第一篇：急性心肌缺血再灌注時(shí)Bax的免疫組織化學(xué)研究

【摘要】 目的 為心肌缺血／再灌注損傷所致心性猝死的法醫(yī)學(xué)診斷提供形態(tài)學(xué)依據(jù)，方法運(yùn)用免疫組織化學(xué)方

法，研究bax蛋白在心肌組織中不同區(qū)域的表達(dá)。結(jié)果 對(duì)照組正常心肌組織無(wú)bax蛋白表達(dá)。bax蛋白再灌注0．

5h后即可在缺血區(qū)域表達(dá)，且表達(dá)主要在心肌內(nèi)層。再灌注1 h后可觀察到bax蛋白不僅表達(dá)于心肌內(nèi)層且已經(jīng)擴(kuò)

展至

心肌的全層。再灌注2 h發(fā)現(xiàn)心肌外層表達(dá)明顯強(qiáng)于心肌內(nèi)層，隨著再灌注時(shí)間的延長(zhǎng)可以發(fā)現(xiàn)bax蛋白的表達(dá)逐漸減

弱。結(jié)論在急性心肌缺血再灌注中，bax基因?qū)π募〖?xì)胞凋亡的發(fā)生有著重要的作用，且可以作為心肌缺血再灌注的早期診斷提供一項(xiàng)輔助診斷依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】心肌再灌注損傷；bax蛋白；免疫組織化學(xué)；法醫(yī)病理學(xué)

【中圖分類號(hào)】d919．1；r392．

3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a

【文章編號(hào)】 1007—9297(2004)02—0129～0

2immunohistoc hemical study on bax protein expression in the acute myocardial ischemia／reperfusion in rats．w ang feng，wang de-guo，flu yong-liang，li yong-hong．department of forensic pathology，wannan medical college，anhui 241001，china

【abstract】0bjective to search the objective morphologic evidence for the forensic pathological diagnosis on the acute

myocardial ischemia／reperfusion in rats． method to study the expression of bax protein in the different rid& in the acute

myocardial ischemia／reperfusion(i／r)in rats with immunohistochemistry． result these was no expression of bax protein

in control group．the expression of bax protein began to increase in myoc ytes 0．5 h after i／r in the ischemic areas and the ex—

pression of bax protein in inner layer was stronger than in outer layer．however，the expression of bax protein appeared firstly

in the inner layer of myocardium and extended gradually toward the outer layer 1 h after i／r．there would find that the expres —

sion of bax protein in outer layer was stronger than in inner layer，then the expression of bax protein was weaken gradually．

conclusion m aybe bax gene is a important regulative gene in the proc ess of apo ptosis，these changes observed in the present

sudy might be useful for the f0rensic pathological diagnosis of the early myocardial ischemia／reperfusion．

【key words】 myocardial reperfusion injury；bax protein；immunohistochemistry；forensic pathology

缺血能導(dǎo)致組織損傷甚至細(xì)胞死亡，而缺血后再灌注又能

引起新的損害，即所謂的再灌注損傷 j。心肌缺血再灌注損傷

經(jīng)歷兩個(gè)獨(dú)特而又相關(guān)聯(lián)的病理過(guò)程：內(nèi)皮觸發(fā)與中性粒細(xì)胞

放大。再灌注早期的主要病理生理改變是內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)，它以內(nèi)皮一氧化氮釋放明顯降低為特征，這種內(nèi)皮功能狀態(tài)的改變可引發(fā)一系列的病理生理變化，開(kāi)始再灌注損傷的病理過(guò)

程 2 j，這就是所謂的“內(nèi)皮觸發(fā)機(jī)制”；緊接著再灌注過(guò)程中的第二個(gè)主要病理生理改變即“中性粒細(xì)胞放大作用”。

本實(shí)驗(yàn)，通過(guò)觀察大鼠心肌組織，在心肌缺血后再灌注的不

同時(shí)間段的bax蛋

白的表達(dá)規(guī)律，以期能為心臟缺血再灌注損

傷及其引起猝死的法醫(yī)學(xué)診斷提供依據(jù)。

材料與方法

一、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物分組

成年wistar大鼠30只(由南京藥科大學(xué)提供)，自然光照，室溫飲食，飲水不限。隨機(jī)分為6組，每組5只，雌雄不限，質(zhì)量

200 g左右。分為斷頸處死組、心肌缺血15 min后再灌注0．5 h

組、1 h組、2 h組、4 h組和6 h組。

二、動(dòng)物模型的制備

根據(jù)文獻(xiàn)[3]的方法并加以改良，大鼠乙醚麻醉后上腹帶加

壓，呼吸機(jī)常壓口腔通氣并維持麻醉。暴露心臟，從左心耳下緣

進(jìn)針，動(dòng)脈圓錐左緣出針，線兩端穿過(guò)一段雙聚乙烯管，拉緊絲

線兩端，壓緊心肌表面并夾緊，根據(jù)心電圖判斷血流是否阻斷，持續(xù)阻斷15 rain，松開(kāi)止血鉗實(shí)施再灌注。逐層關(guān)胸，切口放少

量青霉素，分籠飼養(yǎng)。

三、梗死區(qū)域的判定

采用1vrc染色法，沿心臟左室長(zhǎng)軸切塊，加1％ttc溶液，37℃ 水浴15 min，置于4％多聚甲醛溶液中。

四、bax免疫組織化學(xué)

bax一抗體(美國(guó)sigma生物試劑公司)sabc試劑盒、dab

顯色劑(武漢博士德公司)。各組心臟標(biāo)本石蠟切片厚5衄，免

疫組化染色，按照說(shuō)明書(shū)的操作步驟進(jìn)行。pbs取代一抗作陰

性對(duì)照。

五、圖像分析及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

形態(tài)計(jì)量法方法：每組測(cè)定5張切片，每張切片取5個(gè)視野，以視野數(shù)為單位，每組共25個(gè)視野，用hpias一1000高清晰彩

色病理圖像測(cè)量系統(tǒng)進(jìn)行測(cè)量，選取平均光密度值(optical den—

sity，od)為定量參數(shù)，測(cè)定bax蛋白的表達(dá)。

結(jié) 果

一、常規(guī)he染色

正常對(duì)照組和不同時(shí)間缺血／再灌注組心肌細(xì)胞均染色清

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二 x免疫組織化學(xué)染色

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第二篇：一氧化碳中毒引起急性心肌壞死的診治體會(huì)

一氧化碳中毒引起急性心肌壞死的診治體會(huì)

皮山縣人民醫(yī)院

柳勇

845150

【摘要 】 目的：探討一氧化碳中毒引起急性心肌壞死原因及治療。方法：回顧分析我科自2004年1月～2011年11月我院共收治一氧化碳中毒患者205例，其中引起急性心肌壞死25例臨床資料。結(jié)果：患者經(jīng)過(guò)治療后其中急性心肌壞死25例患者全部臨床治愈。結(jié)論：一氧化碳中毒引起急性心肌壞死原因不明，罕見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道，中毒的程度、個(gè)體差異等成為一氧化碳中毒引起急性心肌壞死的主要因素。【關(guān)鍵詞】 一氧化碳中毒；急性心肌壞死

一氧化碳（CO）俗稱煤氣，為無(wú)色、無(wú)味、無(wú)臭、無(wú)刺激性的氣體。CO經(jīng)呼吸道進(jìn)入肺內(nèi)，由肺泡吸收進(jìn)入血液，迅速與紅細(xì)胞內(nèi)的血紅蛋白分子中的原卟啉的亞鐵相結(jié)合形成炭氧血紅蛋白。我院收治的患者均是在使用煤爐或火爐取暖，通風(fēng)排煙不暢引起的一氧化碳中毒的。我院急診內(nèi)科2004年1月～2011年11月共收治一氧化碳中毒患者205人，其中引起急性心肌壞死25例?？偨Y(jié)其臨床資料。現(xiàn)將診治體會(huì)報(bào)告如下：

