第一篇：社會問卷調(diào)查表(附件一)

人民醫(yī)院行風(fēng)評議社會調(diào)查問卷

各有關(guān)單位（蓋章）：

真誠感謝您對我鎮(zhèn)行風(fēng)評議工作的支持！為進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè)，樹立“三好一滿意”的醫(yī)療隊(duì)伍形象，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，現(xiàn)向社會和廣大群眾問卷調(diào)查，希望您對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)等工作作出評價(jià)并提出寶貴意見、建議。謝謝您的配合！（請?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)目“√”，對不了解的情況可以不填寫。）

1．醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度。

(1)滿意(2)基本滿意(3)不滿意

2．工作人員使用文明服務(wù)用語。

(1)滿意(2)基本滿意(3)不滿意

3．醫(yī)院工作人員拒收“紅包”。

(1)滿意(2)基本滿意(3)不滿意

4．公開收費(fèi)項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格、有一日清單。

(1)滿意(2)基本滿意(3)不滿意

5．掛號、交款、取藥排隊(duì)等候時(shí)間。

(1)滿意(2)基本滿意(3)不滿意

6．踐行服務(wù)承諾。

(1)滿意(2)基本滿意(3)不滿意

7．便民措施（分診、導(dǎo)診、排隊(duì)叫號、自助查詢、飲水等）。

(1)滿意(2)基本滿意(3)不滿意

8．就醫(yī)環(huán)境整潔、美化、衛(wèi)生。

(1)滿意(2)基本滿意(3)不滿意

9．合理檢查、合理收費(fèi)、合理用藥。

(1)滿意(2)基本滿意(3)不滿意

10．向醫(yī)院投訴行風(fēng)問題查處、反饋情況。

(1)滿意(2)基本滿意(3)不滿意

11．對醫(yī)院行風(fēng)總體評價(jià)。

(1)滿意(2)基本滿意(3)不滿意

您的意見和建議：

第二篇：老年人社會問卷調(diào)查表

老年人社會問卷調(diào)查表

家庭屬性：① 單身② 夫婦倆

居住方式：①單身獨(dú)住②夫婦倆同?、叟c子女同住

A1、您的性別是：① 男② 女

A2、您的年齡是：① 55-60歲② 61-65歲③ 66-70④71-75 ⑤ 80歲以上

A3．請問您戶口性質(zhì)：A.農(nóng)村B.城市 C.農(nóng)轉(zhuǎn)非

A4、您的文化程度：① 不識字② 私塾③ 小學(xué)④ 初中⑤中專/高中⑥大專以上

A5、您以前的職業(yè)身份是：

農(nóng)民②鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)退休職工③國營大集體企業(yè)職工④文化教育、醫(yī)療系統(tǒng)從業(yè)人員⑤機(jī)關(guān)干部

⑥個(gè)體戶⑦ 其他

A6、您現(xiàn)在有幾個(gè)子女？①1個(gè)②2個(gè)③3個(gè)及以上。其中在本地的個(gè)④無子女

A7、您和子女住在一起嗎？ ① 愿意② 不愿意③住房小，分不開④無所謂

A8、兒女多久回家看父母一次？ A 每天B一星期C一個(gè)月D.有特殊事情發(fā)生時(shí)E.從不F.其他A9、您們家庭成員之間的感情如何？ ①很好 ②比較好 ③一般 ④不太好 ⑤很不好

A10、您家的家務(wù)主要由誰來做？① 妻子 ② 丈夫 ③ 子女④ 共同分擔(dān)

