出合理性建議，特做此次調(diào)查，希望得到您的配合。對(duì)于您提供的一切信息，我會(huì)嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法》予以保密，請(qǐng)無(wú)須有任何顧慮。

一、基本情況

年齡性別家庭成員

二、健康情況

1與過去一年相比，您認(rèn)為自己的健康狀況如何？

（1）沒變化（2）變好了（3）變壞了（4）不太好說(shuō)

2、您是否經(jīng)常主動(dòng)的去了解一些醫(yī)療保健的知識(shí)？（1）是（2）否家庭年收入（）A<3萬(wàn)B 3-5萬(wàn)C5-10萬(wàn)D10-20萬(wàn)E>20萬(wàn)

三、農(nóng)村居民新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)參保情況和參保意愿

1、請(qǐng)問您從什么渠道知道新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的？

（1）電視（2）報(bào)紙（3）互聯(lián)網(wǎng)（4）廣播

（7）其他：（5）村干部上門宣傳（6）聽親戚朋友說(shuō)的2、您對(duì)村干部的宣傳工作滿意嗎？

（1）非常滿意

（4）不滿意（2）滿意（3）一般（5）非常不滿意

3、您除了新型農(nóng)村醫(yī)療合作保險(xiǎn)外，還擁有其他醫(yī)療保險(xiǎn)嗎？

（1）有，請(qǐng)說(shuō)明：（2）沒有

4、您是自愿參加新農(nóng)合的還是被強(qiáng)行納入的？

（1）、自愿（2）、被強(qiáng)行納入，請(qǐng)說(shuō)明

5、您知道地方政府每年補(bǔ)助多少錢嗎？

（1）、知道，每年交元（2）、不知道

6、您覺得自己辦理新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)是否方便？

（1）、非常方便（2）、比較方便（3）、一般

（4）、不太方便（5）、非常不方便（6）、不清楚

7、您覺得您每年上繳的費(fèi)用會(huì)對(duì)你的生活上產(chǎn)生影響嗎？

A、影響非常大B、有一點(diǎn)影響C、沒有任何影響

8、自從參加新農(nóng)合以后，您有獲得過醫(yī)療費(fèi)用上的報(bào)銷嗎？、沒有B、有 若有，則報(bào)銷的比例是

9、您知道報(bào)銷的比例是多少嗎？A、不知道B、知道，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)縣級(jí)市級(jí)

10、當(dāng)您看病是如果需要很大的費(fèi)用，而您又一時(shí)無(wú)法負(fù)擔(dān)，你會(huì)放棄就醫(yī)嗎？

（1）、會(huì)（2）、不會(huì)（3）、不知道

11、您覺得報(bào)銷的方便程度如何？

（1）、非常方便（2）、比較方便（3）、一般

（4）、不太方便（5）、非常不方便（6）、不清楚

12、與參加新農(nóng)合之前相比，您認(rèn)為你們家看病的費(fèi)用負(fù)擔(dān)減輕了還是加重了？

（1）、減輕很多

（4）、加重一些（2）、減輕一些（3）、沒有明顯變化（5）、加重很多（6）、不知道

13、如果您曾獲得過醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，您一般在就醫(yī)后多久能得到報(bào)銷的費(fèi)用？

A、15天內(nèi)

以上

14、您對(duì)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度滿意嗎？

A、非常滿意B、滿意C、一般D、不滿意E、很不滿意

15、您覺得定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)生在診斷時(shí)是否有誘導(dǎo)過度消費(fèi)的行為？

A、經(jīng)常有B、有時(shí)候有C、很少有D、沒有E、不清楚

16、您覺得鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)施能否滿足您的基本需要？

A、完全能滿足B、基本能滿足C、不能滿足

17、總體來(lái)說(shuō)，您對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度滿意程度如何？

（1）、非常滿意（2）、比較滿意（3）、一般

（4）、不太滿意（5）、很不滿意（6）、不清楚

18、您認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)最需要改進(jìn)的方面是什么？

（1）每年繳納的保險(xiǎn)費(fèi)用過高（2）報(bào)銷手續(xù)復(fù)雜，時(shí)間滯后

（3）起伏線過高（4）自付比過高（5）封頂線過低（6）保障內(nèi)容太窄

（7）其他

B、16天到30天C、31到45天D、45天