1臨床資料

1.1 一般資料：引起急性心肌壞死25例患者中，男14例；女11例；年齡3月～45歲，平均28.3歲。1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 患者均有明確的吸入CO史，昏迷，血液中的HbCO陽(yáng)性。1.2.2 心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速11例 ；竇性心動(dòng)過(guò)速 T波改變14例。1.2.3 肌鈣蛋白陽(yáng)性25例

1.2.4心肌酶：磷酸肌酸激酶700±67參考范圍（25～200）U/L； 肌酸激酶同工酶549±40參考范圍（0～25）U/L；乳酸脫氫酶663±57參考范圍（114～240）U/L ；a-羥丁酸脫氫酶350±17參考范圍（80～220）U/L。1.3 治療

1.3.1 所有病例入院后立即給高濃度面罩給氧（流量應(yīng)保持8～10L/min）；改善腦部微循環(huán)；防治腦水腫；防止繼發(fā)感染等處理。

1.3.2 25例患者均出現(xiàn)了血壓不同程度的下降，通過(guò)補(bǔ)液后部分患者血壓恢復(fù)正常，血壓持續(xù)不升的給兒茶酚胺類藥物。

1.3.3 營(yíng)養(yǎng)心肌給予果糖，生脈，血壓穩(wěn)定后給予倍他樂(lè)克片。

2結(jié)果

25例患者全部心肌酶恢復(fù)正常；肌鈣蛋白轉(zhuǎn)陰；21例心電圖結(jié)果恢復(fù)正常，4例V1～V3 T波倒置；全部臨床治愈出院。3討論

3.1 CO與氧的親和力較之血紅蛋白與氧的親和力大240倍，而解離速度又比氧合血紅蛋白慢3600倍。碳氧血紅蛋白的形成不僅使血液失去帶氧能力，而且還妨礙氧合血紅蛋白的正常解離，從而導(dǎo)致組織和細(xì)胞缺氧。另外CO 還可以與肌紅蛋白結(jié)合而損害細(xì)胞線粒體的功能，阻斷電子傳遞，延緩還原型箊酰胺嘌呤二核苷酸的氧化，抑制組織呼吸，影響氧的利用。一氧化碳中毒的程度通常取決于血液中的碳氧血紅蛋白的含量，含量越高，機(jī)體缺氧就越嚴(yán)重，中毒也就越重。

3.2輕、中度中毒的患者及時(shí)撤離有毒環(huán)境，并經(jīng)積極搶救，于數(shù)小時(shí)后即可清醒，一般無(wú)明顯的并發(fā)癥及嚴(yán)重的后遺癥。重度中毒的患者患者一般有深昏迷、抽搐、呼吸困難、脈搏微弱、血壓下降、最后可因腦水腫、呼吸衰竭、而危及生命。

3.3一氧化碳中毒引起急性心肌壞死罕見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道，考慮原因如下：1.CO中毒后導(dǎo)致缺氧，缺氧引起體內(nèi)ATP能量過(guò)度消耗和生成不足，不能維持細(xì)胞膜的鈉泵功能，鈉及水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞腫脹，細(xì)胞功能障礙，造成心肌內(nèi)的微血管痙攣，血管的通透性增加，產(chǎn)生心肌細(xì)胞水腫，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)壞死。2.血壓下降引起組織灌流不足，細(xì)胞缺血、缺氧、葡萄糖由有氧代謝無(wú)氧酵解，ATP產(chǎn)生進(jìn)一步減少，使細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)發(fā)生變化最終細(xì)胞死亡。3.4 引起心肌壞死的另一個(gè)主要原因?yàn)楣跔顒?dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上引起的心肌梗死，心肌發(fā)生嚴(yán)重缺血所致的心肌部分壞死。大多數(shù)的心肌梗死均與血栓形成有關(guān)。典型的臨床表現(xiàn)、特征性的心電圖改變及血清心肌酶等三項(xiàng)中具備兩項(xiàng)即可做出診斷。冠狀動(dòng)脈造影可明確梗死的范圍。

3.5 一氧化碳中毒雖然也出現(xiàn)了心肌壞死但其發(fā)病基礎(chǔ)與心肌梗死不相同，前者是由于缺氧直接引起心肌細(xì)胞壞死，后者為冠脈急性缺血造成心肌細(xì)胞缺氧后壞死。故二者的治療也有所不同, 一氧化碳中毒引起急性心肌壞死主要以氧療為主，同時(shí)輔以營(yíng)養(yǎng)心肌糾正低血壓等綜合治療。心肌梗死治療主要以溶解血栓、抗凝、抑制血小板積聚、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)等為主。

總之，通過(guò)對(duì)本組25例一氧化碳中毒引起急性心肌壞死患者的診治分析，筆者認(rèn)為，對(duì)一氧化碳中毒的患者心肌酶、肌鈣蛋白的檢查應(yīng)該常規(guī)化，一氧化碳中毒引起急性心肌壞死的死亡率較之心肌梗死低，但患者必定出現(xiàn)了急性心肌壞死，治療期間不通過(guò)充分的休息，極早的下床活動(dòng)和出院，對(duì)以后心功能的恢復(fù)不利。另外出現(xiàn)心肌壞死時(shí)，應(yīng)該盡快的和心肌梗死相鑒別，正確的診斷，可以極大地減少不必要的檢查和治療，減少患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。在此應(yīng)引起大家的重視。

第三篇：急性一氧化碳中毒118例致心肌損害分析1

急性一氧化碳中毒118例致心肌損害分析 龔 崢 林世榮

(福建省立醫(yī)院急診內(nèi)科，福州，350000)摘要 目的: 觀察急性一氧化碳(CO)中毒對(duì)心肌的損害, 使急性CO中毒患者得到更全面的治療。方法: 采用回顧性調(diào)查方法，觀察分析急性CO中毒患者118例的血清心肌酶、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)的變化及差異和心電圖改變。選取健康人110例作為健康對(duì)照組, 并對(duì)兩組間血清心肌酶的情況進(jìn)行比較。結(jié)果: 急性CO中毒患者118例均有不同程度的意識(shí)障礙, 昏迷87例（73.7%)，出現(xiàn)心力衰竭20例(16.9%), 有心電圖改變者共91例(77.1%), 其中ST-T改變85例(72.0%)。其中有72例(61.9%)血清心肌酶譜及心肌肌鈣蛋白I在急性期變化明顯,中、重度中毒組較輕度中毒組心肌酶和cTnI水平明顯升高,組間差異有顯著意義(P<0.01)。結(jié)論: 急性中、重度一氧化碳中毒患者有較高的心肌損害發(fā)生率,中毒越重,心肌酶、cTnI升高越顯著,心電圖ST-T改變?cè)矫黠@,心肌損害越明顯，需要相應(yīng)的治療。