A11、您目前生活自理的能力：能自理需要別人適當(dāng)幫助完全需要別人照顧身體健康可以照顧家人

B1、您（或您夫婦）目前的月收入是：①1000元以下②1000—2000元③2000—3000元④3000元以上

B2、您的收入來源是（多選題）①政府救助②退休金③養(yǎng)老保險(xiǎn)④社會福利⑤子女贍養(yǎng) ⑥其他

B3、您的住房面積有多大？_________平方米

B4、您覺得您的居住環(huán)境如何？ ① 非常舒適② 一般，但也挺舒服的③ 不太理想

B5、您覺得自己的經(jīng)濟(jì)狀況如何？ ①夠用有余②大致夠用③有些困難④十分困難

B6、平日大部分錢用在哪兒？a.給兒孫b.健康投資（如健康體檢,購買健身用品等）c.實(shí)際醫(yī)療 d.娛樂休閑e.旅游觀光

C1、您覺得自己的健康狀況怎么樣？① 很差② 較差③ 一般④ 較好⑤ 很好

C2、您的睡眠狀況如何？a.感覺較好b.晚間睡眠好c.晚間睡眠不好 d.總睡不著

C3、您現(xiàn)患有哪些疾??？a.白內(nèi)障b.高血壓c.冠心病d.糖尿病e.心腦血管病f.便秘 g.慢性支氣管炎h.尿失禁i.其他

C4、您是否辦理醫(yī)療保險(xiǎn)？① 有，是農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)②有，是城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)③ 自己辦理的其它保險(xiǎn) ④

沒有

C5、您生病了怎么辦？ ① 只要有病就去醫(yī)院② 大病去醫(yī)院就醫(yī)，小病不去醫(yī)院，只是在家吃點(diǎn)藥③只

能聽之任之

C6、您生病時(shí)誰陪您去醫(yī)院看?。竣倮习棰谧优?③鄰居或朋友④親戚⑤老同事⑥保姆⑦社區(qū)干部

⑧自己去

C7、子女對您的健康有多少了解？a.完全了解b.一部分了解c.不了解d.其他C8、.您認(rèn)為的健康的生活方式包括哪些內(nèi)容？a.不喝酒、不抽煙b.健康飲食c.鍛煉身體d.心情好