關(guān)鍵詞: 一氧化碳;中毒;心肌損害;心肌酶

急性一氧化碳(CO)中毒是人體吸入過(guò)多的CO引起的全身中毒性疾病, 其死亡率在急性中毒中居首位[1]。急性CO 中毒可使多臟器損害,體內(nèi)血管吻合支少, 且代謝旺盛的大腦和心臟等器官最易受損, 同時(shí)還會(huì)引起神經(jīng)系統(tǒng)方面的改變。但由于急性CO中毒臨床表現(xiàn)特點(diǎn), 使醫(yī)務(wù)工作者在重視神經(jīng)系統(tǒng)的損害方面的同時(shí)忽略了對(duì)心肌損害的治療。我院2006年6 月~ 2011 年6月收治急性CO中毒患者118例，旨在探討其對(duì)心肌的損害。對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2006年6 月~ 2011 年6月急診入院的發(fā)病前無(wú)心臟疾患的CO中毒患者118例作為觀察組, 中毒原因?yàn)槁殬I(yè)性和生活性兩大來(lái)源。其中, 男85例, 女33例, 年齡12~ 72(平均42)歲。所有病例均有引起急性CO中毒的確切病史, 典型的臨床表現(xiàn)及血中碳氧血紅蛋白(COHb)均呈陽(yáng)性。發(fā)現(xiàn)中毒到入院時(shí)間為20m in~ 10 h(平均2.3h)，中毒程度參照按第7版《內(nèi)科學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)[ 2] , 輕度15 例、中度45例、重度58例, 全部患者入院前均排除既往患有冠心病、心肌梗死、腦梗死、高血壓病、糖尿病、肝腎疾病患者,并可排除溫度、電解質(zhì)紊亂等引起心電圖改變的因素。在健康體檢者中隨機(jī)選取110例健康人作為健康對(duì)照組。入選者年齡、性別、文化程度和居住環(huán)境等的構(gòu)成與治療組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。急性一氧化碳中毒性心肌損害的診斷依據(jù)為: ①已確診為急性一氧化碳中毒者;②特異性心肌酶增高者;③心電圖異常改變。凡具備前兩項(xiàng)者均可確定診斷。

1.2 方法 觀察組所有CO中毒患者入院24h內(nèi)采靜脈血進(jìn)行天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸磷酸激酶(CK)、肌酸磷酸激酶同工酶(CKMB)、α羥丁酸脫氫酶（α-HBDH）、肌鈣蛋白I（cTnI)測(cè)定。急性期行12導(dǎo)聯(lián)心電圖描記。對(duì)照組清晨抽空腹靜脈血,進(jìn)行上述心肌酶及肌鈣蛋白I的檢查和心電圖描記。心肌酶測(cè)定方法為速率法，測(cè)定儀器為Roche P800全自動(dòng)生

化分析儀；肌鈣蛋白I的測(cè)定方法為免疫熒光法，測(cè)定儀器為西門(mén)子dimension。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)用Excel建庫(kù),采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,其中計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x ±s)表示,組間資料比較采用方差分析,比較其差異的顯著性。2 結(jié)果

2.1 心肌酶和心肌肌鈣蛋白I變化

急性一氧化碳中毒患者心肌酶和cTnI的異常與中毒程度有關(guān)。中、重度中毒組較輕度中毒組心肌酶和cTnI水平明顯升高,組間差異有非常顯著意義(P<0.01);重度中毒組與中度中毒組比較P<0.01,差異也有非常顯著意義, 見(jiàn)表1。

表1 輕、中、重度一氧化碳中毒患者心肌酶(IU/L)和心肌肌鈣蛋白I(μg/L)組間比較

輕度組中度組重度組 n CK

58

130±30 14±8 590±236 36±11 1288±285 64±25

CK-MB

142±72 246±118 458±124

α-HBDH

173±50 24±7 356±88 62±17 569±173 133±62

LDH

AST

cTnI

0.14±0.03 1.45±0.26

0.04±0.0

2P值

P<0.01

P<0.0

1P<0.01

P<0.01

P<0.01

P<0.01

2.2 心電圖改變

急性期心電圖表現(xiàn)有異常者較心肌酶升高者少,部分輕、中度中毒患者表現(xiàn)為正常心電圖。主要異常表現(xiàn)為缺血性ST-T改變、竇速、單純T波改變、竇緩、期前收縮等(見(jiàn)表2),其中以缺血性ST-T改變和竇速最多見(jiàn),部分患者有2項(xiàng)或以上的心電圖異常改變。

表2 118例急性一氧化碳中毒患者急性期心電圖改變(例)

輕度組 中度組 重度組 n 15 45 58 ST-T改變 0 7 16

竇速 5 15 17

單純T波改變 0 7 8

竇緩 0 6 7

偶發(fā) 室早 2 3 5

傳導(dǎo) 阻滯 0 4 5

正常 8 3 0

3.討論

急性一氧化碳中毒臨床常見(jiàn)，其機(jī)制是CO 主要經(jīng)呼吸道進(jìn)入人體, 通過(guò)肺泡迅速?gòu)浬⑷胙?。CO進(jìn)入血液后, 約90%快速與血紅蛋白中的Fe2+結(jié)合, 生成碳氧血紅蛋白(HbCO)；一氧化碳(CO)是細(xì)胞原漿毒物，CO與血紅蛋白的親和力比O2大240倍, 所以很少量的CO就能與血中的O2競(jìng)爭(zhēng)血紅蛋白,使氧合血紅蛋白的比例明顯降低, 血紅蛋白攜氧能力明顯下降, 產(chǎn)生血液性缺氧;此外, HbCO的解離比氧與血紅蛋白

解離慢3600倍, 能在血液中長(zhǎng)時(shí)間存在, 還能阻礙氧與血紅蛋白的解離, 這就使得血液性缺氧進(jìn)一步加重[1-2]。缺氧可引起血管內(nèi)皮損傷、腫脹，內(nèi)皮釋放增多，使小動(dòng)脈阻力增多，影響組織的血液供給，進(jìn)一步加重組織缺血、缺氧。還可與含F(xiàn)e2+的肌球蛋白結(jié)合，影響細(xì)胞內(nèi)氧彌散,損害線粒體功能。缺氧能明顯降低線粒體的功能, 嚴(yán)重缺氧還可導(dǎo)致線粒體腫脹、崩解。線粒體功能下降或結(jié)構(gòu)的破壞會(huì)引起心肌細(xì)胞能量供應(yīng)不足。因缺乏能量, 心肌細(xì)胞表面的離子通道出現(xiàn)功能障礙, 心肌細(xì)胞內(nèi)外各種離子不能及時(shí)恢復(fù)到生理狀態(tài), 出現(xiàn)離子分布失衡。細(xì)胞漿內(nèi)Ca2+超載, 可以觸發(fā)心肌細(xì)胞溶解[3]。CO還與線粒體中細(xì)胞色素a3結(jié)合,阻斷電子傳遞鏈,延緩還原型輔酶Ⅰ(NADH)的氧化,抑制細(xì)胞呼吸[2]。有很多實(shí)驗(yàn)已經(jīng)發(fā)現(xiàn), 缺血、缺氧的組織和器官在重新獲得氧供后反而會(huì)出現(xiàn)更嚴(yán)重的損害,這就是缺血再灌注損傷。在再灌注損傷中,氧自由基是一個(gè)非常重要的媒介,它可以作用于多價(jià)不飽和脂肪酸, 引起脂質(zhì)過(guò)氧化,對(duì)細(xì)胞膜和細(xì)胞器膜這些富含多價(jià)不飽和脂肪酸的結(jié)構(gòu)產(chǎn)生明顯的破壞作用, 甚至?xí)鸺?xì)胞溶解[4]。另外,ACOP還可以引起細(xì)胞內(nèi)酸中毒、氧化磷酸化被抑制和三磷酸腺苷耗竭等變化, 這些變化均參與了缺血再灌注損傷的過(guò)程, 最終導(dǎo)致心肌細(xì)胞更嚴(yán)重的損害, 甚至凋亡。

急性一氧化碳中毒通過(guò)以上機(jī)制引起機(jī)體廣泛缺氧和

能量代謝障礙,而人體內(nèi)腦和心臟是代謝旺盛、耗氧量最多,對(duì)缺氧最敏感的器官,所以CO中毒后它們最易受到損害。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀明顯,而發(fā)生心肌損害的患者多無(wú)明顯主觀癥狀或被中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀所掩蓋,常被臨床忽視而延誤診治,若未能及時(shí)采取有效的措施,會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重甚至危及生命的并發(fā)癥。臨床對(duì)ACOP引起的心肌損害已有認(rèn)識(shí),但對(duì)于急性一氧化碳中毒性心肌損害的診斷,目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),參照《職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)(GBZ74-2002)》,擬定標(biāo)準(zhǔn)為:(1)有明確的一氧化碳接觸史;(2)心電圖改變,出現(xiàn)各種心律失常及心肌缺血改變;(3)心肌酶明顯升高,且CK-MB/CK大于5%和/或cTnI陽(yáng)性。

結(jié)合本組資料,ACOP性心肌損害的患者多無(wú)明顯主觀癥狀,部分可出現(xiàn)心慌、氣短、脈搏細(xì)數(shù)、全身乏力、血壓下降,甚至出現(xiàn)休克。心臟聽(tīng)診可有心音低弱、心率增快或有心律失常。更重要的是客觀檢查依據(jù)即心電圖、心肌酶、心肌肌鈣蛋白I。因一氧化碳中毒對(duì)心肌損害是非特異的,故在心電圖上任何形式的不正常表現(xiàn)均可出現(xiàn),本組病例以缺血性ST-T改變和竇速最多見(jiàn),這種缺血性ST-T改變均是可逆的,經(jīng)積極及時(shí)的治療,可基本恢復(fù)正常。ACOP造成心肌缺氧,細(xì)胞膜通透性增加,細(xì)胞內(nèi)酶由細(xì)胞內(nèi)滲透到細(xì)胞外,使心肌酶增高,心肌酶增高的程度與持續(xù)的時(shí)間,可反映心肌細(xì)胞受損的程度[3]。心肌酶主要存在于心臟、肝臟、骨骼肌中，人體各組織除腓腸肌以外只有心肌含有較高的CKMB,可達(dá)40%以上。當(dāng)心肌發(fā)生嚴(yán)重缺氧損傷時(shí), 細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)，心肌細(xì)胞水腫、壞死,心肌酶將大量釋放入血，其活性明顯升高。因此, AST, LDH, CK,CKMB，α-HBDH，cTnI測(cè)定可以作為急性CO中毒時(shí)心肌損害程度和療效判定的一項(xiàng)指標(biāo), 其增高的程度和持續(xù)的時(shí)間, 可反映心肌細(xì)胞受損的程度[5]。在本研究中118例急性CO中毒患者中, 有心肌酶增高者72例(61.9%)。本組病例顯示,中毒越重,心肌酶升高越明顯,而恢復(fù)的時(shí)間亦越長(zhǎng)。

心肌肌鈣蛋白I(cTnI)是近年來(lái)研究的較多的心肌缺血臨床檢驗(yàn)指標(biāo)。cTnI是心肌內(nèi)特有一種調(diào)節(jié)收縮蛋白，其中的多肽鏈有39個(gè)氨基酸殘基為心肌細(xì)胞所特有,正常時(shí)血中檢測(cè)不到，在心肌不可逆損傷時(shí)間明顯釋放，3小時(shí)即可在血中檢出，持續(xù)1～2周，特異性高。所以相對(duì)于CK-MB等心肌酶更具有特異性,且可有效檢出短暫局灶性心肌缺血性損害及心肌微小病灶[6-7]。本組病例也表明,cTnI的含量變化隨中毒程度加深而增高,并有顯著性差異。故cTnI可作為診斷ACOP性心肌損害的特異性指標(biāo),為正確判斷ACOP性心肌損害提供可靠依據(jù)。

4.治療及預(yù)后

ACOP性心肌損害的治療主要有:(1)高壓氧治療:高壓氧治療可以增高氧分壓,0.3MPa壓力的HBO可明顯加速一氧化

碳、細(xì)胞色素氧化酶解離,使Hb恢復(fù)攜氧功能,同時(shí)能提高機(jī)體氧含量,使組織得到足夠的溶解氧, 迅速糾正低氧血癥。HBO 能提高氧的彌散量和彌散距離,可調(diào)節(jié)血管舒縮功能,增加缺血區(qū)血流量,改善心肌缺氧狀態(tài),加強(qiáng)有氧代謝, 糾正心肌細(xì)胞酸中毒,加速心肌損傷的恢復(fù),加速受損細(xì)胞修復(fù),從而使心電活動(dòng)正常。療程至少20~30天,直至心電圖、心肌酶、心肌肌鈣蛋白均恢復(fù)正常[8]。(2)皮質(zhì)激素：皮質(zhì)激素有抗炎、消腫和改善機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)的功能。而CO 所致心肌損害，其病理反應(yīng)主要為心肌間質(zhì)充血水腫及心肌纖維斷裂。應(yīng)用激素對(duì)減輕或消除心肌水腫、減輕臨床癥狀、促進(jìn)心肌康復(fù)極為有利，臨床應(yīng)用以早期、大量、短程為佳[9]。(3)一般治療:應(yīng)用保護(hù)心肌藥物和抗氧自由基藥物,如三磷酸腺苷、輔酶A、胞二磷膽堿、細(xì)胞色素C、VitC、VitB等,注意休息。大部分ACOP性心肌損害為可逆性,數(shù)天至數(shù)十天可恢復(fù)正常,個(gè)別有短暫加重過(guò)程,而后恢復(fù)正常?？傊? 一氧化碳中毒的預(yù)后受多種因素影響, 如性別、年齡、身體健康狀況、中毒時(shí)所在位置高低、離火爐遠(yuǎn)近、室內(nèi)密封情況等因素的影響。同等條件下: 男重于女, 老人重于年輕人, 有基礎(chǔ)疾病者重于健康者, 中毒時(shí)所在位置高者重于位置低者, 離火爐或墻壁近者重于遠(yuǎn)者。除此之外, 還與昏迷時(shí)間、首診時(shí)間、高壓氧治療時(shí)間及住院綜合治療時(shí)間有關(guān)。但關(guān)鍵是不應(yīng)過(guò)早停止治療。

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第四篇：急性腦血管病研究論文

隨著我國(guó)逐步進(jìn)入老齡化，腦血管疾病的發(fā)病率不斷增加，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。腦血管疾病雖然為?？萍膊。蚶夏昊颊叽嬖诓煌潭鹊膭?dòng)脈硬化和器官功能衰退，涉及多個(gè)器官系統(tǒng)，如果處理不當(dāng)可引起心臟衰竭（心衰）、呼吸衰竭（呼衰）、腎臟衰竭（腎衰）、內(nèi)分泌紊亂等并發(fā)癥代寫(xiě)論文。心衰、呼衰的認(rèn)識(shí)比較早，而較多的為腎衰、內(nèi)分泌紊亂。現(xiàn)就這些復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外相關(guān)，并加以整理，供大家。