D1、您家現(xiàn)在有沒有雇保姆或鐘點(diǎn)工？① 雇保姆② 請鐘點(diǎn)工③ 沒有

D2、您現(xiàn)在使用下列輔助工具嗎① 老花鏡② 助聽器③ 拐杖④ 輪椅

D3、您希望的養(yǎng)老方式是：① 自己或夫妻倆自己料理②與子女同住③住養(yǎng)老院④請家政保姆照料 ⑤ 其

他

D4、您子女對您養(yǎng)老方式的意向是：①由子女照顧日常生活②請家政保姆照料③住養(yǎng)老院④其他

E2、您體育鍛煉運(yùn)動健身的主要方式有哪些？（多選）① 散步② 跑步 ③ 球類 ④ 游泳⑤ 打拳舞劍 ⑥

其他

E3、您有心事時(shí)向誰訴說？①老伴②子女③老鄰居④老同事朋友⑤親戚⑥社區(qū)工作者⑦沒有可以

訴說的人

E4、您有一些興趣或愛好嗎？① 有很多② 有一兩種③ 沒什么興趣愛好

E5、您覺得老年人最需要？a.金錢 b.兒女的愛 c.社會關(guān)愛 d.其他____________

E6、您覺得每天都過得幸福嗎？a.幸福b.滿意現(xiàn)狀c.孤獨(dú)d.痛苦e.只要子女幸福就好

E7、您每天說話最多的對象是誰？a.老伴b.子女c.朋友d.寵物e.醫(yī)生 f.活動組織的人g.身邊所有人

h.其它__________

F1、您對目前政府養(yǎng)老體系和設(shè)施建設(shè)的現(xiàn)狀是不是滿意？

① 很滿意② 比較滿意③ 一般④ 不太滿意⑤ 很不滿意

F2、為了安度幸福晚年，最希望政府為您做的事是什么？G1、您對自己的哪個(gè)方面最關(guān)注？a。外表b。健康c。穿著d。其他

G2、您覺得您的性格屬于什么類型？ a.內(nèi)向b.外向c.外柔內(nèi)強(qiáng)d.外強(qiáng)內(nèi)弱

G3、您經(jīng)常發(fā)脾氣嗎？a.經(jīng)常b.不經(jīng)常c.很少

G4、如果您生氣了，怎樣解除不好的情緒？a.忍b.罵c.找人傾訴d.嘮叨

G5、您覺得人生最重要的東西是什么？a.健康b.金錢c.事業(yè)d.其他

第三篇：一張社會問卷調(diào)查表

一張社會問卷調(diào)查表

——北宮中心小學(xué)開展開門治庸問責(zé)活動

為了更好地開展治庸問責(zé)工作，切實(shí)落實(shí)上級的有關(guān)精神和要求，北宮中心小學(xué)把三月份作為學(xué)校開門治庸問責(zé)活動月，收到了很好的效果。一個(gè)月來，學(xué)校共接待家長來訪五十八次，召開家長代表座談會兩次，下發(fā)《北宮中心小學(xué)開門治庸問責(zé)社會問卷調(diào)查》兩百三十張，回收兩百三十張。學(xué)校治庸問責(zé)工作專班對家長在問卷調(diào)查表上反映的問題進(jìn)行歸類整理，通過集體研究決定，寫出整改意見，給家長逐一解釋回復(fù)，讓社會、讓家長更加理解、配合、支持學(xué)校工作，達(dá)到了和諧統(tǒng)一的目標(biāo)。正因?yàn)楸睂m中心小學(xué)始終如一的把“讓學(xué)生樂意、家長滿意”作為自己辦學(xué)的方針，所以被縣教育局授予“公安縣群眾滿意中小學(xué)”榮譽(yù)稱號。

附：

北宮中心小學(xué)開門治庸問責(zé)

社會問卷調(diào)查

為了進(jìn)一步加強(qiáng)我校教師隊(duì)伍作風(fēng)建設(shè)，切實(shí)解決我校教職工隊(duì)伍和干部隊(duì)伍中存在的不作為、慢作為、亂作為和“慵、懶、散、軟”等消極現(xiàn)象，進(jìn)一步強(qiáng)化干部、教職工的崗位意識、危機(jī)意識、責(zé)任意識、服務(wù)意識和進(jìn)取意識，我校決定，自2011年12月10日至2012年12月31日，全面開展以“治庸提能、治懶提效、治散提神、治軟提勁”為主要內(nèi)容的治庸問責(zé)工作，主動接受廣大人民群眾的監(jiān)督，請您提出寶貴的意見或建議。

1、您對我校各項(xiàng)工作的總體評價(jià)如何？

2、您認(rèn)為我校管理工作中還存在哪些問題或有待改進(jìn)的方面？

3、您認(rèn)為我校教職工隊(duì)伍中存在哪些不作為、慢作為、亂作為和“慵、懶、散、軟”等消極現(xiàn)象？

家長簽名：

北宮中心小學(xué)

二0一二年三月一日

（余國霞 報(bào)道）

第四篇：“一村一”問卷調(diào)查表

問卷調(diào)查表

時(shí)間:年月日您好，非常感謝您能在百忙之中抽出時(shí)間幫忙完成這份問卷調(diào)查。請根據(jù)自己的實(shí)際需要填寫這份問卷。先謝謝您的合作！這份問卷是為了調(diào)查“××鎮(zhèn)××村的“一村一”發(fā)展情況，只需客觀陳述您的觀點(diǎn)，所以您無須有任何顧慮，謝謝大家??！

1.您的年齡段是?()

A.18歲以下B.18-25歲C.25-35歲D.35-50歲E.50以上

2．性別（）A.男B.女

3．家庭年收入（）

A.5000元以下B.5000元—1萬C.1萬—2萬D.兩萬以上

4．您對自己家現(xiàn)在的收入還滿意嗎？（）

A.非常滿意B.滿意C.不滿意D.非常不滿意

5.本村經(jīng)濟(jì)收入的主要來源是（）

A.鑼鼓生產(chǎn)B.農(nóng)產(chǎn)品C.外出務(wù)工D.其他

6．你認(rèn)為實(shí)行“一村一”后最大的變化在哪里（）

A村容村貌B思想觀念

C生活習(xí)俗D發(fā)展方式

10.您認(rèn)為貴村在一村一產(chǎn)業(yè)帶動下哪一方面的成就比較顯著?（）

A調(diào)動村民生產(chǎn)積極性

B提高村民收入

C推進(jìn)鄉(xiāng)村文明

11.貴村是否組織過全體村民進(jìn)行學(xué)習(xí)新技術(shù)？（）

A.是B.否

12.實(shí)行一村一品后鑼鼓的生產(chǎn)及產(chǎn)品有何改變?()