急性腦血管病(ACVD)與腎衰

急性腦血管病無(wú)論腦梗死還是腦出血，均可引起腦水腫、顱內(nèi)壓升高，并可形成腦疝，是腦血管病死亡率和功能恢復(fù)的主要因素。甘露醇為滲透性利尿藥，是臨床上降顱壓的首選藥物，它需要快速靜點(diǎn)，如有腦疝征象，需加壓或頸動(dòng)脈推注，才能起到脫水降顱壓的作用，隨甘露醇，甘露醇引起的老年患者急性腎損害也越來(lái)越受到重視［1］。20%甘露醇作為滲透性利尿劑，對(duì)腎血管具有雙向調(diào)節(jié)作用，小劑量甘露醇（血藥濃度<55mol/L）時(shí)腎血管擴(kuò)張，腎血流量增加，腎小球?yàn)V過(guò)率增加，而大劑量甘露醇(血藥濃度>55mol/L)可使腎血管收縮，腎小球?yàn)V過(guò)率下降；20%甘露醇250ml在30min內(nèi)快速靜點(diǎn)是出于脫水的需要，如長(zhǎng)期大劑量使用或使用不當(dāng)，可使甘露醇中的草酸鈣類物質(zhì)沉淀于腎小管，導(dǎo)致腎小管重吸收功能下降，造成藥物腎臟毒性作用［2］(病理檢查證實(shí)：甘露醇對(duì)腎小管上皮細(xì)胞的直接損害，使之腫脹及壞死，是急性腎功能衰竭發(fā)生的病理基礎(chǔ))。老年患者在不同程度上存在動(dòng)脈硬化和器管功能的退變，有效腎單位減少，腎功能儲(chǔ)備能力下降。因此，當(dāng)存在有害因素侵入時(shí)，即可以產(chǎn)生明顯的損傷效應(yīng)，雖然大部分患者在應(yīng)用甘露醇過(guò)程中出現(xiàn)腎損害為可逆性，但也必須提高造成損害的警惕性。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，甘露醇用量每日達(dá)1000ml以上者，約占發(fā)生急性腎功能改變的95%。提示老年患者在應(yīng)用甘露醇時(shí)，每日用量應(yīng)<1000ml為宜，在必須應(yīng)用時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)尿常規(guī)、血肌酐、尿素氮的變化；國(guó)外資料表明1.25ml/kg和2.5ml/kg的甘露醇的用量有同樣效果，并主張5.0～10.0ml/kg，不可因腦水腫嚴(yán)重而隨意增加甘露醇的劑量和次數(shù)，腦出血的患者更易導(dǎo)致腎功能衰竭［3］。

老年患者急性腦血管疾病用藥治療過(guò)程中出現(xiàn)腎臟衰竭，大部分由甘露醇應(yīng)用不當(dāng)引起，因此老年患者在控制顱內(nèi)高壓治療中，必須嚴(yán)格掌握甘露醇的指征，要盡量避免與其他腎毒性藥物聯(lián)合應(yīng)用，顱高壓嚴(yán)重時(shí)可與速尿、甘油、白蛋白聯(lián)合應(yīng)用，有效控制顱高壓。

急性腦血管病早期與內(nèi)分泌紊亂

2.1 急性腦血管病與應(yīng)激性高血糖 急性應(yīng)激時(shí)，即使沒(méi)有糖尿病，許多患者也可能發(fā)生高血糖或糖耐量試驗(yàn)異常［4～10］。盡管應(yīng)激反應(yīng)可以是保護(hù)性的，人類和動(dòng)物試驗(yàn)證明：急性腦血管?。ˋCVD）應(yīng)激性高血糖不是一個(gè)良性過(guò) 程［6］，應(yīng)激性高血糖是與卒中病死率增高密切相關(guān)。

愈來(lái)愈多的研究發(fā)現(xiàn)ACVD后高血糖是一種常見(jiàn)現(xiàn)象，且會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，加重病情，神經(jīng)功能恢復(fù)差，高血糖多發(fā)生在急性腦血管病最初12h，血糖升高幅度與卒中的嚴(yán)重程度有關(guān)［10］。也有研究證實(shí)，ACVD后高血糖不論患者年齡、疾病的嚴(yán)重程度、卒中類型如何，均會(huì)使預(yù)后惡化［9］；血糖水平不會(huì)影響由于末端動(dòng)脈受累的腔隙性梗死的預(yù)后，而與非腔隙性卒中預(yù)后的惡化有著更多一致的聯(lián)系［1］。高血糖還表現(xiàn)為增加癥狀性腦內(nèi)出血的危險(xiǎn)；并使其預(yù)后變差，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示：高血糖可以引起更廣泛的腦水腫和血腫周圍的細(xì)胞死亡。盡管如此，仍不清楚這是否代表著一種因果關(guān)系。如何控制血糖，血糖控制在什么范圍才會(huì)減輕對(duì)腦組織的損害，從而有利于患者康復(fù)，同時(shí)又不發(fā)生低血糖綜合征，這些問(wèn)題已逐漸成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)。

2.2 急性腦血管病后高血糖控制的理想范圍 Krinsley［10］回顧性地研究了1826例急癥入住ICU的患者，發(fā)現(xiàn)死亡者中平均和最高血糖值均明顯高于生存者，最低住院病死率（9.6%）出現(xiàn)于平均血糖4.44mmol/L和5.49mmol/L，隨著血糖值升高，住院病死率逐漸增加，平均血糖值超過(guò)16.65mmol/L時(shí)，病死率高達(dá)42.5%，Baird等研究了24h內(nèi)發(fā)病的25例缺血性卒中患者72h內(nèi)連續(xù)血糖，Dota等研究746例急性缺血性腦卒中的患者糖化血紅蛋白及血糖均提高，急性缺血性卒中血糖平均水平愈高，則預(yù)后就愈差，Clement［4］等發(fā)現(xiàn)ACVD發(fā)生后正常血糖患者的院內(nèi)病死率是1.7%。已知的糖尿病患者是3%，新發(fā)生高血糖是16%，與我們的觀察結(jié)果相一致，經(jīng)校正已知的糖尿病的病死率增加2.7倍，而新發(fā)高血糖則可使病死率增加18.3倍，新發(fā)高血糖者明顯增加住院時(shí)間，更需要ICU以及過(guò)度或家庭護(hù)理；絕大多數(shù)研究及觀察認(rèn)為，ACVD后高血糖降至6.1～8.0mmol/L以下更為理想，如此可以更好地控制病情，有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)，降低病死率，改善預(yù)后。對(duì)于急性期的病人，主張最好用胰島素來(lái)控制血糖，等病情平穩(wěn)后改為口服降糖藥。

急性腦血管病與心臟衰竭

急性腦血管病患者心衰是多因素的：(1)急性腦血管病可通過(guò)腦心反射，引起心臟病或原有心臟病加重。(2)急性腦血管病幾乎全部為中老年患者（血管畸形除外），老年患者幾乎無(wú)一例外均有動(dòng)脈硬化、高血壓、冠心病等一些因素，心臟功能本身已經(jīng)衰弱。(3)抗利尿激素分泌異常綜合征可發(fā)生于約10%腦出血病人，引起全身血容量增加，加重心臟負(fù)荷，此外還有心鈉素等。(4)誘因：急性腦出血、腦硬化、腦水腫改變是無(wú)疑的，快速靜點(diǎn)甘露醇為公認(rèn)處理腦水腫、脫水降顱壓最理想的措施，8g甘露醇可帶出100ml水分，為維持機(jī)體平衡，需相對(duì)增加機(jī)體補(bǔ)液量，高熱、昏迷病人增加消耗量及能量，需要更多的液體補(bǔ)充，如此衰弱的心臟，已經(jīng)禁不起任何風(fēng)吹草動(dòng)。如果專科醫(yī)師只考慮腦，快速、大量補(bǔ)液，很快就會(huì)出現(xiàn)心衰，心衰引起肺淤血、肺部感染，肺部感染加重心衰，如此造成惡性循環(huán)。＞65歲大面積卒中患者中，近50%死于心臟衰竭、呼吸衰竭并發(fā)癥，而非死于腦血管病本身。因此對(duì)老年患者，補(bǔ)液時(shí)應(yīng)綜合考慮，調(diào)節(jié)好補(bǔ)液的種類、數(shù)量、速度，治腦的同時(shí)要保心，可加用速尿脫水降顱壓，與甘露醇交替，減少甘露醇的用量；可適當(dāng)應(yīng)用強(qiáng)心藥，這些都對(duì)控制心衰有利。補(bǔ)液量一般控制在前天尿量＋500ml，有高熱、不能進(jìn)食者可適當(dāng)加量，但應(yīng)控制補(bǔ)加速度。4 急性腦血管病與呼吸衰竭

急性腦血管病出現(xiàn)呼吸衰竭可分為周圍性和中樞性，中樞性呼衰多由于腦血管病本身破壞或壓迫呼吸中樞引起的。此時(shí)病情較重，可通過(guò)脫水降壓或呼吸興奮劑來(lái)控制，但效果不理想；周圍性呼吸衰竭多因肺部感染痰阻引起，急性腦血管病患者出現(xiàn)咽喉部肌肉麻痹或意識(shí)障礙出現(xiàn)咳嗽、排痰不能或無(wú)力，心衰肺淤血、肺水腫均可引起肺部感染、難治性肺炎，最后出現(xiàn)呼吸衰竭。因此對(duì)于老年患者住院期間，尤其院內(nèi)感染出現(xiàn)的肺炎、難治性肺炎，有條件的應(yīng)做病菌培養(yǎng)加藥敏，選擇敏感抗生素；對(duì)無(wú)條件做病菌培養(yǎng)加藥敏的單位，應(yīng)聯(lián)合足量、足療程應(yīng)用抗生素，如有心衰者應(yīng)及時(shí)控制心衰，對(duì)肺部感染控制起積極作用。

總之，急性腦血管病雖在顱內(nèi)，但由于腦與全身各器官系統(tǒng)特殊的關(guān)系及補(bǔ)液的需要，它往往要涉及到全身多個(gè)器官系統(tǒng)，如前面已提到的心衰、呼衰、腎衰、內(nèi)分泌紊亂。現(xiàn)在，人們開(kāi)始關(guān)注、急性腦血管病后全身炎癥反應(yīng)。相信，隨著的將會(huì)有越來(lái)越多的知識(shí)被我們認(rèn)識(shí)并利用于臨床，這樣急性腦血管病的治療亦將日臻完善。

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第五篇：談丹蔞片對(duì)大鼠心肌缺血再灌注損傷的保護(hù)作用及機(jī)制論文

再灌注治療能快速打開(kāi)堵塞血管、恢復(fù)冠脈血供，是治療冠心病急性心肌梗死的重要手段，據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)2013 年冠狀動(dòng)脈經(jīng)皮介入術(shù)(percutaneouscoronary intervention，PCI)的病例數(shù)超過(guò)40 萬(wàn)例，位居世界第2 位。但再灌注治療只是一種局部治療，并不能終止冠心病的病理發(fā)展進(jìn)程，加之治療后出現(xiàn)的一系列心肌缺血再灌注損傷(myocardialischemia reperfusion injury，MIRI)，嚴(yán)重制約了冠心病的治療效果。有研究證實(shí)，急性心肌梗死(acutemyocardial infarction，AMI)患者即使接受最佳的再灌注治療，仍有10% ～ 30%出現(xiàn)MIRI，MIRI 被認(rèn)為是導(dǎo)致心梗后心力衰竭發(fā)生率高達(dá)25% 及年死亡率達(dá)10% 的主要原因，因此防治MIRI 是臨床亟需解決的問(wèn)題。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)內(nèi)皮功能障礙、脂質(zhì)氧化損傷、炎癥反應(yīng)、鈣超載及能量代謝等在MIRI的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。

MIRI 目前臨床尚缺乏有效的干預(yù)藥物，中醫(yī)藥具有作用通路廣泛、作用靶點(diǎn)多樣的特點(diǎn)，在臨床應(yīng)用中具有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。丹蔞片是痰瘀同治的上市藥物，臨床用于治療各類冠心病心絞痛，臨床療效良好，目前關(guān)于丹蔞片的實(shí)驗(yàn)研究大都針對(duì)心肌梗死后對(duì)心臟的保護(hù)作用，而對(duì)MIRI 后心臟保護(hù)作用的研究鮮有報(bào)道。課題組前期實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，丹蔞片能降低大鼠心肌缺血程度，增加離子轉(zhuǎn)運(yùn)通道相關(guān)酶活性，減少短暫心肌缺血再灌注誘導(dǎo)的致命性及非致命性室顫發(fā)生率、室性心動(dòng)過(guò)速及室性早搏的發(fā)生頻率及持續(xù)時(shí)間。在此基礎(chǔ)上，為闡明丹蔞片對(duì)已有心肌不可逆壞死的心肌缺血再灌注治療后的心臟保護(hù)作用，本研究觀察其對(duì)大鼠心肌壞死程度及心臟射血分?jǐn)?shù)的影響，并從內(nèi)皮功能保護(hù)、抑制脂質(zhì)過(guò)氧化及細(xì)胞凋亡方面探討其作用機(jī)制，為擴(kuò)大丹蔞片的臨床應(yīng)用范圍提供數(shù)據(jù)支撐。材料

1.1 動(dòng)物清潔級(jí)雄性健康Wistar 大鼠80 只，體重(300 ± 20)g，購(gòu)自北京維通利華實(shí)驗(yàn)動(dòng)物技術(shù)有限公司，合格證號(hào)SCXK(京)2012-0001，在中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院動(dòng)物中心適應(yīng)性喂養(yǎng)3 d。

1.2 藥品及試劑丹蔞片(吉林康乃爾藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20050244);羧甲基纖維素鈉，2，3，5-氯化三苯基四氮唑(TTC)，伊文思藍(lán)，水合氯醛(國(guó)藥集團(tuán)化學(xué)試劑有限公司，批號(hào)分別為20081023，20140507，20140228，20130201);乳酸脫氫酶(LDH)試劑盒，肌酸激酶同工酶(CK-MB)試劑盒(貝克曼庫(kù)爾特實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)有限公司，批號(hào)分別為AUZ1443，OSR61155);大鼠內(nèi)皮素(ET)試劑盒(北京北方生物技術(shù)研究所，批號(hào)S20083014);大鼠一氧化氮(NO)，丙二醛(MDA)及髓過(guò)氧化物酶(MPO)試劑盒(南京建成生物工程研究所，批號(hào)分別為A012，A003-1，A044);Protease inhibitorcocktail(Roche 公司，批號(hào)11684817910);蛋白免疫印跡法(Western blot)抗體含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶(Caspase)-3，B 細(xì)胞淋巴瘤-2(Bcl-2)及Bcl-2相關(guān)X 蛋白(Bax)(CST 公司，批號(hào)分別為12768，2772，2870);β-肌動(dòng)蛋白(β-actin)抗體(中杉金橋公司，批號(hào)TA-09);DNA 斷裂的原位末端標(biāo)記法(TUNEL)反應(yīng)液(Roche 公司，貨號(hào)11684817910)。