A生產(chǎn)程序和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化

B產(chǎn)品質(zhì)量上升

C生產(chǎn)技術(shù)提升

D形成產(chǎn)業(yè)品牌

13． 您覺得目前貴村村民對“一村一”政策是否支持?()

A不支持B 支持C非常支持D不知道

14.您清楚“一村一”的發(fā)展的重要性嗎？()

A清楚B不清楚

15.你對農(nóng)村狀況最不滿意的地方是（）

A村鎮(zhèn)規(guī)劃不合理

B衛(wèi)生條件差

C教育嚴(yán)重落后

D治安狀況不理想

E其它（生活呆板等）

16．(多選)您認(rèn)為現(xiàn)在農(nóng)村缺乏的是（）

A科學(xué)技術(shù)

B生產(chǎn)資金

C有能力的帶頭人

D政策扶持

E市場

F其他

17.（多選）您認(rèn)為目前本村的“一村一”發(fā)展產(chǎn)業(yè)存在的問題（○1資金投入不夠

○2公共服務(wù)能力較弱

○3勞動力不足

○4產(chǎn)品生產(chǎn)量不足

○5管理經(jīng)營歷年更新欠缺

○6村企合作在主導(dǎo)產(chǎn)業(yè)上沒有普遍對接形成○7其他

18.談?wù)勀鷮ξ覈鴮?shí)行的“一村一”政策的看法和想法？）

第五篇：合同附件一

《酒店信息更改須知》合同附件一

酒店信息更改：主要指為酒店提供免費(fèi)宣傳畫面的圖片內(nèi)容更換,具體包括圖片區(qū)域和文字區(qū)域的內(nèi)容更改.1、酒店提供的圖片格式為：jpg、bmp，寬與高為像素1080 *1737，分辨率72像素/英寸，使用RGB顏色模式。

2、酒店提供的圖片名具體格式為：

酒店名+圖片內(nèi)容+日期+編號，例如：香格里拉客房03021，“香格里拉”為酒店名稱，“客房”為圖片內(nèi)容需要直觀體現(xiàn)圖片內(nèi)容，圖片內(nèi)容不能出現(xiàn)數(shù)字符號，0302為當(dāng)天日期必須輸入四位數(shù)字，兩位月兩位日，1為自己給圖片做的編號。

3、如果酒店要加減播某一張圖片，需要酒店提供減播圖片的圖片名填寫在酒店信息更改記錄.4、酒店提供的字幕名具體格式為：

酒店名+字幕名稱+日期+編號，例如：香格里拉會議指示03021，“香格里拉”為酒店名稱，“會議指示”為字幕名稱需要直觀體現(xiàn)字幕內(nèi)容，字幕名稱不能出現(xiàn)數(shù)字符號，0302為當(dāng)天日期必須輸入四位數(shù)字，兩位月兩位日，1為自己給其中一條字幕做的編號。

5、酒店需要更改信息時(shí)，請?zhí)崆?個(gè)工作日，將要更改的信息內(nèi)容和酒店信息更改表做成壓縮包（注意：壓縮包具體格式為：酒店名+日期）一并傳到我公司郵箱（haote@hotelmedia.com.cn）內(nèi)并在當(dāng)時(shí)通知我公司客戶服務(wù)人查收，便于我公司能夠即時(shí)將上傳的信息發(fā)布在終端機(jī)上。注意：如果類似春節(jié)、國慶、元旦等國家法令長假日請?zhí)崆?個(gè)工作日告知。

6、我公司上班時(shí)間為周一至周五，傳圖片時(shí)間為上午9：00至下午17：00，過后不再接收任何圖片，急需當(dāng)天上傳的圖片請?zhí)崆坝?小時(shí)告知客服，每日上午11點(diǎn)前需要上傳的圖片，請?zhí)崆耙惶旄嬷头?，如遇周末請周?7點(diǎn)之前告知客服。

7、在服務(wù)器升級階段，我們有48小時(shí)服務(wù)器維護(hù)時(shí)間，在此維護(hù)其間，暫不能發(fā)送任何信息。服務(wù)器維護(hù)期我公司會另行通知。

酒店按以上要求自行提供片源，酒店如有裝修請及時(shí)與我公司客戶服務(wù)人聯(lián)系。