1.3 主要儀器RM6240BD 型多通道生理信號(hào)采集處理系統(tǒng)，HX-300 型小動(dòng)物呼吸機(jī)(成都泰萌科技有限公司);Pro Sound 5000 SSD-SV B 型超聲儀(日本Aloka 株式會(huì)社ALOKA 醫(yī)用儀器有限公司);AU640 型全自動(dòng)生化分析儀(美國(guó)Olympus 公司);Image Pro Plus 6.0 圖像分析系統(tǒng)軟件(美國(guó)Media Cybernetics 公司);UV-2000 型紫外分光光度計(jì)(上海尤尼柯公司);TGL-16 型臺(tái)式高速冷凍離心機(jī)(長(zhǎng)沙湘儀離心機(jī)儀器有限公司);SPR-960 型全自動(dòng)酶標(biāo)儀(美國(guó)Thermo 科技公司);VE186 型小型高通量垂直電泳槽VE180 及轉(zhuǎn)移電泳槽(上海天能公司)。方法

2.1 分組及給藥大鼠按體重隨機(jī)分為假手術(shù)組、模型組、丹蔞片組，假手術(shù)組22 只，模型組30 只，丹蔞片組28 只，預(yù)防性給藥7 d，然后進(jìn)行造模手術(shù)。其中假手術(shù)及模型組均以0.5%的羧甲基纖維素鈉灌胃，根據(jù)文獻(xiàn)丹蔞片給藥劑量選擇0.9 g·kg-1，丹蔞片研碎后溶于0.5%羧甲基纖維素鈉制成混懸液，灌胃體積為10 mL·kg-1。

2.2 模型建立以10% 水合氯醛腹腔注射麻醉，經(jīng)口腔行氣管插管，連接小動(dòng)物呼吸機(jī)，呼吸頻率約70 次/min，潮氣量7 ～ 8 mL，呼吸比1 ∶ 3，連接多通道生理信號(hào)采集系統(tǒng)，描記術(shù)前Ⅱ?qū)?lián)心電圖。于左側(cè)第3 或第3 肋間切口，鈍性分離皮下組織及肌肉，打開(kāi)心包膜，在左心耳下緣距肺動(dòng)脈弓根部2 mm處結(jié)扎(3 /8 圓針)，進(jìn)針深度約1 mm，寬度約2 mm，在冠脈前降支面置硅膠管連同冠脈用4 號(hào)醫(yī)用縫合線一起結(jié)扎。50 min 后，剪去結(jié)扎線，連同硅膠管一同取出，進(jìn)行再灌注。假手術(shù)組只在相應(yīng)部位穿線不結(jié)扎。關(guān)閉胸腔，逐層縫合肌肉、皮膚，術(shù)后腹腔注射青霉素10 萬(wàn)單位預(yù)防感染。結(jié)扎成功標(biāo)志: 結(jié)扎下方心肌顏色變灰白，同時(shí)心電圖ST 段進(jìn)行性抬高甚至弓背向上(較正常至少抬高2 mm)。復(fù)灌成功標(biāo)志: 心臟顏色由灰白逐漸恢復(fù)正常，或30 min 內(nèi)心電圖ST 下降至少50%。造模前心率<350 次/min 者，未到規(guī)定時(shí)間死亡者及造模不成功者予以剔除。

2.3 標(biāo)本采集及指標(biāo)檢測(cè)

2.3.1 再灌注2 h 心肌酶、內(nèi)皮功能檢測(cè)每組取6 只大鼠，采集血清，以全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)LDH及CK-MB，以放射免疫法檢測(cè)血清ET-1，紫外分光光度計(jì)檢測(cè)血清NO 水平，紫外分光光度計(jì)檢測(cè)心肌MDA，MPO 水平。

2.3.2 心肌梗死面積測(cè)定未取血大鼠于再灌注48 h 時(shí)處死，術(shù)前與取材前B 超檢測(cè)心臟射血分?jǐn)?shù)，從大鼠左肺靜脈注射0.5%依文思藍(lán)約1.5 mL，待大鼠口唇爪甲變藍(lán)后摘取心臟，以冰鹽水沖洗，擦干，置于-20 ℃凍存20 min 后，沿結(jié)扎線以下切成等厚的4 ～ 5 片，放入1% TTC 溶液中，37 ℃ 孵育15 ～ 20 min，流水沖洗。非缺血區(qū)呈藍(lán)色，缺血未梗死區(qū)呈磚紅色，缺血區(qū)(area at risk，AAR)為灰白區(qū)與磚紅色區(qū)域之和，梗死區(qū)(area of necrosis，AN)呈灰白色，放置于10%甲醛中室溫固定24 h。然后用L2035AW Pioneer 數(shù)碼照相機(jī)進(jìn)行圖像采集，以Version 6.0 Media Cybernetics Image-Pro Plus 圖像分析軟件分別計(jì)算出梗死區(qū)、占缺血區(qū)面積的比例，缺血區(qū)占左室面積的比例。

2.3.3 Western blot 法檢測(cè)心肌Caspase-3，Bax 及Bcl-2 蛋白表達(dá)每組取6 只大鼠分別檢測(cè)心肌Caspase-3，Bax 及Bcl-2 蛋白表達(dá)。根據(jù)試劑說(shuō)明書(shū)提取蛋白，BCA 法檢測(cè)組織蛋白濃度，調(diào)整蛋白濃度，上樣，根據(jù)蛋白目的分子量設(shè)定電泳條件，轉(zhuǎn)膜，封閉，經(jīng)一抗(1 ∶ 1 000)，二抗孵育，顯色曝光，將顯色后的圖片掃描后，使用Gel Image system ver.4.00軟件(上海天能科技有限公司)對(duì)圖像進(jìn)行灰度分析。以目的蛋白灰度值/β-actin 灰度值表示目的蛋白相對(duì)表達(dá)量。

2.3.4 TUNEL 法檢測(cè)細(xì)胞凋亡每組取6 只大鼠做心臟石蠟切片，脫水，蛋白酶K 中孵育后避光條件下加稀釋液，TUNEL 反應(yīng)液，37 ℃放置1 h 轉(zhuǎn)化converter-POD(POD)，37 ℃ 烤箱中放置30 min，取出沖洗后加DAB，經(jīng)蘇木素復(fù)染，梯度酒精脫水，二甲苯溶液透明，封片。于光學(xué)顯微鏡下觀察，其中正常心肌細(xì)胞核呈藍(lán)色，凋亡細(xì)胞核呈現(xiàn)出深淺不一的棕褐色。每張切片于凋亡細(xì)胞分布相同區(qū)域隨機(jī)選取5 個(gè)高倍視野，計(jì)算平均每個(gè)視野中的凋亡細(xì)胞數(shù)占總細(xì)胞數(shù)的百分比，即為凋亡指數(shù)。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料結(jié)果以珋x ± s 表示，多組間比較采用單因素方差分析，P < 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果

3.1 丹蔞片對(duì)再灌注2 h 心肌酶的影響與假手術(shù)比較，模型組及丹蔞片組LDH 及CK-MB 均顯著升高(P < 0.01);與模型組比較，丹蔞片組LDH 及CK-MB 均明顯降低(P < 0.05)。

3.2 丹蔞片對(duì)再灌注2 h 內(nèi)皮功能的影響與假手術(shù)比較，模型組血清ET-1 顯著上升(P < 0.01)，NO 明顯下降(P < 0.05);與模型比較，丹蔞片組ET-1 明顯下降(P < 0.05)，而NO 明顯上升(P<0.05)。

3.3 丹蔞片對(duì)再灌注2 h 心肌組織氧化損傷的影響與假手術(shù)組比較，模型組MDA 及MPO 均顯著升高(P < 0.01);與模型組比較，丹蔞片組MDA 及MPO 明顯降低(P < 0.05)。

3.4 丹蔞片對(duì)再灌注48 h 心臟射血分?jǐn)?shù)及心肌梗死面積的影響與假手術(shù)組比較，模型組及丹蔞片組大鼠EF 值顯著下降(P < 0.01);與模型組比較，丹蔞片組大鼠EF 值明顯上升(P < 0.05)。假手術(shù)組無(wú)心肌梗死;與模型組比較，丹蔞片組心梗/缺血面積比率顯著下降(P < 0.01)。

3.5 丹蔞片對(duì)再灌注48 h 心肌細(xì)胞凋亡指數(shù)影響與假手術(shù)比較，各組心肌凋亡指數(shù)均有顯著升高(P < 0.01);與模型組比較，丹蔞片能顯著降低心肌凋亡指數(shù)(P < 0.01)。

3.6 丹蔞片對(duì)再灌注48 h 心肌Caspase-3，Bax 及Bcl-2 的蛋白表達(dá)的影響與假手術(shù)比較，模型組及丹蔞片組Caspase-3 表達(dá)明顯升高(P < 0.05，P<0.01);與模型比較，丹蔞片組Caspase-3 表達(dá)顯著降低(P < 0.01)。與假手術(shù)比較，模型組及丹蔞片組Bax 表達(dá)明顯升高(P < 0.05，P < 0.01);與模型比較，丹蔞片組Bax 表達(dá)顯著降低(P < 0.01)。與假手術(shù)比較，模型組及丹蔞片組Bcl-2 表達(dá)顯著降低4 討論MIRI 在臨床可表現(xiàn)為再灌注心律失常，心肌無(wú)復(fù)流現(xiàn)象及心肌頓抑等，此類患者預(yù)后不良，心力衰竭、心源性猝死等發(fā)生機(jī)率較高。其發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，至今還未完全明確，綜合以前研究結(jié)果認(rèn)為，氧自由基損傷、炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮功能障礙、鈣超載等在MIRI 過(guò)程中相互影響，對(duì)心肌造成巨大損害。其中內(nèi)皮功能障礙是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的始動(dòng)環(huán)節(jié)，更是貫穿心肌缺血及再灌注損傷的全過(guò)程。內(nèi)皮損傷后其分泌功能障礙，擴(kuò)血管物質(zhì)NO 減少，破壞了與縮血管物質(zhì)ET 間的動(dòng)態(tài)平衡，一方面內(nèi)皮損傷促進(jìn)血管收縮心肌缺血進(jìn)一步加重;另一方面造成內(nèi)皮細(xì)胞的屏障作用破壞，為中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞及炎性細(xì)胞物質(zhì)的浸潤(rùn)提供了場(chǎng)所，間接加重炎癥反應(yīng)。此外MIRI 發(fā)生時(shí)，缺血區(qū)心肌神經(jīng)末梢釋放大量?jī)翰璺影?，被單胺氧化酶分解后產(chǎn)生大量氧自由基(OFR)，超過(guò)機(jī)體的清除能力，引發(fā)鏈?zhǔn)街|(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，損傷細(xì)胞膜、細(xì)胞器乃至細(xì)胞內(nèi)核酸，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞凋亡甚至壞死，OFR對(duì)組織的損傷要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于缺血本身造成的損傷。心肌細(xì)胞凋亡是MIRI 的最終環(huán)節(jié)，心肌缺血20 ～30 min 即可發(fā)生壞死并且具有不可再生的特性，故壞死周圍的瀕死心肌是臨床治療上爭(zhēng)取的對(duì)象，阻止壞死周邊心肌細(xì)胞凋亡成為治療MIRI 的關(guān)鍵病理基礎(chǔ)，文中提到的氧自由基、炎癥因子、鈣超載等共同對(duì)心肌細(xì)胞造成損傷導(dǎo)致細(xì)胞凋亡。Bax 和Bcl-2 是一對(duì)調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡的基因，Bax 促進(jìn)細(xì)胞凋亡而B(niǎo)cl-2 可抑制細(xì)胞凋亡，激活下一級(jí)Caspases酶系引起細(xì)胞的凋亡。其中Caspase-3 是細(xì)胞凋亡的主要執(zhí)行者，活化后可分解細(xì)胞內(nèi)的重要蛋白及底物，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞凋亡。

本研究發(fā)現(xiàn)，丹蔞片在再灌注損傷發(fā)生的早期能促進(jìn)MIRI 后內(nèi)皮細(xì)胞NO 的釋放，抑制縮血管物質(zhì)的釋放，修復(fù)受損的內(nèi)皮分泌功能。MDA 反應(yīng)體內(nèi)自由基的多少，MPO 反應(yīng)體內(nèi)中性粒細(xì)胞的活動(dòng)程度，丹蔞片能抑制心肌組織中MDA 及MPO 生成，改善自由基及炎癥細(xì)胞對(duì)心肌的損傷。此外，丹蔞片在減少心肌梗死面積的同時(shí)還能有效阻止MIRI后心臟射血分?jǐn)?shù)的下降趨勢(shì)。有臨床研究證實(shí)，低EF 值冠心病患者在冠脈旁路移植術(shù)前，應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)可改善心功能后，能減少術(shù)后心梗、低心排血量等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生并能降低圍術(shù)期病死率。另對(duì)擇期PCI 的患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)，C 反應(yīng)蛋白(CRP)升高與EF 值降低有關(guān)，提示丹蔞片改善心臟EF 值可能與降低炎癥反應(yīng)的作用有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，丹蔞片可抑制心肌促凋亡蛋白Bax，Caspases-3 的表達(dá)，提高抑制凋亡基因蛋白Bcl-2 的表達(dá)，丹蔞片可能通過(guò)抑制細(xì)胞凋亡保護(hù)梗死區(qū)周圍的心肌，從而降低心肌梗死區(qū)與缺血區(qū)比例，保護(hù)再灌注損傷的心臟?，F(xiàn)代藥理研究表明，丹蔞片成分中黃芪、丹參、葛根、川芎等諸多藥物提取物均有廣泛的心血管效應(yīng)，采用生物信息學(xué)方法推測(cè)它們可能通過(guò)環(huán)加氧酶2，瘦素蛋白，一氧化氮合酶3 及低密度脂蛋白受體起作用，但尚缺乏相關(guān)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證，這些已知化學(xué)成分協(xié)同作用于心血管系統(tǒng)，從多途徑、多靶點(diǎn)發(fā)揮MIRI 后對(duì)心臟的保護(hù)作用。

丹蔞片具有活血化痰、寬胸通陽(yáng)之效，在臨床應(yīng)用中對(duì)穩(wěn)定型心絞痛、支架植入術(shù)后患者及非血運(yùn)重建急性冠脈綜合征患者均有確切的療效，亦有臨床研究表明丹蔞片具有一定的降血脂和穩(wěn)定斑塊作用，加之其降血壓和減慢心率的作用共同組成緩解臨床癥狀的基礎(chǔ)。MIRI 是一個(gè)復(fù)雜的病理過(guò)程，心肌細(xì)胞壞死及凋亡是心肌組織學(xué)損害的最終結(jié)果，該過(guò)程有大量信號(hào)通路參與，損害通路和救助通路交織成網(wǎng)狀。本實(shí)驗(yàn)探索了丹蔞片治療MIRI 機(jī)制，至于其對(duì)信號(hào)通路及其相關(guān)調(diào)控蛋白基因的影響有待于進(jìn)一步研究，明確其作用機(jī)制，為丹蔞片防治MIRI 提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和實(shí)驗(yàn)支撐。